Клиническая психиатрия раннего детского возраста. Предисловие. Симптомы психических нарушений, детский аутизм

ФPAГMEHT КНИГИ

Глава XVIII
ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Воспитание и обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, пограничными и другими нервно-психическими расстройствами, является неотъемлемой частью всей лечебно-восстановительной работы (В. П. Кащенко, В. Штромайер, 1926; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; F. Homburger, 1939; Н. Asperger, 1965, и др.). Лечебная, или медицинская, педагогика - это педагогическое воздействие на личность больного ребенка или подростка с лечебной целью. В ее задачи входит коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагогическая реабилитация, В. В. Ковалев, 19(73) или же приобретение профессиональных навыков.
Решение этих задач становится возможным при всестороннем развитии больного ребенка на базе его сохранных возможностей. В процессе лечебно-педагогической работы при ликвидации отставания в учебно-трудовых навыках, социально-эстетических и общеобразовательных знаниях нейтрализуется отрицательный социальный опыт личности, корригируются неправильные жизненные установки. Лечебную педагогику условно можно подразделить на общую и частную. Последняя объединяет лечебно-педагогические мероприятия, специфические для разных групп больных.

ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Общие принципы лечебной педагогики совпадают с теми, на которых строится и общая педагогика. В трудах, педагогической и организационной деятельности выдающихся педагогов Я. Коменского, И. Песталоцци, К. Д. Ушинского, Н. К. Крупской, А. С. Макаренко, Я- Корчака, В. А. Сухом-линского и др. большое внимание уделялось обездоленным, запущенным и больным детям, их обучению, социальному и трудовому^ воспитанию, заботе не только об их интеллектуальном, но и о физическом здоровье и развитии. Вместе
с тем следует отметить, что лечебная педагогика тесно связана с клинической медициной, в первую очередь с детской и подростковой психиатрией, психогигиеной, психотерапией, патопсихологией и возрастной физиологией. В процессе восстановительного лечения педагогические мероприятия тесно связаны с медицинскими и в первую очередь с психотерапевтическими.
Наиболее отчетливо это проявляется в коллективной психотерапии, являющейся как бы комбинацией, сплавом психотерапии и лечебной педагогики.
Сходство лечебно-педагогического и психотерапевтического воздействий на больного заключается в том, что в обоих методах слово врача или педагога и его эмоциональное воздействие на больного ребенка или подростка являются основным действующим фактором. Отсюда психотерапевтическое воздействие неизбежно содержит элементы воспитания, а лечебная педагогика дает положительный психотерапевтический эффект. Вместе с тем основные задачи лечебной педагогики выходят за рамки лечебного психотерапевтического воздействия и заключаются в разработке специальных индивидуальных и групповых воспитательных и педагогических методов и приемов. Исходя из особенностей болезненных проявлений, лечебная педагогика помогает решать общепедагогические и общевосиитательные задачи по передаче больным детям и подросткам необходимых общеобразовательных знаний и трудовых навыков в целях социальной адаптации и реабилитации. Из этого вытекают основные принципы лечебной педагогики. К сожалению, несмотря на большое значение ее в детской психиатрии и дефектологии, ее формы, приемы методы недостаточно разработаны, а практическая работа в большинстве случаев ведется методом проб и ошибок (Г. Е. Сухарева, 1959; И. А. Невский, 1970).
Основным принципом лечебной педагогики является единство лечебного и педагогического процессов. Вся программа педагогической и воспитательной работы с психически больными детьми и подростками строится с учетом нозологической принадлежности, особенностей клиники, ведущего синдрома, этапа развития заболевания, возраста, степени социальной и педагогической дезадаптации и запущенности. Важным принципом является сочетание лечебно-корриги-рующего воздействия на личность больного ребенка и подростка с оздоравливающим влиянием на окружающую его микросоциальную среду (семью, школу, группы сверстников). Одним из общих принципов лечебной педагогики следует считать необходимость индивидуального подхода к каждому больному, определение наиболее сохранных, «здоровых» звеньев и "свойств личности и использование их для организации лечебно-педагогического процесса.
Весьма важен «принцип соответствия». Требования, предъявляемые больному, и нагрузки должны соответствовать его психическим и физическим возможностям и тем самым способствовать повышению эмоционального тонуса, восстановлению веры в свои способности и силы, самоутверждению больного. Увеличение и усложнение нагрузки следует проводить постепенно, по мере улучшения состояния больного. На начальных этапах требования должны несколько отставать от возможностей больного, на заключительном этапе - соответствовать им, а в ряде случаев превосходить те социальные нагрузки, с которыми больному придется встретиться в жизни. С этим принципом связано сокращение продолжительности урока (до 35мин), а также сведение к минимуму самостоятельных заданий в условиях психиатрического стационара.
Одной из важнейших задач лечебной педагогики следует считать интеллектуальное развитие ребенка и его школьное обучение, направленные на ликвидацию педагогической запущенности, отставания в учебе и восстановление желания учиться. Болезненный процесс обычно приводит к перерывам в учебе или же в той или иной степени ограничивает возможность больного учиться и как следствие этого ведет к негативному отношению ребенка к занятиям. В основе всей воспитательной и педагогической работы с больными детьми и подростками должны лежать постоянное использование подбадривания, поощрения, эмоциональная заинтересованность взрослых в их успехах. Неудовлетворительные оценки, удаления с уроков и другие меры наказания не могут быть использованы в лечебно-педагогическом процессе. Каждый случай, когда в воспитательных целях педагог считает нужным выставить больному неудовлетворительную оценку, должен предварительно обсуждаться с лечащим врачом. Очень важно, чтобы перед больным были открыты определенные и обязательно оптимистичные ближайшие w отдаленные перспективы, мобилизующие его на выполнение реабилитационной программы, разработанной врачом и педагогом. В содержание лечебно-педагогической работы в условиях психиатрического стационара наряду с учебным процессом и индивидуальной работой с больными входит организация необходимого для успешного лечения «психотерапевтического климата» в отделении-«терапия средой».
В процессе лечебно-педагогической работы наряду с педагогами и воспитателями активное участие должен принимать весь медицинский персонал. Педагогическая работа ведется под руководством лечащего врача и при его непосредственном активном участии. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется лечащим врачом п педагогом совместно. Кардинальное решение задачи обучения отставшего или потерявшего интерес к учебе ребенка или подростка состоит не в облегчении и упрощении учебного процесса, а в том, чтобы, используя удовлетворение от самого мыслительного процесса, будить его мысль. Учебный материал далеко не всегда захватывает, волнует, вызывает ^интерес. Педагогу следует добиваться того,^ чтобы выполнение учебной работы приносило ребенку радость, заключающуюся в преодолении трудностей познания, победе над своим нежеланием работать. Только этим воспитывается интерес к учебе.
Первостепенное значение имеет развитие умственных способностей, а не простое «снабжение» ребенка разнообразной информацией. При правильно проводимом учебном процессе, направленном на развитие и восстановление всех компонентов такого сложного поведенческого акта, каким является учеба, в процессе лечебной работы снимается напряженное отношение к необходимости учиться. Учебный процесс перестает быть неприятной и принудительной обязанностью. Постепенное, но систематическое развитие мышления создает необходимую базу для успешного усвоения материала. Поощрения, применяемые во всех разделах учебного процесса, способствуют формированию положительной эмоциональной установки.

ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА
Лечебно-педагогическая работа при шизофрении в условиях стационара зависит от психопатологической картины заболевания, остроты состояния и возраста больного. По отношению-к больным, находящимся в остром психотическом состоянии, возможности педагогического воздействия невелики. На выходе же из психотического состояния, особенно при отсутствии дефекта или нерезко выраженном дефекте, значение и возможности лечебной педагогики в процессе восстановления больного все время возрастают. При работе с детьми младшего возраста основное значение приобретает преодоление аутистических и негативистических тенденций, развитие речи и общей моторики и обучение навыкам опрятности и самообслуживания. Эти дети требуют чрезвычайно терпеливого и доброжелательного отношения. Вовлечение их в коллективные формы деятельности - групповые игры, музыкальные занятия должно происходить естественно, без принуждения, под влиянием эмоциональной заинтересованности. Из наблюдателя ребенок должен постепенно становиться участником общих игр и занятий. С этой целью в игры и занятия должны включаться элементы, интересующие больного ребенка. Интересы ребенка можно выяснить при наблюдении за его самостоятельными играми и занятиями. Для этого ему дают пластилин, глину, наборы деревянных кубиков и различные предметы, бумагу и карандаш или же предоставляют возможность свободно чертить на песке, стене и т. д. Целесообразно занятия проводить на природе, в условиях, способствующих положительному эмоциональному состоянию детей.
Лечебно-педагогическая работа с больными шизофренией школьного возраста строится в зависимости от их возможности к продолжению учебы. Важно решить, в группу какого класса или в какой класс направить больного. Целесообразно направлять больного в тот класс, к которому он себя причисляет. Задания же поначалу следует давать более легкие, основанные на ранее усвоенном материале. Больного следует постоянно хвалить и поощрять его тенденции к учебе и. полезной деятельности.
По мнению некоторых педагогов (Р. И. Окунева, А. А. Сметанина и др.), в процессе обучения следует использовать методику так называемых полуфронтальных уроков. В этих случаях в одном помещении может находиться несколько классов. Для всех одновременно дается сравнительно простое и доступное задание, требования же к ответам предъявляются разные, соответствующие возможностям и знаниям каждого. Проводятся сочинения или «творческие диктанты», при которых педагог диктует схему сочинения или диктанта, а больные самостоятельно, «творчески» его дорабатывают. Широко используются рассказы по картинкам и карточкам. Полезно проведение дидактических игр с использованием устного счета. В процессе подобных занятий ученики положительно эмоционально «заряжаются», и в то же время педагог выявляет пробелы в их знаниях и уровень их возможностей.
Требования педагога во время проведения фронтального урока строятся в соответствии с состоянием больного. Поначалу больной может формально присутствовать на уроке и почти не заниматься, по возможности читая короткие рассказы, рассматривая иллюстрации. Урок строится с учетом особенностей психической деятельности больных шизофренией, которым свойственны недостаточная целенаправленность, рассеянное внимание, разлаженность и вычурность мышления, снижение психической активности и в то же время нередко высокий уровень абстрагирования, хорошая вербальная память. Одним из полезных приемов, способствующих повышению психической активности, является фронтальная работа по типу свободных диктантов, сочинений, изложений, при которых основное внимание обращается на смысловую сущность работы, разбираемого текста. Подобные работы не только повышают активность больного, но и позволяют лучше разобраться в характере его психопатологических нарушений. Для закрепления пройденного материала и создания у больного убеждения в том, что он может справиться с программой, служит повторение старого материала. Этот способ облегчает обучение больных с разлаженным мышлением. Больные этой группы нуждаются в постоянной помощи при приготовлении домашних заданий.
Разбор ошибок проводится с учетом повышенной сенси-тивпости некоторых больных.
То или иное отношение больного к занятиям может быть обусловлено бредовыми идеями или неверием в свои силы. В то же время может наблюдаться переоценка своих возможностей, недостаточно критичное отношение к себе или окружающим. Начинать коррекцию поведения бредового больного можно только после того, как у педагога будет налажен с ним эмоциональный контакт. После установления контакта можно пытаться вовлечь больного в коллектив, в общественно полезную деятельность. Вся деятельность больного должна подчеркивать его силные, сохранные стороны и протекать в благоприятных условиях, создаваемых для него врачами и педагогами. Вокруг больных создастся благоприятное общественное мнение. Педагог постоянно корригирует всю внешнюю деятельность больного, учит его правильным взаимоотношениям со сверстниками, нормам коллективной жизни и деятельности.
Педагогическая работа с детьми и подростками, страдающими эпилепсией, ведется с учетом интеллектуальных возможностей, специфических изменений личности, характера и частоты припадков, темпа интеллектуальной работы и других особенностей больных. При формально сохранном интеллекте многие больные с трудом переключаются, у них заметно снижена память. Вместе с тем многие больные крайне усидчивы, достаточно внимательны и сосредоточены, даже скрупулезны в работе, их работоспособность повышена. В основе успешной педагогической работы с этой группой больных лежит индивидуальный подход к каждому больному. В процессе занятий больных не следует торопить. Ошибочно принимать длительное молчание за незнание материала. Иногда полезно и целесообразно вовремя подсказать, расчленить большой вопрос на более мелкие и конкретные. Полезны частые повторения, направленные на закрепление пройденного материала. Большое значение имеет наглядность материала, использование зрительных впечатлений, так как у этих больных преобладает зрительная память. С этой же целью полезно использовать инсценировки, в которых больные охотно участвуют.
Интерес к чтению художественной литературы развивается постепенно. Поначалу подбираются книги с крупным шрифтом, яркими иллюстрациями и занимательным сюжетом. Затем как бы исподволь больные подводятся к чтению художественной литературы по программе. В письменных работах необходимо анализировать характер допускаемых ошибок и других нарушений письма, в ряде случаев они указывают на кратковременные выключения сознания. В классе у каждого больного эпилепсией должно быть строго закрепленное место, хорошо подготовленное к началу урока. В этом отношении педагоги должны всячески помогать больным. Перед началом занятий педагог должен ознакомиться с состоянием больного за время, предшествующее занятию. Для этого используются записи в историях болезни и в дневнике наблюдений, который ведут постовые сестры. Особое внимание следует обращать на припадки, ссоры с детьми, колебания настроения. В случае дисфорического настроения в процессе занятия больному следует предлагать легкие и интересные задания, хвалить его и завышать оценку. В периоды дисфорий больные должны пользоваться повышенным вниманием персонала.
У больных эпилепсией затруднено включение в занятие, не менее трудным является и выход из него. В этих случаях не следует прибегать к безапелляционным указаниям и требованиям. Добиваться переключения внимания следует мягко, терпеливо, напоминая о других приятных и нужных видах деятельности. Переключаемость больных тренируется с помощью занятий лечебной физкультурой, музыкальных занятий и ритмики, а также во время различных подвижных игр. Упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем постепенно их убыстрять. Больные эпилепсией неплохо осваивают игру в шахматы, шашки, охотно участвуют в трудовых процессах, требующих более однотипных действий. Вместе с тем следует помнить, что в любых играх, трудовых процессах они мало терпимы к другим больным и часто вступают с ними в конфликты, причем аффект у них стремительный, бурный.
В процессе воспитательной работы следует использовать приверженность больных эпилепсией к порядку и системе. В процессе самообслуживания они должны убирать постель, палату, класс, следить за опрятностью одежды, правильно накрывать столы в столовой, ухаживать за растениями, ведать библиотекой, приводить в порядок книги. Выполнение конкретных заданий приносит этим больным большое удовлетворение, улучшает настроение, уменьшает возможность столкновений с другими больными.
Лечебно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими резидуально-органические психические расстройства, в основном должна проводиться в специализированных детских учреждениях или отделениях для дошкольников. Основной задачей работы является подготовка детей к обучению в школе. У большинства детей дошкольного возраста имеются задержки интеллектуального, речевого и моторного развития. Многие дети дви-гательно расторможены, трудны в поведении, у них недостаточно развиты навыки опрятности, самообслуживания. У многих нарушена способность к игре, познавательной деятельности. В связи с этим первостепенной задачей воспитания является привитие детям элементарных навыков самообслуживания, простейших гигиенических правил. Детей учат самостоятельно одеваться, аккуратно складывать свои вещи, умываться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом. Большое внимание уделяется развитию общей моторики. Занимаясь в группе, дети обучаются ходить парами, один за другим, образовывать круг, повторять простейшие движения, которые им показывает педагог. Это особенно важно, так как многие дети этой группы не способны выполнять действия по подражанию. Постепенно от подражания дети переходят к выполнению простейших действий по словесной инструкции («встань», «сядь», «кинь мяч», «попрыгай» и т. д.). По мере усвоения простейших движений и действии в процессе занятий начинается работа по развитию более тонкой моторики, формированию пространственных предствлений, различению правой и левой сторон. Дети обучаются игре в мяч, прыга-нию на одной ножке. С большой охотой они имитируют более сложные действия, например, пилку или рубку дров и пр.
Следующая важнейшая задача педагогической работы - включение ребенка в игровую деятельность, которая у многих детей искажена или полностью отсутствует. На первом этапе ребенку прививается интерес к игре с отдельными предметами, а затем дети постепенно вовлекаются в групповые игры, соответствующие их возможностям и возрасту. В процессе коллективных игр они обучаются выполнению определенных правил игры, что в известной степени формирует и развивает умение тормозить непосредственные импульсы и действия. От спонтанных, недирективных игр постепенно переходят к играм, которые имеют целевой характер. Так, для тормозимых и негативистичных детей хорошо использовать хороводные игры с пением, включающие плавные движения на фоне напевных мотивов. Возбужденным детям предлагаются игры, дающие возможность использовать избыток энергии. Подвижные игры целесообразно чередовать со спокойными, с эмоциональной заинтересованностью ребенка. Для детей медлительных, инертных используются игры, развивающие способность к переключению.
Педагоги-воспитатели постоянно должны вести работу по возможной компенсации отставания в умственном развитии, развитию моторики, мышления, творчества. Особое значение имеют меры но развитию речи, которые осуществляются в тесном сотрудничестве с логопедом. Постоянно формируется речь, пополняется словарный запас. Детей учат излагать свои мысли, описывать предметы. Моторные и игровые действия сопровождаются их словесным описанием. В процессе работы дети овладевают понятиями цвета, соотношения величин (большой-маленький, много-мало), пространственной ориентацией. Постепенно совершается переход к более сложной познавательной и творческой деятельности. Дети начинают складывать кубики по образцам, строить пирамиды, домики. Более тонкие движения и умение производить сложные построения развиваются в процессе занятий с мозаикой. Ручная моторика развивается при работе с ножницами, плетении и т. п. Очень полезно обучение ребенка рисованию, работе с пластилином, так как наряду с тренировкой моторики рисование и лепка развивают творчество, фантазию, мышление и дают важный материал для клинического наблюдения и изучения ребенка (наблюдения за произвольной игрой с песком, глиной или свободными рисунками на бумаге, стене, земле).
По мере успешного обучения ребенка занятия все больше приближаются к программе массового детского сада. Однако ведутся они с учетом клинического состояния детей, строго индивидуально дозируются в соответствии с возможностями ребенка. Вся игровая и обучающая деятельность должна вызывать эмоциональную заинтересованность ребенка. Очень полезно проводить занятия на улице с использованием окружающих природных факторов. Эти занятия пополняют знания детей об окружающем их мире растений, животных, явлений. Для детей, у которых наступает компенсация болезненного состояния, используются эмоционально насыщенные утренники. Значительно повышается эффективность лечебнопедагогической работы, если она сочетается с музыкальными занятиями и музыкальной ритмикой.
Начальный этап музыкальной ритмики - простейшие движения под музыку. Затем включаются более сложные двигательные акты и комплексы упражнений, развивающие моторику и тренирующие внимание. Наконец, следуют упражнения, развивающие чувство ритма, и как заключительный этап - хоровое пение и групповой танец. Результативность лечебно-педагогической работы с этой группой детей определяется возможностью обучения ребенка в 1-м классе массовой или вспомогательной школы.
Особое значение принадлежит лечебной педагогике в клинике пограничных состояний, при которых психотерапевтическое и лечебно-педагогическое воздействия являются основными и решающими в лечении, социальной адаптации и реабилитации больных. Больные нейронами, с их пониженной самооценкой, чувством неполноценности, тревожными опасениями и страхами, сниженным настроением, напряженные и чаще всего одинокие, в первую очередь нуждаются в терапии средой. В большинстве случаев присохранном и даже хорошем интеллекте они в процессе учебы свои возможности полностью не используют и часто бывают беспомощными при решении тех или иных бытовых задач.
Как никто другой в процессе обучения дети и подростки этой группы нуждаются в доброжелательном отношении со стороны учителей, постоянной, но неназойливой и незаметной для других учащихся поддержке. Продолжительность уроков для таких детей в специализированных учреждениях должна быть сокращена до 35 мин. В условиях же обучения в массовой школе этим больным бывает целесообразно предоставлять дополнительный свободный от занятий день или же отпускать их с последнего урока. Домашние задания должны быть облегченными, а освобождающееся время нужно использовать для общеоздоровительных и лечебных мероприятий. Учебный материал следует преподносить ярко, образно, максимально использовать иллюстрации, возможности учебного кино и т. п. В процессе проведения урока учитель должен больше привлекать больного к неиоередггпепному участию в учебном процессе, отвлекая его от болезненных переживаний. Не на все предъявляемые больным жалобы учителю следует реагировать, однако выслушивать больного нужно внимательно. Отпускать ребенка с занятий или принимать какие-либо другие меры необходимо в тех случаях, когда педагог видит, что состояние больного действительно требует этого. Все преподавание должно вестись по программе массовой школы. Важно, чтобы больные не становились второгодниками.
В лечебных учреждениях для этих больных необходимо создание терапевтической обстановки, постепенное вовлечение их в жизнь коллектива, обучение выполнению общественных поручений, создание малых групп, в которых больные оказывают друг на друга положительное влияние. Чрезвычайно важно, чтобы предъявляемые больным требования поначалу были бы несколько ниже их возможностей в данный момент и способствовали самоутверждению. В дальнейшем возможности и способности больных используются все более полно. Перед выпиской социальные и учебные нагрузки должны соответствовать или даже превосходить те, с которыми больному придется встретиться в жизни.
Лечебно-педагогическая работа с больными, страдающими неврозоподобными расстройствами непроцессуального характера, строится с учетом наличия более выраженных, чем при неврозах, нарушений поведения. Эти больные труднее включаются в учебный процесс, они несобранны, невнимательны, стараются выполнять задания наспех, небрежно. В связи с этим у них часто формируется стойкая школьная неуспеваемость. На уроках они могут быть вялыми, медлительными или же, наоборот, двигательно расторможенными. Коррекционно-педагогическая работа с такими больными проводится с учетом этих особенностей: умственная нагрузка дозируется, задания строятся от прочно усвоенных, простых к более сложным. В учебном материале важно дифференцировать основное, что может быть усвоено прочно, и то, что может быть только прослушано, без необходимости запоминания. В процессе работы важен постоянный контроль и поощрение за успехи.
