Сердце человека – это полый четырехкамерный мышечный орган, который обеспечивает движение крови по сосудам. Расположено в среднем средостении, в околосердечной сумке. В грудной полости лежит ассиметрично – 2/3 находится слева от срединной плоскости, а 1/3 справа. Продольная ось сердца направлена косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед.
Правая – принадлежит v. cava superior и правому предсердию. Идёт от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на 2-2.5 см снаружи от правой стернальной линии. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку. Идёт справа налево и вниз через V межреберный промежуток, пересекает место прикрепления VI реберного хряща к грудине справа к VI межреберному промежутку слева, пересекает хрящ VI ребра и оканчивается в левом V межреберье проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0.5-1.5 см.
Левая граница сердца принадлежит левому желудочку, левому ушку и легочному стволу. Идёт кверху, начиная с V межреберья дугообразно до уровня III ребра, не доходя до края грудины на 2-3 см. отсюда направляется вверх до II межреберья (на 2 см от левой стернальной линии).
Сердце имеет основание направленное кверху и кзади, и верхушку, обращенную вниз, влево и вперёд.
Основание представлено правым и левым предсердиями, их задне-верхними поверхностями. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое – легочные. Вместе они образуют корень сердца и фиксируют его основание.
Верхушка сердца образована левым желудочком и в незначительной степени правым.
Верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально. Также интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикарда, восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены и оба предсердия покрыты перикардом с трёх сторон, т. е. мезоперитониально, их задняя стенка перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии расположены экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь переднюю их стенку.
В сердце различают грудино-реберную (переднюю) поверхность, facies sternocostalis, диафрагмальную (нижнюю) facies diaphragmatica и легочную (боковую) facies pulmonalis.
Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется острый край (margo acutus), направленный вправо.
В сердце можно выделить два отдела – верхний, верхнее правый, и нижний или нижнее левый. Границей между ними является венечная борозда, sulcus coronarius, идущая слева на право сверху вниз. В верхнем отделе расположено ушко правого предсердия, которое прикрывает верхнюю полую вену и восходящую часть аорты. Вверх и влево борозда уходит под артериальный конус (части желудочков сердца переходящая в аорту (в левом желудочке) и в легочной ствол (в правом желудочке) и переходит на заднюю поверхность. Продолжением артериального конуса является легочной ствол (truncus pulmonalis), который проникает под нижнюю поверхность восходящей аорты у перехода её в дугу.
На передней поверхности сердца расположено передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца – его верхушки. Заворачивает назад и вверх она переходит в заднюю межжелудочковую борозду sulcus interventricularis posterior, которая вверху сливаеться с венечной бороздой.
Проводящая система сердца состоит из синусно – предсердного узла Киса – Флека, предсердно желудочкового узла Ашоффа – Тавары, предсердно – желудочкового пучка Гиса и правой и левой его ножки.
Синусно – предсердный узел, скопление проводящих сердечных миоцитов, высокоспециализованых клеток, расположенных под эпителием на переднемедиальной поверхности у места впадения верхней полой вены в правое предсердье. Его клетки группируются вокруг центральной артерии синусо – предсердного узла. Синусо – предсердный узел очаг автоматизма сердца место зарождения сердечного импульса или водитель ритма.
Предсердно – желудочковый узел расположен под эндотелием правого предсердия в его нижнее- переднем отделе. Узел проникает в центральное фиброзное тело в месте сочленения трехстворчатого митрального и аортального клапанов, превращаясь в предсердно-желудочковый пучок, который проходит в межжелудочковой перегородке и делится на правую и левую ножку.
Нарушения ритма сердечных сокращений до 40 и ниже в одну минуту вызывает ишемию мозга, обморок, потерю сознания. При неэффективности лечения антиаритмическими препаратами больных показано хирургическое лечение – имплантация водителя ритма – электрокардиостимулятор имплантируют в подкожную клетчатку подключичной области. Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек.
Основным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии, берущие начало в синусах Вальсальева на уровне верхних краев правого и левого полунепарних клапанов. В фазе систолы устье их закрыты створками клапанов. Следовательно сердце кровоснабжается в фазе диастолы, когда клапан закрыт.
Левая венечная артерия, arteria coronaria sinistra, выходит из левого синуса аорты на левую сторону венечной борозды и делится на переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior и огибающую, ramus cercumflexus.
Передняя межжелудочковая ветвь распологается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке сердца рядом с vena cordis magna. Анастомозирует с ramus interventricularis posterior от правой венечной артерии.
Огибающая ветвь левой венечной артерии является продолжением основного ствола, огибает сердце слева, располагается в левой половине венечной борозды, где на задней поверхности сердца анастомозирует с правой венечной артерией.
Правая венечная артерия начинается от правого синуса Вальсальве, располагается между легочным стволом и правый ушком, огибает сердце по правой половине венечной борозды и анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Найболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь которая направляется по одноименной борозде сердца к верхушке, проходя рядом с vena cordis media.
Каждая венечная артерия и их ветви имеет свои зоны разветвления. При этом ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, переднюю и большую честь задній стенки лівого желудочка часть передней стенки правого желудочка и большую часть межжелудочковой перегородки.
Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, заднюю стенку правого и левого желудочков. Ветви правой и левой венечных артерий соединяясь формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположено в венечной борозде и продольное в передней и задней межжелудочковых бороздах.
