Непсихотические психические расстройства в результате родовой травмы. Психотические расстройства: симптомы и лечение. Лечение непсихотического депрессивного расстройства

Максутова Э.Л., Железнова Е.В.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств – первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного – без причинно–следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;

2) обсессивно – фобические расстройства;

3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно–тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже – сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких–либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1–2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно–фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что–то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно–фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро–вегетативных припадках. Среди других обсессивно–фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно–фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно–фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения, обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории. Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено–ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры – 3,5%, в структуре приступа – 22,8%, в постприпадочном периоде – 29,8%, в интериктальном – 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями – нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно–приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно–эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ–10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно–дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно–рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже – вегетативно–висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии. Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления – тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично–реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно–фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально–личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично–реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

развития припадка на улице, на работе

получить увечье или умереть во время припадка

сойти с ума

передачи болезни по наследству

побочного влияния противосудорожных средств

вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из–за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов, обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама, который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты. При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно–компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Целью данного обзора является рассмотрение феноменологии психоза с позиций нвролога и врача общей практики, что позволит применять некоторые тезисы, изложенные здесь, для ранней диагностики психотических расстройств и своевременного привлечения психиатра к курации пациента .

Ранняя диагностика психических заболеваний имеет ряд специфических особенностей.

Острые состояния в психиатрии в значительном большинстве случаев протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения, часто достигающей степени возбуждения, которое по традиции называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах.

Возбуждение является одним из наиболее частых симптомов, входящих неотъемлемой составной частью в структуру синдромов острых психотических состояний, и служит отражением определенных звеньев патогенеза заболевания. В его возникновении, развитии, продолжительности несомненную роль играют не только эндогенные факторы, как это, например, имеет место при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе, но и экзогенные вредности - интоксикации и инфекции, хотя отчетливую грань между экзогенным и эндогенным провести трудно. Чаще всего наблюдается сочетание этих и ряда других факторов.

Вместе с тем дезорганизация поведения психически больного связана не только с внутренними факторами болезни, но и с реакцией личности на заболевание в связи с тем, что внезапно начавшийся психоз резко меняет восприятие больным окружающего мира.

Реально существующее искажается, оценивается патологически, часто приобретает угрожающий, зловещий для больного смысл. Остро развивающиеся бред, галлюцинации, нарушения сознания ошеломляют больного, вызывают недоумение, растерянность, страх, тревогу.

Поведение больного быстро приобретает патологический характер, оно теперь детерминируется не реальностью окружающей больного среды, а его патологическими переживаниями. Утрачивается равновесие, нарушается гомеостаз личности, начинается «инакобытие» в новых условиях психического заболевания.

В этих условиях функционирование личности больного обусловлено не только ее собственным искаженным восприятием окружающего, но и реакцией окружающих лиц на внезапно психически заболевшего, что часто выражается в страхе, панике, попытках связать больного, запереть его и пр. Это в свою очередь усугубляет нарушившиеся взаимодействия личности больного с окружающим его миром, способствует усилению психопатологической симптоматики, дезорганизации поведения, нарастанию возбуждения. Таким образом, как бы создается ситуация «порочного круга».

В эти сложные взаимоотношения включаются и другие факторы: фактор самой болезни, страдания целостного организма с нарушением обычного взаимодействия органов и систем, нарушениями регулирующего влияния центральной нервной системы, разбалансированностью вегетативной нервной системы, вызывающей в свою очередь дополнительную дезорганизацию в работе внутренних органов. Возникает ряд новых патогенетических факторов, которые усиливают как психические, так и соматические нарушения.

Следует учитывать и то, что острые психотические состояния могут развиваться у лиц, страдавших до этого соматическими заболеваниями, психоз может явиться осложнением терапевтического, хирургического или инфекционного заболевания. В связи с этим еще более усложняются взаимодействия патогенных факторов, усугубляя течение как психического, так и соматического заболевания.

Можно было бы привести еще ряд особенностей острых психотических состояний, но и сказанного достаточно, чтобы отметить специфику ранней диагностики и неотложной терапии в психиатрии, отличающихся от таковых в соматической медицине.

И так, под психозами или психотическими расстройствами понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Если более методично подойти к рассматриваемой проблеме, то психотические расстройства (психозы) характеризуются :

грубой дезинтеграцией психики – неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности, процессам, явлениям, ситуациям; наибоее грубой дезинтеграции психичесой деятельности соответствует ряд симптомов – так назыаемые формальные признаки пихоза: галлюцинации, бред (см. далее), однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию – параноидный, онейроидный и иные синдромы

исчезновением критики (некритичностью) – невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия

исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя.

