Это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

R13

Общие сведения

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.

В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Причины дисфагии

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, онколога и других специалистов.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь - аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела.

Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

• Средства для улучшения нейрорегуляции . Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
• Блокаторы кальциевых каналов . Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
• Антисекреторные препараты . Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона - замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Основные вопросы темы.

1. Этиология и патогенез СД.

2. Классификация.

3. Клиника СД.

4. етоды диагностики.

5. Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.

6. Коррекция нарушений гомеостаза.

7. Показания и принципы хирургического лечения.

Синдром дисфагии (нарушение акта глотания), является характерным для всех стенозирующих заболеваний пищевода, такими как кардиоспазм, дивертикулы, рубцовые стенозы пищевода и доброкачественные опухоли.

Особенности физиологии. Основная функция пищевода состоит в транспорте проглоченной пищи. Именно нарушения моторной функции сопровождаются клинической симптома­тикой, в то время как всасывательная и секреторная функции клинически не проявляются. На проксимальном конце пищевода имеется регуляторный механизм, который осуществляет функцию одностороннего пассажа пищи, за исключением необычных ситуаций. Пищеводная стадия транспортировки пищи является рефлекторным актом. Блуждающий нерв осу­ществляет и двигательную и тормозную функции.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от градиента давления. Главным фактором, вызывающим это давление, являются перистальтические сокращения, смещающие пищевой комок вниз по пищеводу. При приближении волны сокращения пищеводно-желудочный угол раскрывает­ся и содержимое пищевода попадает в желудок.

Базальное давление, существующее в пищеводе, при от­сутствии моторной активности ниже атмосферного и состав­ляющее от 4 до 6 см водного столба, объясняется тем, что пищевод находится в грудной полости. Во всех остальных отделах, желудочно-кишечного тракта базальное давление положительное и намного выше атмосферного. Сфинктеры отделяют низкое давление в пищеводе от давления в глотке и желудке. Зоны высокого давления в сфинктерах препят­ствуют попаданию в пищевод воздуха и слюны из глотки и желудочного содержимого. Как такового, в морфологическом смысле слова сфинктеры не существует, а имеется лишь моторно-функциональный механизм имеющий характер сфинктера.

Нарушение моторной активности.

Верхний сфинктер. Ряд заболеваний, включая за­болевания центральной нервной системы, могут вызвать на­рушение деятельности фагинго-эзофагеального сфинктера. Пациенты с бульбарным полиомиелитом, а также церебро-васкулярными нарушениями и рассеянным склерозам стра­дают дисфагией. Ненормальная релаксация сфинктера ха­рактерна для этих заболеваний и обусловливает трудности с глотанием.

Наиболее часто вызывают ее следующие заболе­вания: мышечная дистрофия, миастения, дерматомиозит. Нарушения акта глотания возникают и при фаринго-эзофагеальных дивертикулах. При этом нарушаются нормаль­ные взаимоотношения между сокращением глотки, и сокра­щением и расслаблением фарингоэзофагеального сфинктера. У этих больных сокращение сфинктера наступает раньше, чем заканчивается сокращение глотки.

Патология нижнего сфинктера.

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) - заболевание неизвестной этиологии, характеризуется отсутствием перистальтики пищевода и нарушением деятельности нижнего эзофагеального сфинктера, который не расслабляется при глотании. Частота ахалазии составляет от 5 до 10% всех заболеваний пищевода. Хотя причина заболевания неясна, нет сомнения в том, что в основе ее лежат неврогенные нарушения. Патологические находки подтверждают эту точку зрения.

У многих пациентов с этим заболеванием обнаруживается отсутствие ганглиозных клеток Ауэрбаховского сплетения в стенке пищевода. Изменения обнаружива­ются на любом уровне грудного отдела пищевода. Неизвест­на не только причина поражения ганглиозных клеток, но так­же на каком уровне нервной системы имеются первичные нарушения.

Наблюдения случаев кардиоспазма в детском возрасте привели к созданию теории врожденного происхождения кардиоспазма. Предполагается, что причиной в этих случаях является недоразвитие интрамурального нервного сплете­ния.

Имеется также психоневротическая теория, которая свя­зывает происхождение кардиоспазма с нервно-психической травмой, нарушающей нервную координацию. Ахалазия встречается одинаково часто и у мужчин и у женщин, наблю­дается в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 60 лет.

Патологические изменения зависят от длительности и стадии заболевания. В поздних стадиях пищевод расширен и удли­нен, стенки утолщены за счет резкой гипертрофии мышечного слоя пищевода. В слизистой и подслизистой оболочках наб­людаются воспалительные изменения: сначала наступает ги­пертрофия мышечных волокон, которые затем замещаются соединительной тканью. В интрамуральном нервном спле­тении обнаруживаются явления дистрофии, в нервных клет­ках - растворение или сморщивание протоплазмы.

Клиника. Наиболее ранним и постоянным симптомом яв­ляется нарушение акта глотания – дисфагия, которая в начале заболевания носит перемежающий характер, затем по мере прогрессирования болезни становится все более по­стоянной. Затем появляются боли за грудиной, иррадиирующие в спину. Дисфагия вначале возникает при приеме хо­лодной пищи, затем теплой, нередко плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Появление болей связано главным об­разом с появлением сопутствующего эзофагита. При задерж­ке пищи возникают давящие боли за грудиной. Регургитация наблюдается при расширении и застое в пищеводе, особенно ночью при расслаблении больного, вследствие этого они едят в приподнятом положении туловища. Стараясь помочь пище пройти в желудок, больные пьют большое количество жид­кости (гидрофагия), заглатывают воздух (аэрофагия), едя стоя, ходят, прыгают, принимают вычурные формы. Потому, как правило, они избегают столовых, едят в одиночку.

Б. В. Петровский выделяет 4 стадии заболевания:

1 стадия. Состояние больного удовлетворительное. Больные ощущают задержку пищи, которая проходит с тру­дом. Эвакуация из пищевода хотя и замедленная, но полная, регургитация не наблюдается.

2 стадия. Наряду с более выраженной дисфагией по­являются боли за грудиной давящего характера. В пищеводе отмечается усиленная перистальтика и антиперистальтика, задерживаются пищевые массы, регургитация носит непо­стоянный характер. Диаметр пищевода и кардии несколько сужается.

В 3 стадии появляются органические изменения в пи­щеводе в форме фиброзно-рубцового процесса, утолщаются его стенки. Пища поступает в желудок в небольших количе­ствах. В пищеводе выше препятствия скапливается большое количество пищи, регургитация с расстройством перистальти­ки, с сегментарными спазмами и антиперистальтикой. Наб­людается похудание больных, нарушение трудоспособности.

В 4 стадии отмечается резкое сужение кардиального канала, выше пищевод резко расширен, изогнут. Стенка пи­щевода истончена, атонична, не перистальтирует. Пища за­держивается на сутки и больше, разлагается в просвете пи­щевода, вызывая образование трещин и язв, часто развивает­ся периэзофагит и медиастинит. Регургитация наступает даже при наклоне туловища, развивается исто­щение.

Ахалазия характеризуется медленным течением с посте­пенным длительным переходом из одной стадии в другую.

Наиболее частыми осложнениями являются легочные и воспалительные заболевания, развитие рака, кровотечение при тяжелых эзофагитах и перфорации.

Диагностика. В разных стадиях ахалазии пищевода име­ется только обструкция кардии с небольшой дилятацией проксимального отдела. По мере прогрессирования заболевания появляются характерные рентгенологические признаки. Пищевод расширен, в нижнем отделе конически сужен на небольшом протяжении с клювовидным расширением на ме­сте суженного сегмента. Хотя рентгенологическая картина кардиоспазма достаточно характерна, все же необходимо дифференцировать его от рака в ранних стадиях заболевания, особенно у лиц старше 50 лет.