Различают три типа кровоснабжения сердца: правый (у 90% людей), левый и равномерный. При последнем имеются одинаковое развитие обеих коронарных артерий и может быть две задних межжелудочковых артерий. При правом – преимущественно развита правая коронарная артерия. При левом – левая. Знание типа кровоснабжения поможет выбрать правильную тактику хирургического лечения коронарной недостаточности.
Венозный отток.
Большинство наружных вен сердца открываются в один общий венозный синус sinus coronaries, расположенный в венечной борозде на задней поверхности отдела. Его притоками являются:
Vena cordis magna, берущая начало от верхушки сердца следует по передней межжелудочковой борозде;
Vena cordis media, располагается в задней межжелудочковой борозде;
Vena cordis parva – в правой половине венечной борозды;
Vena posterior ventriculi sinistra at vena obliqua atrii sinistri;
Vena cordis minimae или вены Тебезия – Вьесана они в количестве 20-30 стволиков минуя венозный синус открываются в правое предсердие. При больших нагрузках на сердце (при дыхательной недостаточности) через эти вены происходит сброс крови непосредственно в правое предсердие.
Иннервация сердца. Осуществляется ветвями шейных и грудных отделов симпатических стволов и ветвями блуждающих нервов, образующих на поверхности аорты её крупных ветвей и в области легочного ствола сердечное сплетение, ветви которого идут к мышце сердца.
Особенно много парасимпатических волокон в области восходящей аорты и легочного ствола, идущих в составе блуждающих возвратных нервов, которые замедляют сердечный ритм и суживают просвет венечных артерий. Поэтому, для лечения больных ишемической болезнью сердца, у которых наблюдается спазм коронарных артерий в сочетании с стэнозирущим атеросклерозом одновременно с ……. шунтирование применяется нерваортальеная денервация или плексэктомия – пересечение преганглионарных симпатических волокон усиливает спазм ганглионарных артерий, с другой стороны пересичения симпатических волокон снимает болевой синдром.
Большую роль в физиологии и патологии сердца играет проводящая система сердца. Из врожденных пороков сердца найболие часто встречаются открытый артериальный проток. Это сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщения аорты и легочной артерии.
Артериальный, Боталов проток отходит от нижней полуокружности дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении спереди и вниз, впадая и бифуркацию легочного ствола.
Спереди проток прикрыт медиастинальной плеврой. Впереди протока проходит блуждающий и диафрагмальный нервы. Возвратный нерв огибает его сзади и поднимается вверх, располагаясь между задней стенкой протока и главным бронхом левого легкого.
Из органов заднего средостения самое переднее положение занимает пищевод. Слева и несколько к сади от него располагается грудная аорта. В нижнем отделе заднего средостения пищевод отклоняется влево, грудная аорта вправо, и на уровне прохождения через диафрагму пищевод лежит спереди от аорты (рис 7).
Блуждающие нервы сопровождают пищевод, образуя вокруг него сплетение.
Позади и справа от пищевода лежит vena azygos. Между непарной веной и аортой позади пищевода расположен грудной лимфатический проток, правые межреберный артерии и конечные отделы полунепарной и добавочной полунепарной вены.
Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка и пройдет верхнем а затем задним средостеньем, заканчивается в брюшной полости на уровне 11 грудного позвонка.
Различают три отдела пищевода: pars cervicalis, pars toracica, pars abdomanalis.
Практический интерес представляют сужения пищевода. Первое расположено у места перехода глотки в пищевод – фарингальное или персневидноглоточное вызванное действием нижнего констриктора глотки и перстневидным хрящом. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено на уровне 6 шейного позвонка.
Второе, аортальное сушение находится в месте пересечения пищевода с дугой аорты, располагается на уровне 4 грудного позвонка.
Третье, бронхиальное, расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом, располагается на уровне 5 грудного позвонка.
Четвертое, диафрагмальное сужение пищевода соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы, 9-10 грудной позвонок, обусловлено кольцеобразными мышечными пучками диафрагмы в hiatus oesophageus. Оно соответствует границы между 9 и 10 грудными позвонками и нередко описывается как диафрагмальный сфинктер.
Пятое сужение пищевода находится у входа в желудок. Эта область кардиального сфинктера. Он имеет ряд особенностей:
1. пищевода вокруг продольной оси;
2. Острый угол, под которым пищевод соединяется с желудком (угол Гиса);
3. Утолщение мышечного слоя кардии;
4. Соответственно углу Гиса в полости желудочка расположено складка слизистой оболочки – клапан Губарева;
5. Кардиальный сфинктер находится под влиянием блуждающего нерва, а диафрагмальный сфинктер иннервирует диафрагмальный нерв.
Кардия вне приема пищи закрыто. Её расширение происходит рефлекторно во время глотательных движений.
В результате дегенерации Ауэрбахового сплетения возникает нервно – мышечное заболевание кардиоспазм – ахалозмия кардии. Проявляется триадой симптомов: дисфагия, и боли. Основными методами лечения являются кардиоделятация с помощью При неэффективности применяют кардиотомию с.
В областях указанных сужений чаще всего локализируются повреждения эпителия пищевода, опухоли, при ожогах развиваются рубцы. Инородные тела останавливаются чаще на уровне яремной вырезки грудины (на уровне 1 сужения).
В фронтальной плоскости пищевод образует два изгиба от 6 шейного до 5 грудного позвонка отклоняется влево от средней линии. От 5 до 8 грудного позвонка отклоняется вправо, а ниже 8 – влево, спирально огибает аорту спереди. Такое анатомическое положение пищевода диктует соответствующий оперативный доступ к различным его отделам: к шейному – левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному – левосторонний трансплевральный.
