Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.
Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.
| Проба | Оценка |
| 1.Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) | 0 - 5 |
| 2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) | 0 - 5 |
| 3.Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка | 0 - 3 |
| 4.Концентрация внимания и счет: Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз либо: Произнесите слово "земля" наоборот | 0 - 5 |
| 5.Память Припомните 3 слова (см. пункт 3) | 0 - 3 |
| 6.Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?" Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но" | 0 - 3 |
| Выполнение 3-этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" | 0 - 3 |
| Чтение: "Прочтите и выполните" 1. Закройте глаза 2. Напишите предложение | 0 - 2 |
| 3. Срисуйте рисунок (*см. ниже) | 0 - 1 |
| Общий балл: | 0-30 |
Инструкции
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, так как это описано в 2.1.3.е. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.
Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.
Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команда больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Интерпретация результатов
Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:
28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0 – 10 баллов – тяжелая деменция.
По количеству заданий MMSE значительно превосходит другие тесты и требует больше времени для проведения. Кроме того, эксперты отмечают довольно низкую чувствительность теста на начальных стадиях деменции низка: суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания показанный результат будет стабильным.
Невелика также чувствительность теста при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или лобных долей головного мозга.
Поскольку тест MMSE - профессиональный инструмент, не предназначенный для использования людьми, не имеющими специальной подготовки, рекомендуем воспользоваться для оценки состояния вашего близкого опросником, специально разработанным для этого специалистами Аризонского университета. Его точность на ранних стадиях деменции составляет 90%.
Оценить состояние близкого человек с помощью .
В клинической практике невролога оценка когнитивных функций включает исследование ориентации, внимания, памяти, счёта, речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса.
Ориентация
Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.
- Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.
- Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
- Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.
Дальнейшее исследование психических функций пациента проводят в том случае, если установлено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.
Внимание
Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности протекания всех психических процессов в целом. Неврологи нередко обозначают этим термином способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих. Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными.
Способность концентрировать и удерживать внимание грубо нарушается при состояниях острой спутанности сознания, в меньшей степени страдает при деменции и, как правило, не нарушается при очаговых поражениях головного мозга. Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок. Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямом и обратном порядке; расположить буквы, составляющие слово «рыбка», в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и т.д.
Память
Счёт
Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином «акалькулия». Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении. Вторичная (неспецифическая) акалькулия связана с первичными расстройствами узнавания слов, обозначающих числа и цифры, либо с нарушенной выработкой программы действия.
Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.
- Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 100 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.
- Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и т.п.
Способность к обобщениям и абстрагированию
Способность к сравнению, обобщению, абстрагированию, формированию суждений, планированию относится к так называемым «исполнительным» психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ограниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме возможны и у здоровых лиц, поэтому основное значение в диагностике придают не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выраженности. В неврологической практике применяют лишь самые простые тесты для оценки исполнительных функций. При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного. Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок («золотые руки», «не плюй в колодец», «тише едешь - дальше будешь», «волчий аппетит», «пчела за данью полевой летит из кельи восковой» и т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).
Речь
При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращенную к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи). Расстройства речи составляют одну из сложных проблем клинической неврологии, её исследуют не только неврологи, но и нейропсихологи, логопеды. Ниже рассматриваются лишь основные вопросы речевых расстройств , помогающие топической диагностике.
Речь может страдать относительно изолированно от других высших мозговых функций при очаговых поражениях головного мозга либо одновременно с другими нарушениями в когнитивной сфере при деменциях. Афазия - нарушение уже сформировавшейся речи, которое возникает при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария (левого у правшей) и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (то есть без пареза речевой мускулатуры - язычных, гортанных, дыхательных мышц).
Классическая моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, а сенсорная афазия (афазия Вернике) - при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария. При моторной афазии нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также письмо, но понимание устной и письменной речи относительно сохранно. При сенсорной афазии Вернике страдает как понимание устной и письменной речи, так и собственная устная и письменная речь пациента.
В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является. Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигательно активны. У пациентов с функциональным доминированием правого полушария головного мозга (леворуких) преобладают конкретное мышление, медлительность и неразговорчивость, склонность к созерцательности и воспоминаниям, эмоциональная окраска речи, музыкальный слух. Для уточнения доминантности полушария используют следующие тесты: определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди («поза Наполеона»), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия).
- Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: «Как Вас зовут?», «Кем Вы работаете?», «Что Вас беспокоит?» и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.
- Изменения скорости и ритма речи, что проявляется в замедлении, прерывистости речи либо, напротив, в её ускорении и трудностях остановки.
- Нарушения мелодичности речи (диспросодия): она может быть монотонной, невыразительной либо приобретает «псевдоиностранный» акцент.
- Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции и попыток к речевому общению).
- Наличие автоматизмов («словесных эмболов») - часто, непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивых к устранению.
- Персеверации («застревание», повторение произнесённого уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения).
- Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера (типа «ну, как это там...»).
- Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов. Выделяют фонетические парафазии (неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений: например, вместо слова «магазин» больной произносит «зизимин»); литеральные парафазии (замена одних звуков другими, близкими по звучанию или месту возникновения, например «кочка» - «почка»); вербальные парафазии (замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу).
- Неологизмы (лингвистические образования, используемые больным как слова, хотя в языке, на котором он разговаривает, таких слов нет).
- Аграмматизмы и параграмматизмы. Аграмматизмы - нарушение правил грамматики в предложении. Слова в предложении не согласуются друг с другом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остаётся понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согласуются правильно, синтаксических структур достаточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, «Сено сушит крестьян в июне»), в результате понять передаваемую информацию невозможно.