С точки зрения выделенных А. В. Снежневским позитивных и негативных психопатологических синдромов – психотические расстройста включают:

1. Позитивные синдромы :
психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня
синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома – IX уровень)

2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы :
имбицильность и идиотия
синдромы приобретенного психического дефекта с V – VI по X уровень

Что бы выше указанные критерии были более понятны, привожу модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм, которая А. В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, включенных друг в друга :

позитивных - эмоционально-гиперэстетические (в центре - астенический синдром, присущий всем болезням) (I); аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные) (II); невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически- ипохондрические (III); паранойяльные, вербальный галлюциноз (IV); галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V); помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние) (VI); парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII); психоорганические расстройства (IX);

негативные - истощаемость психической деятельности (I), субъективно и объективно осознаваемые изменения “Я” (II-III), дисгармония личности (IV), снижение энергетического потенциала (V), снижение уровня и регресс личности (VI-VII), амнестические расстройства (VIII), тотальное слабоумие и психический маразм (IX).

Им же сопоставлены укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями. В рамках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболеваниям.

Синдромы I-III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза
I-IV - сложного (атипичного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозом (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией)
I-V - шизофрении
I-VI - экзогенным психозам
I-VII - клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами
I-VIII - эпилептической болезни
I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга

Основными проявлениями психозов являются:

1. Галлюцинации
В зависимости от анализатора выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные.
Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены).
Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В большинстве случаев голоса воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто больные подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.

2. Бредовые идеи
Это возникшие на болезненной почве суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения.
Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются :
бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры)
бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи)
бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры)
ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства)
встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.

3. Двигательные расстройства
Проявляются в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).

4. Расстройства настроения
Проявляютя депрессивными или маниакальными состояниями:
депрессия характеризуется , в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве
маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи)

Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях .

Приведенные ниже признаки начинающегося психотического состояния могут появляться при заболевании все без исключения, либо же по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций :
Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы (исключая замечания вслух типа "Куда я подевал очки?").
Смех без видимой причины.
Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.
Встревоженный, озабоченный вид; невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.
Впечатление, что пациент видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам :
Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.
Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)
Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.
Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.
Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.
Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.
Активная сутяжническая деятельность (например, письма в милицию, различные организации с жалобами на соседей, сослуживцев и т.д.).

Что касается расстройств настроения депрессивного спектра в рамках психотического состояния, то в данной ситуации у пациентов могут возникать мысли о нежелании жить . Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность .

О возможности суицида предупреждают следующие признаки :
Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.
Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.
Наличие голосов, советующих или приказывающих покончить с собой.
Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.
Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.

Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обуславливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия.

Как при психотических так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают - это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика.

Социальные последствия психотических и непсихотических расстройств различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесения заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т.п. Поэтому так важно раннее выявление пациентов с признаками психотического расстройства.

Наиболее типичными проявлениями непсихотических (невротических) рас­стройств на различных этапах развития ситуации являются острые реакции на стресс, адаптационные (приспособительные) невротические реакции, неврозы (тре­воги, страха, депрессивный, ипохондрический, неврастения).

Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими непсихоти­ческими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экс­тремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию во время стихийного бедствия и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протека­ют с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбужде­ния или заторможенности).

Адаптационные (приспособительные) реакции выражаются в легких или пре­ходящих непсихотических расстройствах, длящихся дольше, чем острые реакции на стресс. Они наблюдаются у лиц любого возраста без какого-либо явного предше­ствовавшего им психического расстройства.

К числу наиболее часто наблюдаемых в экстремальных условиях адаптацион­ных реакций относят:

· кратковременную депрессивную реакцию (реакция утраты);

· затяжную депрессивную реакцию;

· реакцию с преобладающим расстройством других эмоций (реакцию беспокой­ства, страха, тревоги и т.д.).

К основным наблюдаемым формам неврозов относят невроз тревоги (страха), для которого характерно сочетание психических и соматических проявлений трево­ги, не соответствующих реальной опасности и проявляющихся либо в виде присту­пов, либо в виде стабильного состояния. Тревога бывает обычно диффузной и может нарастать до состояния паники.

Паника (от rpe4.panikos - внезапный, сильный (о страхе), букв, внушаемый бо­гом лесов Паном) - психическое состояние человека - безотчетный, неудержимый страх, вызванный действительной или мнимой опасностью, охватывающий человека или многих людей; неконтролируемое стремление избежать опасной ситуации.

