Развитие ребенка первого года жизни происходит в определенных временных рамках. Ко второму месяцу жизни ваш ребенок хорошо держит голову, следит за предметом, гулит, улыбается; в 3-3,5 месяца – переворачивается на бочок; в 4,5-5 – осуществляет поворот со спины на живот, берет игрушки; в 7 месяцев – сидит, ползает с 8, в 10-11 – встает у опоры и начинает самостоятельно ходить до полутора лет.
В целом по общепринятым представлениям – отсутствие темповой задержки развития важный показатель здоровья. Но бывает и так, что при относительно неплохом психомоторном развитии возникают некоторые нарушения в общей гармонии движений, «дискомфорт», который настораживает внимательных родителей. Диапазон жалоб очень широк – от стойкого наклона головы в одну сторону с 1,5-2 месяца до значительной ассиметрии в движениях, нарушения походки после года. Конечно, грубые аномалии выявляются уже в роддоме. Например, врожденная мышечная кривошея, поражения нервов плечевого сплетения (ручка малыша «вялая», разогнута во всех суставах, приведена к туловищу), врожденная деформация стоп и т. п.
Многие другие заболевания нервно-двигательной системы, как правило, диагностируются на протяжении первого года жизни, обычно при тесном сотрудничестве невролога и ортопеда. Поэтому сейчас даже пытаются выделить нейроортопедию как самостоятельную область в медицине.
Раннее распознавание нейроортопедических проблем, нарушений в развитии костей и функций суставов очень существенно, так как по мере роста и развития ребенка проявление этих состояний может усиливаться и соответственно – больше лечебных мер потребуется, чтобы справиться с болезнью.
Первое обследование происходит, в среднем, от 1,5 до 3 месяцев. Этот осмотр «фундаментальный». Тщательно собираются сведения о течении беременности и родов, оцениваются жалобы, ребенок осматривается (не удивляйтесь, что сам осмотр занимает не так много времени – здесь длительность может утомить ребенка и угнетать его ответные реакции). Если возникают подозрения на нарушения в двигательной сфере, то при последующем осмотре (например, через 1 месяц) – самое главное, понять, усугубляются ли эти признаки. К тому же часто нам помогают и дополнительные инструментальные методы диагностики – УЗИ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, рентгенография (по строгим показаниям), электронейромиографическое исследование (анализ активности мышечных и нервных волокон). Но еще раз повторяю, что многие аномалии формы тела и функций движения у маленького ребенка диагностируются четко и окончательно путем сравнения в динамике.
Остановимся на основных моментах: «на что обратить внимание?» (частый вопрос родителей). Очень трудно дать ответ в простой форме, но, чтобы было понятно, пусть звучит так:
- положение туловища
- объем движений
- наличие асимметрии в двигательной сфере.
Приведу примеры.
Когда малыш лежит на спине – его голова предпочтительно повернута в одну сторону (вынужденное положение?) В норме – голова по отношению к средней линии туловища меняется попеременно, может быть слегка согнута к груди.
Плечики малыша симметричны с двух сторон. У ребенка до 3-х месяцев предплечия могут быть слегка согнуты, кисти сжаты в кулачок, это норма. Но если при подтягивании за ручки, можно чувствовать ослабление сгибания с 2-х сторон или снижение мышечной силы на одной стороне – это нормой уже не является.
Так же обращаем внимание на ножки ребенка – не согнуты ли они сильно в тазобедренных и коленных суставах, нет ли сильного сопротивления при переодевании, пеленании, или наоборот – отмечается вялость, слабость, «переразгибание».
Вот малыш начинает переворачиваться и постоянно на один бочек (как – будто щадит другую половину тела). Берет игрушки смелее и четче одной рукой (другая «отстает»). Особенно это хорошо заметно после 5,5 – 6 месяцев.
Многим известна «поза фехтовальщика» (зависимость мышечного тонуса от поворота головы) – разогнута одна ручка и приподнята ближе к лицу, одновременно другая согнута, разница в ногах слабее, но тоже есть. В норме этот рефлекс исчезает в период от 4 до 6 месяцев жизни. Длительная его сохранность выходит за рамки нормы.
Когда малыш лежит на животе – в 4 месяца верхняя часть туловища опирается на предплечья и раскрытые ладони, ножки разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах. К 6-ти месяцам, ножки уже разогнуты полностью. При патологии эти временные рамки значительно нарушаются.
Если грудного ребенка ставить вертикально, поддерживая «подмышки», то в 4-5-6 месяцев ножки могут быть разогнуты, и ребенок «стоит» на кончиках пальцев. Но к концу 6-7 го месяца ребенок уже опирается на всю стопу. Если же имеется переразгибание нижних конечностей со значительным их приведением, способность «стоять» на кончиках пальцев после 8 месяцев сохраняется – это симптомы заболевания.
Ребенок сидит, но мы видим, что это требует большого напряжения мышц-разгибателей – нас настораживает такая поза.
Очень ярко выглядит реакция «готовность к прыжку» (или реакция «реакция парашютиста» - прочитала в одной немецкой методичке). Она же реакция опоры верхних конечностей.