При посттравматической церебрастении, когда заметно страдает память, педагог должен изыскивать пути, облегчающие запоминание, закрепление пройденного материала. Облегчает процесс запоминания в этих случаях активное использование зрительных впечатлений. На занятиях широко применяется дидактический материал, который готовят сами больные, наглядные пособия. Учебный материал излагается в несколько облегченной форме, часто делаются перерывы в занятиях. Чрезмерная стимуляция нецелесообразна. Напротив, при астенических состояниях соматического происхождения стимуляция к деятельности нужна и эффективна. При многих неврозоподобных состояниях приходится сталкиваться с повышенной аффективной возбудимостью детей, раздражительностью, конфликтностью, иногда озлобленностью. На этих больных положительно сказывается участие в занятиях, соответствующих их интересам и возможностям. Переключение их интересов с узко личного на общественное, коллективное способствует более быстрой адаптации.
Наибольшее значение приобретает лечебная педагогика при расстройствах формирования личности (конституциональные и органические психопатии, психогенные патологические формирования личности, патохарактерологические реакции, психопатоподобные состояния непроцессуального характера). При этом лечебно-педагогическая работа направлена на коррекцию патологических личностных реакций, связанных с психомоторной перевозбужденностью и повышенной общей возбудимостью или же, наоборот, с заторможенностью, на ликвидацию педагогической и социальной запущенности и связанные с ней асоциальные тенденции у и отрицательное отношение к труду и учебе. Больные обычно " трудны в семье и коллективе, поэтому в коррекционной работе должны объединяться усилия семьи, социальных работников, школы и лечебного учреждения. От согласованности их действий, преемственности во многом зависит успех всей
работы. В основу коррекционно-воспитательных мероприятий должен быть положен четкий и неуклонно соблюдаемый режим с правильным чередованием труда и отдыха.
Трудовое воспитание и обучение приобретают первостепенное значение. Труд должен приносить больному эмоциональное удовлетворение. Ритмическое повторение одних и тех же трудовых процессов приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы и психической деятельности ребенка. Вместе с тем труд используется как средство обогащения ребенка новыми навыками и знаниями. В более младшем возрасте дети охотно и старательно ухаживают за животными, работают в саду. Положительное влияние оказывают занятия в столярном, авиамодельном, радиотехническом, художественном и других кружках. Подростков важно привлекать к труду, организующему их, приучающему к социально полезной деятельности. Они должны овладевать и определенными профессионально-трудовыми навыками, способствующими их дальнейшей профессиональной ориентации. Вместе с тем длительная, монотонная, однообразная трудотерапия, прививающая подросткам однотипные трудовые навыки, длительное время может быть использована только по отношению к больным со сниженными возможностями. Большое значение имеют организация коллективных форм деятельности больных, постепенное привлечение к общественной работе путем поручения конкретных заданий с постоянным контролем их выполнения и положительной оценкой успехов. Немалое значение имеет выбор занятий, в которых ребенок или подросток может проявить положительные стороны своей личности, а также правильный подбор группы детей.
Коррекционно-педагогическая работа требует учета ведущих патохарактерологических проявлений.
В группе детей и подростков с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости особое коррекционно-воспитательное значение имеют систематические занятия трудом, спортивные игры, различные общественные поручения, основанные на доверии (но при строгом контроле), воздействие коллектива, обсуждение неправильного поведения в группе детей. В работе с детьми, у которых преобладает синдром эмоционально-волевой неустойчивости, основная роль принадлежит выработке положительной трудовой установки. В процессе трудового воспитания таких детей постепенно сглаживаются их иждивенческие установки, появляется потребность в продуктивной деятельности. Дети и подростки с истероидными чертами личности должны встречать ровное отношение. Им необходимо подбирать занятия, соответствующие их интересам и возможностям. Нужно добиваться преодоления представления больного о его «исключительности», учить его умению подчинять свои интересы интересам коллектива, воспитывать чувство товарищества, дисциплины! и ответственности.
Черты тормозимости (робость, неуверенность, нерешительность, отсутствие инициативы) преодолевают привитием противоположных качеств с помощью вовлечения в коллективные формы деятельности с постоянным поощрением за каждый даже незначительный успех. Серьезным разделом коррекционно-педагогической работы с детьми и подростками, у которых имеются отклонения в формировании личности и нарушения поведения, является правильная организация учебного процесса. Несмотря на сохранный интеллект, внутреннее побуждение к учебной деятельности у педагогически запущенных детей, как правило, недостаточно. Мотивация действий у них нередко имеет эгоистический, противоречащий интересам коллектива характер. Учебный процесс, основываясь на предшествующем отрицательном личном опыте, они относят к разряду неприятных моментов. Поэтому «...достаточные для обычных школьников побуждения к выполнению учебных действий, поручений, поступков для педагогически и социально запущенных школьников оказываются недостаточными и неэффективными» (И. А. Невский, 1970).
Весь учебный процесс должен отличаться стройностью и. четкостью. Предпочтительна постоянная структура урока, что способствует выработке у учащихся соответствующего стереотипа. Материал следует излагать максимально разнообразно. Оценка знаний проводится в щадящей самолюбие форме. Возбудимых больных необходимо удерживать от преждевременных, торопливых и недостаточно обдуманных ответов. Тормозимых не следует торопить, им нужно ставить наводящие вопросы, сложные задания делить на части. Для восстановления побуждений к учебе задания целесообразно давать в четкой форме, сопровождая их планом выполнения, гарантируя будущие успехи. Возвращающаяся вера в свои силы, перспективы успеха, текущие достижения оказывают стимулирующее влияние и восстанавливают у таких больных желание учиться (И. А. Невский, 1970).
В организационном плане лечебно-педагогические мероприятия проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В последнем случае лечебно-педагогические мероприятия складываются из обучения родителей правильному педагогическому подходу к больным детям, разъяснительной и обучающей работе с персоналом детских учреждений, школьными работниками и из психогигиенических и пси-хопрофилакгических мероприятий. Знание психологической атмосферы в семье и классе помогает врачу и педагогу в выборе обоснованных рекомендаций, направленных на исправление ошибок воспитания или нарушенных межличностных-отношений, приводящих к патологическому формированию
личности ребенка. Многие авторы (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Кербиков, 1961; В. В. Ковалев, 1970) наиболее частыми типами неправильного воспитания считают гипоопеку или гиперопеку ребенка, что приводит в первом случае к недостаточной выработке у него сдерживающих навыков, во втором - развивает пассивность, неуверенность " в своих силах. Неправильным является и воспитание по типу «кумира семьи», способствующее выработке эгоистических установок, переоценке своих возможностей, жажде признания. Особенно вредным является деспотическое воспитание детей с унижением достоинства ребенка и применением физических наказаний. В этом случае ребенок растет робким, пугливым, без чувства собственного достоинства, а нередко со скрытным, жестоким и мстительным характером.
Одним из направлений психогигиенической работы врача и педагога является участие в организации правильного режима школьника. Перегрузка дополнительными занятиями, требования, превосходящие возможности ребенка, недостаток физических нагрузок, пребывания на воздухе переутомляют его и создают угрозу возникновения пограничной нервно-психической патологии. Часто встречается неправильное отношение родителей к школьным оценкам ребенка, предъявление к нему требований, превышающих его возможности, использование угроз и наказаний при получении ребенком более низкой оценки. Такое отношение является источником страха перед оценкой, а нередко ведет к отказу от посещения школы (В. В. Ковалев, 1970).
Важное психогигиеническое значение имеет коррекция отношения родителей и педагогов школ к подросткам с учетом таких возрастных психологических особенностей, как повышенное самолюбие, скептическое отношение к окружающим при недостаточной критике к себе, обостренное восприятие несправедливости, ранимость, склонность к легкому возникновению специфических для подростков нарушений поведения- реакций отказа, оппозиции, отрицательной имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; А. Е. Личко, 1977).
В заключение остановимся на организационных вопросах лечебно-педаюгической работы в условиях стационара.
При поступлении больного ребенка или подростка в отделение педагог-воспитатель проводит его обследование. У детей дошкольного возраста выявляются степень несоответствия навыков и знаний возрастному уровню, у школьников - степень педагогической запущенности, а также особенности характера, поведения, интересов, необходимые для дальнейшей работы с ними. Затем проводят совместное врачебно-педагогическое обсуждение больного, на котором разрабатывают план лечебно-коррекционных мероприятий, учитывающий клиническое состояние. Динамику лечебно-педагогичес-.кой работы регистрируют в истории болезни и педагогических листах или дневниках наблюдения педагога. В заключительном эпикризе подводят итог проделанной работы, совместно с врачом определяют ее эффективность. Кроме того, врач и педагог вырабатывают совместные рекомендации для родителей и решают вопросы дальнейшего обучения или устройства больного после выписки.
Важная роль принадлежит организации детского коллектива. Целесообразно формирование разновозрастных отрядов, в которых старшие дети являются шефами младших. Попадая в отделение, где уже налажен детский коллектив с хорошими традициями и установками, дети с трудностями поведения постепенно подчиняются его требованиям в незаметно для себя включаются в общественную жизнь, а потом и активно участвуют в ней. Вовлечение происходит не столько по указаниям взрослых, сколько под влиянием сверстников. Педагог должен тщательно продумывать и четко представлять все содержание предстоящей работы, те требования, которые он предъявляет к детскому коллективу. Эти требования должны быть ясными и предельно конкретными. Любое поручение должно выполняться последовательно и систематически. В создании детских коллективов участвуют не только педагоги и врачи, но весь обслуживающий персонал отделения. Большое значение имеет выбор ответственного «вожатого. Так, если в отделении преобладают дети вялые, психически заторможенные, живущие своим внутренним миром и в сущности безразличные к проблемам общественной жизни, то выбор на эту роль такого же вялого, аспонтанного «вожатого» нецелесообразен. Если же большее число детей обнаруживает трудности поведения, чрезмерную возбудимость, конфликтность, то похожий на них «вожатый» при наличии инициативности, живости может стать чрезмерно раздражительным и агрессивным в утверждении своей роли. Поэтому вся его деятельность должна находиться под строгим контролем персонала.
В коллективе, независимо от постоянного изменения его состава, должны складываться полезные традиции, например, подведение итогов определенных периодов - празднование «дня урожая» после летних садовых и огородных работ с демонстрацией достижений, премированием лучших. Полезны выставки детских работ, рисунков, образцов вышивания, выпиливания, выжигания, лепки и т. п. Традиционными, кроме празднования «красных дат календаря», могут быть спортивные праздники, празднование начала учебного года, прием в коллектив нового больного с прикреплением к нему кого-либо из более старших или выздоравливающих детей. В этих случаях вновь поступивший легче и быстрее осваивается в новой обстановке, меньше страдает от пребывании н стационаре и в то же время оба больных, контактируя друг с другом, «раскрываются» несомненно лучше, чем даже при длительных беседах со взрослыми.
В стационаре вся педагогическая работа проводится на фоне медикаментозного лечения, тесно сочетаясь с ним. Лечебно-педагогическая работа может служить фоном для медикаментозного лечения, или же, наоборот, медикаментозное лечение подготавливает почву для плодотворного педагогического воздействия. У напряженных больных с резко отрицательным отношением к стационированию и ко всем окружающим и у больных с выраженным психопатоподобным поведением в первые дни эффект достигается за счет медикаментозного лечения. Только после снятия напряжения, когда больной становится доступнее контакту, постепенно вводятся лечебно-педагогические и психотерапевтические формы воздействия, включающие больного в жизнь коллектива, в учебные занятия, в трудовые процессы. По мере улучшения состояния больных роль лечебной педагогики постоянно нарастает.
При активизации режима прием больными седативных средств переносится на вторую половину дня, что позволяет не снижать интеллектуальную работоспособность в часы занятий. В случае же резкой аффективной возбудимости больного целесообразен прием небольших доз седативных средств и в утренние часы. При наличии вялости и аспонтанности больного для повышения и стимуляции работоспособности показано назначение тонизирующей терапии в утренние часы, на которые приходятся учебные занятия. По мере улучшения состояния больных в процессе лечебно-педагогической работы им предоставляется возможность больше работать самостоятельно, чаще выходить за пределы отделения и в отдельных случаях даже ездить в свои школы для сдачи зачетов или экзаменов. В некоторых случаях практикуется и пробная выписка. Все перечисленные мероприятия направлены на постепенный возврат больных к обычной жизни в семье и к продолжению обучения в обычных школах.
В стационарах для лечения детей и подростков с преимущественно пограничными состояниями более широко используются различные формы самоуправления больных: выбираются старосты, создаются комиссии, отдельным больным или группам даются более ответственные поручения, используются различные варианты наставничества. Наиболее сознательные и старшие дети и подростки знакомят вновь поступивших с особенностями жизни коллектива, режимом отделения, привлекают их к тому или иному виду деятельности. Необходимо внимательное отношение к просьбам и предложениям больных.
Особой формой воспитания является общее совместное собрание больных и персонала. На этих собраниях заслуши-^ ваются отчеты комиссий, например, учебной, трудовой, дисциплинарной. Сотрудники и больные сравнительно свободно обмениваются мнениями. Обсуждаются проступки отдельных больных. Разрабатываются недельные и месячные планы мероприятий. На этих собраниях последовательно формируется коллективное мнение и самознание, воспитываются коллективизм, ответственность за порученное дело и другие черты характера, необходимые для жизни в коллективе.
В отделениях чрезвычайно важно использовать взаимное положительное влияние больных, которое часто действует на детей значительно сильнее попыток воспитательного воздействия со стороны взрослых. Решение этой проблемы при работе с подростками неизмеримо сложнее, чем при работе с взрослым коллективом. Как правило, приходится сталкиваться с доминированием отрицательного взаимного влияния. Отрицательные лидеры нередко пользуются большей популярностью, чем положительные. В этом плане особое значение^ приобретают привильное формирование палат, классов, управ-. ляемых групп, использование шефства, взаимопомощи. В процессе наблюдения определяются основные тенденции больного, его возможности, склонность к тем или иным поведенческим реакциям. На основании изучения больных подбираются управляемые группы, поддерживаются положительные лидеры. Каждому больному подбирается целесообразная и соответствующая его интересам и возможностям роль в коллективе.
Вся лечебно-педагогическая работа при пограничных состояниях должна проводиться в условиях минимального ограничения свободы, максимально приближенных к условиям жизни здорового коллектива. Залогом успеха лечебно-педагогической работы в психиатрическом стационаре являются единство взглядов и согласованность действий медицинского и педагогического персонала.

