При осмотре правой подвздошной области , места расположения слепой кишки у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична левой подвздошной области, не выбухает, не западает, видимой перистальтики не заметно.

При патологических состояниях слепой кишки возможно выбухание в месте ее локализации или ближе к пупку, что особенно характерно для непроходимости кишки. В таких случаях кишка приобретает колбасовидную форму и располагается не в типичном месте, а ближе к пупку.

Перистальтику слепой кишки даже при ее переполнении и вздутии увидеть трудно, она ощущается лишь пальпаторно.

Перкуторно в норме над слепой кишкой всегда слышен тимпанит. При ее резком вздутии тимпанит становится высоким, при переполнении каловыми массами, поражении ее опухолью будет выявляться притупленно-тимпанический звук.

Пальпация слепой кишки

Пальпация слепой кишки проводится в двух положениях пациента - в обычном положении на спине и в положении на левом боку. К исследованию на левом боку врач прибегает тогда, когда возникает необходимость уточнить смещаемость слепой кишки, локализацию болезненности при пальпации, провести дифференциацию патологического состояния слепой кишки и соседних органов.

При пальпации слепой кишки , также как и сигмовидной кишки, необходимо оценить такие ее свойства, как:

• локализация;
• толщина (ширина);
• консистенция;
• характер поверхности;
• подвижность (смещаемость);
• перистальтика;
• урчание, плеск;
• болезненность.

Принципы пальпации слепой кишки те же, что и сигмовидной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной области, ее вертикальный разгиб до 6 см, длинная ось кишки располагается косо - справа и сверху вниз и влево. Обычно слепая кишка лежит на границе средней и наружной трети правой пупочно-остевой линии, это примерно на расстоянии 5-6 см от правой передней верхней ости подвздошной кости (рис. 407).

А. Схема топографии слепой кишки. Пунктиром обозначена пупочно-остевая линия. Слепая кишка лежит на уровне средней и наружной трети этой линии.
Б. Положение руки врача при пальпации. Пальцы устанавли ваются на расстоянии 5-6 см от верхней ости подвздошной кости паралельно оси кишки. Движение пальцев - наружу

Пальпирующие 4 пальца устанавливаются в указанной точке параллельно длинной оси кишки в направлении к пупку, ладонь при этом должна касаться гребня подвздошной кости. Пальцы следует слегка согнуть как и при пальпации сигмовидной кишки, но не очень прижимать друг к другу. После смещения кожи в сторону пупка и погружения пальцев вглубь до задней стенки (до дна подвздошной ямки) с учетом дыхания пациента делается скользящее движение пальцев наружу. Если кишка не пальпируется, то маневр повторяется. Это делается потому, что кишка с расслабленной мускулатурой может в норме не пальпироваться. Механическое раздражение пальпацией вызывает ее сокращение и уплотнение, после чет она становится ощутимой, хотя и не всегда.

Нормальная слепая кишка пальпируется примерно у 80% здоровых людей. Она воспринимается как гладкий мягкий цилиндр толщиной 2-3 см (реже 4-5 см), безболезненный, слегка урчащий, с ровной поверхностью, со смещаемостью до 2-2,5 см, с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка). Нижний конец слепой кишки у мужчин обычно находится на уровне на I см выше линии, соединяющей верхние передние ости, у женщин - на ее уровне. В отдельных случаях возможно более высокое расположение слепой кишки со смещением ее вверх на 5-8 см. Пропальпировать такую кишку можно лишь с помощью так называемой бимануальной пальпации. Твердым основанием, к которому будет прижиматься при прощупывании кишка, будет служить левая рука врача, подкладываемая поперек туловища со спины у края подвздошной кости. Действия пальпирующей руки аналогичны обычной пальпации, установка пальцев должна быть поступательной выше зоны нормального расположения кишки. Прощупывая слепую кишку, мы обычно пальпируем и начальную часть восходящей кишки на расстоянии 10-12 см. Весь этот отрезок кишечника называется «тифлон».

Если пальпация слепой кишки не удается из-за мышечного напряжения, полезно использовать прием давления на брюшную стенку левой кистью врача (большим пальцем и тенаром) у пупка справа. Этим достигается некоторое расслабление мышц брюшной стенки. В случае безуспешности такого приема можно попытаться пропальпировать кишку в положении больного на левом боку. Приемы пальпации обычные.

