Послеродовой парез относится к травмам, связанным с родами. Каким бы высокотехнологичным не был современный мир медицины, послеродовые травмы по-прежнему нередко встречаются у новорожденных. Конечно, процент таких осложнений намного ниже, нежели чем пару десятков лет тому назад, но травма от этого не стала менее жестокой. Послеродовой парез – это неполный паралич, потеря мышечной силы, со всеми вытекающими последствиями. Такое осложнение встречается у 1-2 малышей на 1000 новорожденных.
Тело новорожденного малыша настолько хрупкое, что очень легко подвергается травматизации. Случается, что полученное во время родов осложнение, не влечет серьезных последствий, но иногда вполне здоровый ребенок в родах так травмируется, что это накладывает отпечаток на всю его последующую жизнь. К таким серьезным осложнения от родов относят неврологическое нарушение, которое связанно с поражением плечевого сплетения.
От такой травмы, к сожалению, мало кто застрахован. Она застигала малышей и в процессе естественных родов, и в процессе кесарева сечения. Получит ли ребенок травму зависит не только от врача акушера, но и от самого ребенка. Организм каждого малыша индивидуален, кто-то рождается более слабым, а кто-то более крепким. Сопутствующие факторы усугубляют вероятность пареза:
- Неправильное предлежание плода в утробе матери;
- Большой вес плода, зачастую более 4 кг;
- Несоответствующие размеры таза матери и самого плода;
- Затяжные, длительные, изнурительные, тяжелые роды, которые вынуждают врача применять особые акушерские пособия, такие как поворот плода на ножку или акушерские щипцы, а также вакуумный экстрактор.
Влияние этих факторов может стать причиной того, что в процессе рождения головка ребенка или его плечико может попросту застрять в материнских родовых путях. Сдавленные костями таза нежные структуры тела ребенка испытывают чрезмерное давление, нервы могут быть пережаты, а питание тканей нарушиться. Разрешение подобной ситуации требует вмешательства квалифицированной помощи врача акушера-гинеколога.
В таких условиях специалист проводит особые родовспомогающие пособия, чтобы малыш смог появиться на свет. Но чудо не всегда на стороне врача. При парезе верхних конечностей частично выпадает функция мышц плеча – дельтовидной и двуглавой, трехглавой и плечелучевой, передней зубчатой и малой круглой. Они прекращают работать из-за повреждения корешков нервов.
Виды послеродового пареза
В зависимости от того на каком уровне произошло поражение плечевого сплетения, выделяют 3 вида пареза:
- Верхний, названный по автору парезом Дюшена-Эрба. Встречается этот тип поражения чаще других. Он связан с поражением верхнего ствола плечевого сплетения. При этом рука больного висит словно плеть, она пассивна, тонус в ней отсутствует, и лишь кисть сохраняет свои функциональные возможности. При этом рука чаще всего приведена к туловищу, а также ротирована внутрь. Промежуток между телом и плечом углублен. При поднятии малыша, ручка безвольно отвисает кзади;
- Нижний - Дежерине-Клюмпке связан с поражением нижнего ствола плечевого сплетения. При этом, в противоположность первому варианту пареза, отсутствует активность кисти ребенка и его пальцев, она пассивно висит, а предплечье и плечо функционируют;
- Смешанный – Эрба - Клюмпке или Клюмпке-Эрба, который сочетает в себе признаки описанных выше двух парезов и возникает из-за поражения всего ствола плечевого сплетения.
В зависимости от тяжести послеродового пареза, выделяют три степени:
- Легкий, при котором нарушенные функции вскоре восстанавливаются;
- Средний, который требует длительного периода реабилитации с последующим возможным восстановлением;
- Тяжёлый (тотальный), который связан с полным поражением плечевого сплетения. Восстановление функций при этом невозможно.
Симптоматика поражения плечевого сплетения
Послеродовой парез имеет достаточно яркую симптоматическую картину. Все виды пареза сопровождаются:
- Значительным снижением тонуса мышц – гипотония;
- Пониженный тонус – гипотония в пораженной руке или его отсутствие – атония;
- Сниженная сила поврежденной руки;
- Понижение или отсутствие чувствительности в руке;
- Укорочение пораженной руки;
- Снижение – гипорефлексия, или отсутствие рефлексов в руке – арефлексия.
В течении послеродового пареза выделяется несколько стадий, для каждой из которой характерна своя специфичная симптоматика. Периоду острого пареза, то есть первой стадии, которая длится первые пару часов после травмы, присущи:
- Вялость со стороны малыша, его активность снижена, движения ручки ограничены;
- Ограничения в поднятии плеча на стороне пареза;
- Затруднения при сгибании руки;
- Расположение пораженной руки вдоль тела.
Вторая стадия длится от 2 до 3 лет, с учетом проводимого лечения, и называется периодом восстановления. Для нее характерны:
- Нормализация работы нервов и кровообращения в пораженной конечности;
- Повышение тонуса и силы пораженных мышц руки;
- Появление способности к частичному поднятию пораженного плеча;
- Ограничение возможности к сгибанию поврежденной руки в локтевом суставе.
Остаточные явления, или период 3 стадии, проявляется:
- Уменьшением размеров плечевого сустава – гипотрофия, которая вызвана недостаточным питанием и иннервацией;
- Ротационными движениями лопатки, при этом ее край выступает;
- Ограничением ротации предплечья;
- Ограничением разгибания пальцев в кисти пораженной руки.
Обычно пораженная конечность выглядит вялой, она висит, будто у тряпичной куклы, а ее суставы разогнуты. Возможность совершать активные движения отсутствует. Кожные покровы в пораженной руке выглядят бледными и холодными на ощупь. При этом нарушена чувствительность. При осмотре невролога выявляется отсутствие хватательного и ладонно-ротового рефлекса.
В зависимости от степени поражения нерва, сила мышц может быть незначительно понижена или глубоко расстроена, вплоть до полного отсутствия тонуса и активных движений. Обязательное определение локализации и глубины двигательных расстройств необходимо для правильного и обоснованного лечения. Более тяжелые поражения требуют длительного восстановления. И гарантии в выздоровлении нет. Функция руки может восстановиться не полностью ввиду развития атрофии мышц, контрактур, а также дегенеративных изменений в нервных волокнах.
Рентгенологическое исследование указывает на уменьшение в размерах головки плечевой кости. При этом, с возрастом отмечают прогрессирующую атрофию пораженных мышц. Они интенсивно становятся меньше. Нередко парез сочетается с послеродовым переломом плечевой кости или ключицы, а также с вывихом плеча.
Лечение послеродового пареза
Диагностировать послеродовой парез не составляет большого труда, учитывая свойственную клиническую картину. Для подтверждения диагноза проводят неврологический осмотр, а также инструментальную диагностику в виде рентгена и электромиографии. Акушерский парез требует своевременного лечения, которое должно быть начато с первых дней жизни ребенка. Это дает ребенку шанс на нормальную жизнь.
Сразу после рождения начинают терапию, которая направлена на:
- Придание ребенку специального положения, которое способствует уменьшению натяжения нервных волокон и растяжения поврежденных мышечных групп. Эти мероприятия направлены на предупреждение формирования контрактур;
- Массажные мероприятия и лечебную гимнастику.
