Рентгенологические признаки хобл тяжелое течение. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл): причины, симптомы, лечение. Когда можно заподозрить наличие хобл

1

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Целью исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений. В исследование были включены 40 больных ХОБЛ – 37 мужчин (56,7±6 лет) и 3 женщины (63,5± 5лет), стаж курения которых не менее 20 пачка-лет. Больных разделили на 4 группы: 1 группа – больные с легкой степенью (9 чел.), 2 группа – больные со средней степенью (12 чел.), 3-я группа – больные с тяжелой степенью (11 чел.), 4 группа – больные с крайне тяжелой степенью (8 чел.). Ведущим диагностическим КТВР-признаком являлся симптом экспираторной “ловушки”, который встречался почти у всех пациентов с ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести. Остальные вышеуказанные КТВР-признаки у больных с ХОБЛ различались выраженностью тех или иных проявлений, определяя степень тяжести заболевания с позиции лучевой диагностики.

хроническая обструктивная болезнь легких

компьютерная томография

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) // GOLD. 2011.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2006 года: пер. с англ. / Всемирная организация здравоохранения (Женева), Национальный институт сердца, легких и крови. – М.: Атмосфера, 2007. – 96 с.

3. Горбунов Н.А., Лаптев В.Я., Кочура В.И. и др. Особенности лучевой диагностики хронической обструктивной болезни легких на современном этапе // Лучевая диагностика и терапия. – 2011. – № 4 (2). – С. 33-39.

4. Емельянов А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. – 2005. – Т. 13, № 4. – С. 183-189.

5. Завадовская В.Д., Родионова О.В. КТВР в ранней диагностике ХОБЛ // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: тезисы материалов IV-й региональной конференции. – Томск, 2006. – С. 161-165.

6. Эмфизема легих: Монография / Под ред. А.В. Аверьянова (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин). – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2009. – 136 с., ил.

7. Fishman A., Martinez F., Naunheim K., et al. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapyfor severe emphysema. NEnglJMed, 2003;348:209 73.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует, и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов . К наиболее распространенному лучевому методу обследования больных ХОБЛ относится рентгенография органов грудной клетки, являющаяся на сегодняшний день рутинным методом оценки макроструктуры и анатомо-топографического состояния легочной ткани. В то же время с помощью данного метода основные проявления ХОБЛ, такие как пневмофиброз и эмфизема легких (ЭЛ), можно диагностировать только при их достаточной распространенности и выраженности. Поэтому среди современных методов лучевой диагностики ХОБЛ особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), особенно при использовании её функциональной (инспираторно-экспираторной) модификации. Кроме того, использование шкалы денситометрической плотности (Хаунсфильда) для оценки состояния легочной ткани позволяет судить о вентиляционной функции легких и её нарушениях.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ высокого разрешения может помочь провести дифференциальную диагностику. Кроме того, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве, таком как операция уменьшения объема легкого, проведение КТ грудной клетки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции .

Актуальное значение имеет ранняя диагностика ХОБЛ, так как еще не получено сведений о том, что есть период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого может радикально повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее прогрессирование .

Как правило, на ранних стадиях развития ХОБЛ существенные рентгенологические изменения не выявляются. При наличии клинических показаний, либо при сомнительных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки, показана компьютерная томография легких .

Современная классификация ЭЛ базируется на особенностях поражения структуры легких и их функциональной единицы - ацинуса - целостно реагирующей структуры в условиях патологии, представляющей собой систему разветвлений терминальной бронхиолы, включающая респираторные бронхиолы трёх порядков, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы, открывающиеся в них. По данным Э.Р. Вейбеля (1970), на один альвеолярный ход у человека приходится 21 альвеола. Число ацинусов на вторичную дольку колеблется от 3 до 8, иногда достигая 20 .

Целью исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 40 больных ХОБЛ, из них мужского пола 37 человек (средний возраст 56,7±6 лет) и 3 женщины (средний возраст 63,5±5 лет) со стажем курения не менее 20 пачка-лет. Перед началом исследования пациенты заполняли форму информированного согласия. Всем больным с ХОБЛ, наряду с клинико-лабораторным обследованием, проводилась спирометрия на аппарате Спироанализатор-ДИАМАНТ. Значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70 % было установлено в периоды обострения и ремиссии у всех исследуемых больных, что свидетельствовало об обструктивных нарушениях в бронхах. Проводилась стандартная КТ (диапазон - 1000 до -950 ЕдХ) органов грудной клетки в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза 10 мм. После этого выполнялась КТВР толщиной томографического среза 2 мм на аппарате “ToshibaAquilion 16”. КТ сканирование проводилось в фазе максимального вдоха и выдоха, после чего оценивалось состояние легочной ткани.

Все больные были разделены по классификации степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ, основанной на постбронходилатационном ОФВ₁ на 4 группы: 1-я группа - больные с легкой степенью (9 человек), 2-я группа - больные со средней степенью (12 человек), 3-я группа - больные с тяжелой степенью (11 человек), 4-я группа - больные с крайне тяжелой степенью (8 человек).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе КТВР оценивали частоту выявления следующих КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ:

• наличие единичных участков различных типов эмфиземы с четкой идентификацией каждого типа;
• наличие участков повышенной воздушности легочной ткани - экспираторных «воздушных ловушек» на выдохе;
• наличие зон пониженной плотности легочной ткани;
• расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов;
• утолщение стенок бронхов;
• наличие участков «мозаичной» плотности легочной ткани (зон пониженной плотности легочной ткани на фоне неизмененной легочной паренхимы);
• выявление патологии бронхиол;
• обнаружение бронхоэктазов.

В зонах нарушения бронхиальной проходимости, соответствующих объему сегмента или доли легкого, при КТ исследовании в фазе выдоха практически у всех (n=39; 97,5 %) обследованных больных были выявлены участки повышенной воздушности легочной ткани, т.н. экспираторные воздушные «ловушки». Признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани) были отмечены у 28 больных (68 %). Наиболее они были выраженны у 14 (50 %) больных в верхних отделах легких, у 5 (18 %) - в базальных отделах. В зависимости от типа эмфиземы воздушные полости в легких имели различную локализацию: у 7 (25 %) больных - внутридольковое расположение полостей неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная легочная ткань, у 15 (55 %) - выявлены воздушные полости округлой формы размером 2-4 мм, которые чаще располагались субплеврально и парасептально, у 18 (70 %) - отмечено сочетание субплеврально расположенных воздушных полостей с центролобулярными полостями в легких. Наличие крупных воздушных полостей с видимыми стенками (буллезная эмфизема) обнаружено у 6 (15 %) пациентов.

Рис. 1. Центродолевая эмфизема

У больных ХОБЛ отмечено увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью в диапазоне - 1000 до - 950 ЕдХ от 8 % при легкой степени тяжести до 37 % - при крайне тяжелой степени заболевания.

