Заболевания этого важного парного органа у мужчин и женщин имеют одинаковые этапы развития, но разную частоту: одним больше подвержены мужчины, а другим - женщины. Это обусловлено анатомическими особенностями строения мочевыделительной системы представителей каждого из полов. Так, установлено, что у мужчин реже бывают пиелонефриты, опущение почек, зато чаще формируются камни внутри лоханок бобовидного органа.
Особенности строения системы мочевыделения
Канал мочеиспускания - уретра, у мужчин длиннее, чем у женщин. Поэтому восходящий путь проникновения инфекции (по мочевыводящим путям) для них нехарактерен, чаще всего процесс ограничивается уретритом. Переместиться до полости мочевого пузыря болезненной микрофлоре, как правило, не удается, что объясняет более редкие случаи возникновения воспаления этого органа среди мужской части населения. По этой же причине у мужчин редки пиелонефриты, и, в основном, они бывают вызваны наличием мочекаменной болезни, которая, наоборот, чаще встречается у мужчин.
Также мужская и женская система мочевыделения отличаются тем, что у мужчин этот тракт объединен с половой системой, а у женщин - отдельно от таковой.
Учитывая особенности физиологического расположения органов системы мочевыделения, основные заболевания почек, которые в большей степени свойственны мужчинам это:
- мочекаменная болезнь;
- хроническая почечная недостаточность;
- рак почки;
- туберкулез почек.
Все они более подробно рассмотрены в соответствующих статьях, а данный текст призван рассказать о наиболее типичных симптомах болезней почек у мужчин и признаках, по которым можно заподозрить заболевания почек.
Синдромы заболеваний почек у мужчин
По мере прогрессирования заболевания, одни признаки появляются раньше, другие - позже. Это зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, причин, по которым возникло заболевание, и его конкретики. Если сгруппировать симптомы проявления почечных заболеваний у мужчин - такие группы признаков называются синдромами - можно увидеть следующую картину:
Болевой синдром
Почечная колика, вызванная мочекаменной болезнью, характеризуется очень сильной болью, спазмами, распространенностью на надлобковую область, гениталии, бедра. Состояние обусловлено как передвижением камня в отделах почки, так и перемещением его по мочеточнику. В дальнейшем, продвигаясь по отделам мочеиспускательного тракта, камень изменит и локализацию боли - что также свойственно почечной колике. Обращают на себя внимание и сопровождающие признаки: тошнота, рвота, повышение уровня артериального давления (за счет сдавления камнем почечной артерии), наличие песка или примеси крови в моче.
Боль при гломерулонефрите появляется нечасто, обычно уже не поздних стадиях развития. Она непостоянная, ноющая, захватывает обе стороны поясницы.
Боль при почечной недостаточности возникает только на последних стадиях болезни и, скорее, является проявлением осложнений: перикардита, миозита и пр. Соответственно и локализация боли может быть различна.
Болевой синдром при раке почки, как правило, односторонний, боль тупая, ноющая, но может и имитировать почечную колику. На поздних стадиях становится доминирующим симптомом. Мучительное ощущение становится причиной даже потери сознания, поэтому пациента нужно обезболивать по схеме, систематически, поскольку приступ не пройдет самостоятельно.
Мочевой синдром
Характеризуется изменением количества мочи или ее лабораторных показателей.
При хронической почечной недостаточности начальных стадий, объем мочи увеличивается до 2,5 л за сутки. Когда заболевание переходит в тяжелую стадию, выработка и выделение мочи, прекращаются полностью.
При продвижении конкремента по отделам мочевыделительной системы, выделение мочи может увеличиться или наоборот, полностью прекратиться, что обусловлено блокированием конкрементом (камнем) каналов. В моче появляются лейкоциты и эритроциты, белок.
При остром гломерулонефрите у пациента объем мочи сокращается до 400 мл в сутки за первые 5 дней с момента начала заболевания. Затем диурез возрастает, но уменьшается плотность урины (определить это доступно лабораторным методом). Интенсивность окраса мочи варьируется - от незначительного, розового оттенка до насыщенного, почти коричневого пигмента. Характерно появление белка в моче у мужчин.
При развитии кистозных новообразований развивается полиурия - увеличение объема суточной мочи до 4 л: она светлая, низкой плотности, выделяется в основном ночью.
В моче пациента со злокачественным новообразованием почек присутствует кровь, если кровяным сгустком закупоривается просвет мочеточника, отток урины полностью прекращается.
Интоксикационный синдром
Вызывается нарушением главной функции почек - вывода из организма токсических веществ, растворенных в крови. Другими причинами интоксикации могут стать размножение микробов в мочевыводящих путях или распад раковой опухоли.
При хронической почечной недостаточности развивается выраженная слабость, повышенная утомляемость, желание и необходимость находиться только в горизонтальном положении. Из-за скопления в крови продуктов распада азотного обмена, у пациента наблюдается тошнота, рвота, отсутствие аппетита, кожный покров приобретает восковый цвет, во рту появляется неприятный привкус.
При пиелонефрите повышение температуры тела происходит на фоне озноба. По мере развития заболевания, отмечается тошнота, отсутствие аппетита, слабость, похолодание рук и ног, бледность кожных покровов.
Поликистоз почек проявляется повышенной утомляемостью, сухостью во рту, позывами к рвоте.
При злокачественном новообразовании почек, у пациента отсутствует аппетит, он бледен, слаб, кожа приобретает характерный восковой оттенок, черты лица заострены из-за снижения веса, температура тела повышена.
Гипертонический синдром
Повышение показателей артериального давления (АД) входит в так называемую триаду симптомов при диагностике гломерулонефрита. Поликистоз почек и злокачественное новообразование также всегда проявляются повышением этого жизненного показателя. Перемещение песка и камней по мочеиспускательному тракту при мочекаменной болезни вызывают не только повышение уровня АД, но и гипертонический криз (критическое возрастание давления).
Отечный синдром
Отеки при заболеваниях почек, как правило, располагаются на лице и заметны, но возможно и наличие скрытых отеков - например, становится узким обручальное кольцо.
К специфическим симптомам рака почки у мужчин относится развитие варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика.
Кардиологические проявления
При хронической почечной недостаточности, в качестве осложнения, возникает дистрофия сердечной мышцы, недостаточность кровообращения, вследствие чего возникает застой крови в легких. Отмечаются боли за грудиной, нарушение сердечного ритма, одышка, ощущение нехватки воздуха, кашель с отделением розовой, пенистой мокроты.
Неврологические проявления
При каждом заболевании почек возникает нарушение сна, раздражительность, ухудшение настроения. При патологиях, где происходит необратимые процессы (рак почки, хроническая почечная недостаточность), может прослеживаться склонность к суициду.
Лечение
Устранение всех перечисленных заболеваний начинается с соблюдения постельного режима, внесения поправок в питание.
- Врач устанавливает допустимую норму потребления соли, определяет, какое количество воды нужно выпивать ежедневно конкретному пациенту.
- Ограничение двигательной активности необходимо не только для снижения степени проявления болевого синдрома, но и с целью предупреждения переохлаждения, беспрепятственного преодоления состояния слабости, интоксикации.
- Если заболевание вызвано болезнетворными микроорганизмами и возник воспалительный процесс, специалист назначит антибиотики
- Когда внутри почек сформирован конкремент, уролог порекомендует лекарственные средства, растворяющие отложение; пропишет обезболивающие и спазмолитики.
- При хронической почечной недостаточности необходим гемодиализ («искусственная почка»), показана трансплантация здорового органа.
Особенности диеты при болезнях почек у мужчин
- Общие принципы питания при всех болезнях почек - исключить острые, кислые и соленые блюда, а также алкогольные и газированные напитки.