Чтобы в лечении пареза был достигнут результат, нужно подходить к нему комплексно и непрерывно. Активно используют специальные ортопедические материалы, которые помогают придать пораженной конечности правильное положение. Это не заставит руку работать заново, но позволит избежать такого грозного осложнения пареза, как мышечная контрактура. Контрактура прочно фиксирует конечность в неправильном, патологическом положении. Рука будто неестественно застывает, ограничивая шанс на восстановление.
Во избежание таких осложнений применяют особые шины для фиксации ручки ребенка. Пораженной конечности придается отводящее положение, плечо находится под углом 90 градусов, ручка согнута в локтевом суставе. Нельзя сразу отводить плечико ребенка под прямой угол – это вызывает боль у малыша. Ортопедические шины или лонгеты помогают пораженной ручке занять физиологически правильное поражение и избежать контрактур.
Особое внимание уделяется гимнастике и массажу, лечебной физкультуре. Эти методы обычно не встречают серьезного отношения со стороны больных, однако, не стоит недооценивать силу ЛФК в данном случае. Пораженная рука не выполняет никаких функций. Она просто есть. Если долго не пользоваться мышцей, она атрофируется за ненадобностью. Такого нельзя допускать. Атрофические процессы необратимы. И шанс на восстановление в таком случае просто тает на глазах.
А занятия ЛФК и массаж направлены на создание активности в руке. Путь и пассивно, но пораженная конечность будет работать, к мышцам активно поступать кислород и питательные вещества. Для деток существуют целые комплексы упражнений в игровой форме, чтобы лечение приносило положительные эмоции, стимулировало на выздоровление, вызывало желание действовать. Полноценное лечение невозможно без физиотерапевтических процедур и медикаментозной терапии.
Среди физиотерапевтических процедур большое внимание уделяется тепловым и магнитным, электрофорезу, парафинолечению, а также электростимуляции поражённых мышц и соответствующих им сегментов спинного мозга. Это улучшает проводимость и возбудимость поражённых нервно-мышечных элементов конечности, их кровоснабжение и питание, а также вызывает сокращение пораженных мышц. Электростимуляция используется в виде различных импульсных токов.
Послеродовой парез иногда требует проведения хирургических вмешательств. Их назначают при неэффективном консервативном лечении, при развитии осложнений, сдавлении нервного ствола или его размозжении. При своевременности и непрерывности лечения устранение пареза возможно. Конечно, все зависит от степени поражения нервного сплетения. Но шанс на восстановление есть, и парез, полученный во время родов – это не приговор.
Видео
Послеродовой парез или акушерский паралич – это травмы, связанные с родовой деятельностью. Не всегда их причина – это неправильное оказание медицинской помощи, некоторые факторы не поддаются коррекции заранее. На 1000 новорожденных приходится примерно 2 случая парезов. До сих пор эту проблему невозможно решить медицинским путем.
В отличие от паралича, акушерский парез сопровождается ослаблением мышечной функции. При параличе, будь он временным или постоянным, пациент страдает от полной утраты контроля над рукой или ногой, иногда – над всем телом. Тело новорожденного – очень хрупкое, любое неверное движение может травмировать.
Родовые травмы – один из самых неприятных источников проблем со здоровьем ребенка. Даже полностью здоровый плод при неправильном процессе может получить такие осложнения, от которых ему придется лечиться всю жизнь. Акушерские парезы и параличи – неврологические нарушения, которые в большинстве случаев затрагивают плечевой отдел и приводят к неподвижности одной или обеих рук. Реже встречаются акушерские параличи нижних конечностей.
Даже очень внимательная подготовка к родам и выбор хорошей клиники не гарантирует того, что не произойдет родовая травма, которая приведет к акушерскому парезу. Получить такую травму можно не только во время естественных родов, но также при кесаревом сечении. Некоторые факторы, вызывающие параличи, зависят от размеров плода, особенностей его положения внутри матки.
Влияют на риск индивидуальные особенности ребенка: сила мышечного каркаса и костей, срок рождения. Существуют факторы, которые могут спровоцировать акушерский парез или паралич:
- узкий таз или несоответствие его размеров параметрам плода;
- вес ребенка, превышающий 4 кг;
- неправильное положение (ножками вперед, углом);
- затяжной процесс родоразрешения – тяжелые роды, требующие особых инструментов и применение опасных методов (поворот плода внутри утробы, использование вакуумного экстрактора).
Из-за одной или нескольких причин ребенок во время рождения поворачивается так, что его голова или верхние конечности (реже – нижние) застревают в родовых путях. Хрупкие кости и мышцы сильно сдавливаются материнскими костями, из-за чего пережимаются нервы. Всё это приводит к нарушению кровообращения, и одним из последствий становятся акушерские парезы.
Иногда степень повреждения нервных корешков настолько высока, что они полностью перестают работать, развивается паралич. Чаще всего случается парез руки у новорожденного, вовлекающий в процесс мышцы: дельтовидную, плечелучевую, трехглавую, малую круглую и переднюю зубчатую.
Формы неврологического поражения
Врачи выделяют 3 формы акушерских параличей и парезов. Классификация необходима для определения степени тяжести патологии:
- Верхний тип. Самая распространенная форма неврологического нарушения, при которой возникает паралич мышц плечевого пояса и суставов. Заметно по тому, что рука свисает без тонуса, двигается только кисть.
- Нижний тип. Возникает примерно в 1 из 10 случаев. Паралич повреждает кисти рук, предплечья.
- Смешанный тип. Возникает в 30% случаев, при акушерском параличе полностью отсутствуют движения по ходу всей конечности – от кисти до плеча.
Последний тип заболевания относится к самым тяжелым формам. Также выделяют стадии развития акушерских парезов: острый период, протекающий до 1 месяца, ранний период, развивающийся до 1 года, поздний восстановительный период в возрасте до 3 лет и остаточные явления.
Симптомы неврологического нарушения
Симптоматика акушерских парезов зависит от формы заболевания. Верхний, или проксимальный паралич, относящийся к группе самых распространенных, также имеет название Дюшенна-Эрба. Симптомы этого расстройства:
- нарушается работа плечевого пояса и предплечья;
- полностью отсутствует движение в локте;
- поврежденная рука просто лежит вдоль туловища, все суставы разогнуты;
- движение частично или полностью сохраняется в пальцах;
- при осмотре обнаруживается мускульный гипотонус и значительное ослабление сухожильных рефлексов;
- при параличе безусловные рефлексы отсутствуют, а при акушерском парезе сильно угнетены.
В первые дни жизни распознать паралич практически невозможно, даже если врач проводит тщательный осмотр.
Важно! Чтобы поставить диагноз, нужно отличить парезы от таких серьезных расстройств, как: остеомиелит, перелом ключицы, гемигипоплазия, полиомиелит, синдром Парро.
Опасность верхнего пареза может быть связана с повреждением нерва, расположенного в диафрагмальной области. Из-за этого возникает паралич диафрагмы, сопровождающийся невозможностью нормального дыхания: нарушается ритм, частота, падает емкость легких, грудная клетка движется несимметрично.
Призраки нижнего паралича
Дистальный акушерский паралич или парез поражает мышцы кисти и пальцев. Распознать патологию можно по особому положению кисти, она становится как когтистая лапа. При полной неподвижности мускульных волокон обнаруживается свисание ладони.
