Рентгенологическая симптоматика хронической обструктивной болезни легких. Первые симптомы хобл. Лечение больных хобл при стабильном состоянии

И.Е. Тюрин

Методы визуализации имеют ограниченное значение для первичной диагностики обструктивных заболеваний легких, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это обусловлено тем, что понятие “хронические обструктивные болезни легких” включает гетерогенную группу заболеваний и патологических состояний, объединенных однотипным нарушением функции внешнего дыхания. Их морфологические признаки часто неспецифичны и непостоянны, что и определяет отсутствие типичных лучевых симптомов.

Поэтому основная цель лучевого исследования обычно состоит в исключении других патологических состояний, которые могут иметь сходные клинические проявления или сочетаться с ХОБЛ. К ним прежде всего относятся туберкулез и рак легкого. При обострении ХОБЛ лучевое исследование проводится для исключения пневмонии или абсцесса, а также венозного застоя и отека легких при левожелудочковой недостаточности. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ), в том числе высокоразрешающей и экспираторной, значительно расширило возможности лучевой диагностики и позволило выявлять ряд характерных изменений в легких, часто невидимых на обычных рентгенограммах.

Лучевое исследование больного с ХОБЛ начинается с рентгенографии (флюорографии) органов грудной полости. При наличии клинических показаний или сомнительных результатах рентгенографии может быть проведена КТ легких. Другие методы визуализации (ультразвуковое и радионуклидное исследования, магнитно-резонансная томография) имеют ограниченное значение при оценке ХОБЛ.

Рентгенография легких при ХОБЛ

В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов.

Объективными рентгенографическими признаками бронхиальной обструкции являются :

• уплощение купола диафрагмы вплоть до его прогибания в сторону брюшной полости;
• ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях во время рентгеноскопии или при выполнении рентгенофункциональных проб;
• увеличение переднезаднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка);
• увеличение ретростернального пространства при рентгенографии в боковой проекции;
• вертикальное расположение сердца на снимке в прямой проекции, обычно митральная конфигурация сердечной тени;
• “саблевидная” трахея – преобладание переднезаднего размера трахеи на боковой рентгенограмме над фронтальным размером на прямой рентгенограмме, возникает в результате сдавления трахеи увеличенными в объеме легкими.

Низкое расположение диафрагмы и повышение прозрачности (избыточное просветление) легочных полей – наименее специфичные и достоверные рентгенографические признаки патологии. Расположение диафрагмы существенно зависит от конституции пациента и жизненной емкости легких. Купол диафрагмы может быть расположен низко, на уровне переднего отрезка VI-VII ребра у астеников (особенно подростков), а также у стеклодувов, музыкантов, спортсменов и других лиц, чья профессия связана с интенсивными и глубокими дыхательными движениями.

При этом никаких нарушений функции внешнего дыхания у них может не быть. Степень почернения легочных полей при рентгенографии зависит от физико-технических условий экспозиции, особенностей проявления рентгеновский пленки, плотности и объема мягких тканей грудной клетки. Так, на снимках, выполненных жестким рентгеновским излучением (напряжение более 100 кВ), легочные поля обычно выглядят более серыми, чем на снимках, произведенных относительно мягким излучением (напряжение менее 70 кВ).

Закономерное повышение давления в артериальной части малого круга кровообращения у больных ХОБЛ приводит к появлению на рентгенограммах признаков артериальной легочной гипертензии :

• “митральная” конфигурация сердечной тени на рентгенограммах в прямой проекции за счет увеличения правого желудочка и общего ствола легочной артерии;
• нормальные размеры левого предсердия при исследовании в левой боковой или правой косой проекции, в том числе с контрастированным пищеводом;
• расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, при этом диаметр артерий превышает диаметр соответствующих им бронхов (наиболее удобный ориентир – нисходящая ветвь правой легочной артерии, расположенная снаружи от промежуточного бронха: у взрослого человека ее диаметр не превышает 20 мм);
• обеднение сосудистого легочного рисунка, обрыв и неравномерное сужение артериальных сосудов на уровне субсегментарных и более мелких артерий.

Описанные выше рентгенологические симптомы бронхиальной обструкции и артериальной легочной гипертензии часто необоснованно принимают за признаки эмфиземы. Это отчасти справедливо только для поздних стадий ХОБЛ, когда выраженные морфологические изменения в легочной ткани возникают у большинства больных. На ранних стадиях патологического процесса эмфизема не может быть выявлена при традиционном рентгенографическом обследовании.

Прямыми рентгенографическими признаками эмфиземы легких являются:

• тонкостенные воздушные полости (как правило, крупных размеров);
• обширные участки легочных полей, лишенные легочного рисунка, обычно в сочетании с оттеснением или обрывом видимых легочных сосудов.

Оба эти признака характеризуют буллезную эмфизему, при которой в легочной ткани возникают крупные воздушные полости. Внутридольковая эмфизема может быть выявлена при лучевом исследовании только с помощью КТ.

Частыми находками при рентгенографии у больных ХОБЛ становятся усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых зонах и наддиафрагмальных отделах, утолщение стенок крупных бронхов, нечеткие контуры сосудов и бронхов, корней легких. В практической работе эти изменения принято обозначать как “пневмофиброз”. Перибронхиальный и периваскулярный фиброз действительно часто развивается у больных ХОБЛ. Эти изменения медленно прогрессируют и являются необратимыми.

Однако не менее частыми причинами подобных изменений легочного рисунка у больных ХОБЛ становятся левожелудочковая недостаточность и инфекционное обострение ХОБЛ. Оба эти состояния приводят к преходящему отеку легочного интерстиция вокруг сосудов и бронхов, утолщению их стенок, что отражает появление линейных и сетчатых теней на рентгенограммах.

Отек легочного интерстиция при обострении ХОБЛ отличается следующими рентгенографическими симптомами :

• усиление и сетчатая деформация легочного рисунка;
• перибронхиальные и периваскулярные муфты;
• утолщение листков междолевой плевры;
• расширение и потеря четкости контуров корней легких;
• при наличии левожелудочковой недостаточности возможны линии Керли (перегородочные линии, перпендикулярные грудной стенке), плевральный выпот (обычно правосторонний или двухсторонний), признаки венозного застоя.

Признаки венозного застоя и интерстициального отека легких часто наблюдаются в период обострения ХОБЛ, а также при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца или тромбоэмболических осложнений. Эти признаки имеют много общего с проявлениями перибронхиального и периваскулярного фиброза в виде утолщения стенок крупных бронхов и нечеткости контуров сосудов, особенно в прикорневой зоне.