Паника - это состояние ужаса, сопровождающееся резким ослаблением во­левого самоконтроля. Человек становится совершенно безвольным, не способным управлять своим поведением. Следствием оказывается либо ступор, либо то, что Э. Кречмер называл «вихрем движения», т.е. дезорганизацией планомерных дей­ствий. Поведение становится антиволевым: потребности, прямо или косвенно свя­занные с физическим самосохранением, подавляют потребности, связанные с лич­ностной самооценкой. При этом у человека значительно учащается сердцебиение, дыхание становится глубоким и частым, так как возникает ощущение нехватки воз­духа, усиливается потоотделение, страх смерти. Известно, что 90 % людей, спас­шихся после кораблекрушения, погибают от голода и жажды в течение первых трех дней, что невозможно объяснить физиологическими причинами, потому что не есть и не пить человек способен гораздо большее время. Получается, что они погибают не от голода и жажды, а от паники (т.е., фактически, от выбранной роли).

О катастрофе с «Титаником» известно, что первые суда подошли к месту ката­строфы всего через три часа после гибели парохода. Эти суда обнаружили в спаса­тельных шлюпках много мертвых и сошедших с ума людей.

Как же противостоять панике? Как вывести себя из безвольного состояния куклы и превратиться в активное действующее лицо? Во-первых, хорошо превратить свое состояние в любое действие, а для этого можно задать себе вопрос: «Что я делаю?» и ответить на него любым глаголом: «Сижу», «Думаю», «Худею» и т.п. Так автомати­чески сбрасывается роль пассивного тела и превращается в активную личность. Во-вторых, можно использовать любой из приемов, которые разработали социальные психологи для успокоения панической толпы. Например, хорошо убирает панику ритмическая музыка или пение. Этот прием еще с 1960-х гг. используют американ­цы, оснащая все свои посольства в странах «третьего мира» громкими музыкальны­ми динамиками. В случае появления возле посольства агрессивной толпы включает­ся громкая музыка, и толпа становится управляемой. Хорошо убирает панику юмор. Как отмечают очевидцы событий 1991 г. (переворот ГКЧП), именно юмористиче­ское выступление перед толпой Геннадия Хазанова психологически переломило ход событий неудачного переворота.

А самое главное средство, которое психологи-специалисты используют для пре­дотвращения групповой паники, - сцепка локтями. Ощущение близости товари­щей резко повышает психологическую устойчивость.

В условиях ЧС могут развиваться и другие невротические проявления, такие как навязчивые или истерические симптомы:

1. истерический невроз, характеризующийся невротическими расстройствами, при которых преобладают нарушения вегетативных, сенсорных и моторных функций, избирательная амнезия; могут иметь место выраженные изменения поведения. Это поведение может имитировать психоз или, скорее, соответство­вать представлению больного о психозе;

2. фобии невротические, для которых типично невротическое состояние с пато­логически выраженной боязнью определенных предметов или специфических ситуаций;

3. депрессивный невроз - он характеризуется неадекватной по силе и содер­жанию депрессией, которая является следствием психотравмирующих обстоя­тельств;

4. неврастения, выражающаяся вегетативными, сенсомоторными и аффективны­ми дисфункциями и характеризующаяся слабостью, бессонницей, повышен­ной утомляемостью, отвлекаемостью, пониженным настроением, постоянным недовольством собой и окружающими;

5. ипохондрический невроз - проявляется главным образом чрезмерной озабо­ченностью собственным здоровьем, функционированием какого-либо органа или, реже, состоянием своих умственных способностей. Обычно болезненные переживания сочетаются с тревогой и депрессией.

Можно выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются раз­личные психогенные нарушения.

Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собст­венной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстре­мального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экс­тремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, психоген­ных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В ряде случаев возможно развитие паники.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опас­ности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повы­шение активности: движения становятся четкими, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению в безопасное место. Нарушения речи ограничива­ются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отме­чается мобилизация воли. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, так что длительность острого периода в восприятии увеличена в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмеча­ются более выраженные двигательные расстройства в виде беспокойства или затор­моженности. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Длительными могут быть и кинестетические ил­люзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.). Сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, из­бирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруд­нительного положения.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, начи­нается, по образному выражению, «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период явля­ются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Пси­хоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с асте­ническими и депрессивными проявлениями

После окончания острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются крат­ковременное облегчение, подъем настроения, стремление активно участвовать в спа­сательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих пере­живаниях, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, затормо­женностью, трудностями при выполнении даже простых заданий. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя. Они часто и глубоко вздыхают, внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другой вариант развития тревожного состояния в

этот период может характеризоваться преобладанием «тревоги с активностью»: дви­гательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в без­опасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная пере­работка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, осознание утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факто­ры, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

По существу, астенические расстройства являются основой, на которой форми­руются различные пограничные нервно-психические расстройства. В ряде случаев они приобретают затяжной и хронический характер. У пострадавших возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, дурные предчувствия, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», которы­ми могут оказаться сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напря­жением мышц, дрожью в руках, ногах. Это способствует формированию стойких и длительных фобических расстройств. Наряду с фобиями, как правило, отмечается неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в верности и правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивости постоянное обсуждение пережитой ситуации, воспоминания о прошлой жизни с ее идеализацией.