Полностью отсутствуют движения, характерные для здоровых детей: активное шевеление лучезапястным суставом, фалангами, локтями. При этом активность плечевых суставов полностью сохраняется. Также в паралич, который называют Дежерин-Клюмпке, может входить поражение шейных симпатических мышц. В этом случае у ребенка наблюдаются отклонения:
- энофтальм – глазное яблоко отличается от нормального, оно находится глубже в орбите;
- птоз – у ребенка «западает», опускается верхнее веко с одной или обеих сторон. Патология может быть как полной, так и частичной;
- миоз – увеличивается зрачок, становится диаметром больше 3 мм.
Тотальный паралич
Эта форма объединяет парез верхних конечностей по всему ходу, включая плечевой пояс. Сухожильные рефлексы полностью отсутствуют, нет активного движения, а мышечный тонус при пальпации определяется как сниженный. Постепенно развивается мышечная атрофия.
Лечение акушерских отклонений
Тактика терапии акушерских парезов индивидуальна в каждом отдельном случае. Лечение патологии начинается с первого острого периода и продолжается, пока последствия полностью не пройдут.
Важно! В редких случаях острое течение акушерской патологии вызывает необратимые последствия, от которых невозможно полностью избавиться.
Следует выделить стадии остаточных явлений после акушерского пареза, которые сохраняются до конца жизни:
- легкая степень – движения незначительно ограничены, человек полностью сохраняет возможность самообслуживания;
- средняя степень – значительное ограничение подвижности суставов правой или левой руки ребенка, в результате чего во взрослой жизни он несколько ограничен в самообслуживании;
- тяжелая степень – активное движение суставов становится невозможным, чаще сохраняется в одной руке.
Способы лечения несколько отличаются в разных стадиях после неврологической травмы.
Терапия в остром и начальном восстановительном периоде
Острая и восстановительная стадия подлежат консервативному лечению, которое нацелено:
- на устранение болезненных ощущений;
- предотвращение воспаления из-за паралича.
Для этого используют картонную шину, которой фиксируют плечо под углом 60 градусов, отведя его в сторону и согнув локоть до 100 градусов.
С 4 недели жизни снимают установленную шину, чтобы мыть ребенка и обрабатывать кожу от пролежней. Травматические последствия за это время полностью проходят, происходит профилактика мышечной деформации.
С 3 месяцев используют съемную лонгету из гипса для коррекции акушерского пареза. Увеличивают предел отведенной конечности до 90 градусов. Постепенно сгибание локтя нужно уменьшить до 130-150 градусов, при это конечность должна быть выше головы на 140 градусов.
Важно! Обязательно проводят ЛФК, массаж, применяют тепловые физиопроцедуры с грязью, парафином или озокеритом, электрофорез.
Дополнительно назначают фонофорез с веществами, которые рассасывают застой: димедрол, новокаин. Внутрь ребенок должен принимать витамины, а также специальные препараты для восстановления мышечных волокон и нейронных связей.
Консервативная терапия акушерских парезов должна проводиться курсами – 10-30 дней в зависимости от используемых препаратов и тяжести симптомов. Перерывы между курсами составляют 1-3 месяца. Подобный план используется при любой восстановительной стадии до 3 лет. При правильном лечении функционирование наступает в 55% случаев, однако тяжелые стадии первичного нарушения ограничивают этот процент до 7%.
Когда ребенок подрастет, но функции конечностей у него не восстановятся, назначают операцию.
Хирургическое вмешательство
Хирургическим путем акушерский парез лечат в 3 направлениях: операция на плечевом поясе, на нервах и на костях. Используют и комбинированные методы, которые предполагают вмешательство на мягких тканях и костях.
Важно! Предпочтительны виды операции, затрагивающие сухожильно-мышечный аппарат, а вот вмешательство для восстановления костей назначают гораздо реже.
Наиболее распространенный тип вмешательства – пересадка мышцы, впервые ее сделали в 1905 году. Для пересадки использовалась большая грудная мышца. Комбинированные операции с пересадкой мышечной ткани используются сейчас для предотвращения ротации суставов.
После хирургического вмешательства при акушерском парезе назначают длительную реабилитацию. После операции накладывается торакобрахиальная повязка из гипса, пациент ходит с ней не менее 4 недель. Затем снова начинаются процедуры ЛФК и физиотерапии, включая электрофорез, массаж и миостимуляцию. Чаще всего операции по устранению последствий неврологического нарушения проводят в 3-7 лет.
Устранить акушерский парез через оперативное вмешательства удается в большинстве случаев, и исход операций – благоприятный. Однако последующая социальная адаптация и реабилитация сильно вязаны со степенью поражения плечевого сустава. В течение жизни пациентам не рекомендуются высокие спортивные нагрузки и тяжелый физический труд, особенно при использовании плечевого пояса.
Акушерский парез или паралич – серьезная родовая травма, которую нельзя оставлять без внимания. При адекватном лечении и хорошей реабилитации патология не мешает пациентам жить полноценно, но в некоторых случаях возникают ограничения, которые не дают людям заниматься некоторыми вещами.
У новорождённого младенца может возникнуть парез лицевого нерва, кишечника или конечностей. Существуют различные причины, отчего может быть патология у младенца.
Осложнённая беременность. Гипоксия и асфиксия плода. Инфекционные и хронические заболевания во время беременности. Последствия после операции, проведённой у новорождённого. Парез конечностей возникает у новорождённого из-за повреждения нервных пучков, плечевого сплетения, а также при отрыве нервных корешков от спинного мозга. Парез лицевого нерва развивается из-за повреждения периферических пучков нерва. Можно выделить несколько факторов, которые провоцируют возникновение пареза у новорождённого. Повреждение нервной системы при прохождении младенца через родовые пути. Во время родов малыш может получить родовую травму, которая вызовет развитие пареза. Использование акушерских щипцов может привести к возникновению пареза лицевого нерва. Парез кишечника у новорождённого может возникнуть из-за повышенного газообразования, нарушения микроциркуляции в кишечнике и других проблем желудочно-кишечного тракта.
Симптомы
Чтобы распознать патологию у малыша, родители должны знать признаки проявления пареза. В зависимости от места повреждения нерва, симптомы недуга различаются.
Парез лицевого нерва можно определить по ассиметричному лицу новорождённого.
o У младенца опущены уголки рта. Это явление хорошо заметно во время плача.
o Лицевые мышцы немного онемевшие.
o Малыш испытывает трудности при сосании груди или бутылочки.
o При крике ребёнок может ощущать боль в области губ, щёк.
o Сухость в глазах или повышенная слезоточивость.
o Может возникнуть частичный паралич языка.
Парез конечности у новорождённого обычно связан с получением родовой травмы.
o Возникает тремор - быстрые и ритмичные движения конечностями и туловищем.
o Снижается мышечный тонус при повреждении периферического нерва, а при повреждении центрального участка спинного или головного мозга наблюдается повышенный тонус мышц.
o У малыша наблюдается повышенная возбудимость.
o Недостаточная функциональность конечностей.
