Народные средства для лечения пареза руки новорожденного. Что такое паралич дюшена-эрба. Активные самостоятельные движения и упражнения

04.03.2020

Паралич Дюшена-Эрба возникает при поражении нервов, входящих в плечевое сплетение или формирующих его корешков СV-СVI шейных нервов. Появление неврологической симптоматики обусловлено травмой плечевого сплетения.

Паралич Дюшена-Эрба у новорожденных возникает вследствие травматизации в родах, поэтому имеет название акушерского. В развитых странах частота данного состояния составляет 2 из 1000 новорожденных детей.

У взрослых оно является следствием тракционной травмы при дорожно-транспортных происшествиях: падениях с мотоцикла и автомобильных авариях.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Более редкими причинами, вызывающими паралич, могут быть перелом I ребра, гематома с локализацией в подключичной области, сдавление сплетения опухолью.

Причины

Биомеханизмом травматического повреждения считается перерастяжение плечевого отдела при фиксированных голове и шейном отделе позвоночника.

Факторами риска возникновения патологического процесса у новорожденных являются:

Большая масса плода (более 4кг)	В этом случае размеры родового канала и плода могут не совпадать, что создает опасность травмирования плечевого сустава и нервов плечевого сплетения.
Первые роды	Психологическая подготовка первородящей женщины является важной ступенью в обеспечении родового акта. Она заключается в обучении правильному дыханию во время родов и поведению в потужном периоде.
Стремительные или затяжные роды	Неестественное развитие родового процесса.
Тазовое предлежание плода	Это положение возникает тогда, когда ко входу в малый таз расположены ягодицы плода, и при освобождении его самой крупной части – головы и плечевого пояса может произойти повреждение.
Применение акушерских пособий в родах	Таких как поворот плода на ножку и наложение акушерских щипцов. Часто для того чтобы помочь появлению ребенка на свет, требуются такие манипуляции, как высвобождение его плечиков пальцами акушера либо применение специальных щипцов.

Характер повреждения плечевого сплетения обусловлен особенностями травмирующего фактора, места его приложения, примененной силы и продолжительности ее воздействия. При травматическом повреждении с высокой энергией, которым характеризуется паралич Дюшена-Эрба у взрослых, происходит отрыв спинномозговых корешков от спинного мозга.

Данный вид травмы не склонен к спонтанному восстановлению и нередко проявляется сильной болью в дополнение к нарушениям чувствительности и двигательной активности. Травма меньшей энергией, произошедшая в процессе родов, может привести лишь к растяжению нервного сплетения. Этим объясняется то, что возникающие при акушерском параличе нарушения чаще всего обратимы.

Акушерский паралич может развиваться в результате воздействия на нервное сплетение инфекционного либо токсического агента. Поражение происходит при отравлении солями свинца, соединениями мышьяка, угарным газом, а также может возникнуть при осложненном течении таких болезней, как туберкулез, грипп, тиф, ревматическая болезнь и малярия.

Симптомы

Результатом травмы плечевого сплетения является вялый паралич мышц верхнего плечевого пояса:

дельтовидной;
двуглавой;
ромбовидной;
плечелучевой;
надостной, иногда подостной мышцы.

Проявлением вялого паралича (пареза) служит выпадение функции вышеперечисленных мышц. Затрудняется, а иногда и вовсе становится невозможным, отводящее движение верхней конечности в плечевом суставе, сгибание ее в суставе локтя. Голова ребенка наклонена к больному плечу.

При этом дети старшего возраста и взрослые могут предъявлять жалобы на боли и парестезии в наружной части плеча и предплечья, а также отмечать ухудшение чувствительности в этих областях.

У новорожденных отмечается беспокойство, резкий крик, плач при прикосновении к пораженной конечности, заметное ограничение движений по сравнению со здоровым новорожденным.

На повреждение могут указывать следующие симптомы:

разогнутая в локтевом суставе ручка ребенка;
пронация поврежденной руки;
снижение мышечного тонуса на стороне поражения;
ладонное сгибание кисти с поджатием 1 пальца кисти;
бледность и похолодание кожи пораженной конечности;
отвисание ручки при поднятии ребенка за подмышечные впадины;
ослабление дыхания.

Несмотря на снижение мышечного тонуса, новорожденный может несколько согнуть пальцы кисти и совершать слабые движения в суставе кисти. Отмечается отсутствие реакции пораженной конечности при проведении оценочных проб и раздражения рецепторов кожи.

Даже при выполнении всего комплекса лечебных мероприятий в отдаленном будущем могут проявиться последствия перенесенного паралича. К ним относятся мышечная гипотрофия и укорочение пораженной конечности. Может наблюдаться ассиметрия лопаток – на стороне поражения она выстоит выше, чем на здоровой стороне.

В некоторых случаях после перенесенного ребенком акушерского паралича возникает сколиотическая осанка, частой локализацией которой являются шейный и грудной отделы позвоночника. При тяжелом характере повреждения отмечается снижение силы мышц в пораженной конечности по сравнению со здоровой ручкой ребенка.

Течение болезни

Течение патологического процесса занимает несколько периодов, которые имеют свои особенности в клинике. Первый – острый период – протекает от 2 часов до нескольких дней после перенесенной травмы. Отмечается разгибание в локтевом суставе руки ребенка, невозможность приподнимания плеча, снижается активность мелкой моторики.

Следующим периодом является восстановление, когда происходит возвращение конечности утраченной функции. При адекватно назначенном лечении и положительной динамике клинических проявлений он может занимать до трех лет. Уменьшается отек после повреждения нервной ткани, восстанавливаются трофика и иннервация поврежденной области.

За периодом восстановления следует период остаточных явлений. Отмечается развитие приводящей контрактуры плечевого сустава, ограничивающей объем движения. Также наблюдаются первые проявления ассиметричного расположения лопаток вследствие гипотрофии мышц.

В локтевом суставе формируется сгибательная контрактура, препятствующая свободным движениям, происходит ротация предплечья вовнутрь, эти изменения нередко сохраняются в течение длительного времени.

К остаточным проявлениям болезни относятся и нарушения разгибания руки в суставе кисти и пальцах. Большинство остаточных явлений возникает в результате тяжелой травмы плечевого сплетения, сопровождающейся разрывом волокон нервов или вследствие инфекционно-токсического воздействия.

Отмечается снижение компенсаторных возможностей у взрослого организма по сравнению с организмом ребенка, поэтому шанс восстановления функции конечности в полном объеме значительно ниже.

Диагностика

Появление признаков паралича Дюшена-Эрба может заподозрить врач-педиатр при патронажном осмотре новорожденного. При выявлении признаков болезни он выдает направление к узким специалистам – невропатологу и ортопеду. Осмотр взрослых пациентов производит врач-терапевт амбулаторно-поликлинического звена.