Другим видом проявления эмоционального напряжения являются психогенные депрессивные расстройства. Появляется своеобразное осознание «своей виновно­сти» перед погибшими, возникает отвращение к жизни, сожаление, что выжил, а не погиб вместе с родственниками. Невозможность справиться с проблемами приводит к пассивности, разочарованию, снижению самооценки, чувству несостоятельности.

У людей, переживших экстремальную ситуацию, достаточно часто имеет место декомпенсация акцентуаций характера и психопатических личностных черт. При этом большое значение имеют как индивидуально значимая психотравмирующая ситуация, так и предшествовавший жизненный опыт и личностные установки каж­дого человека.

Наряду с отмеченными невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются вегетативные дис­функции и расстройства сна. Последние не только отражают весь комплекс невро­тических нарушений, но и в значительной мере способствуют их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего затруднено засыпание, ему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство. Ночной сон носит поверхностный ха­рактер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно кратковременен. Наи­более интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной си­стемы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза (повышенная потливость), озноба, головных болей, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов:

1. особенность ситуа­ции,

2. индивидуальное реагирование на происходящее,

3. социальные и организацион­ные мероприятия.

Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях, могут быть классифициро­ваны следующим образом:

Непосредственно во время события (катастрофа, стихийное бедствие и др.):

1) особенности ситуации: интенсивность ЧС; длительность ЧС; внезапность ЧС;

2) индивидуальные реакции: соматическое состояние; возраст подготовленность к ЧС; личностные особенности;

3)социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»

При проведении спасательных работ после завершения опасного события:

1) особенности ситуации: «вторичные психогении»;

2) индивидуальные реакции: личностные особенности; индивидуальная оценка и восприятие ситуации; возраст;соматическое состояние;

3) социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»;

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации:

1) социально-психологическая и медицинская помощь: реабилитация; соматическое состояние;

2) социальные и организационные факторы: социальное устройство; компенсации.

Главное содержание психологической травмы составляет утрата веры в то, что жизнь организована в соответствии с определенным порядком и поддается контролю. Травма влияет на восприятие времени, и под ее воздействием меняется видение про­шлого, настоящего и будущего. По интенсивности переживаемых чувств травмати­ческий стресс соразмерен со всей предыдущей жизнью. Из-за этого он кажется наиболее существенным событием жизни, как бы «водоразделом» между происшедшим до и после травмирующего события, а также всем, что будет происходить потом.

Важное место занимает вопрос о динамике психогенных расстройств, развив­шихся в опасных ситуациях. Существует несколько классификаций фаз динамики состояния людей после психотравмирующих ситуаций.

Психические реакции при катастрофах подразделяются на четыре фазы: героиз­ма, «медового месяца», разочарования и восстановления.

1. Героическая фаза начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов, для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вы­званное желанием помочь людям, спастись и выжить. Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.

2. Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 мес. Те, кто выжил, испытывают сильное чувство гордости за то, что преодо­лели все опасности и остались в живых. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.

3. Фаза разочарования обычно длится от 3 месяцев до 1-2 лет. Сильные чув­ства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения надежд. л

4. Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы, и берут на себя от­ветственность за выполнение этих задач.

Другая классификация последовательных фаз или стадий в динамике состоя­ния людей после психотравмирующих ситуаций предложена в работе М. М. Ре­шетникова и др. (1989):

1. Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепе­нения и длится от 3 до 5 ч; характеризуется общим психическим напряжени­ем, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесоо­бразной деятельности.

2. «Психофизиологическая демобилизация». Длительность до трех суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами погибших, с пониманием мас­штабов трагедии. Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоци­онального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффектив­ности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со сто­роны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной тех­никой, вплоть до создания аварийных ситуаций.

3. «Стадия разрешения» - 3-12 суток после стихийного бедствия. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируются настроение и самочувствие. Однако, по результатам наблюдений, у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окру­жающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание «вы­говориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления траги­ческих событий. На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактива­ции). Прогрессивно нарастают явления переутомления.

4. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: акти­визируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отме­чены шутки, вызывающие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавлива­ются нормальные сновидения.

Похожая информация.