- Чтобы не перегружать пищеварительный тракт и не увеличивать нагрузку на почки, вынуждая их функционировать в ускоренном темпе, питаться нужно дробно - не менее 6 раз в день. Суточное употребление воды не должно превышать 1 л.
- При злокачественных новообразованиях рекомендуется питание для восполнения гемоглобина, утраченного с мочой - это гранаты, говяжья печень, гречневая крупа, яблоки, шпинат. Блюда из мяса и птицы должны быть в запеченном или отварном виде. А вот бульоны - мясные, рыбные - нужно исключить, особенно, крепкие. Нельзя употреблять кофе, крепкий чай.
- При камнях внутри почек исключают продукты, содержащие вещества, обмен которых был нарушен, и послужил формированию камня. При оксалатах и фосфатах не употребляют молочные продукты, домашнюю птицу, рафинированные углеводы, при уратах в рацион включают продукты, насыщенные витамином B.
- При воспалительных процессах внутри почек рекомендуется употреблять больше злаковых культур, овощей (в том числе и в виде супов), фруктов (кроме цитрусовых). Допустимо включение в рацион мяса нежирных сортов, овсяной крупы, меда, варенья. Запрещено есть лук, чеснок, грибы, речную рыбу, заварной кофе, сладости, в которых содержится какао.
Диету нужно соблюдать в совокупности с ограничением двигательной активности и соблюдением постельного режима.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Диффузный гломерулонефрит - иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков: протекает в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. В более редких случаях наблюдается подострый гломерулонефрит, для которого характерно бурное прогрессирующее течение, быстро приводящее к почечной недостаточности. Диффузный гломерулонефрит-одно из наиболее частых заболеваний почек.
Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет.
Этиология, патогенез. Возникает заболевание чаще всего после ангин, тонзиллитов, инфекций верхнихдыхатель-ных путей, скарлатины и др. Важную роль в возникновении гломерулонефрита играет стрептококк, особенно тип 12 в-гемолитического стрептококка группы А. В странах с жарким климатом чаще других острому гпомерулонефриту предшествуют стрептококковые кожные заболевания. Он может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. Возможно возникновение гломерулонефрита под влиянием вирусной инфекции, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит). К числу этнологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. В настоящее время общепринятым является представление об остром гломерулонефрите какоб иммунокомплексной патологии, появлению симптомов гломерулонефрита после перенесенной инфекции предшествует длительный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Комплексы антиген - антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров преимущественно клубочков. Развивается генерапизованный васку-лит с поражением главным образом почек.
Симптомы, течение. Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами- отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка вмочеобычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание белка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи прртеи-нурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Небольшие количества белка в моче у больных, перенесших острый нефрит, наблюдаются долго и исчезают только через 3-6, а в ряде случаев даже 9-12 мес от начала заболевания.
Гематурия - обязательный и постоянный признак острого гломерулонефрита; в 13-15% случаев бывает макрогематурия, в остальных случаях - микрогематурия, иногда количество эритроцитов может не превышать 10-15 в поле зрения. Цилиндрурия-не обязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной, однако иногда обнаруживают 20-30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом всегда все же отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете фирменных элементов осадка мочи с помощью методик Каковского - Аддиса, Де Альмей-да - Нечипоренко.
Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) - один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных в точение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови. Это связано с гидремией (повышенным содержанием воды в крови), а также может быть обусловлено истинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерулонефрита (например, при септическом эндокардите).
Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).
Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80-90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15- 20 кг и более, но через 2-3 нед отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов острого диффузного гломерулонефрита является артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 70-90% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких уровней (180/120 мм рт. ст.). У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Позднее возможно развитие гипертрофии левого желудочка сердца. При обследовании определяется расширение границ сердечной тупости, что может быть обусловлено накоплением транссудата в полости перикарда и гипертрофией миокарда. Нередко выслушиваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа: в легких- сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS.
Артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите может сопровождаться развитием эклампсии, но уремии при этом нет. Эклампсию правильнее считать.острой энцефало-патией, так как она обусловлена артериальной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно.
Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита. Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи - высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенури-ей. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеи-нурия (0,03- 0,1 г/л) и остаточная гематурия. Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2-6 мес и более).
Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать пе-пешедшим в хронический. Следует помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрессирующим jen&-нием.
Диагноз острого диффузного гломерулонефрита не представляет больших трудностей при выраженной клинической картине, особенно у лиц молодого возраста. Важно, что часто ведущими в картине заболевания являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.). Для установления диагноза в этих случаях существенную роль играет то, что острое развитие заболевания происходит у больных без предшествующей патологии сердца и что при этом обнаруживаются выраженный мочевой синдром, особенно гематурия, а также склонность к брадикардии.
Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита. Здесь имеет значение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром гломерупонефрите этот срок составляет 1-3 нед, а при обострении хронического процесса-всего несколько дней (1-2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,0-15 и снижение фильтрационной функции почек более характерно рля обострения хронического процесса. Трудно диагностировать латентную форму острого гломерулонефрита. Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру- Мапьбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его отличить от хронического, латентнопротекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом.
Лечение. Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5- 2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400- 500 г сахара в сутки с 500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.
Длительное ограничение потребления белков при остром гломерупонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение АД под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600- 1000 мл/сут. Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерунефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом эндокардите, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тонзилдзктомия через 2-3 мес после стихания острых явлений гломерулонефрита.
Целесообразно применение стероидных гормонов - преднизопона (преднизон), триамцинолона, дексаметазона. Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3-4 нед от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены. Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефритической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10-20 мг/сут, быстро (в течение 7-10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2-3 нед, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5-6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500-2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозами преднизолона (по 10-15 мг/сут) длительно под врачебным контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повышению АД и нарастании отеков лечение кортикостеро-идными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами. Если в организме имеются очаги инфекции, то одновременно с кортикостероидными гормонами необходимо назначать антибиотики.
При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами (верапамил, гид-ралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с сапуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и др.). Могут применяться гангпиоблокаторы и в-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). При судорогах (на 1 этапе) дают эфирно-кислородный наркоз. При непрекращающихся судорогах проводят кровопускание.
Прогноз. Может наступить полное выздоровление. Смертельный исход в остром периоде заболевания бывает редко. Переход острого гломерулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. В связи с применением кортикостероидных гормонов прогноз теперь значительно улучшился. В остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре. При типичном; течении через 2-3 мес может наступить полное выздоровление: перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению, так как клиническое выздоровление нередко может быть кажущимся Во избежание рецидивов заболевания особое внимание следует уделять борьбе с очаговой инфекцией. Необходимо в течение года избегать работы, связанной с охлаждением, во влажной среде.
Профилактика в основном сводится к предупреждению и раннему интенсивному лечению острых инфекционных болезней, устранению очаговой инфекции, особенно в миндалинах. Профилактическое значение имеет и предупреждение резких охлаждений тела. Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, сенная лихорадка), противопоказаны профилактические вакцинации.
Подострый диффузный гломерулонефрит имеет злокачественное течение и, как правило, заканчивается смертью больных через 0,5-2 года от начала заболевания. Решающее значение для возникновения злокачественного течения подострого гломерупонефрита, по-видимому, имеет активность иммунологических реакций.