Взрослый держит ребенка за бедра и дает возможность «падать» вперед верхней части туловища. Ребенок «падает» на вытянутые ручки, в большинстве случаев с раскрытыми ладошками. В норме, проверяя это к 10-11 месяцам.
Можно многое перечислять в деталях, но основное, что надо понимать – реакции удержания туловища, реакции равновесия, четкие, целенаправленные движения, должны формироваться в определенной последовательности.
И вот наступает главное достижение ребенка – он пошел! Не только окреп его скелет и мышцы, но и ум дозрел, появилась потребность расширить границы своего «кругозора». Когда он самостоятельно, без поддержки пройдет метров 20-30 – оцениваем походку и если все хорошо, не ограничиваем потребность ходить, бегать, лазать, не забывая о постоянном чутком контроле (профилактика травм).
В дальнейшем здоровому малышу осмотры невролога и ортопеда потребуются на более 1 раза в год.
Ему предстоит теперь осваивать сложные двигательные навыки, во многом сознательно учится красоте и ловкости движений.
Алгоритм обследования ребенка:
В программу полного неврологического обследования входят:
1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).(ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий3. Проверка гипервентиляции).
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.
6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография 7. Цветная допплеровская сонография.
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка. 8. Транскраниальная допплеровская сонография
МРТ / КТ головы
Ангио-КТ С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество. так же возможны:
1. Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева., Компьютерная подометрия - 2. (компьютерная барометрия, подометрия)
Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике.-3Нейроэнргометрия
Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга.
Неврологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения со стороны нервной системы органического или функционального характера. Органические нарушения являются следствием перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм или наследственных причин (парезы, параличи, нарушение функции черепно-мозговых нервов, мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, нарушения функции сенсорных систем).
Неврологическое обследование новорожденного начинается с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна, за положением головы, туловища, конечностей, спонтанными движениями. В результате физиологической гипертонии мышц сгибательной группы, которая преобладает у ребенка первых месяцев жизни, конечности новорожденного согнуты во всех суставах.
| | | следующая лекция ==> | |
В оценке состояния новорожденного или ребенка грудного возраста особенно большое значение имеет хорошо собранный анамнез, включая период беременности и родов. Необходимо самым. тщательным образом выяснить, как протекала беременность у матери, имели ли место какие-либо осложнения (токсикоз, кровотечения и пр.), какими заболеваниями она страдала в этот период. Важно установить, в какие сроки беременности были эти осложнения или заболевания. Попутно следует поинтересоваться, имелись ли какие-либо неврологические заболевания среди близких родственников, выяснить бытовые условия семьи. Подробно следует выяснить, как протекали роды (нормальные, тяжелые, затяжные, слишком быстрые). Желательно, особенно в случаях патологических родов, познакомиться с выпиской из истории болезни соответствующего лечебного учреждения.
Следует выяснить, родился ли ребенок в срок, недоношенным или переношенным, применялось ли хирургическое вмешательство во время родов, закричал ли сразу или были признаки асфиксии, в течение какого времени применялись методы реанимации.
Какова его масса при рождении? Имелись ли судорожные состояния, приступы цианоза в первые часы жизни? Громко ли плакал новорожденный? Долго ли держалась желтуха новорожденных? Энергично или вяло сосал грудь?
Необходимо подробно выяснить, как протекало дальнейшее развитие ребенка.
С какого возраста стал держать головку, переворачиваться на бок, на живот, когда стал сидеть, вставать и самостоятельно ходить? С какого времени начал смеяться, следить за окружающими его лицами и предметами? Рос спокойным или, наоборот, был слишком беспокойным, сколько часов в сутки спал? Затем следует уточнить, чем ребенок болел. Обратить внимание, не было ли судорожных состояний с потерей сознания? Отмечались ли подъемы температуры, период сильного беспокойства? Не было ли травм - падения с кровати, стула и т. д. ?
При расспросе следует выяснить, идет ли речь о резидуальных явлениях, развившихся в прошлом - внутриутробном поражении, результате родовой травмы, перенесенного ранее менингоэнцефалита или имеет место текущий процесс, развивающееся в настоящий момент заболевание.
Неврологическое обследование новорожденных и грудных детей проводится по схеме, которая применяется при обследовании детей старшего возраста:
1) исследование черепных нервов;
2) двигательной сферы;
3) рефлекторной сферы;
4) чувствительной сферы;
5) менингеальньх симптомов.