Э пилепсия относится к числу распространенных нервно- психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8-1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами . Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения , которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств - первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного - без причинно-следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;
2) обсессивно - фобические расстройства;
3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно-тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже - сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких-либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1-2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно-фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что-то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно-фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро-вегетативных припадках. Среди других обсессивно-фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно-фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно-фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения , обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории . Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено-ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры - 3,5%, в структуре приступа - 22,8%, в постприпадочном периоде - 29,8%, в интериктальном - 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно-угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями - нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно-приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно-эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ-10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно-дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно-рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже - вегетативно-висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии . Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления - тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично-реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно-фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально-личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично-реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

• развития припадка на улице, на работе
• получить увечье или умереть во время припадка
• сойти с ума
• передачи болезни по наследству
• побочного влияния противосудорожных средств
• вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из-за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов , обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама , который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты . При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно-компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Патогенез реактивных состояний

К данной группе относятся психические расстройства, представляющие собой патологическую реакцию невротического и психотического уровня на психические травмы или на неблагоприятные ситуации. Под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции, могут развиваться разнообразные психические расстройства.

В судебно-психиатрической клинике чаще используется термин "реактивное состояние" как более широкое понятие психогенных психических расстройств, охватывающих как реактивные психозы (психические расстройства психотического уровня), так и психические расстройства невротического (непсихотического) уровня, так называемые реактивные неврозы. Разграничение реактивных психических расстройств психотического и невротического уровней в судебно-психиатрической клинике имеет принципиальное значение, поскольку от решения данного вопроса во многом зависит дальнейшая тактика в отношении данного обвиняемого.

Определяющее значение для возникновения реактивного состояния или психоза имеют характер и сила психической травмы, с одной стороны, и конституциональные особенности и преморбидное состояние - с другой. Психические травмы разделяются на острые и хронические, острые, в свою очередь, - на шоковые, угнетающие и тревожащие. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также у лиц, ослабленных инфекциями, тяжелыми соматическими заболеваниями, интоксикациями, черепно-мозговыми травмами, сосудистыми заболеваниями, длительной бессонницей, тяжелыми авитаминозами и др. Предрасполагающую роль может играть и возрастной фактор. Наиболее уязвимы в отношении внешних воздействий пубертатный и климактерический периоды. Возраст имеет значение и в оформлении клинической картины психоза. Так, паранойяльные реакции и психозы с бредовыми синдромами более свойственны зрелому возрасту. Кроме того, в возникновении и клинической реализации реактивного состояния играют роль индивидуальные особенности больного, тип нервной системы. Механизм возникновения реактивных состояний в аспекте учения о высшей нервной деятельности можно объяснить как срыв нормальной деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного и тормозного процессов или их подвижности. Сильное психотравмирующее действие оказывает "ошибка" раздражительного и тормозного процессов (скрываемое горе, подавленный гнев и др.).

Клиническая картина психических расстройств, связанных со стрессом

Психические расстройства данной группы диагностируются при выявлении так называемой триады Ясперса, которая включает следующие условия:

• психические расстройства возникают после психической травмы, т.е. между развитием психического расстройства и психогенией имеется прямая связь;
• течение психических расстройств имеет регредиентный характер, когда по мере удаления по времени от психической травмы психические расстройства постепенно ослабевают и в итоге полностью купируются;
• существует психологически понятная связь между содержанием психотравмирующих переживаний и фабулой болезненных расстройств.

Связанные со стрессом психические расстройства подразделяются:

• 1) на аффективно-шоковые психогенные реакции;
• 2) депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия);
• 3) реактивные (психогенные) бредовые психозы;
• 4) истерические психотические реакции или истерические психозы;
• 5) неврозы.

Аффективно-шоковые психогенные реакции вызываются внезапным сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой для жизни, чаще встречаются при массовых катастрофах (пожар, землетрясение, наводнение, горный обвал и т.д.). Клинически эти реакции проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) - внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. При сумеречном помрачении сознания наблюдается выраженный страх, мимика и жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

К гиперкинетической форме шоковых реакций относят также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, по в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) - внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступают выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу, глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию.

Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скованна, движения замедленны. Сознание суженное или больной оглушен. В редких случаях в ответ на внезапные и сильные психотравмирующие воздействия наступает так называемый эмоциональный паралич: длительная апатия с безразличным отношением к угрожающей ситуации и индифферентная регистрация происходящего вокруг. В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Аффективно-шоковые реакции всегда сопровождаются вегетативными нарушениями в виде тахикардии, резкого побледнения или гиперемии кожных покровов, профузного пота, диареи. Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия)

Смерть близкого человека, тяжелые жизненные неудачи способны и у здоровых людей вызвать естественную психологическую реакцию печали. Патологическая реакция отличается от нормальной чрезмерной силой и длительностью. В этом состоянии больные подавлены, тоскливы, слезливы, ходят сгорбившись, сидят в согбенной позе с опущенной на грудь головой или лежат, поджав ноги. Идеи самообвинения бывают не всегда, но обычно переживания концентрируются вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Мысли о неприятном происшествии неотступны, детализируются, часто становятся сверхценными, иногда достигают степени бреда. Психомоторная заторможенность иногда достигает депрессивного ступора; больные все время лежат или сидят, сгорбившись, с застывшим лицом, с выражением глубокой тоски или безысходного отчаяния, они безынициативны, не могут обслужить себя, окружающее не привлекает их внимания, сложные вопросы не осмысливаются.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы они оживляются, бранят своих обидчиков, при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния. Нередко отмечаются отдельные пуэрильные, псевдодементные проявления.