Влияние онтогенетического фактора. В общей биологии онтогенез понимается как индивидуальное развитие организма от момента его зарождения до момента смерти [Северцов А. Н., 1939 Шмидт Г. А., 1972].

1. пренатальный

2. постнатальный онтогенез. Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез , т. е. психическое развитие индивида.

Психический онтогенез

Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность человека. Психическое развитие протекает неравномерно . Резкие количественные и качественные изменения он претерпевает в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризов: 2-4 года, 6-8 лет, пубертатный возраст 12-18 лет (по А. Е. Личко, 1979).

Психический дизонтогенез- нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга [Ковалев В. В., 1973, 1976, 1981, 1983].

Психический дизонтогенез-

ПРИЧИНЫ: 1. биологические (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенные факторы. 2. неблагоприятные, более или менее длительные микросоциально- психологические средовые воздействия, а также разнообразные сочетаниями тех и других.

Типы психического дизонтогенеза

1. Ретардации (по Н. Rumke – цит. W. Kretschmer, 1972; Kretschmer E., 1971] и

2. Асинхронии психического развития.

3. Тип высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

Ретардация -запаздывание или приостановка психического развития.

Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае имеется запаздывание или приостановка развития отдельных психиче-ских функций, компонентов психики, отдельных свойств личности. Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофреническое слабоумие ). Парциальная психическая ретардация проявляется психическим инфантилизмом, синдромами невропатии, незрелостью отдельных сторон психики и отдельных психических процессов: психомоторики, речи, внимания, пространственного восприятия, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков чтения, письма и счета (дизлексия, дизграфия, дискалькулия).

Асинхрония - искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие [Сухарева Г. Е., 1959; Harbauer H., 1980, и др.], характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом.

Психический дизонтогенез по типу диспропорционального (искаженного) развития находит клиническое выражение в различных психопатических синдромах как проявлениях аномального формирования (т. е. дизэволютивного развития) личности, в специфических для младшего детского возраста дизонтогенетических синдромах раннего детского аутизма, а также отчасти в гебоидном синдроме, свойственном подростковому возрасту.

Фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования

Тип, связанный с механизмами высвобождения и фиксации бол ее ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Основу этого типа психического дизонтогенеза составляет преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования. Однако под влиянием неблагоприятных воздействий среды (как биологических, так и психических) может происходить задержка дальнейшего созревания незрелых структур и функций или персистирование (т. е. более или менее стойкое сохранение) онтогенетически более ранних форм нервно-психического реагирования.