Рис. 2. Стенки сегментарного бронха (белая стрелка) в верхней доле утолщены

Признаки деформации и расширения просветов крупных бронхов отмечены у 30 (75 %) больных. У 18 больных (46 %) в зоне измененных бронхов выявлена неравномерная воздушность легочной ткани, а при исследовании в фазе вдоха были обнаружены участки «мозаичной» плотности легочной ткани.

В результате исследования были установлены симптомы патологии бронхиол:

• симптом «дерева в почках» в виде т.н. «Y»-образных структур - у 6 (16 %) больных;
• наличие очерченных центролобулярных (внутридольковых) очагов у - 7 (18 %) больных.

Рис. 3. КТВР в визуализации субсегментарных участков повышения плотности легочной ткани. Фрагменты РТК (рентгеновская компьютерная томография), с толщиной среза 8 мм и КТВР, с толщиной среза 2 мм, пациента Г. 46 лет с хронической обструктивной болезнью легких

С нарастанием степени тяжести ХОБЛ увеличивалось число бронхоэктазов (от 0 % при легкой степени тяжести до 40 % при крайне тяжелой степени ХОБЛ).

Рис. 4. Наличие распространенных бронхоэктазов в легких у больного тяжелой степенью ХОБЛ

У 18 (46 %) больных при наличии бронхоэктазов был выявлен характерный диагностический КТВР-признак, т.н. симптом «перстня» (расширение просвета бронха по сравнению с калибром прилежащей ветви легочной артерии). При бронхоэктазах была также видимость бронхов в кортикальных отделах легких за счет расширения их просветов, наблюдаемая у 18 (46 %) больных.

Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1. Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

КТРВ-признаки ХОБЛ	Частота выявления признака, абс. число / %
Наличие единичных участков эмфиземы различных типов
Экспираторная воздушная «ловушка»
Наличие зон объема легочной ткани с низкой плотностью с диапазоном от -1000 до - 950 ЕдХ
Расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов
Утолщение стенок бронхов
«Мозаичность» легочной ткани
Симптом «дерева в почках» (при поражении бронхиол)
Наличие бронхоэктазов, т.н. симптом «перстня»

Из таблицы следует, что ведущим диагностическим КТВР-признаком являлся симптом экспираторной «ловушки», который встречался почти у всех пациентов с ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести. Остальные вышеуказанные КТВР-признаки у больных с ХОБЛ различались выраженностью тех или иных проявлений, определяя степень тяжести заболевания с позиции лучевой диагностики.

Вывод: компьютерная томография высокого разрешения позволяет детально изучить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов в зависимости от степени тяжести заболевания. При использовании методики КТВР частота выявления диагностических признаков ХОБЛ значительно выше по сравнению со стандартной рентгенографией, что свидетельствует о необходимости более широкого применения КТВР для своевременного выявления и диагностики ХОБЛ.

Рецензенты:

Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Тимербулатов М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Библиографическая ссылка

Бурдюк Ю.В., Гумерова О.Н., Азнабаева Ю.Г., Загидуллин Ш.З. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10921 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

2012-07-30 04:59:21

Спрашивает Надежда :

Здравствуйте!с 2006 стоит ХОБЛ и бр.астма смешенного генеза.полиартрит-на скрытые инфекции все отриц..кроме микоплазмы lgG (след в крови 1:20-метод Вектор-Бест)сделала МСКТ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ:признаки ХОБЛ.мелкоочаговые изменения в легких с двух сторон-вероятнее всего-проявление интерстициального заболевания-альвеолит?бронхиолит?линейный пневмофиброз в S9-S10прав.легкого,локальный пневмофиброз вS5прав.легкого,плевро-диафрагмальные спайки слева.
что мне надо сдать мокроту,мазок-методом ПЦР? или посев на чувст.к антибиотикам?Спасибо!

2012-07-24 18:26:57

Спрашивает надежда :

Здравствуйте!мстк-признаки хобл.мелкоочаговые изменения в легких с двух сторон-вероятнее всего-проявление интерстициального заболевания-альвеолит?бронхиолит?линейный пневмофиброз в s9-S10правого легкого.локальный пневмофиброз в S5 правого легкого.плевро-диафрагмальные спайки олева.до исследования мскт стоял диагноз бр.астма смешенного генеза ср.ст. тяжести.какой прогноз7спасибо.

2011-12-25 10:04:20

Спрашивает Егор :

Здравствуйте, разъясните пожалуйста, что означает заключение КТ:
КТ признаки ХОБЛ, буллезная эмфизема. Единичный плотный очаг в S6 правого легкого

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Егор! Обнаруженные на КТ изменения указывают на наличие хронического обструктивного бронхита (хронического воспаления в бронхах со склонностью к нарушению их проходимости), эмфиземы (повышенной воздушности легких с образованием полостей – булл – частого спутника хронического обструктивного бронхита). Что касается плотного очага в S6 – его происхождение необходимо уточнять. Это может быть туберкулезный очаг (в том числе – кальцинат, признак перенесенного туберкулеза) или опухоль легкого. Больному показано дальнейшее обследование под руководством фтизиатра и пульмонолога. Берегите здоровье!

2013-11-03 16:47:12

Спрашивает Галия :

Здравстуйте!Скажите мне, стоит ли беспокоиться или не обращать внимания на недомогания.Мне 55 лет. в 50 прошел климакс.Одно время сильно бросало в пот. потом прошло.Последние полгода опять сильно бросало в пот.,сейчас по вечерам перед сном, когда ворочаюсь с боку набок. В основном несколько лет меня беспокоят легкие. Перенесла в 37 лет плеврит с инсектиц. туберкулезом в правом легком.Выписалась с крупозным плевритом.Да легкие стали побаливать.Днем незаметно,а ночью спать не могу,в груди тяжесть.На бок вообще не могу лечь.Сдавливается все,болит. На спине и животе сплю, но тяжело,иногда просыпаюсь,как-будто на груди кирпичи и икры ног как-будто немеют.Делала КТ. сказали кальценаты в обоих легких, спайки.Через полгода на КТ в другой поликлините про кальценаты ничего не пишут. Но пишут признаки хронического бронхита. Плевропульмональные спайки. единичная була в/д справа. КТ-картина панцирного плеврита справа. Еще через полгода на обзорном ренгене: Хр. бронхит.Метатуб.изменения справа.Остаточные изменения перенес. эксс.плеврита. Соэ сейчас50мм/г.гемоглобин 130. холестерин7,34.Хломидий нет.Сердце медленно работает. Есть узелок небольшой на шее(эндокринолог.)Соэ лет 15 уже высокий,от15 до 35мм.Года 2 назад стала обливаться холодной водой. чтобы выздороветь.Сейчас не обливаюсь.т.к.боюсь осложнений и последние полгода сильнее болят легкие.становится страшно. что развивается рак.Анализы остальные норм.Последнее время давление135/80,140/80.есть энцефалопатия 1 степени,Бульбодуоденит.Пульмонолог говорит ХОБЛ и направляет к эндокринологу.,скажите это нормаьно, что легкие болят? Может принять боль как норму?