До бифуркации трахеи пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне бифуркации образует сгиб, отклоняясь назад. Второй изгиб в сагиттальной плоскости, он образует в месте где пересекает аорту отклоняясь кпереди.
Грудной отдел пищевода расположен на уровне 2 грудного позвонка до диафрагмы. В грудном отделе различают верхнюю треть пищевода – до верхнего края дуги аорты (со 2 по 4 грудные позвонки), среднюю треть – соответствует дуге аорты и бифуркации трахеи (с 5 по 7 грудные позвонки) и нижнюю треть – от бифуркации трахеи до диафрагмы (с 8 – 9,10 грудные позвонки).
В верхней трети пищевод отклоняется влево от средней линии и лежит позади и левее от трахеи. К этой части пищевода спереди прилежит левый возвратный нерв и левая общая сонная артерия (рис.8).
Справа к верхней 1/3 пищевода прилежит медиастинальная плевра, которая отделена от него слоем клетчатки, благодаря которой отслаивается от пищевода без особых затруднений.
Слева к пищеводу прилежит грудной лимфатический проток и левая подключичная артерия.
14.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ГРУДИ
Грудь - верхняя часть туловища, верхняя граница которой проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее по линии акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. В груди различают грудную стенку и грудную полость.
На грудной стенке (передней и задней) выделяют следующие топографо-анатомические области (рис. 14.1):
Предгрудинную область, или переднюю срединную область груди;
Грудную область, или переднюю верхнюю область груди;
Подгрудную область, или переднюю нижнюю область груди;
Позвоночную область, или заднюю срединную область груди;
Лопаточную область, или заднюю верхнюю область груди;
Подлопаточную область, или заднюю нижнюю область груди. Последние три области по международной анатомической терминологии относятся к областям спины.
Грудная полость - это внутреннее пространство груди, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей грудную клетку и диа- фрагму. Она содержит средостение, две плевральные полости, правое и левое легкое.
Костную основу составляет грудная клетка, образованная грудиной, 12 парами ребер и грудным отделом позвоночника.
Рис. 14.1. Области груди:
1 - предгрудинная область; 2 - правая грудная область; 3 - левая грудная область; 4 - правая подгрудная область; 5 - левая подгрудная область; 6 - позвоночная область; 7 - левая лопаточная область; 8 - правая лопаточная область; 9 - левая подлопаточная область; 10 - правая подлопаточная область
14.2. ГРУДНАЯ СТЕНКА
14.2.1. Предгрудинная область, или передняя срединная область груди
Границы предгрудинной области (regio presternalis) соответствуют границам проекции грудины.
Наружные ориентиры: рукоятка грудины, тело грудины, грудинный угол, мечевидный отросток грудины, яремная вырезка рукоятки грудины.
Слои. Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями надключичных нервов. Подкожная жировая клетчатка не выражена, в ней расположены подкожные вены, артерии и нервы. Поверхностная фасция срастается с собственной фасцией, которая имеет характер плотной апоневротической пластинки, спаянной с надкостницей грудины.
Артерии, вены, нервы, лимфатические узлы. Внутренняя грудная артерия проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей. Она анастомозирует с межреберными артериями, сопровождается одноименными венами. По ходу внут- ренних грудных сосудов в межреберных промежутках расположены окологрудинные лимфатические узлы.
14.2.2. Грудная область, или передняя верхняя область груди
Границы грудной области (regio pectoralis): верхняя - нижний край ключицы, нижняя - край III ребра, медиальная - край грудины, латеральная - передний край дельтовидной мышцы.
Наружные ориентиры: ключица, ребра, межреберные промежутки, клювовидный отросток лопатки, наружный край большой грудной мышцы, подключичная ямка, передний край дельтовидной мышцы, дельтовидно-грудная борозда.
Слои (рис. 14.2). Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация кожи осуществляется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), кожными ветвями первого- третьего межреберных нервов. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть (vv. perforantes), артерии, питающие кожу (aa. perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.
Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой - глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц (второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения в области ключицы и клювовидного отростка, представлена плотной пластинкой; у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.
В данной области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство нахо- дится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.
Рис. 14.2. Схема слоев грудной области на сагиттальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - молочная железа; 5 - собственная фасция груди; 6 - большая грудная мышца; 7 - межгрудное клетчаточное пространство; 8 - ключично-грудная фасция; 9 - подключичная мышца; 10 - малая грудная мышца; 11 - субпекторальное клетчаточное пространство; 12 - наружная межреберная мышца; 13 - внутренняя межреберная мышца; 14 - внутригрудная фасция; 15 - предплевральная клетчатка; 16 - париетальная плевра
Артерии, вены и нервы. Ветви боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий. Артерии сопровождают одноименные вены. Мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.
Лимфатический отток в грудные, подмышечные и окологрудинные лимфатические узлы.
14.2.3. Топография межреберного промежутка
Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внут-
ригрудной фасцией; содержит
наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок (рис. 14.3).
Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит арте- рия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмом-восьмом межреберных промежутках поза-
Рис. 14.3. Топография межреберного промежутка:
I - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - парие- тальная плевра; 10 - полость плевры;
II - внутригрудная фасция; 12 - собс- твенная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца
ди средней подмышечной линии, непосредственно у верхнего края нижележащего ребра.
