Типичным хирургическим вмешательством при хронических отитах является так называемая общеполостная, или радикальная, операция уха . Цель ее - прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.
После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.
Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее - плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.
Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,- целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу- удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.
Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.
Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:
1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;
2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;
3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;
4) пластика слухового прохода;
5) наложение швов на наружную рану.
Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции - тимпано-мастоидотомии.
Анестезия при радикальной операции, как правило, местная - 1% раствором новокаина с адреналином с предварительным кожным введением 1,0 мл 1% раствора морфия. Первые уколы делают так же, как при простой трепанации сосцевидного отростка. Затем 3 уколами через заушную складку впрыскивают раствор в глубину слухового прохода. Иглу продвигают почти до края костного слухового прохода. При удачной инъекции покровы перепончатой части слухового прохода выбухают в просвет прохода, почти закрывая его. Одновременно получается некоторая инфильтрация кожи костного слухового прохода. Потом через слуховой проход проводят тонкую длинную иглу и вкалывают ее в верхне-заднюю стенку слухового прохода у самого края костного слухового прохода и под давлением (ибо кожа костного слухового прохода тесно спаяна с надкостницей) вводят раствор. При этом получается небольшое выбухание кожи. Удачная анестезия сразу же сказывается тем, что зондирование барабанной полости становится безболезненным. Затем к перфорации или (при большом отверстии) в барабанную полость вкладывают ватный шарик, смоченный в 2-3% растворе дикаина. Далее вкалывают тонкую иглу в промежуток между козелком и завитком и впрыскивают 2-3 мл 1% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри, благодаря чему инфильтрируется верхне-передняя стенка слухового прохода. При оттягивании козелка вперед впрыскивают небольшое количество раствора по передней и нижней окружности наружного слухового прохода (на глубине костной части). Приподнимая мочку кверху, впрыскивают немного раствора под дно слухового прохода. При этом иногда наступает скоро проходящий паралич лицевого нерва, что лишает возможности контроля за двигательной функцией его во время операции. В этих случаях наблюдается особенно совершенная анестезия (перерыв чувствительных веточек лицевого нерва и его анастомозов с языкоглоточным нервом).
Техника производства I этапа. Разрез позади уха (по самой заушной складке или на несколько миллиметров кзади от нее); отсепаровка мягких тканей до обнажения задне-верхнего края костного слухового прохода; отсепаровка кожного покрова от задне-верхней костной стенки слухового прохода до annulus tympaticus.
II этап операции - трепанация кости. Трепанацию производят при помощи молоточка и долот или более щадящим путем - стамесками или фрезами. Последние имеют более сложную аппаратуру и нагреваются, что требует особых предосторожностей во время манипулирования поблизости от лицевого нерва и лабиринта.
Вскрытие антрума и аттика производят по трем вариантам:
а) антрум вскрывают через наружную поверхность сосцевидного отростка (как при мастоидотомии); затем снимают кость над aditus ad antrum и сбивают мостик - наиболее глубокий участок, где задняя костная стенка переходит в верхнюю, и, наконец, сбивают боковую стенку аттика (по Шварце);
б) по Штакке, наоборот, сперва сбивают боковую стенку аттика в глубине слухового прохода, затем кость над aditus ad antrum и последним вскрывают антрум;
в) наконец, при третьем способе сразу сбивают задне-верхнюю стенку костного слухового прохода по направлению к aditus ad antrum; одновременно вскрывают вход в пещеру и аттик (по Вольфу и др.).
В. И. Воячек чаще пользуется трепанационным подходом по Штакке: после расширения костного кольца слухового прохода при помощи желобоватой стамески боковую стенку аттика снимают при помощи долот Тиса.
Л. Т. Левин советует пользоваться третьим способом, причем предлагает трепанировать кость в окружности слухового прохода, начиная дугообразно снизу и продолжая трепанацию до боковой стенки аттика.