Для правильной постановки диагноза врач тщательно собирает анамнез и проводит неврологический осмотр пациента. Во время него врач оценивает степень нарушения движений и чувствительности в пораженной конечности.

В ряде случаев выявляется положительный симптом Тинеля: при перкуссии области повреждения возникает боль в зоне иннервации нерва.

В постановке верного диагноза помогут следующие инструментальные исследования:

электромиография;
УЗИ шейного отдела позвоночника;
допплерография спинного мозга;
рентгенографическое исследование;
УЗИ плечевого сустава;
контрастная миелография.

Диагноз болезни заносится в медицинскую карту пациента с присвоением кода по мкб-10 P14.0 «Паралич Эрба при родовой травме».

Лечение паралича Дюшена-Эрба

Тактика лечения выбирается с учетом характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и возраста пациента:

В остром периоде заболевания проводится иммобилизация поврежденной конечности с помощью гипсовой шины. Ее наложение производится непосредственно на пораженную конечность, а также на плечевой сустав.
При травме тяжелой степени тяжести шина для иммобилизации может накладываться на длительный срок, вплоть до нескольких лет жизни ребенка. Специальное приспособление разрешается снимать только для проведения гигиенических манипуляций. Это позволит добиться условий, при которых возможно максимальное восстановление структуры поврежденных нервных волокон.
С целью восстановления мышечного тонуса проводят оздоровительный массаж, лечебную гимнастику, включающую пассивные движения.
Хороший лечебный эффект имеет физиотерапия, электростимуляция мышц пораженной конечности, иглорефлексотерапия.
При неэффективности консервативной терапии приводится хирургическое вмешательство. Операциями выбора служат артродез плечевого сустава, пересадка мышц верхней конечности.
Также проводится и симптоматическая терапия: для улучшения трофики тканей назначают витамины группы В, для устранения болевых ощущений и купирования воспалительного процесса применяют анальгетики (промедол) и нестероидные противовоспалительные средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота).

При своевременно начатом лечении прогноз склоняется к благоприятному.

Мнения о возникновении этого заболевания разделяются:

. Повреждение плечевого сплетения возникают из-за чрезмерного растяжения последнего при родах или прямого давления пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей и I ребром, что может иметь место при извлечении плода.

Причиной возникновения плечевого плексита у новорожденных является перелом ключицы.

Причиной возникновения являются натальные (родовые) травмы спинного мозга, шейного отдела (А. Ю. Ратнер)

Основными задачами реабилитации пораженной руки являются:

Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности

Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки

Улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики

Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.

Лечение положением

Лечение положением является одним из первых реабилитационных и профилактических мероприятий проводящихся с первых дней после рождения ребенка.

Рука ребенка должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки за счет укладки, так, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).

В первом (остром) периоде заболевания осуществляются медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и лечебная укладка конечности.

Массаж и физические упражнения

Массаж и физические упражнения. В под остром периоде заболевания (до 1,5 - 2 месяцев) применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.

Перед началом занятий необходимо немного согреть плечевой сустав ребенка теплой пеленкой в течение 10 мин, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий, массаж надплечья, плечевого сустава, плеча. Затем перейти к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах пораженной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим массажем всей руки.

Постепенно переходят к массажу всего туловища и конечностей (по возрасту и физическому состоянию ребенка) выполняются некоторые рефлекторные упражнения, основанные на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.

С месячного возраста массаж проводится дифференцированно. Для паретичных мышц: лопатки, дельтовидной, трехглавой, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) делают укрепляющие приемы массажа. Для мышц с повышенным тонусом, сгибателей руки, которые склонны к быстрому формированию сгибательных контрактур, применяют расслабляющие приемы массажа, это подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности, грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы.

Пассивная гимнастика, движения в руке

Прежде всего необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, хорошо фиксируя плечевой сустав, сочетая все эти движения с легкой вибрацией.

В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях, это сгибание и разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху (супинация). Эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8 - 10 раз.

Большое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению 1 пальца кисти.

Такое многократное проведение упражнений в течение дня возможно только при помощи обученных родителей, поэтому обучение лечебной гимнастике родителей должно быть обязательным. Постоянное выполнение упражнений поможет избежать контрактур, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, закрепления порочных поз, поможет воспитать правильное (физиологическое) движение в суставах.

Активные самостоятельные движения и упражнения

Рефлекторные упражнения, это активные движения, которые основаны на безусловных рефлексах ребенка: рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони); рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, похлопыванием по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы; симметричный и асимметричный (изменение положения, рук ребенка в связи с изменением положения его головы, поворот или наклон), рефлекс Галанта.

Активные движения вызываются у ребенка побуждением к самостоятельным движениям при обращении или возможности заинтересовать посредством включения тактильного, зрительного и слухового анализаторов ребенка.

Активные движения для пораженной руки первоначально даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки, лежа на гладкой поверхности.

При улучшении функционала движения в руке, выполняется активное целенаправленное действие: просьба захватить игрушку, удержать ее, стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную пеленку); Выполняют присаживание при поддержке за обе руки. Для облегчения этого упражнения, в самом начале необходимо уложить ребенка на спину так, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на подушке были приподняты.

Второй период заболевания и лечения

Начинается примерно со второго месяца жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног. Задачами этого периода являются развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и ранее, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, улучшения трофики тканей.

Пассивным упражнениям по-прежнему уделяют внимание, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.

Учитывая отставание психомоторного развития у детей с акушерским парезом, необходимо все эти специальные упражнения выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, его психического, речевого развития. Упражнения должны сочетаться с общим массажем. Подбирать комплексы упражнений надо в соответствии с истинным психомоторным развитием больного ребенка, а не с его биологическим возрастом.

Для того чтобы стимулировать у ребенка активные движения в паретичной руке, можно применить метод «индуцированного ограничения», основанный на том, что чем чаще стимулировать пораженную конечность, тем больше она будет реагировать и быстрее восстанавливаться. Основной методикой этого метода, является ограничение движения в здоровой конечности путем ее фиксации на определенное время.

С 4-5 месяцем надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной, рекомендуется давать в пораженную руку соску, что бы ребенок пытался правильно взять и поднести ко рту.

Рекомендуется проведение физических упражнений в воде. Плавание с коррекцией движений рук ребенка взрослым и целенаправленные упражнения в ванне (+ 36 °С) помогают в решении специальных задач ЛФК (профилактика контрактур, предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки, улучшение питания в тканях пораженной конечности, развитие активных физиологических движений во всех суставах руки, общее укрепление, оздоровление ребенка).