Симптомы, течение. Болезнь начинается обычно как острый гломерулонефрит (чаще бурно), но может вначале протекать латентно. Характерны большие упорные отеки, выраженная альбуминурия (до 10-30 г/л), а также резко выраженные гипопротеинемия (45-35 г/л) и гиперхолестери-немия (до 6-10 г/л), т. е. признаки липоидно-нефротического синдрома. Одновременно наблюдается выраженная гематурия с олигурией. При последней относительная плотность мочи высокая только вначале, а затем она становится низкой. Прогрессивно снижается фильтрационная функция почек. Уже с первых недель заболевания может нарастать азотемия, что ведет к развитию уремии. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита бывает очень высокой и сопровождается тяжелыми изменениями на глазном дне (кровоизлияния в сетчатку, отек дисков зрительных нервов, образован ив экссудативных белых ретинальных пятен).
Диагноз ставят, учитывая быстрое развитие почечной недостаточности, упорную тяжелую артериальную гмпертензию, часто текущую по злокачественному типу. Ввиду того, что синдром злокачественной гипертензии может наблюдаться при гипертонической болезни и при ряде заболеваний почек- оккпюзионных поражениях почечных артерий (особенно часто), хроническом пиелонефрите, а также при внепочечныхзаболеваниях (например, при феохромоцитоме), подострый гломерулонефрит приходится дифференцировать с ними. О под остром гломерулонефрите свидетельствует большая выраженность отечно-воспалительного и липоидно-нефротического синдромов.
Лечение стероидными гормонами этой формы гломерулонефрита менее эффективно, а в ряде случаев не показано из-за высокой и прогрессирующей артериальной гипертензии (АД выше 200/140 мм рт. ст.). В последнее время рекомендуют применять антиметаболиты и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, а также циклофосфан) при тщательном контроле за морфологическим составом крови. Лечение имму-нодепрессантами более эффективно в сочетании с крртико-стероидными гормонами, которые при этом назначают в меньших дозах (25--30 мг/сут). Такое сочетание не только способствует эффективности лечения, но и уменьшает опасность развития осложнений как от кортикостероидов, так и от имму-нодепрессантов (в частности, тяжелой лейкопении).
Для борьбы с отеками и артериальной гипертензией применяют гипотиазид (по 50-100 мг/сут). Показано также назначение других гипотензивных средств: допегита, резерпина, клофелина. При этом надо избегать резкого снижения АД, так как это может вести к ухудшению фильтрационной функции почек. При нарастании почечной недостаточности и повышенном содержании в крови азотистых шлаков необходимо уменьшить потребление с пищей белков и вводить большие количества концентрированной глюкозы (80-100 мл 20% раствора в/в), а также 5% раствор глюкозы по 300-500 мл в/в капельно. При отсутствии отеков следует капельно вводить 100-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. В случае появления признаков сердечной недостаточности назначают препараты наперстянки, диуретики. Применение диализа (пе-ритонеального или искусственной почки) менее эффективно, чем при хроническом гломерулонефрите, из-за высокой активности и быстроты прогрессирования основного почечного процесса. Пересадка почки не показана.
Прогноз подострого гломерулонефрита плохой. Это заболевание, как правило, заканчивается летально через 6 мес, но не позже чем через 2 года. Смерть наступает от хронической почечной недостаточности и уремии, реже-от кровоизлияния в мозг.
Хронический диффузный гломерулонефрит - длительно (не менее года) протекающее иммунопогическое двустороннее заболевание почек. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.
Этиология и патогенез см. Острый гломерулонефрит.
Симптомы, течение такие же, что и при остром гломерулонефрите: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушение функций почек.
В течении хронического гломерулонефрита выделяют две стадии: а) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовы-делительной функции почек (эта стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией); б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной функции почек (мочевые симптомы могут быть менее значительными; как правило, наблюдается высокая артериальная гипертензия, отеки чаще умеренные; в этой стадии выражены гипои-зостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).
Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.
1. Нефротическая форма (см.Нефритический синдром)-наиболее частая форма первичного нефротическс-го синдрома. Этой форме в отличие от чистого липоидного нефроза свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. Клиническая картина заболевания может долго определяться нефритическим синдромом и только в дальнейшем наступает прогрессирова-ние собственно гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией.
2. Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. АД достигает 180/100-200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Разбивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.
3. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.
4. Латентнаяформа. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10-20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии.
Следует также выделять и гематурическую фор-м у, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки).
Все формы хронического гломерупонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию- вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической азотемической уремии (см. Хроническая почечная недостаточность).
Диагноз. При наличии в анамнезе острого гломерулонефрита и выраженной клинической картины диагноз не представляет больших трудностей. Однако при латентной форме, а также при гипертонической и гематурической формах заболевания его распознавание иногда бывает весьма трудным. Если в анамнезе нет определенных указаний на перенесенный острый гломерулонефрит, то при умеренно выраженном мочевом синдроме приходится проводить дифференциальную диагностику с одним из многих одно- или двусторонних заболеваний почек. Следует также помнить о возможности ортостатической альбуминурии.
При дифференцировании гипертонической и смешанной форм хронического гломерупонефрита от гипертонической болезни имеет значение определение времени появления мочевого синдрома по отношению к возникновению артериальной гипертензии. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может задолго предшествовать артериальной гипертензии или возникать одновременно с ней. Для хронического гломерулонефрита характерны также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам (за исключением обострений, протекающих с эклампсией) и более редкое или менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий.
В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгеймеру- Мапьбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при рентгено-урологическом исследовании. Нефротическую форму хронического гломерулонефрита следует отличать от липоидного нефроза, амилоидоза и диабетического гломерулосклероза. При дифференциальной диагностике амилоидоза почек имеет значение наличие в организме очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации.
Так называемая застойная почка иногда дает повод к неправильной диагностике, ибо может протекать со значительной протеинурией при умеренной гематурии и высокой относительной плотностью мочи. Застойная почка часто проявляется отеками, иногда артериальной гипертензией. О застойной почке говорят наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, расположение отеков преимущественно на нижних конечностях, меньшая выраженность гиперхолестеринемии и мочевого синдрома, а также исчезновение его при уменьшении сердечной декомпенсации.
Лечение. Необходимо устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т. д.). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого гломерулонефрита в хронический, Больные хроническим нефритом должны избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода. Им рекомендуется сухой и теплый климат. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно-курортное лечение в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта). Постельный режим необходим только в период появления значительных отеков или развития сердечной недостаточности, а также при уремии.
Для лечения больных хроническим гломерулонефритом существенное значение имеет диета, которую назначают в зависимости от формы и стадии заболевания. При нефроти-ческой и смешанной формах (отеки) поступление хлорида натрия с пищей не должно превышать 1,5-2,5 г/сут, для чего прекращают солить пищу. При достаточной выделительной функции почек (нет отеков) пища должна содержать достаточное количество (1-1,5 г/кг) животного белка, богатого полноценными фосфорсодержащими аминокислотами. Это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери. При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничивать потребление хлорида натрия до 3-4 r/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов. Латентная форма заболевания существенных ограничений в питании больных не требует, оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Витамины (С, комплекс В, А) должны входить в рацион и при других формах хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
Особенно большое значение имеет кортикостероидная терапия, являющаяся основой патогенетической терапии при этом заболевании. На курс лечения применяют 1500-2000 мг преднизолона (преднизона) или 1200-1500 мг триамцинолона. Начинают лечение обычно с 10-20 мг преднизолона и доводят дозу до 60- 80 мг/сут (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до 48- 64 мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы.
На фоне приема кортикостероидных гормонов возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение кортикостероидами лучше проводить, назначая одновременно антибиотики, или после удаления очагов инфекции (например, тонзиллэктомии).