Общее

Основными проявлениями заболеваний являются симптомы и синдромы.

«Симптом» (древнегреческий врач Сораном Эфесским)- «статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления».

Синдром (А. В. Снежневскому (1969),- система, состоящую из определенным образом взаимосвязанных между собой симптомов.

Основными критериями выделения психопатологического синдрома, по К. Jaspers (1973), являются ярко выраженные объективные и субъективные феномены, «сцепленные между собой», одновременность их возникновения и повторяемость при различных заболеваниях.

Диапазон психопатологических синдромов в детстве

1. в младшем детском возрасте сравнительно узок, в основном это немногие дизонтогенетические синдромы раннего детского аутизма, гиперактивности, патологических страхов, тотального и парциального психического недоразвития.

2. Общепсихопатологические синдромы: аффективные, галлюцинаторные, бредовые, дисм-нестические и другие – до школьного возраста, как правило, не обнаруживаются ввиду незрелости психики. С возрастом диапазон психопатологических синдромов расширяется.

3. Наиболее поздно (в старшем детском и подростковом возрасте) выявляются бредовые синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо и синдромы деперсонализации-дереализации, формирование которых возможно лишь при относительно полной зрелости самосознания.

Особенности негативных психопатологических симптомов и синдромов у детей и подростков

В раннем детском возрасте негативные симптомы в основном связаны с нарушениями психического развития, т. е. носят дизонтогенетический характер .

В дошкольном и младшем школьном возрасте интеллектуально-мнестическое и эмоциональное снижение часто изменчиво, нестойко.

Негативные изменения свойств личности, которые входят в структуру синдромов снижения уровня личности, регресса личности и деменции у взрослых (по А. В. Снежневскому, 1983), в младшем детском возрасте редуцированы в связи с возрастной незрелостью личности.

Позитивные (продуктивные) психопатологические расстройства

У детей (вплоть до препубертатного возраста), как правило, рудиментарны

Например, бредовые страхи и бредовая настроенность вместо бредовых идей, патологические образные фантазии вместо сверхценных идей, визуализированные образные представления, гал-люцинации воображения, гипнагогические галлюцинации и другие галлюциноиды вместо истинных галлюцинаций).

Кроме того, продуктивные расстройства у детей часто фрагментарны, неразвернуты, эпизодичны.

Периодизация этапов психического развития

1. Пиаже (1967) 2. А. Валлон (1967), 3. Г. К. Ушаковым (1973), включает

Моторный (1-й год жизни),

Сенсомоторный (до 3 лет),

Аффективный (3-12лет)

Идеаторный (12-14 лет)

Уровни нервно-психического реагирования

1) соматовегетативный (0-3 года);

2) психомоторный (4-7 лет),

3) аффективный (5-10 лет)

4) эмоционально-идеаторный (11-17 лет)"

Классификация психических расстройств детского
и подросткового возраста

Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами:

(1) реакции адаптации;

(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);

(3) специфические нарушения развития;

(4) расстройства поведения (асоциальные, или

Экстернализированные);

(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);

(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;

(7) симптоматические расстройства.

Эпидемиология

По данным Richman et al. (1982), у 7% детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям. у15%отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание.

Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25%) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12%) (Rutter et al. 1975b).

Среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20%.

О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Этиология

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

ТЕМПЕРАМЕНТ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ

ДИСФУНКЦИЯ

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Психиатрическое обследование детей
и их семей

БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вопрос нарушений психики в детском и подростковом возрасте – это тема, которая всегда будет остро стоять перед врачами-психиатрами и родителями. Мне хотелось бы отразить общие вопросы данной проблемы и рассмотреть подходы в их разрешении, существующие на сегодняшний день в медицине в нашей стране. Данная работа не является специализированной медицинской статьей. Она направлена на широкий круг читателей, на родителей, их детей, а также всех других лиц, для которых этот вопрос является интересным и актуальным.

Задачи и история детской психиатрии

Многие авторы отмечают, что психиатрия за последнее время очень расширила рамки своей деятельности и, выйдя за стены психиатрических больниц, включила в круг своего ведения начальные и пограничные формы. Однако не во всех отношениях это расширение пошло достаточно глубоко, и это, прежде всего, относится к нервно-психическим заболеваниям детского возраста. Очень мало учитывается, что именно в этом возрасте встречается большинство изменений, на которые приходится смотреть как на зачатки будущих тяжелых заболеваний.

Больше внимания к детскому здоровью

В общем, детская психиатрия не вышла из того умаления, которому подвергалась до войны и революции. Со времени последней появилась надежда, что в связи с постановкой на очередь в полном объеме вопросов детского воспитания и обучения изменится и положение детской психиатрии. К сожалению, из намеченной вначале очень широкой программы деятельности, которую по различным причинам не удалось развернуть полностью, на долю детской психиатрии пришлось совсем немного. Причиной того нужно считать не только значительные финансовые затруднения, но и то, что вообще очень мало распространены в широких кругах представления о важности детской психиатрии, ее задачах и значении в общей психиатрии и медицине. К большому сожалению, это относится также и ко многим врачам, в особенности, врачам общего профиля, которые часто недооценивают, а иногда и просто не хотят замечать у детей нарушения, требующие направления ребенка на консультацию к детскому психиатру. При этом следует отметить, что чем позже пациент попал на прием к детскому специалисту, чем позже были начаты лечение и коррекция психических нарушений у ребенка, тем менее эффективно это лечение и тем больше времени потребуется на то, чтобы скомпенсировать имеющиеся у ребенка проблемы, не допустив перехода заболевания в фазу устойчивых нарушений, зачастую не поддающихся медикаментозной и психологической коррекции.

Конечно, детская психиатрия имеет свои задачи и свои особенности сравнительно с общей психиатрией, из которых главнейшие сводятся к тому, что она еще больше связана с неврологией и внутренней медициной, она более сложна в диагностике и прогнозах, более нестабильна, но именно поэтому специалисты, посвятившие свою жизнь данной специальности, зачастую являются профессионалами с большой буквы.

Самые распространенные нарушения психики у детей

Свою статью я считаю целесообразным построить по следующему принципу: во-первых, представить наиболее распространенные нарушения психики у детей и подростков, требующие наблюдения и лечения у детского психиатра; во-вторых – рассказать об общих принципах коррекции данных нарушений; в-третьих – попытаться обосновать необходимость лечения данных заболеваний и попытаться дать краткую информацию по прогнозам для детей, получающих и, соответственно, не получающих лечение.

Задержка психо-речевого развития

На первом месте по частоте встречаемости в раннем детском возрасте в настоящее время стоят различные формы задержек психо-речевого развития. Зачастую, при отсутствии значимых моторных нарушений (ребенок своевременно начинает переворачиваться, садиться, ходить и т.д.), обусловленных ранней сочетанной патологией беременности и родов (хронические инфекции у матери во время беременности, злоупотребление табаком, алкоголем, токсическими и наркотическими средствами, родовые травмы различной степени выраженности, недоношенность, врожденные хромосомные аномалии (синдром Дауна и т.п.), и т.д.), на первое место выступают проблемы несвоевременного речевого развития ребенка.

Норма развития, оценка уровня ребенка в развитии речи

Достаточно сложно говорить о наличии каких-либо четких временных норм речевого развития, но все же мы считаем, что отсутствие отдельных слов в возрасте 1,5 лет или несформированность фразовой речи (ребенок произносит короткие предложения, несущие полноценное смысловое содержание) к 2, максимум 2,5 годам является основанием для определения у ребенка задержки речевого развития. Сам по себе факт наличия задержки речевого развития может быть обусловлен как наследственными факторами («мама и папа заговорили поздно»), так и наличием каких-либо значимых нарушений психики, вплоть до раннего детского аутизма или умственной отсталости; но дело в том, что принять решение, правильное решение об истинных причинах данных нарушений, выявить корни проблемы и предложить реальное, эффективное решение ее могут лишь специалисты, которые знают патологию данного круга, умеют выявлять и лечить ее.

Зачастую врачи общей практики, логопеды общепрофильных детских садов, друзья и соседи, не в полном объеме обладающие специализированной информацией, успокаивают родителей, говоря знакомые до боли всем фразы: «Да не волнуйся, к 5 годам догонит, дорастет, заговорит», но часто в 4-5 лет эти же люди сообщают родителям: «Ну что же Вы так долго ждали, лечить надо было!». Именно в этом возрасте, в возрасте 4-5 лет дети чаще всего и попадают впервые на прием к детскому психиатру, причем попадают, имея уже сопутствующие нарушения поведения, эмоций, отставание в развитии интеллектуальном и физическом. Организм человека и тем более ребенка — это единая система, в которой все компоненты тесно связаны между собой, и когда нарушается работа одного из них (в данном случае формирование речи), постепенно и другие структуры начинают давать сбой, утяжеляя и усугубляя течение заболевания.

Симптомы психических нарушений, детский аутизм

Как уже было сказано выше, речевая и моторная задержка развития ребенка может являться не только самостоятельным диагнозом, но и быть одним из симптомов более значимых психических нарушений. В подтверждение тому следует отметить значительный рост в последние годы заболеваемости детским аутизмом в нашей стране. За последние 3 года частота выявляемости данного заболевания у детей 3-6 лет увеличилась более чем 2 раза, и это связано не только и не столько с улучшением качества диагностики его, но и со значительным ростом заболеваемости в целом.

Следует сказать, что течение данного процесса сегодня значительно утяжелилось: встретить сегодня в медицинской практике ребенка с «чистым» аутизмом (социальная отгороженность) практически невозможно. Данное заболевание зачастую сочетает в себе выраженное отставание в развитии, снижение интеллекта, нарушения поведения с четкими ауто- и гетероагрессивными тенденциями. И при этом, чем позже начинается лечение, тем медленнее происходит компенсация, тем хуже социальная адаптация и тяжелее отдаленные последствия данного заболевания. Более 40% детского аутизма в возрасте 8-11 лет переходят в заболевания эндогенного круга, такие как шизотипическое расстройство или детский тип шизофрении.

