Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение. Лечение рецидива рака кишечника за рубежом Рецидив рака ободочной кишки

При колоректальном раке, несмотря на появление новых методов комплексного лечения, выживаемость остается одной из самых низких среди разных видов рака.

5-летняя выживаемость среди людей, у которых диагностировалось это заболевание, составляет не более 50%.

Очень острой остается проблема появления рецидивов заболевания.
Согласно статистическим данным, частота рецидивов после первичной радикальной резекции составляет 20-30%.

Причины возникновения рецидивов

Главным методом лечения колоректального рака остается хирургическое удаление опухоли и участков регионарного лимфогенного метастазирования. Подавляющее число рецидивов рака кишечника возникает в группе больных с запущенными стадиями заболевания. Так, для больных с III и IV стадией опухолевое образование имеет уже слишком большие размеры для того, чтобы можно было гарантировать эффективность операции. К тому же при наличии отдаленных даже при радикальном уничтожении видимых участков опухоли успех операции остается сомнительным. В большинстве случаев рецидивов заболевания метастазы обнаруживаются в печени, реже – в лимфоузлах, головном мозге, костной системе, легких.

Вместе с метастазами, рецидивы являются основной причиной смерти пациентов с раком кишечника. Поэтому чрезвычайно актуальной остается проблема выбора оптимальной тактики лечения для предупреждения рецидивов. Среди предлагаемых мероприятий по предотвращению рецидивов - длительные курсы предоперационной , включение в поля облучения регионарных лимфатических узлов и т.д.

Возвращение заболевания теоретически возможно в любое время после операции, но согласно статистике, 85% рецидивов развиваются в первые 2 года после хирургического удаления опухоли, а средний срок возвращения болезни равен 13 месяцам. Надежным критерием излечения считается условие, когда рецидив рака не был диагностирован в течение 5 лет после операции.

Симптомы возникновения рецидива рака кишечника

Симптомы развития рецидива определяются локализацией вновь появившейся опухоли и темпами ее роста. У большей части больных основным рецидива рака кишечника становится боль в области патологического процесса. При поражении прямой кишки болезненные ощущения распространяются также на них живота, половые органы, поясницу, нижние конечности. Возможно нарушение акта дефекации (запор, понос, выделение крови и слизи с калом).

Распространение опухоли на мочевой пузырь вызывает нарушение мочеиспускания и появление в моче крови. Нередко в области локализации онкологического процесса развиваются свищи. Больные испытывают отсутствие аппетита, наблюдается снижение веса, общая слабость.

Во многих случаях признаки рецидива бывает сложно отличить от послеоперационных осложнений. Для диагностики проводятся , в т.ч. определение уровня РЭА (раково-эмбрионального антигена), а также , или .

Варианты лечения

При рецидиве рака кишечника, может быть назначено хирургическое удаление опухоли, если поражение ограничено небольшим участком и если возраст и общее состояние больного позволяют перенести сложную операцию. Примерно у половины пациентов к моменту диагностики рецидива обнаруживаются симптомы генерализации онкопроцесса, являющиеся преградой для проведения операции.

При распространенном опухолевом процессе назначается – химиотерапию (обычно 5-фторурацил и препараты на его основе), призванное сдержать рост онкопоражения. Если опухолевое образование сосредоточено в области таза, для сдерживания его роста может применяться лучевая терапия.

При позднем выявлении рецидива для облегчения состояния больного, кроме химиотерапии, проводится необходимое хирургическое лечение, которое может заключаться в наложении колостомы, вскрытии абсцесса, лечении осложнений со стороны мочевыводящей системы.

Прогнозы

Рецидив рака кишечника хуже поддается лечению, чем первичный рак и грозит худшими последствиями. 5-летняя выживаемость после проведения радикальных операций составляет менее 30%.

При рецидивах с выявлением одиночного метастаза в печени срок дожития больных составляет в среднем 24-30 месяцев; после выявления множественных метастазов в печени и другие отдаленные органы - 6-9 месяцев.

Профилактика рисков рецидивов

По окончании лечения рака кишечника необходимо в соответствии с предписаниями онколога проходить профилактические медицинские обследования. Только спустя 5 лет можно перестать делать анализ на раково-эмбриональный антиген (РЭА) и компьютерную томографию (КТ).

Среди других профилактических мероприятий – увеличение физической активности, отказ от курения и ограничение алкоголя, и поддержание нормального веса.

Где можно осуществить лечение рецидива рака кишечника?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака кишечника. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Функционирующий при Университетской клинике города Ульма в Германии Онкологический центр по праву считается медицинским сообществом как один из самых передовых. Центр входит в состав Международного общества по лечению рака, а также является членом объединения Единого Ракового Центра города Ульма.

Рецидив рака ободочной кишки - это возобновление роста опухоли на прежнем месте из оставшихся после лечения злокачественных клеток.

В настоящее время лечение местных рецидивов рака ободочной кишки является одной из наиболее трудных задач, стоящих перед онкологами и колоректальными хирургами всего мира.

Как правило, рецидив возникает вследствие нерадикального удаления первичной опухоли и зоны ее регионарного метастазирования. Рецидив может развиться из остаточной опухоли в ложе удаленного новообразования, или на соседних органах (брюшной стенке или стенках таза, сосудах, в зоне краев резекции кишки). Имплантационные метастазы в области послеоперационной раны или месте расположения кишечной стомы так же могут служить причиной возникновения повторной опухоли.

У многих пациентов локорегионарные рецидивы развиваются бессимптомно, и за счет истинного прорастания в окружающие органы и ткани, а так же экстрафасциального роста, при измененных анатомических соотношениях, они представляют серьезную проблему в отношении резектабельности. Этим обусловлены высокая сложность и значительный травматизм хирургических вмешательств при удалении рецидивных опухолей.

Хирургический метод лечения на сегодняшний день остается единственным эффективным и максимально радикальным средством лечения пациентов с местными рецидивами рака ободочной кишки. Совершенствование техники хирургических вмешательств, наряду с появлением нового высокотехнологичного инструментария, дает надежду на увеличение показателя резектабельности, а, следовательно, позволяет надеяться на выздоровление этой тяжелой категории больных.

ГНЦ колопроктологии обладает наибольшим опытом лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки в России. Здесь была разработана классификация местных рецидивов, определены четкие показания и противопоказания для выбора адекватного персонифицированного метода лечения. Наибольшие успехи были достигнуты в последнее десятилетие, когда в клиническую практику были внедрены комбинированные экстрафасциальные операции, при которых рецидивная опухоль удалялась единым блоком с вовлеченными органами и тканями. Так, если до 2005 года показатель резектабельности при местных рецидивах рака ободочной кишки был лишь 28%, то в последние годы он составляет 70%. При этом, у 77% оперированных пациентов были произведены оперативные вмешательства с негативной границей резекции (R0). Такая агрессивная хирургическая тактика позволила увеличить 5-летнюю выживаемость до 52% у практически безнадежной категории больных. Дальнейшее изучение данной проблемы, разработка и внедрение методов внутрибрюшной химиотерапии позволило увеличить этот показатель еще до 60% за счет уменьшения случаев возникновения повторных местных рецидивов и канцероматоза брюшины.

Несмотря на то, что основной задачей лечения больных с местными рецидивами является достижение онкологического радикализма, в ГНЦК значительное внимание уделяется сохранению качества жизни оперированных больных. Так, у 75% пациентов, которым были удалены местные рецидивы рака ободочной кишки, были сформированы межкишечные анастомозы, что позволило избавить их от формирования кишечных стом и восстановить социально-трудовую активность.

У всех пациентов, оперированных в ГНЦК по поводу местных рецидивов рака ободочной кишки, проводится системная химиотерапия и осуществляется тщательное динамическое наблюдение. Применение современных диагностических методов позволило выявить развившиеся повторные местные рецидивы заболевания и отдаленные метастазы у 70% пациентов на стадии, когда имелась возможность выполнить им повторные хирургические вмешательства. Это привело к увеличению продолжительности жизни этих пациентов и улучшению ее качества.

Таким образом, в ГНЦК была разработана единая стратегия лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки. Только при выполнении комбинированных оперативных вмешательств можно рассчитывать на достижение радикализма в лечении этой крайне тяжелой категории больных, помощь которой ранее сводилась к паллиативному лечению. В то же время, персонифицированный подход в основе которого лежит сочетание хирургических методов лечения с химиотерапией, на сегодняшний день остается единственным эффективным средством лечения этой тяжелой категории пациентов.

Местный рецидив рака прямой кишки возникает по одной из следую­щих причин.

• Разрыв первичной опухоли по какой-либо причи­не во время первоначальной .
• Местное иссечение опухоли было неадекватным.
• Жизнеспособные слущенные клетки имплантиро­вались в ране/ложе опухоли/месте введения лапа­роскопического порта/анастомоза.
• Разрыв опухоли
• Необдуманная ревизия через передний доступ у мужчин при прорастании опухоли вперед.
• Прорастание опухоли в переднем направлении у мужчин

Несомненно, рассечение первичной опухоли во время ее мобилизации будет нести крайне высокий риск рассеивания жизнеспособных раковых клеток. Возможности, когда это может произойти при опе­рации по поводу рака прямой кишки, включают сле­дующие ситуации.

Когда спаянная петля кишки считается спаянной с опухолью «воспалительными» спайками. Петлю следует резецировать единым блоком с первичной опухолью, а не пересекать между зажимами.
Посредством рассечения брюшины прямой киш­ки. Хэльд сделал больше, чем кто-либо другой, для разъяснения важности поддержания целостности брюшинного покрова прямой кишки. Утверждают, что грубая тракция, тупое разделение и менее чем полное иссечение брюши­ны прямой кишки приводят к разрыву брюшин­ного покрова, который при удалении будет вы­глядеть неровным и искромсанным. Аккуратная хирургическая техника с использованием скальпе­ля или диатермокоагуляции под контролем зрения поможет избежать этой проблемы.

Блок 4-1. Стандартные предоперационные исследования при раке пря­мой кишки

• Подсчет всех клеток крови, электролиты, ФПП
• Сывороточный карциноэмбриональный антиген (необязательно)
• Группа крови и антитела (АВО и резус-фактор)
• Трансректальное УЗИ (если рассматривается локальное лечение)
• Рентгенограмма органов грудной клетки УЗИ печени
• Обсуждение перед операцией с участием врачей различных специ­альностей

Неадекватное местное иссечение опухоли

Насколько должно быть радикальным удаление тканей полости таза в стандартном случае рака пря­мой кишки? На этот вопрос отвечают: тотальное мезоректальное иссечение, расширенная тазовая лимфаденэктомия и высокое или низкое лигирование сосудов (с или без предаортального скелетирования) . Дополнительно необходимо рассмотреть роль местного иссечения.

Тотальная мезоректумэктомия

Согласно принятой в Великобритании практике, после местного иссечения не применяют послеопе­рационную , в отличие от Франции и США или иногда лучевой и химиотерапии. Это обусловлено мнением хирургов о том, что какие-либо метастазы в лимфатических узлах вряд ли будут устранены с помощью лучевой терапии и функциональное состояние облученной прямой кишки может пострадать, а таким образом устраня­ется одно из специфических преимуществ местного подхода. Наконец, обнаружение рецидива в облучен­ной полости таза может быть более сложным, чем в отсутствие послеоперационной лучевой терапии, де­лая потенциальное спасение при наличии рецидива менее вероятным. Тем не менее, несмотря на то что лучевая терапия в целом будет, несомненно, ухуд­шать функцию, но в то же время увеличивать эффективность лечения. Лучевая терапия в осо­бенности может применяться у пациентов с высоким хирургическим риском.

Имплантация опухолевых клеток

Роль имплантации остается спорной. С одной стороны, получены экспериментальные данные о том, что клетки колоректального рака слущиваются в просвет кишки, они жизнеспособны и представ­ляют клон клеток, способных к имплантации. С другой стороны, большинство североамериканских хирургов игнорируют риск при традиционной опера­ции при том, что все хирурги игнорируют риск (фак­тически они не могут избежать его) при выполнении операции трансанального локального иссечения либо традиционным способом или с помощью ТЭМХ.

Раковые клетки, присутствующие в просвете киш­ки при колоректальном раке, при отсутствии соот­ветствующего лечения способны вызывать рецидив не только в области анастомоза, они также могут проникать через герметичный водонепроницаемый анастомоз, таким образом вызывая намного более частый локально-регионарный рецидив. В экспериментальных условиях атипичные клетки эффективно уничтожаются повидон-йодом, перхло- ридом ртути и хлоргексидином/цетримидином. Дру­гие вещества, например вода, неэффективны. Однако кровь делает повидон-йод и хлоргексидин/ цетримидин намного менее эффективными в уни­чтожении клеток колоректального рака.

Большинство британских хирургов дают конкрет­ные рекомендации для предотвращения имплан­тации. Применение проксимальных и дистальных лигатур, как считает Коул, уже не рекоменду­ется, но прямоугольный зажим следует накладывать поперек кишки только дистальнее опухоли, а кишку затем промыть ниже зажима. Это означает, что не­защищенное пересечение и сшивание ниже низкой раковой опухоли прямой кишки хирургами в Вели­кобритании считается нежелательным. Вместо это­го прямоугольный зажим следует ввести первым, а пересечение и сшивание выполнять позади зажима после промывания жидкостью, содержащей уничто­жающее раковые клетки вещество.

Однако существуют обстоятельства, при которых просто невозможно наложить прямоугольный зажим дистальнее раковой опухоли прямой кишки, а затем использовать режуще-сшивающий аппарат ниже за­жима. Что тогда делать хирургу? Также бывают си­туации, в которых язычок опухоли распространя­ется вниз по направлению к зубчатой линии, тогда трансанальное пересечение кишки и внутреннего сфинктера на этом уровне позволит выполнить ре­конструктивную операцию, но только если зажим не накладывают ниже опухоли.

Некоторые хирурги утверждают, что в этих усло­виях не следует пытаться выполнить реконструк­тивную операцию, предпочтительнее брюшно- промежностная резекция. Другие считают, что пря­моугольный зажим следует накладывать, а задний проход промывать ниже зажима до проводимого за­тем рассечения кишечной трубки выше или ниже и формирования колоанального анастомоза.

Однако бывают ситуации, когда реконструктив­ная операция технически возможна, но наложение дистального зажима и промывание ниже его невоз­можно. В этих условиях я (и другие) думаю, что обоснованно продолжить реконструктивную операцию, несмотря на то что разрушающие клет­ки препараты вводятся после удаления опухоли и до формирования анастомоза. Таким образом, применение дистального зажима без промыва­ния ниже его, как представляется, относительно. Обоснованием, скорее относительной, чем абсо­лютной природы этого выбора, является очевид­ное преимущество реконструктивной операции по сравнению с постоянной стомой, факт того, что многие хирурги, особенно в США, считают, что риск имплантации метастазов преувеличен, и факт того, что британские хирурги неистово убеждают в преимуществе защиты линии анастомоза от воз­действия жизнеспособных опухолевых клеток, а также все еще используемого в определенных об­стоятельствах местного иссечения, где все из этих потенциальных рисков применимы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

УДК 611.343+611.35-006.6:614.2

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

© 2011 г. О.И. Кит, В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Rostov Research Oncological Institute,

14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, 14 th Line, 63, Rostov-on-Don, 344037,

[email protected] [email protected]

Были проанализированы данные о 94 больных, получавших лечение в период с 1998 по 2010 г. по поводу рецидивов и метастазов коло-ректального рака. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения лечения как больных, обратившихся первично по поводу колоректального рака, так больных с рецидивами и метастазами в условиях специализированных лечебных учреждений онкологического профиля.

Ключевые слова: рецидивы, метастазы, колоректальный рак.

After analyzing data of 94 patients, treated in a period of time between 1998 and 2010 with relapses and metastases of colorectal cancer. As a result, patients, who asked for help for the first time and patients with relapses and metastases of colorectal cancer should be treated in special oncological establishments.

Keywords: relapse, metastasis, colorectal cancer.

Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов. Частота рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, имеет широкий диапазон - от 3 до 50 % и более . Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным исследования, проведённого в Германии , выяснилось, что частота рецидивов в 7 медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 45 до 69 %, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 36 до 79 %.

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61 % .

Не менее чем в 20 % наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены, частота которой зависит от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аде-нокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки .

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая бывает поражена, по данным разных авторов, у 12-50 % больных колоректальным раком, что можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену .

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50 % больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у половины выявляется метастатическое поражение печени .

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты. Недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегионарных рецидивов.

С нашей точки зрения число рецидивов, время их выявления и отдалённые результаты хирургического лечения зависят не только от локализации, распространённости опухоли и её гистологической структуры, но и от профиля учреждения и качества подготовки хирургов.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с метастазами и рецидивами колоректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Задачами нашего исследования явились установление времени выявления рецидивов и метастазов, числа и характера повторных операций, числа и ха-

рактера осложнений после операций, выявленных в общей лечебной сети и специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, установление закономерности между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической помощи.

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1998 по 2009 г. находились на лечении более 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений. Проведена ретроспективная оценка историй болезни 94 пациентов, оперированных по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака в данный период. Из них 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского краев, республик Северного Кавказа. В основную группу вошли 37 больных, первично оперированных в РНИОИ, Ростовском областном онкологическом диспансере и онкологических диспансерах Ростовской области.

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной группе были выполнены 48 больным (84,21 %). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17 %). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15 %) с локорегионарными рецидивами. В 4 случаях (7,02 %) было выявлено сочетание локоре-гионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов. Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53 %), по брюшине - в 6 (10,53 %), в гепатодуоде-нальную связку - в 3 (5,26 %), метастазы Крукенберга -в 2 случаях (3,51 %). Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29 %). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6 случаях (10,54 %).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки была выполнена в 1 случае (1,75 %), с формированием уретерокутанеостомы - в 3 случаях (5,27 %), с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени - в 1 случае (1,75 %). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища - 2 случая (3,51 %), с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа -в 1 (1,75 %). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2 случаях (3,51 %), мочевого пузыря - в 2 (3,51 %); гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, нефрэктомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, НАМ с придатками - в 1 (1,75 %); резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева - в 1 случае (1,75 %); резекция культи сигмовидной кишки -1 (1,75 %), реконструкция коло-стомы - в 1 случае (1,75 %), удаление опухоли забрю-шинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции, в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы. По поводу локоре-гионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных

операций (10,54 %): энгеро-энгероанастомоз наложен в 2 случаях (3,51 %), трансверзостомия была выполнена в 2 (3,51 %), эпицисгосгомия - в 1 (1,75 %), удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 3 случаях (5,26 %) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 17 случаях: в 3 случаях (5,26 %) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 (1,75 %) - атипичная резекция печени, в 1 (1,75 %) - надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1 (1,75 %) - удаление правых придатков матки, в 1 (1,75 %) - гастроэнтероанастомоз, в 1 случае (1,75 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79 %).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 г., которым были выполнены операции различного объёма по поводу колоректаль-ного рака.

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных контрольной группы распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 32,6+2,6 мес., после обструктивной резекции медиана срока прогрес-сирования составила 35+3,1 мес., после брюшно-промежностной экстирпации - 23,77+3,1 мес., после передней резекции средний срок составил 26,75+4,2 мес., в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 14+1,2 мес., а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 46+4,3 мес.

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55 %). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки - в 4 (10,81 %), удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2 случаях (5,41 %), экстирпация культи прямой кишки - в 2 (5,41 %), резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника - в 1 случае (2,7 %). В 1 случае (2,7 %) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, мочеточника, тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотранс-верзоанастомоза выполнена в 1 случае (2,7 %), резекция мочевого пузыря - 1 больному (2,7 %), паллиативные операции по поводу рецидивов рака - 5 больным (13,52 %): по 2 случая (5,41 %) наложения обходных энтеро-энтеро и илеотрансверзоанастомозов, в 1 случае (2,7 %) - чрескожная пункционная холангиостома.

Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54 %) выполнена атипичная резекция печени, в 2 (5,4 %) - чрескожная чреспечё-ночная холангиостомия, в 1 (2,7 %) - холангиостомия, в 1 (2,7 %) - удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 (2,7 %) - надвла-галищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64 %) при перитоне-альной диссеминации.

У больных основной группы, оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а также оперативные вмешательства меньшего объёма.

Осложнения основного заболевания развились в 4 случаях (10,81 %) и были представлены нагноением послеоперационной раны в 3 случаях (8,11 %), кровотечениями, сопровождавшимися развитием перитонита, - в 1 случае (2,7 %).

В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился у 18 больных (31,57 %). В 1 случае (1,75 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которой на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 4 случаях (7,02 %) послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением. Среди этих пациентов на первом этапе лечения у 2 больных (3,51 %) осложнений не было, у 1 больного (1,75 %) на первом этапе была несостоятельность толстокишечного анастомоза, у 1 (1,75 %) - желудочно-кишечное кровотечение. У 1 больного (1,75 %) при первичном оперативном пособии брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки осложнилась нагноением операционной раны, а после удаления рецидива опухоли в промежности развился абсцесс брюшной полости. В 8 случаях (14,04 %) повторные операции осложнились нагноением послеоперационной раны на первом этапе лечения у этих больных. В 3 случаях (5,26 %) нагнаивалась операционная рана, в 2 - (3,51 %) возникало желудочно-кишечное кровотечение, в 1 - (1,75 %) подкожная гематома с нагноением, в 1 случае (1,75 %) -поддиафрагмальный абсцесс.

Среди больных контрольной группы у 47,2 % (27 чел.) были осложнения на первом этапе хирургического лечения.

У 18 больных (31,57 %) были осложнения после операций по поводу рецидива рака. Было отмечено, что у 2/3 пациентов (у 12 (21,05 %) из 18 (31,57 %)) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

В основной группе больных послеоперационный период осложнился у 9 больных (24,31 %). В 1 случае (2,7 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки у больного возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которому на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился желудочным кровотечением, на первом этапе лечения у больного осложнений не было. Операционная рана при повторной операции нагноилась у 4 больных (10,81 %), при первичном оперативном пособии у 1 больного послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, у 3 (5,26 %) на первом этапе лечения послеоперационный период протекал без осложнений.

В 1 случае (2,7 %) повторная операция осложнилась тромбоэмболией лёгочной артерии без осложнений на первом этапе оперативного лечения. В 1 случае (2,7 %) после удаления рецидива рака в малом тазу возник мезентериальный тромбоз при отсутствии осложнений после первичной операции в анамнезе. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился пневмонией после гемигепатэктомии справа по поводу метастаза рака, на 1 -м этапе лечения после резекции сигмовидной кишки осложнений не было.

Анализируя течение послеоперационного периода у больных основной группы было отмечено, что только в 2 случаях (5,4 %) из 9 (24,31 %) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

У больных контрольной и основной групп преобладали хирургические осложнения.

Таким образом следует сделать вывод, что выполнение первичных операций вне специализированных онкологических лечебных учреждений при первичном обращении увеличивают риск развития послеоперационных осложнений при развитии рецидива.

Смертность в послеоперационном периоде у больных контрольной группы составила 10,53 % (6 случаев).

В основной группе больных смертность составила

7.1 % (3 случая).

Оценка выживаемости больных была проведена в течение 3 лет от второй операции.

За три года наблюдения в основной группе рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов основной группы (29,7 %) и у 38 больных группы сравнения (66,7 %). Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р < 0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

Основное различие между встречаемостью рецидивов и метастазов в основной группе и группе сравнения в динамике наблюдения сформировалось через 2 года после второй операции (27 и 42,1 % соответственно). Через 2,5 (27 и 50,9 %) и 3 года (29,7 и 66,7 %) это различие усиливалось.

Медиана появления рецидивов и метастазов в основной группе в 50 % случаев составила в основной группе 1167,9 дней, или 3,2 года, а в группе сравнения была сдвинута в коротко отставленный диапазон от 2-го этапа операции (805,9 дней, или 2,2 года). Время появления рецидивов или метастазов в 50 % наблюдений между нижним (25 %) и верхним (75 %) квартилем в основной группе приходилось на диапазон от

2.2 до 3,95 лет, а в группе сравнения - от 1,3 до 3 лет.

Таким образом, в группе сравнения рецидивы и метастазы по сравнению с основной группой встречались чаще и в более ранние сроки от второй операции, продолжительность безрецидивного периода короче.

Важнейшим показателем отдаленной эффективности методов лечения является общая (наблюдаемая) выживаемость, когда в определенные сроки наблюдения учитываются все летальные исходы как от основного, так и сопутствующих заболеваний, развившихся осложнений. Общее количество летальных исходов за 3-летний срок наблюдения составило 11 (29,7 %) в основной группе и 35 (61,4 %) в группе сравнения.

Кумулятивная доля выживших рассчитывается к началу соответствующего временного интервала. Поскольку вероятности выживания считаются независимыми на разных интервалах, эта доля равна произведению долей выживших объектов по всем предыдущим интервалам. Полученная доля как функция от времени называется также выживаемостью или функцией выживания (точнее, оценка функции выживания). Функция выживания является оценкой вероятности того, что объект «переживет» данный интервал. В основной группе начиная с 1 года наблюдения значения вероятности отличались друг от друга. Если в основной группе вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,96, то в группе сравнения эта вероятность имела значение 0,79. К 2 годам кумулятивные доли выживших имели близкие значения, соответственно, 0,61 и 0,57 в основной группе и группе сравнения. К 3 годам после второй операции это различие вновь стало существенным - 0,52 и 0,38 соответственно в основной группе и группе сравнения.

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом общего количества летальных исходов составляла 1141,3 дней, или 3,1 года, а в группе сравнения - 831,6 дней, или 2,3 года. При этом величины нижнего квартиля в двух изучаемых группах имели сходство.

Показатель общей выживаемости не учитывает, что в отдаленные сроки пациенты могут умереть от причин, не связанных с онкологическим заболеванием. Кроме того, больные с рецидивами или метастазами продолжают лечение другими методами и переживают трехлетний срок наблюдения, что никак не свидетельствует об эффективности хирургического лечения. Более значимым показателем для сравнительной оценки отдаленных результатов между группами больных является скорректированная выживаемость, при расчете которой умершими больными считаются лишь те больные, у которых смерть наступила только от основного заболевания или от осложнения основного заболевания. При этом умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, следует рассматривать как наблюдения с неопределенным вероятностным прогнозом и учитывать аналогично пропавшим или наблюдаемым, но еще не дожившим до окончания анализируемого интервала. Общее количество летальных исходов от основного заболевания за 3-летний срок наблюдения составило 8 (21,6 %) в основной группе и 31 (54,4 %) в группе сравнения.

Основное различие величин скорректированной выживаемости между двумя группами было сформировано в 2,5 (0,69 и 0,51 соответственно в основной группе и группе сравнения) и 3 года (0,61 и 0,41 в основной группе и группе сравнения).

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом числа летальных исходов от основного заболевания была продолжительнее и составляла 1207,1 дней, или 3,3 года, а в группе сравнения -1035,7 дней, или 2,8 года. Различие между показателями составило 16,5 %. При этом величина нижнего квартиля в основной группе была также смещена в более отставленный период после второй операции.

Показатель скорректированной выживаемости не учитывает вылеченных от рецидива, и следовательно,

не в полной мере подходит для сравнения «начальных» методов лечения рака. Кроме того, рецидив заболевания, приведший в дальнейшем к смерти, в ряде случаев регистрируется еще при жизни, что позволяет провести необходимые расчеты (сравнения) в более короткие сроки. Последнее обстоятельство учитывается при расчете безрецидивной выживаемости, когда больные, у которых выявлен рецидив заболевания и/или отдаленные метастазы, учитываются так же, как все умершие, -по времени диагностики рецидива заболевания.

Общее количество рецидивов и летальных исходов за 3-летний срок наблюдения составило 18 (48,65 %) в основной группе и 41 (71,9 %) в группе сравнения.

Безрецидивная выживаемость была выше в основной группе уже через 1 год после второй операции (0,89 и 0,76 для основной группы и группы сравнения). Через 1,5 и 2 года после хирургического лечения метастазов колоректального рака различие между группами пациентов несколько снизилось, но через 2,5 и 3 года вновь было выраженным. На основании проведенного Log rank test установлено, что данные безрецидивной выживаемости при сравнении основной группы и группы сравнения являются достоверными в 1 год (х2 = 9,2, р<0,001), 2,5 (х2 = 8,1, р<0,001) и 3 года (х2 = 11,4, р< 0,001). При этом кумулятивная безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 0,401. Аналогичный показатель для группы сравнения составил 0,305.

Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе (991,2 дней или 2,7 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (779,4 дней или 2,1 г.) на 27,2 %.

Наиболее точным показателем, отражающим по сути излечение от рака, является скорректированная безрецидивная выживаемость. При ее расчете больные, умершие от основного заболевания (собственно посмертный диагноз рецидива болезни), а также те больные, у которых еще при жизни был выявлен ло-корегиональный рецидив или отдаленные метастазы, учитываются как умершие - по времени диагностики рецидива и/или метастазов или смерти. Проведение сравнительного анализа по скорректированной безрецидивной выживаемости позволяет повысить объективность суждения о межгрупповых различиях.

Общее количество рецидивов и летальных исходов от основного заболевания за 3-летний срок наблюдения составило 16 (43,2 %) в основной группе и 40 (70,2 %) в группе сравнения.

Выраженное различие безрецидивной скорректированной выживаемости между основной группой и группой сравнения было сформировано в 1 год (0,89 против 0,77), 2 (0,64 против 0,54), 2,5 (0,59 против 0,46) и 3 года (0,46 против 0,31).

Медиана безрецидивной скорректированной выживаемости в основной группе (1104,2 дней, или 3,0 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (794,0 дня, или 2,2 года) на 39,1 %. Нижний и верхний квартиль у больных основной группы были смещены в более отставленные периоды после операции.

Итак, 2- и 3-летняя общая скорректированная общая выживаемость у больных основной группы, ле-

Поступила в редакцию_

чившихся в специализированном онкологическом стационаре, была выше по сравнению с пациентами группы сравнения, наблюдавшихся в хирургических стационарах общего профиля. Сравнительный анализ безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости позволил выявить межгрупповое различие показателей, начиная с первого года наблюдения. Анализируемые величины выживаемости были выше в основной группе по сравнению с группой сравнения.

У пациентов обеих групп распространенность случаев рецидивов и/или летальных исходов была наибольшей и составила в основной группе 48,65 %, а в группе сравнения - 71,9. Наиболее выраженное различие между группами было сформировано относительно числа рецидивов и метастазов.

Безрецидивная выживаемость и безрецидивная скорректированная выживаемость более объективно отражали эффективность проведенного лечения в изучаемых группах. Через 1 год после второй операции более выраженное различие сформировалось для общей выживаемости, через 2 и 3 года - для скорректированной общей и скорректированной безрецидивной выживаемости.

Таким образом, оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидиви-рование и метастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

Литература

1. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М., 1987. С. 27-34.

2. An anatomic basis for total mesorectum excision with auto-

nomic nerve preservation for rectal cancer / K. Havenga // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 384-388.

3. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum

in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence // Br. J. Surg. Oncol. 1999. Vol. 69. P. 613-616.

4. Hermanek P. Role of surgeon as a variable in treatment of

rectal cancer // Dis. Colon Rect. 1999. Vol. 42, № 5. P. 559-562.

5. Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytol-

ogy in colorectal cancer / I. Kanellos // Dis. Colon. Rect. 2003. Vol 46. P. 535-539.

6. Kortz W.J., Meyers W.C., Hamks J.B. Hepatic resection for

metastatic cancers // Ann. Surg. 1984. Vol. 199. Р. 182-186.

7. Рак ободочной и прямой кишки / ред. В.И. Кныш. М.,

8. Основные прогностические факторы при местнорас-

пространённом раке прямой кишки / О.В. Котыров [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2008. Т. 167, № 3. С. 46-48.

9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Хи-

рургическое и комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень // Анналы хир. гепато-логии. 1999. Т. 4, № 2. С. 7-9.

За последние десятилетия, к сожалению, не отмечается существенного прогресса в улучшении результатов лечения . Это связано в основном с несвоевременным началом лечения.

Хирургическая операция позволяет существенно улучшить состояние больного только при низкодифференцированных опухолях и II стадии . На практике у большинства пациентов (примерно в 65-70% случаев) болезнь обнаруживается не ранее III стадии , когда шанс на выздоровление резко снижается.

Средняя 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки составляет 60%. Остается чрезвычайно острой проблема рецидивов, как локально-регионарных, так и отдаленных.

Причины появления рецидива

Рецидив рака прямой кишки может возникать из-за неадекватного лечения первичного рака, например, при неправильном иссечении опухоли во время хирургической операции. Однако чаще рецидив происходит из-за того, что из-за запущенности онкологического процесса в процессе операции оказывается невозможно удалить все .

Наибольшую опасность с точки зрения и рецидивирования представляют высокодифференцированные раковые опухоли прямой кишки. Даже при небольших размерах такого новообразования не исключено присутствие отдаленных очагов метастазирования, которые могут некоторое время оставаться не обнаруженными. Наиболее вероятные места метастазирования при этом виде рака – регионарные, забрюшинные и тазовые лимфоузлы, печень, брюшина, легкие, головной мозг, позвоночник.

Симптомы рецидива рака прямой кишки

При рецидиве рака прямой кишки характерно прогрессирование любых , которые наблюдались у больного при первичном раке. Среди них:

Дискомфортные ощущения в области прямой кишки, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры,
- кровотечения при дефекации. Если больной страдает хроническими геморроидальными кровотечениями, их характер и интенсивность изменяются,
- кишечная непроходимость и сильные кровотечения (на поздних стадиях заболевания),
- снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, потеря веса.

При развитии отдаленных рецидивов могут наблюдаться признаки метастатического поражения, например, увеличение печени, увеличение надключичных лимфоузлов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и др.

Такого рода симптомы должны стать поводом для немедленного обращения к специалисту. Для диагностики рецидива проводятся: пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, исследование , . Для исследования метастатических очагов проводят брюшной полости и таза, рентгеноскопию грудной клетки и пр.

Варианты лечения

При локальном рецидиве рака прямой кишки обычно назначается комплексное лечение, включающее , хирургическое лечение, полихимиотерапию.

Повторные хирургические вмешательства при рецидивах чреваты частыми осложнениями. Объем и особенности хирургического вмешательства зависят от расстояния, на котором располагается опухоль от анального отверстия. Если есть необходимость полного удаления прямой кишки, делается колостома (отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет выводиться в калоприемник. Современные техники хирургического лечения внутрикишечных рецидивов ставят целью минимизацию послеоперационных осложнений без ущерба для радикализма операции.

Часто к моменту диагностики рецидива уже наблюдаются признаки метастатического поражения печени. Если метастазы сосредоточены в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы, рекомендуется хирургическое удаление метастазов. Выживаемость больных после такой операции в течение 5 лет - около 6-25%.

В случае запущенного онкологического процесса, когда хирургическое лечение не эффективно, назначается симптоматическое лечение для уменьшения болей и облегчения других симптомов заболевания.

Профилактика рисков рецидивов

Регулярные после лечения по поводу рака прямой кишки остаются основной мерой профилактики рецидивов этого заболевания. Ранняя диагностика рецидивов и своевременное начало лечения помогает увеличить резектабельность пациентов и улучшить показатели выживаемости.

Больным, перенесшим операцию по удалению рака прямой кишки, чрезвычайно важно также придерживаться правил , в частности, следует отказаться от употребления фаст-фудов, чрезмерного употребления жирного мяса, животных жиров, жареной пищи, сладостей.

Где можно осуществить лечение рецидива рака прямой кишки?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака прямой кишки. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Функционирующее при немецкой клиники Klinikum Neuperlach отделение гематологии, онкологии и паллиативной помощи предлагает для своих пациентов весь комплекс услуг по диагностике и лечению различных видов злокачественных новообразований. Клиника имеет передовое диагностическое и лечебное оборудование.