Для успешного исследования неврологического статуса необходимо соблюдение определенных условий: ребенок по возможности должен быть спокоен, осмотр следует проводить в комнате с достаточно высокой температурой воздуха (25-27°С), чтобы исключить реакции, связанные с воздействием температурного фактора. Нецелесообразно смотреть ребенка сразу после кормления или перед кормлением, что может сказаться на состоянии общего и неврологического статуса
Начинается осмотр ребенка при его положении на спине. Активному обследованию предшествует наблюдение; отмечают цвет кожи ребенка, дыхание, спонтанные движения - симметричны ли они, какие движения превалируют - сгибательные или разгибательные. Экстрапирамидные и атетоидные движения наблюдаются у новорожденных и в норме; если же они совсем отсутствуют или повышены- это уже признак патологии. Слабое дрожание конечностей можно расценивать как физиологический феномен, сильное дрожание - проявление патологического состояния. Наблюдают за выражением лица, за его мимикой. Важным является оценка дисэмбриологических стигм: неправильное строение и расположение ушных раковин, гипертелоризм (широкая переносица), прогнатизм (запавщий подбородок), низкий рост волос на лбу. Надо обратить внимание на форму головы. Череп может быть долихоцефалический - вытянутый в переднезаднем направлении, брахицефалический - вытянутый в поперечном направлении, башенный - вытянутый вертикально; так, возможна деформация головы, которая не связана с изменением покровных костей черепа, а.с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Необходимо учитывать величину черепа: нормальный, уменьшенный - микроцефалия, увеличенный - макро- или гидроцефалия. Размеры окружности головы у доношенных новорожденных детей составляют 33-37,5 см.
Средняя окружность головы у детей от рождения до 1 года:
При рождении - 35,3 см
1 мес - 37,2 см
2 мес - 39,3 см
3 мес - 40,4 см
6 мес - 43,4 см
9 мес - 45,3 см
12 мес - 46,8 см
Необходимо обследовать большой родничок, его размеры не должны превышать 2,5 х 3 см. При пальпации черепа голову грудного ребенка берут за затылок таким образом, чтобы обоими большими пальцами можно было прощупать большой родничок, коронарный и сагиттальный швы, а указательными и средними пальцами - ламбдовидный шов и его окружение. К моменту рождения коронарный шов должен быть закрыт, сагиттальный шов, соединяющий большой и малый роднички, может быть раскрыт не более чем на 0,5 см. Затем проводится перкуссия: короткими, но достаточно сильными ударами простукиваются коронарный и сагиттальный швы, а также лобная, височная и затылочная области. По звуку можно судить о наличии гидроцефалии или о расхождении швов («звук треснувшего горшка»), Признаками внутричерепной гипертензии у детей служат следующие симптомы: беспокойство, рвота, наступающая независимо от кормления, отсутствие интереса к окружающим, отставание в развитии. Размер черепа ребенка увеличен: череп может быть асимметричным, большой родничок выпячен, напряжен, костные швы расходятся, подкожные вены головы расширены. Особенно важным симптомом внутричерепной гипертензии у детей является патологическое увеличение размеров головы.
К симптомам, указывающим на возможность повышения внутричерепного давления, относятся также башенный череп с высоким лбом («лоб Сократа»), долихоцефалический череп с резко выступающим затылочным бугром с тенденцией запрокидывания головки назад (преобладание тонуса в разгибателях шеи).
Симптом Грефе-при неподвижном стоянии глазных яблок с раскрытием верхних век над радужкой остается полоска склеры. Симптом «заходящего солнца» заключается в том, что при наклоне головы кпереди глазные яблоки опускаются книзу и над радужкой появляется полоска склеры. Наличие этого симптома свидетельствует о гипертензии в области III желудочка и водопровода мозга.
После внешнего осмотра ребенка, пальпации и перкуссии черепа, измерения его окружности приступают к исследованию черепных нервов.
Черепные нервы.
(обонятельный нерв). Для исследования обоняния у маленьких детей следует применять вещества с сильным запахом. На резкий запах ребенок морщит нос, смыкает веки, кричит, иногда чихает.
(зрительный нерв). О сохранности зрительной функции можно судить по реакции ребенка на раздражение глаз ярким источником света - в ответ на раздражение ребенок закрывает глаза.
(глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза.
Движение глазных яблок у новорожденных - толчкообразное осуществляется раздельно, бинокулярное зрение еще отсутствует. По мере фиксации взора, когда ребенок начинает следить за предметами, движения становятся плавными, содружественными. Выраженный нистагм, особенно в сочетании с широкими зрачками и отсутствием зажмуривания на свет, характерен для слепых и слабовидящих детей.
К концу 1-го месяца жизни в норме у детей появляется реакция сосредоточения в ответ на звуковые и зрительные раздражители с фиксацией взора на предмете.
С момента рождения имеется живая реакция зрачков на свет, следует обратить внимание на величину и равномерность зрачков, выяснить, имеется ли косоглазие и нистагм. При послеродовом травматическом плексите возможен симптом Бернара-Горнера.
(тройничный нерв). Двигательная порция проверяется у новорожденных при акте сосания. В случае пареза двигательной части тройничного нерва подбородок смещается в больную сторону, затрудняется акт сосания, развивается атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне. При поражении первой ветви тройничного нерва отсутствует корнеальный рефлекс.
(лицевой нерв). Функция лицевого нерва у новорожденного исследуется при наблюдении за состоянием мимической мускулатуры во время сосания, плача.
(слуховой и вестибулярный нерв). При резком звуковом раздражении новорожденный отвечает вздрагиванием, испугом, смыканием век, поворотом головы, миганием, наморщиванием лба, открыванием рта. Отсутствие реакции на громкий звук является показателем нарушения слуха. К 3-му месяцу ребенок начинает реагировать на звуки, поворачиваться в направлении источника звука.