III. Удаление содержимого среднего уха. При «классической» общеполостной операции считается обязательным удалять все содержимое барабанной полости (слуховые косточки с остатками барабанной перепонки), а также производить выскабливание всей слизистой оболочки с целью получить эпидермизацию стенок операционной полости.
IV. Пластику слухового прохода производят по одному из многочисленных, предложенных разными авторами вариантов. Некоторые предпочитают выкраивать большой нижний, другие - большой верхний лоскут. Лоскуты должны без натяжения плотно прилегать к стенкам костной раны. Пластику начинают либо с продольного разреза задней стенки, либо с поперечного разреза (А. Г. Лихачев). Некоторые авторы стремятся ускорить эпидермизацию при помощи пересадки эпидермиса по Тиршу или кожного лоскута на ножке, выкроенного рядом с заушным разрезом, а также при помощи свободного трансплантата кожи.
После промывания раны пенициллином в послеоперационную полость вводят через слуховой проход узкую турунду, пропитанную вазелином, и прижимают ею лоскуты. Рядом вводят вторую, сухую турунду (более поверхностно). После этого инъецируют в края раны пенициллин и накладывают либо глухой шов, либо в нижний незашитый угол раны вставляют узкую турунду (до первой перевязки). При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5-6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,- на 9-10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.
Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.
Ухудшение слуха, столь часто наблюдаемое после типичной общеполостной операции, одно время приписывали тому, что полная эпидермизация полостей достигается далеко не всегда, а чаще имеется частичная эпидермизация, причем на стыке слизистой оболочки с кожей, как правило, наблюдается воспалительная реакция с образованием грануляций, небольших кист, очагов остеита и т. д. Однако скоро выяснилось, что слух у больных с полной эпидермизацией стенки полости не только не лучше, но иногда даже хуже, чем у больных с продолжающимся гноетечением из уха. Это объясняется тем, что после тщательного выскабливания слизистой оболочки среднего уха и особенно области окон создавались условия, способствующие ухудшению слуховой функции. Главным из них является тугоподвижность окон вследствие фиксации их рубцовой тканью. При выскабливании слизистой оболочки нарушаются сосудистые связи ее с лабиринтной капсулой, а также разрушаются нервные сплетения, что ведет к трофическим и сосудистым расстройствам во внутреннем ухе.
Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха . Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию . Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.
Мы рекомендуем начинать операцию с эндаурального разреза, окаймляющего барабанную перепонку сверху и сзади, так как таким образом наиболее надежно сохраняется целость барабанной перепонки, затем следует обычный заушный разрез, вскрытие антрума и аттика с обнажением тела наковальни и головки молоточка. Осторожно удаляют грануляции, холестеатому и другое патологическое содержимое, не нарушая цепи косточек и целости барабанной перепонки; мостик либо удаляют, либо оставляют в виде тонкой пластинки над косточками, в зависимости от размеров разрушений. Главнейшим показанием к радикальной аттико-антротомии служат изолированные поражения аттика и антрума, относительно часто наблюдаемые при холестеатоме. Результаты операции в сильной мере зависят от того, насколько полно отграничено пространство мезотимпанон от аттика. Такая изоляция нередко наблюдается как результат воспалительных спаек, отграничивающих аттик от остальной барабанной полости. Если такое отграничение не произошло, воспалительная реакция со стороны слизистой мезотимпанон может резко снизить результаты этой операции. В таких случаях мы рекомендуем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики (см. главу о тимпанопластике).
В основу варианта радикальной операции по В. И. Воячеку положен щадящий принцип. Разрез длиной в 3 см делают в заушной складке, кость трепанируют при помощи стамесок и микродолот. Стамески расширяют наружное кольцо костного слухового прохода, затем при помощи долота Тиса вскрывают аттик, вход в пещеру и антрум. В дальнейшем оператор ограничивается удалением только явно патологического: например, кариозноизмененных косточек, полипов, избыточных грануляций, холестеатомных масс. Выскабливания медиальной стенки и особенно области окон, как правило, не делают. Из устья евстахиевой трубы осторожно удаляют только закрывающие ее грануляции, а слизистую не выскабливают. Функциональные результаты при этой операции намного лучше, чем при обычной радикальной операции. На месте заушного рубца после радикальной операции иногда наблюдаются кисты, келоид.