Парез кишечника у новорождённого диагностируется при следующих признаках:
o Вздутие и боли в животе;
o Повышенное газообразование, но в некоторых случаях оно отсутствует, как и прекращается выделение кала;
o Может быть бесконтрольное выделение кала;
o Иногда возникают приступы рвоты.
Диагностика пареза у новорождённого
Диагностировать заболевание часто врач может при первичном осмотре малыша после родов. Особенно хорошо заметен парез лицевого нерва. Чтобы определить точный диагноз пареза лицевого нерва, может быть назначен метод электронейромиографии. С помощью этого метода удаётся выявить место поражения нервной системы. Для диагностирования пареза конечностей у новорождённого также проводится электронейромиография. Парез кишечника диагностируется с помощью рентгенологических результатов, а также с помощью клинического осмотра.
Осложнения
Чем опасен парез для новорождённого малыша? В зависимости от степени поражения нервных корешков и других элементов нервной системы, возможно возникновение различных осложнений.
При лёгкой степени парезов и своевременном лечении есть вероятность полного восстановления повреждённой нервной системы. Но возможно возникновение трофических нарушений, которые влияют на костные изменения. Обнаружить неприятные последствия пореза можно не сразу, а лишь спустя несколько месяцев. Парез конечностей может привести к развитию остеопороза, гипоплазии и замедленному окостенению. Парез кишечника опасен развитием кишечной непроходимости, частым возникновением запоров, которые могут спровоцировать грыжу и другие опасные заболевания. Парез лицевого нерва у новорождённого обычно проходит через несколько недель. В случае необратимого повреждения лицевого нерва возможны пожизненные признаки паралича. Есть вероятность неправильного восстановления нервных волокон, что приведёт в дальнейшем к непроизвольным мышечным сокращениям. Возможна полная или частичная потеря зрения одним глазом, который находится на повреждённой стороне лица. Из-за невозможности полностью закрыть глаз, может пересохнуть и повредиться роговица.
Лечение
Что можете сделать вы
Лечить самостоятельно парез у новорождённого нельзя. Консультация и осмотр врача необходимы, чтобы получить правильное назначение лечения. Родители могут самостоятельно проводить массаж в игровой форме, но прежде необходима врачебная консультация. Для того чтобы устранить парез лицевого нерва, малышу следует дать пустышку. С её помощью новорождённый малыш будет совершать сосательные движения. Для тренировки поискового рефлекса при лицевом парезе родители могут поглаживать у грудничка щёчку на повреждённой стороне. Если проводить и слегка надавливать на ладонь младенца, ребёнок будет открывать рот. Это помогает в тренировки лицевых мышц. При парезе кишечника родители могут облегчить болезненное состояние живота, с помощью выкладывания новорождённого на живот. Поглаживания по животу и укачивания также способствуют уменьшению болей в кишечнике.
Что делает врач
После того как врач получит результаты исследований, он сможет определить, как вылечить парез у новорождённого. Лечить парез лицевого нерва необходимо в кратчайшие сроки после его диагностирования. Это позволит снизить вероятность развития осложнений. Лечение лицевого пареза проводится с помощью дегидратационной терапии. Она позволяет снизить отёчность лица. Для улучшения кровообращения в поражённой области применяется медикаментозная терапия, а также согревающие процедуры. Физиотерапия разрешена с первого дня жизни малыша и является хорошим методом восстановления поражённого нерва. При парезе конечностей малышу назначается курс лечебного массажа и гимнастики, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Также ребёнок должен проводить время в положении, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов. Такое положение помогает предотвратить растяжение повреждённых мышц. Для этого используется специальное оборудование. Чтобы вылечить парез кишечника у новорождённого, необходимо восстановить рефлекс перистальтики кишечных стенок до необходимого уровня. Необходимо улучшить кровообращение в кишечнике, а также восстановить нервный импульс. Для этого проводится медикаментозная и внутривенная инфузионая терапия.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие патологии у новорождённого малыша, необходимо врачам и будущей маме во время родового процесса быть внимательными. Мама должна слушать рекомендации врачей и акушеров, чтобы не допустить получения родовой травмы новорождённым.
На этапе беременности маме следует проходить регулярные обследования. Будущая мама должна своевременно вылечивать инфекционные заболевания.
Парез конечностей является заболеванием нервной системы, при котором ограничены двигательные способности. В отличие от паралича, при парезе конечности обездвижены не полностью. Нарушение двигательных функций происходит при повреждении двигательного нервного пути в головном или спинном мозге. Двигательный путь состоит из двух нейронов: центрального и периферического. При повреждении центрального нейрона возникает спастический парез, характеризующийся повышенным тонусом мышц. Если нарушение возникло в периферическом нерве, развивается вялый парез. Он проявляется в виде пониженного тонуса мышц.
Причины
У новорождённого малыша развитие пареза может быть вызвано несколькими причинами.
Наиболее частой причиной развития патологии является родовой процесс. Поражение нейронов может возникнуть в ходе родовой деятельности. Ошибка врача, принимавшего роды, крупные размеры плода и узкий родовой канал, длительный родовой процесс, различные методы вмешательства акушеров - все эти факторы могут спровоцировать повреждение двигательного и периферического нейронов. Осложнённая беременность, которая может вызвать гипоксию, асфиксию плода и другие негативные последствия для плода. У недоношенных малышей постановка диагноза пареза конечностей происходит чаще, чем у доношенных детей. Повлиять на состояние нейронов могут вирусные заболевания, перенесённые мамой в период беременности. Стрессовые ситуации, приём некоторых лекарственных препаратов также негативно сказываются на нервной системе будущего ребёнка. После рождения малыш может получить травму, переохладиться или заразиться инфекционным заболеванием. Эти причины могут спровоцировать развитие пареза конечностей у новорождённого.
Симптомы
Определить заболевание у новорождённого родители могут не сразу из-за низкой активной деятельности младенца. Но парез конечностей характеризуется некоторыми признаками.
У малыша наблюдаются церебральные нарушения, к которым относится тремор, повышение или снижение тонуса мышц, повышенная возбудимость. Безусловные рефлексы у ребёнка с парезом конечностей развиты слабо или отсутствуют полностью. Парез может возникать с разных сторон конечностей, но обычно признаки патологии ярче выражены с одной стороны ноги или руки. При периферическом парезе верхней конечности рука лежит рядом с туловищем в вялом состоянии, а ладонь обычно расправлена. Если у малыша спастический парез, руки будут сжаты в кулаки. При вялом парезе нижних конечностей ноги малыша можно развести в разные стороны более, чем на 90 градусов. В случае спастического пареза угол развода ног новорождённого будет меньше. Более выраженные симптомы патологии будут заметны, когда младенец начнёт тянуть руки к игрушкам, пытаться переворачиваться на живот, сидеть, вставать и ходить.
Диагностика пареза конечностей у новорождённого
Диагностировать патологию сможет врач-невролог. Если у малыша врождённый парез конечностей постановка диагноза обычно происходит сразу после его рождения. Осмотр специалистом и проверка безусловных рефлексов у новорождённого помогает диагностировать парез конечностей. Но в случае слабой степени повреждения двигательного нервного пути признаки недуга внешне заметны плохо. Для обнаружения места локализации и степени повреждения нейронов проводятся электромиографические исследования.
Осложнения
Чем опасна патология для новорождённого малыша? Осложнения могут возникнуть в некоторых случаях.