Функции вестибулярной порции нерва характеризуются врожденными рефлексами Моро, шейно-тоническим рефлексом, тоническими лабиринтными рефлексами (см. ниже).
(блуждающий и языкоглоточный нервы). При поражении этих нервов наблюдается нарушение глотания, ребенок с трудом берет грудь, захлебывается, поперхивается, меняется звучность голоса, плач становится глухим, тихим, с носовым оттенком. На стороне поражения мягкое небо свисает, его подвижность снижена по сравнению с противоположной стороной.
(добавочный нерв). При поражении добавочного нерва наблюдается кривошея, ребенок не может повернуть голову в здоровую сторону, плечо на стороне поражения несколько опущено.
(подъязычный нерв). В норме у новорожденного язык все время находится в активном движении. При центральном парезе подвижность языка в полости рта недостаточна, затрудняется акт сосания. Периферический парез сопровождается развитием атрофий и фибриллярных подергиваний.
Двигательная сфера . Определение двигательной функции у ребенка начинается с осмотра позы, мимики, активности движений в конечностях. Здоровый новорожденный первые два месяца, лежа на спине, производит постоянные хаотические движения конечностями, обращает на себя внимание преобладание группы сгибателей: руки и ноги несколько согнуты, приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании. Такое положение носит название «поза эмбриона». Головка имеет тенденцию к запрокидыванию за счет повышения тонуса в разгибателях шеи. В норме мышечный тонус до 1 1/2-2 мес повышен в разгибателях шеи, в сгибателях конечностей, что и придает им флексорную позу. И только головка имеет тенденцию к разгибанию.
Для исследования активных движений конечностями применяют следующий прием. Подложив ладони под спинку ребенка, поднимают его так, чтобы на одной ладони лежала голова, а на другой - туловище; парализованные или гипотонические конечности при этом будут свешиваться. Если лежащего на спине новорожденного ребенка посадить, потянув за кисти рук, то руки его некоторое время остаются в умеренно согнутом положении, головку ребенок несколько секунд держит прямо. У гипотоничных детей этого не наблюдается. При укладке ребенка на живот здоровый новорожденный вертит головкой, иногда удерживает ее несколько секунд, пробует ползти. При повышенном тонусе и опистотонусе ребенок может держать головку более продолжительное время. В случае гипотонии ребенок голову не поднимает, лежит беспомощно распластавшись. Если ребенка, лежащего на животе, приподнять в вертикальное положение, поддерживая двумя руками за грудку, то здоровый новорожденный, преодолевая силу тяжести, держит голову, туловище и до определенной степени конечности. У гипотонического ребенка голова и конечности вяло свисают.
. Уже у новорожденного ребенка коленный рефлекс вызывается, однако это не всегда удается сделать вследствие повышения мышечного тонуса, свойственного новорожденным. Ахиллов рефлекс у нормальных новорожденных и грудных детей в 10-15% не вызывается. Брюшные рефлексы в большинстве случаев могут быть вызваны уже у 2-месячного ребенка. Первые месяцы они вялые, после 4 мес становятся живыми. Кремастерный рефлекс нередко вызывается уже у новорожденных мальчиков.
У новорожденного вызываются рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц, с шиловидного отростка.
Исследование чувствительности у очень маленьких детей затруднено. У новорожденных все-таки выявляется реакция на тепловые и холодовые раздражения в виде изменений двигательной активности и плача.
До 3-месячного возраста произвольные координированные движения у ребенка отсутствуют; 4-месячный здоровый ребенок уже может брать в руки свои игрушки. Исследование координаторных проб возможно лишь у детей старшего возраста. У детей младшего возраста координацию движений можно исследовать во время игры.
Исследование у новорожденных и детей грудного возраста имеет ряд особенностей. Следует иметь в виду, что вследствие раскрытия родничков и частично швов, напряжение мозговых оболочек не происходит, ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига и симптом Брудзинского до 4-6 мес отмечается в норме. Более эффективным показателем раздражения мозговых оболочек у новорожденных и детей грудного возраста является выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. При этом отмечается также общая гиперестезия, опистотонус. Симптом «подвешивания» Лесажа проявляется поджиманием ножек.
Важным показателем степени созревания нервной системы, жизнеспособности новорожденного являются имеющиеся у него безусловные рефлексы.
Оральные сегментарные автоматизмы - поисковый рефлекс Куссмауля заключается в том, что при поглаживании пальцем или соской угла рта ребенок поворачивает головку в сторону раздражения, приоткрывает рот.
Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного при раздражении полости рта. Сосательный рефлекс можно вызвать у ребенка до года. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) возникает при надавливании на ладонную поверхность обеих кистей в области тенара. В ответ ребенок должен открыть рот и согнуть голову. Утрата этого рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы.
Хоботковый рефлекс вызывается быстрым легким ударом пальцем по губам, в ответ возникает сокращение, вытягивание губ «хоботком».