За внутренней межреберной мышцей расположен небольшой слой рыхлой клетчатки, далее - внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальный листок плевры.
Особенности анатомического строения и топографии межреберных промежутков имеют важное клиническое значение, так как являются местом выполнения плевральной пункции и торакотомии (вскрытие грудной полости) при операциях на легких.
14.3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Молочная железа располагается у женщин на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. По строению молочная железа является сложной альвеолярной железой. Она состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отрогами поверхностной фасции, которая сверху фиксирует железу к ключице поддерживающей связкой. Дольки железы располагаются радиально, выводные протоки идут по радиусам к соску, где заканчиваются отверстиями, образуя предварительно расширения в виде ампул. В области молочной железы имеется несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией, между листками поверхностной фасции, между задним листком поверхностной фасции и собственной грудной фасцией. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными перегородками.
Кровоснабжение молочной железы происходит из трех источников: от внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных артерий.
Венозный отток от поверхностных частей железы происходит в под- кожную венозную сеть и далее в подмышечную вену, от ткани железы - в глубокие вены, которые сопровождают указанные выше артерии.
Иннервация. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), боковыми ветвями второго-шестого межреберных нервов. Иннервация ткани железы осуществляется ветвями первого-пятого межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения), также волокнами симпатических нервов, которые достигают железы по кровеносным сосудам.
Пути лимфооттока (рис 14.4). Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют важное клиническое значение, прежде всего как пути метастазирования рака молочной железы. В железе различают две лимфатические сети - поверхностную и глубокую, тесно связанные между собой. Отводящие лимфатические сосуды от латерального отдела железы направляются к подмышечным
Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987):
I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы;
II - надключичные лимфатические узлы
лимфатическим узлам, эти сосуды в большинстве случаев прерываются лимфатическим узлом или узлами (Зоргиуса), расположенными под нижним краем большой грудной мышцы на уровне ребер. Эти
узлы при раке молочной железы поражаются раньше других. От верхнего отдела железы отток лимфы происходит преимущественно в подключичные и надключичные, а также подмышечные лимфатические узлы, от медиального отдела молочной железы - в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены, от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные лимфатические узлы. От глубоких слоев железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами.
При раке молочной железы выделяют следующие пути его метастазирования:
Пекторальный - в парамаммарные и далее в подмышечные лимфатические узлы;
Подключичный - в подключичные лимфатические узлы;
Парастернальный - в окологрудинные лимфатические узлы;
Позадигрудинный - непосредственно в средостенные лимфатические узлы, минуя парастернальные;
Перекрестный - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу.
14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ
Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.
Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.
Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка.
Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.
Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.
Нижняя граница париетальной плевры (рис. 14.5) начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.
Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.
Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.
1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля
В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) и диафрагмально-медиасти- нальный (sinus diaphragmomediastinalis).
Самым глубоким и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус, расположенный слева и справа вокруг соответс- твующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубок он сзади. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции.
14.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление (рис. 14.6).
Номенклатура бронхолегочных сегментов (рис. 14.7)
Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.
Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной
Рис. 14.6. Медиальные поверхности и ворота легких (из: Синельников Р.Д., 1979)
а - левое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 3 - правый главный бронх; 4 - правая легочная артерия; 5 - реберная поверхность; 6 - правые легочные вены; 7 - позвоночная часть; 8 - легочная связка; 9 - диафрагмальная поверхность; 10 - нижний край; 11 - средняя доля; 12 - сердечное вдавление; 13 - передний край; 14 - медиастинальная часть; 15 - верхняя доля; 16 - место пересечения плевры;
б - правое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - место пересечения плевры; 3 - медиастинальная часть; 4 - верхняя доля; 5 - левые легочные вены; 6 - верхняя доля; 7 - сердечное вдавление; 8 - сердечная вырезка; 9, 17 - косая вырезка; 10 - язычок левого легкого; 11 - нижний край; 12 - нижняя доля; 13 - легочная связка; 14 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 15 - реберная поверхность; 16 - левый главный бронх; 18 - левая легочная артерия
Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.,
2005).
а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева;
5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;
6 - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент
артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.
В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (C I-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.
Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.
В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.
Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.
Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.
Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII
ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.
Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком.
Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.
Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол. Легочные артерии выполняют газообменную функцию и питание альвеол. Между бронхиальными и легочными артериями имеются анастомозы.
Венозный отток от ткани легкого осуществляется по бронхиальным венам в непарную или полунепарную вену, т.е. в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.
Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, вет- вями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.
Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных
перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются лимфатическими узлами, которые расположены внутри легких в местах корней сегментов, долей легких, деления бронхов и далее направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, расположенным в воротах легкого. Выносящие сосуды впадают в верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, лимфатические узлы переднего и заднего средостения, в грудной проток слева и в правый лимфатический проток.
14.6. СРЕДОСТЕНИЕ
Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры (рис. 14.8, 14.9).
В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.
Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.
В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.
Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.
В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.
По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.