У здорового человека слепая кишка во время пальпации может смещаться латерально и медиально в общей сложности на 5-6 см. Из-за длинной брыжейки она может располагаться ближе к пупку и даже дальше («блуждающая слепая кишка»). Поэтому, если она не пальпируется в обычном месте, необходим пальпаторный поиск со смещением места пальпации в различных направлениях, особенно к пупку. С помощью прессорного приема левой руки врача иногда удается вернуть кишку на обычное место.

Патологическими признаками, выявленными при пальпации слепой кишки , могут быть следующие:

• Слепая кишка может быть смещена вверх или в сторону пупка из-за врожденных особенностей
• или за счет удлиненной брыжейки,
• а также за счет недостаточной фиксации кишки к задней стенке из-за сильного растяжения клетчатки позади слепой кишки.

Широкая слепая кишка (5-7 см) может быть при снижении ее тонуса, а также при ее переполнении каловыми массами из-за нарушения эвакуаторной способности толстого кишечника или возникновения непроходимости ниже кишки.

Узкая, тонкая и уплотненная слепая кишка толщиной с карандаш и даже тоньше пальпируется при длительном голодании пациента, при поносе, после приема слабительных. Такое состояние кишки обусловлено спазмом.

Плотная слепая кишка , но не широкая и не переполненная бывает при туберкулезном ее поражении, нередко она приобретает также бугристость. Плотной, увеличенной в объеме кишка становится при скоплении плотных каловых масс, при образовании каловых камней. Такая кишка чаще бывает и бугристой.

Бугристая поверхность слепой кишки определяется при ее новообразованиях, скоплении в ней каловых камней, при туберкулезном поражении кишки (туберкуле шый тифлит).

Смещаемость слепой кишки обусловлена удлинением брыжейки и недостаточной фиксацией к задней стенке. Ограничение или отсутствие подвижности кишки возникает в связи с развитием спаечного процесса (перитифлит), что всегда сочетается с появлением боли в положении нациста на левом боку (смещение кишки в силу тяжести и натяжении спаек), а также возникновением боли при пальпации кишки в этом же положении.

Усиленная перистальтика слепой кишки определяется в виде попеременного уплотнения и расслабления под пальпирующими пальцами. Она бывает при наличии сужения ниже слепой кишки (рубцы, опухоль, сдавление, непроходимость).

Громкое урчание, плеск при пальпации свидетельствует о наличии газа и жидкого содержимого в слепой кишке, что бывает при воспалении тонкого кишечника - энтерите, когда в слепую кишку поступает жидкий химус и воспалительный экссудат. Урчание и плеск в слепой кишке отмечается при брюшном тифе.

Легкая болезненность слепой кишки при пальпации возможна и в норме, выраженная и значительная - характерны для воспаления внутренней оболочки кишки и для воспаления брюшины, покрывающей кишку. Однако боль при пальпации подвздошной области может быть обусловлена вовлечением в процесс соседних органов, таких как аппендикс, мочеточник, яичник у женщин, тощая и восходящая кишка.

Заболевания кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Кишечник - это самая значительная часть пищеварительного тракта. Там происходит переваривание и всасывание всех жизненно важных продуктов. Каждый отдел кишечника обладает своей специфической функцией. Если начинать рассматривать кишечник с двенадцатиперстной кишки, то необходимо сказать, что в ней происходит выделение пищеварительных гормонов поджелудочной железы, ряд фармакологических агентов, оказывающих влияние на весь организм.

Основное назначение двенадцатиперстной кишки - это служить резервуаром, где пища смешивается с пищеварительными соками под­желудочной железы, печени и двенадцатиперстной кишки.

Затем пища поступает в тощую кишку. Основное на значение тощей кишки - это пищеварение и всасывание. В ней идет всасывание жиро­растворимых питательных ве­ществ, витаминов, цинка и кальция, железа. Если идет нарушение всасывания коба-ламина на этом уровне, то у больного возникает тяжелая анемия с истощением.

В случае если структура по каким-либо причинам нарушается (появляются бактерии в норме там отсутствующие или находящиеся в минимальном количестве), развивается тяжелое заболевание - дисбактериоз. В толстой кишке формируется кал.

Пальпация кишечника

Порядок пальпации кишечника. Кишечник пальпируется в сле­дующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость) наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневер-хней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх.

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

Заболевания кишечника

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (доли-хосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупоч-но-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягко эластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненно, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположе­ны продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация).