Иногда на фоне угнетенного настроения возникают явления дереализации, деперсонализации, сенестопатически-ппохондрические расстройства. На фоне нарастающей депрессии с тревогой и страхом могут появиться отдельные идеи отношения, преследования, обвинения и др. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения: больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, бьются головой о стену, пытаются броситься из окна и т.д. Иногда это состояние принимает вид депрессивного раптуса.

От эндогенных реактивные депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой; психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации либо по истечении некоторого времени реактивная депрессия исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные депрессии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также у пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией.

Реактивные (психогенные) бредовые психозы - сборная группа весьма различных психогенных реакций.

Реактивное паранойяльное бредообразование - возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, "психологически понятного" и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще поддаются некоторому разубеждению. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и целиком ее отражает, ему не свойственна прогредиентность, не возникает негативной симптоматики. Все эти особенности отличают реактивные паранойяльные состояния от шизофренических. Паранойяльные реактивные расстройства имеют множество отдельных вариантов, обусловленных особенностями психогенного воздействия.

Острая паранойяльная реакция - паранойяльное бредообразование, свойственное психопатическим (паранойяльным) личностям. Сравнительно небольшие житейские трудности могут вызвать у них подозрительность, тревожность, идеи отношения и преследования. Такие реакции обычно кратковременны. Их развитию способствует временное ослабление нервной системы (переутомление, недосыпание и др.).

Ипохондрическая реакция близка по структуре к острой паранойяльной. Развивается обычно у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью. Неосторожная фраза врача (ятрогения), превратно понятый медицинский текст, известие о смерти знакомого могут привести к возникновению ипохондрической сверхценной идеи. Больные начинают посещать разных врачей, специалистов-консультантов и отрицательные результаты исследований не приносят успокоения. В зависимости от особенностей личности больного и поведения врача ипохондрические реакции бывают кратковременными или затягиваются на годы.

Бред преследовании тугоухих возникает у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими. Аналогичные состояния наблюдаются и при затруднении общения из-за незнания языка (бред преследования в иноязычном окружении).

Реактивные параноиды отличаются большим синдромологическим разнообразием. В одних случаях основные симптомы в клинической картине психогенного параноида - идеи преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей обычно отражает психотравмирующую ситуацию; все происходящее подвергается бредовой интерпретации, приобретает особое значение. В других случаях на фоне психогенно обусловленного изменения сознания, обычно суженного, помимо бредовых идей преследования, отношения и физического воздействия, у больного возникают обильные как слуховые, так и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации; в статусе преобладает аффект страха.

Диагностика реактивных параноидов обычно не вызывает больших затруднений. Основные опорные критерии: ситуационная обусловленность, конкретный, образный, чувственный бред, связь его содержания с психотравмирующей ситуацией и обратимость этого состояния при изменении внешней обстановки.

Параноид в условиях изоляции возникает нередко (например, у подследственных). Он длительнее реактивного и, как правило, сопровождается слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, иногда в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит голоса родных и знакомых, плач детей. Многочисленные голоса часто как бы разделяются на два лагеря: голоса враждебные, которые бранят и осуждают больного, и дружественные, которые защищают и оправдывают его.

Параноид внешней обстановки (ситуационный) - острый бредовой психоз; возникает внезапно, иногда без каких-либо предвестников, в крайне необычной (новой) для больного ситуации. Это острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь, выбрасывается на ходу из поезда, иногда защищается с оружием в руках от мнимых преследователей. Нередки попытки самоубийства с целью избавления от ожидаемых мучений. Больные могут искать защиты от преследователей у представителей власти, милиционеров, военнослужащих. На высоте аффекта страха отмечается нарушение сознания с последующей частичной амнезией указанного промежутка времени. На высоте психоза могут наблюдаться ложные узнавания, симптом двойника. Возникновению таких острых параноидов способствуют длительное переутомление, бессонница, соматическое ослабление, алкоголизация. Такие параноиды обычно кратковременны, и при выведении больного из данной обстановки бредовые идеи исчезают, он успокаивается, появляется критика к психозу.

В судебно-психиатрической клинике психогенные параноиды и галлюцинозы в настоящее время встречаются редко.