Внимание! Соблюдайте рекомендации лечещего врача, проконсультируйтесь со специалистом, если потребуется пройдите обучение.

Акушерский паралич развивается в результате травматического повреждения плечевого сплетения во время родов и встречается у новорожденных, по данным различных авторов, от 0,05 до 0,38%.

Впервые родовое повреждение плечевого сплетения было описано Смелли в 1746 году. В последующем, наблюдая в течение 12 лет за 5 больными, французский хирург Дюшен в 1872 году проанализировал причины, вызывающие повреждение нервов плечевого сплетения, описал подробно классическую картину заболевания и впервые применил определение электровозбудимости пораженных мышц. Спустя два года Эрб на основании экспериментальных исследований подтвердил предположение, что родовые параличи возникают при повреждении шейных корешков.

В отечественной литературе подробное сообщение с анализом своих наблюдений было сделано в Санкт-Петербурге на врачебном обществе в 1889 году Б. Я. Фейбером и Н. А. Вельяминовым. В 1894 году вышла работа Р. А. Петерса «Истинные и ложные параличи верхних конечностей у новорожденных», где автор подробно остановился на этиологии данной патологии, высказывая мысль о возможности паралича и при нормальных родах, дал классификацию заболевания и рекомендовал раннее консервативное лечение.

Этиология и патогенез

Существует два основных взгляда на происхождение акушерских параличей Л. А. Солдатова, А. Ю. Ратнер и другие исследователи возникновение параличей связывают с нарушением кровообращения в передних рогах шейного утолщения, возникающее из-за перерастяжения шейного отдела позвоночника при родовспоможении. Пи этом развиваются двигательные расстройства в верхней конечности при сохраненной чувствительности.

В настоящее время большинство ученых рассматривают акушерский паралич, как результат травматического повреждения корешков плечевого сплетения во время родов.

Механизм повреждения наглядно подтвержден в экспериментальных работах Н. В. Седыкиной и Л. Г. Ивановой, которые показали, что тракция за головку при фиксированном плечевом поясе вызывает натяжение нервных корешков С 5 -С 6 над выступающим поперечным отростком шейного отдела позвоночника. При этом может произойти: растяжение нервных стволов вплоть до разрыва, сдавления нервов о костные выступы или пальцами акушера. Одновременно при растяжении или разрыве корешков плечевого сплетения происходит кровоизлияние в нервные стволы и окружающие ткани. Это усугубляет течение процесса с последующим образованием рубцовой ткани вокруг травмированного нерва.

Травме плечевого сплетения способствуют не только грубые манипуляции при оказании акушерского пособия. По данным М.А. Иванова, 65,7% детей с акушерскими параличами рождаются в различной степени асфиксии, создающей патологический фон, при котором периферические нервы становятся особенно чувствительными к малейшим травматическим воздействиям.

Немаловажное место в возникновении травмы плечевого сплетения отводится возрасту матери. По данным нашей клиники, у 57% больных детей матери к моменту родов были старше 25 лет, а 62,5% детей появились на свет при вторых родах. Затрудняет родовой процесс, а следовательно, предрасполагает к родовой травме крупный плод. Так, из наблюдавшихся 216 больных с акушерским параличом масса от 3,5 до 4 кг была у 137 детей. И, наконец, травма плечевого сплетения чаще наблюдается при первой позиции в родах и при ягодичном предлежании плода.

Клиническая картина акушерского паралича руки как в периоде новорожденности, так и в более старшем возрасте считается настолько характерной, что спутать ее с другими заболеваниями едва ли возможно. Но, к сожалению, имеющиеся в литературе описания этого клинического симптомокомплекса принадлежат специалистам различного профиля: одни врачи обследуют и лечат этих детей в родильном доме, другие наблюдают за ними в последующие годы. Стационарно дети с акушерскими параличами лечатся очень редко и, если лечатся, то чаще всего в ортопедических клиниках. Реже всего за такими больными, как это ни странно, наблюдают детские невропатологи. В результате отсутствует преемственность в толковании неврологических симптомов, многие тонкие неврологические признаки выпадают из поля зрения, а относительно легкие случаи акушерских параличей иногда и вовсе просматриваются.

В классических случаях акушерского паралича у новорожденного ручка ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто. Кисть обычно находится в ладонной флексии. Болевое раздражение кожи ручки обычно не вызывает в ответ никакой двигательной реакции. Пассивные движения руки свободны. Если же и пассивные, и активные движения ручки одинаково затруднены, то необходимо прежде всего заподозрить так называемый «псевдопаралич руки новорожденных», возникающий вследствие проксимального эпифизеолиза плеча, а иногда и вследствие перелома плечевой кости. Однако псевдопараличи руки встречаются редко, а в типичных случаях пассивные движения руки свободны, причем бросается в глаза резкое снижение мышечного тонуса в паретичной руке.

Такая типичная картина была обнаружена у всех наших пациентов в возрасте до 2-3 месяцев. Как было сказано, большинство авторов делит все случаи акушерских параличей на три типа. Первый тип - паралич Эрба-Дюшена - связывается с поражением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С5-С6) и заключается в преимущественно проксимальной локализации паралича мышц руки. В первую очередь страдают дельтовидная, двухглавая мышцы. Этот тип поражения встречается значительно чаще остальных, что авторы объясняют особой близостью верхнего первичного пучка плечевого сплетения к надключичной ямке (точка Эрба) - месту предполагаемого давления в родах на сплетение. Частота преимущественного поражения сегментов С5-С6 при акушерских параличах легко объяснима и с точки зрения возможной роли натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, поскольку доказано, что самая большая нагрузка в процессе рождения плода падает именно на С5-С6 сегменты спинного мозга.

Мы наблюдали преимущественно проксимальный тип поражения руки у 71 из 128 наших пациентов (55,4%). Эти данные в основном совпадают с литературными. Так, О. Л. Божко наблюдал проксимальный тип паралича руки у 48 из 60 детей с родовыми плекситами, Гироуп - у 304 из 314 детей, Кульц и Блай - у 17 из 25 детей. В то же время в наблюдениях Л. М. Смирной и М. М. Пайс «чистые» проксимальные формы паралича руки встречаются в значительно меньшем проценте случаев за счет преобладания тотального, диффузного паралича руки.

Примером акушерского паралича руки типа Эрба-Дюшена может служить следующее наблюдение.

Ребенок П., 1 месяц, поступил в клинику в связи с отсутствием движений в левой ручке. Заболевание замечено сразу же после родов.

Родился от V беременности, IV родов, в срок с весом 5000 г. с помощью вакуум-экстрактора, в синей асфиксии.