Нарушение поведения у детей, гиперактивность

Особое место в практике врача-психиатра занимают нарушения поведения, внимания и активности у детей. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью в настоящее время является, наверное, самым широко используемым диагнозом, который с удовольствием ставят терапевты, педиатры, и неврологи. Но мало кто помнит, что по номенклатуре болезней данное заболевание относится к нарушениям психики и чаще всего наиболее эффективным оказывается лечение детей с такими нарушениями именно у детского психиатра и психотерапевта, которые в полном объеме могут использовать в своей практике все необходимые методики и способы медикаментозной коррекции данных нарушений.

Часто, негрубо выраженные нарушения могут скомпенсироваться самостоятельно, по мере роста и физиологического созревания ребенка, но зачастую даже при благоприятном течении процесса, результатами невнимания к таким нарушениям в раннем возрасте являются выраженные трудности при обучении в школе, а также нарушения поведения со склонностью ко всему «отрицательному» в подростковом периоде. Причем, следует отметить, что привыкание ко всему «плохому» (различные зависимости, асоциальное поведение и т.п.) у таких детей происходит значительно более быстро и декомпенсация состояния с истощением физиологических компенсаторных механизмов также наступает быстрее чем у лиц, не имевших в анамнезе такого рода нарушений.

Умственная отсталость у детей

Высок процент детей с диагнозом «Умственная отсталость» различной степени выраженности. Данный диагноз, конечно, никогда не устанавливается до 3-х летнего возраста, т.к. определить уровень интеллектуальных нарушений у ребенка до 3-х лет представляет определенные сложности. Критериями установки данного диагноза является отсутствие эффекта от проводимого лечения, некомпенсируемость состояния на фоне интенсивного лечения в раннем возрасте.

Целью обучения детей с установленным диагнозом «Умственная отсталость» является не интеллектуальная компенсация и попытка вывести их на общевозрастной уровень, а социальная адаптация и поиск того вида деятельности, пусть и не сложной с интеллектуальной точки зрения, который сможет дать возможность им во взрослом возрасте существовать самостоятельно и обеспечивать себя. К сожалению, зачастую это возможно только при легкой (редко умеренной) степени данного заболевания. При более выраженных нарушениях эти пациенты в течение всей жизни нуждаются в контроле и уходе со стороны родственников.

Психические нарушения эндогенного круга, шизофрения

Достаточно велик процент детей и подростков с сугубо психическими нарушениями эндогенного круга. Речь в данном случае идет о шизофрении и расстройствах, с ней сходных, при которых происходит нарушение процессов мышления и грубо изменяются личностные особенности. Несвоевременное выявление и начало терапии данных расстройств приводит к очень быстрому нарастанию дефекта личности и усугубляет вариант течения данного заболевания во взрослом возрасте.

Детские психические заболевания нужно лечить

Обобщая все сказанное, хочется отметить, что в данной статье представлен очень краткий и грубый перечень основных психических заболеваний детского возраста. Возможно, если это окажется интересным, в дальнейшем мы продолжим цикл статей и уже тогда детально остановимся на каждом виде нарушений психики, способах их выявления и принципах эффективной терапии.

Не откладывайте визит к врачу, если ребенок нуждается в помощи

Но одно хочу сказать сейчас: не бойтесь визита к детскому психиатру, не пугайтесь слова «психиатрия», не стесняйтесь спросить о том, что Вас беспокоит в Вашем ребенке, что Вам кажется «неправильным», не закрывайте глаза на какие-то особенности в поведении и развитии Вашего ребенка, убеждая себя, что «это просто кажется». Консультативное обращение к детскому психиатру ни к чему Вас не обяжет (тема форм наблюдения в психиатрии – это тема для отдельной статьи), и при этом часто своевременное обращение к врачу-психиатру с Вашим ребенком предотвращает развитие грубых психических нарушений в более позднем возрасте и дает возможность Вашему чаду в дальнейшем жить полноценной здоровой жизнью.

Поздняков С.С.

Психиатр детского диспансерного отделения ЦМОКПБ.

B многоосевой синдромальной классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM III-R) аутистические синдромы рассматриваются, как «всесторонние нарушения развития» отдельно от психозов детского и подросткового возраста. Для последних используются те же критерии классификации, что и для соответствующих состояний у взрослых. Таким образом, в США, как ранее в немецкоязычных странах, принято говорить об «аутистических расстройствах» или «синдромах» чисто опи­сательно и не рассматривать их в нозологической связи c функциональными психозами детского возраста. B классификации DSM III-R этот диагноз относят ко второй оси (расстройства личности). действующая в настоящее время классификация ВОЗ (МКБ-9), напротив, относит их к группе психозов c шифром F20.8хх3, начинающихся в детском возрасте. Непсихотические депрессивные расстройства рассматриваются в одной группе с психотическими под заголовком «депрессивные синдромы в дет­ском и подростковом возрасте». Именно опыт детской психиатрии в области аутистических синдромов и психо­зов детского возраста показывает, насколько сомнительным является ход рассужде­ний и включение их в определенные нозологические рамки и насколько не соответ­ствует этому опыту односторонний этиологический подход c его традиционными определениями: «симптоматический или функциональный», «соматогенный или пси­хогенный» и т. д. Аутистические синдромы в большом проценте случаев развиваются одновременно c функциональными церебрaльными нарушениями, в то время как течение заболевания и особенно развитие интеллекта в значительной степени опре­деляются влияниями внешних факторов.
Вывод для практики: описание синдромов и наблюдение за характером течения заболевания должны включать всю информацию, которая может иметь этиологическое/патогенетическое, соматическое, психическое, ситуационное значение. B психиатрии развития для формирования психопатологических феноменов большую роль играет готовность к специфическим фазам и переход­ным кризам в развитии ребенка.

Аутистические синдромы в детском возрасте.

Эти нарушения поведения выражены центральным симптомом аутизма или, в значительно большей мере, полной или развивающейся в этом направлении утра­ той способности к эмоциональному и социальному контакту. При раннем детском аутизме первые признаки нарушений контакта могут появиться уже на первом году жизни: отсутствие «ответной (социальной) улыбки» (responsing smile) при приближении лица, контакте взглядом и других выразительных движениях, по­являющихся в норме в качестве ответной реакции. B дальнейшем у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», соответствующего возрасту. По сравнению c другими, здоровыми детьми того же возраста оно глубоко изменено и значительно отстает. Интересы, если они вообще имеются, очень ограничены и направлены на неодушевленные предметы или на отдельные части предметов, независимо от их функционального назначения. При этом обхождение с ними носит своеобразный, механически повторяющийся характер. Например, аутистические дети могут «как одержимые» заниматься включением и выключением лампочки или откручиванием и закручиванием водопроводного крана. Игрушки часто употребляются не по назначению, например только для верчения вращающихся частей. Они обнаруживают выраженную тенденцию задерживаться на знакомой ситуации (испытывают «страх перед переменами»). даже маленькие перемены в привычной обстановке (новая скатерть, отсутствие ковра на привычном месте) повергают ребенка в состояние панического страха c выраженным психомо­торным беспокойством. Разговорные навыки либо не развиваются (если аутизм начинается в грудном возрасте), либо могут быть вновь утрачены (если аутизм начинается в раннем детском возрасте), либо изменяются качественно, причем достигнутый уровень развития речи, как правило, отстает от нормального (повторение произне­сенных слов, неологизмы, странные разговорные обороты). Странные формы повторяемых движений (стереотипии) появляются регулярно. Функции органов чувств, в частности слуха и зрения, развиваются недостаточно. Результат - значительное от ставание в интеллектуальном развитии. При этом определенные и не развившиеся интеллектуальные способности оказываются гипертрофированными: аутистические дети, например, могут повторить родословную, содержащую множество имен, или освоить другие лексические сложности. Подобные случаи описаны. Только у 3 % детей наблюдается интеллектуальное развитие, приближающееся к возрастной норме. Около 1/3 детей оказываются умственно отсталыми, а у 1/5 интеллект приближается к пограничному с нормой уровню. Типичным для нарушения развития «Я» является то, что многие из этих детей демонстрируют феномен «обратного местоимения», т. e. употребляют местоимения искаженно, говоря o себе «ты», а о других «я». Обнаруживаются характерные изменения периферического восприятия: объекты, а порой и люди не воспринимаются как цельные образы с присущим им комплексом качеств. Аутистичные дети часто часами топчутся y «глухой стены» или удов­летворяются периферическими восприятиями, не относящимися к объекту (напр.: звук хруста отождествляется с бумагой, смятой у самого уха, сверкание - c движением пальцев перед глазами). Существует слабость слухового и зрительного восприятия , которая функционально связана c недостаточностью двигательной координации , нарушениями разговорной речи, пароксизмaми страха и навязчивыми ритуалами. B центре, между сенсорной слабостью дешифровки и нарушенной психомоторной выразительностью, находится эмоциональная недостаточность, неспособность ребенка относиться к другим и к самому себе соответственно своему возрасту. Типологически наряду c ранним детским аутизмом различаются: синдром Аспергера (Asperger), или аутистическая «психопатия», который, как и описанный выше, появляется в раннем детском возрасте и характеризуется аутистичес­кими нарушениями поведения, в основном у мальчиков: эмоциональная замкнутость и самоизоляция, физиономия принца с пустым, устремленным вдаль взглядом, своеобразная речь и психомоторика с неологизмами, нарушениями интонации, ритмическими двигательными стереотипиями при среднем и порой высоком уровне интеллекта и специализированной языковой готовностью (дети с синдромом Асперге­ра раньше обучаются говорить, чем ходить; дети c синдромом Каннера - наоборот).
Дифференциальный диагноз. Аутистические черты характера могут развиваться в ходе совершенно различных расстройств, например, при шизофренных психозах детского возраста или при преимущественно соматогенных нарушениях у детей с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью. При глухонемоте или при иных серьезных дефектах органов чувств также могут появляться выраженные нарушения общения (так называемый псевдоаутизм).
Частота. При строгом соблюдении диагностических критериев аутистические син­дромы диагносцирyются редко (0,1-0,4 %). Аутистическое поведение при ранних детских органических поражениях наблюдается значительно чаще. B этик случаях речь идет главным образом об аутистических чертах, a не o полной картине аyтизма. Синдромы Каннера и Аспергера встречаются почти исключительно y мальчиков.
Этиология и патогенез неизвестны, хотя ряд исследований указывает на органи­ческий, т. e. биологический патогенез. B частности, в доброй половине случаев у больных аутизмом найдены (полиэтиологические) функциональные церебральные расстройства, а также нарушения в характере восприятий, нарушения речи и ин­теллектуальные расстройства и учащение эпилептических припадков в подростко­вом возрасте. Некоторые авторы предполагают наличие наследственного «фактора аутизма», который выходит из латентного состояния при определенных обстоятель­ствах (например, при незначительных поражениях головного мозга в раннем дет­ском возрасте, других нарушениях функций мозга). Влияние внешних обстоятельств имеет большое значение для течения аутизма, т. e. для возможностей развития аут­стического ребенка, но чистый психогенез или даже семейная динамика, как причина заболевания на сегодняшний день может на основании углубленных исследова­ний считаться исключенной. Было бы недальновидным ставить стиль поведения ро­дителей в прямую причинную связь с аутизмом их детей (хотя в отдельных случаях и могут играть определенную роль выборочные социальные процессы «case-finding»).
Терапия. Может быть рекомендовано наиболее ранее начало применения лечеб­но-педагогических и психотерапевтических (специально для детей) мероприятий, которые имеют своей целью постепенно пробудить у этих больных способность к общению, чувство идентификации и восприятия людей. При этом к лечебным ме­роприятиям всегда необходимо привлекать родителей, братьев и сестер, обучать их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях («home‑training»). Описаны убедительные успехи применения лечебно-педагогических методов. Нейролептики и/или транквилизаторы могут быть использованы для поддерживающей терапии, особенно в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство.
Прогноз. Особенно при синдромеКаннера неблагоприятный (2/3 больных детей существенно отстают в развитии; y 1/3 наблюдается относительно благоприятное развитие). Чем позднее манифестирует синдром аутизма, тем благоприятнее прогноз.

