Психогенные нарушения на различных этапах чрезвычайной ситуации. Профилактика нервно-психических расстройств в экстремальных ситуациях. Неотложная психологическая помощь в опасных и чрезвычайных ситуациях

5. Психогенные расстройства в экстремальных ситуациях

Психогенные расстройства при возникновение экстремальных ситуаций занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также применения необходимых и возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий. Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия. Любое экстремальное воздействие становится катастрофическим тогда, когда оно приводит к большим разрушениям, вызывает смерть, ранения и страдания значительного числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Как показали специальные исследования (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих. Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы. Особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего действующего фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех реактивных состояний, в том числе и развивающихся в экстремальных условиях. При этом особое значение имеют "патогенные обстоятельства - факторы обстановки", острота и сила их воздействия, смысловое содержание - семантика психотравмы. Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одно из главных качеств таких травм состоит в том, что они "неактуальны для личности" и не связаны с особенностями преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и не требует интенсивной личностной переработки, "реакция возникает как бы рефлекторным путем, без интрапсихической переработки" (Краснушкин Е.К., 1948; Heimann H., 1971; Hartsough D., 1985). Вариациями темпа воздействия можно объяснить не только степень участия личности в формировании особенностей клинической картины, но и глубину, длительность и выраженность психогенных расстройств, преобладание тех или иных форм и вариантов при стихийных различных бедствиях. Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов в совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (1927) вскоре после разрушительного землетрясения в Крыму специально проанализировали наблюдавшиеся у пострадавших разнообразные нервно-психические реакции. При этом как наиболее типичный механизм развития этих реакций они выделили "торможение высшей психической деятельности", вследствие чего развивается "шок землетрясения", освобождающий "подсознательную сферу инстинктов". Именно этим, с точки зрения авторов доклада, объясняются разнообразные психогенные расстройства; "Конституциональным моментам" они отводят "преимущественно пластическую роль" в формировании невротических и психотических реакций. В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы - с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы). Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требует квалифицированного наблюдения за больными, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости - и других специалистов. Совершенно понятно, что в ситуации, вызванной экстремальными воздействиями, когда может наблюдаться большое число лиц с психогенными расстройствами и когда среди медицинских работников может отсутствовать специалист-психиатр, необходима рационально-упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств. Она должна основываться на экспресс-диагностике, необходимой для решения ряда вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно-травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, на прогнозе развивающегося состояния, необходимых медицинских назначениях. Чем ближе оказывается пострадавший с психогенными расстройствами к специализированному лечебному учреждению, тем больше будет возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение как непатологических (физиологических) невротических феноменов (реакции на стресс, адаптационные реакции), так и невротических реакций, состояний и реактивных психозов. В каждой из этих диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику.

Таблица № . Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф

Реакции и психогенные расстройства		Клинические особенности
Непатологические (физиологические) реакции		Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности
Психогенные патологические реакции		Невротический уровень расстройств - остро возникший, астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Психогенные невротические состояния		Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Реактивные психозы	Острые	Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью
	Затяжные	Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы

Реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции), развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических расстройств характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека (или группу людей) возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее и на продолжительное время вызывают нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения - со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами, например переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др., предварительной физической и психической травматизацией (например, легкие травмы тела и головы, переживание за судьбу родных и близких и т.п.). Фугиформные реакции кратковременны - до нескольких часов, ступорозные более длительны - до 15-20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял до 30 сут. Эти реакции, типичные для боевых условий, по механизмам возникновения трактуются как "примитивные реакции на угрозу для жизни" (Иванов Ф.И., 1970). Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны (у 40 % всех больных завершаются в течение одних суток). Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности. Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза. По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). При этом больные "поглощены" ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин - прекращение менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2-3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный. Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер. Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения: тревога, страх, депрессия. На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования. Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности (насыщенности) бредовых переживаний. Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции. Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др.). Поведение при этом носит характер дурашливости: неадекватная мимика, вытягивание губ "хоботком", сюсюкающая речь и т.д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции (сложение, вычитание, умножение). Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной, дает нарочито неверные ответы. Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями - травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения. Вероятно, можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым (1967), отметившим, что "каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов". Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего "психическую асептику" в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление. Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения

Классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:

Посттравматические стрессовые расстройства.

Социально-стрессовые расстройства.

Радиационная фобия.

Боевое утомление.

Синдромы:

Вьетнамский".

- "афганский".

- "чеченский" и др.

А также предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других. Являются ли перечисленные расстройства "новыми" болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующей литературе неоднозначны. С нашей точки зрения, речь идет лишь о расстановке акцентов психопатологических нарушений у больших групп людей, в первую очередь порожденных издержками современной цивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения в феноменологическом плане описывали и раньше, однако их специально не обобщали и не выделяли. Происходило это главным образом потому, что общество не было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическое здоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф.

Таблица 1 - Психогенные расстройства

Реакции и психогенные расстройства	Клинические особенности
Непатологические (физиологические) реакции	Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности
Психогенные патологические реакции	Невротический уровень расстройств - остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Психогенные невротические состояния	Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Рективные психозы		Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью

В последние годы анализ состояния психического здоровья населения свидетельствует о росте непсихотических, так называемых пограничных психических расстройств, в первую очередь невротических и соматоформных расстройств и реакций адаптации, непосредственно связанных с негативными изменениями социально-экономической ситуации и духовной жизни широких слоев населения. При этом за последние 10 лет общее число инвалидов вследствие психических расстройств (основную группу которых составляют больные с непсихотическими расстройствами) возросло. Проведенное обследование отдельных выборочных групп населения показало, что, во-первых, значительная часть больных, особенно с невыраженными невротическими расстройствами остается вне поля зрения специалистов и, во-вторых, наибольшее число больных наблюдается в группах пострадавших во время и после чрезвычайных ситуаций.

Сотрудники ГНЦ (Государственный научный центр) уделяют большое внимание медико-психологической и психиатрической помощи населению, подвергшемуся стрессовым воздействиям, в том числе пострадавшим после стихийных бедствий, катастроф, локальных войн, межнациональных конфликтов .

В этих случаях особенно наглядно выявляется системный характер динамики биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня, рассмотренные на рисунке 1.

экстремальный психогенный стрессовый расстройство

Рисунок 1 - Основные факторы, влияющие на формирование психопатологических проявлений невротического уровня

Учет всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуаций, которые вызывают различные психогенные нарушения.

Первый - острый период - характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается "нормальная жизнь в экстремальных условиях". В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией" с астенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный "подострый" характер. В этих случаях наблюдается как "соматизация" многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу "невротизация" и "психопатизация", связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших .

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. На рисунке 2 схематически показан удельный вес динамически изменяющихся факторов, в первую очередь влияющих на психическое здоровье во время и после любой чрезвычайной ситуации. Представленные данные свидетельствуют о том, что с течением времени теряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастает и занимает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы. Из этого следует, что социальные программы в решении вопросов охраны и восстановления психического здоровья у пострадавших после чрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение.

Особое место в общемедицинской, и прежде всего в психиатрической, практике в последние годы занимают оценка состояния пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах и своевременное оказание им необходимой помощи.

