Особенности течения острого аппендицита напрямую зависят от стадии болезни. Это нарушение проявляется в виде болей в районе живота, тошноты и нарушения общего состояния. При возникновении подобных симптомов нужно обратиться к врачу, поскольку воспаление аппендикса требует срочного оперативного вмешательства. Если вовремя не провести операцию, возможно развитие опасных осложнений вплоть и даже летального исхода.
Аппендикс представляет собой лимфоидный орган, в котором находится множество иммунных клеток. Благодаря этому он защищает органы пищеварения. Иногда данный отросток воспаляется. Причин такого состояния существует довольно много:
- закупорка плотными кусками пищи или каловыми массами;
- разрастание тканей аппендикса;
- увеличение размеров лимфоузлов, что приводит к закупорке просвета отростка;
- инфекционные поражения кишечника;
- нерациональное питание;
- аллергические реакции;
- генетическая предрасположенность;
- наличие вредных привычек;
- стрессовые ситуации;
- распространение инфекции с других органов.
Классификация
В зависимости от стадии патологического процесса выделяют несколько видов аппендицита:
- Катаральная стадия – продолжается в течение первых шести часов.
- Флегмонозная стадия – длится до окончания первых суток.
- Гангренозная стадия – продолжается около трех дней.
- Перфорация аппендикса – на этом этапе происходит разрыв стенок аппендикса, что провоцирует попадание в брюшную полость его содержимого и развитие перитонита.
Симптомы
Особенности течения болезни напрямую зависят от ее продолжительности. Для каждого этапа характерны определенные симптомы. Боли вначале появляются в верхнем отделе живота, причем возникают они внезапно. Тянущие или колющие ощущения также могут присутствовать в районе желудка или пупка. Во время смеха, кашля или движения болевой синдром возрастает.
Иногда червеобразный отросток расположен нетипично. В этом случае боль может присутствовать где угодно – в области правого подреберья, над лобком или в районе мочеточников. Также иногда дискомфорт чувствуется в левой части живота или половых органах.
Помимо этого, для острого аппендицита характерна тошнота и рвота. Такие симптомы обычно сопровождают болевые ощущения. Стоит учитывать, что тошнота возникает в 70 % случаев аппендицита. Рвота обычно имеет однократный характер и не приносит облегчения. Этот симптом наблюдается у 35 % пациентов. Если же количество рвотных позывов возрастает, это говорит о появлении осложнений – в частности, перитонита.
Еще один симптом болезни заключается в увеличении температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 38 градусов. Иногда температура остается нормальной. Если же она становится больше 38 градусов, это говорит о нарастании воспаления.
Также симптомом острой формы аппендицита является белый налет на языке. По мере развития заболевания появляется сухость в ротовой полости. Также воспаление аппендикса нередко сопровождается ухудшением аппетита, нарушениями сна, задержкой стула или диареей.
Особенности острого аппендицита у детей
Это заболевание нередко встречается у детей и связано с серьезными опасностями. Во-первых, поставить ребенку правильный диагноз намного сложнее, чем взрослому. Это связано с особенностями течения острого аппендицита у детей . У них воспалительный процесс выражен не так явно. Кроме того, он развивается значительно быстрее, что чревато появлением осложнений.
Аппендицит может диагностироваться у детей любого возраста, но в первые два года он встречается довольно редко. Пик заболеваемости приходится на 8-12 лет. У детей раннего возраста развитие болезни начинается с повышенного беспокойства, нарушений сна. Спустя некоторое время повышается температуры тела, может появиться рвота, жидкий стул со слизистыми примесями.
Болевые ощущения справа у детей такого возраста, как правило, не встречаются. Чаще всего у малыша появляется дискомфорт в районе пупка, нарушение сна, беспокойство при смене положения тела. При появлении подобных признаков нужно немедленно обратиться к детскому хирургу.