Шизофренные синдромы.

Чем старше ребенок в момент первой манифестации психоза, тем более сходны психопатологические симптомы и характер течения болезни c шизофренными пси­хозами юношеского и зрелого возраста. Характерные расстройства мышления, эмоциональность и самосознание, обманы чувств и бред могут появиться только на определенной ступени развития личности, т. e. могут быть восприняты другими как таковые.
B возрасте накануне поступления в школу психозы выражаются значительно более бедной симптоматикой, особенно в том, что касается наиболее впечатляющих нетипичных симптомов, таких, как обманы чувств и бредовая интерпретация. Продуктивные психотические проявления требуют определенного развития личности по ту сторону магического мышления детей младшего возраста, благодаря которым могут получить развитие некоторые психопатологические защитные механизмы. В младшем детском возрасте (2-4 года) описаны синдромы, которые как симбиотические психозы (M. Mahler) могут быть причислены к ранним формам шизофрений и обозначение которых определяется психодинамической концепцией предэдипового процесса сепарации-индивидуализации. После относительно безоблачного грудного возраста наступает, порой после кратковременной разлуки c матерью в возрасте 2-­3 лет, заметный регресс приобретенных навыков (эмоциональных, речевых, позна­вательных) и достигнутого уровня сознания «Я». Дети воспринимают объекты в целом, иначе, чем аутисты, но относятся к ним так, словно они являются частью их самих. Обретенное ограничение собственного «Я» размывается снова, еще до того, как ребенок вступает в эдипову фазу. Выраженные диффузные страхи, колебания настрое­ния, аутистическая отстраненность, глубокие нарушения взаимоотношений являются в клинической картине. B качестве примечательных проявлений при ран­них формах психотических переживаний наблюдаются: одновременность агрессив­ного поведения и располагающей улыбки, обращенной к партнеру, расстройства речи (мутизм, речевые шперрунги, эхолалии, автоматические повторения, патети­ческая искусственная интонация речи и др.). Порой отмечаются навязчивые мысли и действия. Типичные кататонические симптомы (приступы двигательного возбуждения, или восковая гибкость, каталепсия) могут появляться весьма рано. Начиная c 7-го года жизни бред и галлюцинации появляются чаще, но они вряд ли бывают систематизированными и пока остаются нестойкими.
Начиная c раннего пубертатного возраста частота шизофренных синдромов постоянно увеличивается и клинические проявления становятся сходными с картиной болезни y молодых взрослых. B преддверии психотического эпизода могут наблюдаться психотические проявления, которые трудно прогнозировать, например явления де персонализации и дереализации, депрессивные изменения настроения, внезапные отказы от школьных занятий, асоциальные реакции, устойчивые реакции протеста и упрямства. Все эти явления могут наблюдаться также в рамках пубертатного и подросткового кризов. B большинстве случаев они проходят сами, как только подросток выходит из криза и обретает более зрелое осознание своего Я. У некоторых подростков (12-18 лет) и юношей (18-21 года) в этом кризисном периоде наблюдаются колебания психосексуальной интеграции «Я» и при соответ­ствующей преморбидной ранимости дело доходит до манифестации шизофренных расстройств. Они могут развиться остро в форме шизофренного шуба, например c элементами кататанического ступора, кататонического возбуждения или бредового настроения или, наконец, с самого начала в форме психотического процесса c гебеф­ ренной симптоматикой, или же принять медленное течение c бедной симптоматикой, свойственное простой форме шизофрении. Шизофрении раннего детского возраста протекают и в дальнейшем с относи­тельно слабо выраженными симптомами, т. e. часто без отчетливо выраженных бредовых и гаплюцинаторных переживаний (как Schizophrenia simplex). Однократные (функ циональные) психотические эпизоды, которые появляются в детском или подростко­вом возрасте, a потом полностью исчезают, в большинстве случаев в настоящее время не причисляются к шизофренному кругу и, в зависимости от научной школы, c учетом преобладающей симптоматики и возраста описываются как психогенные психозы, эмоциональные психозы, истерические психозы. Во избежание путаницы в терминологии следовало бы рекомендовать конкретное описание ведущей симп­томатики, из которой формируется синдром, например: галлюцинаторный синдром, онейроидный параноидный синдром и т. д.
Некоторые пациенты c пограничными синдромами наблюдаются детскими и подростковыми психиатрами в пубертатном и подростко­вом возрасте и очень редко в раннем школьном возрасте. B этих случаях при относительно хорошей социальной приспособленности или при еще вполне удовлетвори­тельных школьных успехах на первый план выступают выраженные приступы страха и бешенства. B то же время, очень ранние защитные механизмы и кратковременные психотические вспышки придают этим многомерным нарушениям осо­бый оттенок: проективную идентификацию, идентификацию c агрессором, процесс расщепления. Идеализация переносит вовне восприятия, непереносимые для своего «Я», но не вытесняемые деструктивными импульсами (элемент, сходный с психозом). Очень разнообразные невротические жалобы и структурные детали предстают в различной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая картину истерическую, депрессивную, обсессивную, ипохондрическую. B психосоциальных отягощающих ситуациях у пациентов с пограничным синдромом могут развиваться острые психотические эпизоды c продуктивной симптоматикой и хорошим прогнозом в большинстве случаев (так называемые микропсихозы).
Умственно отсталые дети могут заболевать (функциональными) психозами несмотря на наличие интеллектуальной ограниченности и наряду c ней. Несмотря на то что наличие умственной отсталости, способ­ствующее манифестации гипотетических предпосылок шизофрении (при равной частоте случаев, как y населения в целом), в настоящее время не подтверждено, тем не менее, когнитивная недостаточность некоторых способностей, определяемая нейропсихологическими методами, в частности в ситуациях c эмоциональной перегрузкой, может затруднить избирательную фильтрацию и переработку внутренних и внешних раздражителей и,таким образом, приобрести патогенетическое значение. Особое положение этих психозов в известном смысле зависит от того, что в трудно объяснимом содержании диффузных симптомов (эти симптомы вырастают из слабо структурированного мира переживаний) значительное место занимают аффективные компоненты (смешанные психозы), стертые переживания отчуждения и, прежде всего, очевидный реактивный повод, например в форме чрезмерных требований при приспособлении к новой окружающей обстановке.
Течение, прогноз, частота. Шизофренные синдромы в раннем детском возрасте также либо протекают в форме острых эпизодов, которые могут быть однократными или повторяющимися и прогрессирующими, либо c самого начала приобретают хронический процессуальный характер. Для детского возраста также остается в силе правило: чем острее и продуктивнее психотические проявления, тем (относитель­но) благоприятнее прогноз; чем беднее симптоматика и чем медленнее развитие психоза, тем неблагоприятнее его течение.
Частота составляет 0,1 % населения, или 1 % от общего числа шизофрений.
Терапия . Рекомендуются отдельные виды детской психотерапии, лечение окружающей средой и лечебная педагогика, которая часто возможна только в стационарных условиях. Эти лечебные мероприятия способны оказывать поддержку при лечении нейролептиками или без их применения при острых шизофренных эпизодах. Привлечение родителей, братьев и сестер больных для проведения семейной терапии и/или в группах родственников эффективно для преодоления нарушенных взаимоотноше­ний в семье и чувства вины y родителей. Практическое консультирование родителей и просветительская работа c ними обязательны.

Депрессивные синдромы.