- Эхолалия (спонтанное повторение произнесённых врачом слов или их сочетаний).
- Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.
- Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки («а», «о», «и», «у», «б», «д», «к», «с» и т.д.), оппозиционные фонемы (губные - б/п, переднеязычные - т/д, з/с), слова («дом», «окно», «кошка»; «стон», «слон»; «полковник», «поклонник», «половник»; «кораблекрушение», «кооператив» и т.п.), серии слов («дом, лес, дуб»; «карандаш, хлеб, дерево»), фразы («Девочка пьёт чай»; «Мальчик играет»), скороговорки («На дворе трава, на траве дрова»).
- Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).
- Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.
- Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.
- Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух- и трёхкомпонентные задания («Покажите мне Вашу левую руку», «Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху», «Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык»). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.
- Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, показать карандашом ключ, ключом - карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении «мамина дочка» и «дочкина мама», и т.д.
- Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов («кот», «дом»); предложение («Девочка и мальчик играют с собакой») и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).
- Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, «Подойдите к двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно»), оценивая затем правильность её выполнения.
Для неврологической диагностики большое значение имеет умение отличать моторную афазию от дизартрии , которая характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер черепных нервов бульбарной группы. При дизартрии больные говорят всё, но произносят слова плохо, особенно трудны для артикуляции речевые звуки «р», «л», а также шипящие. Построение предложений и словарный запас не страдают. При моторной афазии нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая. Афазия отличается и от алалии - недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте. Ниже суммированы наиболее важные признаки различных афатических расстройств.
- При моторной афазии больные в целом понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, может ограничиваться лишь несколькими словами («слова-эмболы»). При разговоре больные допускают ошибки - литеральные и вербальные парафазии, стараются их исправить и нередко сердятся на себя за то, что им не удаётся правильно говорить.
- Основные признаки сенсорной афазии включают затруднения при понимании чужой речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Больные допускают много литеральных и вербальных парафазии (звуковых и словесных ошибок), не замечают их и сердятся на собеседника, который их не понимает. При выраженных формах сенсорной афазии пациенты обычно многоречивы, но их высказывания малопонятны для окружающих («речевой салат»). Для выявления сенсорной афазии можно использовать опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу) или Геда (обследуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую - в большой; опыт можно усложнить, поставив четыре разных стакана, столько же разных по размеру монет и предложив пациенту разместить их).
- При очагах на стыке височной, теменной и затылочной доли может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии - так называемая семантическая афазия, при которой больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними. Такие пациенты не могут, например, различить выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела мышь» и «кошка съедена мышью».
- Многие авторы выделяют ещё один вид афазии - амнестическую, при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. Обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета. Амнестические речевые расстройства возможны при разных видах афазий, но всё же чаще всего они возникают при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела. Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия - амнезии, то есть расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия.
Праксис
Под праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений to совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. В зависимости от локализации очага поражения различают несколько видов апраксий.
- Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия проявляется тем, что нарушается последовательное переключение движений и возникают расстройства формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков. Характерно расстройство плавности движений, «застревание» на отдельных фрагментах движений и действий (двигательные персеверации). Наблюдают при очаге в нижних отделах премоторной области лобной доли левого (у правшей) полушария (при поражении прецентральной извилины развивается центральный парез или паралич, при которых апраксию выявить невозможно). Для выявления моторной апраксий пациента просят выполнить тест «кулак-ребро-ладонь», то есть стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами. Эту серию движений просят повторить в довольно быстром темпе. Пациент с поражением премоторной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания (сбивается с последовательности движений, не может выполнить задание в быстром темпе).
- Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки в области надкраевой извилины, которую относят ко вторичным полям коры кинестетического анализатора. При этом рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения (вместе с тем очаг в области первичных полей постцентральной извилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется способность управлять противоположной рукой, но это расстройство к апраксий не относят). Апраксия проявляется нарушением тонких дифференцированных движений на противоположной очагу поражения стороне: рука не может принять позу, необходимую для выполнения произвольного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен «рука-лопата»). Характерны поиск необходимой позы и ошибки, особенно если отсутствует зрительный контроль. Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений (как с реальными предметами, так и при имитации этих действий). Для её выявления следует попросить пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку (наливают воду в стакан, пользуются молотком, держат ручку, чтобы ею писать, и т.п.), набрать телефонный номер, причесать волосы. Можно также предложить ему закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру (например, «коза»), затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её.
- Конструктивная апраксия (пространственная апраксия, апрактогнозия) проявляется нарушением координации совместных движений рук, затруднением при выполнении пространственно ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.). Чёткой разницы между выполнением движений с открытыми и закрытыми глазами не прослеживается. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования целого из отдельных элементов. Пространственная апраксия возникает при локализации очага в зоне стыка теменной, височной и затылочной областей (в зоне угловой извилины теменной доли) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинестетической информации и ухудшается анализ координат действия. Тесты, выявляющие конструктивную апраксию, заключаются в копировании геометрических фигур, в изображении циферблата часов с расстановкой цифр и стрелок, в построении конструкций из кубиков. Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическую фигуру (например, куб); срисовать геометрическую фигуру; изобразить круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. Если больной справился с заданием, просят его расставить стрелки так, чтобы они показывали определённое время (например, «без четверти четыре»).