Если лечение пареза конечностей начато своевременно, то в течение 3-6 месяцев возможно полное излечение. При средней степени пареза конечностей у новорождённого лечение может длиться около трёх лет. В случае неэффективности лечения или при тяжёлой форме заболевания, возможно развитие атрофии мышц, а также паралича.
Лечение
Что можете сделать вы
Самостоятельно лечить заболевание нельзя. Если признаки пареза конечностей начали проявляться после выписки из роддома, необходимо обратиться к врачу самостоятельно. Чем раньше будет назначено квалифицированное лечение, тем выше вероятность полного излечения пареза конечностей у новорождённого. Если будет назначена лечебная гимнастика, родители могут выполнять упражнения с ребёнком в домашних условиях. Как правильно заниматься гимнастикой, сможет подсказать лечащий врач.
Что делает врач
После выяснения причины и места поражения нейронов, врач сможет определить, как лечить патологию у младенца. Но обычно лечение пареза конечностей у новорождённого является комплексным. Для больного малыша обычно назначается массаж и лечебная гимнастика. Могут быть использованы ортопедические укладки, которые помогают предотвратить атрофию мышц и развитие паралича. Назначаются физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, электростимуляция. Может быть назначена медикаментозная терапия. Хирургическое вмешательство при парезе конечностей у новорождённого назначается в случае разрыва или сдавливании нерва. Также операция может быть проведена, если консервативное лечение оказалось неэффективным.
Профилактика
Чтобы предотвратить возникновение патологии у младенца, маме необходимо позаботиться об этом на этапе беременности.
При вирусных заболеваниях необходимо своевременно их вылечивать. Не подвергать организм переживаниям, не принимать лекарственные препараты без консультации врача. Во время беременности правильно питаться, употреблять свежие овощи и фрукты. При необходимости принимать витаминные комплексы, но только после консультации с лечащим врачом. Во время родов врачи должны быть внимательными, с осторожностью использовать акушерские принадлежности. После появления малыша на свет, родители должны не допускать заражения вирусными инфекциями детского организма, не переохлаждать младенца и следить за его общим состоянием.
Клиническая картина акушерского паралича руки как в периоде новорожденности, так и в более старшем возрасте считается настолько характерной, что спутать ее с другими заболеваниями едва ли возможно. Но, к сожалению, имеющиеся в литературе описания этого клинического симптомокомплекса принадлежат специалистам различного профиля: одни врачи обследуют и лечат этих детей в родильном доме, другие наблюдают за ними в последующие годы. Стационарно дети с акушерскими параличами лечатся очень редко и, если лечатся, то чаще всего в ортопедических клиниках. Реже всего за такими больными, как это ни странно, наблюдают детские невропатологи. В результате отсутствует преемственность в толковании неврологических симптомов, многие тонкие неврологические признаки выпадают из поля зрения, а относительно легкие случаи акушерских параличей иногда и вовсе просматриваются.
В классических случаях акушерского паралича у новорожденного ручка ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто. Кисть обычно находится в ладонной флексии. Болевое раздражение кожи ручки обычно не вызывает в ответ никакой двигательной реакции. Пассивные движения руки свободны. Если же и пассивные, и активные движения ручки одинаково затруднены, то необходимо прежде всего заподозрить так называемый «псевдопаралич руки новорожденных», возникающий вследствие проксимального эпифизеолиза плеча, а иногда и вследствие перелома плечевой кости. Однако псевдопараличи руки встречаются редко, а в типичных случаях пассивные движения руки свободны, причем бросается в глаза резкое снижение мышечного тонуса в паретичной руке.
Такая типичная картина была обнаружена у всех наших пациентов в возрасте до 2-3 месяцев. Как было сказано, большинство авторов делит все случаи акушерских параличей на три типа. Первый тип - паралич Эрба-Дюшена - связывается с поражением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С5-С6) и заключается в преимущественно проксимальной локализации паралича мышц руки. В первую очередь страдают дельтовидная, двухглавая мышцы. Этот тип поражения встречается значительно чаще остальных, что авторы объясняют особой близостью верхнего первичного пучка плечевого сплетения к надключичной ямке (точка Эрба) - месту предполагаемого давления в родах на сплетение. Частота преимущественного поражения сегментов С5-С6 при акушерских параличах легко объяснима и с точки зрения возможной роли натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, поскольку доказано, что самая большая нагрузка в процессе рождения плода падает именно на С5-С6 сегменты спинного мозга.
Мы наблюдали преимущественно проксимальный тип поражения руки у 71 из 128 наших пациентов (55,4%). Эти данные в основном совпадают с литературными. Так, О. Л. Божко наблюдал проксимальный тип паралича руки у 48 из 60 детей с родовыми плекситами, Гироуп - у 304 из 314 детей, Кульц и Блай - у 17 из 25 детей. В то же время в наблюдениях Л. М. Смирной и М. М. Пайс «чистые» проксимальные формы паралича руки встречаются в значительно меньшем проценте случаев за счет преобладания тотального, диффузного паралича руки.
Примером акушерского паралича руки типа Эрба-Дюшена может служить следующее наблюдение.
Ребенок П., 1 месяц, поступил в клинику в связи с отсутствием движений в левой ручке. Заболевание замечено сразу же после родов.
Родился от V беременности, IV родов, в срок с весом 5000 г. с помощью вакуум-экстрактора, в синей асфиксии.
При осмотре - левая ручка лежит неподвижно у туловища. Головка ребенка асимметрична - в левой затылочной области имеется вдавление. Элементы синдрома Горнера слева. Чувствительных нарушений выявить не удается. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, коленные и ахилловы рефлексы спастичны. Тонус в левой руке резко снижен. Четко выражена гипотрофия мышц плечевого пояса слева. Симптом «кукольной ручки» слева, симптом Фолькмана слева. Колоколообразная форма грудной клетки.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обнаруживается грубое смещение кзади С3-С4 позвонков. Ядро окостенения в левом плечевом суставе меньше. По данным ЭМГ - в мышцах левой руки полное биоэлектрическое молчание (IV тип).
После курса интенсивной терапии (включая электрофорез спазмолитиков на шею и программированную электростимуляцию мышц) отмечен хороший эффект.
Таким образом, в данном случае имеется типичный симптомокомплекс паралича Эрба - акушерского паралича у новорожденного с грубыми изменениями на ЭМГ и на шейных спондилограммах. Целесообразная терапия оказалась достаточно эффективной.
Вторым типом акушерского паралича принято считать нижний, дистальный тип родового паралича руки, описанный Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связывается с поражением нижнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С7-С8-Д1) или с поражением тех же спинальных сегментов и корешков, от них отходящих. Мы в своих наблюдениях смогли отметить тип поражения, описанный Дежерин-Клюмпке, лишь в 3 случаях. Л. Т. Журба отметила дистальный тип паралича руки у 26 из 185 обследованных детей, Кульц и Блай - у двух из 25 детей, Л. М. Смирная и М. М. Пайс - у 21 из 76 детей. О. Л. Божко не обнаружил паралича типа Дежерина-Клюмпке ни в одном из 25 наблюдений.
Примером акушерского паралича руки с преимущественным поражением дистальных мышц руки может служить следующее наше наблюдение.