Рис. 14.8. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв
Рис. 14.9. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение
14.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА
Рис. 14.10. Сердце. Вид спереди. (из: Синельников Р.Д., 1979). 1 - правая подключичная артерия; 2 - правый блуждающий нерв; 3 - трахея; 4 - щитовидный хрящ; 5 - щитовидная железа; 6 - диафрагмальный нерв; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - плечевое сплетение; 10 - передняя лестничная мышца; 11 - левая подключичная артерия; 12 - внутренняя грудная артерия; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - дуга аорты; 15 - восходящий отдел аорты; 16 - левое ушко; 17 - артериальный конус; 18 - левое легкое; 19 - передняя межжелудочковая борозда; 20 - левый желудочек; 21 - верхушка сердца; 22 - реберно-диафрагмальный синус; 23 - правый желудочек; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмальная плевра; 26 - перикард; 27 - реберная плевра; 28 - правое легкое; 29 - правое ушко; 30 - легочный ствол; 31 - верхняя полая вена; 32 - плечеголовной ствол
Анатомическая характеристика.
Форма и размеры. Форма сердца у взрослых приближается к уплощенному конусу. У мужчин сердце чаще конусообразное, у женщин имеет более овальную форму. Размеры сердца у взрослых: длина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадний размер 6-8,5 см. Масса сердца у взрослых в пределах 200-400 г, составляя в среднем у мужчин 300 г, у женщин 220 г.
Внешнее строение. У сердца различают основание, верхушку и поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную), нижнюю (диафрагмальную), боковые (легочные; описываются часто как левый и правый края сердца).
На поверхностях сердца располагаются 4 борозды: венечная (sulcus coronarius), передняя и задняя межжелудочковые (sulci interventriculares anterior et posterior), межпредсердная (рис. 14.10).
Камеры и клапаны сердца. В правом предсердии выделяют 3 отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус полых вен впадают сверху верхняя, снизу нижняя полые вены. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие открывается венечный синус сердца. Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка впадают передние вены сердца.
На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия располагается овальная ямка, ограниченная выпуклым краем.
В левом предсердии, как и правом, выделяют 3 отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит по углам верхней стенки отверстия 4 легочных вен: двух правых (верхней и нижней) и двух левых (верхней и нижней).
Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца (рис 14.11).
В правом желудочке выделяют 3 отдела: входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, и выходной, или артериальный конус, а также 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную.
Левый желудочек - самый мощный отдел сердца. Его внутренняя поверхность имеет многочисленные мясистые трабекулы, более
Рис. 14.11. Фиброзный скелет сердца:
1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо;
8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник;
9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса
тонкие, чем в правом желудочке. В левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в основной мышечный отдел.
Проводящая система сердца (рис 14.12). В узлах проводящей системы сердца автоматически в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения, которые проводятся к сократительному миокарду.
К проводящей системе относятся синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, отходящие от этих узлов пучки сердечных проводящих миоцитов и их разветвления в стенке предсердий и желудочков.
Синусно-предсердный узел располагается под эпикардом на верхней стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Узел содержит два вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы.
Рис. 14.12. Схема проводящей системы сердца:
1 - синусо-предсердный узел; 2 - верхние пучки; 3 - латеральные пучки; 4 - нижний пучок; 5 - передний горизонтальный пучок; 6 - задний горизонтальный пучок; 7 - передний межузловой пучок; 8 - задний межузловой пучок; 9 - предсердно-желудочковый узел; 10 - предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 11 - левая ножка пучка Гиса; 12 - правая ножка пучка Гиса
От синусно-предсердного узла к стенкам правого и левого предсердий отходят следующие проводящие пучки: верхние пучки (1-2) поднимаются в стенке верхней полой вены по правой ее полуокружности; нижний пучок направляется по задней стенке правого предсердия, разветвляясь на 2-3 ветви, к устью нижней полой вены; латеральные пучки (1-6) распространяются по направлению к верхушке правого ушка, заканчиваются в гребенчатых мышцах; медиальные пучки (2-3) подходят к межвенозному пучку, расположенному вертикально на задней стенке правого предсердия от устья нижней полой к стенке верхней полой вены; передний горизонтальный пучок проходит от передней поверхности правого предсердия
влево и достигает миокарда левого ушка; задний горизонтальный пучок направляется к левому предсердию, дает ветви к устьям легочных вен.
Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел располагается под эндокардом медиальной стенки правого предсердия на правом фиброзном треугольнике несколько выше средней трети основания перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. В атриовентрикулярном узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусно-предсердном. Возбуждение к предсердно-желудочковому узлу от синусно-предсердного распространяется по 2-3 межузловым пучкам: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкенбаха) и заднему (пучок Тореля). Располагаются межузловые пучки в стенке правого предсердия и межпредсердной перегородке.
От атриовентрикулярного узла к миокарду желудочков отходит предсердно-желудочковый пучок Гиса, который проникает через правый фиброзный треугольник в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. Над гребнем мышечной части перегородки пучок разделяется на левую и правую ножки.
Левая ножка, более крупная и широкая, чем правая, располагается под эндокардом на левой поверхности межжелудочковой перегородки и разделяется на 2-4 ветви, от которых отходят проводящие мышечные волокна Пуркинье, заканчивающиеся в миокарде левого желудочка.
Правая ножка лежит под эндокардом на правой поверхности межжелудочковой перегородки в виде одиночного ствола, от которого отходят ветви к миокарду правого желудочка.
Топография перикарда
Перикард (pericardium) окружает сердце, восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного перикарда и серозного перикарда. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Серозный перикард (париетальная пластинка) по границе восходящей аорты и ее дуги на легочном стволе перед его делением на устьях полых и легочных вен переходит в эпикард (висцеральную пластинку). Между серозным перикардом и эпикардом образуется замкнутая перикардиальная полость, окружающая сердце и содержащая 20-30 мм серозной жидкости (рис. 14.13).