Наиболь­шую пользу в этом оказывает эзофагоскопия. Подтверждением клинических проявлений заболевания является изучение двигательной функции пищевода. Обнаруживается низкое давление в пищеводе с дилятацией его просвета и отсутствием перистальтики в пищеводе после глотания. При глотании происходит подъем давления на всем протяжении пищевода. При ахалазии эзофагеальный сфинктер не раскрывается при акте глотания. У некоторых пациентов нарушение перистальтики переходит в диффузный спазм пищевода или возникают повторные сильные спазмы в ответ на акт глотания.

Лечение. Нарушение пищеводной перистальтики, характе­ризующее пищеводную ахалазию, плохо поддается медика­ментозному лечению. Облегчение симптомов заболевания мо­жет быть достигнуто применением щадящей диеты, антиспастиков, витаминов, седативных средств. Однако, такая терапия обычно дает только временный эффект. Форсированное расширение кардии может быть произведено с помощью гидростатического, пневматического или механического дилятатора. Используются преимущественно пневматические дилятаторы как наиболее безопасные.

В желудок вводится зонд с баллоном на конце под рентгенологическим контролем. В просвете желудка он раздувается воздухом, затем вытяги­вается наружу, расширяя, таким образом, просвет пищевода. По данным Б.В. Петровского, разрывы слизистой или стенки пищевода наблюдаются при использовании эластического дилятатора в 1 % случаев, при использовании механического в 6%. В 80% случаев дилятация оказывается успешной и избавляет больного от тягостных симптомов за­болевания.

При отсутствии эффекта от дилятации применяется хи­рургическое лечение. Было предложено много операций, включая ваготомию, ваголизис, симпатэктомию, чрезжелудочное ретроградное расширение кардии, эзофагофундоанастомоз. Современная хирургия базируется на предложении Геллера, который в 1913 году впервые выполнил двусторон­нюю кардиомиотомию. Она состоит из продольного рассече­ния мышечных слоев дистального отдела пищевода чресплевральным доступом. Выбухающую через разрезы слизистую оболочку прикрывают лоскутом сальника. Иногда бывает достаточной только передняя кардиомиотомия. Около 90% больных излечиваются после этой операции. Неудовлетвори­тельные результаты связаны обычно с рубцеванием в отда­ленные сроки. Эта операция является операцией выбора у детей и в запущенных стадиях заболевания. Необходимо ща­дить блуждающий нерв, при повреждении производить пилоропластику. Рассечение пищеводного отверстия диафрагмы может привести к образованию грыжи. Б.В. Петровский зак­рывает дефект, образовавшийся после иссечения мышечной оболочки пищевода, лоскутом на ножке из диафрагмы, что также дает хороший результат. А.Н.Беркутов вшивает в дефект дно желудка. Опыт позволяет считать, что переднюю миотомию вполне можно провести абдоминаль­ным доступом.

Диффузный спазм пищевода и гипертензия гастро-эзофагеального сфинктера.

В то время как при ахалазии наблюдается ослабление пе­ристальтики, при диффузном спазме, наоборот, имеется гиперперистальтика. К счастью, диффузный спазм пищевода встречается исключительно редко.

Клинически это заболевание отличается от ахалазии тем, что боли присоединяются раньше, в то время как дисфагия редка или ее не бывает совсем. Интенсивность болей варь­ирует от небольшого чувства дискомфорта за грудиной до жестоких болей, иррадиирующих в спину, шею, похожих на боли в сердце. Боли могут возникать во время еды, но так­же и ночью, когда пациенты просыпаются от них. Они более выражены у пациентов с неустойчивой нервной системой. Во время приступов, несмотря на интенсивность болей, заболевание не кажется тяжелым.

Рентгенологические признаки обна­руживаются менее чем в половине случаев. Пищевод выгля­дит скрученным в виде штопора, создается впечатление псевдодивертикулеза, налицо признаки мышечной гипертрофии. Часто эти явления сочетаются с диафрагмальной грыжей или эпифренальным дивертикулом. Диагноз подтверждается изу­чением двигательной способности пищевода, его перисталь­тики. Извращение перистальтики обнаруживается обычно в нижней половине или в нижней трети пищевода, где выявляется одновременно несколько перистальтических волн, непрерывно повторяющихся. У большинства больных деятель­ность сфинктера при этом не нарушается, исключая гастроэзофагеальный, где давление возрастает до 140 см водного стол­ба. При очень тяжелых вариантах течения этого заболе­вания иногда приходится применять модифицированную опе­рацию Геллера. Перед операцией необходимо обследовать больного с целью исключения других заболеваний. Рассече­ние мышц необходимо производить на большом протяжении от кардии до дуги аорты. Если имеется дивертикул, то про­изводится дивертикулэктомия. Результаты этой операции не так благоприятны, как при ахалазии, однако около 70% боль­ных полностью излечиваются. Необходим тщательный отбор больных на операцию.

Гипотензия нижнего пищеводного сфинктера.

Лозунг «ХХ век – век язвенной болезни, ХХI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (ГЭРБ). Рефлюкс-эзофагит (РЭ)- впервые упоминает Hunter(1786).

Определение: ГЭРБ – клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод.

Эпидемиология: Встречается у 20-40% всего населения. У 46% беременных женщин. Рефлюкс эзофагит – у 3-4% всего населения.

Этиология и патогенез: ведущее место в патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС, в норме 15- 35 мм рт. ст.). Если давление в нижнем пищеводном сфинктере меньше 12 см водного столба, то может возникать гастроэзофагеальный рефлюкс. Увеличения числа спонтанных расслаблений НПС, структурных изменений НПС (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – ГПОД); снижение химического, объемного и эзофагеального клириенса (уменьшение нейтрализиущего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, угнетение и ослабление перистальтики пищевода, способности обратно удалять содержимое в желудок). Имеет значение также очень высокое внутрибрюшное давление. Причинами являются операции на сфинк­тере, коллагеновые заболевания, такие, как склеродермия.

Другими патогентическими факторами являются – повреждающее действие рефлюктаната, снижение резистентности слизистой пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. Вынужденное положение тела, курение, алкоголь.

Класификация: Выделяют 4 степени тяжести (Savari-Miller) РЭ:1 –катаральный эзофагит, менее 10% эрозий дистального отдела пищевода; 2 – 50% эрозий сливного характера; 3 – циркулярная эрозия практически всей поверхности пищевода; 4 – пептическая язва и стриктура пищевода, а также развитие тонкокишечной метаплазии слизистой пищевода (Синдром Баррета).

Клиническая картина: изжога (80%-больных); отрыжка и срыгивание; дисфагия, иногда сопровождающаяся эдинофанией – 20%; боли в эпигастральной области или мечевидного отростка. К внешнепищеводным симптомам относятся боли, иногда напоминающие стенокардию, упорный кашель, дисфония.

Осложнения: пептическая стриктура, кровотечение, синдром Баррета (предрак).

Диагностика: «Золотым стандартом» остается эндоскопический метод исследования. Эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя; гистологическое исследование; манометрия (определяется снижение НПС, ГПОД, эпизоды транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтики сокращений стенки пищевода; суточное мониторирование РН в пищеводе (определение общего числа рефлюксов, в норме не более 50 раз в сутки); рентгенологическое исследование; билиметрия (идентификация рефлюкса желчи); сцинтиграфия (уточнение двигательной функции пищевода); омепразоловый тест (значительное снижение клинических симптомов РЭ при ежедневном приеме 40 мг омепразола). Прямой связи между ГПОД и РЭ нет. Правда ГПОД может обусловливать более тяжелое течение РЭ.