Больная К., 5 месяцев, поступила в связи с жалобами на полное отсутствие движений б левой руке и отчетливую слабость в правой руке. Заболевание замечено с момента рождения. Из родильного дома ребенок был переведен в детскую больницу, где лечился около месяца, но без эффекта.
Родилась от VII беременности, V родов в головном предлежании с весом 4100 г. У матери узкий таз - роды протекали очень тяжело, применялись акушерские пособия. По словам матери, «головка родилась, а плечики долго не могли вывести». Отмечалась синяя асфиксия, кормить принесли через 8 дней в связи с состоянием ребенка.
При осмотре - шея короткая с обилием поперечных складок. Выраженный синдром Горнера слева. Легкая гипестезия в левой руке. Имеется ограничение движений в проксимальных отделах левой руки и полный паралич - в дистальных отделах руки. Сила в правой руке умеренно снижена и тоже значительнее в дистальных отделах. Двусторонний симптом «кукольной ручки» с постоянным мокнутием в местах этих складок. Слева пронаторная контрактура Фолькмана. Выраженная гипотония и гипотрофия мышц верхних конечностей, особенно левой, в меньшей степени - в проксимальных отделах и в большей степени - в дистальных отделах. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, на правой руке снижен рефлекс с двуглавой мышцы, но спастичен карпорадиальный рефлекс. Коленный рефлекс слева спастичен и несколько повышен тонус в аддукторах левой ноги.
На шейных спондилограммах отмечается некоторая дислокация шейных позвонков кзади. Ядро окостенения головки левой плечевой кости уменьшено в размерах.
По данным ЭМГ - выявляются изменения, свидетельствующие о заинтересованности сегментарных структур спинного мозга. По данным РЭГ - умеренная вертебро-базилярная ишемия отчетливее слева.
В результате лечения, направленного на патологию шейного отдела спинного мозга, удалось достичь значительного улучшения.
В данном наблюдении обращает внимание, что наиболее поражены дистальные отделы рук (синдром Дежерин-Клюмпке), причем с обеих сторон, но неврологический осмотр без труда выявляет отчетливое поражение и проксимальных отделов верхних конечностей. Это позволило нам предположить двустороннее поражение мотонейронов шейного утолщения на всем его протяжении, но грубее в сегментах С7-С8.
Наряду с классическими типами акушерских параличей Керер предложил выделять ещё тотальный тип паралича руки, где и проксимальные, и дистальные отделы мышц в достаточной степени вовлечены в процесс. Заслуживает внимания, что Керер не считал возможным связывать такой тотальный тип паралича руки (протекающий к тому же, как правило, без каких-либо нарушений чувствительности в руке) с тотальным поражением плечевого сплетения, а объяснял его возникновение отрывом С5-С6 корешков от вещества спинного мозга или даже частичным разрушением клеток передних рогов на уровне тех же сегментов. Керер считал случаи тотального акушерского паралича относительно редкими. В то же время Л. Т. Журба нашла тотальное распространение поражения мышц руки у 71 из 185 детей, а Л. М. Смирная - в 23 из 76 наблюдений. Оба автора в отличие от Керер считают и такие случаи следствием родовой травматизации сплетения.
В наших наблюдениях типичный тотальный тип акушерского паралича руки был отмечен у 54 детей. Но здесь следует оговориться, что мы считаем выделение типов поражения весьма условным. Тщательное неврологическое обследование наших пациентов, особенно в сочетании с детальными электромиографическими исследованиями, позволило обнаружить несомненное вовлечение в процесс дистальных отделов руки при «чистом» верхнем типе паралича у 58 из 71 больных с параличом Эрба-Дюшена, также как у детей с нижним типом паралича Дежерин-Клюмпке, как правило, обнаруживалась неполноценность мышц проксимальных отделов руки. Игнорировать эти факты недопустимо, но объяснять их с позиций родовой травмы первичных пучков плечевого сплетения еще более затруднительно, чем «чистые» типы акушерских параличей.
Наряду с перечисленными тремя классическими типами «родовых травматических плекситов» мы встретились с двумя очень своеобразными случаями. Внешний осмотр на первый взгляд не выявлял явного паралича руки - оба случая оказались нераспознанными врачами и течение нескольких лет после рождения,- но при минимальном расширении объема неврологических исследований обнаруживалось почти полное отсутствие большой грудной мышцы. Это сочеталось с типичными для «родовых плекситов» изменениями на ЭМГ, с отсутствием проприоцептивных рефлексов на той же руке, а предпринятое затем более тонкое исследование двигательной функции верхних конечностей, конечно же, выявило на стороне поражения некоторое снижение силы и в проксимальных, и в дистальных отделах руки. Не вызывало сомнений, что это тоже один из своеобразных вариантов акушерского паралича руки. «Скрытый» на первый взгляд неврологический симптомокомплекс поражения привел к тому, что самый важный для начала лечения ранний период болезни был упущен, а на значительную эффективность терапии, впервые начатой в 10-12-летнем возрасте, уже трудно было рассчитывать.
Приводим одно из этих наблюдений.
Больная И., 11 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость в левой руке и похудание мышц левой половины грудной клетки. Ранее нигде и никогда не лечилась. Родители впервые заметили, что левая половина грудной клетки «похудела» и что отстает левая лопатка только когда девочке исполнилось 2 года. Вскоре Они поняли, что левая рука слабее правой, но были успокоены участковым педиатром, который ничего необычного у девочки не нашел.
Родилась от первой нормальной беременности, в срок, с весом 3100 г.
При неврологическом осмотре - черепно-мозговые нервы без патологии. Чувствительных нарушений нет. Активные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, сила в левой руке равномерно снижена. Проприоцептивные рефлексы в левой руке несколько выше, чем в правой (в процессе лечения они стали на левой руке сниженными). Тонус мышц снижен в обеих руках. Особое внимание обращает грубая атрофия, большой и малой грудных мышц слева и менее выраженная атрофия мышц плечевого пояса слева.
Рентгенологически отмечается необычная выпрямленность шейного отдела позвоночника и некоторое уплощение головки плечевой кости. По данным электромиографии можно предполагать неполноценность сегментарных структур спинного мозга на уровне С5-Д1 Реографически явной патологии не выявлено.
Девочка получила курс лечения, включающий электрофорез спазмолитиков поперечно на верхний шейный отдел позвоночника, программированную электростимуляцию мышц левой руки, тонизирующий массаж, лечебную физкультуру, спазмолитики парэнтерально, витамины группы В, АТФ, инъекции прозерина и др. Несмотря на давность заболевания удалось достичь очевидного увеличения силы в левой руке и исчезновения наблюдавшейся легкой проводниковой симптоматики.
В данном наблюдении также имеется акушерский паралич, существенной особенностью которого является преимущественное поражение грудных мышц. Можно только удивляться, что при столь грубом поражении девочка за все свои 11 лет ни разу не получала даже амбулаторного лечения.
В отечественной литературе мы не встретили описания такого типа поражения при акушерских параличах, но оказалось, что впервые Лангбайн описал аналогичную картину у восьмилетнего мальчика, а Макфадден наблюдал уже несколько подобных случаев. Керер сам таких больных не встречал, но в монографии об акушерских параличах руки предлагает называть подобную клиническую картину «новым типом акушерского паралича с преимущественным поражением мышц груди».