В перикардиальной полости выделяют три пазухи, имеющие практическое значение: передненижнюю, поперечную и косую.
Топография сердца
Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения.
Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед.
Рис. 14.13. Полость перикарда:
1 - передненижняя пазуха; 2 - косая пазуха; 3 - поперечная пазуха; 4 - легочный ствол; 5 - верхняя полая вена; 6 - восходящая аорта; 7 - нижняя полая вена; 8 - верхняя правая легочная вена; 9 - нижняя правая легочная вена; 10 - верхняя левая легочная вена; 11 - нижняя левая легочная вена
Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.
Скелетотопия. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы фронтального силуэта сердца, определяемые на живом сердце перкуторно или рентгенологически.
У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины.
На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца.
Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Сердце прилежит к передней грудной стенке не всей своей передней поверхностью, ее периферийные отделы отделены от грудной стенки заходящими сюда краями легких. Поэтому в клинике указанные ске- летотопические границы описываются как границы относительной сердечной тупости. Определяемые перкуторно границы передней поверхности сердца, непосредственно (через перикард) прилежащей к передней грудной стенке, описываются как границы абсолютной сердечной тупости.
На прямой рентгенограмме правый и левый края тени сердца состоят из последовательных дуг: 2 по правому краю сердца и 4 по левому. Верхняя дуга правого края образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому краю последовательно
сверху вниз первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочным стволом, третья - левым ушком, четвертая - левым желудочком.
Изменения формы, размеров и положения отдельных дуг отражают изменения соответствующих им отделов сердца и кровеносных сосудов.
Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде.
Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.
Следует четко отличать анатомическую проекцию на переднюю грудную стенку отверстий и клапанов сердца от точек прослушивания работы клапанов сердца на передней грудной стенке, положение которых отличается от анатомической проекции клапанов.
Работа правого атриовентрикулярного клапана прослушивается на основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в пятом межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во втором межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.
Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам (рис. 14.14). Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы.
Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафраг- мы располагаются левая доля печени и желудок.
Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем
отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают венечные артерии, их крупные подэпи- кардиальные ветви, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, венечный синус сердца (рис. 14.15, 14.16).
Рис. 14.14. Горизонтальный распил груди на уровне VIII грудного позвонка (из: Петровский Б.В., 1971):
1 - правое легкое; 2, 7 - симпатический ствол; 3 - непарная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - аорта; 6 - полунепарная вена; 8 - реберная плевра; 9 - висцеральная плевра; 10 - левое легкое; 11 - блуждающие нервы; 12 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 13 - полость левого предсердия; 14 - полость левого желудочка; 15 - межжелудочковая перегородка; 16 - полость правого желудочка; 17 - реберно-медиастинальный синус; 18 - внутренняя грудная артерия; 19 - правая венечная артерия; 20 - полость правого предсердия; 21 - пищевод
Рис. 14.15. Артерии и вены сердца.
Вид спереди (из: Синельников Р.Д., 1952):
1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - легочный ствол; 6 - ушко левого предсердия; 7 - левая венечная артерия; 8 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 9 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 10 - большая вена сердца; 11 - передняя продольная борозда; 12 - левый желудочек; 13 - верхушка сердца; 14 - правый желудочек; 15 - артериальный конус; 16 - передняя вена сердца; 17 - венечная борозда; 18 - правая венечная артерия; 19 - ушко правого предсердия; 20 - верхняя полая вена; 21 - вос- ходящая аорта; 22 - правая легочная артерия; 23 - плечеголовной ствол; 24 - левая общая сонная артерия
Рис. 14.16. Артерии и вены сердца. Вид сзади (из: Синельников Р.Д., 1952): 1 - левая общая сонная артерия; 2 - плечеголовной ствол; 3 - дуга аорты; 4 - верхняя полая вена; 5 - правая легочная артерия; 6 - правые легочные вены; 7 - правый желудочек; 8 - нижняя полая вена; 9 - малая вена сердца; 10 - правая венечная артерия; 11 - заслонка венечного синуса; 12 - венечный синус сердца; 13 - задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 14 - правый желудочек; 15 - средняя вена сердца; 16 - верхушка сердца; 17 - левый желудочек; 18 - задняя вена левого желудочка; 19 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 20 - большая вена сердца; 21 - косая вена левого предсердия; 22 - левые легочные вены; 23 - левое предсердие; 24 - левая легочная артерия; 25 - артериальная связка; 26 - левая подключичная артерия
Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.
Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца ограничены двумя крайними формами: левовенечной и правовенечной, при которых наблюдается значительное преобладание в развитии и зонах кровоснабжения соответственно левой или правой венечной артерии.
Венозный отток от сердца происходит тремя путями: по главным - подэпикардиальным венам, впадающим в венечный синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды; по передним венам сердца, впадающим самостоятельно в правое предсердие, от передней стенки правого желудочка; по наименьшим венам сердца (vv. cordis minimae; вены Вьессена-Тебезия), расположенным во внутрисердечной перегородке и открывающимся в правые предсердие и желудочек.
К венам, впадающим в венечный синус сердца, относятся большая вена сердца, проходящая в передней межжелудочковой борозде, средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой борозде, малая вена сердца, задние вены левого желудочка, косая вена левого предсердия.