Под экстремальными понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением в случае войны различных видов оружия. Психогенное воздействие в экстремальных условиях складывается не только из прямой непосредственной угрозы жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Возможность возникновения и характер психических расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от многих факторов: характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия); готовности отдельных людей к деятельности в экстремальных условиях, их психологической устойчивости, волевой и физической закалки, а также организованности и согласованности действий, поддержки окружающих, наличия наглядных примеров мужественного преодоления трудностей.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клинической картиной нарушений, развивающихся в "обычных" условиях. Однако есть и существенные различия.

Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при "обычных" психотравмирующих обстоятельствах, характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу за свою жизнь, жизнь близких и окружающих.

Возникновение при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь, связанных с развитием у пострадавших расстройств психической деятельности, необходимость оказания им на современном уровне медицинской помощи и быстрейшего возвращения к активной трудовой деятельности обусловливают большое практическое значение единого подхода к диагностике, профилактике и лечению психогенных психических расстройств, возникающих в экстремальных ситуациях.

Правильно и своевременно оказанная первая медицинская и врачебная помощь в решающей степени определяет результаты дальнейшего лечения пострадавших с психогениями, его сроки и исходы. Поэтому знакомство с различными аспектами проблемы психогенных расстройств, возникающих непосредственно при экстремальном воздействии и после него, является важным не только для специалистов (психиатров, психотерапевтов), но и для организаторов здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала, которым в случае необходимости придется работать в системе медицинской службы Гражданской обороны.

Изучение вызванных экстремальным воздействием психических расстройств и анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дают возможность выделить в развитии жизнеопасной ситуации три основных периода, во время которых наблюдаются различные состояния психической дезадаптации и болезненные расстройства.

Первый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он длится от момента начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). В этот период мощное экстремальное воздействие затрагивает в основном жизненно важные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию преимущественно неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной степени интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются реактивные психозы и непсихотические психогенные реакции. В ряде случаев возможно возникновение паники.

Во втором периоде, во время развертывания спасательных работ, в формировании состояний психической дезадаптации и расстройств значительно большее значение принадлежит особенностям личности пострадавших, а также осознанию ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких, как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период являются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией", сопровождающимися астенодепрессивными или апатическими проявлениями.

В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих из них происходит сложная эмоциональная и когнетивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В таких случаях наблюдается как соматизация многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположная этому процессу "невротизация" и "психопатизация", связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений, соматических заболеваний и реальными трудностями жизни.

Клинические особенности психогенных заболеваний в известной степени зависят от специфики психотравмирующего воздействия. Однако это не означает, что только фабула психотравмы может определять клиническое содержание психической, в том числе и психотической, реакции. Более важным является взаимодействие различных этиопатогенетических факторов: специфики психогении, конституциональной предрасположенности, соматического состояния. Понимание этого необходимо для назначения пострадавшим различных медикаментозных средств (в первую очередь психофармакологических препаратов) в разные периоды развития экстремальной ситуации с целью купирования психических расстройств и их вторичной профилактики.

Поведение человека при внезапно развившейся жизнеопасной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до известных пределов может считаться физиологически нормальной и способствующей экстренной мобилизации физического и психического состояния, необходимой для самосохранения.

Утрата критического отношения к собственному страху, появление затруднений в целесообразной деятельности, снижение и исчезновение возможности контролировать действия и принимать логически обоснованные решения характеризуют различные психотические расстройства (реактивные психозы, аффективно-шоковые реакции), а также состояния паники. Они наблюдаются главным образом во время экстремального воздействия и непосредственно после него.

Среди реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще всего наблюдаются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы. Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизнеопасном потрясении, они всегда непродолжительны, длятся от 15-20 мин до нескольких часов или суток. Выделяют две формы шоковых состояний - гипо- и гиперкинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется явлениями эмоционально-двигательной заторможенности, общим "оцепенением", иногда до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные застывают в одной позе, их мимика либо безучастна, либо выражает страх. Отмечаются вазомоторно-вегетативные нарушения и глубокое помрачение сознания. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (двигательная буря, фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока. Обычно больные дезориентированы, их сознание глубоко помрачено.

При истерических расстройствах в переживаниях больных начинают преобладать яркие образные представления, они становятся крайне внушаемыми и самовнушаемыми. При этом в поведении больных всегда находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация. В клинической картине заметна демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом, истероформными припадками. Нередко в этих случаях развиваются нарушения сознания. Для истерического сумеречного помрачения сознания характерно неполное его выключение с дезориентировкой и обманами восприятия.

У подавляющего большинства пострадавших непосредственно после начала того или иного катастрофического воздействия возникают непсихотические расстройства. Они выражаются в растерянности, непонимании того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходившем, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте человек бесцельно и беспорядочно мечется, делает множество нецелесообразных движений, что мешает ему быстро принять правильное решение и укрыться в безопасное место. В ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко, стараясь "уменьшиться в размерах", принимает эмбриональную позу: садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь он либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония.

Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются вегетативные нарушения: тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Некоторым людям окружающее представляется "нереальным", причем это ощущение затягивается на несколько часов после завершения жизнеопасной ситуации. Длительными могут быть и кинетические иллюзии (например, ощущения качающейся земли после землетрясения). Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированы, суммарны.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Описанные расстройства обычно квалифицируются как "острые реакции на стресс".

После завершения первого (острого) периода у некоторых пострадавших наблюдается кратковременное облегчение, подъем настроения, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев развиваются своеобразные состояния: пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Для таких состояний характерны двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходят мысленная "переработка" случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

Невротические расстройства в третий период развития ситуации более разнообразны, спектр возможных нарушений весьма широк. По характеру проявлений, степени выраженности и стабильности наблюдаемые психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, психопатические и психосоматические). Для первых характерны нестабильность и парциальность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, связь проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключение внимания или деятельности, снижение порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения, отсутствие субъективного чувства болезни.

При активном расспросе больные жалуются на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройство ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто отмечаются повышенная ранимость, обидчивость. Более глубокими и относительно стабильными являются астенические расстройства, являющиеся основой, на которой формируются различные пограничные нервно-психические расстройства. При развитии на их фоне выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астенические нарушения как бы оттесняются на второй план. Возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, предчувствие, ожидание какого-то несчастья. Появляется "прислушивание к сигналам опасности", за которые могут быть приняты сотрясения почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах, что способствует формированию фобических расстройств. Содержание фобических переживаний достаточно конкретно и отражает, как правило, перенесенную ситуацию. Наряду с фобиями часто отмечаются неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивым постоянное обсуждение ситуации, воспоминания о прошлой жизни, ее идеализация.

Особый вид проявления невротических нарушений - депрессивные расстройства. У человека появляется своеобразное осознание "своей виновности" перед погибшими, возникают отвращение к жизни, сожаление, что он не разделил судьбу погибших родственников. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений - апатией, безразличием, развитием тоскливого аффекта. Нередко депрессивные проявления бывают менее выраженными и на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические "маски" депрессии): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия. В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у больных не бывает идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными заботами.

Наряду с указанными невротическими расстройствами у пострадавших достаточно часто наблюдается декомпенсация акцентуации характера и отдельных психопатических черт. Основную группу состояний личностной декомпенсации в этих случаях обычно представляют реакции с преобладанием радикала возбудимости и сензитивности. У лиц с такими состояниями ничтожный повод вызывает бурные аффективные вспышки, объективно не соответствующие той или иной психогенной причине. При этом нередки агрессивные действия. Эти эпизоды чаще всего кратковременны, протекают с некоторой демонстративностью, театральностью, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием с вялостью, безразличием.

В ряде наблюдений отмечается дисфорическая окраска настроения. В этих случаях люди мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки также случаи усиления паранойяльных акцентуаций.

В структуре отмеченных невротических и психопатических реакций на всех этапах развития ситуации у пострадавших возможны нарушения сна, вегетативные и психосоматические дисфункции. Чаще всего возникают трудности при засыпании, чему способствуют чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно короток. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер. Нередко обостряются соматические заболевания и появляются стойкие психосоматические нарушения - чаще у лиц пожилого возраста, а также при органических заболеваниях ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза.

Анализ выявляемых у пострадавших во время и после экстремальных воздействий психопатологических проявлений свидетельствует о возможности развития различных неврозов, клинические особенности которых не имеют принципиальных отличий от невротических состояний, наблюдаемых в обычной практике психиатрических лечебных учреждений. В отличие от адаптивных реакций, для них характерна стабилизация психогенно спровоцированных невротических нарушений. Основные проявления включают выраженный страх, тревогу, истерические нарушения, навязчивости, фобии, депрессию.

Экстремальные ситуации , как известно, сопровождаются травматизмом и различными нарушениями соматического здоровья у большого числа людей. При этом возможно сочетание психогенных расстройств с физическими повреждениями. Вместе с тем психические нарушения могут быть ведущими в клинике соматической патологии (как например, при черепно-мозговой травме) либо сочетаться с основным поражением (как при ожоговой болезни, лучевом поражении) и т.п. В этих случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи развившихся психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями. При этом целостный подход, требующий лечить не болезнь, а больного, предполагает обязательный учет сложного переплетения соматогенных факторов, участвующих в генезе психических нарушений

Кржечковский А.Ю. (Ставрополь)

Кржечковский Александр Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития России.

E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected]

Аннотация. Все более частое в наше время возникновение экстремальных ситуаций и определенное изменение отношения к ним требуют систематизации данных по этому вопросу. В сообщении дана характеристика психических расстройств при стихийных бедствиях и катастрофах, при экологических катастрофах, у беженцев и мигрантов. Обсуждаются также вопросы возникновения психических расстройств как на военной службе, так и в «непривычных условиях существования», как факторов экстремальных воздействий. Информация может быть полезна врачам, оказывающим помощь пострадавшим в этих условиях.

Ключевые слова: психические расстройства, экстремальные воздействия, коррекция.

ВВЕДЕНИЕ

В наш век цивилизации, урбанизации и научно-технического прогресса человек, как и ранее, сталкивается с чрезвычайно сильными воздействиями внешней среды. В некоторых случаях они находятся на грани переносимости и могут вызывать нарушения адаптации. По отношению к этим воздействиям обычно применяют термин "экстремальные условия". Под последними понимаются крайние естественные условия существования, ставящие организм на грань переносимости. Места обитания с такими условиями принято называть экстремальными зонами. Последние могут быть естественными - природными (например: Заполярье, Антарктида, пустыни и т.п.) и антропогенными - возникшими в результате деятельности человека (например: районы Чернобыльской АЭС, взрыв у переезда станции Арзамас, крупномасштабные террористические акты и др.). Экстремальные зоны могут формироваться на протяжении длительного времени (существенное изменение климатических условий, интенсивное загрязнение окружающей среды отходами производства и т.п.) и возникать внезапно, что наблюдается при природных катаклизмах или бедствиях, вызванных людьми (катастрофы).

Экстремальные условия являются мощным фактором воздействия на организм человека в целом, в том числе и на его психику. Эти условия легко могут привести к стрессовым состояниям и явлениям общей дезадаптации. Клинические проявления расстройств при этом многообразны. Тем не менее, они имеют общие черты и механизмы возникновения и развития, которые в определенной степени зависят от характера и темпа формирования экстремальных условий.

В данном сообщении будут рассмотрены преимущественно острые и пролонгированные психогенные психические расстройства в различных экстремальных условиях, а также некоторые клинические проявления нарушений психической адаптации. Оно (сообщение) рассчитано для лиц, имеющих начальную подготовку по вопросам общей и частной психиатрии в объеме программы медицинских ВУЗов по данной дисциплине.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ

Психические расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей. Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные наводнениями, пожарами, землетрясениями, различными авариями, применением противником во время войны различных средств поражения. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Многофакторная оценка таких ситуаций позволяет выделить три периода их развития, при которых наблюдаются различные психогенные нарушения.

Первый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала бедствия до организации спасательных работ. Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном инстинкты самосохранения и приводит к развитию неспецифических психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня; в ряде случаев возможно развитие паники.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств большую роль играют особенности личности пострадавших. Немаловажное значение имеет также осознание пострадавшими продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации в сочетании с новыми стрессовыми воздействиями, такими как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. В начале данного периода наблюдается психоэмоциональное напряжение, которое обычно в последующем сменяется повышенной утомляемостью и астенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, оценка понесенных утрат. В этом периоде актуальность приобретают психотравмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа (проживание в разрушенном районе или в месте эвакуации, необходимость тесного общения с незнакомыми людьми и др.). Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

Как показали исследования Ю.А. Александровского с сотрудниками, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях, однако имеются и существенные различия. Во-первых, при стихийных бедствиях и катастрофах происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих ситуациях, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради своего выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Схематично все психогенные расстройства, возникающие при жизненно опасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф, можно разделить следующим образом: 1. Непатологические (физиологические) реакции, 2. Психогенные патологические реакции, 3. Психогенные невротические состояния, 4. Острые реактивные психозы и 5. Затяжные реактивные психозы.

Непатологические (физиологические) реакции. Они характеризуются преобладанием эмоциональной напряженности со страхом или сниженным настроением, усилением (или снижением) двигательной активности, вегетативно-сосудистой лабильностью. Страх возникает непосредственно вслед за появлением признаков опасности и сочетается с растерянностью и непониманием происходящего. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается некоторое повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, люди перемещаются в более безопасные места. Речь становится ускоренной, голос громким; отмечается мобилизация воли, внимания, мышления. Нарушения памяти бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечетким воспоминанием происходящего вокруг при полном объеме воспоминаний своих собственных действий и переживаний. Характерным является изменение восприятия времени, течение которого как бы замедляется и длительность событий представляется увеличенной в несколько раз. Нередко наблюдается заострение характерологических особенностей и декомпенсация личностных акцентуаций. Однако в любых случаях характерно сохранение способности критической оценки происходящего и целенаправленной деятельности потерпевших. Ориентировочно непатологические психогенные реакции наблюдаются в течение нескольких дней.

Психогенные патологические реакции. Для них характерен более глубокий уровень расстройств, оцениваемый как невротический. Основой их также является реакция страха, при которой отмечаются достаточно выраженные двигательные расстройства. При их гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильных решений, возможно паническое бегство. Гиподинамический вариант проявляется тем, что человек как бы застывает на месте, садится на корточки, обхватывает голову руками. При оказании помощи либо пассивно подчиняется, либо начинает сопротивляться. В дальнейшем в клинической картине начинают преобладать астенические, депрессивные и истероидные состояния. Эти реакции возникают под влиянием конкретно значимого для человека обстоятельства, а их клинические проявления во многом зависят от личностных особенностей потерпевших. Тем не менее, наиболее часто отмечаются депрессивные и астено-депрессивные расстройства, имеющие широкий диапазон выраженности. Возможности критической оценки ситуации и целенаправленной деятельности снижены. Течение психогенных патологических реакций зависит от реальных путей развития чрезвычайной ситуации и перспектив ее разрешения для каждого конкретного лица; их длительность - до 6 месяцев.

Психогенные невротические состояния. В данном случае наблюдается стабилизация и усложнение имеющих место реактивных невротических расстройств, что приводит к формированию различных неврозов: неврастении (невроз истощения, астенический невроз), истерического невроза, депрессивного невроза, невроза навязчивых состояний. По своей длительности невротические состояния могут продолжаться в течение 3-5 лет. В силу хронического характера и усложняющихся со временем социально обусловленных обстоятельств невротические состояния трансформируются в различные варианты патологического развития личности. Последние сопровождаются не только заострением, но и появлением новых характерологических черт, а также комплекса психосоматических расстройств. В данных случаях нередко наблюдается формирование алкоголизма, токсикоманий, наркоманий. Процесс патологического развития личности обычно начинается спустя 3-5 лет от начала невротических расстройств и приводит, образно говоря, к формированию социально-обусловленной психопатии.

Острые реактивные психозы. Данная патология возникает непосредственно вслед за катастрофой и характеризуется преимущественно развитием аффективно-шоковых реакций в виде реактивного ступора или психомоторного возбуждения и сумеречных состояний сознания. Аффективно-шоковые реакции развиваются мгновенно и протекают в форме либо фугиформной реакции, либо в ступорозной форме. Фугиформная реакция характеризуется расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности. Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой посторонний звук, легкое прикосновение еще более усиливают страх; возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные; обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика. Больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии. Психомоторное возбуждение, как правило, кратковременно и продолжается до нескольких часов. Ступорозные реакции более длительны - до 15-20 суток. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматизированными формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Длительность их невысока и почти у половины больных психоз завершается в течение одних суток. Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.

Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, "параличем эмоций", состояниями прострации, тяжелой астении и апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Остаточные явления наиболее часто представлены астеническим симптомокомплексом.

Затяжные реактивные психозы. Эти психозы формируются обычно в течение нескольких суток. Наиболее часто отмечается депрессивная форма психоза с классической триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). Больные "погружены" в сложившуюся ситуацию, которой определяются все их переживания. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, прекращение менструаций у женщин. Продолжительность психоза составляет 2-3 месяца; прогноз относительно благоприятный. Более длительное течение имеет психогенный параноид. Бредовые идеи отношения и преследования при нем развиваются на фоне выраженных аффективных нарушений: тревога, страх, депрессия. Возможна и псевдодементная форма затяжного психоза, длительность которого в данном случае достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется грубыми "нарушениями" интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить анамнестические данные, имена родных, произвести элементарный счет). Поведение носит характер дурашливости (неадекватная мимика, вытягивание губ, сюсюкающая речь и т.д.).

При диагностике психогенных расстройств, возникших в экстремальной ситуации необходимо всегда учитывать возможность наличия других поражений (в том числе и черепно-мозговых травм), которые усугубляют и пролонгируют психические нарушения у пострадавших.

Таким образом, психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах многообразны и занимают диапазон от непатологических форм реагирования до их психотических вариантов. Весьма важную роль в генезе этих расстройств занимают личностные особенности потерпевших, которые (при практически равных условиях воздействия) определяют характер и длительность психической дезадаптации.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ КАТАСТРОФАХ

Экстремальные ситуации, возникающие как следствие изменений среды обитания можно назвать экологическими катастрофами. Экологические катаклизмы могут быть как природного, так и "рукотворного" характера и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. В отличие от быстро развивающихся стихийных бедствий экологическая катастрофа может быть не только внезапной, но и результатом медленно развивающихся (десятки лет), бедственных по своим последствиям, обычных экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды, загрязнение продуктов питания токсическими веществами, куммуляция "генетической вредности" поколений в определенных регионах мира и т.д.). Внезапно возникшие экологические катастрофы (авария на Чернобыльской АЭС, взрыв на путепроводе в Башкирии и др.) по своему патогенному значению можно приравнять к стихийным бедствиям, в связи с чем у пострадавших будет наблюдаться и соответствующая структура психогенных расстройств (см. предыдущий раздел). Иная картина возникает при медленном накапливании экологических вредностей. В данном случае их можно подразделить на три основные группы: 1. Прямое воздействие токсических веществ преимущественно на центральную нервную систему; 2. Соматические заболевания, возникшие в результате воздействия токсических веществ; 3. Осознание возможности возникновения различных заболеваний в связи с воздействием экологических вредностей. Как правило, все эти факторы действуют сочетано, существенно усложняя картину проявления психических нарушений. Однако при осуществлении диагностического процесса целесообразно учитывать возможность различных патогенетических механизмов, поскольку это может определить тактику оказания медицинской помощи.

Прямое воздействие токсических веществ имеет непосредственное отношение к токсикологии и достаточно подробно освещается в соответствующей литературе. В зависимости от химического класса воздействующего агента и его концентрации могут возникать различные психические расстройства от незначительных неврозоподобных расстройств до психотических состояний с нарушениями сознания по экзогенному типу реагирования, а также в виде формирования органического симптомокомплекса.

Соматические заболевания, возникшие у лиц, проживающих в районах экологических катаклизмов, нередко не осознаются ими как следствие воздействия неблагоприятной среды обитания. В данном случае клиническая картина представлена типичными расстройствами, характерными для соматогенных психическими заболеваний. Диапазон наблюдаемых нарушений достаточно широк и простирается от пограничных психических расстройств (астения, депрессия, истерические и навязчивые состояния, ипохондрия) до соматически обусловленной психоорганической патологии (энцефалопатический синдром) и психозов (аффективных, экзогенных, шизоформных).

Психогенные психические заболевания возникают в экологически неблагоприятной обстановке в связи с осознанием человеком имеющейся постоянной угрозы для его жизни и здоровья (опасениями за жизнь и здоровье близких). Высокая значимость и чрезвычайная актуальность этих переживаний нередко провоцируется и поддерживается ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности (например, человек, который в силу объективных причин чувствует учащенное сердцебиение может связать его с началом тяжелого заболевания сердца). Ведущим проявлением этих состояний является тревога, которая непосредственно связана с возможностью начала того или иного заболевания. Наряду с этим отмечается раздражительность, затруднения концентрации внимания, гиперестезии, общее беспокойство; нередки жалобы на снижение памяти. Последние следует дифференцировать с истинным снижением памяти при соматически обусловленном психоорганическом расстройстве. Нередко обнаруживается депрессивное расстройство, характеризующееся сниженным настроением, неспособностью испытывать чувство радости, пессимистическим образом мышления и снижением энергии, существенным ухудшением работоспособности. Данные состояния нередко трудно отличить друг от друга, так как тревога является типичным симптомом при синдроме депрессивного расстройства; и наоборот - тревожный синдром часто включает в себя некоторые депрессивные симптомы. В связи с этим данные синдромы можно различать по относительной тяжести их симптомов и по порядку, в котором они возникают. На основе тревожно-депрессивных расстройств нередко формируется, ипохондрическое состояние. В данном случае речь идет не о болезненном убеждении человека в наличии у него серьезного соматического заболевания, а о переориентации личностных установок потерпевшего с преимущественной фиксацией внимания на состоянии своего здоровья, существенной переоценкой тяжести расстройств и изменении на этой основе всего образа жизни, согласно представлениям пострадавшего о внутренней картине его болезни. Возможны и другие формы психических расстройств, но они наблюдаются не часто и редко достигают психотического уровня. Вероятно, это связано с медленным нарастанием ситуационного воздействия, которое при таком варианте развития вызывает преимущественно пограничные психические расстройства. Громадное значение в возникновении психических нарушений имеют личностные особенности потерпевших. Им (расстройствам) наиболее подвержены лица с тревожно-мнительными, ананкастическими и паранойяльными чертами характера.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ

Мигранты - это население, которое переезжает из одной местности в другую. Под термином "мигрант" объединяют людей разной культуры, национальности, религии, различных по социально-демографическим характеристикам. По типам различают миграцию запланированную (студенты, лица меняющие место работы, переселенцы из сельскохозяйственных районов в промышленные и наоборот и др.) и незапланированную - стихийную миграцию, вызванную различными катастрофами, войной, притеснением, насилием и т.п. В последнем случае мигрантов принято называть беженцами. По направлению перемещения выделяют внутреннюю миграцию (внутри страны) и внешнюю (за пределы страны). Актуальность проблемы беженцев и мигрантов (в том числе и проблема их психического здоровья) растет из года в год в связи с неуклонным увеличением их числа. Согласно статистическим данным сегодня в мире насчитывается порядка 20 миллионов беженцев и еще вдвое больше людей, вынужденно перемещенных внутри их собственных стран. Наибольшему риску возникновения психического заболевания подвержены люди при внешней незапланированной миграции. Проблемы, с которыми они сталкиваются по прибытии в новую страну, - это, в первую очередь, новое общество, новый язык, новая культура. На адаптацию человека в месте миграции влияет также национальность и принадлежность к той или иной этнической группе. Стрессовые реакции, возникшие на различных уровнях до миграции и во время переселения, усиливаются при адаптации человека к новым условиям. В этих условиях мигранты особенно остро ощущают подавление своей культуры в процессе принятия новых обычаев; осознают, что многие из них уже не смогут вернуться на Родину, испытывают ностальгию, чувствуют изоляцию. Кроме того, мигранты сталкиваются со следующими трудностями: определенные формы их поведения, их речь часто не принимаются новым обществом; люди не могут самовыразиться из-за языкового барьера, что может вызвать психическую травму, равносильную глухоте и немоте. Особенно значительным стрессовым фактором для человека является изменение культуры, поскольку независимо от других факторов возникает конфликт между старыми и новыми культуральными ценностями. Что касается беженцев, то возникновение психических расстройств у них связано с ситуацией насилия в родной стране, процессом изгнания, с обстановкой переезда, с впечатлениями от первого пристанища, а затем с особенностями новой страны культуры и первого периода адаптации, в течение которого беженцы наиболее остро ощущают свою ненужность, оторванность от родных мест, изоляцию, потерю работы, а в некоторых случаях и семьи. Такие психологические проблемы выделены в группу посттравматических стрессовых расстройств.

Множественность действующих психогенных факторов усложняет клиническую картину психических расстройств и может привести к неправильной оценке больного со стороны врача. Без учета культуральных и национальных особенностей, а также без должного знания языка, больному можно приписать несуществующие на самом деле спутанность сознания, тревогу, бред, дезориентировку и т.д. В связи с этим в диагностике психических нарушений необходимо основываться на вполне конкретных и легко определяемых признаках. В руководстве, изданном Всемирной Организацией здравоохранения (1996) и переведенном на русский язык в 1998 г., (Киев - издательство «Сфера») под названием «Психическое здоровье беженцев» даются следующие рекомендации по выявлению людей с различными психическими нарушениями:

Симптомы и признаки стресса - Психические симптомы: раздражительность или гнев по незначительному поводу; грусть, плач или чувство беспомощности; быстрая смена настроения; плохая способность к концентрации внимания, необходимость многократных повторений для усвоения простых вещей; навязчивое возвращение к одним и тем же мыслям. Физические симптомы: утомляемость, головные боли, мышечное напряжение, перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха, тошнота или боли в животе, плохой аппетит, неясные боли в руках, ногах или груди, нарушение менструального цикла у женщин. Поведенческие симптомы: снижение активности, отсутствие энергии; повышенная активность, "неугомонность"; затруднения, связанные с необходимостью сконцентрироваться на одном деле; употребление алкоголя или наркотиков для снижения напряжения; нарушения сна; недостаточная эмоциональность; споры и несогласия; слишком большая зависимость от других в принятии решений, необходимость постоянной внешней поддержки.

Симптомы и признаки депрессии - всепоглощающее горе и глубокая печаль; отсутствие надежды на лучшее; мысли о причинении себе вреда; слезливость; постоянное беспокойство; тревога, напряжение; отсутствие радости жизни; недостаток энергии, быстрая утомляемость; физические жалобы типа не проходящих головных болей; плохой сон; потеря веса; отсутствие интереса к сексу; проблемы с концентрацией внимания и памятью; ощущение себя "плохим", никчемным или менее уважаемым, чем другие люди.

Указанные симптомы необходимо активно выявлять, так как в имеющей место экстремальной ситуации беженец может оценивать свое состояние как норму, соответствующую его статусу, а поэтому не будет предъявлять жалоб.

Симптомы и признаки острого психоза , протекающего с нарушением сознания, никаких особых проявлений, по сравнению с обычными болезненными состояниями не имеют. Однако следует учитывать тот факт, что в условиях миграции острые психотические состояния могут быть не только психогенного происхождения, но и вызваны другими причинами; острыми инфекционными заболеваниями, дефицитом витаминов, травмой головы, резким прекращением приема алкоголя или наркотиков. Дифференциальная диагностика причин психотических нарушений обычно особых трудностей не представляет.

Довольно сложную проблему представляет собой психическое здоровье детей-беженцев. Массовые перемещения людей неизбежно влекут за собой случаи распада и разлучения семей. Риск особенно повышается при нестабильном положении лагеря для беженцев. Можно выделить две общих проблемы, требующие особого внимания. Во-первых, некоторые дети принадлежат к уязвимым и неблагополучным семьям (неполные семьи; многодетные семьи; семьи, осуществляющие присмотр за чужими детьми, помимо собственных). Во-вторых, многие дети могут быть безнадзорными в связи с потерей семьи и дома. В последнем случае у детей наблюдаются относительно однотипные признаки переживаемых страданий. Развитие таких детей порой останавливается или даже идет вспять.

Дети младшего возраста, разлученные со своими семьями, часто проявляют следующие расстройства: короткие приступы сильного плача; неприятие воспитателя; отказ от пищи; расстройства пищеварения; расстройства сна.

У детей в возрасте 4-5 лет могут наблюдаться такие же реакции и они часто ведут себя как более младшие дети. В этом возрасте могут отмечаться следующие расстройства: ребенок сосет большой палец; ночное недержание мочи; затруднения в контролировании импульсов (ребенок легко теряет самообладание или проявляет неадекватные эмоции); в речи появляются признаки, свойственные для более младшего возраста. У безнадзорных детей в возрасте 4-5 лет часто бывают кошмары и ночные страхи. Они могут также испытывать боязнь конкретных объектов и явлений (громких голосов, животных и т.п.) или воображаемых существ (привидений, ведьм и др.).

У детей школьного возраста могут проявляться следующие симптомы: замкнутость по отношению к воспитателям; депрессия; раздражительность; беспокойство; неспособность сосредоточиться; плохое поведение в школе; замкнутость по отношению к детям своего возраста.

У подростков, разлученных с семьями часто возникают следующие реакции: депрессия, капризность, замкнутость, агрессивность, частые головные боли, желудочные колики и иные функциональные расстройства.

Еще одной проблемой для медиков, работающих среди беженцев, является проблема алкоголизма и наркомании. Некоторые беженцы начинают употреблять алкоголь и наркотики как средство, которое отвлекает их от реальных жизненных проблем. У других имеется избыток времени, не занятого никакой полезной деятельностью. Беженец может рассуждать так: «Мне наплевать на будущее и на то, что будет со мной и с другими…» Когда семья и общество перестают контролировать нормальное поведение своих членов, молодежь особенно быстро приобщается к алкоголю и наркотикам. Если беженцы регулярно прибегают к употреблению алкоголя или наркотиков, они быстро теряют интерес к улучшению своих жизненных условий, перестают думать о будущем, не беспокоятся о благополучии своих близких. Даже если всего несколько человек начнут злоупотреблять алкоголем или наркотиками, это сказывается на всей общине, подрывая дисциплину и ее уверенность в будущем.

ВОЕННАЯ СЛУЖБА
КАК ФАКТОР ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Призыв молодых людей на действительную службу в Армии можно оценить как своеобразное экстремальное воздействие, поскольку он существенно меняет привычный уклад жизни и предъявляет повышенные требования к физическим и психическим возможностям личности, особенно в период адаптации к военной службе. Специальные исследования показали, что трудности военной службы, особенно на фоне психологической к ней неподготовленности, вызывают у ряда лиц понижение настроения, эмоциональную неустойчивость, замкнутость и отгороженность, пассивность и апатию, неуверенность в себе, чувство безысходности. Это нередко сопровождается ухудшением взаимоотношений с окружающими и поведенческими девиациями - суицидальными попытками, демонстративно-шантажными аутоагрессивными действиями, самовольными оставлениями части, конфликтами с командирами. Поведенческие расстройства в данном случае следует рассматривать в плане воздействия на человека комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных внешних патогенных причин и внутренних предрасполагающих условий, которые зависят от сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов. По признакам целевой направленности и мотивам они могут быть разделены на две группы: 1) пассивно-оборонительного типа, к которым относятся самовольные оставления части, аутоагрессивные действия и аддиктивное поведение, представляющие собой форму ухода от психотравмирующих переживаний с отказом от решения личных и социальных проблем; 2) агрессивного типа, которые заключаются в доминировании негативистического, враждебного, вызывающего поведения, сопровождающегося грубостью, вспышками гнева, ярости с разрушительными действиями, физическим насилием, жестокостью по отношению к окружающим, вызванных мотивами неприязни, вражды, злобы, мести на фоне неуверенности в своем социальном статусе, тревожных опасений, ощущении угрозы, отчужденности.

В мирное время у военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развившимися в течение первого полугодия с момента призыва в Армию, в подавляющем большинстве случаев (84 %) установлены акцентуации характера, среди которых чаще выявляются эпилептоидная, неустойчивая, астеноневротическая и истероидная. Плохая переносимость регламентированного режима, слабо развитое чувство долга, необходимость пребывания в закрытом коллективе, неуживчивость в микросоциальной среде, негативное отношение к военной службе у части лиц с акцентуациями характера приводят к быстрому нарастанию на фоне эмоциональной напряженности дисгармонии личности и вторичному возникновению микросоциальных конфликтов.

Во второе полугодие военной службы, в противовес ожидаемому, количество нарушений поведения не только не снижается, но даже возрастает. Наибольший удельный вес поведенческих расстройств падает в этот период на лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, астеноневротического, шизоидного и психастенического типов. Характерные для них неуверенность в себе, нерешительность, ранимость, эмоциональная лабильность в условиях возросших физических и психоэмоциональных нагрузок способствуют усилению астенических проявлений, заострению характерологических особенностей с появлением повышенной раздражительности, быстрой психической и физической истощаемости, снижением сопротивляемости к отрицательным ситуационным воздействиям. Воздействие на этом фоне дополнительных психотравм, связанных с семейными и правовыми проблемами, эмоциональным отвержением со стороны сослуживцев и др., как правило, являлось пусковым моментом в развитии психогенных реакций. В их структуре в этот период преобладают невротические реакции, характерной чертой которых является высокая распространенность поведенческих расстройств и слабая выраженность вегетативных и моторных симптомов, что обусловлено возрастными особенностями, а также ограниченными возможностями разрешения конфликтных ситуаций в армейской среде. Внутренняя направленность переживаний, фиксация на психотравмирующих событиях сопровождаются отрешенностью от окружающего, стремлением к одиночеству, переживанием отчаяния, безысходности, непреодолимости ситуации, ощущением неудовлетворенности собой, а также вспышками раздражения, которые завершались аутоагрессивными действиями и самовольными оставлениями части. На втором году службы число психогенных расстройств снижается, вероятно, в связи с завершением процесса адаптации.

Таким образом, в условиях военной службы ведущее значение в возникновении психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения принадлежит сформировавшимся еще в допризывном периоде личностным факторам, определяющим повышенную уязвимость к различного рода психотравмирующим ситуациям. Заострение характерологических особенностей, снижение нравственных критериев и моральных установок в период дестабилизирующих общественно-политических процессов, отражающихся на Армии, способствуют развитию поведенческих расстройств преимущественно пассивно-оборонительного типа.

Физические и психологические стрессоры войны, в отличие от мирного времени, значительно снижают роль преморбидной почвы в развитии психогенных реакций. У военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развивающимися в первые шесть месяцев пребывания в боевой обстановке, преимущественно наблюдалось заострение личностных особенностей в условиях выраженного психоэмоционального напряжения и в большинстве случаев отражало привычные способы реагирования в рамках патохарактерологических реакций. Более продолжительное пребывание в боевой обстановке способствует не только заострению присущих характерологических черт, но появлению у части лиц на фоне длительных тревожных опасений и астенизации новых, нажитых, не характерных ранее черт. Необходимо отметить, что формирование акцентуаций сопровождается выработкой преимущественных способов реагирования, отражающих наличие определенной структуры личности. У военнослужащих с эпилептоидными чертами они проявляются во взрывах аффекта со склонностью к агрессии; у лиц с истероидными чертами те же аффективные реакции приобретают демонстративную окраску; при наличии астенических черт типичны явления раздражительной слабости с аутоагрессивной направленностью. Становясь все более дифференцированными для каждого типа акцентуации, эти привычные способы реагирования во многом предопределяют специфичность нарушений поведения. Появление неспецифичных (не свойственных данному типу акцентуации) психогенных поведенческих расстройств свидетельствует о неблагоприятном характере динамики акцентуации, отражающем нарастание личностной дисгармонии вследствие присоединения новых черт. Так, в боевой обстановке военнослужащие с эпилептоидной акцентуацией нередко обнаруживают повышенную уязвимость в сфере межперсональных взаимоотношений, обострение чувства долга и ответственности за жизнь сослуживцев; у лиц с неустойчивой, астеноневротической, шизоидной и сенситивной акцентуациями характера появлялись настороженность, подозрительность, враждебность, сочетающиеся с повышенной раздражительностью, эксплозивностью.

Воздействие мощных психотравмирующих факторов боевой обстановки способствует формированию психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения у большого числа лиц независимо от наличия акцентуаций характера. Выживание в условиях войны связано с выработкой новых способов реагирования в виде постоянной настороженности, враждебного восприятия окружающей обстановки, немедленных ответных действий (обычно агрессивных), в отношении источника угрозы. В то же время нарастающие угроза и страх сопровождаются ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешней обстановкой и приводят к изменению формы аффектов, действий, мышления. Аффективная охваченность переживаний определяет одностороннюю оценку действительности, преувеличение ее угрожающего характера, значительно искажает эмоциональные связи с окружающими. Способствуя выживанию в сложной и противоречивой боевой обстановке навыки агрессивности приобретают форму нажитого в условиях хронического стресса патологического поведенческого стереотипа, приводящего к стойкой социально-психологической дезадаптации.

Таким образом, в отличие от мирного времени, в боевой обстановке в развитии психогенных поведенческих расстройств значительно возрастает роль средовых стрессовых факторов. Адаптация в условиях постоянной угрозы для жизни, затрагивающих витальные инстинкты человека, сопровождается выработкой необходимых для выживания способов реагирования в виде настороженности, подозрительности, враждебного восприятия ситуации, агрессии в отношении источника угрозы. Длительно существуя, они постоянно усиливаются личностью и усиливают ее дисгармонию, которая выражается в нарушениях поведения, преимущественно агрессивного типа.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
«НЕПРИВЫЧНЫХ УСЛОВИЙ СУЩЕСТВОВАНИЯ»

Коренная ломка привычных, годами устоявшихся условий существования ставит "непривычность существования" в один ряд с психогениями и психотравматизацией. Возникновение и актуализация проблемы "непривычных условий существования" предопределяется интенсивным освоением человечеством в ХХ веке воздушного, морского и космического пространств, равно как и проникновением цивилизации в труднодоступные регионы земли (длительные автономные экспедиции в районы Крайнего Севера, в Антарктиду и т.д.). Психофизиологическая организация человека оказывается, подчас, неподготовленной к отражению этих условий ни в процессе филогенеза (развития рода), ни в процессе онтогенеза (индивидуального развития), что формирует серьезную проблему: насколько и каким образом психофизиологическая организация человека может обеспечить адекватную адаптацию и адекватное восприятие реальной действительности в условиях, к которым она не была приспособлена в процессе своего развития.

"Непривычные условия существования" имеют отличные от "обычных" условий особенности, к которым в первую очередь следует отнести наличие фактора угрозы для жизни, монотонность жизни (монотонию), десинхроноз ритмов сна и бодрствования, ограничение информации (личной, специальной и массовой), а в определенных условиях - ощущение одиночества. Выделенные психологические особенности "непривычных условий существования" действуют не изолированно, а в совокупности, приводя в конечном итоге к дезадаптации личности в новых условиях. Следует помнить, что психическая переадаптация к непривычным условиям, дезадаптация и реадаптация к обычным условиям жизни подчиняются закономерному чередованию этапов, описанных В.И. Лебедевым (1989):

1. Подготовительный этап - этап стартового психического напряжения - этап острых психических реакций "входа".

2. Психическая переадаптация - неустойчивая психическая деятельность - глубокие психические изменения.

3. Реадаптация - этап острых психических реакций "выхода" - этап завершающего психического напряжения.

На подготовительном этапе , вне зависимости от специфики непривычных условий, человек собирает необходимую информацию и уясняет задачи, которые ему предстоит решать в этих условиях, овладевает необходимыми профессиональными навыками и устанавливает систему личностных взаимоотношений с другими участниками группы. По мере приближения к условному барьеру, отделяющему обычные условия жизни от непривычных (этап стартового психического напряжения) и к аналогичному барьеру, отделяющего время нахождения в непривычных условиях от обычных (этап завершающего психического напряжения) возрастает психическая напряженность, которая выражается в неприятных переживаниях, в субъективном замедлении течения времени, нарушениях сна и вегетативных расстройствах. К причинам нарастания психического напряжения относятся также информационная неопределенность, предвидение возможных аварийных ситуаций и умственное "проигрывание" соответствующих операций по их разрешению.

При преодолении психологического барьера, отделяющего обычные условия жизни от непривычных (измененных) возникают положительные эмоциональные переживания, состояния "эмоционального разрешения", которые во многом связаны с устранением информационной неопределенности. Острые психические реакции "входа" проявляются в виде пространственных иллюзий, нарушения самосознания (дереализационно-деперсонализационные расстройства), острых аффективных реакций и дисгармоний в двигательной сфере.

Этап психической переадаптации имеет много общего с этапом реадаптации , на котором происходит восстановление процессов отражения, системы отражений и координации двигательной активности до уровня, адекватного для обычных условий жизни. Чем длительнее срок пребывания в непривычных, измененных условиях, тем дольше и труднее происходит реадаптация к обычным условиям жизни. В этот период психическая переадаптация может смениться этапом неустойчивой психической деятельности.

На всех вышеназванных этапах нередко приходится сталкиваться с рядом психических феноменов, которые можно обозначить как "необычные психические состояния (псевдопсихопатологические). В периоды переадаптации и реадаптации к ним относятся явления эйдетизма, экстериоризационные реакции (феномен "создания собеседника"), а также психологическая открытость. На этапе неустойчивой психической деятельности - эмоциональная лабильность, нарушение ритма сна и бодрствования. Необычные психические состояния (псевдопсихопатологические) отграничиваются от психической патологии отчетливой психологически понятной связью с реальной действительностью, мотивированностью этих феноменов, а также кратковременностью и сохранением к ним критического отношения. При попадании в обычные условия жизни имевшие место сомнения в реальности пережитых психических расстройств быстро рассеиваются под влиянием рационального объяснения окружающих.

Этап завершающего психического напряжения обусловлен предвосхищением возвращения к обычной жизни, и, подчас, тревожными ожиданиями возможных экстремальных ситуаций на завершающем периоде пребывания в непривычных условиях. В данной ситуации появляется нервозность, тягостные эмоциональные переживания, замедление течения времени и другие нарушения. Из острых психических реакций "выхода" необходимо учитывать возможность развития выраженных сдвигов в эмоциональном состоянии (эйфория, гипоманиакальные состояния), нарушение двигательных автоматизмов, расстройства восприятия глубины предметов и нарушение постоянства их размеров, снижение порогов чувствительности зрительного и слухового анализаторов. На длительном этапе реадаптации, помимо "псевдопсихопатологических" состояний, возможны психопатические, шизоидные и ипохондрические личностные расстройства. Эта личностная патология, являясь следствием индивидуальной или групповой изоляции в экстремальных условиях, затрагивает реадаптацию к обычной социальной среде, снижает общий "уровень цивилизованности" и формирует, подчас, установку на возвращение в пережитую ситуацию непривычных условий.

Таким образом, личность человека развивается, осваивая непривычные условия существования. Необходимость формирования отношений личности к ним определяет возникающие трудности адаптации. Срыв отношений в сторону их неадекватности и эгоцентрированности приводит к формированию идей отношения, сверхценных и навязчивых идей, проявляющихся либо на уровне предпатологии, либо на уровне психоза. Информационная недостаточность охватывает не только оценку внешних условий ситуации, но и самооценку в принципиально новых условиях деятельности. Психогении непривычных условий существования клинически проявляются как в стеничных (со сверхценными идеями), так и в астенических (с навязчивыми идеями) вариантах. При этом астенический вариант, осознаваемый личностью как болезнь, преимущественно ведет к невротической динамике, а неосознаваемая сверхценность - к психопатической и психотической динамике.

ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

Как уже отмечалось, наибольший удельный вес психических расстройств в экстремальных ситуациях падает на психогенные нарушения пограничного уровня. В связи с этим при оказании медицинской помощи пострадавшим ведущее значение необходимо придавать психотерапевтическим методам лечения. Учитывая, что психотерапевтическое воздействие в этих условиях вынуждены оказывать не только психиатры, но и врачи иного профиля, целесообразно в рамках данного пособия осветить некоторые общие вопросы психотерапии.

При всех формах психотерапии, направленной на оказание помощи больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетаются два методических приема - выслушивание и высказывание . В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения - помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать не распознанные до того связи между опре-деленными аспектами чувств и поведения. Следующей важной частью психотерапии является восстановление морального состояния , поскольку большинство пострадавших испытывало стрессовые ситуации, было деморализовано и утратило уверенность в том, что смогут сами помочь себе. Следует также помнить, что все виды психотерапии включают в себя рационализацию , которая позволяет сделать более понятными расстройства пациента. Разумное объяснение состоянию может дать как сам потерпевший в результате беседы с врачом, так и врач. Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в возможности ее разрешения. Психотерапевтическое воздействие содержит также элемент внушения , однако, его действие непродолжительно (исключая гипнотерапию) и устраняется с течением времени.

Исходя из приведенных общих положений цель психотерапевтического воздействия на пострадавших в экстремальных ситуациях сводится к тому, чтобы вызвать у пациента в короткие сроки существенные позитивные сдвиги в психическом состоянии. На первых этапах непосредственно после стрессового воздействия наиболее целесообразно применение так называемой "обсуждающей терапии". При ее использовании врач преимущественно играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента. В данном случае необходимо учесть, что далеко не все потерпевшие в состоянии словесно определить свои чувства. В связи с этим в процессе работы необходимо обучить пациента называть свои ощущения и оттенки переживаний. Частичный "перевод" эмоциональных ощущений пациента на уровень абстрагирования способствует определенной рационализации его переживаний и открывает доступ к дальнейшей психотерапевтической работе с ним. Далее необходимо предложить пациенту рассказать историю своей душевной травмы (катастрофы), причем позволить ему рассказывать о ней столько раз, сколько он захочет. В этот период нужно слушать больных с эмоциональной поддержкой, изредка оценивая стиль их поведения и, если необходимо, предлагая его новые варианты. Необходимо быть готовым к тому, что при первых рассказах симптомы эмоциональных нарушений могут усилиться. Тем не менее, этот процесс необходим, так как нерассказанная история о катастрофе как бы "держит пострадавшего на месте" и он не может начать свою новую историю, новую жизнь. Иными словами, рассказ о катастрофе отделяет прошлое от настоящего и позволяет на основе настоящего строить будущее. В замечаниях врача в процессе беседы должен быть упор на человеческую стойкость и добродетель, нужно исключать чувство вины, пытаться уменьшить страдания от потерь, открывать перспективы.

В последующем (или при других видах воздействия экстремальных условий на психику) целесообразно применение "поддерживающей" психотерапии. При ее проведении пациента также побуждают говорить о своих проблемах. Врач выслушивает своего больного с сочувствием, дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. При неразрешимых проблемах пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь. Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Большую роль играют объяснение и совет , но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного врачом. К тому же нередко врачи дают свои советы слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их и вне беседы с врачом. Большую ценность имеет обнадеживание , однако, оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к врачу. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него - пусть и немногочисленные - позитивные качества. При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он в состоянии справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа . Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и врачом. Врачу следует держать себя так, чтобы не вызвать у пациента зависимости по отношению к нему. Больной не должен во всем опираться на врача и всегда знать границу между ним и собой.

Наряду с психотерапией при лечении потерпевших в экстремальных ситуациях применяются транквилизаторы, нейролептики и другие психотропные средства. Рекомендации по их применению даются в любом рецептурном справочнике. Особенностью применения этих средств в данных условиях является то, что они назначаются в малых дозах. Особенно это относится к транквилизаторам, при применении которых возможно быстрое формирование зависимости. В связи с этим в литературе имеются рекомендации по резкому ограничению применения этих препаратов и назначения взамен них малых доз нейролептиков. При лечении пострадавших в экстремальных ситуациях (особенно беженцев) следует также учитывать формирование у них потребности в приеме больших доз алкоголя или наркотиков. В связи с этим работа с данным контингентом должна иметь и наркологическую направленность.

При возникновении психических расстройств психотического уровня проводится обычное лечение нейролептическими средствами, согласно имеющимся рекомендациям психофармакотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном сообщении были освещены наиболее важные проявления психических расстройств у лиц оказавшихся в экстремальных ситуациях. С одной стороны эти расстройства весьма многообразны, но с другой имеют и много общего. Основным моментом, объединяющим развивающуюся в данном случае психическую патологию, является формирование психогений различного уровня. Диапазон их весьма широк: от острых стрессовых расстройств и адаптационных реакций до затяжных неврозов и психотических состояний. Этот факт определяет и характер помощи потерпевшим, которая, наряду с психотропными средствами, должна в обязательном порядке являться и психотерапевтической. Увеличение числа катастроф в мире, внедрение человека в области для него непривычные, предъявление все более высоких требований к психике человека в результате ускорения ритма жизни, урбанизации и т.п. делает проблему существования в экстремальных ситуациях актуальной не только для психиатров, но и для врачей других профилей. Автор надеется, что информация, представленная по данному вопросу, окажет определенную помощь врачам, вынужденным работать с контингентом лиц, переживших те или иные экстремальные ситуации.

Литература

1. Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф / Под редакцией В.В. Нечипоренко. - СПб., 1997. - C. 190.
2. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М., «Медицина», 1991. - C. 97.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (руководство для врачей). - М., «Медицина», 1993. - C. 399.
4. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии., в 2-х томах. - Киев, «Сфера», 1997.
5. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях., Л., «Медицина», 1978.
6. Лыткин В.М., Шамрей В.К., Койстрик К.Н. Постравматические стрессовые расстройства. - СПБ, 1999. - C. 31.
7. Психическое здоровье беженцев. - Киев, «Сфера», 1998.

Кржечковский А.Ю. Психические расстройства в экстремальных условиях и их медико-психологическая коррекция. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.