Дифференциальная диагностика: Кардиалгический синдром неясного генеза, дисфагия, ЖК кровотечения, бронхообструктивный синдром. Лечение: предотвращение возникновение рефлюкса, улучшение пищеводного клиренса, повышение защитных свойств слизистой пищевода. Изменение образа жизни (прекращение курения, спиртных и газированных напитков, отказ от острой и горячей пищи, кислых фруктовых сосков, лука, чеснока, перца, жиров, шоколада; последний прием пищи в 18 час.; подъем головного конца кровати на 15-20см; воздержание от нагрузок, связанных с наклонами туловища.

Лечение. Антациды и алгинаты: антациды (маалокс, фосфалюгель и др.) в симптоматических целях. Прокенетики, нормализующие моторику ЖКТ (домоперидон –10 мг х 4 раза в сутки; цизаприд – стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ, церукал, реглан). Заживление эрозий наступает, если в пищеводе рН>4 в течение 20-22 часов в сутки. Н2-блокаторы (ранитидин, фоматидин) в последнее время уступили место блокаторам протонного насоса (наиболее сильные антисекреторные препараты) – омепразол, лансопрозол.

Методом хирургической коррекции является фундопликация в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) (хотя существуют более 50 видов операций). При нарушении жомной функции наиболее выраженный клапанный эффект дает фундопликация разработанная R.Nissen. В последние годы разработана лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Показания – стриктура пищевода, глубокая пептическая язва, резистентная к медикаментозному лечению.

Сужение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) не является обязательным. При коротком пищеводе желудок не всегда удается низвести в брюшную полость, в таких случаях рекомендуют «медиастинилизацию» кардии, т.е. оставить фундоплика-ционную манжетку в заднем средостении.

Летальность после первичных операций по поводу РЭ обычно не превышает 2%. Одним из частых осложнений после антирефлюксных операций является послеоперационная дисфагия, которая чаще бывает временной, а иногда и постоянной. Следующим осложнением является – пилороспазм.

В настоящее время отмечается, что фундопликация в сочетнании с СПВ дает лучшие результаты.

Таким образом, оперативное лечение больных с РЭ остается серьезной проблемой, многие аспекты которой далеки от разрешения. Из множества предложенных операций в результате длительного пути проб и ошибок, тщательного изучения патогенеза заболевания, непосредственных и отдаленных результатов лечения на первый план выходят в настоящее время антирефлюксные операции, учитывающие кроме анатомических нарушений, функциональное состояние пищевода, кардии, желудочной секреции и моторики, а также состояние других органов пищеварительной системы. При всем этом остается важным вопрос о строгом отборе больных на операцию, а значит, и правильном консервативном лечении этих пациентов.

Дивертикулы пищевода.

Пищеводные дивертикулы – мешкообразные вы­пячивания из просвета пищевода. Они могут быть классифи­цированы в зависимости от локализации, типа развития, а также от происхождения – являются ли они истинными или ложными. В зависимости от анатомического положения они разделяются на фарингоезофагеальные, среднегрудные и эпифренальные. По механизму образования они делятся на пульсионные, тракционные и комбинированные пульсионно-тракционные. Дивертикулы разделяются также на врожден­ные и приобретенные. К врожденным относят те, стенка ко­торых содержит все слои пищеводной стенки, а у приобре­тенных дивертикулов имеется только небольшое количество мышечной ткани или ее не содержится вообще.

Фарингоэзофагеальные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы пищевода развиваются вследствие по­вышенного давления в просвете пищевода. К пульсионным дивертикулам относится дивертикул Ценкера, располагаю­щийся около фарингоэзофагеального соединения. Этот ди­вертикул не является истинно пищеводным, поскольку он на­ходится в гипофарингеальной области. Слабым местом зад­ней стенки фарингоэзофагеального соединения является тре­угольный дефект между косыми волокнами нижнего сжимателя гортани и поперечными волокнами перстнеглоточной мышцы. При нормальной нервно-мышечной координации во время прохождения пищи из гортани в пищевод и сокраще­ния констриктора перстнеглоточные мышцы расслабляются. При нарушениях нервно-мышечной координации, сжатия кон­стриктора и нерасслаблении перстнеглоточных мышц появ­ляется выпячивание задней стенки глоточной ямки. Если это нарушение не ликвидируется, то скоро выпячивание перехо­дит в мешкообразный дефект, причем в межмышечном про­межутке выбухают только слизистый и подслизистый слои с очень редкими мышечными волокнами. Существует несколько точек зрения на возникновение этого дивертикула, однако, вы­шеуказанная является наиболее распространенной.

Другой причиной может быть хронический фарингит, который нару­шает нормальную релаксацию сфинктера и вызывает образо­вание выпячивания. Возможной причиной может быть также более широкий переднезадний диаметр глотки у мужчин, чем у женщин, что является причиной возникновения более вы­сокого давления, что косвенно подтверждается частыми находками дивертикула у мужчин. Этиологическую роль мо­жет играть также рефлюкс-эзофагит при пищеводной грыже. В стадии образования дивертикула его мешок, состоящий из слизистой и подслизистой оболочек, локализуется сначала на задней стенке, затем по мере увеличения смещается вле­во. В ранних стадиях грыжевой мешок имеет сферическую форму, позднее он становится грушевидным. Размеры его мо­гут быть очень большими и смещаться в средостение, но да­же при большом мешке входное отверстие остается не­большим.

Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Общая частота составляет 0,1%. В пожилом возрасте этиологиче­скую роль может играть также ослабление мышц глотки.

Клиника. Развитие клинических симптомов проходит три стадии.

В первой стадии наблюдаются только воспалительные из­менения в горле. Во второй стадии присоединяется дисфагия. В третьей появляются симптомы сдавления пищевода.

В большинстве случаев симптоматика нарастает посте­пенно. Вначале больные ощущают раздражение в горле, слю­нотечение и чувство инородного тела при глотании. Помехи при глотании могут возникать даже при приеме жидкости. Иногда бывает сухой кашель. С увеличением дивертикула появляется регургитация, особенно ночью, после обильной еды, съеденной и не переваренной пищей. С началом регургитации могут присоединяться легочные осложнения в резуль­тате аспирации содержимого дивертикула. Рано или поздно присоединяется непроходимость пищевода, которая в редких случаях бывает полной. Наступает истощение, потеря веса. Иногда можно видеть выбухание и отечность с левой сторо­ны шеи, но это бывает очень редко. Симптоматика в некото­рых случаях развивается быстро, в течение нескольких ме­сяцев, иногда в течение 10-15 лет. Диагноз ставится обычно при рентгеноскопии с барием, иногда и без бария, если мож­но видеть уровень жидкости в ретротрахеальном пространст­ве. При рентгеноскопии можно определить диаметр шейки дивертикула. Застой пищи наблюдается в дивертикулах боль­ших размеров, что иногда принимается как дефект наполне­ния. Для более точного рентгенологического изучения необ­ходимо опорожнить дивертикул перед исследованием.

Лечение. Некоторое облегчение можно получить приемом полужидкой пищи, а также воды после еды, все же излечение может быть достигнуто только при хирургическом лечении. Расширение просвета пищевода из-за сдавления дивертику­лом не рекомендуется из-за опасности перфорации стенки дивертикула. Ранняя операция необходима вследствие опас­ности присоединения инфекции, медиастинита, пневмонии.

Имеется несколько методов операции. Наибольшее распро­странение получила одномоментная резекция дивертикула. Разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. Дивертикул обнажается путем ретракции щито­видной железы медиально и сонной артерия латерально. Шейка дивертикула, которая обычно достаточно узка, пере­секается и дивертикул удаляется. Слизистая гортани ушивает­ся отдельными узловыми швами. Края мышечного слоя так­же тщательно ушиваются. Операция не представляет особо­го риска, рецидивы редки. При небольших дивертикулах предлагается перстнеглоточная миотомия. Доступ тот же, дополнительно производится продольный разрез через перстнеглоточные мышцы длиной 3-4 см. Обоснованием этой операции является мнение о происхождении дивертикула вследствие дискоординации фарингоэзофагеального сфинктерного механизма. Иногда применяется эзофагоскопия для об­легчения отыскания дивертикула, контроля за наложением швов на стенку, чтобы избежать сужения просвета пищевода.