Диагностика
Диагностировать воспаление аппендикса поможет следующая информация:
- жалобы пациента и симптомы болезни;
- результаты осмотра и обнаружение особых признаков при пальпации брюшной полости;
- результаты анализов мочи и крови;
- данные инструментальных исследований – рентгенографии, УЗИ, лапароскопии.
Если червеобразный отросток располагается типично, поставить точный диагноз не составляет особого труда. При аномальной локализации органа симптомы воспаления аппендикса нужно отличить от язвенной болезни, непроходимости кишечника, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, дивертикулита, почечной колики. У женщин схожие симптомы возникают при остром воспалении придатков или апоплексии яичника.
Острый аппендицит – достаточно опасное состояние, которое нуждается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Любое промедление может стоить пациенту здоровья и даже жизни. Чтобы не допустить развития осложнений, важно своевременно поставить точный диагноз и удалить аппендикс.
Прерывание беременности и гибель плода встречается при аппендиците беременных в 46 случаев. Ряд признаков присущих острому аппендициту боли в животе рвота лейкоцитоз наблюдается при обычном течении беременности затрудняя его диагностику. Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Трудности в диагностике возрастает с увеличением срока беременности: Увеличенная матка закрывает для обследования большую часть живота.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
Лекция №2 (25.09.14)
Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, стариков.
Острый аппендицит в детском возрасте:
- Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.
- Чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит.
- Превалируют общие симптомы.
- Ребенок беспокоен из-за ильных болей в животе.
- Наблюдается многократная рвота.
- В ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул.
- Значение специальных симптомов, типичных для взрослых, у детей крайне невелико.
- Расспрос матери о начале и дальнейшем течении заболевания, о поведении ребенка.
- Умелый подход к ребенку, завоевание его доверия, отвлечение внимания от действий врача, терпение и неторопливость при обследовании.
- При неуверенности в диагнозе необходимо повторно осмотреть ребенка, понаблюдать за его поведением, за позой, которую он принимает в палате.
- Пальпация живота у спящего ребенка, обследование ребенка на руках у матери.
- После предварительного осмотра и пальпации живота, сделать небольшую гипертоническую клизму.
Острый аппендицит у беременных:
Чаще встречается во II и III триместрах.
Встречается в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения.
Летальность среди беременных с острым аппендицитом в 6-10 раз выше средних годовых показателей.
Прерывание беременности и гибель плода встречается при аппендиците беременных в 4-6% случаев.
- Ряд признаков присущих острому аппендициту (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
- Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности.
- Трудности в диагностике возрастает с увеличением срока беременности:
Увеличенная матка закрывает для обследования большую часть живота.
Брюшная стенка ригидна из-за натяжения ее увеличенной маткой.
- Характерным является внезапное начало заболевания.
- Не выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируются на нем внимания.
- Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью.
- Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше.
- Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности.
- Число лейкоцитов умеренно повышается. Необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12*10 9 /л у беременных явление физиологическое.
Оперативное лечение:
- При любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.
- В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича Дьяконова.
- Во время второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез.
- Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения.
- Полностью сохраняют свое значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита.
- Необходимо соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку ее травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
- Тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:
При невозможности осуществлять надежный гемостаз в брюшной полости.
При вскрытии отграниченного перпендикулярного абсцесса.
Острый аппендицит у беременных осложненный разлитым гнойным перитонитом. Лечение:
При разлитом аппендикулярном перитоните у беременных:
- Под общей анестезией производят срединную лапаротомию.
- Эвакуация гноя с обязательным забором на посев и антибиотикограмму.
- Аппендэктомия.
- Туалет и дренирование брюшной полости.
- Операционную рану зашивают наглухо.
При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 недель) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита:
- Операцию начинают с кесарева сечения.
- Затем после ушивания матки и перитонизации шва производят аппендэктомию.
- Все дальнейшие манипуляции связаны с лечением перитонита.
- Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном ее поражении.
- При разлитом гнойном перитоните сохранительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственным средством борьбы с которым является немедленная ампутация матки.