2013-08-03 04:43:34

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте. У меня такой вопрос. Правильно ли назначены антибиотики? Болею бронхитами лет 5. Ухудшение год назад. Последный год постоянно беспокоят дискомфорт с левой стороны в ронхах. При активном выведении мокроты беспокоит дискомфорт в области нижнего угла левой лопатки (при отхождении мокроты дискомфорт притупляется). Спиральная томография с контрастировавшем-данных за объемный процесс в легких не выявлено. Признаки хронического бронхита.Уровень антител IgG к антигенам хламидия пневмоэ 2.760 (прошлый год 1.8), IgM 0.74, IgE общего 32.1, эритроциты 3.82, гемоглобин 11.81, лимфоциты 37, моноциты 12.4, нейтрофилы 44.4, эозинофилы 5.2. сатурация 97%. . Врач пишет диагноз ХОБЛ. пневмосклероз. Правильный ли диагноз? Назначенное лечение: небулайзер- беродуал 20 кап на 2 мл физраствора и пульмикорт 0.5 1-2 р в д /10 дней, затем флуимуцил ИТ на 1 мл физраствора 1 раз 9 дней, клацит 21 день 500 мг, эрдомед 2 раза по таблетке месяц. Достаточно ли принимать клацит 21 дней, не нужен ли второй антибиотик?. Ранее назначенные лекарства эффекта не дали, ставили ХБ, сейчас-ХОБЛ. Как вывести мокроту (прозрачного цвета)? Можно ли заменить дорогие препараты более дешевыми? Какое лечение наиболее эффективно в моем случае? .Спасибо

Отвечает Гончарь Алексей Владимирович :

Здравствуйте, Ольга.
Без референсных значений оценить уровень антител невозможно; нужно помнить о том, что об остром/обострении хронического инфекционного процесса свидетельствуют повышенные значения IgМ, тогда как IgG - об имеющем место факте существования инфекции в организме в прошлом (при хламидиозе до ~ 3 лет).
Диагноз ХОБЛ выставляется на основании результатов спирографии, желательно вне выраженного обострения. Вопрос о генерической замене нужно обсуждать с лечащим врачом и идти в аптеку за конкретными препаратами, в противном случае имеем большой риск приобрести ЛС ненамного дешевле, но значительно менее качественные (при этом препараты, произведенные в ЕС, претензии вызывают редко).
С уважением, Алексей Владимирович Гончарь

2012-09-13 10:29:23

Спрашивает Арианна :

Здраствуйте уважаемые специалисты мне 32года с 2009 хронич бронхит обострение 3-4 раза в год кашель постоянно есть и одышка при быстрой ходьбе и после бега макрота мало, прозрачные комочки если болею то и зелёная много обследовалась:
мокрота на флору:выделены

acinetobacter swopi
stafilococcus aurelis
streptococcus viridans
фвд с сальбутамолом рост-170см вес-53кг возр32г
ДОЛЖн ЛУЧШИЙ %ОТДОЛЖ ИЗМ1 ИЗМ2 ИЗМ3

FVC (л) 3.83 4.10 107 4.10 4.00 3.63
FEV1/0 (л) 3,34 3.69 109 3.65 3.69 3.61
FEV1,0/FVC (%) 83 90 107 89 92 100
FEF0,2-1,2 (л.с) 0.00 8.26 - 8.26 8.25 8.36
FEF25-75% (л.с) 4.00 3.90 98 3.90 4.18 4.50
FEF75-85% (л.с) 0.00 1.78 - 1.78 2.02 2.42
PEF (л.с) 7.31 9.05 124 9.05 9.08 9.16
закл.фвд в норме проба отрицательная нет достоверного прероста показателей от 15 06 12г
кт лёгких от июль 12г
плевродиафрагмальная спайка справа
лёгочные поля симметричные воздушные лёгоч рисунок усилен за счёт бронхососуд компонента
на фоне ячеистой деформации лёгочного рисунка в с4,5 обоих лёгких продолговатые просветления -цилиндрические бронхоэктазы без уровня жидкости
стенки бронхов утолщены
кт признаки хрон бронхита еденичные бронхоэктазы
по кт стоял вопрос оперции удалить бронхоэктазы но
грудной хирург по снимку сказал что на кт расшифрованы только б.э. большие а если посчитать все то у меня 80% лёгких в бронхоэктазах, такой обьём вырезать нельзя выставил диагноз бронхоэктатическая болезнь и велено не простывать и лечить только обострения
скажите причину Б.Эктазов?
прогноз? мое состояние опасно,может ли у меня быть хобл,если нормально по спирографии?
спасибо

Отвечает Тельнов Иван Сергеевич :

Здравствуйте. Наиболее частой причиной бронхоэктатической болезни является частые воспалительные заболевания бронхиального дерева, в результате которых деформируется стенка бронха, возникает ее атония (снижение тонуса) и пролабирование (провисание). В результате этой деформации образуются "мешочки" - бронхоэктазы, к которых скапливается мокрота и размножаются патогенные микроорганизмы, что приводит к ее нагноению. Диагноз ХОБЛ ставится только на основании показателей спирометрии, которые у вас не нарушены.

2012-05-05 09:07:38

Спрашивает Сергей :

КТ-признаки нарушения гемодинамики в МКК на фоне ХОБЛ. Признаки пергрузки первых отделов сердца.Атероматоз аорты,коронарных артерий.Киста S6 печени,умеренная гепатомегалия.Добавочная селезенка. Дегенеративные изминения позвоночника.

2011-08-04 15:06:21

Спрашивает Наталья :

Добрый день! Мне 35 лет. Стаж курения - 14 лет по пачке в день.Два раза делала перерывы, бросала. 2 года назад бросила курить окончательно. Заболела трахеобронхитом и появилось жжение, ссаднение, ощущение сухости с левой стороны. Иногда даже распространяется по ключице. Мне долго не могли поставить диагноз. Хотя у меня идет реакция на дым табака, духи, кондиционер, насморк - ссаднение обостряется, появляется мокрота. В этом году КТ показала утолщение стенок трахеи и бронхов (КТ - признаки бронхита). Меня беспокоит, что чувство жжения за грудиной стали проявляться чаще, сухой кашель. Периодов ремиссии практически уже нет. И то, что я бросила курить почти два года назад - не помогает восстановиться. Я боюсь, что это возможное начало ХОБЛ. Куда мне пойти и что делать? Это может быть обструктивный бронхит? Кашля у меня практически нет - изредка сухой, но чувство тяжести слева и жжения, при обострении бывает немного мокроты. Чем можно пролечиться?

Отвечает Стриж Вера Александровна .

И.Е. Тюрин

Методы визуализации имеют ограниченное значение для первичной диагностики обструктивных заболеваний легких, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это обусловлено тем, что понятие “хронические обструктивные болезни легких” включает гетерогенную группу заболеваний и патологических состояний, объединенных однотипным нарушением функции внешнего дыхания. Их морфологические признаки часто неспецифичны и непостоянны, что и определяет отсутствие типичных лучевых симптомов.