При внутриушном оперировании производят разрезы кожи слухового прохода с целью образования лоскута, при отодвигании которого обнажается задняя, а отчасти верхняя стенки костного слухового прохода.
Тис (Thiess) делает два параллельных разреза подлиннику задней стенки слухового прохода и выкроенную полоску кожи отворачивает к наружному отверстию слухового прохода или же иссекает ее совсем. Удобными оказались два перпендикулярных друг другу разреза: первый - по длине слухового прохода, начиная от annulus tympanicus кнаружи, направляют в промежуток между козелком и завитком, второй разрез начинают от первого в глубине на уровне края костного слухового прохода и проводят перпендикулярно к первому по всей окружности задней стенки вниз. Лемперт (Lempert) предлагает иссечь треугольный лоскут из верхне-задней стенки кожно-перепончатой части. Другие ведут разрез на уровне костного слухового прохода в сагиттальной плоскости, по всей задней стенке и выводят его кпереди ножки завитка (Шамбо - Shambaugh; Б. Л. Французов, Я. С. Генкин и др.). При эндауральном оперировании наиболее часто пользуются трепанацией кости по Штакке.
Некоторые авторы предпочитают первоначально вскрыть антрум со стороны слухового прохода, так как антрум близко подходит к его стенке. Опознавательным пунктом служит середина линии, соединяющая spina Henle с верхним краем барабанной перепонки.
Внутриушной подход позволяет произвести как аттико-антротомию, так и обнажение остальных полостей среднего уха и допускает любую степень радикализма в отношении структур уха. Как известно, даже операцию на лабиринте (фенестрацию) можно производить эндаурально. Однако внутриушной подход операции еще не определяет функционального характера этих вмешательств. Только в соединении с принципом максимального сохранения всех жизнеспособных структур эти вмешательства дают ожидаемые функциональные результаты. Так, например, после эндауральной аттико-антротомии с сохранением барабанной перепонки не страдает слух и не развивается лабиринтопатия.
Классификация хирургических операций
Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.
По срочности выполнения различают:
- 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
- 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
- 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
Выделяют операции радикальные и паллиативные.
Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.
Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.
Осложнения, связанные с открытыми операциями на сосцевидном отростке , идентичны тем, при которых удаляется часть сосцевидного отростка или выполняются манипуляции на среднем ухе. К ним относят глухоту или последующую потерю слуха, паралич лицевого нерва, вестибулярные симптомы, ликворею, инфекции и рецидивирующие холестеатомы или выделения.
Частота некоторых осложнений может быть и выше, когда в силу характера болезни сосцевидный отросток требует более обширного вмешательства, например, открытую операцию на полости. Паралич лицевого нерва является наиболее распространенным осложнением, связанным с открытой операцией на полости. Хотя повреждения лицевого нерва порой неизбежны в связи с распространенностью заболевания, в большинстве случаев послеоперационный паралич лицевого нерва является результатом нераспознанной травмы лицевого нерва неопытным оториноларингологом.
Интраоперационный мониторинг выполняется во время большинства оториноларингологических процедур, но не следует полагаться только на это. Нормальные хирургические ориентиры часто искажаются в больном сосцевидном отростке, для выполнения успешной открытой операции на полости уха обязательным является своевременная идентификация жизненно важных структур.
В частности, это имеет решающее значение для скорейшей идентификации лицевого нерва на всем его протяжении в сосцевидном отростке, что лучше всего достигается после визуализации латерального полукружного канала и любых косточек заднего эпитимпанума. В первую очередь при ревизиях наиболее эффективным способом для идентификации вертикального сегмента лицевого нерва, является следование по двубрюшному хребту к шилососцевидному отверстию. Костное рассечение можно выполнить в проксимальном направлении, чтобы раскрыть вертикальный отрезок, приближаясь ко второму коленцу.