Острый аппендицит в родах. Лечение:
- Если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему естественному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию.
- Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.
- В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.
Основные задачи лекарственной терапии:
- Борьба с инфекцией
- Коррекция развивающихся патофизиологических нарушений
- Ликвидация эндотоксикоза и профилактика полиорганной недостаточности
Эмпирическая антибактериальная терапия послеоперационного перитонита и больных перитонитом с факторами риска:
- Карбапенемы (Имипенем, Меропенем)
- Защищенные цефалоспорины (Цефаперазон/Сульбактам)
- Цефалоспорины 4 поколения (Цефепим) в комбинации с Метронидазолом
Профилактика преждевременного прерывания беременности в послеоперационном периоде:
- Строгий постельный режим
- Введение 25% раствора сульфата магния до 5-10 мл 2 раза в сутки в/м
- Введение токоферола ацетата в дозе 100-150 мг в сутки
- Категорически противопоказано введение Прозерина и гипертонического раствора Хлорида натрия как средств
- Не следует применять гипертонические клизмы
Острый аппендицит в старческом возрасте:
- Встречается реже, чем у лиц молодого и среднего возраста.
- Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% от общего количества больных острым аппендицитом.
- В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита:
Сниженная реактивность организма
Атеросклеротическое поражение сосудов
- Напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражено, живот кажется мягким, доступным пальпации.
- Болезненность при пальпации нерезкая, но при осложненных формах достаточно выражена.
- Значителньно чаще сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходииости.
- Слабее выражены симптомы раздражения брюшины.
- Чаще возникает аппендикулярный инфильтрат:
Они нередко появляются без характерного предшествующего острого приступа
Течение их обычно вялое
Необходимо дифференцировать с новообразованием слепой кишки
- Предпочтение местной анестезии
- Разрез Волковича-Дьяконова, при перитоните срединная лапаротомия
- Щадящее отношение к тканям
- Таких больных должны оперировать опытные хирурги
- В послеоперационном периоде должен осуществляться динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма
Клинка:
- Общее недомогание
- Нарушение физиологических отправлений
Вздутие живота
Легкая тошнота
Задержка стула и газов
- Боли в животе умеренные или слабые, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области
Профилактика:
- Тромбозов и эмболий
- Сердечно-легочной недостаточности (дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, раннее вставание)
- Пролежней
Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм> |
|||
| 6250. | Осложнения острого аппендицита | 15.36 KB | |
| Осложнения со стороны операционной раны: Инфильтрат передней операционной раны Нагноение раны Кровотечение из раны брюшной стенки Гематома в ране... | |||
| 14566. | ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА | 11.81 KB | |
| Перфорация развивается обычно на 23 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита характеризуется внезапным усилением боли появлением выраженных перитонеальных симптомов картиной местного перитонита нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9. Развивается на 34 день после начала приступа иногда как следствие перфорации. | |||
| 1332. | ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (НА ПРИМЕРЕ КУНГУРСКОГО РАЙОНА) | 39.93 KB | |
| Объектом исследования данной курсовой служат дети–сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Таких в России – несколько десятков миллионов. На территории города Кунгура и Кунгурского муниципального района на сегодняшний день насчитывается порядка 700 детей. | |||
| 17616. | Роль акушерки в психопрофилактической подготовке беременных к родам | 59.82 KB | |
| Психофизиология родов. Их низкая информированность по этому вопросу дает негативный осадок на дальнейшем протекании родов. Гипотеза: Основными психологическими факторами риска поведения роженицы является страх родов страх боли низкая информированность о протекании родов боязнь медицинского персонала. Объект: психопрофилактика родов. | |||
| 13235. | ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ (НА ПРИМЕРЕ МБУЗ «РОДИЛЬНЫЙ ДОМ №2») | 415.36 KB | |
| ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛИЧНОСТИ; ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН; МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. Цель работы выявление эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Предмет исследования эффективность психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации. Полученные результаты и их новизна: проведено исследование эффективности психологического сопровождения беременных женщин в условиях женской консультации; выявлена... | |||
| 13599. | Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей | 16.94 KB | |
| После первого крика ребенок начинает дышать. После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить такие механизмы которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Первая продолжается в течении трех часов после рождения. | |||