- Регуляторная («префронтальная», идеаторная) апраксия включает нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающейся двигательной сферы. Регуляторная апраксия проявляется в том, что нарушается выполнение сложных движений, включая выполнение серии простых действий, хотя каждое из них в отдельности больной может выполнить правильно. Сохраняется и способность к подражанию (пациент может повторить действия врача). В то же время обследуемый не способен составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения сложного действия, и не в состоянии контролировать его выполнение. Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами. Так, например, пациент затрудняется показать, как размешивают сахар в стакане с чаем, как пользуются молотком, расчёской и др., тогда как все эти автоматические действия с реальными предметами он выполняет правильно. Начиная выполнять действие, больной переключается на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций. Регуляторная апраксия возникает при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария. Для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок; открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щётку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.
Гнозис
Агнозия - расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии - зрительную, слуховую, обонятельную и др. (в зависимости от того, в пределах какого анализатора произошло нарушение). В клинической практике наиболее часто наблюдают оптико-пространственную агнозию и аутотопагнозию.
- Оптико-пространственная агнозия представляет собой нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображений объектов («дальше-ближе», «больше-меньше», «слева-справа», «сверху-снизу») и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Развивается при поражении верхнетеменных или теменно-затылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных нехорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице. Проявлением оптико-пространственной агнозии считают феномен игнорирования одной половины пространства (односторонняя зрительно-пространственная агнозия, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невнимание). Данный синдром проявляется в затруднении восприятия (игнорирование) информации, поступающей из одной полусферы окружающего пространства, при отсутствии у больного первичного сенсорного или двигательного дефицита, в том числе гемианопсии. Например, пациент ест только ту пищу, которая лежит на правой стороне тарелки. Феномен игнорирования связывают в основном с поражением теменной доли, хотя он возможен также при височной, лобной и подкорковой локализации патологического процесса. Наиболее распространён феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария головного мозга. Для выявления синдрома игнорирования используют следующие тесты (необходимо подчеркнуть, что они применимы только при отсутствии у больного гемианопсии).
- Пациенту дают тетрадный лист «в линейку» и просят разделить пополам каждую линию. При синдроме игнорирования правша поставит метки не на середине линий, а на расстоянии трёх четвертей от её левого края (то есть делит пополам лишь правую половину линий, игнорируя левую).
- Больного просят прочитать абзац из книги. При наличии игнорирования он может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы.
- Аутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Её вариантами считают пальцевую агнозию и нарушение распознавания правой и левой половин тела. Больной забывает надевать одежду на левые конечности, мыть левую сторону тела. Синдром чаще всего развивается при поражении верхне-теменных и теменно-затылочных областей одного (чаще правого) или обоих полушарий. Для выявления аутотопагнозии пациенту предлагают показать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙСКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ
Вербальные ассоциации
Краткая шкала оценки
психического статуса
Тест рисования часов
Тест “5 слов”
Батарея лобной дисфункции
Тест соединения букв и цифр
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИЛитеральные: назвать за одну минуту как
можно больше слов на букву С. Оценка - по
количеству слов (в норме 20 слов в мин)
Семантические категориальные: назвать за
одну минуту как можно больше животных.
Оценка - по количеству слов (в норме 20
слов в мин)
КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ
статуса
Ориентировка
–
–
–
–
–
год
время года
месяц
число
день недели
-страна
-область
-город
-клиника
-этаж
Регистрация: «Повторите и запомните три слова:
карандаш, дом, копейка».
Серийный счёт: «От 100 отнимите 7, от того, что
получиться ещё 7 и так несколько раз»
Исследуется пять вычитаний
Память: «Какие слова я просил Вас запомнить?»
Общая шкала нарушений
Краткая шкала оценки психическогостатуса
Называние по показу (ручка, мобильный телефон,
часы)
Повторите фразу: «Никаких если, да, или но»
3-х этапная команда: «возьмите лист бумаги
правой рукой, сложите его вдвое и положите на
стол»
Прочтите и выполните
закройте глаза
напишите предложение
скопируйте рисунок
Общая шкала нарушений
Краткая шкала оценки статуса:результаты
Ориентировка во времени = 0-5 баллов
Ориентировка в месте = 0-5 баллов
Восприятие (повторение слов) = 0-3 балла
Внимание (серийный счёт) = 0-5 баллов
Память (воспроизведение слов) = 0 – 3 балла
Называние = 0 – 2 балла
Фраза = 0 – 1 балла
Команда = 0 – 3 балла
Чтение = 0 – 1 балл
Письмо = 0 – 1 балл
Рисунок = 0 – 1 балл
ОБЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ = 0-30 баллов
Общая шкала нарушений
Краткая шкала оценки психическогостатуса: интерпретация результатов
30 баллов: норма
20-28 баллов: лёгкая деменция (умер когнит
нарушения)
15-19 баллов: умеренная деменция
(выраженные когнитив нарушения)
10-14 баллов: умеренно-тяжёлая деменция
(истиная деменция)
менее 10: тяжёлая деменция (истиная
деменция)
Общая шкала нарушений
Краткая шкала оценки психическогостатуса: типичные трудности
Негативное отношение пациента
Пациент переспрашивает
Ошибки в серийном счёте
Копирование рисунка
Общая шкала нарушений
Краткая шкала оценки психическогостатуса: рисунок
10. Общая шкала нарушений
БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИОбобщения
– что общего между:
яблоком и бананом (ответ «фрукты» = 1 балл)
пальто и курткой (ответ «одежда» = 1 балл)
столом и стулом (ответ «мебель» = 1 балл)
Ассоциации (слова на букву «С»)
– более 9 слов 3 балла
– от 7 до 9 слов 2 балла
– от 4 до 6 слов 1 балл
– менее 4 слов 0 баллов
11. Клиническая рейтинговая шкала деменции
БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИДинамический праксис
3 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
2 раза по три серии самостоятельно
2 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
три серии самостоятельно
1 балл – выполняет три серии совместно с врачом
Реакция выбора 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
– Простая («если я ударю один раз, Вы должны ударить два
раза, а если я – два раза, то Вы – один раз»)
– Усложнённая (если я ударю один раз, Вы ничего не
делаете, а если я ударю два раза подряд, Вы должны
ударить только один раз)
2 балла - 1 ошибки
1 балл - 2 ошибки
0 баллов - эхопраксия
12. Клиническая рейтинговая шкала деменции
БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИИсследование хватательного рефлекса
3 балла – нет реакции
2 балла - вопрос «я должен схватить?»