Рефлекс Моро (или рефлекс обхватывания) отражает состояние вестибулярной системы, наблюдается в норме до 3 мес. Рефлекс вызывается применением каких-нибудь внезапных раздражителей (звук, удар по подушке) и считается положительным, если у лежащего на спине грудного ребенка наступает разгибательная реакция и разведение рук и ног а затем сгибательная реакция и приведение в первую очередь рук.
Усиление рефлекса Моро, его возникновение без нанесения раздражений свидетельствуют о повышенной судорожной готовности. Отсутствие рефлекса Моро обычно сопряжено с нарушениями вестибулярной системы и двигательными нарушениями центрального или периферического характера.
Рефлекс Магнуса-Клейна свидетельствует о функциональной зрелости VIII-XI пар черепные нервов и их связей с двигательными системами. Если быстро повернуть голову лежащего на спине ребенка в какую-либо сторону, то конечности одноименной стороны разгибаются, а противоположной стороны - сгибаются. Ребенок принимает позу «фехтовальщика». Этот рефлекс исчезает к концу 1-го года.
Хватательный рефлекс - при легком раздражении ладони пальцы ребенка рефлекторно сжимаются и охватывают пальцы врача с такой силой, что иногда его удается приподнять на несколько секунд из лежачего положения. Сила сжатия должна быть равномерной с обеих сторон. В норме этот рефлекс исчезает в 2-4-месячном возрасте.
Подошвенный рефлекс - при нажатии пальцем на подошву появляется сгибательное движение Подошвы и поджимание пальцев. Является аналогом хватательного рефлекса. В норме исчезает в 9-11-месячном возрасте, когда ребенок начинает ходить.
Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных . Если держать ребенка вертикально без опоры, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный стопами на опору ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения Рефлекс ползания Бауэра -при укладывании новорожденного на живот он начинает совершать ползающие движения. При упоре ладонью врача на стопы ребенок рефлекторно отталкивается ногами и ползание усиливается.
Рефлекс спинного хребта Таланта - при несильном раздражении пальцем кожи параллельно позвоночнику туловище разгибается, конечности на стороне раздражения поджимаются. Данный рефлекс вызывается в норме до 3-4 мес.
Лабиринтные рефлексы появляются в возрасте 3 мес. Для их исследования надо прикрыть глаза ребенку, приподнять его в горизонтальном положении и наклонить вперед, назад и в сторону. Несмотря на изменение положения, ребенок будет держать голову приподнятой, лицо вперед.
Следует помнить, что в процессе развития ребенка эти рефлексы исчезают, уступая место произвольным движениям. При поражении нервной системы исчезновение врожденных рефлексов запаздывает. Их обнаружение в более позднем возрасте является признаком, свидетельствующим о поражении тех или иных отделов центральной нервной системы.
Неврологическое обследование новорожденных детей имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному периоду. Для правильной оценки состояния центральной и периферической нервной системы и назначения соответствующего лечения с первых часов жизни ребенка необходимо своевременное неврологическое обследование его наряду с телесным. Повторное неврологическое обследование более рационально проводить через 1 час 30 минут-2 часа после кормления, когда новорожденный спокоен. Исследования проводят в комнате с достаточной освещенностью, при температуре воздуха 25-27°С, положив ребенка на пеленальный стол.
Обследование осуществляют в последовательности, целью которой является наименьшее беспокойство ребенка. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.
Прежде всего обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног. Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, костных пластин, асимметрий, а также кровоизлияния в кожу головы, лица, склеру глаз.
Здоровый ребенок рождается с окружностью головки 35-36 сантиметра. В первые 3 месяца головка увеличивается на 1,5-2 сантиметра в месяц, с 4 до 6 месяцев - на 1 см в месяц, а с 6- 12 месяца - на 0,5 сантиметра в месяц.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНО — МОЗГОВЫХ НЕРВОВ :
I пара - обонятельный нерв .
Ароматические вещества (мята, валериана, духи и пррочее) вызывают гримасу на лице ребенка, двигательное беспокойство, крик.
II пара - зрительный нерв .
На яркий свет новорожденный щурится п поворачивает голову и глаза к источнику света. Внезапное освещение вызывает смыкание век и слабое разгибание головы. Проверяют наличие кратковременного (5-7 секунд) зрительного сосредоточения, которое отмечается к З-5-му дню жизни. К 2 месяцу проявляется мигательный рефлекс при приближении предмета к глазам.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, боковидный, отводящий нервы .
Определяют форму и величину зрачков и зрачковые реакции па свет, спонтанные движения глазных яблок. Выявляют анизокорию, косоглазие (сходящееся или расходящееся), симптом Грефе, симптом «заходящего солнца». Симптом «заходящего солнца» может наблюдаться у здоровых новорожденных в первые дни жизни: при быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над глазным яблоком появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2 недель, а также симптома Грефе свидетельствует о внутричерепной гипертензии.
В 9-10 дней новорожденные начинают следить за движущимся ярким предметом, не поворачивая головы, а к 1 месяцу наблюдается сочетанный поворот головы и глаз за предметом.
V, VII пары - тройничный и лицевой нервы .
Обращают внимание на положение нижней челюсти (нет ли ее смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубных складок. Проверяют следующие рефлексы: конъюнктивальный, корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Дотрагивание ваткой до конъюнктивы или роговицы вызывает смыкание век.