| 20722. | Особенности образования детей с нарушением слуха | 41.53 KB | |
| Особенно важна роль слуха в овладении человеком речью. В силу этого резко ограничиваются возможности общения с людьми, а значит, и познания, поскольку одним из важных способов передачи информации является устная речь. Отсутствие или недоразвитие речи ведет, в свою очередь | |||
| 10095. | Особенности творческого воображения у детей школьного возраста | 324.34 KB | |
| Существуют специфические особенности творческого воображения у школьников (на примере учащихся младших классов), которые можно исследовать и развивать средствами современной науки и практики, с помощью специальных методик и применяемых методов исследования на основе педагогических условий, игровых умений и творческих заданий. | |||
| 21278. | Особенности физического воспитания детей в условиях семьи | 45.59 KB | |
| Приобщение к физической культуре очень важно для женщин от здоровья которых зависит качество потомства; для детей и подростков развитие организма которых нуждается в высоком уровне подвижности; для лиц пожилого возраста с целью сохранения бодрости и долголетия. Только привив привычку постоянно заботиться о состоянии своего здоровья регулярно выполнять различные физические упражнения а также выработав у ребенка неприятные ощущения из-за отсутствия нормальной физической активности можно предполагать что став взрослым человек будет также... | |||
| 1298. | Особенности психолингвистического подхода в изучении алалии у детей | 27.29 KB | |
| Исследованием дефектов речи и разработкой методов их предупреждения и преодоления занимается логопедия. Психолингвистика прочно завоевала научное пространство новизне подходов и главное результативности исследований которые вызвали переворот в теории логопедии помогли уточнить ее категориально-терминологический аппарат сформулировать общие закономерности изучения нарушений речи обосновать систему... | |||
15744 0
Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.
Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста.
До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается почти у 2/3 больных.
Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.
Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.
Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.
Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.
При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.
Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.
При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.
Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.
При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.
Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки.
В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.
Рисунок 5. Направление движения руки при пальпаторном исследовании брюшной полости
Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой перкуссии (поколачивания) одним - двумя пальцами правой руки по передней брюшной стенке (симптом Менделя). При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и беспокойство.
Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.).
Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить "симптом отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года - 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.
Рисунок 6. Введение раствора хлоралгидрата в прямую кишку
Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.
Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать.
Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х10 9 /л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х10 9 /л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.
Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют большое значение.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Достаточно часто встречается в медицинской практике острый аппендицит у детей. Это заболевание нуждается в срочной хирургической помощи.
Клиническое течение воспаления у детей наблюдается несколько сложнее, чем у взрослых, что, собственно, и усложняет диагностику во время осмотра поступившего пациента.
Данные закономерности выражены достаточно часто у детей до 3-х лет. Объясняется этот факт отличием анатомо-физиологическими особенностей в развитии ребенка.
Немного истории
Впервые Реджинальдом Фитцем в 1886 году были описаны сведения о клиническом анамнезе острого аппендицита.
После проведения обследования пациента, доктор предложил лечить воспаление аппендэктомией.
Уже через год в США Томос Мортон стал первым хирургом, который смог поставить диагноз аппендицита и выполнить первую аппендэктомию успешно.
В 1889 году мистер Вурней описал клинические данные острого аппендицита, присвоив пункт максимальной болезненности. Он получил название в честь имени своего создателя.
Анатомические признаки аппендикса
Под червеобразным отростком слепой кишки стоит понимать аппендикс, который расположен в нижнем полюсе.
Во время рождения он выглядит в виде пирамиды, перевернутой книзу верхней частью. В детские годы аппендикс не занимает своего положения, как это наблюдается у взрослых людей.