Этот метод также подчеркивает важность сохранения задней стенки канала как можно дольше, так как раннее выявление нерва уменьшает риск получения травмы во время удаления стенки. Раннее выявление нерва также гарантирует, что гребень лицевого нерва будет удален надлежащим образом (т.е. пока оболочка нерва не идентифицируется через тонкий слой кости, остающийся на фаллопиевых каналах).
Если шилососцевидное отверстие облитерировано, фаллопиев канал можно определить по барабанной струне расположенной дистальнее ствола лицевого нерва.
Этот узел находится примерно в 5 мм от шилососцевидного отверстия. Менее наглядна дистальная часть второго коленца лицевого нерва, находящаяся только ниже уровня бокового полукружного канала.
Краткого упоминания заслуживает ведение послеоперационного паралича лицевого нерва. Травмы лицевого нерва необходимо учитывать при любой замеченной потере функции лицевого нерва. Закрывание глаза нередко ошибочно определяли как индикатор паралича лицевого нерва. Тонус круговой мышцы глаза, по-видимому, сохраняется дольше, чем у лицевой мускулатуры, достаточно часто наблюдается закрытие глаз в течение нескольких дней после того, как произошло повреждение лицевого нерва. (Свидетельствует об этом и тот факт, что закрывание глаз сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде у больных с известным пересечением лицевого нерва после резекции опухоли.) Даже если паралич не был отмечен во время операции, то до исхода дня внимательно следят за его возможным развитием.
Пациент должен быть возвращен в операционную как можно скорее для исследования причины паралича и декомпрессии лицевого нерва. Автор, особенно в сложных случаях, поддерживает стерильность в операционном блоке, до тех пор пока не убедится в нормальном движении мышц лица у пациента вышедшего из наркоза.
Вторым наиболее частым осложнением открытых вмешательств в полости является инфекция. Она обычно приводит к перихондриту ушной раковины, который проявляется болезненностью и отеком ушной раковины с обильными выделениями. Возбудителем является синегнойная палочка, и лечение включает высокие дозы фторхинолонов и антибактериально-кортикостероидные капли.
«Шоколадные» или мукозные ретенционные кисты могут появиться в зажившей полости сосцевидного отростка в результате скопления сыворотки в кармане слизистой оболочки. Простая аспирация сыворотки уменьшит размер кисты, но, как правило, возникают рецидивы. Для полного лечения необходимо вскрытие кист и полное удаление слизисто-надкостничного кармана.
Рецидив холестеатомы при открытых вмешательствах в полости происходит в 4-28% случаев и, как правило, связан с нерадикальной санацией. Во время наблюдения эти «жемчужины» рецидивной холестеатомы могут быть легко обнаружены и удалены в кабинете. Обширный рецидив заболевания, с сопутствующими осложнениями, чаще обнаруживается за неповрежденной стенкой канала, а не в открытой полости.
Рецидив выделений из ранее зажившей и сухой полости обычно является результатом плохого туалета уха. Разрушение эпителиальной выстилки и формирование грануляционной ткани происходит, когда накапливается эпидермальный «мусор». Тщательное удаление грануляционной ткани под микроскопом и применение генцианвиолета с последующим использованием антибактериальных и кортикостероидных ушных капель приводит к реэпителизации и «сухому» уху. Развитие рубцов в дефекте сосцевидного отростка может привести к накоплению кератина и присоединению в последующем инфекции.
Трансмеатальное удаление рубцов часто может быть выполнено под местной анестезией. В обширных случаях для трансмеатального удаления рубцовой ткани и реэпителизации полости сосцевидного отростка необходима общая анестезия. Очень важно, чтобы пациент понимал необходимость периодического, как правило, ежегодного осмотра, для предотвращения такого рода осложнений.