Истерические реакции или психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм (вариантов):

• 1) истерическое сумеречное помрачение сознания (ганзеровский синдром);
• 2) псевдодеменция;
• 3) пуэрилизм;
• 4) психогенный ступор.

Истерическое сумеречное помрачение сознания, или синдром Ганзера, проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, явлениями "миморечи" (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней. После выздоровления отмечается запамятование всего периода психоза и наблюдавшихся в его структуре психопатологических переживаний. В настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром практически не встречается.

Синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) наблюдается чаще. Это истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах ("миморечи") и неправильных действиях ("мимодействиях"), демонстрирующих внезапно наступившее глубокое "слабоумие", которое в дальнейшем бесследно исчезает. При мимодействии больные не могут выполнить простейшие привычные действия, они не могут самостоятельно одеться, испытывают затруднение при еде. При явлениях "миморечи" больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Часто ответы на задаваемые вопросы носят характер отрицания ("не знаю", "не помню") или прямо противоположны правильному ответу (окно называют дверью, пол потолком и т.п.), или сходны по смыслу, или являются ответом на предыдущий вопрос. Неправильные ответы всегда родственны правильным, лежат в плоскости поставленного вопроса и затрагивают круг правильных представлений. В содержании ответа можно уловить связь с реальной травматизирующей ситуацией, например вместо текущей даты больной называет дату ареста или суда, говорит, что кругом все в белых халатах, значит, находится в магазине, где был арестован, и т.п.

Синдром псевдодеменции формируется постепенно на фоне депрессивно-тревожного настроения, чаще у лиц с органическим психическим расстройством травматического, сосудистого или инфекционного характера, а также у психопатических личностей эмоционально-неустойчивого и истерического типов. В отличие от синдрома Ганзера псевдодеменция возникает на фоне истерически суженного, а не сумеречного расстройства сознания. При своевременно начатой терапии, а иногда и без нее, псевдодеменция через 2-3 недели подвергается обратному развитию и наступает восстановление всех психических функций.

В настоящее время псевдодементный синдром как самостоятельная форма реактивного психоза почти не встречается, чаще отмечаются его отдельные клинические проявления в клинической картине истерической депрессии или бредоподобных фантазий.

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (от лат. puer - ребенок) в сочетании с истерически суженным сознанием. Синдром пуэрилизма, так же как и синдром псевдодеменции, обычно возникает у лиц с истерическим расстройством личности. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детские движения и детские эмоциональные реакции. Больные всем своим поведением воспроизводят особенности психики ребенка, они говорят тонким голоском с детскими капризными интонациями, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на "ты", называют всех "дядями", "тетями". Моторика приобретает детский характер, больные подвижны, бегают маленькими шажками, тянутся к блестящим предметам. Эмоциональные реакции также оформляются по-детски: больные капризничают, обижаются, надувают губы, плачут, когда им не дают то, что они просят. Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить участие всего жизненного опыта взрослого человека, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций, например детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека. Поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения. Проявления детскости в речи и мимике, внешняя детская оживленность резко контрастируют с доминирующим депрессивным эмоциональным фоном, аффективной напряженностью и тревогой, наблюдаемыми у всех больных. В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром.

Психогенный ступор - состояние полной двигательной обездвиженности с мутизмом. Если имеет место психомоторная заторможенность, не достигающая степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии. В настоящее время психогенный ступор как самостоятельная форма реактивных психозов не встречается. При отдельных формах реактивных психозов, чаще депрессиях, возможно возникновение кратковременных состояний психомоторной заторможенности, не достигающих степени ступора или субступора.

Истерические психозы в последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине и не встречаются в судебно-психиатрической практике в таких многообразных, клинически целостных и ярких формах, как это было в прошлом.

В настоящее время из группы истерических психозов в наиболее неизменном виде остались лишь бредоподобные фантазии. Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего наличием фантастических идей. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями: приближаясь к бредовым идеям по содержанию, бредоподобные фантазии отличаются от них живостью, подвижностью, неспаянностью с личностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств. Патологическое фантастическое творчество характеризуется быстрым развитием бредоподобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремлением к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Отдельные фантастические бредоподобные построения не складываются в систему, отличаются пестротой и нередко противоречивостью. Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток влияния психотравмирующей ситуации, миросозерцания больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется от внешних моментов, вопросов врача.

В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Так же как и при нестойких изменчивых фантастических построениях, все тревоги, заботы и опасения больных связаны не с содержанием идей, а с реальной неблагоприятной ситуацией. Больные могут часами говорить о своих "проектах" и "трудах", подчеркивая, что в сравнении с "величайшим значением сделанных ими открытий" их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных.

Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут "научные" трактаты нелепого, наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствует выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.