1 балл - есть рефлекс, но пациент может его
подавить
0 балл - пациент не может подавить рефлекс
ИТОГ: 0-18 баллов
13. Клиническая рейтинговая шкала деменции
БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ:ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
18 баллов – норма
12-15 баллов - лёгкая лобная
дисфункция
менее 12 баллов – деменция
лобного типа
14. Клиническая рейтинговая шкала деменции
ТЕСТ «5 СЛОВ»: ОБОСНОВАНИЕПАТОЛОГИЯ
ГИППОКАМПА:
ПОДКОРКОВО-
ЛОБНЫЙ СИНДРОМ
«ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
«ДИНАМИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
Первичные нарушения
запоминания
Недостаточность
воспроизведения
15. Психологическое исследование
ТЕСТ «5 СЛОВ»КИНОТЕАТР (здание)
ЛИМОНАД (напиток)
КУЗНЕЧИК (насекомое)
БЛЮДЦЕ (посуда)
ГРУЗОВИК (машина)
16. Задачи психологического исследования
ТЕСТ «5 СЛОВ»: результатыНепосредственное воспроизведение:
0 – 5 баллов
Отсроченное воспроизведение:
0 – 5 баллов
ИТОГ: 0 – 10 баллов
17. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ТЕСТ «5 СЛОВ»: интерпретация9 баллов и менее – деменция
альцгеймеровского
типа
18. ТЕСТОВЫЕ НАБОРЫ
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6
19. СКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ10 - баллов - норма, нарисован круг, цифры в
правильных местах, стрелки показывают
заданное время
9 баллов - незначительные неточности
расположения стрелок
8 баллов - более заметные ошибки в
расположении стрелок
7 баллов - стрелки показывают совершенно
неправильное время
6 баллов - стрелки не выполняют свою
функцию (например, нужное время обведено
кружком)
20. ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
21. Краткая шкала оценки психического статуса
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ5 баллов - неправильное расположение чисел на
циферблате: они следуют в обратном порядке
(против часовой стрелки) или расстояние между
числами неодинаковое
4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел
отсутствуют или расположены вне круга
3 балла - числа и циферблат не связаны друг с
другом
2 балла - деятельность больного показывает, что
он пытается выполнить инструкцию, но
безуспешно
1 балл - больной не делает даже попыток
выполнить инструкцию
22. Краткая шкала оценки психического статуса
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
23. Краткая шкала оценки статуса: результаты
ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
- Эмоциональные
нарушения
-Лёгкие когнитивные
нарушения
Когнитивные нарушения
Синдромальный диагноз29. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИЙ
Болезнь Альцгеймера
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височная дегенерация (Нимана-Пика)
Первичная прогрессирующая афазия (семантическая деменция)
Заболевания базальных ганглиев
болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея
Гентинтона, болезнь Вильсона-Коновалова, кортико-базальная дегенерация и др.
Сосудистая мозговая недостаточность
Гипоксическая энцефалопатия
Черепно-мозговая травма
Опухоли головного мозга
Нормотензивная гидроцефалия
Нейроинфекция
сифилис, ВИЧ, болезнь Крейтцфельда-Якоба, менингоэнцефалит
Демиелинизирующие заболевания
рассеянный склероз, прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Дисметаболические нарушения
гипотиреоз, дефицит витамина В12, печёночная недостаточность и др
Алкоголизм и наркомания
Хронические интоксикации
аллюминий, тяжёлые металлы, холинолитики, бензодиазепины30. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психометрическое исследование
необходимо для диагностики когнитивных
нарушений, так как позволяет
объективизировать и оценить тяжесть
когнитивных расстройств
ИННОВАЦИИ В ОЦЕНКЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ INNOVATIONS IN EVALUATION OF COGNITIVE FUNCTIONS
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
И. В. ТАРАСОВА, О. А. ТРУБНИКОВА, И. Н. КУХАРЕВА, О. Л. БАРБАРАШ
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
В настоящей статье описываются методические подходы к диагностике когнитивных нарушений (КН), в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКд), общепринятых и используемых в повседневной практике ФгБНУ НИИ КПССЗ. Подчеркивается важность и необходимость адекватной и своевременной диагностики пред- и послеоперационных КН с помощью как скриннинговых нейропсихологических шкал, так и специализированных тестов. Показана значимость проблемы ПОКд для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, ишемия мозга, коронарное шунтирование, искусственное кровообращение.
METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN CARDIAC SURGERY CLINIC
I. V. TARASOVA, O. A. TRUBNIKOVA, I. N. KUKHAREVA, O. L. BARBARASH Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
This article describes the methodological approaches to the diagnosis of cognitive dysfunctions (CD), including postoperative cognitive dysfunction (PoCD), accepted and used in everyday practice of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular diseases, Kemerovo. the importance and the need for adequate and timely diagnosis of the pre- and postoperative CD, using both screening neuropsychological scales and specialized tests. the importance of the PoCD to choose treatment strategies and evaluate the effectiveness of the therapy was shown. Particular attention in this regard should be given to patients with a planned heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB).