Резюме . Открытые вмешательства на полости сосцевидного отростка показаны, когда манипуляции «canal-wall-ир» недостаточны для борьбы с болезнью. Подавляющее большинство этих вмешательств приводит к модифицированной радикальной мастоидэктомии. Создание сухой полости сосцевидного отростка в первую очередь зависит от хирургической техники. Решающее значение в этом вмешательстве имеет идентификация лицевого нерва. Для успешного результата обязательными являются сглаживание лицевого гребня до уровня лицевого нерва и формирование большого наружного слухового прохода. Трансплантация структур среднего уха устраняет слизистые выделения и может улучшить слух. Долгосрочный послеоперационный уход минимален, и пациенты возвращаются к нормальной деятельности, в том числе и по отношению к водным процедурам.
В хирургии применяются два способа борьбы с различными патологиями, один из которых вспомогательный (паллиативный). Радикальная операция – это решительно оперативное хирургическое вмешательство с целью устранения основного болезненного процесса.
При невозможности терапевтического лечения патологий органов его заменяют более крайними мерами. С помощью хирургического устранения этих органов или удаление патологических участков удается избавиться от данных недугов. В зависимости от уровня развития патологии и протекания болезни радикальные меры имеют ту или иную степень ограниченности.
паллиативные операции
Если невозможно кардинально решить проблему путем полного удаления органа с помощью проведения радикальных операций, то вместо них используют паллиативные вмешательства. Такие операции не устраняют основных причин тех или иных болезней, но развитие патологии протекает более сдержанно.
На пути лечения и борьбы с патологией паллиативная операция может быть лишь промежуточным звеном, призванным снять тяжелое состояние больного.
Например, если в желудке опухоль приводит к развитию метастаз и к тому же начался процесс распада тканей и кровоточивость сосудов, то применение радикальной операции невозможно. В этом случае проводится резекция, и путем иссечения клиновидным способом облегчается общее состояние желудка больного.
Если же в пищеводе метастазы грозят своим распространением «обтурировать» (то есть закрыть) пищеводный проход, то еда с водой может не попасть в желудок. Такая непроходимость может привести к смерти от обезвоживания и голода. С помощью гастростоми налаживают проходимость пищевода. Паллиативная операция как раз и помогает осуществить этот процесс. Хотя состояние больного и улучшается, но болезнь никуда не исчезает. С успехом палиативними операциями пользуются и во многих других случаях.
И если паллиативный способ приводит к облегчению самочувствия пациента, то следующим моментом может стать применение радикальной операции. Поэтому паллиативное вмешательство может быть прекрасным вспомогательным методом.
Вернуться к змистуЛикування уха с помощью радикальной операции
Радикальная операция на ухе проводится с целью остановки развития гнойных изменений. Больное ухо восстанавливают с помощью создания гладкой полости костной его части. Так как процессы, связанные с гнойными явлениями, повреждают систему среднего уха.
Сосцевидный отросток, барабанную полость и антрум объединяют в так называемую операционную полость. Такое пространство создается путем удаления всего, что находилось в барабанной части уха. Также удаляется и то, что осталось от перепонки. Даже невредим сосцевидный отросток тоже подлежит удалению. Так что новое пространство внутри уха создается расчисткой не только поврежденных тканей, но и вполне здоровых.
Такие радикальные меры приводят к формированию просторного объема, что создает возможность соединить слуховой проход в наружной части уха с его костным пространством. Соединение осуществляют с помощью пластики. Это дает возможность эпидермиса заполнить объем всей операционной полости и покрыть ее тонкой поверхностью.
Такая тимпано-мастоидотомическая операция призвана останавливать процессы гниения. Радикальный способ лечения как раз и избавляет пациента от явлений, связанных с подобными процессами, и защищает от осложнений сопутствующих гнилостных процессов. Кость в височной части избавляется от риска опасного воздействия навоза. Нередко операция и полностью исключает его.