В судебно-психиатрической практике нередко наблюдаются истерические депрессии. Они чаще развиваются подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения и эмоциональной подавленности. Клиническая картина истерической депрессии отличается особой яркостью и подвижностью психопатологической симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностью, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда чувство тоски сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями (псевдодеменция, пуэрилизм).

Перечисленные формы истерических состояний могут переходить из одной в другую, что находит объяснение в общих патофизиологических механизмах их возникновения.

Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.

В МКБ-10 неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с раздражительной слабостью, непереносимостью обычных раздражителей - громких звуков, шума, яркого света. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно психической и физической астении. В результате постоянного чувства усталости и физической вялости появляется снижение трудоспособности, вследствие истощаемости активного внимания и рассеянности внимания ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску с формированием в некоторых случаях невротической депрессии. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства: головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на субъективных неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой - от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении могут полностью исчезать.

Истерический невроз обычно развивается у лиц с истерическим расстройством личности. Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Характерны следующие четыре группы психических расстройств:

• 1) двигательные расстройства;
• 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности;
• 3) вегетативные нарушения;
• 4) психические расстройства.

Истерические двигательные расстройства сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические параличи и контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. Они не соответствуют анатомической мышечной иннервации, а отражают представления больного об анатомической иннервации конечностей. При длительно существующих параличах могут развиваться вторичные атрофии пораженных групп мышц. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии, когда при полной сохранности опорно-двигательного аппарата больные отказывались от стояния и ходьбы. Лежа в постели, больные были в состоянии совершать те или иные произвольные движения конечностями, могли изменять положение тела, но при попытке поставить их на ноги они падали и не могли опираться на ноги. В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Часто наблюдаются истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные истерические нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности, что также не соответствует зонам иннервации, а отражает представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Могут наблюдаться болевые ощущения в различных частях тела и разных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерические слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, при этом возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения многообразны. Часто отмечается спазм гладкой мускулатуры, с которым связаны такие типичные истерические расстройства, как чувство кома в горле, чувство непроходимости пищевода, ощущение недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, которая не связана с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловлена исключительно спазмом привратника желудка. Могут наблюдаться функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота, одышка, поносы и т.п.), которые обычно возникают в субъективно психотравмирующей ситуации.

Психические нарушения также выразительны и многообразны. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Истерические расстройства при их возникновении обычно имеют характер "условной желательности". В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам "бегства в болезнь". В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике реже, чем истерический невроз и неврастения. Навязчивые явления разделяют на две основные фирмы:

• 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер;
• 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Навязчивости, преимущественно чувственно-образные, с тягостным аффективным содержанием более многообразны:

• навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;
• навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым);
• навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем; навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий;
• навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться, например навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений, навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия);
• навязчивые действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия их сдерживания.

Фобии могут сопровождаться навязчивыми движениями и действиями, которые возникают одновременно с фобиями, им придается защитный характер и они быстро принимают форму ритуалов. Ритуальные действия направлены на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни.

В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

В некоторых случаях реактивные состояния принимают затяжное течение, в таких случаях говорят о развитии затяжных реактивных психозов. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (шесть месяцев, год и до пяти лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

В последние десятилетия на фоне успешной психофармакотерапии лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризуется необратимостью наступивших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией. Такое неблагоприятное развитие реактивных психозов возможно только при наличии так называемой патологической почвы - органического психического расстройства после перенесенной травмы головы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).

Среди затяжных реактивных психозов в настоящее время преобладают "стертые формы", резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Практически не наблюдаются такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии-абазии, истерический мутизм, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, а также стертые депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня и тем не менее имеющие затяжной характер течения. Больные отмечают у себя подавленное настроение, элементы тревоги, они угрюмы, грустны, жалуются на эмоциональное напряжение, предчувствие несчастья. Обычно эти жалобы сочетаются с неоправданными опасениями по поводу своего здоровья. Больные фиксированы на своих неприятных соматических ощущениях, постоянно думают об ожидающих их неприятностях, ищут сочувствия у окружающих. Такое состояние сопровождается более или менее выраженной дезорганизацией психической деятельности. Свои переживания больные обычно связывают с реальной психотравмирующей ситуацией, они озабочены исходом дела.

При затяжном течении депрессия колеблется в своей интенсивности и ее клинические проявления и их выраженность существенно зависят от внешних обстоятельств. Возможно постепенное углубление депрессии с нарастанием психомоторной заторможенности, появлением элементов тоскливости, включением бредовых идей. Несмотря на углубление депрессии, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Соматовегетативные расстройства в форме бессонницы, снижения аппетита, запоров, физической астении и потери в весе дополняют клиническую картину затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.

Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию "бегства в болезнь", уход от непосильной реальной ситуации, се истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной - до двух лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.