При больших пограничных глоточно-пищеводных дивертикулах предложена [Королев Б. А., 1953] и с успехом выполнена операция наложения анастомоза между дном дивертикула и грудным отделом пищевода чресплевральным левосторонним доступом в IV межреберье.

Дивертикулы среднегрудного отдела пи­щевода - встречаются намного реже, чем в других областях. Их обычно называют тракционными дивертикулами, потому что они образуются вследствие натяжения стенки пищевода. Обычно дивертикулы развиваются против бифуркации тра­хеи или левого главного бронха. Из-за воспаления лимфати­ческих желез образуются сращения, которые натягиваются три глотании, увлекая за собой стенку пищевода. Тракционные дивертикулы при небольших размерах быстро наполня­ются и быстро опорожняются. Диаметр их редко бывает больше 2 см, они редко сопровождаются выраженной клинической симптоматикой. Очень редко встречаются осложнения в виде медиастинальных абсцессов и эзофаго-бронхиальных фистул, а также крайне редко частичная обструкция пищевода. Наличие у больного эзофагита угрожает развитием в дивертикуле язвы с последующей перфорацией и развитием медиастинита.

Эпифренальные дивертикулы локализуются в дистальных отделах пищевода. Их иногда называют супра­диафрагмальными. По классификации их относят к пульсационно-тракционным, но элементы тракции не всегда можно видеть. Почти половина больных с этим типом дивер­тикула страдает кардиоспазмом или диффузным спазмом пищевода. При дивертикулах, как правило, находят гипертрофию мышц нижнего отдела пищевода.

Клиника. По сравнению с дивертикулами верхнего отдела пищевода эпифренальные дивертикулы реже сопровождаются клинической симптоматикой, а иногда она полностью от­сутствует. Диагноз обычно ставится на основании рентгено­логического исследования. При рентгеноскопии дивертикулы выглядят как округлое депо бария, расположенное на 2- 4 см в диаметре, шейка его широкая и короткая. Небольшие дивертикулы иногда трудно дифференцировать от язвы, по­этому диагноз должен быть подтвержден при эзофагоскопии. Если дивертикул является причиной дисфагии, или сильных болей, или эзофагита, показано хирургическое лечение.

Опухоли.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются зна­чительно реже, чем злокачественные, составляя 0,5-0,8% их числа. Возникают они в более молодом возрасте, растут в течение длительного времени и заканчиваются обструкцией пищевода. Опухоли могут возникать из любой ткани стенки пищевода - мышечной, эпителиальной и других.

По структуре опухоли делятся на две группы: 1) эпите­лиальные опухоли: кисты, папилломы, полипы; 2) не эпи­телиальные: лейомиомы, фибромы, липомы и др.

По типу роста они делятся на внутрипросветные и внутристеночные. Внутрипросветные опухоли чаще встречаются в верхнем отделе пищевода, внутристеночные в нижних отделах. Наиболее часто встречается лейомиома, ко­торая в 90% случаев локализуется в нижней трети пищевода. Очень редко встречаются множественные лейомиомы. Симптоматика обусловливается размерами опухоли, ее способ­ностью сдавливать просвет пищевода и соседние органы. Наиболее частым симптомом является дисфагия. Появляется она при употреблении твердой пищи и прогрессирует медленно на протяжении нескольких лет. Дисфагия носит интермитирующий характер, чаще появляется при циркулярных опухо­лях на ножке, свисающих в просвет пищевода. При опухолях больших размеров, оттесняющих другие органы средостения, главным симптомом является боль. Боль локализуется за грудиной или в эпигастральной области, отдает в спину и лопатку, но никогда не бывает резко выраженной. К симпто­мам сдавления относится также кашель, одышка, сердце­биение, аритмия. Главную роль в диагностике играет рентге­нологическое исследование. Пищевод в области опухоли рас­ширен, имеется дефект наполнения с ровными контурами. Тень опухоли может смещаться при глотании. Слизистая обо­лочка над опухолью уплощена, а на противоположной сторо­не имеет нормальное строение. Иногда можно видеть вклю­чения кальция в опухоль. При эзофагоскопии определяется мобильность опухоли. Если при осмотре слизистой обнару­живаются изъязвления, то для уточнения характера заболевания необходимо взять биопсию. Лечение лейомиом только оперативное. Удаление опухоли является профилак­тикой возникновения таких осложнений, как асфиксия, кро­вотечение, перфорация стенки. Доступ определяется локали­зацией опухоли. При расположении опухоли в верхней или средней трети пищевода предпочтительнее применять право­сторонний доступ в 5 или 6 межреберьях. При локализации опухоли в нижней трети пищевода лучше применять левосто­ронний доступ в 7 или 8 межреберьях. Часть опухолей, рас­положенных в нижней трети пищевода, может быть удалена при лапаротомии, но сделать это технически труднее. Зло­качественное перерождение наступает редко, поэтому опухоль можно удалить путем эвакуации после расщепления наруж­ного мышечного слоя над опухолью без повреждения сли­зистой оболочки. Вылущения не удаются при больших многоузловых опухолях, тесно связанных с мышечной и слизи­стой оболочками пищевода. В этих случаях приходится при­бегать к частичному иссечению стенки пищевода с ушиванием или резекцией. Удаленная лейомиома представляет беле­соватую опухоль гладкой консистенции, покрытой снаружи капсулой. Микроскопически она выглядит в виде гладких мышечных клеток с одинаковыми ядрами и отсутствием митотического деления.

На втором месте по частоте встречаются кисты. Они бывают приобретенные (ретенционные) и врожденные (бронхогенные или энтерогенные). Ретенционные образуются вследствие закупорки желез пищевода и располагаются в подслизистом слое. Они обычно не достигают крупных раз­меров. Бронхогенные кисты округлые заполнены светлой тя­гучей. жидкостью, изнутри выстланы мерцательным эпи­телием.

Полипы пищевода встречаются с одинаковой частотой как и кисты. Опухоль берет начало из слизистого или подслизистого слоя, покрыта нормальной слизистой оболочкой. Полипы могут располагаться на любом уровне пищевода и яв­ляются возможной причиной возникновения непроходимости, регургитации и даже асфиксии. При эзофагоскопии можно видеть гладкие массы в просвете пищевода без изъязвления слизистой оболочки. Часть полипов может быть удалена при эндоскопии.

Сосудистые опухоли, гемангиомы, также наблюдаются ред­ко, их размеры могут варьировать от нескольких миллимет­ров до нескольких сантиметров. Обычно они текут бессимптомно, но иногда могут быть причиной кровотечения. Столь же редко наблюдаются и бессимптомно протекают лимфангиномы, диагноз которых может быть поставлен при эзофагоскопии. Очень редкие сообщения имеются о фибромах, миксомах, миобластомах, остеохондроматозе папилломатозе пищевода. Диагноз обычно ставится при гистологическом исследовании.

Ожоговая рубцовая стриктура пищевода.

Повреждение уксусной кислотой на втором месте после каустической соды. Особенно опасна 70% уксусная эссенция. Процесс рубцевания происходит первые 3-6 недель (1,5 мес). Периэзофагит и медиастинит могут присоединиться непосредственно к первичному повреждению пищевода, но могут возникнуть и в последующем при травмировании пищевода бужами. Подобные осложнения вначале могут протекать срыто. На него указывает умеренное повышение температуры, ускорение СОЭ. Симптомы усиливаются при формировании гнойника, прорыве его в плевральную или брюшную полости.