С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латераль-нее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи.

Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке. При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Симптоматика при заболеваниях кишечника

Заболевания кишечника

Жалобы: на боли в животе (при воспалительном процессе в кишечнике, наличии гельминтов, каловых пробок, поражении нервной системы); на вздутие живота (метеоризм) - связаное со скоплением в кишечнике газа; на диарею - учащенную дефекацию, обычно с увеличенным количеством каловых масс, часто жидких.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз.

Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

Основные клинические синдромы

Поносы (диарея) - это увеличение количества воды в каловых массах и учащение стула.

Острая диарея (при острой кишечной инфекции, при дисбакте-риозе на фоне использования антибиотиков, при лечении цитостати-ками, препаратами наперстянки).

Хроническая диарея (при уменьшении всасывания в тонкой кишке и в толстой кишке в связи с наличием воспалительных процессов); при усилении секреции жидкости в тонкой кишке при заболеваниях желудка; опухолях, гипертиреозе, склеродермии из-за усиления функции кишечника; функциональное нарушение моторики - возбудимая (раздраженная) толстая кишка).

Запоры - это задержка стула с редким опорожнением толстой кишки.

Запоры могут быть результатом заболевания кишечника, а также нарушений регулирующей функции ЦНС. Они могут быть признаком серьезного заболевания (гипотиреоза, рака поджелудочной железы, свинцовой интоксикации, порфирии). Запоры могут быть связаны с малоподвижным образом жизни и пищи, содержащей мало растительной клетчатки.

Нарушение всасывания (мальабсорбция) - характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте.

Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания:

Нарушения функции тонкой кишки в виде диареи и стеатореи,

Падение массы тела в результате снижения калорийности пищи,

Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи (анемия, кровоточивость, тетания).

Причины синдрома мальабсорбиии

1. Болезни тонкой кишки:

Уменьшение поверхности всасывания, резекция части тонкой кишки,

Глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки,

Инфильтрация слизистой оболочки при амилоидозе, болезни Крона и т. д.,

Тропическая спру, кишечные фистулы, патологическая флора в тонкой кишке,

Экссудативная энтеропатия.

2. Недостаточность пищеварения (при хроническом панкреатите; обструкции желчных путей, механической желтухе; гастроэктомии).

Заболевания кишечника

3. Нарушение лимфооттока от кишки:

Лимфомы,

Туберкулез.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Глютеновая энтеропатия

Это такое заболевание, которое обусловлено наслед­ственным, врожденным неправильным всасыванием глютена. В злаковых культурах содержится большое количество глютена, и заболевание выражается в развитии симптоматики при потреблении больными продуктов, содержащих глютен. Клинически это проявляется в упорных поносах, прогрессирующем исхудании, частом пенистом стуле, в котором находится большое количество жира (стеато-рея), метеоризме, может быть отечный синдром, а также анемия, стоматит. При нагрузке сахаром сахарная кривая имеет плоский вид. Больному дается глюкоза, и исследуется уровень сахара в крови. В норме в первый момент имеет место пик, а затем быстрое снижение уровня сахара.

Гистологически присутствует изменение ворсинчатого аппарата тонкой кишки за счет атрофии ворсинок («лысая слизистая »). Вначале уменьшается количество ворсинчатого аппарата, происходит метаплазия цилиндрического эпителия в кубический. Происходит гиперплазия железистых образований. И в конце происходит атрофия ворсинчатого аппарата.

Токсичность действия глютена связана с тем, что отсутствует энзим дипептидаза, который гидролизирует молекулу глютена и способствует всасыванию продуктов гидролиза. А нерасщепленный глютен образует с мембранным белком или с цитоплазмой определенные белковые антигенные комплексы, против которых есть антитела. Это приводит к гибели ворсинчатого аппарата.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки, отмечается неравномерное заполнение кишки и досгаючио мощное уюлще-ние слизистой. Больным назначают аглкпеновую дшму, эффективность которой достаточно высокая.

Болезнь Крона

Это заболевание, связанное с хроническим гранулематозным вос­палительным процессом в конечном отделе тонкой кишки. Заболевание обычно возникает в возрасте от 15 до 30 лет. Гранулемы суживают просвет кишечника и нарушают всасывание в тонкой кишке. Причины малоизвестны, играют роль определенные генетические факторы, могут играть роль факторы инфекционные, и считается, что имеют место иммунные механизмы.

