Операция как ишемическая болезнь сердца. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: история и современность. Можно ли избежать хирургического лечения при ИБС

4110 0

Какими бы значительными ни были современные успехи консервативной терапии больных с ИБС, инвазивные (интракоронарные) вмешательства все чаще используются в повседневной практике лечения ИБС.

Операции на коронарных сосудах (КС) представляют собой одно из самых значительных достижений медицины последних десятилетий и являются наиболее действенным методом лечения ИБС. За последние 30 лет коронарная хирургия достигла значительных успехов. В результате кардиохирургического вмешательства восстанавливается коронарный кровоток, устраняются основные клинические проявления ИБС, повышается физическая работоспособность, улучшается качество жизни больных, снижаются риск возникновения сосудистых катастроф и смертность.

Среди методов прямой реваскуляризации миокарда успешно используют операции АКШ, наложение маммаро-коронарного анастамоза (МКА), чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) со стентированием, ротационную и прямую артерэктомию, лазерную ангиопластику и др. В настоящее время в ряде городов проводится коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Последний вид операции имеет следующие преимущества:
° отсутствие осложнений, связанных с кардиоплегией, что важно у больных преклонного возраста при наличии хронического нарушения церебрального кровообращения;
° существенно короче восстановительный период;
° экономический эффект для клиники и пациента.

В начале 80-х г., когда в бывшем СССР хирургические методы лечения ИБС начали широко внедряться в клиническую практику, большинство терапевтов, даже достаточно известных в нашей стране, негативно восприняли этот вид лечения. Потребовалось около 10 лет, чтобы правильно оценить полученные положительные эффекты оперативного лечения коронарной болезни сердца. В настоящее время уже никто не сомневается в очевидном преимуществе хирургического вида лечения перед консервативными. Следует сказать, что до настоящего времени в российских клиниках крайне недостаточно выполняются такие операции. В расчете на 100 тыс. населения АКШ проводится всего 2-3 операции и ЧKB — 2,9. Это почти в 100 раз меньше чем в развитых странах Европы и США.

По данным В.М. Клюжева и соавт. (1998), операция АКШ в 75-85% случаев способствует избавлению от болевого синдрома, повышению толерантности к физическим нагрузкам, возвращению многих больных к прежней трудовой деятельности и снижению риска возможных осложнений.

Наиболее известны и распространены баллонная ангиопластика, которая может сочетаться с другими воздействиями на атеросклеротически измененный коронарный сосуд; установка металлического каркаса — эндопротеза (стенда), выжигание бляшки лазером, разрушение бляшки быстро вращающимся буром и срезание бляшки специальным атеротомическим катетером.

Непосредственная клиническая эффективность транслюминальной коронарной ангиопластики довольно высока. Прекращаются приступы стенокардии и улучшается сократительная функция левого желудочка. Показанием к проведению ангиопластики коронарных артерий является стенокардия I-IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий.

Операция ЧТКА наиболее часто выполняется пациентам, имеющим короткий коронарный анамнез и одно-, двухсосудистое поражение венечных артерий. Риск развития острого инфаркта при проведении ЧТКА составляет не более 1-3%. В ближайшем и отдаленном периоде риск летального исхода невелик.

Одним из главных осложнений коронарной ангиопластики является рестеноз коронарных сосудов, который наступает у 30-40% больных в первые 6 мес после вмешательства. Применение стенов позволило снизить риск его развития в 2 раза (Mack М., 1999). Сама операция и проводимые в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях реабилитационные мероприятия уже в течение 3 мес приводят к быстрому и стойкому повышению физической работоспособности. Следует знать, что эти больные подвержены высокому риску не только коронарных, но и сосудистых осложнений другой локализации. Все это определяет необходимость проведения длительной вторичной профилактики.

При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение. Непосредственный риск смерти, сопряженный с хирургическим вмешательством, составляет в среднем около 3% и существенно варьируется в зависимости от статуса оперируемых больных (возраст, перенесенный ИМ, сопутствующие заболевания, сахарный диабет и др.). В раннем периоде после операции у больных возможны осложнения со стороны центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, кровотечения, медиастениты, инфекции, венозные тромбозы и тромбоэмболии. Среди осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превалируют периоперационные инфаркты (у 5-15% больных), сердечная недостаточность, перикардиты (у 7-8%), нарушения ритма (чаще мерцание предсердий).