Противопоказанием к назначению кортикостероидов у больных хроническим гломерулонефритом является прогрессирующая азотемия. При умеренной артериальной гипертензии (АД 180/110 мм рт. ст.) лечение кортикостероидными гормонами можно проводить, одновременно применяя гипотензивные средства. При высокой артериальной гипертензии требуется предварительное снижение АД. При противопоказаниях к кортикостероидной терапии или при ее неэффективности рекомендуется применение негормональных иммунодепрес-сантов: азатиоприна (имуран), 6-меркаптопурина, циклофосфана. Эти препараты более эффективны, и лечение ими лучше переносится больными при одновременном приеме преднизолона в умеренных дозах (по 10-30 мг/сут), что предупреждает токсические влияния иммунрдепрессантов на лейкопоэз. В поздних стадиях- при склерозе клубочков и их атрофии с наличием высокой гипертензии- иммунодепрессанты и кортикостероиды потивопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет, а продолжение такого лечения только усугубляет артериальную гипертензию.
Иммунодепрессивным свойством обладают также препараты 4-аминохинолинового ряда - хингамин (делагил, резохин, хлорохин), гидроксихлорохин (плаквенил). Резохин (или хлорохин) применяют по 0,25 г 1-2 - 3 раза в день в течение 2-3 - 8 мес. Резохин может вызывать побочные явления- рвоту, поражение зрительных нервов, поэтому необходим контроль офтальмолога.
Индометацин (метиндол, индоцид) - производное индола- является нестероидным противовоспалительным препаратом. Предполагают, что, помимо оказания обезболивающего и жаропонижающего действия, индометацин воздействует на медиаторы иммунологического повреждения. Под влиянием индометацина снижается протеинурия. Назначают его внутрь по 25 мг 2-3 раза в день, затем в зависимости от переносимости увеличивают дозу до 100-150 мг/сут. Лечение проводится длительно, в течение нескольких месяцев. Одновременное применение стероидных гормонов и индометацина позволяет значительно снизить дозу кортикостерои-дов с постепенной полной их отменой.
Осаждение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена служат патогенетическим обоснованием для проведения антикоагулянтной терапии хронического гломерулонефрита. Усиливая фибринолиз, нейтрализуя комплемент, гепарин воздействует на многие аллергические и воспалительные проявления и в результате снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фипьтрационную функцию почек. Назначаемый п/к по 20 000 ЕД в день в течение 2-3 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение недели или в/в капельно (1000 ЕД в час) гепарин может применяться в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками.
При смешанной форме хронического гломерулонефрита (отечный и выраженный гипертонический синдромы) показано применение натрийуретиков, так как они оказывают выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Гипотиазид назначают по 50-100 мг 2 раза в день, лазикс по 40- 120 мг/сут, этакриновую кислоту (урегит) по 150-200 мг/сут. Сапуретики целесообразно комбинировать и конкурентным антагонистом альдостерона альдактоном (верошпирон)- по 50 мг 4 раза в день, повышающим выделение натрия и уменьшающим выделение калия. Мочегонный эффект гипотиазида (и других сапуретиков) сопровождается выделением с мочой калия, что может приводить к гипокалиемии с развитием свойственных ей общей слабости, адинамии и нарушения сократительной способности сердца. Поэтому следует одновременно назначать раствор хлорида калия. При упорных отеках на фоне гипопротеинемии можно рекомендовать применение среднемолекулярной фракции полимера глюкозы- полиглюкина (декстрана) в виде капельного внутривенного введения 500 мл 6% раствора, что повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, способствует перемещению жидкости из тканей в кровь и вызывает диурез. Полиглюкин лучше действует на фоне лечения преднизолоном или диуретиками. Ртутные мочегонные средства при почечных отеках ив следует применять, так как их диуретическое действие связано с токсическим влиянием на каналцевый эпителий и клубочки почек, что приводит наряду с увеличением диуреза к снижению фильтрационной функции почек. При лечении почечных отеков пуриновые производные- теофиллин, эуфиллин и др. - малоэффективны.
При лечении гипертонической формы хронического гломерулонефрита могут быть назначены гипотензивные средства, применяемые при лечении гипертонической болезни: резерпин, резерпин с гипотиазидом, адельфан, трирезид, кристепин, допегит. Однако следует избегать резких колебаний АД и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровотоки фипьтрационную функцию почек. В преэклампсическом периоде и при лечений эклампсии, которая может возникнуть и при обострении хронического гломерулонефрита, больным может быть назначен сульфат магния; при внутривенном и внутримышечном введении он в виде 25% раствора может снижать АД и улучшить функцию почек с диуретическим эффектом, а также способствует уменьшению отека мозга. Лечение в конечной стадии хронического нефрита см. Почечная недостаточность хроническая.
Прогноз. Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности- хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия значительно изменила течение болезни. Наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов.
Нефротический синдром (НС) - неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (5 r/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена. Эти нарушения проявляются гипоапьбуминемией, диспротеинемией (с преобладанием глобулинов), гиперлипидемией, липидурией, а также отеками до степени анасарки с водянкой серозных полостей.
Патогенез НС тесно связан с основным заболеванием. Большинство перечисленных выше болезней имеют иммунологическую основу, т. е. возникают вследствие осаждения в органах (и почке) фракций комплемента, иммунных комплексов или антител против антигена базальной мембраны клубочка с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета.
Главным звеном в патогенезе ведущего симптома НС - массивной протеинурии- является уменьшение или исчезновение постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли клубочка. Последнее связано с обеднением или исчезновением из нее сиалопротеина, в норме тонким слоем «одевающего» эпителий и его отростки, лежащие на базапьной мембране, и находящегося в составе самой мембраны. В результате исчезновения «электростатической ловушки» белки в большом количестве выходят в мочу. Вскоре происходит «срыв» процесса реабсорбции белков в проксимальном канальце нефрона. Нереабсорбированные белки попадают в мочу, обусловливая своим составом селективный (альбумин и трансферрин) или неселективный (высокомолекулярные белки, например -МГ) характер протеинурии.
Все остальные многочисленные нарушения при НС являются вторичными по отношению к массивной протеинурии. Так, в результате гипоальбуминемии, снижения коллоидно-осмотического давления плазмы, гмповолемии, уменьшения почечнота кровотока, усиленной продукции АДГ, ренина и альдосте-рона с гиперреабсорбцией натрия развиваются отеки.
Симптомы, течение. Клиническая картина НС, помимо отеков, дистрофических изменений кожи и слизистых оболочек, может осложняться периферическими флоботромбозами, бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией различной локализации, отеком мозга, сетчатки глазного дна, нефротическим кризом (гиповолемический шок).В некоторых случаях признаки НС сочетаются с артериальной гипертензией (смешанная форма НС).
Диагностика НС трудностей не представляет. Диагноз основного заболевания и обусловливающей НС нефропатии ставят на основании анамнестических данных, данных клинического исследования и данных, полученных с помощью пункционной биопсии почки (реже других органов), а также дополнительных лабораторных методов (LE-клетки при наличии СКВ).
Течение НС зависит от формы нефропатии и характера основного заболевания. В целом НС - потенциально обратимое состояние. Так, липоидному нефрозу (даже у взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут быть и рецидивы НС (до 5-10 раз в течение 10-20 лет). При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли, исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия НС. Персистирующее течение НС встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при фиброппастическом гломерулонефрите. Прогрессирующий характер течения НС с исходом в хроническую почечную недостаточность в первые 1,5-3 года болезни отмечается при фокально-сегментарном гиалинозе, экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.