С годами латеральные стенки слепой кишки растут. Фаза быстрого роста наблюдается с 11 до 16 лет.
Если же рост слепой кишки будет подавлен, то наблюдается гипоплазия аппендикса. Также врачи фиксируют случаи агенезии отростка.
Детская хирургия сталкивалась со случаями удвоения аппендикса. Основа органа в таких случаях расположена в месте соединения трех линий с толстой кишкой.
Аппендикс имеет удлиненный мышечный слой, циркулярный, а также толстокишечный эпителий, который постепенно переходит на слепую кишку.
Расположение у аппендикса в 95% случаях оказывается интраперитонеально, но точно говорить ни в одном случае нельзя.
В 30% случае окончание органа находится в области таза, в 65% — ретроцекально. Есть еще и 5% — ретроперитонеальное расположение аппендикса. Если же наблюдается незавершенный поворот кишечника, то аппендикс может давать признаки воспаления необычной локализации.
Что касается длины, то она варьируется в пределах 10 см. Когда человек рождается, что в аппендиксе есть лишь несколько подслизистых лимфоузлов, но в возрасте 12-20 лет их число достигает 200 штук.
После 30 лет наоборот идет спад, в возрасте 61 года и вовсе от них остаются лишь следы бывшего присутствия.
Распространенность случаев аппендицита у детей
Чаще всего острый аппендицит у детей встречается в развитых странах. 75% случаев требует проведения экстренных операций.
К факторам риска стоит отнести тот факт, что в рационе детей наблюдает пониженное содержание клетчатки, а также излишек сахара.
Не исключены случаи семейного предрасположения, а также влияния инфицирования агентов.
Риск заболевания составляет 7% из 100. Сюда же отнесены и взрослые люди. У детей пик заболеваемости приходится на возраст 10-12 лет.
Объясняется это тем, что в это время у детей развиваются лимфатические фолликулы. После этого этапа риск заболеть снижается. Но стоит заметить, что болезнь может настигнуть человека и в зрелом возрасте.
Наименьший процент заболеваемости встречается у младенцев. Что же касается гендерного разделения, то мальчики страдают от аппендицита в 2 раза чаще, нежели девочки тех же лет.
Говоря об уровне смертности, стоит обозначить, что мировая статистика указывает данные в размере 1%.
Патогенез острой формы аппендицита у детей
Сегодня известно 2 теории, которые объясняют, почему встречается острый аппендицит у детей. Это: нервно-сосудистая теория и застоя.
Нервно-сосудистая теория
Заключается она в том, что острый аппендицит является причиной нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а также сбоев в висцеро-висцеральной импульсации.
Все это и отражается на сосудистой трофике самого червеобразного отростка слепой кишки. При возникновении спазма гладких мышц и сосудистой системы наблюдается нарушение питание стенок аппендикса, некроз.
Также есть изменение проницаемости слизистой оболочки для микрофлоры, провоцирующей развитие воспалительного процесса.
Теория застоя
Объясняет развитие острой формы аппендицита у подрастающего поколения тем, что наблюдается обструкция червеобразного отростка кишечным содержимым.
Повышается при этом давление в области просвета аппендикса, а потому нарушается отток лимф. Все это приводит к отеку и набуханию тканей отростка.
Нарушение венозного оттока в условиях высокого давления внутри просвета органа приводит к ишемии слизистой оболочки, а также инвазии имеющейся микрофлоры.
Патология аппендицита у детей
Катаральное воспаление аппендикса сопровождается гиперемированной и отечной серозной оболочкой. Микроскопически будут определены и дефекты слизистой оболочки, которая покрыта лейкоцитами и фибрином.
Флегмонозное воспаление аппендикса у детей проявляется гнойным воспалением слоев органа. Он будет гиперемирован, утолщен в стенках, изрядно напряжен, а также иметь покрытие фибрина.
Определяется инфильтрация микроциркуляторного характера всех слоев аппендикса. В слизистой также будут отмечены изъявление, отторжение и нагноение.