Депрессивные синдромы до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки. B структуре симптоматики отчетливо просматривается возрастная зависимость от достигнутого уровня психического развития. Депрессивные расстройства настроения в детском возрасте диагностируются с трудом в связи с их нетипичной симпто­матикой. Они проявляются в форме депрессивных реакций и развитий (дистимичес­кие расстройства) или с глубокими витальными расстройствами (например, нарушениями сна, потерей аппетита, колебаниями состояния в течение дня, соматизированными проявлениями ). Часто депрессивные проявления могут появляться после подключения типичных пусковых механизмов и ситуаций : после смерти самого любимого человека (матери) или вынужденной повтор­ной разлуки c ним, вследствие серьезных нарциссических проблем, в ситуациях социальной и эмоциональной депривации или аффективно окрашенной педагогической несправедливости, после угрозы или совершения наказания, во время депрессии одного из родителей (прежде всего матери), при острых и хронических соматических заболеваниях. У младших школьников порой трудно установить, являются ли школьные проблемы и связанные c ними страхи поводом или следствием депрессивных расстройств настроения, или же в дифференциально-диагностическом плане речь идет об изолированном страхе разлуки .
B возрасте от 1 до 2 лет. Ранние инфантильные (доэдиповые) депривационные депрессии встречаются в основном в абортивных или метилированных формах редко наблюдаемой в настоящее время в полном объеме анаклитической депрессии. Такая депрессия развивается при переживании ребенком разлуки или утраты близкого человека, вследствие раннего эмоционального одиночества (заброшенно­сти). B начале заболевания на первый план выступают страх и психомоторное беспо­койство; позднее апатия, аутоэротические и деструктивные действия, а также потеря веса, задержка развития познавательной и сенсомоторной функций.
B возрасте от 2 до 4 лет . B связи c конфликтами, специфи ч еск ими для этой фазы развития (воспитание навыков опрятности, конфликты амбивалентности, обретение автономии, кризы разлуки), могут наблюдаться быстро преходящие, а иногда и за­тяжные депрессивные реакции, которые часто протекают c резко выраженными стра­хами и также могут быть связаны c переживанием разлуки , (аффективными дыхательными судорогами, страхом разлуки).
B возрасте от 4 до б лет . Депрессивная симптоматика может впервые проявиться в форме чувства вины, страха оказаться несостоятельным, идей греховности, так как в этот период нормативные требования и ожидания родителей внедряются в психическую структуру ребенка («интроекция», т. e. вторичная идентификация, вторич­ный нарциссизм) и способствуют формированию представления об «Идеальном Я» и «Сверх-Я». Только в этот период детское «Я» в собственном актуальном представ­лении может быть противопоставлено своим идеальным требованиям. Возможно, что это находится в связи c процессом развития личности и психобиологического созревания, первого преображения облика (заметное увеличение роста, потеря при­знаков маленького ребенка). Поэтому первые признаки депрессий, протекающих в форме фаз, и циклотимического течения болезни с депрессивными и маниакальными фазами могут наблюдаться не ранее, чем на седьмом году жизни и вплоть до поздне­го пубертата, да и то только в очень редких случаях. B большинстве случаев симпто­матика абортивна и нечетко выражена и завуалирована другими, менее типичными депрессивными расстройствами поведения: школьная задолженность, агрессивные и угрожающие поступки, стремление к уединению, окрашенное чувством страха, трудности в школьном коллективе и т. д. Диагностика требует участия опытного дет­ского психиатра, специалиста по лечебной педагогике и педагога-психолога. Прехо­ дящие и более затяжные депрессивные реакции (дистимии), которые появляются в тесной связи с требованиями, предъявляемыми школой и семьей, в этой возраст­ной группе встречаются гораздо чаще.
B пубертатиом периоде (12-18 лет) депрессивные реакции также возникают на фоне эмоциональной лабильности, эгоцентризма «второго преображения облика» (по­ловое созревание, развитие вторичных половых признаков, завершение процесса ро­ста). Специфическим фоном в этом возрастном периоде является тема одиночества и мировой скорби. Циклотимическое течение (моно- и биполярное) наблюдается в этом возрасте чаще в форме ювенильных депрессий и/или маний и приобретает все большее сходство с подобными состояниями у взрослых. Депрессивные состояния в детском возрасте также могут вызывать суицидальные действия. Попытки самоубий­ства и осуществленные суициды до наступления пубертаткого возраста чрезвычайно редки, хотя в западных индустриальных странах намечается отчетливый рост суици­дальных действий у детей. Только в пубертатном и подростковом возрасте показатель суицидальных попыток и суицидов постепенно возрастает и достигает в этом периоде критической величины (при этом наряду с кризами созревания в этом возрасте, по сравнению c младшим детским, значительную роль играет более зрелая концепция смерти).
Терапия . Чем младше депрессивный ребенок, тем важнее выяснить до начала лечения ситуативные пусковые поводы, устранить их или постараться компенсиро­вать. Для этого необходимо создать соответствующую обстановку, лечебно-педаго­гический и психолого-педагогический подход. Депрессии с витально окрашенными, соматизированными расстройствами и ярко выраженным циклотимическим тече­нием требуют применения антидепрессивного психофармакологического лечения.

Детская психиатрия в первую очередь является отражением внутреннего формирования организма, а также воздействия множественных факторов окружающей среды. В первую очередь, это родители, близкие родственники, школьные педагоги. Они либо способствуют нормальному и гармоничному личностному развитию, либо наоборот, даже сами того не понимая, создают ряд препятствий. Данный процесс абсолютно индивидуален для всех детей, так как у каждого свои собственные генетические особенности. Психическое развитие имеет длительный период, и практически, оно длится всю жизнь. Но особая интенсивность динамики данного направления характерна именно для детского возраста.

Проявления детской нервозности наблюдаются в любом возрасте. Например, до трех лет возникают пароксизмальные состояния, такие как аффективно-респираторные припадки, спазмофилия, судорожные состояния при инфекциях, и прочее. У дошкольников нередко наблюдаются сноговорения, снохождения, беспокойство во время сна, истерические припадки, пикнолептические припадки, имеющие резидуально-органическое происхождение. В данном случае, специалист-педиатр должен правильно распознать психические нарушения, и произвести дифференцированное лечение подобных пароксизмальных состояний у детей, в том числе, и эпилепсию.

Психиатрия детского возраста, в период до трех лет, часто выявляет невропатию, а в определенных случаях и невротические ранние реакции. Проявления нервозности у детей рудиментарны, своеобразны, могут проявляться в виде соматовегетативных нарушений, при этом происходит имитация соматических заболеваний, например, субфебрилитета, нарушения аппетита, стула. Если у ребенка имеются инфекционные заболевания, то в дошкольном возрасте возникает чувство тревоги, делириозные возбуждения, сновидные переживания. После того, как ребенком перенесены инфекционные болезни, иногда развивается резидуальное состояние, предупредить которое в большинстве случаев могут и специальный режим.

Особенности психиатрии детского возраста

Известно, что изначально при любых жалобах ребенка осматривает врач-педиатр, которые в случае необходимости дает направление к другим детским специалистам. Психиатрия детского возраста подразумевает, что педиатр должен выявить у ребенка ряд основных симптомов, а также признаки психических нарушений, сделать их грамотное клиническое описание. Также педиатр имеет возможность удержать возбужденного ребенка, подростка, и назначить необходимые медикаментозные средства, которые успешно корректируют патологическое состояние. В то же время, необходимо принимать во внимание, что после того, как пройдет курс лечения у детского психиатра, участковый педиатр продолжает лечение имеющихся соматических заболеваний.

Врач должен знать подробно обо всех особенностях течения соматических заболеваний у ребенка, имеющего психическое расстройство. Также большое значение придается возможным осложнениям во время лечения пациента с применением психофармакологических препаратов, так как может возникнуть нейролептический синдром. Дети более старшего возраста, имеющие острое развитие диссоциации, могут испытывать ощущения, при котором им кажется, что они сходят с ума, в связи с чем пребывают в состоянии постоянной растерянности и нуждаются в помощи. Установлено, что при диссоциации затрагивается не только психика ребенка, но и его психомоторика, выражаясь в рассогласованности движений, также мимики.

Подобное состояние в большинстве случаев не позволяет произвести оценку эмоциональных особенностей пациента, поэтому создается впечатление некой причудливой нарочитости, вычурности, неуместной манерности. Часто встречающийся у детей шизофренический аутизм заставляет больного погружаться в мир внутренних переживаний, отличающихся своей оторванностью от реальности переживаний. У некоторых данное психическое нарушение проявлено в виде ограничения общения, либо полным его прекращением. Другие пациенты наоборот, демонстрируют абсолютную открытость, так называемый аутизм наизнанку.

Сложности детской психиатрии

В силу своей особенной эмоциональности и несформированной психики дети всегда являются трудными пациентами, независимо от сложности заболевания. Известно, что если болезнь протекает в легкой форме, или находится в самом начале своего развития, то контакт с больным сохраняется, наблюдается определенное оживление. Но, в то же время, страданию подвержена интуитивная и эмоциональная сторона, ощущение реальности, общее сопереживание. Данное явление в психиатрии имеет название симптом регрессивной синтонности. При эмоциональном поведении производится впечатление тупости в эмоциональной сфере. В значительной мере это связано с аутическим и диссоциированным содержанием поведенческих проявлений и переживаний пациента.

Если ребенок страдает таким заболеванием, как астеническая психопатия, то его чувства отличаются особенной глубиной. Они обуславливают самочувствие, направление активности больного, его планы на ближайшее и более позднее время. Также с учетом собственных чувств ребенок производит оценку деятельности окружающих и рассматривает свое собственное поведение. Если в жизни возникают серьезные разочарования, значительные потери, то это заканчивается тяжелыми неврозами и активными депрессиями. При астенической психопатии в детском возрасте присутствуют признаки невропатии, которые выражены в плохом сне, чрезмерной капризности детей, пугливости, и прочее.