Лечение больных с НС заключается в диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г/сут. Режим стационарный без соблюдения строго постельного режима и лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательна санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют: 1) кортикостероиды (преднизолон по 0,8-1 мг/кг в течение 4-6 нед; в случае отсутствия полного эффекта - постепенное снижение до 15 мr/сут и продолжение лечения на 1-2 мес; 2) цитостатики (азатиоприн - 2-4 мг/кг или лейкеран - 0,3-0,4 мг/кг) до 6-8 мес; 3) антикоагулянты (гепарин-20 000-50 000 ЕД в сутки) иногда антикоагулянты непрямого действия; 4) противовоспалительные препараты (индометацин - 150- 200 мг в сутки, бруфен - 800- 1200 мг в сутки); 5) мочегонные (салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон). Эффективность терапии определяется характером основного заболевания и морфологическими особенностями нефропатии. Курортное лечение (санатории Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, Бухары в период ремиссии и Южного берега Крыма) показано больным с НС в зависимости от вида основного заболевания и степени его активности.
Прогноз при своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным.
Острый гломерулонефрит – заболевание иммунного характера, при котором поражается клубочковый аппарат почки, мелкие сосуды и нарушается фильтрационная способность органа. При преимущественном поражении клубочков воспалительный процесс может распространяться на интерстициальную ткань. Чаще всего одновременно поражаются обе почки.
Патология встречается нечасто. Заболевают преимущественно взрослые люди до 45 лет и дети до 11-12 лет. Среди пациентов больше мужчин, чем женщин. Лечение консервативное.
Острый гломерулонефрит может возникать после перенесенного заболевания, возбудителем которого является β-гемолитический стрептококк группы А. Это могут быть ангины, скарлатина, тонзиллиты и другие воспалительные процессы кольца Пирогова – Вальдейера. Также иммунное поражение почек может быть осложнением сыпного тифа, дифтерии, бруцеллеза, стрептококковых пневмоний. Важным моментом в патогенезе развития гломерулонефрита является переохлаждение, особенно стоит обратить внимание на воздействие «влажного холода».
В небольшом проценте случаев острый гломерулонефрит возникает как ответ на введение сывороток и вакцин. К неинфекционным причинам также относится индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов, реакция на алкогольные напитки и их суррогаты, токсические вещества, некоторые аллергены.
Кроме того, у некоторых пациентов причиной формирования патологии может быть генетическая предрасположенность.
Патогенетические механизмы формирования клинической картины острого гломерулонефрита связаны с тем, что циркулирующие иммунные комплексы с кровотоком попадают в клубочковый аппарат почки и поражают его. Происходит усиленное разрастание ткани эндотелия капилляров сосудов, набухание клеток эндотелия, что приводит к сужению просвета сосудов. Также поражается базальная мембрана. Лечение стероидными гормонами направлено на устранение этих механизмов.
Симптомы
Классическая картина острого гломерулонефрита проявляется нефритическим синдромом. Он характеризуется появлением белка в моче (до 2 г/л), большого количества эритроцитов (моча может иметь цвет мясных помоев), а к экстраренальным проявлениям относится спонтанная артериальная гипертензия и отеки.
Острый гломерулонефрит начинается остро, в среднем через 21 день после перенесенной стрептококковой инфекции. Пациенты предъявляют жалобы на сильную слабость, быструю утомляемость, краниалгию, снижение аппетита, ощущение сердцебиения, боли в области сердца и поясницы. При осмотре врач отмечает бледность кожных покровов, отечность или одутловатость лица, которая наиболее выражена утром после пробуждения.
Отеки являются наиболее характерным симптомом гломерулонефрита. Они возникают быстро, носят постоянный характер. При агрессивном течении заболевания возможно развитие асцита (наличие свободной жидкости в брюшной полости), гидроторакс (жидкость в плевральной полости) или гидроперикард (жидкость в полости перикарда). Отечный синдром является патогномоничным и наблюдается у 90% пациентов.
Гипертензивный синдром также может служить маркером гломерулонефрита. Повышение давления носит кратковременный характер. Более повышен систолический компонент, чем диастолический. Нередко сочетается с брадикардией. Если гипертензия достигает высоких цифр и носит устойчивый характер, то прогноз заболевания неблагоприятный.
Формы течения
Острый гломерулонефрит может проявляться двумя клиническими формами. Циклическая форма характеризуется бурным началом и быстрым развитием. У пациента резко, на фоне полного благополучия, возникают отечный синдром, жалобы на краниалгию и боль в пояснице, внезапно уменьшается количество выделяемой мочи, повышается систолическое и диастолическое давление. Продуктивная симптоматика нарастает быстро и держится около 20 дней. После этого срока в клиническом течении болезни намечается «перелом» и состояние пациента постепенно стабилизируется.
При латентной форме клинические проявления не такие явные, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Начало гломерулонефрита при этой форме постепенное, без выраженных субъективных жалоб. Пациент может обратить внимание на незначительные отеки или небольшую одышку. Из-за скудности симптоматики при латентной форме острый гломерулонефрит может перейти в хронический. Длительность активного периода заболевания может быть до нескольких недель. Важно вовремя распознать гломерулонефрит и начать патогенетическое и симптоматическое лечение.
Диагностика
Диагностировать острый гломерулонефрит не так уж и сложно. Важными для этого заболевания является комбинация анамнеза, жалоб и изменений в моче. Изменения в периферической крови и биохимических показателях не являются специфическими. Чаще всего у пациентов наблюдается незначительная анемия, повышение уровня лейкоцитов с преобладанием юных форм и эозинофилов. Маркером воспаления является повышение СОЭ до 45 мм/час. Чем этот показатель выше, тем агрессивнее воспалительный процесс.
При выраженном отечном синдроме снижается уровень общего белка в крови.
Изменения в анализах мочи помогают поставить точный диагноз. Для острого гломерулонефрита характерны олигурия (до 500 мл мочи в сутки) в первые дни заболевания. Практически у всех пациентов наблюдается протеинурия от 1 г/л до 20 г/л. Самая высокая концентрация белка в моче характерна для первых дней заболевания, а при правильном и своевременном лечении он медленно, но уверенно снижается. Полностью белок в моче исчезает и восстанавливается работа почек через 6-8 недель после купирования всех симптомов.
Также в первые дни заболевания появляется кровь в моче. Чаще это микрогематурия, когда количество эритроцитов в поле зрения не превышает 50-60 г/л. Но у некоторых пациентов гематурия достигает высоких цифр, а эритроциты заполняют собой половину или все поле зрения.
Диагностические критерии
Острый гломерулонефрит имеет свои диагностические критерии. Ими удобно пользоваться для быстрого вынесения диагноза. Необходимо помнить, что это заболевание возникает спустя 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, вакцинации или приема лекарственных средств. Этот срок необходим для сенсибилизации организма и выработки ЦИК.
Также для острого гломерулонефрита характерна триада синдромов: отечный, нефритический и гипертензивный. В моче при лабораторном исследовании определяются гематурия, протеиноурия, цилиндрурия. В крови появляются изменения, характерные для воспалительного процесса: С-реактивный белок, повышение СОЭ, возможна гиперкоагуляция крови.
Методы терапии
Все виды лечения острого гломерулонефрита можно подразделить на базисное, симптоматическое и патогенетическое. Каждый из этих методов лечения имеет свою цель и направлен на улучшение общего состояния пациента и скорейшее выздоровление.
Базисная терапия включает в себя специальную диету с ограничением соли. Это диетический стол по Певзнеру № 7 или 7а. Рекомендуется для обеспечения потребности в белке употреблять творог, яйца. Важно рассчитать количество жиров (до 80 мг/сут). Базисная антибактериальная терапия показана при наличии в анамнезе инфекционного заболевания (тонзиллита, кардита и других).