Поэтому основная цель лучевого исследования обычно состоит в исключении других патологических состояний, которые могут иметь сходные клинические проявления или сочетаться с ХОБЛ. К ним прежде всего относятся туберкулез и рак легкого. При обострении ХОБЛ лучевое исследование проводится для исключения пневмонии или абсцесса, а также венозного застоя и отека легких при левожелудочковой недостаточности. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ), в том числе высокоразрешающей и экспираторной, значительно расширило возможности лучевой диагностики и позволило выявлять ряд характерных изменений в легких, часто невидимых на обычных рентгенограммах.

Лучевое исследование больного с ХОБЛ начинается с рентгенографии (флюорографии) органов грудной полости. При наличии клинических показаний или сомнительных результатах рентгенографии может быть проведена КТ легких. Другие методы визуализации (ультразвуковое и радионуклидное исследования, магнитно-резонансная томография) имеют ограниченное значение при оценке ХОБЛ.

Рентгенография легких при ХОБЛ

В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов.

Объективными рентгенографическими признаками бронхиальной обструкции являются :

• уплощение купола диафрагмы вплоть до его прогибания в сторону брюшной полости;
• ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях во время рентгеноскопии или при выполнении рентгенофункциональных проб;
• увеличение переднезаднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка);
• увеличение ретростернального пространства при рентгенографии в боковой проекции;
• вертикальное расположение сердца на снимке в прямой проекции, обычно митральная конфигурация сердечной тени;
• “саблевидная” трахея – преобладание переднезаднего размера трахеи на боковой рентгенограмме над фронтальным размером на прямой рентгенограмме, возникает в результате сдавления трахеи увеличенными в объеме легкими.

Низкое расположение диафрагмы и повышение прозрачности (избыточное просветление) легочных полей – наименее специфичные и достоверные рентгенографические признаки патологии. Расположение диафрагмы существенно зависит от конституции пациента и жизненной емкости легких. Купол диафрагмы может быть расположен низко, на уровне переднего отрезка VI-VII ребра у астеников (особенно подростков), а также у стеклодувов, музыкантов, спортсменов и других лиц, чья профессия связана с интенсивными и глубокими дыхательными движениями.

При этом никаких нарушений функции внешнего дыхания у них может не быть. Степень почернения легочных полей при рентгенографии зависит от физико-технических условий экспозиции, особенностей проявления рентгеновский пленки, плотности и объема мягких тканей грудной клетки. Так, на снимках, выполненных жестким рентгеновским излучением (напряжение более 100 кВ), легочные поля обычно выглядят более серыми, чем на снимках, произведенных относительно мягким излучением (напряжение менее 70 кВ).

Закономерное повышение давления в артериальной части малого круга кровообращения у больных ХОБЛ приводит к появлению на рентгенограммах признаков артериальной легочной гипертензии :

• “митральная” конфигурация сердечной тени на рентгенограммах в прямой проекции за счет увеличения правого желудочка и общего ствола легочной артерии;
• нормальные размеры левого предсердия при исследовании в левой боковой или правой косой проекции, в том числе с контрастированным пищеводом;
• расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, при этом диаметр артерий превышает диаметр соответствующих им бронхов (наиболее удобный ориентир – нисходящая ветвь правой легочной артерии, расположенная снаружи от промежуточного бронха: у взрослого человека ее диаметр не превышает 20 мм);
• обеднение сосудистого легочного рисунка, обрыв и неравномерное сужение артериальных сосудов на уровне субсегментарных и более мелких артерий.

Описанные выше рентгенологические симптомы бронхиальной обструкции и артериальной легочной гипертензии часто необоснованно принимают за признаки эмфиземы. Это отчасти справедливо только для поздних стадий ХОБЛ, когда выраженные морфологические изменения в легочной ткани возникают у большинства больных. На ранних стадиях патологического процесса эмфизема не может быть выявлена при традиционном рентгенографическом обследовании.

Прямыми рентгенографическими признаками эмфиземы легких являются:

• тонкостенные воздушные полости (как правило, крупных размеров);
• обширные участки легочных полей, лишенные легочного рисунка, обычно в сочетании с оттеснением или обрывом видимых легочных сосудов.

Оба эти признака характеризуют буллезную эмфизему, при которой в легочной ткани возникают крупные воздушные полости. Внутридольковая эмфизема может быть выявлена при лучевом исследовании только с помощью КТ.

Частыми находками при рентгенографии у больных ХОБЛ становятся усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых зонах и наддиафрагмальных отделах, утолщение стенок крупных бронхов, нечеткие контуры сосудов и бронхов, корней легких. В практической работе эти изменения принято обозначать как “пневмофиброз”. Перибронхиальный и периваскулярный фиброз действительно часто развивается у больных ХОБЛ. Эти изменения медленно прогрессируют и являются необратимыми.

Однако не менее частыми причинами подобных изменений легочного рисунка у больных ХОБЛ становятся левожелудочковая недостаточность и инфекционное обострение ХОБЛ. Оба эти состояния приводят к преходящему отеку легочного интерстиция вокруг сосудов и бронхов, утолщению их стенок, что отражает появление линейных и сетчатых теней на рентгенограммах.

Отек легочного интерстиция при обострении ХОБЛ отличается следующими рентгенографическими симптомами :

• усиление и сетчатая деформация легочного рисунка;
• перибронхиальные и периваскулярные муфты;
• утолщение листков междолевой плевры;
• расширение и потеря четкости контуров корней легких;
• при наличии левожелудочковой недостаточности возможны линии Керли (перегородочные линии, перпендикулярные грудной стенке), плевральный выпот (обычно правосторонний или двухсторонний), признаки венозного застоя.

Признаки венозного застоя и интерстициального отека легких часто наблюдаются в период обострения ХОБЛ, а также при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца или тромбоэмболических осложнений. Эти признаки имеют много общего с проявлениями перибронхиального и периваскулярного фиброза в виде утолщения стенок крупных бронхов и нечеткости контуров сосудов, особенно в прикорневой зоне.

В отличие от фиброза, симптомы левожелудочковой недостаточности преходящи и обратимы. Поэтому заключение о наличии фиброза у больных ХОБЛ можно делать только на основании серии рентгеновских снимков в динамике, при сопоставлении их с данными функциональных исследований и клинической картиной заболевания.

Компьютерная томография

КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обычно применяют высокоразрешающую КТ (ВРКТ). ВРКТ представляет собой вариант пошагового сканирования и заключается в выполнении трех технологических действий: уменьшения толщины томографического слоя до 1-2 мм, прицельной реконструкции изучаемой части грудной полости и применения специального высокоразрешающего алгоритма построения изображения. Эти действия направлены на максимально возможное повышение пространственной разрешающей способности. Методика ВРКТ предназначена для изучения наиболее тонких изменений легочной ткани на уровне анатомических элементов вторичной легочной дольки и ацинусов.

В настоящее время ВРКТ используется для диагностики интерстициальных заболеваний легких, эмфиземы и бронхоэктазов. Оценка интерстициальных заболеваний легких при ВРКТ позволяет значительно сузить дифференциально-диагностический ряд, объективно высказаться об активности воспалительного процесса, при необходимости выбрать оптимальное место и вид биопсии.