Орбикулопальпебральный рефлекс. Короткий перкуторный удар пальцем или молоточком по верхней дуге орбиты вызывает смыкание века соответствующей стороны.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля). При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен за 30 минут до кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, а затем угасает.
Хоботковый рефлекс. Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.
Сосательный рефлекс. При введении указательного пальца в рот па 3-4 см ребенок делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс отмечается в течение 1-го гада жизни.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы .
Проверяют слуховой и вестибулярный рефлекс - смыкание век, появление двигательного
беспокойства, испуга при применении звукового раздражителя. В первые дни жизни у здоровых новороноденных, особенно при повороте головы, может наблюдаться установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Необходимо обратить внимание на наличие крупноразмашистого пли постоянного мелкоразмашистого нистагма (горизонтальный, вертикальный, круговой), что свидетельствует о поражении центральной нервной системы.
IX и X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы .
Обращают внимание на глотание ребенка, звучность голоса, а также па синхронность сосания, глотания и дыхания,
на наличие поперхивания и захлебывания во время еды. Определяют подвижность и рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.
XI пара - добавочный нерв .
Проводят осмотр и ощупывание (пальпацию) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проверяют возможность поворота головы в обе стороны, наличие кривошеи.
XII пара - подъязычный нерв .
Определяют положение языка во рту (по средней линии или имеется отклонениев сторону), его движение, участие в акте сосания, наличие тремора, фибриллярных подергивапий, атрофии.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНО — ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ В МЕТОДИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ :
Обследование двигательной сферы начинают с наблюдения за положением новорожденного, наличия у него спонтанных движений конечностей. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, поэтому руки и нога находятся в согнутом состоянии, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. В разгибателях головы и шеи мышечный тонус несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в сторону. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 секунды. Определяют скорость спонтанного движения, объем, симметричность, наличие атетоидных движений, дрожи конечностей, головы, подбородка. Тремор конечностей, подбородка может наблюдаться и у здоровых новорожденных в первые 2-3 дня при беспокойстве. Такие патологические проявления, как гиперкинезы, становятся более выраженными к концу 1-го года жизни.
Затем исследуют пассивные движения
во всех суставах, определяют мышечный тонус, сухожильные рефлексы. Проверяют симметричность, величину мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Мышечный тонус определяют путем исследования пассивных движений в суставах конечностей. Особое внимание обращают на тонус в мышцах, приводящих бедро, путем разведения нижних конечностей в положении ребенка на спине. При этом ноги должны быть разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Повышение тонуса в аддукторах может наблюдаться при поражении центральной нервной системы, а также при врожденных вывихах и дисплазиях тазобедренных суставов. Мышечный тонус
в руках определяют также путем пробы на тракцию: в положении ребенка на спине берут его руки за запястья и осторожно, медленно тянут на себя, придавая ребенку сидячее положение. В норме при этом ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтевых суставах. Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными у новорожденных являются коленные. Проверяют безусловные рефлексы, имеющие отношение к туловищу и конечностям (безусловные рефлексы, имеющие отношение к лицу и голове, проверяют при исследовании черепно-мозговой иннервации), обращая внимание на выраженность и симметричность рефлексов с обеих сторон.
В последнее время основные безусловные рефлексы грудного ребенка с позиций их большей семиологической значимости разделяют на две группы (Л. О. Бадалян): 1) сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы); 2) надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга). К оральным сегментарным автоматизмам относятся: сосательный, поисковый, хоботковый (которые описаны выше) и ладонно-ротовой рефлексы.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
. При надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного, ближе к тенару происходят открывание рта и сгибание головки. Рефлекс ярко выражен у новорожденных в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении центральной нервной системы. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезе руки. После 2 месяцев он угасает и к 3 месяцам исчезает.
К спинальным двигательным автоматизмам относятся: хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса, защитный рефлекс новорожденного.
Хватательный рефлекс , Если поместить на ладони новорожденного указательные пальцы врача, происходят сгибание всех пальцев ребенка и охватывание пальцев врача. В некоторых случаях новорожденный очень сильно обхватывает пальцы врача, и ребенка при этом можно приподнять (рефлекс Робинзона). При нарезах кистей рук рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Такой же хватательный тонический рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. При надавливании большим пальцем, на подушечку стопы происходит подошвенное сгибание пальцев. Хватательный рефлекс отмечается до 3-4 месяцев.
Рефлекс Моро . Этот рефлекс вызывается различными приемами: внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью или ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 сантиметров от головки. При вызывании этого рефлекса происходит отведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (вторая фаза). Этот рефлекс вызывается сразу после рождения при манипуляции акушера. В единичных случаях он может отсутствовать в первые несколько дней. Более длительное отсутствие указывает па поражение ЦНС. При периферическом парезе руки он может отсутствовать на стороне поражения. Асимметрия рефлекса бывает при гемипарезе. Этот рефлекс выражен до 4-5 месяцев.
Рефлекс отдергивания
. Покалывание иглой кожи подошвы вызывает одновременное сгибание бедер, голеней и стоп.