Несмотря на то, что клиническая картина акушерских параличей руки в типичных случаях достаточно характерна, существует значительно больше «атипичных» вариантов, которые не диагностируются или диагностируются с большим опозданием только потому, что не учитываются другие весьма четкие неврологические симптомы описываемого заболевания.
Одним из таких полезных в периоде новорожденности симптомов является прием, которому большое значение придает Ю. Ю. Коллонтай. Если положить новорожденного на ладонь врача лицом вниз, то паретичная ручка ребенка свисает, сразу обращая на себя внимание врача. Этот симптом мы нашли у всех наших больных, обследованных в первые три месяца жизни. Постепенно выраженность симптома свисания ручки уменьшается.
Особого внимания заслуживает очень полезный для диагностики симптом «кукольной ручки», описанный впервые М. С. Новиком и упоминаемый в литературе в дальнейшем только Ю. Ю. Коллонтаем. Достоинство этого очень полезного симптома заключается еще и в том, что он довольно четко выражен не только в грубых, но и в стертых случаях акушерского паралича, и практически никогда не встречается при других заболеваниях у детей. Суть симптома состоит в том, что паретичная ручка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него довольно глубокой щелью, складкой (вследствие приведения и пронаторной установки проксимальных отделов плеча), напоминающей ручку куклы, прикрепленной к ней, но отделенной щелью. Симптом «кукольной ручки» Новика бывает четко выражен как в периоде новорожденности, так и в течение всего первого года жизни, постепенно становясь все менее ярким. Мы наблюдали симптом «кукольной ручки» у всех 57 детей с акушерскими параличами, обследованных в нашей клинике в течение первого года жизни, и у 18 из 20 детей в возрасте от 1 до 3 лет. У более старших детей этот симптом нивелируется. Таким образом, по нашим наблюдениям ценность симптома «кукольной ручки» особенно велика для раннего выявления этого вида акушерской патологии нервной системы у детей.
В меньшей степени в первые недели жизни ребенка и в большей степени в последующие месяцы при акушерских параличах руки обнаруживается прогрессирующая наклонность к пронаторной установке предплечья, в грубых случаях придающей руке совершенно нефизиологическое положение. В дальнейшем эта поза руки может служить основным препятствием для пользования конечностью даже в тех случаях, где сила в руке сама по себе в достаточной степени восстановилась. Симптом пронаторной контрактуры называют в литературе симптомом Фолькмана. Мы обнаружили этот симптом у 80 из 128 больных и можем подтвердить его несомненную диагностическую ценность. Более того, пронаторную контрактуру очень важно возможно раньше учитывать и в плане терапии, чтобы избежать в последующем непоправимых последствий. Керер пишет по этому поводу: «Вынужденное положение рук появляется нё сразу после родов, а образуется постепенно в результате антагонистических контрактур непораженных параличом мышечных групп». Я. Холевич разработал даже специальный вид хирургического лечения пронаторной контрактуры предплечья при акушерских параличах с помощью мышечной пластики.
Мы уже упоминали, что в подавляющем большинстве публикаций, посвященных акушерским параличам у детей, отсутствует детальный анализ собственно неврологических симптомов. Это тем более касается неврологического обследования в периоде новорожденности, поскольку даже во многих крупных руководствах по невропатологии детского возраста раздел неврологического обследования новорожденных фактически отсутствует. В результате мы не встретили неврологического анализа акушерских параличей в периоде новорожденности даже в наиболее солидных исследованиях по этой проблеме. В то же время П. С. Бабкин опубликовал специальную работу о диагностическом и прогностическом значении руко-ротового рефлекса при поражении плечевого сплетения у детей первого месяца жизни. В этой работе автор на основании большого числа наблюдений доказывает, что на стороне паретичной руки руко-ротовой рефлекс (он же ладонно-ротовой рефлекс Бабкина) исчезает или резко снижается, что позволяет использовать его в целях ранней диагностики. Мы наблюдали снижение или отсутствие ладонно-ротового рефлекса Бабкина у 24 из 32 детей с акушерскими параличами, обследованных в первые месяцы жизни. Диагностическое значение его не вызывает сомнений.
Рефлекс Моро является одним из основных рефлексов, исследуемых у новорожденных, и в той или иной мере извращается у детей с поражениями центральной нервной системы. Когда речь идет об акушерских параличах руки у новорожденных и детей первых двух месяцев жизни, то рефлекс Моро, по нашим наблюдениям, страдает особенно грубо и четко: на стороне поражения он резко снижен или отсутствует (в 24 наших наблюдениях). В еще большей мере при акушерских параличах руки страдает весьма важный для диагностики хватательный рефлекс Робинзона. В норме новорожденный автоматически с силой захватывает в кулак палец врача, вложенный в ладонь, и даже может быть приподнят вверх - настолько интенсивно это захватывание. При акушерских параличах, даже выраженных умеренно, хватательный рефлекс резко снижен, а чаще всего не вызывается. Во всех наших наблюдениях, проведенных на новорожденных с акушерскими параличами руки, это было подтверждено. Остальные рефлексы новорожденных могут в определенной степени нарушаться, но нам при акушерских параличах новорожденных не удалось установить в этих изменениях какой-либо системы или закономерности.
Ни в одной из публикаций мы не нашли указаний на довольно своеобразный симптом, который отмечен нами у 52 из 57 детей с акушерскими параличами первого года жизни. Речь идет о том, что шея у этих детей кажется очень короткой, голова как бы вставлена в плечи. Чем грубее акушерский паралич руки, тем симптом «короткой шеи» оказывается более выраженным. Объяснить механизм возникновения этого симптома трудно, но обращает внимание его выраженность особенно в тех случаях, где в процессе родов вытяжение шеи было особенно интенсивным - тяга за головку при фиксированном плечевом поясе, резкая тракция за туловище плода при родах в тазовом предлежании и «застрявшей головке». В последующие год-два жизни ребенка этот симптом постепенно нивелируется, шея становится обычной при асимметричном стоянии плечевого пояса, о чем будет сказано ниже.
Укорочение шеи приводит к тому, что появляется довольно большое число поперечных складок на шее, иногда настолько значительных, что эти складки служат местом постоянного мокнутия, требующего частой обработки. Сам по себе симптом укорочения шеи у детей первого года жизни, имеющих акушерский паралич руки, является одним из многочисленных доводов, заставляющих заподозрить у ребенка поражение шейного отдела позвоночника и предпринять соответствующее рентгенологическое исследование.
Мы обратили внимание еще на два своеобразных симптома, хотя и не имеющих того же диагностического значения, что и предыдущие, но представляющих определенный интерес. В литературе мы не встретили о них упоминания. Речь идет о том, что, вероятно, в результате определенного положения руки в подмышечной впадине на стороне паралича у маленьких детей появляется обилие складок, иногда в виде своеобразного «островка» - здесь, как и в области поперечных складок на шее, очень часто развивается мокнутие. Мы могли отметить этот «островок» в подмышечной ямке у 4 из 57 детей первого года жизни с акушерскими параличами. У здоровых новорожденных так же, как и на здоровой стороне у детей с односторонними акушерскими параличами, мы этот симптом ни разу не наблюдали.