Key words: postoperative cognitive dysfunction, cerebral ischemia, on-pump coronary artery bypass grafting.
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди сердечно-сосудистых заболеваний не только в структуре смертности, но также и инвалидизации лиц трудоспособного возраста России . Имеющиеся методы хирургического лечения ИБС (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование (КШ), несомненно, снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но не менее актуальным вопросом остается повышение и сохранение качества жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце .
Операция КШ - один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ИБС, при этом ИК традиционно широко используется при проведении таких операций . Не всегда пациенты и их родственники остаются довольны результатами проведенного вмешательства, так как зачастую в послеоперационном периоде происхо-
дят негативные изменения когнитивного статуса . Вследствие ухудшения когнитивных функций складывается неверное представление пациента о реальной пользе перенесенной операции, и возникают сомнения по поводу ее целесообразности. Учитывая, что Россия стремится к конкурентоспособности в области кардиохирургии по отношению к ведущим клиникам Европы и мира, необходимо стремиться не только к снижению клинических проявлений ИБС, но и предотвращению развития тех динамических расстройств со стороны центральной нервной системы, одним их которых является ПОКД. Профилактику развития ПОКД необходимо начинать еще на догоспитальном этапе, в период амбулаторной подготовки пациента к операции. Особенно это касается категории кардиохирургических больных трудоспособного возраста, у которых послеоперационные изменения психической сферы затруд-
няют успешную послеоперационную реабилитацию, снижают социальную активность, а также вероятность возврата к трудовой деятельности. А тяжелое поражение когнитивных функций часто является причиной инвалидизации больного . Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несет общество ввиду удлинения сроков госпитализации, увеличения числа осложнений и, как следствие, увеличения стоимости лечения. На сегодняшний день отсутствуют четкие алгоритмы подходов к медикаментозной коррекции и предотвращению ПОКД. Вместе с тем распространенность когнитивных расстройств в настоящий момент высока и отмечается тенденция к ее неуклонному росту .
Методы диагностики когнитивных нарушений
Под когнитивными функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира. Когнитивные функции связаны с интегративной или высшей нервной деятельностью головного мозга в целом. Когнитивные нарушения (дисфункции) (КН) - это субъективное или объективное ухудшение процессов получения, переработки и анализа информации вследствие поражения больших полушарий головного мозга. Нарушения когнитивных функций являются неспецифическими и отмечаются при многих заболеваниях головного мозга. Причинами когнитивных дисфункций могут быть возрастные инволютивные изменения головного мозга, дегенеративные и сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия), нарушения психоэмоционального статуса (тревога, депрессия) и психопатология (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), различные соматические заболевания, в том числе инфекционные и воспалительные, дисметаболические расстройства (дислипидемия), а также опухоли головного мозга .
Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти и других когнитивных функций, необходимо проведение нейропсихологическо-го обследования, позволяющего объективно выявить КН, определить их выраженность, а нередко и предположить возможную их причину. Исследование высших мозговых функций может включать в себя анализ состояния гностических процессов, праксиса (праксиса позы, пространственного, динамического, орального), речевых процессов (речи, чтения, письма) и зрительно-
пространственных функций, а также характеристику счета, памяти, внимания, интеллектуальной деятельности, эмоциональных реакций. Оценку полученных данных всегда следует проводить в сравнении с возрастной нормой и с учетом уровня образования. Показано, что более тяжелые когнитивные расстройства наблюдаются в группе лиц с низким уровнем образования . Дефекты диагностики КН прежде всего связаны с недостаточной информированностью населения. Бытует мнение, что снижение памяти и других когнитивных функций - это «нормальное» явление у пожилых людей, и обращаться по этому поводу за медицинской помощью не следует. В результате больной остается без лечения вплоть до развития крайне тяжелых нарушений с полной утратой навыков самообслуживания. Разумеется, таким больным помочь уже чрезвычайно сложно, в то время как на ранних стадиях заболевания применение адекватного лечения дает положительные результаты . Еще одна причина позднего распознавания КН - отсутствие у врачей необходимых знаний о методах диагностики КН. Между тем доказана важность простых клинико-психологических, так называемых скрининговых шкал деменции, если больной жалуется на снижение памяти и умственной работоспособности . Одной из таких шкал является краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) Mini-mental state examination (MMSE), которая была разработана M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh в 1975 г. . Батарея лобной дисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной .
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается, прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.
Простым и высокоинформативным методом диагностики КН является тест рисования часов.
Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеров-ской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний при неправильном самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгейме-ровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.
Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) была разработана в качестве краткого скринингового инструмента для диагностики КН как альтернатива MMSE ввиду недостаточной чувствительности последней. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. МоСА делится на семь субтестов: образно-пространственные / исполнительные функции (5 баллов); именование предметов (3 балла); память (5 баллов для отсроченного воспроизведения); внимание (6 баллов); языковые навыки (3 балла); абстрактное мышление (2 балла), а также ориентацию (6 баллов). Один балл добавляется, если обследуемый имеет <12 лет общей продолжительности обучения. Было показано, что шкала МоСА более чувствительна, чем MMSE для обнаружения умеренных когнитивных нарушений в общей популяции .
Помимо скрининговых шкал существуют и более специфические тесты, направленные на диагностику нарушений в определенном когнитивном домене.
Для исследования свойств и характеристик внимания в клинической практике используют психологические пробы Бурдона (вычеркивание определенных букв или цифр из текста в течение 4-10 мин), Крепелина (сложение и вычитание чередующихся рядов цифр в течение 15 с), проба Шульте и т. д.