После проведенных реабилитационных мероприятий по поводу АКШ стойкая стабилизация состояния сохраняется у большинства пациентов, миниум, в течение 24 мес. В более поздние сроки в связи е дальнейшим прогрессированием атеросклеротического процесса в других коронарных сосудах или развитием рестеноза шунта, толерантность к физическим нагрузкам может снижаться.

Следует отметить, что правильно проведенный маммаро-коронарный анастамоз редко тромбируется, так как внутренняя грудная артерия, сохраняя нормальное питание, не только остается живой, но и не подвергается дегенеративным изменениям. Срастание маммарной и коронарной артерий происходит быстро и обычно без выраженного тромбоза. Считается, что операция наложения маммаро-коронарного анастамоза имеет преимущество в продолжительности сохранения результата вмешательства: в 90% случаев артериальный шунт сохраняет проходимость более 10 лет.

Показаниями к прямой реваскуляризации миокарда служат:
° больные, перенесшие ИМ с низкой толерантностью к физической нагрузке — 75 Вт включительно и ниже;
° больные с ранней постинфарктной стенокардией;
° больные со стабильной стенокардией ФК II и выше;
° пациенты без приступов стенокардии, но с частыми эпизодами «немой» ишемии и/или нарушением ритма сердца высокой градации, определяемые методом суточного ЭКГ-мониторирования;
° пациенты с Q-необразующим ИМ (мелкоочаговым) и продолжающимися приступами стенокардии, не поддающимися консервативному лечению;
° больным с нестабильной стенокардией. Нельзя проводить АКШ:
° пациентам со злокачественной формой артериальной гипертонии;
° пациентам с тяжелым течением сахарного диабета;
° больным с ХСН II стадии (ФК III) и выше;
° больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

Нестеров Ю.И.

При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.

Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).

При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.

Операция необходима при наличии следующих факторов:

• патологии сонной артерии;
• сниженной сократительной функции миокарда;
• острой сердечной недостаточности;
• атеросклероза коронарных артерий;
• множественного поражения коронарных артерий.

Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.

Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).

Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.

Прямые операции при ИБС

Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование

Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.

Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:

Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.

Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.

Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.

При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:

• восстановлением кровотока;
• возможностью заменить несколько пораженных участков;
• значительным повышением качества жизни;
• увеличением продолжительности жизни;
• прекращением приступов стенокардии;
• снижением риска инфаркта миокарда.

Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.

Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.

К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:

• кровотечения;
• инфаркта;
• тромбоза;
• сужения шунта;
• инфицирования раны;
• медиастенита.

Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.

Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.

Основные преимущества такой операции следующие:

• устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
• долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
• отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
• снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
• улучшение работы левого желудочка;
• способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.

Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.

При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.

Стентирование коронарных артерий

Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.

Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.

Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:

Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.

Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.

Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:

• риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
• организм восстанавливается намного быстрее;
• восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
• не требуется общий наркоз;
• количество возможных осложнений минимально.

Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.

Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.

Аутопластика коронарных артерий

Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.

Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.

Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.

Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.

Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.

Баллонная дилатация венечных артерий

Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.

Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.

Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.

Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.

Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.

Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:

В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.

Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.

Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.

Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.

Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.

В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.

Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).

Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.

Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.

К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.

Непрямые операции при ИБС

Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.

Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.

Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.

Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.

Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.

Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.

Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.

Кардиопексия

Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.

В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.

Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.

Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.

Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.

Операция Вайнберга

Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.

Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.

Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.

Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.

Операция Фиески

Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.

Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.

Лазерная реваскуляризация

Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.

Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.

Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.

Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.

Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.

Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.

Реабилитация после хирургического лечения ИБС

После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.

Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с изме­рением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г. предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:

1. Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики
2. Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)
3. Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией
4. Инфаркт миокарда в любой фазе
5. Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца
6. Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур - стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

2015 НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Использование материалов сайта полностью или частично без письменного разрешения строго запрещено.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Лекарственное лечение при хронической ИБС в основном осуществляется двумя путями: 1) усилением кровотока в коронарных артериях для улучшения перфузии ишемизированного миокарда; 2) уменьшением потребности в кислороде ишемизированным миокардом. Нитраты являются сильными коронарными вазодилятаторами, сосудорасширяющее действие оказывается преимущественно на венозное русло. Снижение венозного возврата крови способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Бета-адреноблокаторы уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, что также способствует снижению метаболизма в миокарде. Антагонисты кальция являются мощными коронарными вазодилататорами и преимущественно эффективны при спазме коронарных артерий. Кроме того, вышеперечисленные группы препаратов снижают артериальное давление, тем самым, уменьшая постнагрузку. Внедрение в практику лечения ИБС лекарственных препаратов, блокирующих бетта-адренергические рецепторы, пролонгированных нитратов и антагонистов кальция, значительно улучшило результаты лечения. Тем не менее, существует большая группа пациентов нуждающихся в хирургическом лечении. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии. Метод селективной коронарографии был впервые применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф. Соунес в 1959 году. В основном сейчас для выполнения коронарографии используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру. Специальный катетер проводится в устье коронарной артерии. За счет боковых отверстий катетер не обтурирует коронарные артерии и не прекращает кровоток в них во время исследования. Затем вводится рентгеноконтрастное вещество, и поочередно визуализируются системы левой и правой коронарных артерий. Исследования проводятся на специальных ангиографических установках (фирма "Сименс" и другие). Во время этой процедуры определяется также ряд различных параметров, свидетельствующих о состоянии сердечной деятельности (фракция выброса, сердечный индекс, сократимость миокарда, конечно – диастолическое давление в левом желудочке и другие), а также проводится левая вентрикулография. Во время последней можно диагностировать наличие аневризмы левого желудочка или участков тромбоза.

Операция АКШ проводится с применением экстракорпорального искусственного кровообращения и кардиоплегии на выключенном ("сухом") сердце. Доступом к сердцу является продольная полная срединная стернотомия. Затем канюлируются восходящая аорта, полые вены (или консолью правое предсердие), и подключается аппарат искусственного кровообращения (АИК). Одновременно с нижних конечностей оперируемого берутся основные стволы подкожных вен. Затем пережимается восходящая часть аорты и проводится кардиоплегическая остановка сердца. Накладываются дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями. Количество накладываемых шунтов (2-9, в среднем — 4) зависит от состояния коронарного русла. Для выполнения маммарно-коронарного анастомоза левая внутренняя грудная артерия выделяется совместно с окружающими тканями и венами в виде сосудистого-мышечного лоскута (in situ) или путем скелетизации. Она мобилизуется с помощью коагулятора, а ее мелкие боковые веточки клиппируются или прижигаются электрокоагулятором. Правая внутренняя грудная артерия преимущественно выделяется путем скелетизации. Перед окончанием окклюзии, тщательно проводятся мероприятия, профилактирующие возникновение воздушной эмболии. Затем снимается зажим с аорты. На фоне продолжающейся профилактики воздушной эмболии с помощью дефибрилятора восстанавливается сердечная деятельность. Далее накладываются проксимальные анастомозы с восходящей аортой и отключается АИК. После деканюляции производится послойное ушивание раны с оставлением дренажей в полости перикарда.

ИБС — показания к хирургическому лечению

В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.

В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.

25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены. операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда.

Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.

В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы - 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:

Класс I . болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.

Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.

Класс II а . большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.

Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.

Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.

Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.

3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса — ФВ < 0.50).

Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) — изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии — ПКА — или ОВ). Класс II б

Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.

Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.

Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV’функционального класса являются:

1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.

3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).

4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.

6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.

1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.

2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.

1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.

3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:

1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.

2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.

Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.

Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.

Все остальные варианты.

В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения — острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:

Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к

максимальной терапии.

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.

2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого "спящего" миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-

лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с "reentry"-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.

При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:

1. Стенокардии II-IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.

2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.

3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.

4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.

Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.