Симптоматическая терапия состоит из приема антигипертензивных средств при выраженной артериальной гипертензии и мочегонных препаратов при сильных отеках (фуросемид, лазикс).
При сильном повреждении клубочкового аппарата почек иногда назначают внутривенное введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Они назначаются при нефротическом синдроме, значительном ухудшении функции почек или затянувшемся течении заболевания. Лечение стероидными гормонами показано для купирования отечного и мочевого синдрома, также для предупреждения перехода острого гломерулонефрита в хронический.
Осложнения и прогноз
Наиболее опасным осложнением гломерулонефрита является переход заболевания в хроническую форму. Хронизация заболевания возможна у 30% пациентов. Однако своевременное назначение кортикостероидов помогает уменьшить это соотношение.
Гломерулонефрит может осложниться такими грозными состояниями, как: эклампсия, острая сердечная или почечная недостаточность.
Из-за внезапного и сильного повышения артериального давления и увеличения объема циркулирующей крови нагрузка на левый желудочек сердца заметно возрастает. Клинически это может проявляться сердечной астмой или отеком легких. У лиц старшего и пожилого возраста такое осложнение может стать причиной летального исхода.
При позднем обращении за медицинской помощью при гломерулонефрите с выраженным отечным синдромом может развиться эклампсия. Клинически это появляется внезапной потерей сознания, клонико-тоническими судорогами и резким повышением артериального давления. Опасно такое состояние возможностью развития инсульта. При развитии осложнений в схему лечения добавляются препараты для купирования этих состояний.
При своевременном обращении за медицинской помощью и выполнением рекомендаций врача в полном объеме полное выздоровление может наступить через 2-3 месяца. О полном выздоровлении можно говорить тогда, когда данные лабораторных анализов мочи соответствуют возрастной норме.
Если симптомы или изменения в лабораторных анализах не исчезли в течение года, то можно говорить о переходе заболевания в хроническую форму.
Гломерулонефрит – это опасная патология почек, вызванная аутоиммунной реакцией организма на инфекцию или аллергены. В процессе болезни воспалительный процесс охватывает клубочковый аппарат почек, частично затрагивает почечные канальцы и интерстициальную ткань. В большинстве случаев развитие гломерулонефрита вызвано повышенной нетипичной иммунной реакцией организма на инфекционные антигены. Гораздо реже болезнь может быть спровоцирована аутоиммунной реакцией, при которой вырабатываются антитела к клеткам собственного организма.
Основные признаки заболевания
При гломерулонефрите комплексы антигенов или антител откладываются и скапливаются в капиллярных сосудах, расположенных в клубочках почек. Это вызывает нарушение нормального кровообращения в почках, вследствие чего снижается функция выработки первичной мочи. По этой причине в организме скапливается не только лишняя жидкость, но остатки жизнедеятельности клеток, токсины и минеральные соли, которые должны выводиться из организма с мочой. При таком состоянии происходит интоксикация внутренних органов и нарушается нормальное функционирование практически всех систем. В первую очередь страдает сердечно-сосудистая и нервная система, что отражается в виде таких симптомов:
повышается артериальное давление,Появляются нарушения сердечного ритма, чаще всего это тахикардия или аритмия,
Часто проявляется анемия,
Снижается общий тонус.
Симптомы гломерулонефрита
Симптомы и протекание заболевания зависят от формы и типа развития заболевания, синдромы гломерулонефрита имеют несколько видов:
Нефротический синдром – комплекс симптомов, характерных для различных поражений почек, при нем преобладают нарушения мочеиспускания, задержка жидкости в организме, как следствие отеки различной локализации. При гломерулонефрите наиболее сильно проявляются отеки лица, уплотнение подкожной клетчатки, при лабораторных исследованиях в моче выявляется высокое содержание белка (протеинурия);Гипертонический синдром – повышение артериального давления, которое наблюдается при различных патологиях почек, вызванное нарушением кровообращения в почках. Для хронического гломерулонефрита характерны значительные перепады давления в течение суток.
Гематурический синдром – появление в моче крови в большей или меньшей степени (микро- или макрогематурия), вызван нарушением работы почечных артерий, нередко сопровождается приступами боли в поясничной области.
Синдромы гломерулонефрита могут проявляться, как в отдельности с преобладанием симптомов одного типа, так и иметь смешанный характер. Так часто встречается такая форма болезни, при которой проявляются нефротический и гипертонический синдромы. Гломерулонефрит может протекать в острой, подострой и хронической форме. Острая и подострая форма имеют ряд явных узнаваемых симптомов, которые быстро и ощутимо дают знать о развитии болезни. Наиболее опасной считается хроническая форма, поскольку симптоматика при ней стерта, лишь при вирусных или бактериальных инфекциях могут появляться острые симптомы почечной патологии. При этом развитие болезни и поражение тканей почек продолжается и в течение нескольких месяцев могут привести к острой почечной недостаточности, что чревато рядом очень опасных и даже фатальных последствий.
Диагностика
Даже малейшие осложнения или нарушения в работе почек после перенесенной ангины или кожного заболевания являются серьезным основанием для проверки их здоровья и функциональных способностей. Диагностика гломерулонефрита включает ряд лабораторных исследований мочи:
Общий анализ мочи;Биохимический анализ мочи;
Функциональное исследование мочи по методу Зимницкого и Реберга.
К эффективным видам инструментальной диагностики относятся:
Ультразвуковое исследование почек;Экскреторная урография;
Пиелография;
Статическая нефросцинтиграфия.
В нашем медицинском центре в Москве вы можете пройти полное обследование и диагностику почек на самом современном технологическом оборудовании, получить консультацию и программу лечения от лучших известных специалистов нефрологов.
Содержание статьи:Гломерулонефрит – диффузное мультифакторное заболевание клубочкового аппарата почек иммунного или аллергического генеза.
Хронический воспалительный процесс в клубочках ведет к утрачиванию функциональной способности почек избавлять кровь от токсинов.
Длительно существующая патология всегда осложняется развитием хронической почечной недостаточности.
О хронизации процесса ведут речь, когда иммунное воспаление в почках существует в течение года.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
N03 Хронический нефритический синдром
Патогенез
1. В стенках сосудов почечных клубочков происходят следующие изменения:
Повышается проницаемость сосудистой стенки почечного клубочка для клеточных элементов.
Происходит формирование микротромбов с последующей закупоркой просвета сосудов гломерулярного аппарата.
Кровообращение в видоизмененных сосудах нарушается, вплоть до полной ишемии.
Происходит оседание эритроцитов на важных почечных структурах нефрона: боумановой капсуле, почечных канальцах.
Процесс фильтрации крови и выработка первичной мочи нарушается.
Нарушение кровообращения в почечном клубочке влечет за собой запустевание просвета и склеивание стенок, с последующим преобразованием нефрона в соединительную ткань. Постепенная утрата структурных единиц приводит к уменьшению объема фильтруемой крови (одна из причин ХПН). Способных нормально выполнять свою работу нефронов становится все меньше, что приводит к отравлению организма продуктами обмена веществ, при этом необходимые вещества возвращаются в кровь в неполном объеме.
Этиология и провоцирующие факторы
Этиология ХГН следующая:
Инфекционные агенты - бактериальные (Str,Staf, Tbs и др.), вирусные (гепатит В,С, цитомегаловирус, ВИЧ)
Токсические агенты - алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть
Причина в большинстве случаев – бета-гемолитический стрептококк группы А.
Заболевания, способствующие развитию патологии:
Ангина и хронический тонзиллит,
Скарлатина,
Инфекционные болезни сердца,
Сепсис,
Воспаление легких,
Паротит,
Ревматологические болезни,
Аутоиммунная патология.