Память, как и внимание, относится к общим психическим явлениям, поскольку включена во все виды деятельности человека. В зависимости от вида психической деятельности, характера целей, времени хранения информации, выделяются разные виды и формы памяти. Нейропсихологи-
ческое исследование позволяет оценить состояние разных процессов памяти (запоминание, воспроизведение, забывание) и их основных механизмов, а также роль смысловой организации материала. Состояние памяти можно исследовать с помощью простой и доступной пробы на запоминание 10 слов или теста на запоминание 12 слов Гробера и Бушке. Особенность последней методики заключается в том, что она диагностирует расстройства свободного вспоминания, улучшаемого с помощью семантических подсказок.
Информативными являются также тесты Эб-бингауза (запоминание 10 бессмысленных слогов с последующим их воспроизведением в любой последовательности) и Лезера (аналогичное тесту Эббингауза запоминание 10 различных двузначных чисел).
Одной из причин ухудшения когнитивного статуса могут быть особенности психоэмоциональной сферы пациента . Наиболее часто встречающимся психоэмоциональным нарушением у больных с ИБС является тревога . Так, результаты исследования, проведенные О. В. Володиной, показали, что тревожная симптоматика выявляется у 77,58 % мужчин, страдающих ИБС . Также показано, что психические нарушения в предоперационном периоде - независимый предиктор неблагоприятного клинического прогноза течения послеоперационного периода КШ . Для оценки эмоциональной сферы могут использоваться шкалы оценки депрессии и тревоги, такие как шкала Спилбергера - Ханина. Тест позволяет оценить уровень личностной (как устойчивой характеристики) и реактивной тревожности (как состояние в данный момент) пациента . Для оценки выраженности депрессии используется опросник Бека. Этот опросник чувствителен к выявлению и изменению степени депрессивных расстройств и показал высокую эффективность при скрининго-вых и предварительных обследованиях в клинической практике. Несколько меньшей популярностью пользуется шкала депрессии Гамильтона .
Немаловажным является ранее показанное преимущество компьютеризированных нейропсихо-логических методик перед бумажными формами опросников и тестов .
Условия проведения нейропсихологического тестирования подразумевают шумоизолирован-ное, хорошо проветриваемое и освещенное помещение. Время тестирования рекомендуется назначать на первую половину дня при общей продолжительности обследования не более 30 минут, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции.
На базе Кемеровского государственного университета был разработан психофизиологический программно-аппаратный комплекс «Status PF» . Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. Данный комплекс успешно применяется в диагностике когнитивных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Кемеровского кардиоцентра и ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Для подробного изучения состояния когнитивных (нейродинамических показателей, внимания и памяти) функций, а также уровня тревожности у пациентов в периоперационном периоде КШ нами используются следующие нейрофизиологические методики:
1. Тест «Запоминание 10 чисел». На экране последовательно появляются 10 различных чисел, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
2. Тест «Запоминание 10 слов». На экране последовательно появляются 10 различных слов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
3. Тест «Запоминание 10 слогов». На экране последовательно появляются 10 бессмысленных трехбуквенных слогов, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности.
4. Корректурная проба Бурдона (КП) оценивает произвольное внимание. На экране компьютера появляется таблица с рядами расположенных в случайном порядке букв. Исследуемый просматривает буквы ряд за рядом и вычеркивает определенные, указанные в инструкции, например, А - М - К - З. Результаты пробы оцениваются по количеству пропущенных знаков, времени выполнения и количеству просмотренных знаков. Важными показателями являются врабатываемость и истощаемость внимания, оцениваемые по количеству просмотренных знаков на 1-й и 4-й минутах соответственно. Общее время прохождения теста - 4 минуты.
4. Сложная зрительно-моторная реакция (СЗМР) правой и левой рук оценивается в условиях выбора двух из трех предъявляемых (цветовых) сигналов, требуя оценки красного сигнала правой рукой, а сигнала зеленого цвета - левой. На сигналы желтого цвета никаких действий предпринимать не следует. Регистрируется минимальная и средняя экспозиция, количество пройденных сигналов (всего их было 30) и количество ошибок. Показатели здоровых лиц - 400-425 мс.
5. Уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП) оценивается при работе в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции тестирующего сигнала изменяется автоматически в зависимости от характера ответных реакций: после правильного ответа экспозиция следующего сигнала укорачивается на 20 мс, а после неправильного, напротив, удлиняется на ту же величину. Диапазон колебаний экспозиции сигнала при работе испытуемого находится в пределах 200-900 мс. Для переработки информации предлагается 120 раздражителей разного цвета. Последовательность предъявления сигналов носит случайный характер при сохранении равного представительства каждого вида. При оценке результатов теста регистрируется количество пройденных сигналов, минимальное значение экспозиции сигнала, время выхода на минимальную экспозицию, средняя экспозиция, количество пропущенных сигналов, допущенных ошибок отдельно для правой и левой руки.
6. Работоспособность головного мозга (РГМ) оценивается при работе установки в режиме «обратная связь», когда длительность экспозиции сигнала изменяется автоматически в зависимости от правильности ответных реакций. При появлении на экране монитора сигнала красного цвета испытуемому нужно как можно быстрее нажать и отпустить правой рукой правую кнопку. При появлении сигнала зеленого цвета - то же сделать левой рукой. В случае осуществления ошибочных реакций работа не прекращалась. Показателем РГМ (силы нервных процессов) является суммарное количество пройденных сигналов, отображающее способность нервных клеток ЦНС выдерживать длительное концентрированное возбуждение. Оценка теста проводится по следующим показателям: минимальной и средней экспозиции, количеству пропущенных сигналов, количеству совершенных ошибок для правой и левой руки отдельно.