При осмотре - левая ручка лежит неподвижно у туловища. Головка ребенка асимметрична - в левой затылочной области имеется вдавление. Элементы синдрома Горнера слева. Чувствительных нарушений выявить не удается. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, коленные и ахилловы рефлексы спастичны. Тонус в левой руке резко снижен. Четко выражена гипотрофия мышц плечевого пояса слева. Симптом «кукольной ручки» слева, симптом Фолькмана слева. Колоколообразная форма грудной клетки.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обнаруживается грубое смещение кзади С3-С4 позвонков. Ядро окостенения в левом плечевом суставе меньше. По данным ЭМГ - в мышцах левой руки полное биоэлектрическое молчание (IV тип).

После курса интенсивной терапии (включая электрофорез спазмолитиков на шею и программированную электростимуляцию мышц) отмечен хороший эффект.

Таким образом, в данном случае имеется типичный симптомокомплекс паралича Эрба - акушерского паралича у новорожденного с грубыми изменениями на ЭМГ и на шейных спондилограммах. Целесообразная терапия оказалась достаточно эффективной.

Вторым типом акушерского паралича принято считать нижний, дистальный тип родового паралича руки, описанный Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связывается с поражением нижнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты С7-С8-Д1) или с поражением тех же спинальных сегментов и корешков, от них отходящих. Мы в своих наблюдениях смогли отметить тип поражения, описанный Дежерин-Клюмпке, лишь в 3 случаях. Л. Т. Журба отметила дистальный тип паралича руки у 26 из 185 обследованных детей, Кульц и Блай - у двух из 25 детей, Л. М. Смирная и М. М. Пайс - у 21 из 76 детей. О. Л. Божко не обнаружил паралича типа Дежерина-Клюмпке ни в одном из 25 наблюдений.

Примером акушерского паралича руки с преимущественным поражением дистальных мышц руки может служить следующее наше наблюдение.

Больная К., 5 месяцев, поступила в связи с жалобами на полное отсутствие движений б левой руке и отчетливую слабость в правой руке. Заболевание замечено с момента рождения. Из родильного дома ребенок был переведен в детскую больницу, где лечился около месяца, но без эффекта.

Родилась от VII беременности, V родов в головном предлежании с весом 4100 г. У матери узкий таз - роды протекали очень тяжело, применялись акушерские пособия. По словам матери, «головка родилась, а плечики долго не могли вывести». Отмечалась синяя асфиксия, кормить принесли через 8 дней в связи с состоянием ребенка.

При осмотре - шея короткая с обилием поперечных складок. Выраженный синдром Горнера слева. Легкая гипестезия в левой руке. Имеется ограничение движений в проксимальных отделах левой руки и полный паралич - в дистальных отделах руки. Сила в правой руке умеренно снижена и тоже значительнее в дистальных отделах. Двусторонний симптом «кукольной ручки» с постоянным мокнутием в местах этих складок. Слева пронаторная контрактура Фолькмана. Выраженная гипотония и гипотрофия мышц верхних конечностей, особенно левой, в меньшей степени - в проксимальных отделах и в большей степени - в дистальных отделах. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, на правой руке снижен рефлекс с двуглавой мышцы, но спастичен карпорадиальный рефлекс. Коленный рефлекс слева спастичен и несколько повышен тонус в аддукторах левой ноги.

На шейных спондилограммах отмечается некоторая дислокация шейных позвонков кзади. Ядро окостенения головки левой плечевой кости уменьшено в размерах.

По данным ЭМГ - выявляются изменения, свидетельствующие о заинтересованности сегментарных структур спинного мозга. По данным РЭГ - умеренная вертебро-базилярная ишемия отчетливее слева.

В результате лечения, направленного на патологию шейного отдела спинного мозга, удалось достичь значительного улучшения.

В данном наблюдении обращает внимание, что наиболее поражены дистальные отделы рук (синдром Дежерин-Клюмпке), причем с обеих сторон, но неврологический осмотр без труда выявляет отчетливое поражение и проксимальных отделов верхних конечностей. Это позволило нам предположить двустороннее поражение мотонейронов шейного утолщения на всем его протяжении, но грубее в сегментах С7-С8.

Наряду с классическими типами акушерских параличей Керер предложил выделять ещё тотальный тип паралича руки, где и проксимальные, и дистальные отделы мышц в достаточной степени вовлечены в процесс. Заслуживает внимания, что Керер не считал возможным связывать такой тотальный тип паралича руки (протекающий к тому же, как правило, без каких-либо нарушений чувствительности в руке) с тотальным поражением плечевого сплетения, а объяснял его возникновение отрывом С5-С6 корешков от вещества спинного мозга или даже частичным разрушением клеток передних рогов на уровне тех же сегментов. Керер считал случаи тотального акушерского паралича относительно редкими. В то же время Л. Т. Журба нашла тотальное распространение поражения мышц руки у 71 из 185 детей, а Л. М. Смирная - в 23 из 76 наблюдений. Оба автора в отличие от Керер считают и такие случаи следствием родовой травматизации сплетения.

В наших наблюдениях типичный тотальный тип акушерского паралича руки был отмечен у 54 детей. Но здесь следует оговориться, что мы считаем выделение типов поражения весьма условным. Тщательное неврологическое обследование наших пациентов, особенно в сочетании с детальными электромиографическими исследованиями, позволило обнаружить несомненное вовлечение в процесс дистальных отделов руки при «чистом» верхнем типе паралича у 58 из 71 больных с параличом Эрба-Дюшена, также как у детей с нижним типом паралича Дежерин-Клюмпке, как правило, обнаруживалась неполноценность мышц проксимальных отделов руки. Игнорировать эти факты недопустимо, но объяснять их с позиций родовой травмы первичных пучков плечевого сплетения еще более затруднительно, чем «чистые» типы акушерских параличей.

Наряду с перечисленными тремя классическими типами «родовых травматических плекситов» мы встретились с двумя очень своеобразными случаями. Внешний осмотр на первый взгляд не выявлял явного паралича руки - оба случая оказались нераспознанными врачами и течение нескольких лет после рождения,- но при минимальном расширении объема неврологических исследований обнаруживалось почти полное отсутствие большой грудной мышцы. Это сочеталось с типичными для «родовых плекситов» изменениями на ЭМГ, с отсутствием проприоцептивных рефлексов на той же руке, а предпринятое затем более тонкое исследование двигательной функции верхних конечностей, конечно же, выявило на стороне поражения некоторое снижение силы и в проксимальных, и в дистальных отделах руки. Не вызывало сомнений, что это тоже один из своеобразных вариантов акушерского паралича руки. «Скрытый» на первый взгляд неврологический симптомокомплекс поражения привел к тому, что самый важный для начала лечения ранний период болезни был упущен, а на значительную эффективность терапии, впервые начатой в 10-12-летнем возрасте, уже трудно было рассчитывать.