Второй симптом - небольшая кожная «перетяжка» в проксимальных отделах плеча на стороне паралича. Мы наблюдали эту «перетяжку» у 26 из 57 больных. Вначале в связи с естественным в таких случаях подозрением на травму самой кости на том же уровне («ложный акушерский паралич», эпифизеолиз плеча) мы предпринимали рентгеновское исследование плечевой кости, но ни в одном случае из этих случаев признаков костных деформаций обнаружено не было. Это позволило нам отнести симптом кожной «перетяжки» на плече у детей с акушерскими параличами к своеобразным трофическим особенностям и, отчасти, к особенностям положения проксимального отдела паретичной конечности.
Ниже мы подробнее остановимся на некоторых ортопедических симптомах «родовых плекситов», свидетельствующих об определенных изменениях в самом плечевом суставе. У детей первых месяцев жизни один из этих симптомов можно встретить при акушерских параличах довольно нередко. Речь идет о симптоме «щёлканья в плечевом суставе», описанном Финном и Ю. Ю. Коллонтаем. Для вызывания симптома щёлканья исследующий проводит осторожные пассивные движения в плечевом суставе паретичной руки, и при этом пальцы врача, располагающиеся в области плеча ребенка, могут ощутить «щёлкание» в плечевом суставе. Симптом этот мы могли отметить в 23 из 57 наших наблюдений у детей первого года жизни.
Судить о нарушениях чувствительности у детей первого года жизни вообще крайне затруднительно - легко допустить ошибку. Тем не менее подавляющее большинство авторов, занимающихся изучением акушерских параличей у детей, обращают внимание, что за редким исключением нарушения чувствительности у этих детей отсутствуют. Мы также ни в одном из наблюдений у детей первого года жизни сколько-нибудь отчетливых нарушений чувствительности в руке выявить не могли. Факт этот, при всех попытках его интерпретировать, не может не вызвать сомнений относительно локализации родовой травмы у таких детей в области плечевого сплетения. Трудно себе представить, чтобы грубое поражение сплетения, особенно в случаях так называемого тотального паралича руки, не сопровождалось бы выраженным поражением проходящих в составе того же сплетения чувствительных волокон. Во всяком случае бытовые повреждения плечевого сплетения (при различных авариях и ранениях), как правило, сопровождаются грубыми нарушениями чувствительности в зоне иннервации поврежденного сплетения.
При всех сложностях в тонкой оценке проприоцептивных рефлексов у грудных детей у всех 57 наших пациентов этого возраста мы могли отметить снижение или отсутствие рефлексов на стороне поражения, что совершенно естественно при периферических парезах. Эта гипорефлексия уже в первые недели и месяцы жизни ребенка наряду с выраженной гипотонией паретичной руки (во всех наших наблюдениях) позволяет совершенно четко отдифференцировать акушерский паралич руки - периферический, вялый паралич - от нередко встречающихся кортикальных, церебральных, спастических парезов руки как одного из симптомов детского церебрального паралича.
В литературе, посвященной «акушерским параличам» и «родовым плекситам», обычно не уделяется внимания данным неврологического обследования нижних конечностей, хотя без этого невозможно серьезное суждение о локализации родовой травмы. К тому же, Л. Т. Журба у 69 из 185 детей с повреждениями плечевого сплетения уже в раннем возрасте обнаружила парез ноги на стороне акушерского паралича руки. Ранее мы упоминали о настоятельном требовании Форд: всех новорожденных с родовыми плекситами особенно
тщательно исследовать на спастичность нижних конечностей. Наши наблюдения подтверждают справедливость этого требования Форд, поскольку при совершенно классической картине акушерского паралича руки удалось обнаружить явно спастический характер коленного и ахиллова рефлексов на стороне пораженной руки в 84 из 128 наблюдений, в том числе в 49 из 57 наблюдений у детей грудного возраста.
Вероятно, только вегетативно-сосудистыми нарушениями можно объяснить появление у новорожденных на кисти парализованной руки симптома «ишемической перчатки», заключающегося в выраженной бледности кожных покровов кисти. Эта бледность в первые же две-три недели проходит. В литературе обращают внимание на симптом «ишемической перчатки» только Керер, а также Г. Т. Саченко и П. П. Сердюк. В наших наблюдениях симптом ишемической перчатки не встретился ни разу.
Некоторые авторы относят к «странностям» Или «особенностям случая» сравнительно нередкое появление симптома К. Бернара-Горнера у детей с акушерскими параличами руки. Тем не менее, на этот факт указывают многие исследователи. Интересно высказывание Дежерин-Клюмпке на этот счет: «Появление симптома Горнера не может быть связано с поражением плечевого сплетения или его корешков, а связано с поражением двигательных нервных элементов, исходящих из первого грудного сегмента спинного мозга». С этим солидарен Керер. Он встречал симптом Горнера, главным образом, при тотальном типе акушерского паралича руки и считал, что в этих случаях почти всегда идет речь либо о поражении вещества спинного мозга, либо об отрыве корешков непосредственно у места отхождения от спинного мозга.
Триаду К. Бернара-Горнера мы встречали у детей с акушерскими параличами руки довольно часто, причем эта триада ярче выглядела у детей грудного возраста, когда интенсивность поражения была еще особенно значительной. Выраженность триады К. Бернара-Горнера бывала различной от появления отдельных ее элементов (только миоз-энофтальм или только птоз) до типичного симптомокомплекса. В общей сложности мы встретились с триадой К. Бернара-Горнера у 69 из 128 наших пациентов, и даже если приведенные выше точки зрения о происхождении этой триады не могут быть безоговорочно приняты, то и не учитывать этот важный для объяснения патогенеза «родовых плекситов» факт тоже нет достаточных оснований.
В процессе наблюдения за детьми с параличами руки, особенно в период новорожденности, у нас сложилось впечатление, что такие случаи нельзя считать атипичными. Тщательное изучение анамнестических данных позволило установить, что у этой группы больных значительно чаще, чем в группе здоровых детей, уже в первые дни жизни отмечаются приступы «вторичной асфиксии», нарушения глотания, поперхивание, попадание жидкости в нос (у 20 наших больных), признаки поражения лицевого нерва на стороне пареза руки (у 17 больных), иногда слабость двигательной порции тройничного нерва на той же стороне (у 2 больных). Аналогичную картину наблюдали Адаме и Камерон. Все эти симптомы указывают на вовлечение в процесс образований ствола головного мозга.
Заслуживают внимания описанные Адаме и Кэмерон случаи, когда наряду с родовым параличом руки у детей отмечалось свисай и е головки, «как при клещевом энцефалите». Симптом этот достаточно четкий - мы также наблюдали его у 11 больных - и он несомненно свидетельствует о заинтересованности сегментарных структур верхних отделов спинного мозга. Факт этот имеет определенное значение в суждении о локализации поражения при акушерских параличах руки.
Таким образом, уже в периоде новорожденности и в последующие месяцы жизни ребенка имеются реальные возможности для раннего выявления не только грубых, но и относительно легких случаев акушерских параличей руки. Если учесть, что успех лечения этого довольно частого заболевания зависит от того, когда это лечение начато, то становится понятным значение ранних неврологических признаков акушерских параличей руки.