Клиника этого заболевания, кроме развития синдрома мальаб-сорбции, включает частые кровотечения с развитием железодефи-цитной анемии, часто может развиваться вторичный амилоидоз. При рентгенологическом исследовании характерна картина «булыжной мостовой».

Синдром раздраженной толстой кишки

Наблюдается после перенесенных острых кишечных инфекций, при длительных нарушениях режима питания, нерациональной однообразной диете, токсических воздействиях.

Чаще страдают женщины, большую роль играют факторы нервно-психического плана

Заболевания кишечника

Клинические проявления связаны с функциональными расстройствами толстой кишки (ослабление или усиление моторики) и невротической симптоматикой (истерия, склонность к депрессии, вегетативные дисфункции). При пальпации может быть болезненна сигмовидная кишка, заполненная калом или спастически сокращенная.

Неспецифический язвенный колит

Из наиболее серьезных заболеваний кишечника выделяют неспе­цифический язвенный колит. Если болезнь Крона - болезнь тяжелая, но редкая, то НЯК - заболевание достаточно распространенное. НЯК характеризуется воспалительным поражением толстой кишки, диареей с примесью крови, характерными язвенными изменениями при эндоскопическом исследовании и часто системными проявлениями. В развитии этого заболевания играет роль наследственный фактор и возможно вирусная инфекция и аутоимунные механизмы. Воп- рос об этиологии остается до сих пор открытым. Развитие болезни начинается с прямой кишки. Возникае т отек и гиперемия слизистой, эрозии, язвы. Процесс распространяется как вверх, так и вглубь со слизистой в подслизистую и даже в мышечную оболочку. Этим объясняется тяжесть клинической картины. Заболевание приводит и к перфорации кишки, и к тяжелым рубцово-восиалительным сужениям, которые нарушают нормальное функционирование кишечника, и к кровотечениям, и даже к абсцедированию. Нарушается общая сопротивляемость организма и легко могут возникать инфекционные осложнения.

Клинически выделяют следующие общие симптомы:

Слабость;

Анорексию;

Боли и дискомфорт в животе;

Лихорадку;

Значительное похудание;

Частый жидкий стул с кровью;

Тенезмы;

Схваткообразные боли.

При исследовании крови у таких больных выявляют анемию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Причем СОЭ повышается до высоких цифр.

Формы течения зависят от характера заболевания. При тяжелом течении развивается токсический мегаколон, и осложнениями являются кровотечения, стриктуры, перитониты, связанные с перфорацией кишечника.

Системные проявления связаны не только с общими симптомами, но и развитием симптоматики из-за нарушения всасывания витаминов, может быть задержка роста у детей. При диагностике при КК-скопии мы увидим исчезновение нормальной складчатости кишки, геморрагические изменения, дивертикулез и картину язвенных поражений.

Из других заболеваний кишечника надо сказать несколько слов об опухолевых заболеваниях. Из опухолей тонкой кишки обычно называют карциноид. Он возникает из аргентофильных клеток кишечных крипт, напоминает карциному, но не дает обширных метастазов и чаще располагается в тонкой кишке. В целом отличается относительно доброкачественным течением, но если он локализуется в толстой кишке, то может давать метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Основой карциноидного синдрома является действие серо-тонина. Если карциноид начинает продуцировать серотонин, то его действием и обусловлены клинические проявления. Под влиянием высокой концентрации серотонина кожные капилляры расширяются и приступообразно возникает пятнистое покраснение верхней части тела. Серотонин также усиливает кишечную перистальтику и может вызывать понос. Под влиянием серотонина происходит сокращение гладкой мускулатуры, что может вызывать сужение артерий и в том числе дыхательных путей. При карциноиде могут отмечаться бронхоспазм и одышка экспираторного типа.

Опухоли толстой кишки могут быть доброкачественными и зло­качественными. Известен, так называемый, доброкачественный семейный полипоз. Рак толстой кишки занимает одно из видных мест. Клиника рака толстого кишечника появляется тогда, когда опухоль приобретает уже достаточно большие размеры и либо вызывает нарушение проходимости кишечника, либо кишечные кровотечения.

По локализации может быть опухоль правой половины толстого кишечника (слепой и восходящей), а особенно угла перехода сигмовидной в прямую. Это место отличается частой локализацией рака толстой кишки. Диагностика - эндоскопическая, инструментальная, включая конечно биопсию, для того чтобы доказать наличие опухоли гистологически. Рак толстого кишечника - это опухоль, которая не поддается лучевой терапии, поэтому лечение только оперативное

Пальпация кишок

02.04.2008 10:07

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк-Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова-Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль.

Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее - восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка.

Точка Мэк-Берни находится в 4-5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.

Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку).

Симптом Образцова - Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы.

После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги.

Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни).

Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает.

Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки.

Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок?

Определение наличия в брюшной полости жидкости - свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении - на спине, боку).

Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение.

В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины.

Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев).

Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины.

Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону

Ателектаз лёгкого (Atelectasis) . Ателектазом называется состояние лёгочной ткани, при котором часть или все альвеолы лишены воздуха вследствие их спадения, отсутствия их нормального расширения или растяжения. Представление об этом состоянии возникло впервые в связи с ателектазом плода, когда все альвеолы находятся в " фетальном " состоянии. До рождения ребёнка лёгкие лишены воздуха. С первым вдохом грудная клетка расширяется, и воздух входит в лёгкие. Врождённый ателектаз служит одной из причин мертворождённости.

Приобретённый ателектаз может зависеть от различных причин. Ателектаэ возникает вследствие рассасывания, резорбции воздуха в плохо вентилируемой или совсем не вентилируемой лёгочной ткани. Такое состояние развивается вследствие внутрилёгочных причин: воспалительных процессов, вызывающих закупорку мелких бронхов гноем, мокротой. Бронхиальная непроходимость крупных бронхов обусловлена наличием инородного тела, аспирацией рвотных масс, а также наличием бронхогенного рака лёгкого. Бронх может быть сдавлен извне опухолью средостения, аневризмой. Вторая группа причин, вызывающих появление ателектаза, - это сдавление самой лёгочной ткани, так называемый компрессионный ателектаз вследствие скопления жидкости или газа в полости плевры (пневмоторакс, плеврит, гидроторакс). Таким образом, ателектаз не является первичным заболеванием, а всегда указывает на наличие другого процесса в лёгких, плевре или бронхах.

Клиническая картина зависит от основного заболевания, которое осложняется развитием ателектаза. У пожилых людей ателектаз всегда заставляет искать рак лёгкого. При клиническом обследовании можно выявить лишь ателектазы значительных размеров. При обтурационном ателектазе пальпация выявляет отсутствие голосового дрожания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук. Дыхание на поражённом участке отсутствует, на остальных участках компенсаторно усилено.

При компрессионном ателектазе имеет место усиление голосового дрожания, при перкуссии - притупленно- тимпанический оттенок перкуторного звука, аускультация выявляет бронхиальное дыхание.

По степени тяжести острой дыхательной недостаточности выделяют:

I степень (умеренная) PaO2 > 70 мм рт.ст. PaCO2 < 50 мм рт.ст.

11 степень (средняя) PaO2 70-50 мм рт.ст. PaCO2 50-70 мм рт.ст.

III степень (тяжёлая)PaO2 < 50 мм рт.ст. PaCO2> 70 мм рт.ст.

При прогрессировании дыхательной недостаточности возможно развитие гипоксемической и гиперкапнической комы.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют ряд показателей. Наиболее важные из них:

Лёгочные объёмы:

Резервный объём вдоха (РОвд) -максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть после спокойного обычного вдоха.

Дыхательный объём (ДО) - средний объём дыхательного цикла

Резервный объём выдоха (РО выд) - максимальный объём воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха

Остаточный объём лёгких (ООЛ) - объём воздуха, который остаётся в лёгких после максимального выдоха

Лёгочные ёмкости:

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после предельно глубокого вдоха

Ёмкость вдоха (Е вд) - максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха

Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) - объём воздуха, остающемуся в лёгких после спокойного выдоха.

Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) - наибольшее количество воздуха, которое способны вместить лёгкие.

Индекс Тиффно - это соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, где ОФВ1 - это объём форсированного выдоха за 1 секунду.

Существуют специальные таблицы для определения нормальных величин этих показателей в зависимости от пола, возраста, роста. Так, нормальные показатели ЖЕЛ колеблется от 3 до 6 л.

.Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Симметричность дыхательных движений грудной клетки при глубоком дыхании	Симметричность грудной клетки при спокойном дыхании	Изменения межреберных промежутков	Синдромы или заболевания
Отсутствие отставания одной половины грудной клетки в дыхании.	Грудная клетка симметрична	Изменений нет Межреберные промежутки расширены, "бочкообразная" грудная клетка	2. Бронхообструктивный синдром. Эмфизема легких
Отставание одной из половин грудной клетки в дыхании	Грудная клетка симметрична	Изменений межреберных промежутков чаще нет	1. Долевое уплотнение 2. Массивное очаговое уплотнение в легких 3. Большая полость в легком
	Увеличение пораженной половины грудной клетки	Сглаживание или выбухание межреберных промежутков (симптом Литтена)	1. Гидроторакс 2. Пневмоторакс
	Возможно уменьшение пораженной половины грудной клетки (реже - ее западение)	Уменьшение межреберных промежутков или отсутствие их втяжений при дыхании	1. Обтурационный ателектаз 2. Фиброторакс 3. Сморщивание ткани легкого (последствия резекции легкого, цирроз легкого)

Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуториый звук		Синдромы
Ясный легочный	Не изменено	2. Сужение бронхов
Притупление (или тупой)	Ослабление	1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты
	Усиление	1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение
Тммпаннческий	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость в легких, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких
Притупление с тимпаническим оттенком	Усиление	I. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз

Интерпретация результатов топографической перкуссии легких

Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабление	1. Синдромы "преграды"	Гидроторакс Пневмоторакс Фиброторакс
	2. Снижение эластичности альвеол.	Эмфизема легких Ранние стадии воспаления легочной паренхимы Интерстициальный отек легких
	3. Обтурация крупных бронхов	Обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз	Неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
	Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	Бронхиты
Саккадированное	Неравномерное сужение мельчайших бронхов	Туберкулезный бронхиолит Нарушения дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

I. Оценка основного дыхательного шума (типа дыхания) при глубоком дыхании носом
1. Определение тембра и частотной характеристики шума раздельно на вдохе и выдохе	Мягкий, низкий, напоминает звук "Ф-ф" или "Ф-Ф"		Грубый, высокий, напоминает звук "Х-Х"			На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "Ф", во время выдоха - более грубый, напоминает звук "X"
2. Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань)						Похож преиму-щественно на выдохе
3. Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе	Вдох>выдоха, или вдох = выдоху		Вдох < выдоха,			Вдох<выдоха,
4. Определение основного дыхательного шума	Везикулярное дыхание или его разновидности: 1. Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3. Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное.		Бронхиальное дыхание или его разновидности: 1. Бронхиальное 2. Амфорическое.			Смешанное (или бронхо- везикулярное) дыхание Бронхо-везикулярное
II. Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом
1. Характер шума	Протяжные: свист, жужжание, гудение (wheezes)		Похоже на лопанье пузырьков воздуха (cracles5)			Похоже на хруст снега, трение, скрип (rub)
2. Высота и калибр шума			Крупно- или средне- пузырчатые	Мелкопузырчатые		Высокие или низкие
3. Фаза выслушивания шумов	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	На вдохе и выдохе
4. Изменения шума после покашливания	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Изменяются	Не изменяются	Не изменяются
5. Определение побочных дыхательных шумов	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы	Мелко пузырчатые влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
III. Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов
б. При наличии влажных хрипов определить их звучность	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупнопузырчатые хрипы звучные незвучные	Мелкопузырчатые хрипы звучные незвучные	Крепитация	Шум трения плевры
7. Усиление шума при надавливании стетоскопом	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	усиливаются	Усиливаются
8. Появление или усиление шума при форсированном выдохе	Нет или незначительно	Да (скрытая бронхообструкция)

При диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта проводят пальпацию кишечника. Этот метод позволяет поставить предварительный диагноз и определить наличие патологии. При ощупывании обнаруживается локализация симптомов и степень болезненности, врач определяет температуру и наличие или отсутствие уплотнений, проверяет общее состояние внутренних органов, внешний вид живота.

Когда назначают?

Назначается при наличии жалоб у пациента в области живота. Острые или постоянные приступы боли, задержка или расстройство стула, газообразование, подозрение на наличие кисты или опухоли и другие патологии являются показанием для первичного внешнего осмотра брюшины. Пальпация - главный метод в обнаружении патологических изменений брюшной полости и органов живота. После проведения внешнего осмотра врач назначает дополнительные анализы, основываясь на предварительном заключении.

Виды пальпации

Процедуру нужно проводить натощак.