Кроме плюсов, от таких решительных действий есть и побочные негативные последствия. Пациенты хоть и избавлялись от осложнений, но оказывались неспособны слышать окружающие звуки. И после операции больные покупали глухоту на прооперированное ухо. Такое явление часто сопутствует подобным операциям и характеризуется послеоперационной тугоухостью.
Кроме того, нередко в прооперированому месте наблюдается вытекание гноя из полости. Причиной этого является отсутствие полного покрытия полости эпидермисом. И в том месте, где находится евстахиева труба, которая соприкасается со слизистой оболочкой, отсутствует эпидермис. Это приводит к гнойных выделений. Поэтому больной после операции должен находиться под наблюдением врачей.
Вернуться к змистуРадикальни операции при лечении патологии ушей
Наиболее частое применение таких операций возникает при некоторых осложнениях, в основном при проблемах внутренней части черепа. Если патологические изменения приводят к нарушению нормального функционирования системы проведения звука, то радикальная операция – единственный способ спасти слух больного.
Реже проведение операций возможно при лечении отитов в острых фазах, если барабанные стенки внутри полости поражаются некрозом или возникают проблемы в верхней части пирамиды.
Вернуться к змистудодаткови моменты
Миома матки. При лечении этого заболевания применяются несколько способов радикальной операции. Главный метод – когда вместе с пораженными миомой частями матки удаляется весь орган. Для его осуществления применяют вагинальный способ, лапароскопический и абдоминальная. Наиболее рекомендованным к применению вариантом считается вагинальный. Полным удалением является удаление и прилегающих тканей.
Абдоминальный способ делится на полное и неполное удаление матки и так называемую надпихвову ампутацию и включает в себя еще и удаление матки с маточными трубами и яичниками.
Если при воспалительном процессе замечено изменение внешних форм придатков, это является сигналом к их устранению, так как возникает подозрение на злокачественное развитие болезни. И чтобы не допустить дальнейшего поражения метастазами яичников, воспаленные придатки удаляют.
Применяются и радикальные онкологические операции. При злокачественных опухолях это остается единственным действенным способом, когда происходит не только удаление органов и их частей, но и прилегающих к ним лимфатических узлов.
При своевременном выполнении онкологических операций следует учитывать несколько условий:
Должны широко применяться обязательные приемы радикальных операций, такие как изолирование места проведения манипулирование от головного надреза, применение противораковых средств в момент обработки соответствующих зон, изучение линий срезов удаленных органов, проведение профилактических действий по предотвращению развития метастазов.
Степень радикализма при проведении операций в онкологии принято измерять количественными показателями.
Такой подход был присущ хирургии прошлых лет. Но современный подход учитывает то обстоятельство, что появление метастазов определяется не столько местным возникновением рецидивов опухоли, сколько появлением рецидивов, возникающих из-за отдаленных метастазов. Хотя при этом процент местных метастазов при радикальном вмешательстве стал гораздо ниже. Однако большинство смертей происходит от отдаленных рецидивов.
Поэтому возникает вопрос об адекватности и неадекватности радикальных операций. Например, если опухоль дифференцированная во время начального развития рака, то радикальный метод адекватен.
Радикальная операция в различных направлениях хирургии является основным и наиболее действенным методом в борьбе за здоровье пациентов. Задача хирургии минимизировать и свести к нулю минусы и недостатки в применении этого метода.
По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Цель диагностических операций - уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.
Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства.
-Биопсия
При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.
Выделяют три вида биопсии.
1) Эксцизионная биопсия
Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект.
Наиболее часто применяются:
— иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфогрануломатоз, метастаз опухоли);
— иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) - при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию;
— если обнаруживается доброкачественная опухоль - первоначальная операция сама носит и лечебный характер.
Существуют и другие клинические примеры.
2) Инцизионная биопсия
Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа).
Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения.
Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.
3) Пункционная биопсия.Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других.
Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента.
Специальные диагностические вмешательства
К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования - лапароскопию и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия - фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию - правильнее относить к специальным методам исследования).