Гангренозное воспаление аппендицита у детей характеризуется деструктивными дефектами стенки червеобразного отростка, который будет утолщен.
На нем будут гнойно-фибринозные наложения, а также темно-серый оттенок. Если микроскопически исследовать патологию, то можно установить некроз стенок аппендикса.
Симптоматика острого аппендицита у детей
Очень важно знать, как проявляется острая форма аппендицита у детей. Состояние ребенка сопровождается болевыми ощущениями в области живота.
Они могут стихать и снова появляться. Что касается локализации, то в основном это пупок или же эпигастральная область.
Постепенно боль может перемещаться в область правой подвздошной части. Даже во время сна подобные ощущения могут волновать ребенка.
Также у детей проявляется рвота. Может быть несколько рефлекторных приступов, но облегчения после нее не наступает.
Стоит также померить температуру. При остром аппендиците у ребенка может быть температура тела — 38 градусов.
Расхождение возможно в пределах одного градуса. Рекомендуется также проверить частоту пульса. Она станет чаще на 8-10 ударов за минуту.
Стул будет нарушен, ребенок не сможет сходить в туалет. Если провести пальпацию мышц брюшной стенки, можно ощутить их напряжение.
При пальпации правой части подвздошной области ребенок может почувствовать усиление болевых ощущений, это подтверждает острый аппендицит в соответствии с симптомом Филатова.
Если провести глубокую пальпацию и убрать руку от брюшной стенки боль также может стать сильнее, это положительный симптом Щеткина-Блюмберга, подтверждающий диагноз.
Конечно же, самодиагностикой заниматься нельзя, нужно немедленно доставить ребенка в больницу.
Диагностика острого аппендицита у детей
Течение патологии и физическое обследование играют большую роль во время проведения диагностики организма пациента. Также полезными в данном случае станут лабораторные обследования.
Общий анализ крови
Лейкоцитарная формула сдвинется влево. Но 10% случаев не имеют сбоев в анализах крови.
Минусом данного способа является неспецифичность. Все дело в том, что лейкоцитоз возможен и в случае с другими воспалительными процессами в организме.
Общий анализ мочи
Изменение нормы в моче наблюдается у 25% пациентов. Выражаются отклонения в виде гематурии, лейкоцитурии, альбуминурии.
Обусловлено это реактивным воспалением канала мочеиспускательной системы, который находится рядом с аппендиксом.
Но если в моче больше 25 лейкоцитов, то это указывает на протекание в организме пиелонефрита.
Если же обследование проводится у девочек детородного возраста, нужно включить в обследование тест на беременность по моче или крови.
Рентген
Данное обследование окажется полезным, если врач не может понять точный диагноз. Смотря на снимок, можно определить наличие фекалитов.
Они встречаются у 10-20% больных аппендицитом, что говорит о необходимости проведения оперативного вмешательства.
УЗИ
Помогает найти расширенный отросток с жидкостью в просвете, если он не поддается пальпации извне.
Во время перфорации аппендикса врачи обращают внимание на наличие процесса абсцесса или же периапендикулярной флегмоны.
Минусы метода в том, что при ожирении или наличии газов в кишечники трудно определить аппендикс.
Компьютерная томография
КТ выполнят с внутривенным контрастированием, если есть неоднозначные данные в трактовке клинической картины патологии.
Данные будут указывать на утолщение стенок слепой кишки или же аппендикса. Плюс ко всему, можно определить апендикулярный абсцесс.
Использование данного исследования при диагностике аппендицита в детские годы не широко известно, так как есть ограничения на счет повышенной лучевой нагрузки на подрастающий организм.
Дополнительные тесты
В качестве дополнительных исследований назначают анализы крови на С-реактивный белок или интерлейкин. Они способны подтвердить наличие воспаления в детском организме.
Также может быть проведена лапароскопия брюшной полости. Если же врач имеет сомнения на счет постановки диагноза, он госпитализует больного в отделение хирургии на стационаре.