Приводим одно из этих наблюдений.

Больная И., 11 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость в левой руке и похудание мышц левой половины грудной клетки. Ранее нигде и никогда не лечилась. Родители впервые заметили, что левая половина грудной клетки «похудела» и что отстает левая лопатка только когда девочке исполнилось 2 года. Вскоре Они поняли, что левая рука слабее правой, но были успокоены участковым педиатром, который ничего необычного у девочки не нашел.

Родилась от первой нормальной беременности, в срок, с весом 3100 г.

При неврологическом осмотре - черепно-мозговые нервы без патологии. Чувствительных нарушений нет. Активные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, сила в левой руке равномерно снижена. Проприоцептивные рефлексы в левой руке несколько выше, чем в правой (в процессе лечения они стали на левой руке сниженными). Тонус мышц снижен в обеих руках. Особое внимание обращает грубая атрофия, большой и малой грудных мышц слева и менее выраженная атрофия мышц плечевого пояса слева.

Рентгенологически отмечается необычная выпрямленность шейного отдела позвоночника и некоторое уплощение головки плечевой кости. По данным электромиографии можно предполагать неполноценность сегментарных структур спинного мозга на уровне С5-Д1 Реографически явной патологии не выявлено.

Девочка получила курс лечения, включающий электрофорез спазмолитиков поперечно на верхний шейный отдел позвоночника, программированную электростимуляцию мышц левой руки, тонизирующий массаж, лечебную физкультуру, спазмолитики парэнтерально, витамины группы В, АТФ, инъекции прозерина и др. Несмотря на давность заболевания удалось достичь очевидного увеличения силы в левой руке и исчезновения наблюдавшейся легкой проводниковой симптоматики.

В данном наблюдении также имеется акушерский паралич, существенной особенностью которого является преимущественное поражение грудных мышц. Можно только удивляться, что при столь грубом поражении девочка за все свои 11 лет ни разу не получала даже амбулаторного лечения.

В отечественной литературе мы не встретили описания такого типа поражения при акушерских параличах, но оказалось, что впервые Лангбайн описал аналогичную картину у восьмилетнего мальчика, а Макфадден наблюдал уже несколько подобных случаев. Керер сам таких больных не встречал, но в монографии об акушерских параличах руки предлагает называть подобную клиническую картину «новым типом акушерского паралича с преимущественным поражением мышц груди».

Несмотря на то, что клиническая картина акушерских параличей руки в типичных случаях достаточно характерна, существует значительно больше «атипичных» вариантов, которые не диагностируются или диагностируются с большим опозданием только потому, что не учитываются другие весьма четкие неврологические симптомы описываемого заболевания.

Одним из таких полезных в периоде новорожденности симптомов является прием, которому большое значение придает Ю. Ю. Коллонтай. Если положить новорожденного на ладонь врача лицом вниз, то паретичная ручка ребенка свисает, сразу обращая на себя внимание врача. Этот симптом мы нашли у всех наших больных, обследованных в первые три месяца жизни. Постепенно выраженность симптома свисания ручки уменьшается.

Особого внимания заслуживает очень полезный для диагностики симптом «кукольной ручки», описанный впервые М. С. Новиком и упоминаемый в литературе в дальнейшем только Ю. Ю. Коллонтаем. Достоинство этого очень полезного симптома заключается еще и в том, что он довольно четко выражен не только в грубых, но и в стертых случаях акушерского паралича, и практически никогда не встречается при других заболеваниях у детей. Суть симптома состоит в том, что паретичная ручка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него довольно глубокой щелью, складкой (вследствие приведения и пронаторной установки проксимальных отделов плеча), напоминающей ручку куклы, прикрепленной к ней, но отделенной щелью. Симптом «кукольной ручки» Новика бывает четко выражен как в периоде новорожденности, так и в течение всего первого года жизни, постепенно становясь все менее ярким. Мы наблюдали симптом «кукольной ручки» у всех 57 детей с акушерскими параличами, обследованных в нашей клинике в течение первого года жизни, и у 18 из 20 детей в возрасте от 1 до 3 лет. У более старших детей этот симптом нивелируется. Таким образом, по нашим наблюдениям ценность симптома «кукольной ручки» особенно велика для раннего выявления этого вида акушерской патологии нервной системы у детей.

В меньшей степени в первые недели жизни ребенка и в большей степени в последующие месяцы при акушерских параличах руки обнаруживается прогрессирующая наклонность к пронаторной установке предплечья, в грубых случаях придающей руке совершенно нефизиологическое положение. В дальнейшем эта поза руки может служить основным препятствием для пользования конечностью даже в тех случаях, где сила в руке сама по себе в достаточной степени восстановилась. Симптом пронаторной контрактуры называют в литературе симптомом Фолькмана. Мы обнаружили этот симптом у 80 из 128 больных и можем подтвердить его несомненную диагностическую ценность. Более того, пронаторную контрактуру очень важно возможно раньше учитывать и в плане терапии, чтобы избежать в последующем непоправимых последствий. Керер пишет по этому поводу: «Вынужденное положение рук появляется нё сразу после родов, а образуется постепенно в результате антагонистических контрактур непораженных параличом мышечных групп». Я. Холевич разработал даже специальный вид хирургического лечения пронаторной контрактуры предплечья при акушерских параличах с помощью мышечной пластики.

Мы уже упоминали, что в подавляющем большинстве публикаций, посвященных акушерским параличам у детей, отсутствует детальный анализ собственно неврологических симптомов. Это тем более касается неврологического обследования в периоде новорожденности, поскольку даже во многих крупных руководствах по невропатологии детского возраста раздел неврологического обследования новорожденных фактически отсутствует. В результате мы не встретили неврологического анализа акушерских параличей в периоде новорожденности даже в наиболее солидных исследованиях по этой проблеме. В то же время П. С. Бабкин опубликовал специальную работу о диагностическом и прогностическом значении руко-ротового рефлекса при поражении плечевого сплетения у детей первого месяца жизни. В этой работе автор на основании большого числа наблюдений доказывает, что на стороне паретичной руки руко-ротовой рефлекс (он же ладонно-ротовой рефлекс Бабкина) исчезает или резко снижается, что позволяет использовать его в целях ранней диагностики. Мы наблюдали снижение или отсутствие ладонно-ротового рефлекса Бабкина у 24 из 32 детей с акушерскими параличами, обследованных в первые месяцы жизни. Диагностическое значение его не вызывает сомнений.