При 1 степени ожога – поражается слизистая; 2 ст. – подслизистый слой; 3 ст. – все слои. Стеноз возникает только при 3 степени. Со второй недели острые воспалительные явления сменяются изъязвлением. При 3ст. с конца 2-3 недели наступает стадия гранулирования.

Основное значение в диагностике рубцового сужения пищевода имеют рентгенологическое исследование и фиброэзофагоскопия, которые позволяют установить степень сужения, локализацию, протяженность и характер изменений в стенке пищевода.

Диагноз ожог пищевода устанавливают только после эзофагоскопии (при поступлении или на 3-5 сутки). Если через три недели появляется эпителизация, то ожог 2 ст. можно и не бужировать.

Ожог 3 ст. выявляется только у 30% детей.

Метод раннего профилактического бужирования считается оптимальным в случаях средней тяжести при проведении с 6 – 10 дня. Есть мнение, что бужирование следует выполнять не ранее 7 недель.

Осложнения при «слепом бужировании» возникают у 12% больных.

Принято считать, что бужирование должен производить один и тот же врач, дабы избежать перфорации. Лечение следует начинать с бужирования по металлической струне-проводнику с полыми бужами под местной анестезией. При форсированном бужировании под наркозом следует интубировать пищевод трубкой диаметром 11- 13 мм и оставлять ее сроком на 2-4 недели.

Существуют следующие опасности и осложнения при бужировании:

Обострение воспалительного процесса после бужирования.

Обтурация суженого пищевода

Повреждение пищевод (при бужировании происходит надрывы, трещины и присоединившаяся инфекция может проникнуть в стенку пищевода, иногда она переходит на околопищеводную клетчатку и вызывает медиастинит с последующим развитием септического состояния. Это так называемая самопроизвольная перфорация после бужирования).

Прободение пищевода. Ему способствует наличие карманов в рубцово- измененном пищеводе. Прободение при бужировании является одной из самых частых причин смерти после химических ожогов пищевода.

При перфорации над диафрагмой, место прободения располагается справа. К излечению склонны короткие кольцевидные стриктуры, а множественные стриктуры и тотальные трубчатые, наоборот, часто рецидивируют, при них приходится использовать бужирование «за нитку» через гастростому.

По данным наших исследований тактика бужирования позволила добиться хороших результатов в 84% случаев, удовлетворительных – в 6,3%, неудовлетворительные результаты составили 8,7%.

При неудаче бужирования прибегают к хирургическому лечению – эзофагопластике, замещая пищевод сегментами тонкой, толстой кишок или желудком.

Дисфагия (R13)

Медицинская реабилитация, Неврология

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Всероссийское общество неврологов
Ассоциация нейрохирургов России
МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов
Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России»

ВВЕДЕНИЕ
Нарушения глотания являются одним из признаков множества заболеваний, одной из ключевых проблем при диффузных и очаговых поражениях мозга.
Дисфагия встречается у независимых в быту пожилых людей в 27,2%, пожилых пациентов палат интенсивной терапии - в 47,4%, лиц, нуждающихся в постороннем уходе - в 51% случаев. При деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов, болезни Паркинсона - 19-81%, нейродегенеративных заболеваниях - 44-60%. Нейрогенная дисфагия встречается у 25-65% больных с инсультом, при этом летальность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%. Нарушения глотания развиваются в 15-17% случаев после удаления опухолей задней черепной ямки и является одним из грозных послеопеационных осложнений.
Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и усугубления инвалидизации. Она значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.
Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов, занимающихся проблемой нарушений глотания, по диагностике, лечению и реабилитации указанных расстройств.
Концепция разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до врачей определенных правил и стандартов, оказывающих помощь в диагностике и лечении больных с нарушениями глотания на основе общих для всех положений.
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) - клинический симптом нарушения функции глотания - трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка. Дисфагия - это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТАНИЯ
Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания.
Человек глотает около 600 раз в сутки. В том числе, 200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время. Большинство глотков делается бессознательно.
Глотание - это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок, сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий.
Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; нейроны прецентральной извилины и волокна кортикобульбарного тракта (супрануклеарная иннервация).
По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом: оральную, глоточную и пищеводную. В настоящее время выделяют четыре фазы (таб. 3).

Таблица 3. Фазы глотания

Фаза	Функции	Иннервация
Оральная (ротовая)	Поступление пищи в полость рта, губы сжимаются. Пища жуется, смешивается со слюной, формируется пищевой комок.	Произвольный акт, происходящий благодаря импуль-сам, идущим к глотательному аппа-рату из коры головного мозга. За-действованы V, VII, XII пары черепных нервов
Орофарингеальная (ротоглоточная)	Пища накапливается на спинке языка, жевание приостанав-ливается, пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и толкая язык назад. Мягкое небо поднимается, чтобы закрыть носоглотку. Глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх. Надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею. Дыхание прекращается. Глотка сокращается.	Непроизвольный акт, врожденный (безусловный) рефлекс. Задействованы IX, X, XI пары черепных нервов. Пищевой комок проходит через глотку за 0,3—0,5 секунд.
Фарингеальная (глоточная)	Пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки, сокращением среднего и нижнего сжимателя глотки он охватывается и проталкивается вниз, в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок через грушевидные ямки ниже - в пищевод.	Задействованы IX, X, XI пары черепных нервов.
Эзофарингеальная (пищеводная)	Верхний пищеводный сфинктер расслабляется. Пищевой комок поступает в пищевод. Пищевод последовательно сокращается Раскрывается нижний пищеводный сфинктер Пищевой комок поступает в желудок	Непроизвольный акт. Задействована Х пара черепных нервов. По пищеводу жидкость продвигается за 2—3 секунд, пищевой комок - за 7—8 с.

Таблица 4. Клинические признаки нарушения глотания в различные фазы глотания

Фаза глотания	Клинические признаки
Оральная и фарингооральная	- кашель или удушье при глотании - сложность начала глотания - слюнотечение - необъяснимая потеря веса - периодическая пневмония - носовые срыгивания
Пищеводная	- ощущение «застревания» пищи за грудиной - ротовые или носовые срыгивания - изменение пищевых привычек -повторяющаяся пневмония

Этиология и патогенез

ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ
Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях).

Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата.

Таблица 5. Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии

Уровень поражения	Заболевание, патологическое состояние
Глоточные мышцы	Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия
Каудальная группа черепных нервов (IX, X и XII пары)	Патологические процессы в задней черепной ямке, перелом костей основания черепа, опухоли мозга медиобазальной локализации, саркома основания черепа, хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари), сирингобульбия, тромбоз яремной вены, воспаление околоушной железы, опухоль или туберкулез верхней доли легкого, дифтерия
Продолговатый мозг с вовлечением двигательных ядер нервов, обеспечивающих иннервацию глотательной мускулатуры	Сосудистая патология ствола мозга с развитием альтернирующих синдромов, боковой амиотрофический склероз
Супрануклеарные структур с вовлечением кортиконуклеарного тракта с двух сторон с развитием псевдобульбарного синдрома	Сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражении обоих полушарий, в том числе при прогрессирующем супрануклеарном параличе, болезни Паркинсона, множественной системной атрофии, болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба и др.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ

Клиническая диагностика
Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:
- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);
- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;
- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом - на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез
Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:
- затруднения жевания
- нарушение гигиены рта
- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну
- «смазанная» речь
- выпадения пищи изо рта во время еды
- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)
- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)
- усиление одышки
- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)
- срыгивание
- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания
- увеличение продолжительности акта еды
- тревожность по поводу приема пищи

При сборе анамнеза необходимо уточнить:
1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).
2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
4. Уменьшение массы тела
5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)
6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Клиническое обследование:
- тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли;

Оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
· живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;
· вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;
· реакция отсутствует.

Исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием;

Оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).

Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии

Факторы	Описание
Тяжесть состояния пациента	1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента
Локализация очага поражения головного мозга	1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата
Состояние функции дыхательных путей	1. Кашель 2. Состояние сатурации кислорода 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия
Состояние постуральной функции	1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей
Состояние ротовой полости и ЖКТ	1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия
Другие клинические симптомы	1. Анемия
Функциональной состояние	1. Двигательный режим
Способ питания	1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное
Характер питания	1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов
Способность пациента к сотрудничеству	Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования.

Таблица 7. Обследование пациента с острой патологией центральной нервной системы с целью выявления дисфагии

Модель пациента	Клиническая диагностика
Пациент с нарушением сознания без трахеостомической трубки	Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; определение чувствительности слизистой гортаноглотки, оценка состояния глоточного рефлекса (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки), обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус, черепные нервы - V, VII, IX, X, XI, XII)
Пациент с нарушением сознания с трахеостомической трубкой
Пациент в сознании с трахеостомической трубкой	Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; определение чувствительности слизистой гортаноглотки; реакции на трахеостомическую трубку; санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII)
Пациент в сознании без трахеостомической трубки	Изучение а намнеза; скрининговое тестирование нарушения глотания; исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов; оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая); состояния рефлексов (глоточный - наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи - менее одного движения в 5 минут; рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый); обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис (оральный и символический); объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед, во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости); инструментальное обследование- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование

Инструментальные методы диагностики

Фиброларинготрахеоскопия
Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Она позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Фиброларингоскопическое исследование (интерпретация результатов)
1) норма - акт глотания не нарушен;
2) частичное нарушение - пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии;
3) нарушение - пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность;
4) грубо нарушение - тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения;
5) отсутствие - глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно.

Положение надгортанника (определяется при фиброскопическом исследовании)
1) При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет, и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания;
2) "Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объём движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объёма движений.
3) При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает "храпящее дыхание", а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.
Ограничение метода - можно заметить аспирацию только до и после глотания (во время глотания ‘белое пятно’).

Эзофагоскопия
Выполняется с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Позволяет определить наличие спазма пищевода, псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного соединения, механического препятствия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии.

Рентгенологическое исследование
Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными.

В идеофлюороскопия
Золотой стандарт диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария. Позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).

Недостатки метода:
- радиационное воздействие
- не видно непосредственно голосовые связки
- нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного
- недоступно видение секреций
- ограничена информация о сенсорном компоненте.
При проведении эндоскопического исследования проводится оценка по двум шкалам - шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (таблицы 8 и 9).

Таблица 8. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek

Градация	Описание состояния дыхательных путей, гортани и трахеи
1	Пища не попадает в дыхательные пути
2	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, и откашливается из дыхательных путей
3	Пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не выводится из дыхательных путей
4	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и выбрасывается из дыхательных путей
5	Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками, но не выводится из дыхательных путей
6	Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, и не выбрасывается из гортани или из дыхательных путей
7	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не выводит из трахеи, несмотря на усилия
8	Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий у больного, чтобы откашлять, нет

Таблица 9. Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (FEDSS)

	Основные выводы	Оценка	Возможные клинические последствия
Слюна	Пенетрация /аспирация	Оценка 6	Отсутствие перорального питания, только зондовое питание
Пудинг	Пенетрация или аспирация без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 5	Зондовое питание
Пудинг	Пенетрация /аспирация	Оценка 4
Жидкости	Пенетрация или аспирация / без или с недостаточным защитным рефлексом	Оценка 4	Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур
Жидкости	Пенетрация /аспирация с адекватным защитным рефлексом	Оценка 3	Пероральное питание «пюреобразной» пищей
Твердая пища	Пенетрация /аспирация с остатками пищи в грушевидных синусах	Оценка 2	Пероральное питание пудингом или жидкостью
Твердая пища	Нет пенетрации или аспирации, небольшой объём остатка пищи в синусах	Оценка 1	Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостями

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 10).

Таблица 10. Суммарная оценка тяжести дисфагии

Оценка в целом	0 - нет дисфагии	1 - легкая дисфагия	2 - умеренная дисфагия	3 -тяжелая дисфагия	4 -очень тяжелая дисфагия
Шкала пенетрации-аспирации (PAS)	1	2	3 4	5 6	7 8
Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии (FEDS)	1	2	3	4 5	6

Фарингеальная или эзофагеальная манометрия
Пищеводная манометрия - менее диагностический доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии - пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии.

Развернутый анализ крови , который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога .
Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.

Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием:
· затруднение инициации акта глотания
· задержка прохождения пищи в ротовой полости
· задержка прохождения пищи в глотке
· назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
· легочная аспирация
· снижение способности управлять слюновыделением
· нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов - об отсутствии попыток глотания.

Таблица 10. Шкала бульбарных нарушений

Бульбарные нарушения	Чувствительность слизистой гортаноглотки	Функция глотания	Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)
1 степень	Частично сохранена	Сохранена	Верхнее (норма)
2 степень	Частично сохранена	Частично нарушена	Верхнее
3 степень	Отсутствует	Нарушена	Верхнее
4 степень	Отсутствует	Грубо нарушена	Среднее
5 степень	Отсутствует	Отсутствует	Нижнее (паралич надгортанника)

Таблица 11. Варианты бульбарных нарушений (функции глотания)

Вариант	Клиническая характеристика
Первый	Частичное сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Лишь изредка возникает попёрхивание при глотании жидкой пищи, не нуждаются в зондовом кормлении
Второй	Негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани значительно ограничивает пациентов. Кормить их удается малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление
Третий	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии
Четвертый	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания
Пятый	Грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнем положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания

Дифференциальный диагноз

Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует визуально оценить :
1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем - пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего - пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба);
4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем - пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;
5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;
6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»).

Таблица 12. Дифференциальный диагноз

Группа	Клинические вариант
Психогенные дисфагии	Globus sensation — ощущение спазма, или комка, в горле, которе часто путают с дисфагией, характеризующейся затруднением глотания. Globus sensation не связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания - дисфагия истерическая (d. hysterica) —функциональная дисфагия, наблюдаемая при истерии
Дисфагии, не связанные с заболеваниями и повреждениями нервной системы	- дисфагия болевая (d. dolorosa) —дисфагия, обусловленная возникновением сильной загрудинной боли во время глотания, например, при язвенном поражении пищевода; - дисфагия Вальсальвы - дисфагия при переломе подъязычной кости; - дисфагия загадочная (dysphagia lusoria) - при аномальном расположении правой подключичной артерии или плечеголовного ствола и сдавлении ими пищевода; - дисфагия механическая (d. mechanica) -это дисфагия, обусловленная наличием препятствия (стриктуры или опухоли, зоб, последствия хирургических вмешательств на органах средостения, грудной полости) на пути продвижения пищи; - дисфагия парадоксальная (d. paradoxalis); син. Лихтенштерна симптом — это дисфагия, при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; - дисфагия пищеводная (d. esophagea) - дисфагия в виде затруднения продвижения пищевого комка или жидкости по пищеводу (эзофагит ахалазия пищевода, опухоль стриктура, атрезия); - дисфагия сидеропеническая (d. sideropenica) - дисфагия, обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки пищевода, наблюдающимися при синдроме Пламмера — Винсона, синдроме Paterson-Kelly. - дисфагия спастическая (d. spastica) - дисфагия, обусловленная эзофагоспазмом
Редкие случаи дисфагии	дисфагия амиотаксическая (d. аmyotactica) — обусловлена дискоординацией сокращений мускулатуры пищевода

Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСФАГИИ

Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония.

Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии - в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий.

Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии.

Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания:
наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже
- дизартрия
- дисфония
- аспирационная пневмония
- аномальный кашель
- слабый рвотный рефлекс или его отсутствие
- кашель (сразу после проглатывания воды)
- изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа»)

Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор.
Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.