7. Шкала Спилбергера - Ханина. Оценивается уровень личностной и реактивной тревожности.
Одним из способов установления ПОКД, широко используемым в литературе, является критерий «20 % снижение в 20 % тестах» . Этот критерий является обсуждаемым, однако показал свою значимость в большом числе исследований и был принят в качестве основного критерия диагностики ПОКД в нашей практике. Согласно данному критерию, проводится индивидуальный анализ послеоперационных изменений нейроп-сихологических показателей и рассчитывается процент изменения когнитивных показателей по
формуле: (исходное значение минус послеоперационное значение показателя) / исходное значение х 100 %. В случае, если у пациента наблюдается снижение послеоперационных показателей памяти, внимания и нейродинамики на 20 % и более по сравнению с исходными, дооперационными показателями в трех и более тестах из всей использованной тестовой батареи, ему диагностируется наличие ПОКД.
Таким образом, учитывая вышесказанное, можно заключить, что использование скриннинговых нейропсихологических шкал, а также специализированных нейропсихологических тестов позволяет не только установить факт наличия когнитивных или психоэмоциональных нарушений, но и оценить их выраженность количественно, при этом предпочтение следует отдавать более специфическим тестовым методикам. Это имеет большое значение для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии , однако в рутинной практике есть тенденция использовать скриннинговые методы, что не всегда дает адекватную и своевременную диагностику додементных КН и ПОКД.
Вследствие сложности и многофакторности проблемы ПОКД при ее изучении требуется муль-тидисциплинарный подход с привлечением специалистов различных областей - не только анестезиологов и кардиохирургов, но и неврологов, клинических нейрофизиологов, патофизиологов, медицинских психологов. В ряде случаев причиной развития когнитивного дефицита у пациентов после КШ является недооценка состояния когнитивных функций до операции. Несвоевременная диагностика когнитивного расстройства и, как следствие, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с планируемой операцией на сердце в условиях ИК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Аронов Д. м., лупанов в. П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.: Триада-Х; 2009; 246.
Aronov D. M., Lupanov V. P. Atherosclerosis and coronary heart disease. M.: Triada-H; 2009; 246. .
2. акнурш Р. С.,Акчурин а. а., Дземешкевич С. л. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных с ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 2: 14-20.
Akchurin R. S., Akchurin A. A., Dzemeshkevich S. L. Assessment of risk factors for hospital mortality in patients with coronary heart disease with high operational risk. Grudnaja i serdechno-sosudistaja hirurgija. 2005; 2: 14-20. .
3. Бузиашвили Ю. и., Амбатьелло С. г., Алексахи-на Ю. А. и др. Влияние искусственного кровообращения на состояние когнитивных функций у больных с ишемической болезнью сердца. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 1: 30-35.
Buziashvili Yu. I., Ambat"ello S. G., Aleksahina Ju. A. i dr. Influence of cardiopulmonary bypass on the state of cognitive function in patients with coronary heart disease. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2005; 1: 30-35. .
4. Phillips-Bute B., Mathew J. P., Blumenthal J. A., Grocott H. P., Laskowitz D. T., Jones R. H. et al. Association of neurocognitive function and quality of life 1 year after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosomatic Medicine, 2006; 68: 369-375.
5. Бокерия л. А., голухова е. З., Полунина А. г., Бега-чёвА. в., лефтероваН. П. Когнитивные нарушения у кар-диохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 231-243.
Bokerija L. A., Goluhova E. Z., Polunina A. G., Bega-chjov A. V., Lefterova N. P. Cognitive impairment in cardiac patients: neurological correlates, approaches to diagnosis and clinical significance. Kreativnaja kardiologija. 2007; 1-2: 231-243. .
6. Сумушия м. А., вечеринина к. о. Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2003; 5 (6): 238-241.
Sumushiya M. A., Vecherinina K. O. Prognostic value of personality disorders in clinical and social prognosis at long-term stages of coronary artery bypass grafting. Psihiatriya i psihofarmakoterapiya. 2003; 5 (6): 238-241. .
7. левин о. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс-информ; 2010; 256.
Levin O. S. Diagnosis and treatment of dementia in clinical practice. M.: Medpress-inform; 2010; 256. .
8. Яхно Н. Н., Захаров в. в., локшина А. Б., кобер-ская Н. Н., мхитарян Э. А. Деменции: руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпрете-информ; 2011. 272.
Jahno N. N., Zaharov V. V., LokshinaA. B., Koberskaja N. N., Mhitarjan E. A. Dementia: a medical guide. 3-e izd. M.: MEDprecs-inform; 2011. 272. .
9. Захаров в. в., Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005. 71.
Zaharov V. V., Jahno N. N. Cognitive disorders in elderly and senile age. Metodicheskoe posobie dlya vrachey. M., 2005. 71. .
10. одинак м. м., кашин А. в., емелин А. Ю., лупа-нов и. А. Коррекция не достигающих степени деменции когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 5: 25-30.
OdinakM. M., Kashin A. V., Emelin A. Ju., Lupanov I. A. Correction does not reach the degree of dementia cognitive impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 5: 25-30. .
11. гаврилова С. и., колыхалов и. в., Федорова Я. Б., калын Я. Б., Селезнева Н. Д., Самородов А. в. и др. Прогноз прогрессирования когнитивного дефицита у пожилых
пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения при длительном лечении (3-летнее наблюдение). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 3: 45-53.
Gavrilova S. I., Kolyhalov I. V., Fedorova Ya. B., Ka-lyn Ya. B., Selezneva N. D., Samorodov A. V. et al. Prediction of cognitive impairment progression in elderly patients with the syndrome of mild cognitive impairment with prolonged treatment (3-year follow-up). Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 3: 45-53. .