Классификация хронического гломерулонефрита
| Форма гломерулонефрита | Активность почечного процесса | Состояние функций почек |
|
1. Острый гломерулонефрит
С нефритическим (гематурическим) синдромом |
1. Период начальных проявлений (разгара) 2. Период обратного развития 3. Переход в хронический гломеруло-нефрит |
3. Острая почечная недостаточность |
|
2. Хронический гломерулонефрит
Гематурическая форма |
1. Период обострения 2. Период частичной ремиссии 3. Период полной клинико-лабораторной ремиссии |
1. Без нарушений функций почек 2. С нарушением функций почек 3. Хроническая почечная недостаточность |
| 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит |
1. С нарушением функций почек 2. Хроническая почечная недостаточность |
Морфологическая классификация ХГН
Диффузный пролифертивный
С «полулуниями»
Мезангиопролиферативный
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный)
Мембранозный
С минимальными изменениями
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Фибриллярно-иммунотактоидный
Фибропластический
Классификация основана на оценке клинико – лабораторных синдромов, патогенеза (первичный, вторичный), функциональной способности почек (с утратой, без утраты, ХПН) и морфологии.
Течение ХГ бывает:
Рецидивирующим (ремиссия сменяется обострением).
Персистирующим, (постоянная активность иммунного воспаления в клубочках с сохранением функциональных способностей нефронов длительно).
Прогрессирующим (постоянная активность процесса с тенденцией к почечной недостаточности, и постепенным снижением клубочковой фильтрации).
Быстро прогрессирующим (процесс протекает настолько активно, что уже через небольшой промежуток времени формируется ХПН).
Клинические проявления
В большинстве случаев, для патологии характерно медленное развитие. Многие больные не могут вспомнить, когда было начало и после чего они заболели.
Наиболее типичные признаки:
Диурез зависит от степени выраженности хронической почечной недостаточности: уменьшение суточного диуреза (олигоурия) на начальной стадии, при прогрессировании - полиурия (много мочи) с исходом в анурию в терминальной стадии ХПН, в клиническом анализе мочи патологическое содержание белка и эритроцитов.
Преобладает мочеиспускание, преимущественно, в ночные часы: ноктурия.
Отеки: от незначительных до выраженных, локализация различна.
Слабость, утомляемость.
Повышение температурной реакции.
Развитие стойкой гипертензии.
Жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожный зуд свидетельствуют о запущенности болезни и прогрессе ХПН.
Различают несколько форм хронического гломерулонефрита
Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом
Изолированный мочевой синдром характеризуется следующими признаками:
Бессимптомная гематурия
Бессимптомная протеинурия
Отсутствие жалоб
Отсутствие отеков, АГ
Наиболее распространенный вариант, отличается доброкачественностью течения (агрессивного лечения не назначают). Жалоб у пациента при этой форме нет.
При обследовании в моче обнаруживается белок в незначительном количестве и эритроциты.
Так как заболевание протекает скрытно, а прогрессирование почечной недостаточности медленное, но постоянное, иногда у впервые обратившихся больных обнаруживают все лабораторные и клинические признаки ХПН.
Латентная форма хронического гломерулонефрита, несмотря на доброкачественность течения при своевременной диагностики, может быть причиной почечной недостаточности.
Нефротическая форма гломерулонефрита
Занимает чуть более 20% случаев. Отличается выраженными клиническими проявлениями, ведущим симптомом является появление значительных отеков.
В клиническом анализе мочи потеря белка (преимущественно, альбуминов) более 3 г/сут., из – за чего в плазме белковых субстанций, наоборот, не хватает.
Повышение уровня холестерина крови, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности.
Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к экстренной госпитализации пациента, так как состояние его расценивается, как тяжелое, из-за развившегося асцита, плеврита и т.д. на фоне массивных отеков. Помимо этого, больной имеет риск развития вторичной инфекции на фоне сниженного иммунитета, остеопороза, тромбообразования, гипотиреоза, атеросклероза, инфаркта, инсульта.
Вся вышеперечисленная патология является следствием нарушения водно–электролитного баланса (потеря с мочой цинка, меди, витамина Д, кальция, тиреотропных гормонов и т.д.).
Самыми грозными осложнениями нефротической формы гломерулонефрита является отек мозга и гипволемический шок.
Смешанный вариант или гипертоническая форма гломерулонефрита
Характеризуется сочетанием нефротического синдрома и стойкой гипертензии (повышение артериального давления). Типично быстрое прогрессирование с исходом в ХПН, из-за пагубного влияния гипертензии на сосуды почек.
Гематурическая форма гломерулонефрита
Хронический гломерулнефрит у мужчин чаще бывает в гематуричекой форме.
Отеки не проявляются, нет повышения артериального давления.
Выраженной протеинурии нет (не более 1г/сут.), но есть гематурия (эритроциты в моче).
К провоцирующим гематурический хронический гломерулонефрит факторам, относятся:
Алкогольная интоксикация,
отравление какими- либо веществами,
простудные заболевания при болезни Берже.
Нефрологи отмечают такую закономерность: чем ярче клинические проявления, тем больше шансов на полное восстановление функциональной способности почек.
Необходимо помнить, любая форма ХГ, при стечении определенных обстоятельств, может переходить в острую стадию с клиникой, типичной для острого гломерулонефрита.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения будет лечиться по схеме, используемой в терапии острого иммунного воспаления почек.
Как диагностировать хронический гломерулонефрит
Важную роль в диагностике ХГ отводят клинико-лабораторным исследованиям. Во время беседы врача с пациентом обращают внимание на наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, сопутствующую патологию, в частности, системные заболевания, уточняют урологический анамнез.
Общий клинический анализ мочи
Моча при хроническом гломерулонефрите вариабельна, это зависит от морфологии патологического процесса. Типично снижение удельного веса; чем больше количество белка в моче (до 10 г/сут.), тем больше данных за нефротическую форму.
Присутствуют эритроциты: макрогематурия или микрогематурия. В осадке мочи обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры (нефротическая и смешанная форма), фибрин.
Для гипертонической формы типично снижение клубочковой фильтрации.
Биохимия крови
1. повышение уровня кретинина, мочевины,
2. гипопротеинемия и диспротеинемия,
3. гиперхолестеринемия.
4. повышение титра антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа),
5. снижение уровня С3 и С4,
6. повышение всех иммуноглобулинов М, G, А
7. нарушение электролитного баланса.
Посев мочи на флору и чувствительность к препаратам.
Проба Зимницкого.
Проба Нечипоренко.
проба Реберга.
Инструментальная диагностика
УЗИ почек с допплером
На начальных этапах ультразвуковая диагностика выраженных изменений не выявляет.
Если имеет место прогрессирование хронического гломерулонефрита, возможны склеротические процессы в почках с уменьшением их размеров.
Обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная сцинтиграфия позволяют оценить функцию каждой почки по отдельности и общее состояние паренхимы.
ЭКГ
Если у пациента стойкая гипертензия, электрокардиография подтвердит гипертрофию (увеличение размеров) левого желудочка.
Осмотр глазного дна
Симптомы аналогичны с таковыми при гипертонии:
1. сужение артерий,
2. расширение вен,
3. точечные кровоизлияния,
4. микротромбоз,
5. отечность.
Для определения морфологической составляющей формы ХГ возможно проведение диагностической биопсии. По результатам морфологического заключения выбирается тактика лечения.
Процедура считается инвазивной и имеет ряд противопоказаний:
Единственная почка или отсутствие функции коллатеральной почки.
Коагулопатии.
Правожелудочковая недостаточность.
Инфекционные процессы.