Там пациент будет под наблюдением врача не более 10-12 часов. В это время хирург проводит консультацию со смежными специалистами. При невозможности исключения случая острого аппендицита у ребенка назначается оперативное вмешательство.
Правильно оценить данные атипичного острого аппендицита у детей во время первого осмотра врачу не всегда просто.
В первую очередь, обусловлено это тем, что клиника острого аппендицита может быть простимулирована иными заболеваниями.
К тому же, болевые ощущения в животе не всегда являются следствием воспаления червеобразного отростка слепой кишки.
Дети школьного возраста имеют склонность скрывать боль, опасаясь, что им показана операция. Не исключены и случаи, когда напротив, они агравируют свои ощущения.
Все это имеет большое практическое значение. Дело в том, что некоторые врачи проводят операцию у детей по удалению аппендицита по расширенным показаниям, т. е. предпочитая гипердиагностику аппендицита. Нужно отметить, что она не всегда оказывается оправданной.
Некоторые трудные случаи диагностики предусматривают проведение пальцевого ректального бимануального исследования.
Этот метод дает шанс определить наличие осложнений или же уточнить постановку диагноза. Это особенно важно в случае с девочками в предпубертнатном или же пубернатном периоде.
Не исключены случаи перекрутов кисты яичника, болей при неустановленном цикле менструации, фолликулярных и лютеоновых кистах.
Обследование с помощью прохода прямой кишки при остром аппендиците у детей дает возможность установить болезненность стенки прямой кишки справа и спереди, а также в некоторых случаях при нависании свода с правой части.
Данные исследования и постоянная болезненность при пальпации в локальных участках в комплексе с иными симптомами становятся поводом для установки диагноза – острый аппендицит у пациента.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
Диагностика представляет серьезные сложности, обусловлено это тем, что в детском возрасте острый аппендицит в клиническом проявлении симулирует многие иные патологии, большинство которых не нуждается в хирургическом вмешательстве.
Особенно это относится к числу атипичных вариантов расположения червеобразного отростка.
Есть много соматических и хирургических заболеваний, как в области брюшной полости, так и вне ее участков, которые маскируются под острый аппендицит в детском возрасте.
Полезное видео
Острый аппендицит встречается реже, чем у взрослых, до 5 лет особенно редко благодаря воронкообразной форме отростка, который хорошо опорожняется, и слабости лимфоидного аппарата отростка в этом возрасте.
Заболеваемость им составляет 0,5–0,8 на 1000 детей, летальность варьирует от 0,008 в старшей возрастной группе до 3–4 % у детей первых трех лет жизни.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА
У детей клинические проявления острого более яркие. Боли в животе схваткообразного характера, не имеют четкой динамики, дети не могут локализовать боли. Рвота у детей чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, у детей младшего возраста даже учащен. Положение ребенка характерно: он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра.
Ощупывание живота у ребенка надо начинать с его левой половины, положив на него всю ладонь и нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, определяя разницу напряженности в левой и правой стороне.
При осторожном ощупывании определяется повышенная чувствительность, напряжение мышц и наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Локальная болезненность при ощупывании живота проявляется криком ребенка. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна.
Уже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Ров-зиига, Ситковского, Бартомье - Михельсона. Температура тела 39–40 ОС, лейкоцитоз умеренный. У детей до 3 лет преобладают общие симптомы болезни над локальными; у них воспаление с червеобразного отростка быстро переходит на окружающую брюшину.
У детей дифференциальную диагностику острого аппендицита врач проводит с острой пневмонией, гастроэнтеритом, дизентерией, геморрагическим капилляротоксикозом.
При острой пневмонии нужно помнить, что заболевание проявляется не только болями, распространяющимися в область живота, но и кашлем, посинением губ, крыльев носа, одышкой; изменяется соотношение частоты дыхания и пульса (при пневмонии 1:2, у здоровых детей 1: 4). В легких выслушиваются хрипы, ослабление дыхания.