Рефлекс Моро является одним из основных рефлексов, исследуемых у новорожденных, и в той или иной мере извращается у детей с поражениями центральной нервной системы. Когда речь идет об акушерских параличах руки у новорожденных и детей первых двух месяцев жизни, то рефлекс Моро, по нашим наблюдениям, страдает особенно грубо и четко: на стороне поражения он резко снижен или отсутствует (в 24 наших наблюдениях). В еще большей мере при акушерских параличах руки страдает весьма важный для диагностики хватательный рефлекс Робинзона. В норме новорожденный автоматически с силой захватывает в кулак палец врача, вложенный в ладонь, и даже может быть приподнят вверх - настолько интенсивно это захватывание. При акушерских параличах, даже выраженных умеренно, хватательный рефлекс резко снижен, а чаще всего не вызывается. Во всех наших наблюдениях, проведенных на новорожденных с акушерскими параличами руки, это было подтверждено. Остальные рефлексы новорожденных могут в определенной степени нарушаться, но нам при акушерских параличах новорожденных не удалось установить в этих изменениях какой-либо системы или закономерности.

Ни в одной из публикаций мы не нашли указаний на довольно своеобразный симптом, который отмечен нами у 52 из 57 детей с акушерскими параличами первого года жизни. Речь идет о том, что шея у этих детей кажется очень короткой, голова как бы вставлена в плечи. Чем грубее акушерский паралич руки, тем симптом «короткой шеи» оказывается более выраженным. Объяснить механизм возникновения этого симптома трудно, но обращает внимание его выраженность особенно в тех случаях, где в процессе родов вытяжение шеи было особенно интенсивным - тяга за головку при фиксированном плечевом поясе, резкая тракция за туловище плода при родах в тазовом предлежании и «застрявшей головке». В последующие год-два жизни ребенка этот симптом постепенно нивелируется, шея становится обычной при асимметричном стоянии плечевого пояса, о чем будет сказано ниже.

Укорочение шеи приводит к тому, что появляется довольно большое число поперечных складок на шее, иногда настолько значительных, что эти складки служат местом постоянного мокнутия, требующего частой обработки. Сам по себе симптом укорочения шеи у детей первого года жизни, имеющих акушерский паралич руки, является одним из многочисленных доводов, заставляющих заподозрить у ребенка поражение шейного отдела позвоночника и предпринять соответствующее рентгенологическое исследование.

Мы обратили внимание еще на два своеобразных симптома, хотя и не имеющих того же диагностического значения, что и предыдущие, но представляющих определенный интерес. В литературе мы не встретили о них упоминания. Речь идет о том, что, вероятно, в результате определенного положения руки в подмышечной впадине на стороне паралича у маленьких детей появляется обилие складок, иногда в виде своеобразного «островка» - здесь, как и в области поперечных складок на шее, очень часто развивается мокнутие. Мы могли отметить этот «островок» в подмышечной ямке у 4 из 57 детей первого года жизни с акушерскими параличами. У здоровых новорожденных так же, как и на здоровой стороне у детей с односторонними акушерскими параличами, мы этот симптом ни разу не наблюдали.

Второй симптом - небольшая кожная «перетяжка» в проксимальных отделах плеча на стороне паралича. Мы наблюдали эту «перетяжку» у 26 из 57 больных. Вначале в связи с естественным в таких случаях подозрением на травму самой кости на том же уровне («ложный акушерский паралич», эпифизеолиз плеча) мы предпринимали рентгеновское исследование плечевой кости, но ни в одном случае из этих случаев признаков костных деформаций обнаружено не было. Это позволило нам отнести симптом кожной «перетяжки» на плече у детей с акушерскими параличами к своеобразным трофическим особенностям и, отчасти, к особенностям положения проксимального отдела паретичной конечности.

Ниже мы подробнее остановимся на некоторых ортопедических симптомах «родовых плекситов», свидетельствующих об определенных изменениях в самом плечевом суставе. У детей первых месяцев жизни один из этих симптомов можно встретить при акушерских параличах довольно нередко. Речь идет о симптоме «щёлканья в плечевом суставе», описанном Финном и Ю. Ю. Коллонтаем. Для вызывания симптома щёлканья исследующий проводит осторожные пассивные движения в плечевом суставе паретичной руки, и при этом пальцы врача, располагающиеся в области плеча ребенка, могут ощутить «щёлкание» в плечевом суставе. Симптом этот мы могли отметить в 23 из 57 наших наблюдений у детей первого года жизни.

Судить о нарушениях чувствительности у детей первого года жизни вообще крайне затруднительно - легко допустить ошибку. Тем не менее подавляющее большинство авторов, занимающихся изучением акушерских параличей у детей, обращают внимание, что за редким исключением нарушения чувствительности у этих детей отсутствуют. Мы также ни в одном из наблюдений у детей первого года жизни сколько-нибудь отчетливых нарушений чувствительности в руке выявить не могли. Факт этот, при всех попытках его интерпретировать, не может не вызвать сомнений относительно локализации родовой травмы у таких детей в области плечевого сплетения. Трудно себе представить, чтобы грубое поражение сплетения, особенно в случаях так называемого тотального паралича руки, не сопровождалось бы выраженным поражением проходящих в составе того же сплетения чувствительных волокон. Во всяком случае бытовые повреждения плечевого сплетения (при различных авариях и ранениях), как правило, сопровождаются грубыми нарушениями чувствительности в зоне иннервации поврежденного сплетения.

При всех сложностях в тонкой оценке проприоцептивных рефлексов у грудных детей у всех 57 наших пациентов этого возраста мы могли отметить снижение или отсутствие рефлексов на стороне поражения, что совершенно естественно при периферических парезах. Эта гипорефлексия уже в первые недели и месяцы жизни ребенка наряду с выраженной гипотонией паретичной руки (во всех наших наблюдениях) позволяет совершенно четко отдифференцировать акушерский паралич руки - периферический, вялый паралич - от нередко встречающихся кортикальных, церебральных, спастических парезов руки как одного из симптомов детского церебрального паралича.

В литературе, посвященной «акушерским параличам» и «родовым плекситам», обычно не уделяется внимания данным неврологического обследования нижних конечностей, хотя без этого невозможно серьезное суждение о локализации родовой травмы. К тому же, Л. Т. Журба у 69 из 185 детей с повреждениями плечевого сплетения уже в раннем возрасте обнаружила парез ноги на стороне акушерского паралича руки. Ранее мы упоминали о настоятельном требовании Форд: всех новорожденных с родовыми плекситами особенно
тщательно исследовать на спастичность нижних конечностей. Наши наблюдения подтверждают справедливость этого требования Форд, поскольку при совершенно классической картине акушерского паралича руки удалось обнаружить явно спастический характер коленного и ахиллова рефлексов на стороне пораженной руки в 84 из 128 наблюдений, в том числе в 49 из 57 наблюдений у детей грудного возраста.