Медицинская реабилитация

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ
Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот» , а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком , при которых аспирация менее вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути.

В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек.

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.

Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать:
· правильный выбор способа кормления пациента
· расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки
· гигиенический уход за полостью рта
· логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта,стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи
· лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи - жевательных, мимических, мышц языка.
· физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.
· иглорефлексотерапию
· хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента
· психологическую коррекцию
· бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.

Различная техника обучения и переобучения глотанию разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс. Она включается укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию.

Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией
I. Подготовительный
Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов

II. Метод «Разглатывание»
· После обследования больного проводится подбор оптимальной по консистенции пищи для больного в данный момент. В дальнейшем применяется пища разной консистенции, постепенное увеличение объема однократного приема.
· Выбор нужного объема глотка, количество пищи через рот для однократного приема
· Выбор температурного режима питания (от комнатной температуры до льда (мороженое), если нет диабета; от комнатной температуры - до 50 градусов тепла)
· Восстановление вкусовых ощущений (на протяжении всего реабилитационного периода).
· Подбор величины ложки (восстановление чувствительности рта).

III. Метод заместительной терапии
· Постановка назогастрального зонда (в дальнейшем - наложение чрескожной эндоскопической гастростомы)
· Парентеральное питание.

IV. Постуральный метод - выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент.

V. Тренировочный метод
· Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в процессе глотания
· Восстановление контроля над глотком
· Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.

Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут значительно ускорить регресс нарушения глотания.

Б) Занятия врача - ЛФК:
· Восстановление носового дыхания - 10 мин.
Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки (глотание). Поставленный назогастральный зонд приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом пациента к дыханию через рот. Активизация носового дыхания путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот, через губы собранные «трубочкой»
Упражнения на восстановление носового дыхания у больных с трахеостомической трубкой требуют постановки голосового клапана при соблюдении правил санации, если положение надгортанника не препятствует дыханию через нос (см. шкалу бульбарных нарушений). Постановка клапана осуществляется логопедом.
· Стимуляция мышц, иннервируемых ЧМН и нервными волокнами шейных сегментов спинного мозга путём мобилизации, комбинации пассивных и активных упражнений, в том числе с сопротивлением, для нижней челюсти, головы и шеи, использование стимуляции моторных точек (методика Кастиллио-Моралис) - 20 мин.

Осмотр врача - физиотерапевта
1) Выбор методик для восстановления функции глотки и рото-лицевого комплекса - аппарат для электронейростимуляции мышц гортани - 30 мин.

Задачи физиотерапии
. Формирование потока адекватной афферентации, посредством низкочастотной артикуляционной фонопедическои электромиостимуляции
. Поддержание программы регуляции речи и глотания
. Поддержание тонуса не функционирующих мышц, для предупреждения их атрофии
. Предупреждение дегенерационных процессов в капсуле перстне-черпаловидных суставов
. Восстановление и поддержание регуляторной функции ЦНС

Параметры физиотерапии
. Параметр тока:
- форма импульса - треугольная, с очень медленным нарастанием
- время импульса - 200 мс
- время паузы - 1000-7000мс (в зависимости от готовности пациента)
- итенсивность тока - 2,5мА
. время процедуры - 30 мин.
. кратность воздействия - ежедневно №10

Таблица 13. Специальные фонопедические упражнения, используемые на фоне физиотерапии

Произнесение звуков	Произнесение слогов	Дыхательные упражнения	Покашливание
У (протяжно)	АЙ	Вдох через рот, выдох через рот	+
М (протяжно)	ГЫ	Вдох через нос, выдох через рот	+
Ы (отрывисто)	УМ	Вдох через рот, выдох через нос	+
Г (отрывисто)	МЫ	Вдох через нос, выдох через нос	+

Ведение пациентов с дисфагией с назогастральным зондом/ трахеостомической трубкой с нарушением сознания
. исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;
. исследование чувствительности слизистой гортаноглотки;
. исследование реакции на трахеостомическую трубку;
. исследование реакции на санацию трахеи надманжеточного пространства;
. исследование скопления в надманжеточном пространстве слюны и мокроты; оценка состояния глоточного рефлекса; обследование артикуляционного аппарата пациента (мышечный тонус ч м н - V, VII, IX, X, XI, XII)
. массаж (активизирующий) лица, шеи и плечевого пояса;
. пассивная артикуляционная гимнастика,
. использование постуральных методик;
. механическое открывание и закрывание рта.

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным/ псевдобульбарным синдромом при мотивированном сотрудничестве с пациентом

Реабилитационные мероприятия:
. массаж (активизирующий /расслабляющий);
. пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса - активная гимнастика;
. стимуляция глоточного рефлекса;

. восстановление глоточного рефлекса;
. работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных:
- «сухой глоток»;
- глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик);
- последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);
- при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство - кормление при частично сдутой манжетке;
- кормление при сдутой манжетке;
- использование шпрех-канюли;
- деканюляция
. тренировочный метод;
. диетический метод.

Ведение пациента с дисфагией в сознании с наличием назогастрального зонда/ трахеостомы с бульбарным /псевдобульбарным синдромом при отсутствии сотрудничества с пациентом
Обследование пациента перед реабилитационными процедурами:
. исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;
. исследование реакции на трахеостомическую трубку; оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого, сосательного, хоботкового);
. обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус (чн - V, VII, IX, X, XI, XII));
. инструментальное обследование (реакция на санацию трахеи надманжеточного пространства; скопление в надманжеточном пространстве слюны и мокроты)- фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия;

Реабилитационные мероприятия
. активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса;
. активирующий/ расслабляющий массаж лица;
. активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма);
. механическое открывание и закрывание рта;
. пассивная артикуляционная гимнастика;
. стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

Ведение пациентов с дисфагией в сознании без трахеостомической трубки/назогастрального зонда с бульбарным/псевдобульбарным синдромом
Обследование пациента перед реабилитационными процедурами:
. сбор анамнеза;
. скрининговое тестирование глотания м/с в течение 3 часов с момента поступления (или врачом/логопедом);
. исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;
. оценка чувствительности слизистой ротоглотки (обследуется чувствительность языка, щек, мягкого нёба (тактильная, температурная, вкусовая);
. оценка состояния рефлексов (глоточный (наличие слюны в ротоглотке, сокращение задней стенки глотки, реакция на глоток воды, движение щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта при глотке, способность проглатывать только малые болюсы пищи, множественные глотательные движения на один болюс, редкое сглатывание слюны вне приёма пищи (менее 1движения в 5 минут); рвотный; кашлевой; сосательный; хоботковый);
. обследование артикуляционного аппарата (артикуляторный праксис (оральный и символический;)
. обследование объёма,силы,амплитуды движений органов артикуляции, мышечного тонуса (ч м н - V, VII, IX, X, XI и XII); фонация мягкого нёба; осиплость, гнусавость голоса; попёрхивание и кашель перед,во время или после глотка; изменение голоса после глотания воды; регургитация жидкости в полость носа при глотке; затруднённое дыхание во время приёма пищи или жидкости);
. инструментальное обследование - фибролярингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеофлюроскопия, рентгеновское обследование (эндоскопист/рентгенолог)

Реабилитационные мероприятия
. подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент;
. решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через назо-гастральный зонд медицинской сестрой или медицинским персоналом (родственниками);
. логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса;
. активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса
. стимуляция и восстановление глоточного рефлекса;
. восстановление сенсорных компонентов черепных нервов;
. использование постуральных методик;
. переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода);

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ

Если пациент с трахеостомической трубкой, с наличием даже небольшой аспирации, перед началом кормления должен быть выбран оптимальный объём манжетки для защиты от аспирации. После кормления необходима тщательная санация надманжеточного пространств. .После санации головной конец кровати можно опустить).