Иннервация. Сердце имеет симпатическую, парасимпатическую и чувствительную иннервацию (рис. 14.17). Источником симпатической иннервации являются шейные (верхний, средний, звездчатый) и грудные узлы левого и правого симпатических стволов, от которых отходят к сердцу верхние, средние, нижние шейный и грудные сердечные нервы. Источник парасимпатической и чувствительной иннервации - блуждающие нервы, от которых отходят верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви. Кроме того, дополнительным источником чувствительной иннервации сердца являются верхние грудные спинномозговые узлы.
Рис. 14.17. Иннервация сердца (из: Петровский Б.В., 1971): 1 - левый верхний шейный нерв шеи; 2 - левое шейное сплетение; 3 - левый пограничный симпатический ствол; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - левый диафрагмальный нерв; 6, 36 - передняя лестничная мышца; 7 - трахея; 8 - левое плечевое сплетение; 9 - левая подключичная артерия; 10 - левый нижний шейный сердечный нерв; 11 - левая общая сонная артерия; 12 - дуга аорты; 13 - левый возвратный гортанный нерв; 14 - левая легочная артерия; 15 - переднее предсердное сплетение; 16 - легочные вены; 17 - левое ушко; 18 - легочный ствол; 19 - левая коронарная артерия; 20 - левое переднее сплетение; 21 - левый желудочек; 22 - правый желудочек; 23 - правое переднее сплетение; 24 - узловое поле в области артериального конуса; 25 - правая коронарная артерия; 26 - правое ушко; 27 - аорта; 28 - верхняя полая вена; 29 - правая легочная артерия; 30 - лимфатический узел; 31 - непарная вена; 32 - правый нижний шейный сердечный нерв; 33 - правый возвратный гортанный нерв; 34 - правая нижняя шейная сердечная ветвь; 35 - правый грудной узел; 37 - правый блуждающий нерв; 38 - правый пограничный симпатический ствол; 39 - правый возвратный гортанный нерв
14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕ
Мастит - гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Причины возникновения - застой молока у кормящих мате- рей, трещины соска, попадание инфекции через сосок, острое воспаление железы в период полового созревания.
В зависимости от локализации выделяют субареолярный (очаг вокруг ареолы), антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (очаг непосредственно в ткани железы), ретромаммарный (в ретромаммарном пространстве) мастит (рис. 14.18).
Обезболивание: внутривенный наркоз, местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, ретромаммарная блокада 0,5% раствором новокаина.
Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойника в зависимости от его локализации. При проведении разрезов следует учитывать радиальное направление протоков и кровеносных сосудов и не затрагивать сосок и околососковый
Рис. 14.18. Различные виды гнойного мастита и разрезы при нем: а - схема различных видов мастита: 1 - ретромаммарный; 2 - интерстициальный; 3 - субареолярный; 4 - антемаммарный; 5 - паренхиматозный; б - разрезы: 1, 2 - радиальные; 3 - под молочной железой
кружок. Радиальные разрезы применяют при антемаммарном и интрамаммарном мастите. Разрезы проводят на переднебоковой поверхности железы над местом уплотнения и гиперемии кожи. Для лучшего оттока выполняют дополнительный разрез. Проводят ревизию раны, разрушая все перемычки и затеки, полости промывают антисептиком и дренируют. Ретромаммарные флегмоны, а также глубокие интрамаммарные абсцессы вскрывают дугообразным раз- резом по нижнему краю железы по переходной складке (разрез Барденгейера). После рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, проникают и дренируют ретромаммарную клетчатку. Субареолярный гнойник вскрывают циркулярным разрезом, можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая околососковый кружок.
14.9. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: плеврит, гемоторакс больших объемов, клапанный пневмоторакс.
Обезболивание:
Положение больного: сидя или полулежа на спине, рука на стороне пункции заведена за голову.
Инструментарий: толстая игла с насаженной на ее павильон резиновой трубкой, другой конец которой соединен со шприцем, кровоостанавливающий зажим.
Техника пункции. Перед пункцией обязательно проводят рентге- нологическое исследование. При наличии воспалительного экссудата или скопления крови в полости плевры пункцию производят в точке наибольшего притупления, определяемого перкуторно. Кожу грудной клетки обрабатывают, как для подготовки к оперативному вмешательству. После этого проводят местную инфильтрационную анестезию в месте предстоящей пункции. При свободно перемещаю- щейся жидкости в плевральной полости стандартной точкой для пункции является точка, расположенная в седьмом или восьмом межреберье по задней или средней подмышечной линии. Хирург фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого вкола и слегка сдвигает ее в сторону (чтобы по извлечении иглы получить извитой канал). Иглу проводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра,
чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Момент прокола париетального листка плевры ощущается как проваливание. Кровь из плевральной полости необходимо удалить полностью, но обязательно медленно, чтобы не вызвать рефлекторных изменений сердечной и дыхательной деятельности, которые могут наступить при быстром смещении органов средостения. В момент отсоединения шприца трубка должна быть пережата зажимом с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. По окончании пункции кожу обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.
При наличии напряженного пневмоторакса после отсасывания воздуха иглу лучше оставить на месте, закрепив ее на коже пластырем и прикрыв повязкой.
14.10. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
Показания: гидроперикард, гемоперикард.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Положение больного: полусидя. Инструментарий: Толстая игла со шприцем.
Техника пункции. Наиболее часто пункцию перикарда выполняют в точке Ларрея, которая проецируется в левом грудинореберном углу, так как она считается наиболее безопасной (рис. 14.19). После
Рис. 14.19. Пункция перикарда (из: Петровский Б.В., 1971)
анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу погружают на глубину 1,5-2 см, направляют кверху под углом 45? и проводят на глубину 2-3 см. При этом игла проходит через треугольник Ларрея диафрагмы. Перикард прокалывают без особых усилий. Попадание в его полость начинает ощущаться по мере приближения к сердцу передачей пульсовых сокращений. По окончании пункции место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.