Состояние легочной ткани при обструктивных нарушениях вентиляции изучается в условиях экспираторной КТ, когда ВРКТ выполняется во время задержки дыхания на выдохе. В зонах нарушенной бронхиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности – воздушные ловушки (air-trapping).

ВРКТ в оценке эмфиземы

Эмфизема – постоянное патологическое увеличение воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией их стенок, при отсутствии явного фиброза. Эмфизема обычно классифицируется на три основных типа в зависимости от преимущественной локализации зон деструкции: центрилобулярная, панлобулярная и парасептальная. На ранних стадиях развития эти формы эмфиземы могут быть уверенно разграничены при ВРКТ. В заключительной стадии болезни различить их трудно или невозможно не только при КТ, но и при морфологическом исследовании.

Центрилобулярная эмфизема относится к наиболее частым формам и обычно является результатом курения. Она поражает преимущественно терминальные бронхиолы, расположенные в центральной части вторичной легочной дольки. Изменения наиболее выражены в верхних долях легких, особенно в верхушечных и задних сегментах. При ВРКТ и морфологическом исследовании центрилобулярная эмфизема в начальной стадии развития характеризуется наличием зон пониженной плотности, имеющих округлую форму и небольшие размеры (обычно 2-5 мм). Стенками таких воздушных полостей является собственно легочная ткань.

Панлобулярная эмфизема в типичных случаях связана с дефицитом а1-антитрипсина, но может наблюдаться также и у курильщиков, лиц пожилого возраста, при облитерирующих бронхиолитах. Панлобулярная эмфизема характеризуется равномерным разрушением легочной ткани в пределах вторичной легочной дольки.

Стенками таких воздушных полостей становятся неизменные соединительнотканные перегородки между дольками. В участках пониженной плотности могут быть видны сохраненные сосуды. Наиболее выраженные изменения обычно наблюдаются в нижних долях легких. Распространенный процесс приводит к формированию обширных зон понижения плотности без видимых стенок и обеднению сосудистого рисунка. Буллы и кисты, как правило, отсутствуют.

Такие изменения могут быть трудны для распознавания при КТ. Парасептальная эмфизема характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальной части вторичной легочной дольки. Воздушные полости чаще всего имеют субплевральную локализацию. Эта форма может быть самостоятельной или выявляться в сочетании с центрилобулярной эмфиземой. Как правило, парасептальная эмфизема протекает бессимптомно в функциональном отношении, но может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса.

Часто у таких пациентов выявляются буллы различного размера и формы. Булла определяется как воздушная полость с четкими ровными тонкими стенками диаметром более 1 см. Большинство булл субплевральной локализации вне зависимости от размеров служат проявлением парасептальной эмфиземы.

Буллезная эмфизема не является самостоятельным морфологическим понятием, хотя обычно развивается в связи с центрилобулярной и парасептальной эмфиземой. Тем не менее множественные крупные и гигантские буллы с видимыми стенками часто описываются как отдельный клиникорентгенологический синдром – “синдром исчезающего легкого”, “первичная буллезная болезнь легких” и др.

Гигантские, увеличивающиеся в размерах буллы могут обнаруживаться не только у курильщиков среднего и пожилого возраста с длительным стажем курения, но и у относительно молодых людей. ВРКТ значительно лучше, чем рентгенография, отражает распространенность буллезных изменений и проявления парасептальной и центрилобулярной эмфиземы.

ВРКТ, без сомнения, – наиболее чувствительный метод лучевой диагностики для выявления эмфиземы, определения ее типа и распространенности. Однако в клинической практике ВРКТ редко используется для диагностики эмфиземы. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сочетания таких факторов, как длительное курение, низкая диффузионная способность легких, обструктивные нарушения при функциональных тестах и типичные изменения на рентгенограммах.

Лишь у отдельных пациентов эмфизема проявляется клиническими симптомами, более типичными для интерстициальных заболеваний легких или сосудистой патологии. Обнаружение при ВРКТ признаков эмфиземы и исключение симптомов интерстициального заболевания легких позволяют закончить диагностический процесс. Принципиально важно, что в этих случаях нет необходимости выполнять биопсию легкого.

Патология крупных бронхов – бронхоэктазы

Бронхоэктазы определяются как локальное необратимое расширение бронхов. Рентгенографические признаки бронхоэктазов непостоянны и недостаточно специфичны. У части больных на рентгенограммах в зоне локализации бронхоэктазов отмечается утолщение стенок бронхов, усиление и деформация легочного рисунка, уменьшение объема пораженной части легкого вплоть до формирования ателектаза.

Длительное время для диагностики бронхоэктазов применялась бронхография. Точность этого рентгеноконтрастного исследования достигает 96-98%. К недостаткам методики следует отнести трудоемкость, обременительность для пациента, высокую лучевую нагрузку, возможность побочных эффектов и осложнений. В настоящее время методом выбора для диагностики бронхоэктазов является ВРКТ, не уступающая по информативности бронхографии.

Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данным бронхографии и КТ, но не оказывает существенного влияния на выбор лечебной тактики. Намного важнее определение распространенности и локализации изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов.

Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии, видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких. Непрямые (косвенные) признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле – расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.

На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования.

Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость (тогда в их просветах появляются уровни жидкости).

Критерием патологического расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра, который становится больше диаметра рядом расположенной ветви легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.

Другой важный симптом – отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики высокоразрешающей КТ затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.

Ценным симптомом служит видимость расширенных бронхов вдоль костальной или медиастинальной плевры. В норме даже при использовании ВРКТ мелкие бронхи не видны на расстоянии менее 1-2 см от плевры. Выявление просветов бронхов в этой зоне свидетельствует о высокой вероятности бронхоэктазов.

Оценка такого косвенного признака бронхоэктазов, как утолщение стенок бронхов, весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне (600 – 400 HU).

Весьма важный косвенный симптом бронхоэктазов – неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Сопоставления показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами при патоморфологическом исследовании удаленных частей легкого обнаруживают признаки бронхиолита.

Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью – бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи выглядят как трубчатые или веретенообразные структуры мягкотканной или жидкостной плотности с четкими выпуклыми контурами. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными, содержащими воздух бронхоэктазами. Заполненные секретом бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.

Информативность ВРКТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность ВРКТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93-98% и специфичность метода достигает 93-99%. При ВРКТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые при бронхографии контрастное вещество часто не проникает.

Результаты ВРКТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Но основное достоинство ВРКТ – отсутствие необходимости в контрастировании бронхиального дерева. С учетом всего этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.
Ошибки при диагностике бронхоэктазов возникают относительно редко. Сходную картину могут иметь множественные мелкие кисты при гистиоцитозе Х и пневмоцистной пневмонии, полости распада в опухолевых узлах при гематогенных метастазах. Основным отличительным признаком бронхоэктазов от кист и полостей распада служит изображение ветви легочной артерии, расположенной параллельно стенке бронха.