Гидронефроз.
Поликистоз.
Тромбоз почечных артерий.
Рак почки.
Инфаркты, инсульт в острой стадии.
Спутанность сознания.
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
Хроническим пиелонефритом,
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом,
нефролитиазом,
гипертонической болезнью,
туберкулезным поражением мочеполовых органов и др.
Лечение при хроническом гломерулонефрите
Схема терапии будет зависеть от формы заболевания, клинических проявлений, сопутствующей патологии, присутствием осложненений.
Основные аспекты лечения при хроническом гломерулонефрите на нормализацию артериального давления, устранение отеков и максимального удлинения додиализного промежутка времени.
Рекомендуется нормализовать режим труда и отдыха, избегать переохлаждения, работ с токсическими веществами.
Обращают внимание на своевременную санацию очагов возможной инфекции: кариес, миндалины, горло и т.д.
Диета при хроническом гломерулонефрите
Важное значение придают правильному режиму питания.
Хроническая почечная недостаточность приводит к нарушению электролитного баланса крови, самоотравлению организма в результате скопления токсических веществ.
Грамотно подобранное питание в состоянии скорректировать неблагоприятное воздействие токсинов на организм на начальной стадии ХПН. Да и на всех прочих стадиях хронической почечной недостаточности без диеты никуда.
Что можно кушать при гломерулонефрите - объединяет диета (стол №7) .
Ее основные тезисы:
Отказ от соли.
Уменьшение количества потребляемой жидкости.
Введение в рацион продуктов питания с повышенным содержанием калия и кальция.
Ограничение потребления животных белков.
Введение в рацион растительных жиров и углеводов.
Правильное питание при ХГ позволит дольше обходиться без гемодиализа или трансплантации почки
Лекарства при хроническом гломерулонефрите
Иммуносупрессивные препараты
Препаратами первой линии являются иммуносупрессивные средства. За счет подавляющего действия на активность иммунитета происходит замедление патологических процессов в клубочковом аппарате почки.
Стероиды
Дозировка преднизолона рассчитывается индивидуально, 1 мк/кг на сутки, в течение 2 месяцев, с постепенным снижением во избежание синдрома отмены. Периодически назначают пульс-терапию (введение кортикостероидных препаратов в высокой дозе краткосрочно). При нерегулярности приема, неправильной дозировке, несвоевременно начатой терапии и при тяжелой степени иммунных нарушений эффективность снижается.
Противопоказанием для лечения нестероидными гормонами служат следующие состояния:
Туберкулез и сифилис в активной форме,
вирусные офтальмологические заболевания,
инфекционные процессы,
лактация,
пиодермии.
С осторожностью стероиды применяют при сахарном диабете, тромбоэмболии, герпесе,
системном кандидозе, гипертонии, болезни Иценко-Кушинга, тяжелая форма ХПН.
Цитостатики
Применяют при прогрессирующих формах хронического пиелонефрита у мужчин и женщин, и во всех случаях, когда имеются противопоказания к назначению стероидных лекарств, либо появлении осложнений, либо при отсутствии эффекта от терапии.
Иногда в схему лечения включают одновременно и гормональные препараты и цитостатики.
Противопоказания: беременность и активная фаза инфекционных процессов.
С осторожностью: выраженные нарушения функции печени и почек, патология крови.
Список цитостатиков при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин:
Циклофосфамид,
Хлорамбуцил,
Циклоспорин,
Азатиоприн.
Осложнения: геморрагический цистит, пневмония, агранулоцитоз (патологические изменения в крови, угнетение кроветворения).
При развившихся побочных эффектах терапию цитостатиками при хроническом гломерулонефрите у мужчин и женщин отменяют.
Нестероидные противовоспалительные средства
Считалось, что Индометацин, Ибуклин, Ибупрофен способны подавлять аутоиммунный ответ. НПВС назначают не все нефрологи, так как препараты из группы НПВС обладают токсическим влиянием на почки и часто провоцируют развитие лекарственной нефропатии даже без гломерулонефрита.
Антиокоагуляны и антиагреганты
Способствуют улучшению реологических свойств крови. Препятствуют процессам тромбообразования в почечных клубочках и слипанию сосудов. Наиболее часто используют Гепарин курсом от 3 до 10 недель в индивидуальных дозировках, которые зависят от множества факторов, в том числе, и от показателей коагулограммы.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия зависит от клинических проявлений хронического гломерулонефрита и включает в себя:
Гипотензивные препараты.
Мочегонные средства.
Антибиотики.
Гипотензивные препараты
Некоторые формы ГМ характеризуются стойким повышением артериального давления, поэтому обосновано назначение гипотензивных средств из группы ингибиторов АПФ:
Каптоприл,
эналаприл,
рамиприл.
Мочегонные препараты
Для активации тока жидкости в нефроне применяют мочегонные средства:
Антибактериальные препараты
Иногда ХГ протекает на фоне каких - либо инфекций, в этом случае назначают антибактериальные препараты для предупреждения вторичного инфицирования. Чаще назначают защищенные пенициллины, так как лекарства обладают меньшей токсичностью и эффективны против бета - гемолитического стрептококка группы А.
При непереносимости пенициллинов можно применять антибиотики цефалоспорины. Обосновано применение антибиотиков при доказанной связи развития гломерулонефрита с инфекционным процессом, например, у мужчины или женщины гломерулонефрит после стрептококковой ангины появился спустя 14 дней.
Исход хронического диффузного гломерулонефрита – всегда - вторичное сморщивание почек и наступление хронической почечной недостаточности.
Если ХПН привела к значительным нарушениям в работе организма, при достижении уровня креатинина от 440 мкмоль/л показано проведение программного гемодиализа. В этом случае обосновано направление пациента для освидетельствования на инвалидность. Сам по себе диагноз ХГ, без нарушения функции почек, права на инвалидность не дает.
При гиперхолестеринемии назначают статины, чтобы снизить уровень холестерина.
Есть хорошие отзывы от применения плазмофереза при гломерулонефрите.
Хронический гломерулонефрит у детей
В педиатрии гломерулонефрит у детей занимает второе место после инфекций мочевыводящих путей. Чаще заболеванию подвержены дети в возрасте от 3 до 9 лет.
Мальчики сталкиваются с иммунным воспалением в почках в 2 раза чаще, чем девочки. В ряде случаев, патология развивается спустя 10-14 дней после перенесенной детской инфекции. Также как и у взрослых мужчин и женщин, хронический гломерулонефрит является исходом острого иммунологического процесса в почках.
Клинические проявления, формы, признаки идентичны.
Лечение менее агрессивно из-за возраста.
Хронический гломерулонефрит у детей лечит врач нефролог.
Профилактика обострений при хроническом гломерулонефрите сводится к своевременной санации очагов воспаления, регулярном контроле клинико-лабораторных показателей, соблюдении диеты, избегании переохлаждения, своевременного прохождения терапии.
Прогноз при хронических гломерулонефритах в зависимости от морфологического варианта
ГН минимальных изменений - сохранность функции почек через 5 лет - 95%;
Мембранозный ГН - сохранность функции почек через 5 лет - 50-70%
ФСГС - сохранность функции почек через 5 лет - 45 -50%
Мезангиопролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет - 80%
Мембранозно-пролиферативный - сохранность функции почек через 5 лет - 45 - 60%
Длительность жизни зависит от клинического варианта болезни и особенностей функционального состояния почек.
Благоприятный прогноз при латентном варианте (при условии своевременного лечения), сомнительный при гематурическом и гипертоничском вариантах.
Прогноз неблагоприятный при нефротической и смешанной форме гломерулонефрита.