1. Поза: изголовье 30 0 / 45 0 / 60 0 / сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле
2. Тип помощи: кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки/ вербальные подсказки / наблюдение
3. Кто кормит: логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент
4. Где: в палате / в кабинете логопеда
5. Какое количество в рот за 1 раз: ½ чайной ложки, чайная ложка, ½ десертной ложки
6. Сколько раз в день пациент должен есть: ____________________________
7. Какие компенсации можно использовать:____________________________
8. Количество пищи и жидкости за 1 кормление: ________________________
9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса 35 ккал/кг) ___________________________________
10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: ___________________
Из них внутрь ________________________________________________

НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ДИСФАГИИ
При дисфагии запрещается:
1. Давать перорально таблетки до проведения скринингового тестирования.
2. Пациентам с нейрогенной дисфагией не следует назначать медикаменты, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания: (седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда), дофаминергических, антихолинергических препаратов)
3. Кормить больного лежа в горизонтальном положении (угол от 45%)
4. Кормить быстро
5. Давать пить воду
6. Запивать водой твердую пищу
7. Запрещать выплевывать скопившуюся слюну (говорить «Глотай»)
8. Пользоваться неудобной посудой (слишком большой, маленькой, скользкой, хрупкой
9. Кормить в неудобной позе сидя (нужна опора спины, под ноги - скамеечка, под паретичную конечность - подушка или - поддержка-косынка)
10. Сразу после еды принимать горизонтальное положение (только через 30-40мин)
11. Есть слишком горячую или слишком холодную пищу (помнить о нарушенной чувствительность языка, щек, глотки)
12. Кормить только детским гомогенным питанием, нужен подбор диеты с учетом калорийности для взрослого человека.
13. Забывать о количестве жидкости (2 литра в сутки)
14. Забывать о гигиене полости рта после каждого кормления.
15. Забывать проводить тестирование глотания в динамике с целью изменения диеты (ежедневно во время занятия) и отражать в листке назначения, вывешенном над постелью больного.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ
Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

	Результаты исследований	Рекомендации
Обучение пациентов	Основу обучения составляет формирование представления о заболевании, составление индивидуального плана реабилитационных мероприятий, обучение адаптации к микро и макросреде.	Необходимо информировать пациента и его родственников о проблемах пациента, о причинах заболевания, приведшего к расстройствам глотания и вызвавшем другие симптомы, причинах и способах выполнения индивидуальной программы лечебных и реабилитационных мероприятий (Уровень доказательности С) Следует информировать пациентов и их родственников о признаках дисфагии, о необходимости оценки функции глотания в случае сохраняющихся симптомов или при появлении таковых вновь, Пациент и ухаживающие люди должны быть обучены правилам питания при дисфагии в соответствии с индивидуальным планом, в случае применения гастростомы - обучены приемам ухода.

Профилактика

Профилактика дисфагии связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной ее развития.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России
2. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
3. Клинические рекомендации МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов
4. Клинические рекомендации Национальной ассоциации по борьбе с инсультом
5. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
   1. 1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей – М. 2000, 520-548 2. Горячева А.О., Савин И.А., Пуцилло М.В., Брагина Н.Н., Соколова Е.Ю., Щепетков А.Н., Фомин А.С., Кротова М.В. Шкала оценки и терапевтические стратегии при нарушении глотания у больных с повреждениями ствола головного мозга //Вопросы нейрохирургии, 2006, №4, 24-28 3. Кнолль Е.А. Новые возможности диагностики и реабилитации неврогенной дисфагии //Сибирский Консилиум, 2006, №4, 7-11 4. Кнолль Е.А., Бельская Г.Н. Возможности диагностики неврогенной дисфагии //Неврология и нейрохирургия Белорусии, 2009, №4, 25-31 5. Практическое руководство OMGE Дисфагия, 2004 6. Хендерсен Дж.М. патофизиология органов пищеварения – М. Бином, Спб: Невский диалект, 1997 7. Bussell SA, González-Fernández M. Racial disparities in the development of Dysphagia after stroke: further evidence from the medicare database. Arch Phys Med Rehabil. May 2011;92(5):737-42 8. Shem KL, Castillo K, Wong SL, Chang J, Kao MC, Kolakowsky-Hayner SA. Diagnostic accuracy of bedside swallow evaluation versus videofluoroscopy to assess Dysphagia in individuals with tetraplegia. PM R. Apr 2012;4(4):283-9 9. Splaingard ML, Hutchins B, Sulton LD, et al. Aspiration in rehabilitation patients: videofluoroscopy vs bedside clinical assessment. Arch Phys Med Rehabil. Aug 1988;69(8):637-40

Информация

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Н.Н.Амосова (Москва)
И.Н. Балашова, к.п.н. (Санкт-Петербург),
А.А. Белкин, д.м.н. профессор (Екатеринбург),
В.О..Захаров, к.м.н. (Москва)

Л.Н. Зуева (Москва )

Г.Е. Иванова, д.м.н. профессор (Москва)
О.В. Камаева (Санкт-Петербург),
Н.М.Кирьянова (Москва)
Е.В. Мельникова, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург),
А.А. Скоромец, академик РАМН, профессор (Санкт-Петербург),
В.А. Сорокоумов, д.м.н. профессор (Санкт-Петербург),
А.Н. Старицын, к.м.н., ассистент (Москва)
Л.В. Стаховская, д.м.н. профессор (Москва)
А.Ю. Суворов, к.м.н., доцент (Москва)
Н.А. Шамалов, д.м.н., доцент (Москва)

Научное редактирование: Л.В. Стаховская, Е.В. Мельникова

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ
Председатель Г.Е. Иванова

МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронной базе данных
· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/ c елекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:
· консенсунс экспертов
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзора рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение эксперта

Методы, использованные для анализа доказательств:
· обзоры опубликованных мета-анализов
· систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваеваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мата-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Описание методов валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.
Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента.

(вопросов: 6)

Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Лечение дисфагии

Причины возникновения дисфагии

Лечение дисфагии в домашних условиях

Лечение дисфагии крайне редко проводится в домашних условиях, однако и в этом случае необходим тщательный контроль состояния больного медицинским работником.

Какими препаратами лечить дисфагию?

• Домидон
• Мотинол
• Моторикум
• Перилиум

Лечение дисфагии народными методами

Народная медицина не предлагает эффективных методов восстановления глотательной функции, а потому дисфагия является поводом для незамедлительного обращения за профессиональной медицинской помощью.

Лечение дисфагии во время беременности

В период беременности такое состояние как дисфагия легче предотвратить, нежели заниматься его лечением. Если же это не удалось, важно все процедуры для лечения дисфагии проходить под наблюдением квалифицированного специалиста, осведомленного о положении пациентки.

Патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет. В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Причины дисфагии

Специалисты в сфере гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция . Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства . Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода . Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне . Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии - пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода . Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Патогенез

Существует два ключевых механизма развития дисфагии - обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться. При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия - воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении. Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

• По анатомическому уровню : орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
• По выраженности : выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II - проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

Симптомы дисфагии

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Характерные симптомы болезни - охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой. При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов. При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Диагностика

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

• Фарингоскопия . В ходе осмотра ротовой полости и глотки при помощи рефлектора обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
• Рентгенография пищевода . Рентгеновское исследование с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
• Эзофагогастроскопия . При эндоскопическом исследовании хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
• Суточная рН-метрия . Является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов. Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ. Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, пульмонолога, фтизиатра, онколога, инфекциониста, невропатолога, ревматолога, аллерголога, эндокринолога, психиатра.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь - аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела. Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

• Средства для улучшения нейрорегуляции . Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
• Блокаторы кальциевых каналов . Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
• Антисекреторные препараты . Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона - замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия. Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

Вконтакте