Делится на 2 вида: ориентировочная и глубокая. Сперва врач проводит ориентировочный осмотр, а затем приступает к глубокой пальпации. Такая закономерность осмотра конкретно определена и неизменна. Врач переходит от одного обследуемого органа к другому в необходимой последовательности. Если у пациента сильно болит живот, врач проявляет большую осторожность при надавливании. Проводится натощак, после опорожнения кишечника.

Ориентировочная пальпация

С ее помощью врач определяет температуру тела, состояние брюшины - спавшая или надутая. Прощупывается болезненность и местонахождение напряженных органов, тонус мышц, уровень чувствительности. Процедура проводится в положении пациента лежа, конечности вытянуты вдоль тела. Дыхание больного - глубокое и ровное. Врач справа накладывает руки на брюшную полость пациента и дает ему привыкнуть к своей руке. Поверхностная пальпация проводится обеими руками.

В нормальном состоянии поверхность брюшной полости не болит, мягкая, прощупывается здоровая подвижность органов. При патологиях в месте, где локализовано заболевание, мышцы напряжены, ощущается непроизвольное сопротивление при надавливании. При выбухании или выпяченной передней стенки живота причину такого состояния врач определяет с помощью ориентировочной пальпации.

Используя метод глубокой пальпации можно прощупать новообразования в органах ЖКТ.

По завершении первичной пальпации врач приступает к глубокому виду осмотра. С помощью этого метода определяются патологии внутренних органов, мышечных тканей и передней внутренней стенки живота. При наличии патологий прощупываются новообразования, опухоли, гематомы и вздутия. Такой подробный осмотр позволяет оценить состояние местонахождения органов, их смещение. Ощупывая полые органы, врач особое внимание обращает на характер звуков - их отсутствие означает, что орган здоров.

Когда обнаружена болезненная опухоль или киста, ощупыванием определяется ее размер, местонахождение, форма, плотность, уровень болезненности и другие характеристики. Особое внимание уделяется звукам - урчанию, шуму, плеску. Техника проведения метода сложна, прощупывание проводится, начиная слева направо, снизу вверх. Стенка брюшной полости с толстым жировым слоем, отечностью или с развитой мышечной тканью представляет собой препятствие к полноценному осмотру.

Техника проведения

Соблюдая все правила техники проведения процедуры можно точно определить тонус мышц.

Проведение пальпации проводится, когда больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль корпуса, дыхание глубокое и ровное. Врач сидит справа от пациента, руки сухие и теплые, в комнате тепло и тихо. Правое запястье накладывает на левую сторону подвздошной брюшной области пациента, совершая легкие надавливания прямыми 4 пальцами. Этим способом оценивается тонус и степень напряжения мышц. Кисть продвигается направо, а затем верх к эпистрагию, также сначала к левой, а затем к правой стороне живота по кишечнику.

Техника глубокой пальпации проводится по методу Стражеско-Образцова. С ее помощью исследуется состояние внутренних органов и брюшины. Эту пальпацию еще называют скользящей и методической, потому что состояние органа прощупывается в тот момент, когда рука исследователя соскальзывает с него. Существуют строго предписанные правила, в каком порядке обследуются брюшные органы.

Сигмовидная кишка

Воспаленная сигмовидная кишка при пальпации вызывает боль.

Во время прощупывания определяется состояние поверхности, подвижность, диаметр кишки и другие характеристики. Если орган здоров, кишка ощущается как плотный гладкий цилиндр, при надавливании отсутствуют болевые симптомы, она с легкостью проскальзывает под пальцами. Если слышно урчание, это признак газообразования и скопления жидкости, что обычно бывает при воспалительных процессах. Прощупывание вызывает боль. При злокачественных образованиях или запоре кишка ощущается как плотная, неподвижная и увеличенного размера.

Обследование слепой кишки

В области паха, где соединяется пупок и подвздошная кость, руками формируется кожная складка и скользящим движением от пупка до верхней части подвздошной кости ощупывается слепая кишка. В 80% случаев процедура проходит успешно. Здоровая кишка ощущается как гладкий грушевидный цилиндр. Боль и сильное урчание при надавливании свидетельствуют о воспалении. Подвижность этой кишки в норме должна не превышать 3 см. Если диапазон больше, существует риск заворота и образования непроходимости.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

• левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
• правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
• пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
• левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
• надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
• правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх (рис. 44).

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 47а).

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 48). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.