Обращают внимание на выраженность и симметричность рефлекса.
Перекрестный рефлекс экстензоров. Если пассивно разогнуть одну ногу, подавливая на колено, и булавкой уколоть подошву этой ноги, происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. При спинальных поражениях рефлексы отдергивания и перекрестный экстензоров могут быть ослаблены или совершенно отсутствовать.
Защитный рефлекс . В положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону. При поражении нервной системы и высоком тонусе он запрокидывает голову назад, что иногда неправильно оценивается как умение держать головку.
Рефлекс опоры . Если поднять ребенка, взяв его подмышки обеими руками и удерживая указательными пальцами голову со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, а стопы - в тыльную сторону. Поставленный на опору, ребенок выпрямляет туловище. Рефлекс выражен до 1-1 и 1/2 месяцев.
Рефлекс автоматической походки . Ребенка ставят на опору в положении, при котором вызывается рефлекс опоры. Если его слегка наклонить вперед, то ребенок делает шаговые движения. Это особенно хорошо выражено, когда новорождепного ставят на наклонную плоскость. Рефлекс физиологичен до 1- 1 и 1/2месяцев.
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра). Ребенка укладывают на живот; голова и туловище должны быть расположены по средней линии. В таком положении ребенок приподнимает голову на несколько секунд и поворачивает ее вправо и влево, производя при этом ползающее движения (спонтанное ползание). При надавливании ладонью на подошву отталкивание усиливается и в движение включаются руки. В первые 3 дня этот рефлекс в норме у новорожденных вызывается с трудом. Рефлекс наблюдается до 4 месяцев и затем угасает.
Рефлекс Таланта . Проведение указательным пальцем вдоль паравертебральной линии от плеча к ягодицам вызывает сгибание туловища новорожденного вогнутостью в сторону раздражителя. В первые несколько дней в норме у новорожденных этот рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Рефлекс выражен до 3-4 месяцев.
Рефлекс Переса
. Проведение указательным пальцем по позвоночнику от копчика к шее вызывает у ребенка крик, лордозирование туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы. Рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы в зависимости от уровня регуляции делятся на миелоэнцефальные (регулируются центрами продолговатого мозга) и мезэнцефальные (регулируются центрами среднего мозга).
К миелоэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся лабиринтные тонические рефлексы, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс.
Лабиринтный тонический рефлекс . В положении ребенка на спине повышается мышечный тонус в разгибателях шеи, спины, нижних конечностей, в положении на животе - в сгибателях шеи, спины, конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса - Клейна) . При повороте головы в сторону (челюсть находилась на уровне плеча) происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. В период новорожденности этот рефлекс встречается непостоянно. Чаще наблюдается реакция верхних конечностей.
Симметричный тонический шейный рефлекс . При сгибании головы новорожденного повышается тонус в сгибателях конечностей, особенно в верхних, при разгибании головы повышается тонус в разгибателях конечностей.
Миелэнцефальные позотонические рефлексы наблюдаются у здоровых новорожденных до 2 месяцев.
Со 2-го месяца жизни начинают развиваться мезэнцефальные установочные рефлексы, определяющие возможность ребенка держать голову, а в дальнейшем сидеть, ходить и осуществлять произвольные движения. К мезэнцефальным установочным автоматизмам относятся: установочные лабиринтные рефлексы, простые шейные и туловищные установочные рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.
Установочные лабиринтные рефлексы. Установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею развивается со 2-го месяца жизни, когда ребенок начинает удерживать голову по средней линии в положении на животе и к 2-3 месяцу хорошо держит ее в вертикальном положении. С этого периода развивается установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Под влиянием этого рефлекса возникает напряжение разгибателей шеи, туловища, а к 5-му месяцу - разгибателей ног, сначала при положении ребенка на животе, а затем в вертикальном положении. Формирование разгибательного тонуса в мышцах шеи, туловища и нижних конечностей позволяет ребенку удерживать туловище при сидении, стоянии и ходьбе.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь руками на плоскость удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к концу 3-го и к началу 4-го месяца.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6-му месяцу.
Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Рефлекс отмечается с конца 1-го месяца жизни.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. При повороте головы в сторону туловище ребенка поворачивается в ту же сторону. При этом голова и туловище поворачиваются одновременно, как единое целое. Рефлекс появляется с рождения и видоизменяется к 5-6 месяцу.
Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, по не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища и плеч в ту же сторону. Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы формируются к 6-7 месяцам жизни.
В конце неврологического обследования рекомендуется еще раз оценить спонтанную двигательную активность новорожденного, положив его на спину. Дети, которые вначале исследования были вялы, адинамичны, могут стать более активными. Отсутствие такого перехода свидетельствует о выраженной заторможенности центральной нервной системы. Наоборот, дети, которые вначале были очень активными, в конце исследования иногда становятся вялыми, что указывает на быструю истощаемость центральной нервной системы.