Лапароскопия или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карциноматоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости.
-Традиционные хирургические операции с диагностической целью
Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке.
Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса).
Пример. Больному планировалась экстирпация желудка по поводу рака. После лапаротомии выявлены множественные метастазы в печени. Выполнение экстирпации желудка признано нецелесообразным. Брюшная полость ушита. Операция явилась диагностической (определена IV стадия злокачественного процесса).
ЛЕЧЕБНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного . В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.
Радикальные операции
Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.
Пример 1. У больного острый аппендицит: хирург выполняет аппендэктомию (удаляет червеобразный отросток) и таким образом излечивает больного.
Пример 2. У больного приобретенная вправимая пупочная грыжа: хирург устраняет грыжу - содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, и осуществляется пластика грыжевых ворот. После такой операции больной излечивается от грыжи. Подобная операция получила название «радикальная операция пупочной грыжи».
Пример 3. У больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с соблюдением всех онкологических принципов выполняют субтотальную резекцию желудка, направленную на полное излечение больного.
Паллиативные операции
Паллиативные операции направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания.
Наиболее часто такие операции выполняются у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений.
Пример 1. У больного злокачественная опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная механической желтухой (вследствие сдавления холедоха) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикальную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние больного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механической желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусственные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание - опухоль поджелудочной железы - не устраняется.
Пример 2. У больного рак желудка с наличием отдаленных метастазов в печени. Опухоль больших размеров, что является причиной интоксикации и частых кровотечений. Больного оперируют: выполняют паллиативную резекцию желудка, опухоль удаляют, что существенно улучшает состояние пациента, но операция не направлена на излечение от онкологического заболевания, так как остались множественные метастазы, и потому является паллиативной.
Необходимость паллиативных операций, несмотря на то, что они не вылечивают пациента от основного заболевания, объясняется следующими обстоятельствами:
— паллиативные операции продлевают жизнь больного;
— паллиативные вмешательства улучшают качество жизни;
— после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность;
— существует вероятность появления новых методов, способных излечить неустраненное основное заболевание;
— есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после паллиативной операции восстановиться практически полностью.
Симптоматические операцииВ целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.
Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки ост
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Операция — выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью.
Классификация хирургических операций
Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.
По срочности выполнения различают:
1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
Выделяют операции радикальные и паллиативные.
Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа — аппендэктомию, холецистэктомию и др.
Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию — наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию — холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.
Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двух или трёхмоментными).
При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).
В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции — симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа.
В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной . . операция хирургический предоперационный
В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором — резекцию желудка (удаление его части).
Различают операции типичные (стандартные) и атипичные.
Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства.
Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.
Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.
Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.
Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.
Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.
Эндоваскулярные операции — вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.
Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными — при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита).
Этапы хирургической операции
Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов:
* основной этап операции (хирургический приём);
* ушивание раны.
Хирургический доступ
Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, — минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований.
Хирургический приём
Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза — остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.
Ушивание раны
Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания
лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.
При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы. Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленных условий позволяет предупредить развитие осложнений после операции — вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и экзогенном инфицировании ран.
Предоперационный период
Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предоперационная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (например, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля, ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной недостаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной операции, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
Основные задачи предоперационного периода:
1) установить диагноз;
2) определить показания, срочность выполнения и характер операции;
3) подготовить больного к операции.
Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определённой последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:
1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;
2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;
3) определить степень анестезиолого-операционного риска;
4) провести психологическую подготовку больного к операции;
5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза;
6) провести профилактику эндогенной инфекции;
7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;
Осуществить предварительную подготовку операционного поля;
9) транспортировать больного в операционную;
10) уложить больного на операционный стол.
Послеоперационный период
Начинается с момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая — ранняя, длительность 3-5 дней, вторая — 2-3 недели, до выписки больного из стационара, третья — отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная, и развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нормальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
Размещено на Allbest.ru