Патология мелких бронхов – бронхиолиты

Гистологически принято выделять две основные группы патологических изменений в мелких бронхах (бронхиолах). Первая группа изменений отличается воспалением стенок мелких бронхов и перибронхиальных тканей с последующей облитерацией их внутреннего просвета организующимся экссудатом или грануляционной полиповидной тканью. Этот тип изменений обозначается как пролиферативный бронхиолит, криптогенная организующаяся пневмония или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Второй тип изменений характеризуется развитием перибронхиолярного фиброза, в результате чего просвет бронхиол суживается без заполнения их грануляциями или фиброзными тканями и без перибронхиолярного воспаления. Эта форма бронхиолита обычно определяется как констриктивный бронхиолит или собственно облитерирующий бронхиолит.

С введением в клиническую практику ВРКТ разграничение различных форм бронхиолита стало более точным. Реальный вклад ВРКТ в изучение болезней мелких дыхательных путей в течение последнего десятилетия – одно из наиболее важных достижений этого метода. При развитии патологических изменений в мелких бронхах на аксиальных срезах удается выявить ряд прямых и косвенных признаков бронхиолита.

Прямые признаки бронхиолита обусловлены накоплением секрета в просвете бронхиол, перибронхиолярным воспалением и, значительно реже, утолщением стенок бронхиол. Эти изменения отображаются на томограммах в виде Y-образных структур или симптома “дерева в почках”. Другим признаком служит формирование центрилобулярных очагов низкой плотности с нечеткими контурами или небольших кольцевидных структур в центре дольки, обусловленных бронхиолоэктазами.

Косвенные симптомы бронхиолита связаны в основном с нарушением бронхиальной проходимости и выражаются в виде участков вздутия легочной ткани. Эти изменения представлены мозаичной плотностью легочной ткани при инспираторной КТ или участками пониженной плотности по типу клапанного вздутия при экспираторной КТ.

Используя эти признаки, весь спектр изменений, выявляемых при бронхиолите, можно разделить на четыре основные группы:

• патология бронхиол в виде Y-образных структур (симптом “дерева в почках”);
• патология бронхиол в виде плохо очерченных центрилобулярных очагов;
• патология бронхиол в виде уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” или безвоздушных участков уплотнения;
• патология бронхиол в виде участков повышения воздушности.

Заболевания бронхиол, связанные с появлением Y-образных структур, в большинстве своем имеют инфекционную природу. Помимо бронхогенных и бронхолимфогенных диссеминаций при туберкулезе , типичные изменения в виде Y-образных структур могут наблюдаться при муковисцидозе, бронхолегочном аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии, бронхопневмонии и ряде других патологических состояний. Морфологической основой этого симптома является расширение и заполнение секретом бронхиол.

Вторая группа заболеваний мелких бронхов отличается при КТ появлением плохо очерченных центрилобулярных очагов низкой плотности. Морфологически такие очаги представляют собой участки перибронхиолярного воспаления без признаков расширения бронхиол и без заполнения их бронхиальным секретом. Перечень заболеваний этой группы включает: экзогенный аллергический альвеолит, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, фолликулярный бронхиолит, респираторный бронхиолит и бронхиолит, обусловленный вдыханием минеральной пыли. В большинстве случаев дифференциальный диагноз внутри этой группы облегчается тщательным изучением анамнеза (контакт с профессиональными и другими вредными факторами), а также данных лабораторного и функционального исследования.

Третья группа заболеваний бронхиол представлена патологическими изменениями в виде локальных участков повышенной плотности легочной ткани по типу “матового стекла” или участков безвоздушной легочной ткани в кортикальных отделах легких. Эти изменения характерны для облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией или криптогенной организующейся пневмонии (первый термин получил большее распространение в Северной Америке, второй – в Европе). Отличительными признаками патологического процесса при КТ и ВРКТ являются двухсторонние участки уплотнения легочной ткани, расположенные преимущественно в нижних долях легких, в кортикальных отделах или перибронхиально.

Типичным признаком служит утолщение стенок бронхов и расширение их просвета в зонах уплотнения. Иногда в прилежащей легочной ткани обнаруживают очаговые образования различной величины. Такие изменения обычно выявляют у больных с так называемой затяжной пневмонией. Основным отличительным признаком криптогенной организующейся пневмонии от затяжной пневмонии является двухсторонний характер изменений в легких и длительное сохранение инфильтрации, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Зоны уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” выявляются у большинства больных с нормальным иммунным статусом и почти у всех больных с иммунодефицитом. В последнем случае такие изменения могут быть единственным проявлением патологического процесса. Описаны также атипичные проявления криптогенной организующейся пневмонии в виде очаговой диссеминации или одиночных патологических образований, напоминающих злокачественную опухоль.

Четвертую группу заболеваний мелких бронхов составляют патологические процессы, манифестирующие при КТ повышением воздушности легочной ткани. К этой группе относится констриктивный бронхиолит, в отличие от криптогенной организующейся пневмонии имеющий в большинстве случаев конкретные причины. Наиболее важной из них является осложненное течение послеоперационного периода после пересадки легких или комплекса сердце-легкие.

Характерными КТ-симптомами констриктивного бронхиолита служат неравномерная (мозаичная) плотность легочной ткани, воздушные ловушки, расширение мелких бронхов и бронхиол. Мозаичная плотность возникает в результате уменьшения кровотока в зонах, расположенных дистальнее облитерированных бронхиол. Воздушные ловушки обусловлены нарушением проходимости мелких бронхов и наиболее отчетливо определяются при исследовании на выдохе.

Несмотря на то что мозаичная плотность легочной ткани характерна для констриктивного бронхиолита, этот симптом не является специфичным. Он может наблюдаться у здоровых людей и у лиц после трансплантации органов без признаков бронхиолита. Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет выявление бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия при экспираторной КТ. В настоящее время из-за недостаточной информативности трансбронхиальной биопсии диагноз констриктивного бронхиолита устанавливается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных.

Таким образом, рентгенологическое исследование у больных с признаками бронхиальной обструкции позволяет выявить ряд важных морфологических и функциональных признаков, имеющих большое значение для постановки правильного диагноза и адекватного лечения.

ХОБЛ, симптомы которой значительно ухудшают качество и длительность жизни пациентов, является серьезной патологией дыхательной системы человека. В основе болезни - частичное ограничение подачи воздуха в дыхательные пути человека. Изменения необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию.

Развитие хронической обструктивной болезни легких

Основная причина развития патологии у взрослых - никотиновая зависимость. Заболевание может возникнуть на фоне:

1. Вредности на производствах (постоянное вдыхание газов). Обструктивная патология легких - стандартная болезнь для шахтеров, сельхозрабочих, железнодорожников. Заболевание возникает при длительной работе с кремнием, хлопком, зерном, элементами целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности.
2. Частых и длительных дыхательных расстройств в детстве.
3. Загрязнений окружающей среды. Грязь, выхлопные газы усиливают выделение вязкой слизи, нарушая проходимость дыхательных путей.
4. Генетической предрасположенности. Признаком является недостаточность альфа-1-антитрипсина, который отвечает за защиту слизистой оболочки легких от негативного воздействия окружающей среды. Его недостаточность чревата подверженностью легких всевозможным патологиям.

Со временем ХОБЛ необратимо изменяет дыхательные пути: развивается фиброз перибронхиальный, возможна эмфизема. Нарастает недостаточность дыхания, добавляются бактериальные осложнения. На фоне обструкции нарушается газообмен (снижается показатель О2, нарастает СО2 в артериальной крови), возникает легочное сердце (причина плохого кровообращения, смертности больных).

Стадии обструкции легких

Специалисты выделяют 4 стадии ХОБЛ. За основу распределения по стадиям взято уменьшение соотношения ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) - так называемая проба Тиффно. О патологии свидетельствует снижение этого показателя менее 70 % на фоне приема бронходилатирующих препаратов. Для каждой стадии ХОБЛ характерны определенные симптомы:

1. 0 стадия - предболезненное состояние. Это период повышенного риска развития патологии. Начинается с кашля, который трансформируется в постоянный, при этом нарастает секреция мокроты. Функция легких не изменяется. Своевременное лечение на данном этапе предотвращает дальнейшее развитие болезни.
2. 1 стадия - ХОБЛ легкой формы. Хронический кашель и выделение мокроты остаются, появляются незначительные обструктивные нарушения (ОФВ1 составляет больше 80 %).
3. 2 стадия - среднетяжелая патология. Значительно возрастают обструктивные нарушения (ОФВ1 меньше 80 %, но больше 50 %). Развивается одышка, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение.
4. 3 стадия - тяжела форма патологии. Значительные обструктивные нарушения (ОФВ1 менее 50 %, но более 30 %). Одышка и обострения усиливаются. Эти симптомы наблюдаются даже в состоянии покоя.
5. 4 стадия - весьма тяжелая форма ХОБЛ. Крайняя степень бронхиальной обструкции, что угрожает жизни (ОФВ1 менее 30 %) пациента. Наблюдаются признаки значительной дыхательной недостаточности, возможно появление легочного сердца.

Клинические формы заболевания

Симптомы ХОБЛ развиваются на 2 стадии болезни. Расшифровка болезни на ранних стадиях практически невозможна, так как зачастую она протекает скрытно. Основные симптомы: кашель с мокротой, одышка. Вначале кашель эпизодический, мокрота слизистая. Одышка появляется на фоне сильных физических нагрузок. Затем кашель становится постоянным, количество мокроты увеличивается (она становится вязкой, гнойной). Одышка беспокоит пациентов постоянно.

Присоединение инфекции чревато усугублением состояния пациента: повышается температура тела, увеличивается количество мокроты, появляется влажный кашель. Обструкция может развиваться по двум клиническим формам:

1. Бронхитический тип. Симптоматика связана с гнойным воспалением бронхов. У пациента наблюдаются следующие симптомы: значительная интоксикация, кашель, обильная гнойная мокрота. На первом месте - значительная бронхиальная обструкция, а легочная эмфизема выражена слабо. Симптомы и лечение болезни зависят от возраста пациента. Бронхитический тип ХОБЛ может привести к развитию серьезных осложнений. На терминальной стадии обструкции у пациентов наблюдаются «синие отеки».
2. При развитии эмфизематозного типа ХОБЛ пациенты жалуются на задышку экспираторного характера (затруднен выдох). На первый план выходят эмфизематозные изменения легких, а не обструктивные проявления. Больные приобретают розовато-серый цвет кожи, наблюдается кахектическое истощение. При диагностике врач отмечает грудную клетку бочкообразной формы, поэтому пациентов с таким диагнозом называют «розовыми пыхтельщиками». Такая форма заболевания значительно благоприятнее, чем предыдущая. Она имеет медленное прогрессирование. У нее благоприятный прогноз.

Осложниться ХОБЛ может:

• пневмонией;
• дыхательной недостаточностью (острой и хронической);
• эритроцитозом (вторичной полицитемией);
• сердечной недостаточностью застойного характера;
• легочной гипертензией и легочным сердцем.

Методы диагностики

Патология медленно, но уверенно прогрессирует, повреждая дыхательные пути человека. Это требует своевременной и точной диагностики организма. Чтобы поставить диагноз ХОБЛ, врач проводит:

1. Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия вредных привычек и производственных факторов риска.
2. Спирометрию - это «золотой стандарт» диагностики ХОБЛ. Оценивают скоростные и объемные показатели. Среди них: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Показатели анализируют до и после приема бронходилататоров, чтобы оценить степень оборотности обструкции.
3. Цитологию мокроты. Это исследование проводят с целью выяснения характера, выраженности бронхиального воспаления, для исключения онкопатологии. Вязкая, гнойная мокрота с большим количеством клеток эпителия бронхов и лейкоцитов указывает на обострение патологии, а наличие большого количества макрофагов слизистого характера - о ремиссии обструкции.
4. Клиническое и биохимическое исследование крови. Расшифровка анализа крови при обструкции указывает на полицитемию (увеличение всех форменных элементов крови), а повышенная вязкость - результат развития недостаточности кислорода. Для подтверждения гипоксемии изучается газовый состав крови.
5. Рентгенологическое исследование. Проводится для дифференциальной диагностики с другими патологиями, но с похожей клиникой. При ХОБЛ на рентгенограммах видны уплотнения, деформации стенок бронхов, изменения легких эмфизематозного характера.
6. ЭКГ. Выявляют гипертрофические изменения в правых отделах сердца, возможна блокада ножек Гиса, увеличение зубца Т.
7. Бронхоскопию. Проводится для дифференциальной диагностики патологии. Врач осматривает и оценивает состояние слизистой у взрослого пациента, берет на анализ секрет бронхов. Путем бронхоскопии можно вводить препарат в очаг поражения.

Целью комплексного и методичного исследование пациента является постановка правильного и своевременного диагноза.

Это позволит притормозить развитие дыхательной недостаточности, уменьшить частоту обострений, значительно улучшить длительность и качество жизни.

Видео о диагностике и лечении ХОБЛ:

Прогноз и профилактика

Прогноз патологии неблагоприятный. При прогрессировании обструкции снижается работоспособность пациента, может наступить инвалидность. Для уменьшения частоты и силы обострений рекомендуют:

• устранить провоцирующий фактор;
• строго соблюдать все рекомендации врача;
• насыщать организм витаминами, минералами и здоровой пищей.

Видео о симптомах и лечении ХОБЛ:

Чтобы предупредить развитие обструктивных патологий, необходимо отказаться от курения, выполнять правила охраны труда на производствах, своевременно лечить патологии органов дыхания, заниматься профилактикой обострений ХОБЛ.

Это прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалительным компонентом, нарушением бронхиальной проходимости на уровне дистальных бронхов и структурными изменениями в легочной ткани и сосудах. Основные клинические признаки - кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, изменение окраски кожных покровов (цианоз или розоватый цвет). Диагностика основана на данных спирометрии, бронхоскопии, исследовании газов крови. Лечение включает ингаляционную терапию, бронходилататоров

Общие сведения

Хроническую обструктивную болезнь (ХОБЛ) сегодня выделяют как самостоятельное заболевание легких и отграничивают от ряда хронических процессов дыхательной системы, протекающих с обструктивным синдромом (обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы легких, бронхиальной астмы и др.). Согласно эпидемиологическим данным, ХОБЛ чаще поражает мужчин после 40 лет, занимает лидирующие позиции среди причин инвалидности и 4 место среди причин летальности активной и трудоспособной части населения.

Причины ХОБЛ

Среди причин, вызывающих развитие хронической обструктивной болезни легких, 90-95% отводится табакокурению. Среди прочих факторов (около 5%) выделяют производственные вредности (вдыхание вредных газов и частиц), респираторные инфекции детского возраста, сопутствующую бронхолегочную патологию, состояние экологии. У менее, чем 1% пациентов, в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, выражающаяся в дефиците альфа1–антитрипсина , образующегося в тканях печени и защищающего легкие от повреждений ферментом эластазой.

ХОБЛ является профессиональным заболеванием шахтеров, железнодорожников, строителей, контактирующих с цементом, рабочих целлюлозно-бумажной и металлургической промышленности, сельхозрабочих, занятых переработкой хлопка и зерна. Среди профессиональных вредностей в числе причин развития ХОБЛ лидируют:

• контакты с кадмием и кремнием
• обработкой металлов
• вредная роль продуктов, образующихся при сгорании топлива.

Патогенез

Факторы окружающей среды и генетическая предрасположенность вызывают хроническое воспалительное поражение внутренней оболочки бронхов, ведущее к нарушению местного бронхиального иммунитета. При этом увеличивается выработка бронхиальной слизи, повышается ее вязкость, создавая тем самым благоприятные условия для размножения бактерий, нарушения проходимости бронхов, изменения легочной ткани и альвеол. Прогрессирование ХОБЛ ведет к утрате обратимого компонента (отека слизистой бронхов, спазма гладкой мускулатуры, секреции слизи) и увеличению необратимых изменений, приводящих к развитию перибронхиального фиброза и эмфиземы. К прогрессирующей дыхательной недостаточности при ХОБЛ могут присоединяться бактериальные осложнения, приводящие к рецидивам легочных инфекций.

Течение ХОБЛ усугубляется расстройством газообмена, проявляющимся снижением О2 и задержкой СО2 в артериальной крови, повышением давления в русле легочной артерии и ведущим к формированию легочного сердца . Хроническое легочное сердце вызывает недостаточность кровообращения и летальный исход у 30% пациентов с ХОБЛ.

Классификация

Международными экспертами в развитии хронической обструктивной болезни легких выделяется 4 стадии. Критерием, положенным в основу классификации ХОБЛ, является уменьшение отношения ОФВ (объема форсированного выдоха) к ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких)

• Стадия 0 (предболезнь). Характеризуется повышенным риском развития ХОБЛ, но не всегда в нее трансформируется. Проявляется постоянным кашлем и секрецией мокроты при неизмененной функции легких.
• Стадия I (легкого течения ХОБЛ). Выявляются незначительные обструктивные нарушения (объем форсированного выдоха за 1 сек. - ОФВ1 > 80% от нормы), хронический кашель и продукция мокроты.
• Стадия II (среднетяжелого течения ХОБЛ). Прогрессируют обструктивные нарушения (50 %
• Стадия III (тяжелого течения ХОБЛ). Нарастает ограничение воздушного потока при выдохе (30 %
• Стадия IV (крайне тяжелого течения ХОБЛ). Проявляется тяжелой формой бронхиальной обструкции, угрожающей для жизни (ОФВ, дыхательной недостаточностью, развитием легочного сердца.

Симптомы ХОБЛ

На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ.

Течение ХОБЛ характеризуется кашлем с мокротой и одышкой. На ранних стадиях беспокоит эпизодический кашель с выделением слизистой мокроты (до 60 мл в сутки) и одышка при интенсивных нагрузках; по мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным, одышка ощущается в покое. С присоединением инфекции течение ХОБЛ обостряется, характер мокроты становится гнойным, ее количество увеличивается. Течение ХОБЛ может развиваться по двум типам клинических форм:

• Бронхитическому типу . У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ преобладающими проявлениями служат гнойные воспалительные процессы в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена значительно, легочная эмфизема - слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных покровов. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте.
• Эмфизематозному типу . При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу на первый план в симптоматике выходит экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого возраста.

Осложнения

Прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких может осложняться пневмонией , острой или хронической дыхательной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом , пневмосклерозом, вторичной полицитемией (эритроцитозом), застойной сердечной недостаточностью и т. д. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце. Прогрессирующее течение ХОБЛ ведет к изменениям бытовой активности пациентов и снижению качества их жизни.

Диагностика

Медленное и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких ставит вопрос о своевременной диагностике заболевания, способствующей улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. При сборе анамнестических данных необходимо обратить внимание на наличие вредных привычек (табакокурения) и производственных факторов.

• Исследование ФВД. Важнейшим методом функциональной диагностики служит спирометрия , выявляющая первые признаки ХОБЛ. Обязательным является измерение скоростных и объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) и др. в постбронходилатационной пробе. Суммирование и соотношение этих показателей позволяет диагностировать ХОБЛ.
• Анализ мокроты. Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов, исключить онконастороженность. Вне обострения характер мокроты слизистый с преобладанием макрофагов. В фазу обострения ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.
• Анализ крови. Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.
• Рентгенография грудной клетки. При рентгенографии легких исключаются другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. У пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяется уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.

Изменения, определяемые при на ЭКГ , характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии. Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета.

Лечение ХОБЛ

Целями терапии хронической обструктивной болезни легких являются замедление прогрессирования бронхообструкции и дыхательной недостаточности, снижение периодичности и тяжести обострений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов. Необходимым элементом комплексной терапии является устранение причины заболевания (прежде всего курения).

Лечение ХОБЛ проводится пульмонологом и складывается из следующих компонентов:

• обучения пациента пользованию ингаляторами , спейсерами, небулайзерами , критериям оценки своего состояния и навыкам самостоятельного оказания помощи;
• назначения бронходилататоров (препаратов, расширяющих просвет бронхов);
• назначения муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение);
• назначения ингаляционных глюкокортикостероидов;
• антибиотикотерапии во время обострений;
• оксигенации организма и легочной реабилитации.

В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни.

Прогноз и профилактика

Относительно полного выздоровления прогноз неблагоприятен. Неуклонное прогрессирование ХОБЛ приводит к инвалидизации. К прогностическим критериям ХОБЛ относятся: возможность исключения провоцирующего фактора, соблюдение пациентом рекомендаций и лечебных мероприятий, социальный и экономический статус пациента. Неблагоприятное течение ХОБЛ наблюдается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, сердечной и дыхательной недостаточности, пожилом возрасте пациентов, бронхитическом типе заболевания. Четверть пациентов с тяжелыми формами обострений погибают в течение года. Мерами предупреждения ХОБЛ служат исключение вредных факторов (отказ от табакокурения, соблюдение требований охраны труда при наличии профвредностей), профилактика обострений и других бронхолегочных инфекций.