В отличие от фиброза, симптомы левожелудочковой недостаточности преходящи и обратимы. Поэтому заключение о наличии фиброза у больных ХОБЛ можно делать только на основании серии рентгеновских снимков в динамике, при сопоставлении их с данными функциональных исследований и клинической картиной заболевания.

Компьютерная томография

КТ у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Для этих целей обычно применяют высокоразрешающую КТ (ВРКТ). ВРКТ представляет собой вариант пошагового сканирования и заключается в выполнении трех технологических действий: уменьшения толщины томографического слоя до 1-2 мм, прицельной реконструкции изучаемой части грудной полости и применения специального высокоразрешающего алгоритма построения изображения. Эти действия направлены на максимально возможное повышение пространственной разрешающей способности. Методика ВРКТ предназначена для изучения наиболее тонких изменений легочной ткани на уровне анатомических элементов вторичной легочной дольки и ацинусов.

В настоящее время ВРКТ используется для диагностики интерстициальных заболеваний легких, эмфиземы и бронхоэктазов. Оценка интерстициальных заболеваний легких при ВРКТ позволяет значительно сузить дифференциально-диагностический ряд, объективно высказаться об активности воспалительного процесса, при необходимости выбрать оптимальное место и вид биопсии.

Состояние легочной ткани при обструктивных нарушениях вентиляции изучается в условиях экспираторной КТ, когда ВРКТ выполняется во время задержки дыхания на выдохе. В зонах нарушенной бронхиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности – воздушные ловушки (air-trapping).

ВРКТ в оценке эмфиземы

Эмфизема – постоянное патологическое увеличение воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией их стенок, при отсутствии явного фиброза. Эмфизема обычно классифицируется на три основных типа в зависимости от преимущественной локализации зон деструкции: центрилобулярная, панлобулярная и парасептальная. На ранних стадиях развития эти формы эмфиземы могут быть уверенно разграничены при ВРКТ. В заключительной стадии болезни различить их трудно или невозможно не только при КТ, но и при морфологическом исследовании.

Центрилобулярная эмфизема относится к наиболее частым формам и обычно является результатом курения. Она поражает преимущественно терминальные бронхиолы, расположенные в центральной части вторичной легочной дольки. Изменения наиболее выражены в верхних долях легких, особенно в верхушечных и задних сегментах. При ВРКТ и морфологическом исследовании центрилобулярная эмфизема в начальной стадии развития характеризуется наличием зон пониженной плотности, имеющих округлую форму и небольшие размеры (обычно 2-5 мм). Стенками таких воздушных полостей является собственно легочная ткань.

Панлобулярная эмфизема в типичных случаях связана с дефицитом а1-антитрипсина, но может наблюдаться также и у курильщиков, лиц пожилого возраста, при облитерирующих бронхиолитах. Панлобулярная эмфизема характеризуется равномерным разрушением легочной ткани в пределах вторичной легочной дольки.

Стенками таких воздушных полостей становятся неизменные соединительнотканные перегородки между дольками. В участках пониженной плотности могут быть видны сохраненные сосуды. Наиболее выраженные изменения обычно наблюдаются в нижних долях легких. Распространенный процесс приводит к формированию обширных зон понижения плотности без видимых стенок и обеднению сосудистого рисунка. Буллы и кисты, как правило, отсутствуют.

Такие изменения могут быть трудны для распознавания при КТ. Парасептальная эмфизема характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальной части вторичной легочной дольки. Воздушные полости чаще всего имеют субплевральную локализацию. Эта форма может быть самостоятельной или выявляться в сочетании с центрилобулярной эмфиземой. Как правило, парасептальная эмфизема протекает бессимптомно в функциональном отношении, но может сопровождаться развитием спонтанного пневмоторакса.

Часто у таких пациентов выявляются буллы различного размера и формы. Булла определяется как воздушная полость с четкими ровными тонкими стенками диаметром более 1 см. Большинство булл субплевральной локализации вне зависимости от размеров служат проявлением парасептальной эмфиземы.

Буллезная эмфизема не является самостоятельным морфологическим понятием, хотя обычно развивается в связи с центрилобулярной и парасептальной эмфиземой. Тем не менее множественные крупные и гигантские буллы с видимыми стенками часто описываются как отдельный клиникорентгенологический синдром – “синдром исчезающего легкого”, “первичная буллезная болезнь легких” и др.

Гигантские, увеличивающиеся в размерах буллы могут обнаруживаться не только у курильщиков среднего и пожилого возраста с длительным стажем курения, но и у относительно молодых людей. ВРКТ значительно лучше, чем рентгенография, отражает распространенность буллезных изменений и проявления парасептальной и центрилобулярной эмфиземы.

ВРКТ, без сомнения, – наиболее чувствительный метод лучевой диагностики для выявления эмфиземы, определения ее типа и распространенности. Однако в клинической практике ВРКТ редко используется для диагностики эмфиземы. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сочетания таких факторов, как длительное курение, низкая диффузионная способность легких, обструктивные нарушения при функциональных тестах и типичные изменения на рентгенограммах.

Лишь у отдельных пациентов эмфизема проявляется клиническими симптомами, более типичными для интерстициальных заболеваний легких или сосудистой патологии. Обнаружение при ВРКТ признаков эмфиземы и исключение симптомов интерстициального заболевания легких позволяют закончить диагностический процесс. Принципиально важно, что в этих случаях нет необходимости выполнять биопсию легкого.

Патология крупных бронхов – бронхоэктазы

Бронхоэктазы определяются как локальное необратимое расширение бронхов. Рентгенографические признаки бронхоэктазов непостоянны и недостаточно специфичны. У части больных на рентгенограммах в зоне локализации бронхоэктазов отмечается утолщение стенок бронхов, усиление и деформация легочного рисунка, уменьшение объема пораженной части легкого вплоть до формирования ателектаза.

Длительное время для диагностики бронхоэктазов применялась бронхография. Точность этого рентгеноконтрастного исследования достигает 96-98%. К недостаткам методики следует отнести трудоемкость, обременительность для пациента, высокую лучевую нагрузку, возможность побочных эффектов и осложнений. В настоящее время методом выбора для диагностики бронхоэктазов является ВРКТ, не уступающая по информативности бронхографии.

Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данным бронхографии и КТ, но не оказывает существенного влияния на выбор лечебной тактики. Намного важнее определение распространенности и локализации изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов.

Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии, видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких. Непрямые (косвенные) признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле – расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.

На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования.

Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость (тогда в их просветах появляются уровни жидкости).

Критерием патологического расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра, который становится больше диаметра рядом расположенной ветви легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.

Другой важный симптом – отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики высокоразрешающей КТ затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.

Ценным симптомом служит видимость расширенных бронхов вдоль костальной или медиастинальной плевры. В норме даже при использовании ВРКТ мелкие бронхи не видны на расстоянии менее 1-2 см от плевры. Выявление просветов бронхов в этой зоне свидетельствует о высокой вероятности бронхоэктазов.

Оценка такого косвенного признака бронхоэктазов, как утолщение стенок бронхов, весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне (600 – 400 HU).

Весьма важный косвенный симптом бронхоэктазов – неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Сопоставления показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами при патоморфологическом исследовании удаленных частей легкого обнаруживают признаки бронхиолита.

Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью – бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи выглядят как трубчатые или веретенообразные структуры мягкотканной или жидкостной плотности с четкими выпуклыми контурами. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными, содержащими воздух бронхоэктазами. Заполненные секретом бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.

Информативность ВРКТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность ВРКТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93-98% и специфичность метода достигает 93-99%. При ВРКТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые при бронхографии контрастное вещество часто не проникает.

Результаты ВРКТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Но основное достоинство ВРКТ – отсутствие необходимости в контрастировании бронхиального дерева. С учетом всего этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.
Ошибки при диагностике бронхоэктазов возникают относительно редко. Сходную картину могут иметь множественные мелкие кисты при гистиоцитозе Х и пневмоцистной пневмонии, полости распада в опухолевых узлах при гематогенных метастазах. Основным отличительным признаком бронхоэктазов от кист и полостей распада служит изображение ветви легочной артерии, расположенной параллельно стенке бронха.

Патология мелких бронхов – бронхиолиты

Гистологически принято выделять две основные группы патологических изменений в мелких бронхах (бронхиолах). Первая группа изменений отличается воспалением стенок мелких бронхов и перибронхиальных тканей с последующей облитерацией их внутреннего просвета организующимся экссудатом или грануляционной полиповидной тканью. Этот тип изменений обозначается как пролиферативный бронхиолит, криптогенная организующаяся пневмония или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Второй тип изменений характеризуется развитием перибронхиолярного фиброза, в результате чего просвет бронхиол суживается без заполнения их грануляциями или фиброзными тканями и без перибронхиолярного воспаления. Эта форма бронхиолита обычно определяется как констриктивный бронхиолит или собственно облитерирующий бронхиолит.

С введением в клиническую практику ВРКТ разграничение различных форм бронхиолита стало более точным. Реальный вклад ВРКТ в изучение болезней мелких дыхательных путей в течение последнего десятилетия – одно из наиболее важных достижений этого метода. При развитии патологических изменений в мелких бронхах на аксиальных срезах удается выявить ряд прямых и косвенных признаков бронхиолита.

Прямые признаки бронхиолита обусловлены накоплением секрета в просвете бронхиол, перибронхиолярным воспалением и, значительно реже, утолщением стенок бронхиол. Эти изменения отображаются на томограммах в виде Y-образных структур или симптома “дерева в почках”. Другим признаком служит формирование центрилобулярных очагов низкой плотности с нечеткими контурами или небольших кольцевидных структур в центре дольки, обусловленных бронхиолоэктазами.

Косвенные симптомы бронхиолита связаны в основном с нарушением бронхиальной проходимости и выражаются в виде участков вздутия легочной ткани. Эти изменения представлены мозаичной плотностью легочной ткани при инспираторной КТ или участками пониженной плотности по типу клапанного вздутия при экспираторной КТ.

Используя эти признаки, весь спектр изменений, выявляемых при бронхиолите, можно разделить на четыре основные группы:

• патология бронхиол в виде Y-образных структур (симптом “дерева в почках”);
• патология бронхиол в виде плохо очерченных центрилобулярных очагов;
• патология бронхиол в виде уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” или безвоздушных участков уплотнения;
• патология бронхиол в виде участков повышения воздушности.

Заболевания бронхиол, связанные с появлением Y-образных структур, в большинстве своем имеют инфекционную природу. Помимо бронхогенных и бронхолимфогенных диссеминаций при туберкулезе , типичные изменения в виде Y-образных структур могут наблюдаться при муковисцидозе, бронхолегочном аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии, бронхопневмонии и ряде других патологических состояний. Морфологической основой этого симптома является расширение и заполнение секретом бронхиол.

Вторая группа заболеваний мелких бронхов отличается при КТ появлением плохо очерченных центрилобулярных очагов низкой плотности. Морфологически такие очаги представляют собой участки перибронхиолярного воспаления без признаков расширения бронхиол и без заполнения их бронхиальным секретом. Перечень заболеваний этой группы включает: экзогенный аллергический альвеолит, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, фолликулярный бронхиолит, респираторный бронхиолит и бронхиолит, обусловленный вдыханием минеральной пыли. В большинстве случаев дифференциальный диагноз внутри этой группы облегчается тщательным изучением анамнеза (контакт с профессиональными и другими вредными факторами), а также данных лабораторного и функционального исследования.

Третья группа заболеваний бронхиол представлена патологическими изменениями в виде локальных участков повышенной плотности легочной ткани по типу “матового стекла” или участков безвоздушной легочной ткани в кортикальных отделах легких. Эти изменения характерны для облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией или криптогенной организующейся пневмонии (первый термин получил большее распространение в Северной Америке, второй – в Европе). Отличительными признаками патологического процесса при КТ и ВРКТ являются двухсторонние участки уплотнения легочной ткани, расположенные преимущественно в нижних долях легких, в кортикальных отделах или перибронхиально.

Типичным признаком служит утолщение стенок бронхов и расширение их просвета в зонах уплотнения. Иногда в прилежащей легочной ткани обнаруживают очаговые образования различной величины. Такие изменения обычно выявляют у больных с так называемой затяжной пневмонией. Основным отличительным признаком криптогенной организующейся пневмонии от затяжной пневмонии является двухсторонний характер изменений в легких и длительное сохранение инфильтрации, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Зоны уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” выявляются у большинства больных с нормальным иммунным статусом и почти у всех больных с иммунодефицитом. В последнем случае такие изменения могут быть единственным проявлением патологического процесса. Описаны также атипичные проявления криптогенной организующейся пневмонии в виде очаговой диссеминации или одиночных патологических образований, напоминающих злокачественную опухоль.

Четвертую группу заболеваний мелких бронхов составляют патологические процессы, манифестирующие при КТ повышением воздушности легочной ткани. К этой группе относится констриктивный бронхиолит, в отличие от криптогенной организующейся пневмонии имеющий в большинстве случаев конкретные причины. Наиболее важной из них является осложненное течение послеоперационного периода после пересадки легких или комплекса сердце-легкие.

Характерными КТ-симптомами констриктивного бронхиолита служат неравномерная (мозаичная) плотность легочной ткани, воздушные ловушки, расширение мелких бронхов и бронхиол. Мозаичная плотность возникает в результате уменьшения кровотока в зонах, расположенных дистальнее облитерированных бронхиол. Воздушные ловушки обусловлены нарушением проходимости мелких бронхов и наиболее отчетливо определяются при исследовании на выдохе.

Несмотря на то что мозаичная плотность легочной ткани характерна для констриктивного бронхиолита, этот симптом не является специфичным. Он может наблюдаться у здоровых людей и у лиц после трансплантации органов без признаков бронхиолита. Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет выявление бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия при экспираторной КТ. В настоящее время из-за недостаточной информативности трансбронхиальной биопсии диагноз констриктивного бронхиолита устанавливается на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных.

Таким образом, рентгенологическое исследование у больных с признаками бронхиальной обструкции позволяет выявить ряд важных морфологических и функциональных признаков, имеющих большое значение для постановки правильного диагноза и адекватного лечения.

1

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Целью исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений. В исследование были включены 40 больных ХОБЛ – 37 мужчин (56,7±6 лет) и 3 женщины (63,5± 5лет), стаж курения которых не менее 20 пачка-лет. Больных разделили на 4 группы: 1 группа – больные с легкой степенью (9 чел.), 2 группа – больные со средней степенью (12 чел.), 3-я группа – больные с тяжелой степенью (11 чел.), 4 группа – больные с крайне тяжелой степенью (8 чел.). Ведущим диагностическим КТВР-признаком являлся симптом экспираторной “ловушки”, который встречался почти у всех пациентов с ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести. Остальные вышеуказанные КТВР-признаки у больных с ХОБЛ различались выраженностью тех или иных проявлений, определяя степень тяжести заболевания с позиции лучевой диагностики.

хроническая обструктивная болезнь легких

компьютерная томография

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) // GOLD. 2011.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2006 года: пер. с англ. / Всемирная организация здравоохранения (Женева), Национальный институт сердца, легких и крови. – М.: Атмосфера, 2007. – 96 с.

3. Горбунов Н.А., Лаптев В.Я., Кочура В.И. и др. Особенности лучевой диагностики хронической обструктивной болезни легких на современном этапе // Лучевая диагностика и терапия. – 2011. – № 4 (2). – С. 33-39.

4. Емельянов А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. – 2005. – Т. 13, № 4. – С. 183-189.

5. Завадовская В.Д., Родионова О.В. КТВР в ранней диагностике ХОБЛ // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: тезисы материалов IV-й региональной конференции. – Томск, 2006. – С. 161-165.

6. Эмфизема легих: Монография / Под ред. А.В. Аверьянова (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин). – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2009. – 136 с., ил.

7. Fishman A., Martinez F., Naunheim K., et al. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapyfor severe emphysema. NEnglJMed, 2003;348:209 73.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует, и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов . К наиболее распространенному лучевому методу обследования больных ХОБЛ относится рентгенография органов грудной клетки, являющаяся на сегодняшний день рутинным методом оценки макроструктуры и анатомо-топографического состояния легочной ткани. В то же время с помощью данного метода основные проявления ХОБЛ, такие как пневмофиброз и эмфизема легких (ЭЛ), можно диагностировать только при их достаточной распространенности и выраженности. Поэтому среди современных методов лучевой диагностики ХОБЛ особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), особенно при использовании её функциональной (инспираторно-экспираторной) модификации. Кроме того, использование шкалы денситометрической плотности (Хаунсфильда) для оценки состояния легочной ткани позволяет судить о вентиляционной функции легких и её нарушениях.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ высокого разрешения может помочь провести дифференциальную диагностику. Кроме того, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве, таком как операция уменьшения объема легкого, проведение КТ грудной клетки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции .

Актуальное значение имеет ранняя диагностика ХОБЛ, так как еще не получено сведений о том, что есть период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого может радикально повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее прогрессирование .

Как правило, на ранних стадиях развития ХОБЛ существенные рентгенологические изменения не выявляются. При наличии клинических показаний, либо при сомнительных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки, показана компьютерная томография легких .

Современная классификация ЭЛ базируется на особенностях поражения структуры легких и их функциональной единицы - ацинуса - целостно реагирующей структуры в условиях патологии, представляющей собой систему разветвлений терминальной бронхиолы, включающая респираторные бронхиолы трёх порядков, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы, открывающиеся в них. По данным Э.Р. Вейбеля (1970), на один альвеолярный ход у человека приходится 21 альвеола. Число ацинусов на вторичную дольку колеблется от 3 до 8, иногда достигая 20 .

Целью исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 40 больных ХОБЛ, из них мужского пола 37 человек (средний возраст 56,7±6 лет) и 3 женщины (средний возраст 63,5±5 лет) со стажем курения не менее 20 пачка-лет. Перед началом исследования пациенты заполняли форму информированного согласия. Всем больным с ХОБЛ, наряду с клинико-лабораторным обследованием, проводилась спирометрия на аппарате Спироанализатор-ДИАМАНТ. Значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70 % было установлено в периоды обострения и ремиссии у всех исследуемых больных, что свидетельствовало об обструктивных нарушениях в бронхах. Проводилась стандартная КТ (диапазон - 1000 до -950 ЕдХ) органов грудной клетки в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза 10 мм. После этого выполнялась КТВР толщиной томографического среза 2 мм на аппарате “ToshibaAquilion 16”. КТ сканирование проводилось в фазе максимального вдоха и выдоха, после чего оценивалось состояние легочной ткани.

Все больные были разделены по классификации степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ, основанной на постбронходилатационном ОФВ₁ на 4 группы: 1-я группа - больные с легкой степенью (9 человек), 2-я группа - больные со средней степенью (12 человек), 3-я группа - больные с тяжелой степенью (11 человек), 4-я группа - больные с крайне тяжелой степенью (8 человек).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе КТВР оценивали частоту выявления следующих КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ:

• наличие единичных участков различных типов эмфиземы с четкой идентификацией каждого типа;
• наличие участков повышенной воздушности легочной ткани - экспираторных «воздушных ловушек» на выдохе;
• наличие зон пониженной плотности легочной ткани;
• расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов;
• утолщение стенок бронхов;
• наличие участков «мозаичной» плотности легочной ткани (зон пониженной плотности легочной ткани на фоне неизмененной легочной паренхимы);
• выявление патологии бронхиол;
• обнаружение бронхоэктазов.

В зонах нарушения бронхиальной проходимости, соответствующих объему сегмента или доли легкого, при КТ исследовании в фазе выдоха практически у всех (n=39; 97,5 %) обследованных больных были выявлены участки повышенной воздушности легочной ткани, т.н. экспираторные воздушные «ловушки». Признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани) были отмечены у 28 больных (68 %). Наиболее они были выраженны у 14 (50 %) больных в верхних отделах легких, у 5 (18 %) - в базальных отделах. В зависимости от типа эмфиземы воздушные полости в легких имели различную локализацию: у 7 (25 %) больных - внутридольковое расположение полостей неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная легочная ткань, у 15 (55 %) - выявлены воздушные полости округлой формы размером 2-4 мм, которые чаще располагались субплеврально и парасептально, у 18 (70 %) - отмечено сочетание субплеврально расположенных воздушных полостей с центролобулярными полостями в легких. Наличие крупных воздушных полостей с видимыми стенками (буллезная эмфизема) обнаружено у 6 (15 %) пациентов.

Рис. 1. Центродолевая эмфизема

У больных ХОБЛ отмечено увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью в диапазоне - 1000 до - 950 ЕдХ от 8 % при легкой степени тяжести до 37 % - при крайне тяжелой степени заболевания.

Рис. 2. Стенки сегментарного бронха (белая стрелка) в верхней доле утолщены

Признаки деформации и расширения просветов крупных бронхов отмечены у 30 (75 %) больных. У 18 больных (46 %) в зоне измененных бронхов выявлена неравномерная воздушность легочной ткани, а при исследовании в фазе вдоха были обнаружены участки «мозаичной» плотности легочной ткани.

В результате исследования были установлены симптомы патологии бронхиол:

• симптом «дерева в почках» в виде т.н. «Y»-образных структур - у 6 (16 %) больных;
• наличие очерченных центролобулярных (внутридольковых) очагов у - 7 (18 %) больных.

Рис. 3. КТВР в визуализации субсегментарных участков повышения плотности легочной ткани. Фрагменты РТК (рентгеновская компьютерная томография), с толщиной среза 8 мм и КТВР, с толщиной среза 2 мм, пациента Г. 46 лет с хронической обструктивной болезнью легких

С нарастанием степени тяжести ХОБЛ увеличивалось число бронхоэктазов (от 0 % при легкой степени тяжести до 40 % при крайне тяжелой степени ХОБЛ).

Рис. 4. Наличие распространенных бронхоэктазов в легких у больного тяжелой степенью ХОБЛ

У 18 (46 %) больных при наличии бронхоэктазов был выявлен характерный диагностический КТВР-признак, т.н. симптом «перстня» (расширение просвета бронха по сравнению с калибром прилежащей ветви легочной артерии). При бронхоэктазах была также видимость бронхов в кортикальных отделах легких за счет расширения их просветов, наблюдаемая у 18 (46 %) больных.

Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1. Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

КТРВ-признаки ХОБЛ	Частота выявления признака, абс. число / %
Наличие единичных участков эмфиземы различных типов
Экспираторная воздушная «ловушка»
Наличие зон объема легочной ткани с низкой плотностью с диапазоном от -1000 до - 950 ЕдХ
Расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов
Утолщение стенок бронхов
«Мозаичность» легочной ткани
Симптом «дерева в почках» (при поражении бронхиол)
Наличие бронхоэктазов, т.н. симптом «перстня»

Из таблицы следует, что ведущим диагностическим КТВР-признаком являлся симптом экспираторной «ловушки», который встречался почти у всех пациентов с ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести. Остальные вышеуказанные КТВР-признаки у больных с ХОБЛ различались выраженностью тех или иных проявлений, определяя степень тяжести заболевания с позиции лучевой диагностики.

Вывод: компьютерная томография высокого разрешения позволяет детально изучить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов в зависимости от степени тяжести заболевания. При использовании методики КТВР частота выявления диагностических признаков ХОБЛ значительно выше по сравнению со стандартной рентгенографией, что свидетельствует о необходимости более широкого применения КТВР для своевременного выявления и диагностики ХОБЛ.

Рецензенты:

Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Тимербулатов М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Библиографическая ссылка

Бурдюк Ю.В., Гумерова О.Н., Азнабаева Ю.Г., Загидуллин Ш.З. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10921 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 24 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. На сегодняшний день болезнь стоит на 6-м месте среди ведущих причин смертности в мире, по прогнозам ВОЗ в 2020 г. ХОБЛ займёт уже 3-е место.

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ - это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Причинами заболевания ХОБЛ являются:

• воздействие вредных факторов окружающей среды;
• табакокурение;
• факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
• общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO 2 , NO 2);
• частые инфекции дыхательных путей;
• наследственность;
• дефицит α 1 -антитрипсина.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни - постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель - самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам).

Типичный пациент с ХОБЛ - курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель - один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ:

• Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
• Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
• У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
• Вы старше 40 лет?
• Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого - лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей - альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов.

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО 2 . Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия - недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Стадия течения ХОБЛ	Характеристика	Наименование и частота надлежащих исследований
I. легкая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70% ОФВ1 ≥ 80% должных величин	Клинический осмотр, спирометрия с бронходилятационным тестом 1 раз в год. В период ХОБЛ - общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.
II. среднетяжёлая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 50% ОФВ1	Объём и частота исследований те же
III.тяжёлая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 30% ≤ОФВ1	Клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с бронходилятационным тестом и ЭКГ 1 раз в год. В период обострения ХОБЛ - общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.
IV. крайне тяжёлая	ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 ОФВ1 ОФВ1 в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью	Объём и частота исследований те же. Сатурация кислородом (SatO2) – 1-2 раза в год

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Осложнениями ХОБЛ являются инфекции, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Также у пациентов с ХОБЛ с большей частотой встречается бронхогенная карцинома (рак лёгкого), хотя она не является непосредственным осложнением болезни.

Дыхательная недостаточность - состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ - анализ функции внешнего дыхания (ФВД) . Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70 % - начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ 1 >80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ 1 - важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ 1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ 1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест - первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ 1 , устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление - бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике - обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 - менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови - с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO 2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

• уменьшению клинических проявлений;
• повышению толерантности к физической нагрузке;
• профилактике прогрессирования болезни;
• профилактике и лечению осложнений и обострений;
• повышению качества жизни;
• снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

• ослабление степени влияния факторов риска;
• образовательные программы;
• медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен. Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

• базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
• обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
• практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха - показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ 1 .

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

• формотерол;
• тиотропия бромид;
• комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО 2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ 1 . В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ - достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ 1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под влиянием агрессивных факторов , чаще всего - курения.

При этой болезни человек испытывает трудности при вдохе и выдохе. ХОБЛ часто является сочетанием хронического бронхита и эмфиземы.

Заболевание со временем становится тяжелее , остановить процесс повреждения тканей легкого невозможно. Но современная медицина предлагает способы замедления процессов разрушения.

Основной причиной ХОБЛ является курение , т.к. табачный дым раздражает слизистую, легкие, разрушает легочные альвеолы. Еще одна причина - вдыхание химически опасных паров, газов, пыли. Вероятность заболеть данной болезнью повышается у людей, перенесших много инфекционных заболеваний.

Хроническая обструктивная болезнь может приобретать наследственный характер.

Жалобы пациентов при ХОБЛ

Жалобы пациентов зависят от стадии и тяжести заболевания . Пациенты не замечают, когда началась болезнь, прогрессируя со временем, она вызывает ряд неприятностей, с которыми люди обращаются к врачу.

Голосовое дрожание

Вибрация при произношении звуков грудной клетки. Дрожание ощущается рукой врача, оно перкуторно и с тупым приглушенным звуком .

Кашель

Одно из главных проявлений — кашель, который становится длительным, хроническим, с мокротой . На начальной стадии заболевания он эпизодический, пациент не обращает на него внимание.

Но со временем кашель начинает беспокоить человека даже во сне. Чаще всего появляется в утренние часы. Хорошо прослушиваются хрипы.

Характер мокроты: что это значит

При кашле происходит выделение слизистой мокроты, которая может быть гнойной (в фазе обострения хронической обструктивной болезни). Главный клеточный компонент — микрофаги. Мокрота — один из ранних признаков ХОБЛ, так же, как и кашель. При обострении заболевания возможно появление прожилок крови в мокроте (кровохарканье).

Одышка

Пациент жалуется на одышку, которая возникает при физических нагрузках. С развитием болезни она появляется при респираторных инфекционных заболеваниях. Степень одышки различна: у одних проявляется в недостатке воздуха, а у других — тяжелой дыхательной недостаточности.

Другие возможные жалобы

Кашель, повреждение легких влекут за собой серьезные изменения в организме , на которые жалуется пациент:

• Невралгия в области грудины, мышечная боль.
• Образование тромбов из-за изменения сосудов.
• Сердечные проблемы — ишемическая болезнь, артериальная гипертензия, инфаркт.
• Боль в костях, суставах.
• Частые простуды из-за снижения иммунной защиты.
• Бессонница, апноэ.

Важно! Возможны эмоциональные, психические нарушения, снижение работоспособности. Корректировать такие расстройства весьма проблематично.

Симптомы при ХОБЛ

Клиническая картина при заболевании следующая:

Первые признаки хронического обструктивного заболевания легких

Одним из первых признаков является кашель с мокротой . Пациенты не придают значения данному симптому, однако, со временем начинают замечать, что он сопровождает их всегда и везде: с утренних часов и даже ночью. В анамнезе у больных частые респираторные заболевания в зимнее время года.

Какая одышка

Одышка — основной признак и главная жалоба при обращении к врачу. Однако если кашель возникает сначала заболевания, то одышка появляется примерно через 10 лет. Главными чертами одышки являются:

• Усиление при простудах, респираторных инфекциях.
• Постоянный характер (каждый день).
• Постепенное нарастание (прогрессирование).

Существует специальная шкала , определяющая степень выраженности данного симптома:

• Легкая степень — при небольшом подъеме и быстрой ходьбе.
• Средняя степень — в результате одышки человек ходит медленнее, чем его ровесники.
• Тяжелая степень — одышка является причиной остановки при ходьбе (через каждые 100 м ).
• Очень тяжелая степень — одышка сопровождает человека при малейших движениях, переодевании.

Хрипы в легких

Хрипы при хронической обструктивной болезни легких — свистящие, усиливаются при имитации кашля , форсированном вдохе, в положении лежа на спине. Также хрипы могут быть рассеянными и гудящими . Во время обострения заболевания хрипы сухие, сопровождающиеся тяжелым дыханием.

Вам также будет интересно:

Проблемы с дыханием при заболевании

Дыхание затрудненное, тяжелое, для его осуществления требуется больше усилий и энергии. Пациенту тяжело сделать полноценный вдох.

Также затруднен выдох, часть воздуха остается в легких, образуя «подушку», причина этому — ослабление мускулатуры и поражение легочных тканей.

Удлиняется фаза выдоха, дыхание приобретает свистящее звучание.

Внелегочные проявления у взрослого или ребенка и их причины

Проблемы с легкими влекут за собой изменения в работе всего организма. Существует ряд внелегочных симптомов при ХОБЛ:

• Снижение веса обусловлено проблемами с обменом веществ, а также макро и микро-нутриентов, повышается уровень распада белка мышц, исчезает подкожный жир.
• Сердечно-сосудистые заболевания — это связывается с недостатком кислорода в крови, из-за чего страдают сосуды и сердце.
• Остеопороз , причина которого кроется в том, что воспаление в легких влияет на метаболизм в костях.
• Нервно-психические расстройства.
• Анемия , недостаток гемоглобина связан с недостатком кислорода в организме и воспалением в легких.

Фото 1. Симптомы при анемии с указанием места их локализации. Она может возникать вследствие развития хронической обструктивной болезни легких.

Головные боли

Один из частых симптомов болезни, причем, таинственный, потому что человек не обращает внимание на то, что ее причиной является проблема с легкими. Головная боль носит пульсирующий характер , проявляется после пробуждения с утра. Причина этому — недостаточное глубокое дыхание во время сна , влекущее за собой скопление углекислого газа. Именно он провоцирует расширение в головном мозге кровеносных сосудов, из-за чего и возникают боли в голове.

Внимание! Лечение этого симптома не избавит от основного заболевания. Необходимо проконсультироваться со специалистом и подобрать лекарство, увеличивающее поглощающую способность легких.

Нарушения сна и упадок сил

Нехватка сил, нарушение сна, депрессия — спутники заболевания.

У многих пациентов наблюдается ночная гипоксемия , пик которой приходит на фазу быстрого движения глаз во время сна. У таких людей внешний кислород увеличивает гиповентиляцию, приводит к негативным последствиям.

Часто больные боятся полноценного отдыха, т.к. присутствует риск нехватки воздуха, высока вероятность асфиксии , которая приводит к снижению работоспособности в дневное время.

Диагностика

Прогрессирующее заболевание требует проведения своевременной диагностики, с помощью которой возможно подобрать необходимое лечение.

Наиболее важным является проведение исследования функций внешнего дыхания , оно осуществляется для обнаружения ограничения потока воздуха.

• Пневмотахометрия или спирометрия — главные методы определения обструкции легких. При проведении обследования происходит оценка форсированного выдоха за первую секунду. Также необходимо измерить объемные показатели: жизненную емкость легких и форсированную емкость легких. Определение соотношений полученных показателей помогает определить наличие или отсутствие заболевания.

Фото 2. Проведение спирометрии. Пациент дует в специальный прибор, при этом нос зажат, чтобы воздух не выходил из него.

• При наличии мокроты необходимо отправить ее на цитологическое обследование , с помощью которого можно определить стадию заболевания, степень воспаленности легких, и исключить наличие онкологии.
• Выявить увеличение эритроцитов (полицетемию) возможно с помощью проведения клинического исследования крови . У пациентов с дыхательной недостаточностью наблюдается большое количество газов в крови.
• Бодиплетизмография помогает оценить функциональное состояние легких, при таком исследовании сопоставляются результаты спирографии и показатели колебания грудной клетки за время дыхательного цикла.
• Оценить бронхиальную проходимость можно с помощью пикфлоуметрии , определяющей объем пиковой скорости выхода воздуха.
• Также для диагностики заболевания используется компьютерная томография , позволяющая определить необходимость оперативного лечения и точные показатели функционирования легких.
• Бронхоскопия проводится с целью осмотра слизистой оболочки бронхов, забора на дальнейшее исследование бронхиального секрета.

Фото 3. Проведение бронхоскопии. При помощи специального аппарата у пациента осматривается слизистая лёгких.

• ЭКГ показывает изменения, связанные с развитием легочной гипертензии.
• Исследования с физической нагрузкой, чаще всего — тест 6-минутной ходьбы , перед началом и в конце исследуется характер одышки.

Каким образом проявляется на рентгене легких?

При жалобах пациента врач назначает рентген легких, чтобы исключить туберкулез или рак. На начальных стадиях увидеть заболевание с помощью рентгеновского снимка практически невозможно, поэтому назначают компьютерную томографию. Однако с течением времени деформируются легкие, они становятся «легкими». На снимке видно:

• Повышение прозрачности легкого.
• Изменение купола диафрагмы (ее уплощение, прогибание к брюшной полости).
• Ограничение подвижности диафрагмы.
• Сердце расположено вертикально в прямой проекции.
• Появление «саблевидной трахеи»: преобладает переднезадняя часть при боковом снимке над фронтальным размером на прямом рентгеновском снимке.
• Увеличивается ретростернальное пространство при боковой проекции снимка.

Синдромы, которые могут сопровождать патологию

Синдром представляет собой совокупность симптомов, которые характеризуют определенное заболевание.

Главными синдромами ХОБЛ являются:

• Эмфизема легких — расширение воздушного пространства дистальных бронхиол, сопровождающееся изменением альвеолярных стенок. Одним из главных признаков является бочковидная грудная клетка.

Фото 4. Так выглядят здоровые альвеолы легких (снизу) и ткани, пораженные эмфиземой (сверху).

• Бронхиальная обструкция — нарушение проходимости выдыхаемого воздуха, одна из форм дыхательной недостаточности, которая приводит к неправильной вентиляции легких.
• Мукоцилиарная недостаточность — пониженная степень защиты слизистой оболочки легких, проявляется в кашле и повышенном выделении мокроты.
• Общая интоксикация — влияние токсинов на весь организм, который проявляется в головной боли, тошноте, слабости, головокружении и т.д.

Методы лечения

• Медикаментозная терапия

Применение бронхолитических препаратов — ведущий метод при комплексной терапии заболевания, пациент принимает антихолинергические лекарственные препараты как длительного, так и короткого действия. На всех стадиях заболевания целесообразно назначать антихолинергические препараты , наиболее популярным является ипратропия бромид .

Применение препаратов снижает одышку, увеличивает терпимость к нагрузкам, однако, прием таких лекарств не тормозит прогрессирование болезни. Также применяют муколитические средства , разжижающие мокроту.

• Кислородотерапия

Этот метод компенсирует недостающий кислород в организме на клеточном уровне.

• Хирургическое лечение

При нём& врачи сокращают объем легкого. Из легкого удаляют буллы — полости, заполненные мокротой или воздухом. Проведение этого метода возможно лишь при средней степени заболевания и не подходит для тяжелых форм.

Важно! Для предотвращения возникновения хронической обструктивной болезни легких важно заниматься профилактикой: отказаться от курения, пребывания в местах, где курят. Также следует проходить санаторное лечение и вести активный образ жизни.

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5 .
Оценили: 0 читателей .

Длительные воспалительные заболевания бронхов, протекающее с частыми рецидивами, кашлем, мокротой и одышкой называются общим термином – хроническая обструктивная болезнь легких, сокращенно ХОБЛ. Развитию патологии способствует плохая экологическая обстановка, работа в помещениях с загрязненным воздухом и другие факторы, провоцирующие болезни легочной системы.

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. Недуг является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи. Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Со временем болезнь прогрессирует, состояние ухудшается.

Что это такое?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Причины возникновения

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Основные факторы риска ХОБЛ:

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий. Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Стадии течения болезни

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации.

1. Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
2. Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
3. Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Осложнения

Как и любой другой воспалительный процесс, обструктивное заболевание легких иногда приводит к появлению ряда осложнений, таких как:

• воспаление легких ();
• дыхательная недостаточность;
• гипертензия легких (повышенное давление в легочной артерии);
• необратимая ;
• тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
• бронхоэктаз (развитие функциональной неполноценности бронхов);
• синдром легочного сердца (увеличение давления в легочной артерии, приводящее к утолщению правых сердечных отделов);
• (расстройство сердечного ритма).

Диагностика ХОБЛ

Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких способна увеличить продолжительность жизни пациентов и существенно улучшить качество их существования. При сборе анамнестических данных современные специалисты всегда обращают внимание на производственные факторы и наличие вредных привычек. Основной методикой функциональной диагностики считается спирометрия. Она выявляется первоначальные признаки заболевания.

Комплексная диагностика ХОБЛ включает в себя следующие действия:

1. Рентген грудины. Нужно делать ежегодно (это как минимум).
2. Анализ мокроты. Определение ее макро- и микроскопических свойств. При необходимости проводят исследование на бактериологию.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови. Рекомендуется делать 2 раза в год, а также в периоды обострений.
4. Электрокардиограмма. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких часто дает осложнения на сердце, желательно повторять эту процедуру 2 раза в год.
5. Анализ газового состава и pH крови. Делают при 3 и 4 степени.
6. Оксигемометрия. Оценка степени насыщения крови кислородом неинвазивным методом. Применяется в фазе обострения.
7. Мониторинг соотношения жидкости и соли в организме. Определяется наличие патологической нехватки отдельных микроэлементов. Является важным при обострении.
8. Спирометрия. Позволяет определить, насколько тяжелое состояние патологий дыхательной системы. Необходимо проходить раз в год и чаще, чтобы вовремя скорректировать курс лечения.
9. Дифференциальная диагностика. Чаще всего диф. диагноз проводится с раком легких. В некоторых случаях также требуется исключить сердечную недостаточность, туберкулез, пневмонию.

Особенно заслуживает внимания дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ. Хотя это два самостоятельных заболевания, они нередко появляются у одного человека (так называемый перекрестный синдром).

Как лечится ХОБЛ?

С помощью препаратов современной медицины вылечить хроническую обструктивную болезнь легких полностью пока что невозможно. Основной ее функцией является улучшение качества жизни больных и предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

Лечение ХОБЛ можно проводить в домашних условиях. Исключение составляют следующие случаи:

• терапия дома не дает никаких видимых результатов или состояние больного ухудшается;
• усиливается дыхательная недостаточность, перерастая в приступ удушья, нарушается сердечный ритм;
• 3 и 4 степени у пожилых;
• осложнения в тяжелой форме.

Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ1. Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача.

Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ:

1. Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного - постоянно.
2. Глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций.
3. Антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции.
4. Муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, бромгексин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой.
5. Антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).
6. Вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ

Специалисты выделяют 4 наиболее действенных упражнения, на которые и следует обратить внимание при борьбе с ХОБЛ.

1. Сев на стул и прислонившись, не сутулясь, к его спинке, больной должен сделать короткий и сильный вдох через нос и, досчитав до десяти, с силой выдохнуть через сжатые губы. Важно следить за тем, чтобы продолжительность выдоха была больше, чем вдоха. Повторяют такое упражнение 10 раз.
2. Второе упражнение проводится из той же позы, что и первое. В этом случае следует медленно поднимать поочерёдно вверх руки, делая при этом вдох, а на опускании – выдох. Упражнение повторяется 6 раз.
3. Следующее упражнение проводят сидя на краю стула. Руки должны лежать на коленях. Нужно 12 раз подряд одновременно осуществить сгибание рук в кистях и ног в голеностопном суставе. На сгибании делается глубокий вдох, а при разгибании – выдох. Такое упражнение позволяет насытить кровь кислородом и успешно справиться с его недостаточностью.
4. Четвёртое упражнение проводят также не вставая со стула. Больному следует сделать максимально глубокий вдох и, досчитав до 5, медленно выдохнуть. Это упражнение проводят на протяжении 3 минут. Если во время этого упражнения возникают неприятные ощущения, делать его не следует.

Гимнастика – отличное средство для остановки прогрессирования заболевания и предотвращения его рецидивов. Однако очень важно, прежде чем начинать занятия дыхательной гимнастикой, проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что это лечение при ряде хронических заболеваний проводить нельзя.

Особенности питания и образа жизни

Важнейший компонент лечения – исключение провоцирующих факторов, например, курения или уход с вредного предприятия. Если этого не сделать – все лечение в целом будет практически бесполезно.

С целью отказа от курения можно использовать иглорефлексотерапию, никотин- замещающие препараты (пластыри, жевательная резинка) и т.д. Из-за склонности больных к похуданию необходимо адекватное по белкам питание. То есть в суточном рационе должны обязательно присутствовать мясные продукты и/или рыбные блюда, кисломолочные продукты и творог. Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избегать физических нагрузок. Это в корне неправильно. Необходима ежедневная двигательная активность. Например, ежедневные прогулки в темпе, который позволяет ваше состояние. Очень хороший эффект оказывает проведение дыхательной гимнастики, например по методике Стрельниковой.

Ежедневно, 5-6 раз в день надо делать упражнения, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Для этого надо сесть, положить руку на живот, чтобы контролировать процесс и дышать животом. Потратьте на эту процедуру 5-6 минут за раз. Данный способ дыхания помогает задействовать весь объем легких и укрепить дыхательные мышцы. Диафрагмальное дыхание может также помочь уменьшить одышку при физической нагрузке.

Кислородотерапия

Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO2, что приводит к избыточному накоплению CO2, растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение

Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого).

Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких

Уход за неизлечимыми больными

При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви.

Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Профилактика

Профилактика очень важна для предотвращения возникновения различных проблем с органами дыхания, и в особенности – хронической обструктивной болезни лёгких. В первую очередь, естественно, следует отказаться от табака. Кроме этого, в качестве предупреждающих заболевание мер врачи советуют:

• проводить полноценное лечение вирусных инфекций;
• соблюдать технику безопасности при работе на вредных производствах;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью не менее часа;
• своевременно лечить дефекты верхних дыхательных путей.

Только при бережном отношении к своему здоровью и соблюдении техники безопасности на работе можно защитить себя от крайне опасного заболевания, именуемого ХОБЛ.

Прогноз для жизни

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.