- Неврологическое обследование
Цель неврологического обследования
Болезни нервной системы очень разнообразны по клинической картине. Неврологическое обследование базируется на выявлении очаговой неврологической симптоматики (опухоли, кисты, гематомы, последствий инсультов и др.). Так же диагностируются диффузные мозговые процессы (мозговые атрофии, энцефалопатии и др.).
Большинство больных с симптомами заболевания нервной системы сначала обращаются не к неврологу, а к врачу общей практики (педиатру и терапевту). Существующие алгоритмы диагностики и лечения различных заболеваний нервной системы позволяют правильно оценить клиническую картину заболевания и своевременно направить к специалисту неврологу. При осмотре неврологического больного необходимо прежде всего понять уровень поражения нервной системы. Топический диагноз позволяет сузить диагностический поиск и избежать серьезных ошибок.
Неврологическое обследование должно охватывать все отделы нервной системы от коры больших полушарий до нервов и мышц и оценивать все функции нервной системы, включая исследование простейших рефлексов. Искусство неврологического обследования приходит лишь с опытом. Ошибок удается избежать только при соблюдении четкой схемы обследования: сначала оценивается функция черепных нервов, движения, рефлексы и чувствительность в руках, туловище и ногах и, наконец, координация движений и походка. Полное неврологическое обследование необходимо, если есть признаки заболевания нервной системы. В противном случае ограничиваются кратким обследованием, включающим исследование зрачков, движений глаз, глазного дна, подвижности мимических мышц, речи, силы в конечностях, сухожильных и подошвенных рефлексов, болевой и вибрационной чувствительности в кистях и стопах, а также походки. Такое обследование занимает 3-5 мин. Иногда неврологическое обследование не выявляет никаких нарушений даже при тяжелых неврологических заболеваниях, например при детской эпилепсии или обмороках. В то же время неврологическое обследование больного в коме, особенно повторное, иногда может компенсировать отсутствие анамнеза и позволяет поставить диагноз.
Исследование нервной системы у детей
Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное развитие нервной системы в первые годы жизни и значительное усложнение поведения ребенка предполагает, что неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строится с учетом эволюции основных двигательных и мнестических (познавательных) функций.
Неврологический осмотр ребенка первого года жизни состоит из четырех составных частей: оценки позы ребенка и его мышечного тонуса; оценки безусловных (врожденных) рефлексов; проверки двигательных, голосовых, познавательных и эмоциональных реакций, соответствующих определенному возрасту; оценки черепных нервов и глубоких рефлексов. Оценка позы проводится в положении ребенка на спине в спокойном, бодрствующем состоянии. Первые 2-3 месяца жизни у детей наблюдается физиологический гипертонус мышц-сгибателей рук и ног: ребенок лежит с умеренно согнутыми в локтевых, коленных и тазобедренных суставах конечностями. На третьем месяце жизни мышечный тонус постепенно снижается сначала в руках и несколько позже - в ногах. Принято оценивать пассивный и активный мышечный тонус. Пассивный мышечный тонус врач оценивает по степени сопротивления, которое он ощущает при совершении движений в различных суставах ребенка. Подтягивание ребенка за руки из положения на спине - простой и надежный способ оценки активного мышечного тонуса. Здоровый ребенок до трехмесячного возраста в ответ на подтягивание слегка сгибает руки в локтевых суставах и кратковременно удерживает голову по одной оси с туловищем, что указывает на нормальный баланс тонуса мыщц-сгибателей и разгибателей шеи. Если при выполнении этого теста голова ребенка пассивно падает вперед на грудь или остается запрокинутой назад, то это свидетельствует о нарушении мышечного тонуса. В первом случае наблюдается гипотония (снижение тонуса) мышц шеи и туловища, во втором - гипертонус (повышение тонуса) мышц-разгибателей шеи.
Следующий этап оценки неврологического осмотра грудного ребенка - оценка врождённых рефлексов. По мере созревания нервной системы ребенка ряд этих рефлексов к определенному возрасту угасает. Время появления и угасания этих рефлексов имеет определенное диагностическое значение.
Следующий этап - оценка сроков формирования двигательных и эмоциональных реакций. Всем детям с задержкой развития, выявленной на первом году жизни, проводят тщательное клинико-лабораторное обследование с подключением врачей самых разнообразных специальностей, так как причиной задержки развития довольно часто служат не неврологические нарушения, а эндокринологическая патология, хирургические, генетические, инфекционные и другие заболевания.
После того, как собран подробный анамнез, проведен полный неврологический осмотр, оценены результаты дополнительных методов исследования - врач устанавливает диагноз.
Родителей и педиатров тревожит поведение так называемых «возбудимых» детей. Обычно родители возбудимых детей жалуются на их беспокойный сон, трудности при кормлении, беспричинный плач, эпизоды повышенной хаотичной двигательной активности, трудность успокоить ребенка. По данным многочисленных исследований только у 5% возбудимых детей диагностируют какую-либо патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни, неврологические и другие нарушения), а у остальных 95% очевидных причин для беспокойного поведения установить не удается. Профилактические неврологические осмотры грудных детей проводятся в 1, 3, 6 и 12 месяцев, что позволяет вовремя отмечать возможные нарушения развития, устанавливать причину этих нарушений и проводить адекватную коррекцию.