12. Milne A., Culverwell A., Guss R., Tuppen J., Whelton R. Screening for dementia in primary care: a review of the use, efficacy and quality of measures. Int Psychogeriatr. 2008; 20 (5): 911-926.
13. Kaszas B., Kovacs N., Balas I., Kallai J., Aschermann Z., Kerekes Z. et al. Sensitivity and specificity of Addenbrooke"s Cognitive Examination, Mattis Dementia Rating Scale, Frontal Assessment Battery and Mini Mental State Examination for diagnosing dementia in Parkinson"s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012; 18 (5): 553-556.
14. Folstein M., Folstein S., Hugh P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198.
15. Dubois B., SlachevskyA., Litvan I., Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000; 55 (11): 1621-1626.
16. Nasreddine Z. S., Phillips N. A., Bedirian V., Charbon-neau S. , Whitehead V. , Collin I. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 695-699.
17. Blumenthal J. A., Lett H. S., BabyakM. A., White W., Smith P. K., Mark D. B. et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003; 362 (9384): 604-609.
18. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафаро-ва А. В. Личностная тревожность и ишемическая болезнь сердца. Тер. архив. 2005; 77 (12): 25-29.
Gafarov V. V., Pak V. A., Gagulin I. V., Gafarova A. V. Personal anxiety and ischemic heart disease. Ter. arhiv. 2005; 77 (12): 25-29. .
19. Володина О. В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ишемической болезнью сердца (по данным кардиологического отделения). Российский психиатрический журнал. 2004; 6: 4-7.
Volodina O. V. The frequency of anxiety symptoms in men with coronary heart disease (according to the cardiology department). Rossijskiy psihiatricheskiy zhurnal. 2004; 6: 4-7. .
20. Stroobant N., van Nooten G., De Bacquer D., Van Belleghem Y., Vingerhoets G. Neuropsychological functioning 3-5 years after coronary artery bypass grafting: does the pump make a difference? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34 (2): 396-401.
21. VanDercar D. H., Greaner J., Hibler N. S., Spielber-ger C. D. , Bloch S. A description and analysis of the operation and validity of the psychological stress evaluator. J. Forensic. Sci. 1980; 25 (1): 174-188.
22. Silbert B. S., Maruff P., Evered L. A., Scott D. A., Kalpokas M., Martin K. J. et al. Detection of cognitive decline after coronary surgery: a comparison of computerized and conventional tests. Br. J. Anaesth. 2004; 92 (6): 814-820.
23. Иванов В. И., Литвинова Н. А., Березина М. Г. Автоматизированный комплекс для индивидуальной оценки индивидуально-типологических свойств и функционального состояния организма человека «СТАТУС ПФ». Вале-ология. 2004; 4: 70-73.
Ivanov V. I., Litvinova N. A., Berezina M. G. Automated complex for individual assessment of individual and typological characteristics of the human functional state «STATUS PF». Valeologija. 2004; 4: 70-73. .
24. Selnes O. A., Grega M. A., Bailey Maryanne M., Pham L., Zeger S., Baumgartner W. A. et al. Neurocognitive outcomes 3 years after coronary artery bypass graft surgery: a controlled study. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 1885-1896.
Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2
Диагностика когнитивных нарушений 9
Лечение когнитивных расстройств 13
Заключение 19
Литература 20
Приложение 1 (нейропсихологические тесты) 26
Приложение 2 (инструкция по применению препарата Танакан) 31
Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.
В. В. Захаров, А. Б. Локшина
Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.
Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов . Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.
К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:
- восприятие информации - гнозис;
- обработка и анализ информации –мышление , включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;
запоминание и хранение информации – память;
обмен информацией – речь
целенаправленная двигательная активность (праксис ).
Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % .
Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности . Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.
При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций . Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения .
Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.
Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.
На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе .
Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) (таблица 2).
|
Таблица 1. Диагностические критерии деменции по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов. Нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания. Наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным. |
Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являютсяболезнь Альцгеймера (БА) ,сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте .
Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции
Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения .
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.
При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности .
Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) .
Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :
амнестический вариант (монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.
УКН с множественной когнитивной недостаточностью (полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.
УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти (монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти). Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечатьсяна ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.
Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 .
Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний . Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.
Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность .
Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.
Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга . Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 .
|
Таблица 5. Основные причины когнитивных расстройств. Нейродегенеративные заболевания. Болезнь Альцгеймера. Деменция с тельцами Леви. Фронто-темпоральная деменция (ФТД). Кортико-базальная дегенерация. Болезнь Паркинсона. Прогрессирующий надъядерный паралич. Хорея Гентингтона. Другие дегенеративные заболевания головного мозга. Сосудистые заболевания головного мозга. Инфаркт мозга “стратегической”локализации. Мультиинфарктное состояние. Хроническая церебральная ишемия. Последствия геморрагического поражения головного мозга. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. Дисметаболические энцефалопатии. Гипоксическая. Печеночная. Почечная. Гипогликемическая. Дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз). Дефицитарные состояния (недостаточность В1, В12, фолиевой кислоты, белков). Промышленные и бытовые интоксикации. Ятрогенные когнитивные нарушения (при применении холинолитиков, барбитуратов, бензодиазепинов, нейролептиков, солей лития и др.) Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания. ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия. Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба). Прогрессирующие панэнцефалиты. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов. Нейросифилис. Рассеянный склероз. Прогрессирующая дизиммунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Черепно-мозговая травма. Опухоль головного мозга. Ликвородинамические нарушения. Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия. IX . Другие. |
Диагностика когнитивных нарушений.
Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех .
Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности .
