Ибс - показания к хирургическому лечению. Способы хирургического лечения ибс Хирургические методы лечения ишемической болезни сердца

Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) дает результат не всегда. Если так происходит, то принимают решение осуществлять лечение ишемической болезни сердца посредством операции. Хирургическое лечение ИБС – оптимальный вариант для людей работоспособного возраста, ведь такое лечение помогает избавиться от проблемы быстро. Это значит, что человек с диагнозом ИБС сможет восстановить работоспособность в короткие сроки.

Ангиопластика – баллон сжимает бляшки

В каких случаях нужна операция?

Если причина развития ИБС – атеросклеротические бляшки, убрать их медикаментами невозможно, в таком случае рекомендуют хирургическое лечение ишемической болезни сердца, но это не единственная причина. Чтобы проводить такую терапию, нужно соблюсти ряд условий:

1. Выраженность стенокардии, ее резистивность. На стенокардию не оказывают влияния лекарства, которые были использованы ранее. А значит, должна быть выраженная клиническая картина ишемии.
2. Наличие анатомической информации относительно повреждения коронарного русла. У лечащего врача должны быть данные о степени повреждения, типе кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов.
3. Показанием к оперативному лечению может быть возраст пациента.
4. Сократительная функция сердца.

Обратите внимание! Определение метода лечения заболевания основывается на последних трех факторах. Именно они помогут понять, какой риск хирургического вмешательства и прогноз восстановления.

Показания к хирургическому лечению:

• Многочисленные повреждения коронарных артерий.
• Присутствие стеноза в стволовых артериях.
• Сужение устья коронарных артерий – справа или слева.

Противопоказания

При лечении ИБС не используется операция в таких случаях:

1. Если после инфаркта миокарда прошло меньше 4 месяцев.
2. Если миокард ослаблен тяжелой сердечной недостаточностью.
3. При понижении сократительной функции сердца.
4. В тех случаях, когда есть многочисленные диффузные поражения периферических сердечных артерий.

Методики лечения

Существует ряд способов, как вылечить такое заболевание радикальным методом, среди них:

• Ангиопластика и стентирование.
• Шунтирование.
• Наружная контрпульсация, кардиологическая ударно-волновая терапия – неинвазивыне методики, которые могут стать альтернативой медикаментозному лечению.

Каждая методика имеет свою специфику и эффективность, следует рассмотреть все детально.

Ангиопластика и стентирование

Не так давно метод был популярным и часто используемым. Эта малоинвазивная методика сегодня утрачивает актуальность. Причины вполне объективные – результат не удерживается продолжительный период.

Но современные методики позволяют продлить эффект за счет техники стентирования. Данная методика схожа с баллонной ангиопластикой, но есть существенное отличие – на конце баллона, который вводится в сосуд пациента, есть каркас, который имеет свойство трансформироваться. Он создан из металлической сетки, которая при раздувании удерживает сосуд в расширенном состоянии. Обе процедуры интервенционные, проводятся через сосуды без вскрытия грудной клетки и открытой операции на сердце.

Установка металлического стента в сосуд

Показания к операции:

1. Стенокардия нестабильного типа.
2. Атеросклеротическое поражение сосудов.
3. Инфаркт миокарда, острый в том числе.
4. Патологии сонных артерий.

Порядок выполнения операции:

1. Больному вводят седативный препарат или делают местную анестезию.
2. Через вену бедра к месту сужения вводится катетер, через него в целевой участок доставляется контраст, которыей может увидеть рентген, и стент.
3. Оперируют под рентгенологическим контролем.
4. Когда катетер достигает целевого сосуда, стент расширяют при помощи баллона, пока не достигнет размера сосуда. В результате конструкция упирается в стенки и фиксирует их в нормальном состоянии.

Эффективность и осложнения

Чтобы усилить эффект, происходит постоянное усовершенствование конструкции каркасов из разных материалов. Зачастую используется нержавеющая сталь и сплавы. Сегодня существуют стенты, которые не нуждаются в баллонном расширении – раскрываются самостоятельно. Есть стенты с функцией лечения, так как имеют полимерную оболочку, которая выделяет определенную дозу рестенирующего препарата. Последняя разработка – биологически растворимые стенты, которые спустя 2 года рассасываются.

Осложнения возможны:

• Кровотечения.
• Диссекция сосуда.
• Почечные патологии.
• Гематомы в местах пункции.
• Инфаркт миокарда.
• Тромбирование или рестенозирование.
• В менее чем 0,5% случаев летальный исход.

Шунтирование

Эта методика – настоящее спасение, если другие хирургические способы использоваться не могут. Самая распространенная ситуация, когда стеноз сердечной артерии слишком сильный. Методика отработана десятилетиями и множеством поколений врачей.

Операция способствует:

• Уменьшению или снижению признаков патологии.
• Восстановлению циркуляции крови в сердце.
• Повышению качества жизни.

Показания:

1. Острая фаза стенокардии, если не лечится медикаментами.
2. Инфаркт.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Атеросклероз артерий сердца.
5. Сужение просвета более чем на 50%.

Методика шунтирования на данный момент – самый радикальный метод восстановления кровообращения. На поврежденной артерии создается дополнительный путь для крови. Причем такую дорогу делают не из искусственных материалов, а из собственных вен или артерий пациента. Материал берут с бедренной, лучевой вены, аорты предплечья.

Шунтирование

Существуют такие типы шунтирования:

1. Сердце пациента останавливается, к нему подключается искусственное кровообращения.
2. На функционирующем сердце. Этот метод позволит быстрее восстановиться и минимизировать осложнения. Но требует огромного опыта хирурга, чтобы оперировать.
3. Малоинвазиваная методика, которая используется на работающем и остановленном сердце. В этом случае удается достичь меньших кровопотерь и уменьшить разного рода осложнения, сократить период реабилитации.

Эта методика считается оптимальной при лечении ИБС. Положительный исход операции наблюдается у большинства пациентов. Осложнения случаются редко, но они возможны в таком виде:

• Тромбоз глубоких вен.
• Кровотечения.
• Аритмия, инфаркт.
• Расстройство мозгового кровообращения.
• Инфицирование раны.
• Постоянная боль в местах разрезов.

Что эффективней?

Однозначно ответить нельзя, ту или иную методику можно использовать, если к ней есть четкие показания и нет противопоказаний. Лучший результат с меньшим количеством осложнений дает шунтирование, но и оно – не универсальное решение. Выбирает тот или иной метод врач на основании данных о состоянии здоровья пациента.

Операция поможет восстановить работоспособность быстрее

Вывод

Хирургическое лечение считается радикальным методом восстановления нормальной работы сердца. Две действенные методики зарекомендовали себя с позитивной стороны, но применяются они только если медикаментозное лечение не дает результата.

Еще:

Разновидности операций на сердце и особенности реабилитационного периода после них

При ухудшении симптомов стенокардии прием лекарственных препаратов неэффективен. Возникает необходимость проведения хирургии. Но современное медикаментозное лечение стало намного эффективнее из-за уменьшения потребления миокардом кислорода. Основным показанием к операции при патологическом состоянии являются анатомические показатели больного. К ним относятся расположение и количество пораженных сосудов.

Способы вмешательства

Хирургические методы лечения ибс направлены на восстановление нормального состояния просвета артерий. Он сужается из-за отложений холестерина на стенке кровеносного сосуда. Лекарства в этом случае не всегда помогают устранить проблему. Показания к хирургическому лечению в основном анатомические.

Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой

1. Стентирование.
2. Аорто-коронарное шунтирование.
3. Реваскуляризация коронарных сосудов.
4. Непрямое шунтирование миокарда.
5. Пересадка сердца.

Операция при ишемическом инсульте осуществляется в зависимости от показаний по усмотрению врача.

Стентирование

Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты. Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены. Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию

Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется. Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки. Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер. Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.

Аорто-коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.

Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий

Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:

• неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
• осложнения от инфаркта миокарда;
• сердечная недостаточность;
• желудочковые аритмии;
• атеросклероз.

Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».

Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает. Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов. Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.

Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения

Реваскуляризация коронарных сосудов

Вмешательство проводится на работающей сердечной мышце. При помощи специальных медикаментов происходит замедление ритма сердца. Врач накладывает анастомоз, используя грудные внутренние артерии (а. thoracica interna). Операция проводится, если обнаружено выраженное поражение сердца, в связи с этим состоянием даже небольшая остановка в работе сердца у пациента может спровоцировать усугубление ситуации.

Непрямое шунтирование миокарда

У 9% больных атеросклеротические бляшки локализуются в мелких артериях, при этом наблюдается их множественное поражение. Баллонная ангиопластика не может применяться из-за большого количества сосудов. Другие манипуляции также малоэффективны. Для таких пациентов создано непрямое шунтирование миокарда. Из левого желудочка создаются каналы в сеть капилляров и артерий в толщу сердца. Каналы создаются лазером. С его помощью создается канал диаметром около 1 мм. Из левого желудочка (лат. ventriculus sinister cordis) кровь, переносящая кислород, проникает в сеть сердечных капилляров. По окончании 3–4 месяцев происходит закрытие каналов. Но результат от операции сохраняется больше 2 лет. Такое хирургическое лечение ишемической болезни сердца не очень распространено.

Пересадка сердца

К этому способу прибегают в крайнем случае, если сердце сильно поражено патологическим процессом. А также при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Но необходимо найти подходящего донора. Поэтому пересадку получают меньше 1% пациентов.

Мини-инвазивное вмешательство

При помощи эндоскопической техники врач соединяет ветви правой (right coronary artery) или левой (left coronary artery) коронарной артерии с кровеносным сосудом, проводящим кровь от сердечной мышцы к молочной железе. При этом травматизация уменьшается, а устройство «искусственное сердце – легкие» не нужно. Восстановительный период занимает меньше времени.

За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца (ИБС) претерпела серьезные качественные и количественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.

История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе и различных видов непрямой реваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце, положив тем самым начало миниинвазивной хирургии коронарных артерий. В 1969 году Р.Фаволоро предложил новое направление - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ).

После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии, позволяющей провести точную диагностику поражений коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда стали развиваться необычайно широко. В некоторых странах число операций прямой реваскуляризации миокарда достигает более 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн населения в год.

Сегодня уже нет необходимости доказывать эффективность хирургического лечения ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к улучшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда (ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.

Важнейшим разделом хирургии ИБС является метод эндоваскулярного (рентгенохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом коронарных артерий.

В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем прокола общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широко применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей. За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расширенной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расширенном состоянии.

Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хирургического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлений и технологий.

Мультифокальный атеросклероз

В этом направлении применяются одно- и многоэтапные операции. Например, перед операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполнить АКШ.

Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.

Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.

Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают около 50 проц. всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от ИМ и от ИИ.

По нашим данным частота гемодинамически значимых поражений БЦА среди больных ИБС составляет около 16 проц. Мы провели исследование более 3000 больных ИБС с помощью неинвазивного скрининга. Наряду с неврологическим исследованием и аускультацией БЦА программа включает в себя ультразвуковую допплерографию как основной неинвазивный метод исследования поражений БЦА. Важно отметить, что скрининг позволил выявить большую частоту поражения БЦА у бессимптомных групп больных.

При выявлении гемодинамически значимых стенозов БЦА у этих больных, включая и бессимптомную группу, основную роль в диагностике наряду с коронарографией играет ангиографическое исследование БЦА. В итоге проведенного исследования мы установили, что на первом месте стоит поражение внутренней сонной артерии (ВСА) - 73,4 проц. Довольно значительную группу составляют больные ИБС с интраторакальным поражением БЦА (9,9 проц.).

Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или множественное поражение коронарных артерий при тяжелом и нестабильном течении ИБС в сочетании с поражением БЦА обусловливает необходимость проведения одномоментной операции. Для этого имеются следующие критерии: единый доступ (стернотомия), из которого можно выполнить как реконструкцию БЦА, так и шунтирование коронарных артерий. Мы впервые применили такой подход, поскольку он дает возможность избежать грозных осложнений - ИМ и ИИ.

При поражении ВСА у больных ИБС с тяжелой стенокардией и множественным поражением коронарного русла и/или поражением СЛКА сначала мы выполняем реконструкцию ВСА, чтобы избежать развития инсульта, а затем реваскуляризацию миокарда. Для защиты головного мозга мы разработали методику гипотермической перфузии в комплексе с другими медикаментозными методами. Гипотермическая перфузия с охлаждением больного до 30 С является защитой не только для головного мозга, но и миокарда. Во время проведения одномоментной операции необходим тщательный контроль за кровообращением головного мозга и миокарда. Применение этой тактики дало хорошие результаты для предупреждения развития инсульта.

Другой подход заключатся в разделении реконструктивных операций на коронарных артериях и БЦА на два этапа. Выбор первого этапа зависит от тяжести поражения коронарного и каротидного бассейнов. При грубом сужении каротидной артерии и умеренном поражении коронарного русла первым этапом выполняют реконструкцию каротидных артерий, а затем через некоторое время - реваскуляризацию миокарда. Такой подход к выбору показаний открывает большие перспективы в лечении этой тяжелой группы больных.

Миниинвазивная хирургия ибс

Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих клиниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении трех последних лет. Внедрил этот метод в практику работы НЦССХ академик РАМН Л.Бокерия. Операция имеет несомненные преимущества в связи с небольшой травматичностью и использованием минимальных доступов. На 2-3-й день пациенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Больного экстубируют в первые часы после операции. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10-20 проц. всех операций по поводу ИБС. Как правило, в качестве артериального трансплантата используется внутренняя грудная артерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артерии. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на работающем сердце необходима стабилизация миокарда.

Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять ИК, в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа. После более чем 50 операций выполненных в нашем центре по миниинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловажным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимость применения оксигенатора.

К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с применением робототехники. Недавно в нашем центре с помощью специалистов из США было проведено 4 операции реваскуляризации миокарда. Робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находится в стадии освоения.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были использованы разные попытки провести такое вмешательство. Но только с применением лазерной техники стало возможно осуществить эту идею.

Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение. В нашем центре Л.Бокерия после экспериментальных разработок и создания отечественного лазера совместно с институтами РАН провел серию операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) миокарда.

Более 10-15 проц. больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных артерий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию путем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе больных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокарда, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Не будем останавливаться на технических подробностях, но укажем, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. В большой группе оперированных больных были получены хорошие результаты, позволяющие считать метод близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда.

Помимо изолированной ТМЛР существует и привлекает все большее внимание комбинация ТМЛР с АКШ. У значительной части больных ИБС не удается провести полную реваскуляризацию в связи с наличием диффузного поражения одной из коронарных артерий. В этих случаях как раз и может быть использован комбинированный подход - шунтирование сосудов с проходимым дистальным руслом и лазерное воздействие в зоне миокарда, кровоснабжаемой диффузно измененным сосудом. Такой подход становится все более и более популярным, поскольку позволяет осуществить максимально полную реваскуляризацию миокарда.

Отдаленные результаты ТМЛР пока еще нуждаются в изучении.

Аутоартериальная реваскуляризация миокарда

Аутоартериальные трансплантаты широко стали использоваться в коронарной хирургии с начала 80-х годов, когда было показано, что отдаленная проходимость маммарокоронарного анастомоза значительно выше, чем проходимость аутовенозных шунтов. В настоящее время маммарокоронарный анастомоз используется как в мировой практике, так и нашем центре почти при всех операциях реваскуляризации миокарда. В последнее время все больший интерес хирурги проявляют к другим артериальным трансплантатам, таким как правая внутренняя грудная артерия, правая желудочково-сальниковая артерия, лучевая артерия. Разработан целый ряд вариантов полной аутоартериальной реваскуляризации, многие из которых используются в нашей клинике.

Следует подчеркнуть, что оптимальной схемы полной аутоартериальной реваскуляризации на сегодняшний день нет. Каждая из процедур имеет свои показания и противопоказания, и в мире проводится сравнительная оценка результатов реваскуляризации с использованием различных аутоартерий. Общая тенденция сегодня заключается в увеличении доли полной артериальной реваскуляризации.

Ишемическая дисфункция миокарда

Среди больных ИБС существует довольно большая группа пациентов с резко сниженной сократительной способностью миокарда. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) традиционно считается основным фактором риска операции АКШ. В то же время адекватная реваскуляризация может приводить к реверсии миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она обусловлена ишемией. Именно на этом основано все более широкое использование операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с депрессией его сократительной функции. Важнейшим моментом при отборе пациентов на операцию является дифференциация рубцовой и ишемической дисфункции. С этой целью используется целый ряд методик, в том числе радиоизотопные методы, но сегодня наиболее информативным считается метод стресс-эхокардиографии. Как показывает накопленный опыт хирургического лечения больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда (а таких операций в нашем центре проведено уже более 300), при правильно установленных показаниях риск АКШ в этой группе не намного превышает риск операции в группе обычных больных ИБС. Важно отметить, что при успешном хирургическом лечении этих пациентов отдаленная выживаемость значительно превосходит выживаемость при консервативном лечении.

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование

Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел проблемы лечения ИБС. Результаты эндоваскулярных методов менее стабильны, чем результаты АКШ, однако их преимуществом является то, что они не требуют торакотомии и искусственного кровообращения. Эндоваскулярные методы постоянно совершенствуются, появляются все новые и новые виды стентов, разработана методика так называемой атерэктомии, позволяющая перед имплантацией стента расширить просвет сосуда за счет резекции части атеросклеротической бляшки. Все эти методы несомненно будут развиваться.

Одним из новых направлений является сочетание хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Этот подход стал особенно актуален в связи с развитием миниинвазивной хирургии. При вмешательствах без искусственного кровообращения не всегда удается шунтировать сосуды, расположенные на задней поверхности сердца. В таких случаях дополнительно к АКШ выполняют в последующем транслюминальную ангиопластику и стентирование других пораженных коронарных артерий. Метод безусловно имеет хорошие перспективы.

Необходимо привлечь внимание широкого круга врачей к новым возможностям коронарной хирургии, которая стала мощным социальным фактором в жизни любого общества. Она располагает огромными возможностями, ведет к предупреждению инфаркта миокарда и его осложнений. В будущем ее перспективы очевидны, а роль нашего центра как передового учреждения в России будет неизменно расти при условии четкой организации, финансирования и своевременного направления больных на хирургическое лечение.

Профессор Владимир РАБОТНИКОВ,
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен.

Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания.

Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и коронароангиопластика.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Ишемическая болезнь сердца — основная причина преждевременной смерти у людей среднего возраста.

В 1960 году в США была проведена первая в истории медицины операция коронарного шунтирования врачом-хирургом Робертом Ханс Гёцем.

В России первое шунтирование было проведено в 1964 году врачом-хирургом профессором Колесовым В. И.

Операция направлена на:

• снижение или устранение клинических симптомов у больного;
• восстановление кровообращения в сердечной мышце;
• повышение качества жизни.

Смысл операции в том, что формируется новый нормальный кровоток в месте, где поражены коронарные артерии. Для создания новых артерий используют шунты. Это способствует предотвращению необратимых изменений в миокарде, и улучшает его сократимость.

Шунт представляет собой часть здоровой артерии или вены, которая берется из другой части тела самого больного. Шунтом может являться лучевая артерия, сосуды грудной клетки. Редко используется синтетический протез.

Список препаратов для лечения ишемической болезни сердца вы найдете .

Осложнения

• внезапное закрытие расширенного сосуда во время операции или спустя несколько часов после ее проведения;
• артериальное кровотечение из бедренной артерии;
• внезапная остановка сердца;
• острый инфаркт;
• послеоперационные инфекционные осложнения;
• повреждение сосудов катетером во время операции;
• развитие острой почечной недостаточности.

Вышеперечисленные осложнения возникают довольно редко. Это связано с тем, что перед оперативным лечением проводится тщательная подготовка пациента. Также важна высокая квалификация медицинского персонала, современное хирургическое оборудование.

К возможным осложнениям подвержены:

• люди в возрасте 65 лет и выше;
• женщины;
• больные нестабильной стенокардией и перенесшие инфаркт миокарда.

Выбор метода хирургического лечения ИБС

Методы хирургического лечения ишемической болезни сердца нашли свое место в кардиохирургии.

Аортокоронарное шунтирование восстанавливает нормальный кровоток в сердечной мышце. Сердце начинает получать необходимый кислород. Снижается риск инфаркта миокарда, у больного появляется шанс продлить жизнь.

Те же лечебные эффекты дает и операция ангиопластики. Но в отличие от шунтирования, имеет более щадящий способ. Не делается больших кожных разрезов, не разъединяется грудина. Всего лишь производится прокол бедренной артерии.

Но менее инвазивный способ ангиопластики не дает гарантий полной излечимости больного. Имеет много осложнений и рисков.

Согласно исследованиям американских кардиологов, смертность после аортокоронарного шунтирования меньше, по сравнению с ангиопластикой.

Отмечалось увеличение продолжительности жизни у пациентов с нестабильной стенокардией.

III-IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена. Кроме этих двух показаний АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ - 90 %, при медикаментозном лечении - 60 %). Несколько менее эффективно АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.
КАП является методом так называемой инвазивной (или интервенционной) кардиологии. Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае симптоматический эффект - исчезновение стенокардии - отмечается у большинства больных.

Коронароангиопластика

Сущность процедуры КАП - раздавливание атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном (рис. 65).

Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

А - критический стеноз коронарной артерии; Б - введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В - раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г - почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

Кроме КАП применяются различные другие способы разрушения атеросклеротической бляшки с помощью лазера или ультразвука, прямая и ротационная атерэктомия.
«Идеальным» поражением коронарных артерий для КАП является короткий (менее 1 см), проксимальный, концентрический, прямой и гладкий, некальцинированный стеноз. При таком варианте (тип А - дискретный стеноз) КАП эффективна более чем у 85 % больных. Можно легко устранить несколько концентрических стенозов небольшой протяженности. При более протяженном (вплоть до диффузного) стенозировании, кальцификации, выраженных изгибах, эксцентрических стенозах или полной окклюзии (типы В и С) риск КАП выше, а эффективность ниже: порядка 60-85 % при типе В и менее 60 % при типе С.
Показания к КАП непрерывно расширяются с улучшением техники выполнения. В наше время КАП выполняют и при трехсосудистом поражении, множественных стенозах в одной коронарной артерии при стенозировании в аортокоронарных шунтах и даже при поражении ствола левой коронарной артерии. Основным осложнением является отслойка интимы с тромбозом и окклюзией. Риск КАП сравнительно небольшой, смертность менее 1 %. Необходимость в экстренном АКШ - менее 3 %, вероятность инфаркта миокарда во время КАП - менее 5 %. Критериями успешной КАП являются увеличение диаметра стенозированного участка не менее чем на 20 % с восстановлением более 50 % просвета коронарной артерии и устранение стенокардии. Успешная КАП отмечается у 90 % больных.
Главной проблемой КАП является частое возникновение рестенозов. Ранняя реокклюзия в течение первых недель или месяцев отмечается у 20-30 % больных, от 30 до 45 % - в первые 6-9 мес и до 70 % - через год. Повторная КАП почти всегда эффективна. Но после повторной КАП риск рестенозов еще более возрастает («больной нередко становится постоянным клиентом кардиохирурга»). Для предупреждения рестенозов назначают постоянный прием аспирина (нередко в сочетании с клопидогрелем). Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты - металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы (рис. 66, 67).

На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30 %. Если после КАП в течение года нет рестеноза - прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:
А - проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б - коронароангиопластика с установкой стента; В - после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени (рис. 68).

Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:
А - исходная коронароангиограмма; Б - схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В - коронароангиограмма после Стентирования

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование
Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной
вены голени

Если есть возможность, для шунтирования используют внутреннюю грудную артерию («МКШ» - маммарокоронарное шунтирование»). Внутреннюю грудную артерию соединяют с коронарной артерией - достоинством способа является намного более длительное сохранение проходимости шунтов - примерно у 95 % больных в течение 10 лет. А при использовании подкожных вен через 10 лет проходимость шунтов сохраняется примерно у 50 % больных (при этом окклюзия шунтов в первые несколько недель отмечается у 10 %, в течение года - у 15-20 %, в течение 5-7 лет - у 25-30 % больных).
Чем больше выражена стенокардия, тем менее эффективно медикаментозное лечение, так как выраженность стенокардии отражает степень уменьшения коронарного резерва. АКШ устраняет эту причину (реваскуляризация). Поэтому не является неожиданным то, что максимальный эффект АКШ отмечается у больных с более выраженным поражением коронарных артерий и нарушением функции левого желудочка. Чем сильнее нарушение функции левого желудочка, тем выше риск осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Но тем больше и польза от оперативного вмешательства.
С точки зрения безопасности «идеально» было бы выполнять АКШ больным с нормальной или незначительно нарушенной функцией левого желудочка, но тогда польза от операции тоже будет незначительной. АКШ обычно проводят больным со снижением ФВ менее 50 %, при этом максимальный эффект отмечается у больных с более выраженной дисфункцией левого желудочка - при снижении ФВ менее 40 %. При крайне выраженном поражении миокарда (ФВ менее 15-20 %) обычно уже почти нет жизнеспособного миокарда, поэтому операция в этих случаях бесполезна (у таких больных, как правило, нет стенокардии, нет участков обратимой ишемии, за исключением возможного наличия участков «спящего» миокарда).
Противопоказаниями для АКШ являются отсутствие открытых артерий с просветом в 1 мм и более дистальнее стенозов или отсутствие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения пораженной артерии. Оба этих состояния встречаются довольно редко.
Госпитальная летальность составляет от 1 до 4 % (при нормальной ФВ - менее 1 %), возникновение ИМ при АКШ отмечается в 2,5-5 % случаев.

Очень важно бросить курить! Желательно еще до операции. После операции всем больным назначают аспирин или аспирин в сочетании с дипиридамолом. Контроль факторов риска ИБС способствует более длительному сохранению проходимости шунтов.
В последние годы получил широкое распространение термин «острый коронарный синдром (ОКС)». К ОКС относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ). Так как НС и ИМ не отличимы по клинике, при поступлении больного, после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов: «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST » или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ». Окончательный диагноз конкретного варианта ОКС всегда является ретроспективным. В первом случае очень вероятно развитие ИМ с зубцом Q , во втором - более вероятны нестабильная стенокардия или развитие ИМ без зубца Q . Подразделение ОКС на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала лечебных мероприятий: при ОКС с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при ОКС без подъема ST тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования больных может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Острые коронарные синдромы начинаются с воспаления и разрыва «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при ОКС уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом. Патогенез ОКС можно представить в виде следующей последовательности изменений:
♦ воспаление «ранимой» бляшки;
♦ разрыв бляшки;
♦ активация тромбоцитов;
♦ вазоконстрикция;
♦ тромбоз.
Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти.
При ОКС без подъема сегмента ST образуется неокклюзив- ный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При ОКС с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина.
В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда.
Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 90 % случаев развивается ИМ с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10 % больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST). Вероятность ИМ с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12 %, при регистрации отрицательных зубцов Т - около 5 %, при отсутствии изменений ЭКГ - от 1 до 5 %. ИМ с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q). Для выявления ИМ без зубца Q, необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте - определение массы или активности MB-фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более
0,1 мкг/л (тропонина I - более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30 % больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК (повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическом повреждении миокарда, например при ТЭЛА, миокардите, СН и хронической почечной недостаточности).