Вероятно, только вегетативно-сосудистыми нарушениями можно объяснить появление у новорожденных на кисти парализованной руки симптома «ишемической перчатки», заключающегося в выраженной бледности кожных покровов кисти. Эта бледность в первые же две-три недели проходит. В литературе обращают внимание на симптом «ишемической перчатки» только Керер, а также Г. Т. Саченко и П. П. Сердюк. В наших наблюдениях симптом ишемической перчатки не встретился ни разу.

Некоторые авторы относят к «странностям» Или «особенностям случая» сравнительно нередкое появление симптома К. Бернара-Горнера у детей с акушерскими параличами руки. Тем не менее, на этот факт указывают многие исследователи. Интересно высказывание Дежерин-Клюмпке на этот счет: «Появление симптома Горнера не может быть связано с поражением плечевого сплетения или его корешков, а связано с поражением двигательных нервных элементов, исходящих из первого грудного сегмента спинного мозга». С этим солидарен Керер. Он встречал симптом Горнера, главным образом, при тотальном типе акушерского паралича руки и считал, что в этих случаях почти всегда идет речь либо о поражении вещества спинного мозга, либо об отрыве корешков непосредственно у места отхождения от спинного мозга.

Триаду К. Бернара-Горнера мы встречали у детей с акушерскими параличами руки довольно часто, причем эта триада ярче выглядела у детей грудного возраста, когда интенсивность поражения была еще особенно значительной. Выраженность триады К. Бернара-Горнера бывала различной от появления отдельных ее элементов (только миоз-энофтальм или только птоз) до типичного симптомокомплекса. В общей сложности мы встретились с триадой К. Бернара-Горнера у 69 из 128 наших пациентов, и даже если приведенные выше точки зрения о происхождении этой триады не могут быть безоговорочно приняты, то и не учитывать этот важный для объяснения патогенеза «родовых плекситов» факт тоже нет достаточных оснований.

В процессе наблюдения за детьми с параличами руки, особенно в период новорожденности, у нас сложилось впечатление, что такие случаи нельзя считать атипичными. Тщательное изучение анамнестических данных позволило установить, что у этой группы больных значительно чаще, чем в группе здоровых детей, уже в первые дни жизни отмечаются приступы «вторичной асфиксии», нарушения глотания, поперхивание, попадание жидкости в нос (у 20 наших больных), признаки поражения лицевого нерва на стороне пареза руки (у 17 больных), иногда слабость двигательной порции тройничного нерва на той же стороне (у 2 больных). Аналогичную картину наблюдали Адаме и Камерон. Все эти симптомы указывают на вовлечение в процесс образований ствола головного мозга.

Заслуживают внимания описанные Адаме и Кэмерон случаи, когда наряду с родовым параличом руки у детей отмечалось свисай и е головки, «как при клещевом энцефалите». Симптом этот достаточно четкий - мы также наблюдали его у 11 больных - и он несомненно свидетельствует о заинтересованности сегментарных структур верхних отделов спинного мозга. Факт этот имеет определенное значение в суждении о локализации поражения при акушерских параличах руки.

Таким образом, уже в периоде новорожденности и в последующие месяцы жизни ребенка имеются реальные возможности для раннего выявления не только грубых, но и относительно легких случаев акушерских параличей руки. Если учесть, что успех лечения этого довольно частого заболевания зависит от того, когда это лечение начато, то становится понятным значение ранних неврологических признаков акушерских параличей руки.

Это нарушение функций верхней конечности , происходящее в результате повреждения нервных путей ребенка в родах. Другими словами - акушерский парез развивается при родах, которые сопровождаются вмешательствами, приводящими к травматизации (а именно - растяжению) плечевого сплетения ребенка.
Различают два основных типа поражения плечевого сплетения: верхний - характеризующийся нарушением функции мышц лопатки и дельтовидной мышцы (Эрба - Дюшенна) и нижний - с парезом мышц периферического дистального отдела верхней конечности (Дежерин-Клюмпке). Встречается и смешанный парез - наиболее тяжелый тип поражения с глубоким распространенным парезом мышц руки.
При акушерском парезе степень поражения мышц бывает различна: от незначительного снижения силы и тонуса мышц до глубоких функциональных расстройств, при которых наблюдается полное отсутствие активных движений. Для правильно обоснованного проведения лечебных мероприятий очень важно выявить локализацию и глубину двигательных нарушений.
Вследствие нарушения функции ряда мышц верхняя конечность принимает порочное положение (с приведенным плечом, пронированным предплечьем, опущенной кистью, согнутыми пальцами) и в связи с дискордантным сочетанием двигательных расстройств становится афункциональной. При длительном сохранении порочной позы развиваются вторичные изменения суставно-мышечного аппарата, что приводит к еще большему снижению функции ослабленных мышц, и, в результате преобладания тяги антагонистов, происходит образование контрактуры, деформации верхней конечности.
По степени тяжести различают акушерские парезы легкие, средней тяжести и тяжелые (параличи). При наличии тяжелых парезов, вместе стравмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков, в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.
По локализации повреждения парезы делятся на верхние, нижние и тотальные.
Акушерские парезы чаще всего бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. Локализация повреждения устанавливается помощью электромиографического (регистрация электрической подвижности мышц) и рентгенологического исследования. В результате данных исследований большей частью отмечается одностороннее поражение с нарушением функции дельтовидной мышцы (особенно ее задней порции), а также подостной, малой круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров кисти.
У новорожденных с акушерскими парезами очень часто можно наблюдать различные церебральные нарушения, именно: повышенную возбудимость, тремор, изменения мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это происходит в результате комплексного воздействия на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Данные изменения имеют преходящий характер и быстро нивелируются, что говорит об их связи с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.
При акушерском парезе наблюдается мышечная гипотония пораженной конечности. Как правило, конечность разогнута во всех суставах и лежит неподвижно вдоль туловища, при этом плечо ребенка опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть пораженной конечности находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободные. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки, ослаблены мышцы этой руки (особенно дельтовидная двуглавая плеча), а также мышцы лопатки. Если ребенка держать в воздухе горизонтально лицом вверх или вниз, то в этом случае больная конечность будет свободно свисать вниз. Наблюдается отсутствие в ней спонтанных движений. При тотальном парезе руку можно легко обвить вокруг шеи (так называемый симптом шарфа).
У ребенка с поражением плечевого сплетения чаще всего наблюдается ограничение отведения руки (он обычно не может отводить ее в полном объеме (и не строго во фронтальной плоскости), выносит ее несколько вперед), затруднение наружной ротации плеча (больной не может завести руку за голову), также он не может повернуть руку ладонью вверх и, из-за отвисания кисти, у больного значительно снижена функция пальцевого захвата. Кроме этого, у больных наблюдается очень характерная для данного типа поражения так называемая - «поза трубача»: поднимая руку, больной ротирует ее внутрь и пронирует предплечье.
Уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений можно установить диагноз. А с помощью электромиографии можно уточнить локализацию повреждения.
Лечение необходимо начинать с первых дней жизни ребенка и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. При лечении акушерского пареза с помощью шин и лонгет руке придают физиологическое положение, а затем назначают массаж, ЛФК при акушерском парезе, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры, а также проводят лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты) и делают инъекции алоэ. В лекарственную терапию включаются витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

С первых месяцев жизни ребенка следует проводить две группы мероприятий:
1. Лечение положением, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов и предупреждает растяжение пораженных мышц, а также развитие контрактур.
2. Массаж и лечебная гимнастика при акушерском парезе.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45-60°, рука согнута в локтевом суставе на 100-110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой таким образом, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре). Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики.
Лечебная гимнастика при акушерском парезе в первые недели жизни ребенка, как правило, носит пассивный характер: производятся отведения руки строго во фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация предплечья, движения в лучезапястном суставе. При выполнении упражнений очень важно добиться активного напряжения ребенком ослабленных мышц. Если ребенок грудного возраста, тогда этого можно достигнуть различными путями.
Для того, чтобы ребенок удерживал руку на весу напряжением дельтовидной мышцы и наружных ротаторов плеча, руку необходимо многократно отводить и ротировать наружу. Чтобы добиться усиления мышечного чувства целесообразно пассивные движения сопровождать вибрацией. Также вызвать рефлекторное напряжение мышц можно путем раздражения определенных кожных зон плеча.
В целях укрепления мышц параллельно с гимнастикой проводится ручной массаж мышц лопаточной области, дельтовидной мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной поверхности предплечья.
У детей младшего (дошкольного) возраста для стимуляции активных целенаправленных движений могут быть использованы различные игрушки. К примеру, можно добиться активного отведения ребенком больной руки с помощью игрушки, которую он стремится достать.
Что касается детей более старшего возраста, то для них занятия лечебной гимнастикой и ЛФК при акушерском парезе проводятся с использованием, помимо пассивных движений, активных упражнений, которые проводятся в облегченных условиях. В результате часто наблюдающегося резкого снижения функциональных возможностей мышц верхней конечности, возникающим в результате родовой травмы плечевого сплетения, имеются достаточно широкие показания к применению физических упражнений в воде: у детей младшего возраста физические упражнения при акушерском парезе проводятся в гидрокинезотерапевтической ванне, а у детей дошкольного и школьного возраста - в бассейне.

Лечебная физкультура при акушерском парезе.
В задачи ЛФК при акушерском парезе входит:
а) Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности
б) Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки
в) Улучшение кровообращения в пораженной конечности
г) Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки

В первом (остром) периоде заболевания необходимо проводить медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладку руки.
В подостром периоде заболевания применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.
Перед началом занятий плечевой сустав ребенка нужно согреть теплой (согретой) пеленкой в течение 10 минут, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава и плеча. Потом следует переходить к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, при этом данные движения должны сочетаться с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно надо включить массаж всего туловища и конечностей (приемы поглаживания и растирания), также включаются некоторые рефлекторные упражнения, которые основаны на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.
Начиная с месячного возраста ребенка массаж при акушерском парезе надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, то есть, для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой мышц, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) применяются укрепляющие приемы, то есть, массаж должен быть более сильный. Конечно, при этом необходимо учитывать толщину слоя подлежащих тканей ребенка. При массаже проводятся приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для напряженных мышц, а именно - сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы - применяются расслабляющие приемы массажа.
В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях - сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики. При проведении пассивных движений в первую очередь необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, затем - разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, при этом необходимо по-прежнему хорошо и надежно фиксировать плечевой сустав и сочетать все эти движения с легкой вибрацией.
Все эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8-10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только в домашних условиях, поэтому здесь необходима помощь обученных родителей. Только лишь их упорство в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, а также поможет в образовании правильного (физиологического) движения в суставах. Немалое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению первого пальца кисти.
При применении активных движений для паретичной руки - рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, а также с помощью массажа и специальных упражнений при акушерском парезе необходимо способствовать супинации предплечья ребенка.
Активные движения (рефлекторные упражнения) основываются на безусловных рефлексах, таких, как рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони), рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) - вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, а также при похлопывании по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы - симметричный и асимметричный (изменение положения рук ребенка в результатес изменения положения его головы).
Также активные движения вызываются у ребенка при его побуждении к самостоятельным движениям, например, при ласковом обращении к нему: «Возьми игрушку».
Надо отметить, что активные движения для паретичной руки сначала даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки и т.д.
С помощью тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие, например, захватить игрушку, удержать ее, а также стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку), можно присаживать ребенка при поддержке за обе руки. Чтобы облегчить это упражнения, в самом начале его применения, ребенка следует уложить на спину таким образом, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке и были приподняты.

Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 месяцев жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.
В задачи этого периода входит: развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и раньше, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, а также улучшения трофики тканей.
По-прежнему уделяют большое внимание пассивным упражнениям, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, а также сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.
У детей с акушерским парезом имеет место отставание психомоторного развития и этот факт следует учитывать, поэтому все эти специальные упражнения необходимо выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, а также его психического и речевого развития. Упражнения при акушерском парезе должны сочетаться с общим массажем. Подбирая комплексы упражнений надо учитывать истинное психомоторное развитие больного ребенка, а не смотреть на его паспортный возраст.
С целью стимулирования у ребенка активных движений паретичной руки, можно зашить рукав распашонки со стороны здоровой руки или же мягко припеленать руку к туловищу. Действия ребенка надо поощрять любимой, яркой, звучащей игрушкой, для того, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить ее своей рукой.
Начиная с 4-5 месяцев надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, следует затевать с ним игры, при этом используя различные пособия, например, маленький и большой мяч. Можно использовать игры с подлезанием, например, под стул, залезанием на ящик высотой 5-3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями, но при этом необходима страховка взрослого человека.

Если лечение акушерского пареза будет начато вовремя и будет проводиться правильно, то в этом случае функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 месяцев. При парезах средней тяжести период восстановления длится длится до 3 лет, но довольно часто компенсация бывает неполной. А тяжелые акушерские парезы могут привести к стойкому дефекту функции руки. Что касается профилактики акушерского пареза, то она основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.