Гастроэнтерит и дизентерия начинаются, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления жидкого стула со слизью и кровью. Боли в животе появляются позднее и имеют четкий схваткообразный характер, сопровождаются ложными позывами к дефекации (тенез-мами). Температура повышена, лейкоцитоз отсутствует.
При капилляротоксикозе боли в животе вызваны множеством мелких субсерозных кровоизлияний, не имеют четкой локализации. На коже видны геморрагические экзантемы на симметричных участках туловища и конечностей, ректальное исследование обнаруживает кровь в прямой кишке.
ЛЕЧЕНИЕ
Часто применяют при болях в животе и метеоризме очистительную клизму из 1 %-ного раствора поваренной соли комнатной температуры; при дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состряние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.
После клизмы при острой хирургической патологии картина не меняется или даже ухудшается. Но назначать клизму можно только при исключении перфорации полого органа. В связи с диагностическими трудностями дети до 3 лет с болями в животе подлежат госпитализации в хирургическое отделение для наблюдения; госпитализации подлежат все дети вне зависимости от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Хирургическая тактика у детей более активна, чем у взрослых, так как у Них аппендицит становится деструктивным в течение первых суток заболевания, аппендикулярное уплотнение формируется уже на вторые сутки заболевания, оперативное лечение показано даже при формирующемся аппендикулярном уплотнении.
Может развиться острый аппендицит у детей при инфекционных заболеваниях. У 5-10 % больных он развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита. Чаще других в развитии острого аппендицита играют роль сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия.
В механизме развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах имеют значение стремительное проникновение патогенных организмов в стенку , усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и нарушениям кровоснабжения стенки червеобразного отростка, реакция лимфоидной ткани аппендикса, поражение серозной оболочки при ветряной оспе, сдавление отростка увеличенными лимфатическими узлами.
При острых кишечных инфекционных заболеваниях воспаление брюшины развивается вследствие продолжительного поступления эндогенной микрофлоры через образовавшийся дефект его стенки. Жалобы больших на абдоминальную боль различной локализации, повышение температуры; тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание, беспокойство, признаки обезвоживания организма. Больным с такими симптомами нужно выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию. Больные поступают поздно, на 2-14-е сутки с момента заболевания.
При обследования и лечения при подозрении на аппендицит и наличие инфекционных заболеваний применяют следующую тактику:
Беспокойство, снижение аппетита, отказ от еды, рвота, боль в животе, многократный жидкий стул требуют госпитализации в многопрофильный стационар, нельзя назначать антибиотики и анальгетики в домашних условиях;
Выполнение общего анализа крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости больным с подозрением на острый аппендицит и инфекционными заболеваниями;
Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом, сочетающимся с инфекционными заболеваниями, использовать современные антибактериальные препараты - цефалоспорины (цефалоспорины III, IV поколений), комбинированные препараты пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолоны. Эти препараты действуют бактерицидно на большинство возбудителей кишечной инфекции;
В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную лапароскопическую аппендэктомию;
Необходима экспресс-микроскопия кала и рвотных масс. Лечение кишечной инфекции у больных, оперированных по поводу аппендицита, должно быть этиотропным, при выделении возбудителя установить чувствительность его к антибиотикам и бактериофагам.
Обязательно проводят восстановление водного баланса, предпочтительно регидроном; переливания глюкозосолевых растворов. Энтеросорбенты - смекта, фильтрум, активированный уголь для устранения энтеротоксинов. Биопрепараты - нормофлорин А и Б, линекс, пробифор, бифидумбактерин, лактобактерин для восстановления нормального состава микрофлоры кишечника.
Пищеварительные ферменты - панкреатин, мезим-форте, креон - восстанавливают нарушенную функцию поджелудочной железы, что часто сопровождает кишечные инфекции. Антибактериальные препараты назначают с первого дня после операции, они действуют непосредственно на возбудителей кишечной инфекции в просвете кишечника.