14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреж- дением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.
Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),
дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального нар- коза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закры- тии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.
Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.
Рис. 14.20. Ушивание проникающей раны грудной стенки (из: Петровский Б.В., 1971)
Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.
14.12. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).
К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.
Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен.
В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.
Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.
Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани
легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.
14.13. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ
Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформиро- валась к середине ХХ века и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохи- рургических центров.
К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:
Операции при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;
Операции при перикардитах;
Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца;
Операции при ишемической болезни сердца;
Операции при аневризмах сердца;
Операции при тахиаритмиях и блокадах;
Операции по трансплантации сердца.
Таким образом, при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.
Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.
Виды операций при пороках сердца и крупных сосудов: I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.
А. Операции при открытом артериальном протоке:
1. Перевязка артериального протока.
2. Рассечение и ушивание концов артериального протока.
3. Резекция и ушивание концов артериального протока.
Б. Операции при коарктации аорты:
1. Резекция с анастомозом конец в конец.
2. Резекция и протезирование аорты.
3. Истмопластика.
4. Обходное шунтирование аорты.
В. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.
II. Операции на внутрисердечной перегородке.
А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде
ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде
ушивания или пластики дефекта.
III. Операции на клапанах сердца.
A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.
Б. Протезирование клапанов.
B. Пластика створок клапанов.
Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.
Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям отно- сятся:
1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерией или ее ветвью дистальнее места сужения.
2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.
3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.
4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.
Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.
14.14. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
14.1. Определите последовательность расположения слоев грудной стенки в передневерхней области груди:
1. Большая грудная мышца.
2. Внутригрудная фасция.
3. Грудная фасция.
4. Кожа.
5. Малая грудная мышца и ключично-грудная фасция.
6. Париетальная плевра.
7. Поверхностная фасция.
8. Подкожная жировая клетчатка.
9. Ребра и межреберные мышцы.
10. Субпекторальное клетчаточное пространство.
14.2. В молочной железе количество радиально расположенных долек равно:
1. 10-15.
2. 15-20.
3. 20-25.
4. 25-30.
14.3. Капсула молочной железы образована:
1. Ключично-грудной фасцией.
2. Поверхностной фасцией.
3. Поверхностным листком собственной фасции груди.
14.4. Метастазирование при раке молочной железы может происходить в различные группы регионарных лимфатических узлов под влиянием ряда конкретных условий, в том числе локализации опухоли. Определите наиболее вероятную группу лимфатических узлов, куда может произойти метастазирование, при локализации опухоли в верхнем отделе молочной железы:
1. Грудинные.
2. Подключичные.
3. Подмышечные.
4. Субпекторальные.
14.5. Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз следующее:
1. Артерия, вена, нерв.
2. Вена, артерия, нерв.
3. Нерв, артерия, вена.
4. Вена, нерв, артерия.
14.6. Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра:
1. На передней стенке груди.
2. На боковой стенке груди.
3. На задней стенке груди.
14.7. Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:
1. Реберно-диафрагмальном.
2. Реберно-средостенном.
3. Средостенно-диафрагмальном.
14.8. Определите наиболее частое место плевральной пункции путем сопоставления одного цифрового и одного буквенного варианта.
1. Между передней и средней подмышечной линиями.
2. Между средней и задней подмышечной линиями.
3. Между средней подмышечной и лопаточной линиями.
A. В шестом или седьмом межреберье. Б. В седьмом или восьмом межреберье.
B. В восьмом или девятом межреберье.
14.9. При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует проводить:
1. У нижнего края вышележащего ребра.
2. На середине расстояния между ребрами.
3. У верхнего края нижележащего ребра.
14.10. Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:
1. При повреждении иглой легкого.
2. При повреждении иглой диафрагмы.
3. Через пункционную иглу.
14.11. Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения:
1. Диафрагмы.
2. Печени.
3. Селезенки.
14.12. В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:
1. Артерия, бронх, вены.
2. Бронх, артерия, вены.
3. Вены, бронх, артерия.
14.13. В воротах правого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:
1. Артерия, бронх, вены.
2. Бронх, артерия, вены.
3. Вены, бронх, артерия.
14.14. Долевой бронх в разветвлении бронхов легкого является:
1. Бронхом 1-го порядка.
2. Бронхом 2-го порядка.
3. Бронхом 3-го порядка.
4. Бронхом 4-го порядка.
14.15. Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является:
1. Бронхом 1-го порядка.
2. Бронхом 2-го порядка.
3. Бронхом 3-го порядка.
4. Бронхом 4-го порядка.
14.16. Сегмент легкого - это участок легкого, в котором:
1. Разветвляется сегментарный бронх.
2. Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка.
3. Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена.
14.17. Количество сегментов в правом легком равно:
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
14.18. Количество сегментов в левом легком чаще равно:
1. 8. 4. 11.
2. 9. 5. 12.
3. 10.
14.19. Установите соответствие названий сегментов верхней и средней долей правого легкого их порядковым номерам:
1. I сегмент. А. Латеральный.
2. II сегмент. Б. Медиальный.
3. III сегмент. В. Верхушечный.
4. IV сегмент. Г. Передний.
5. V сегмент. Д. Задний.
14.20. В верхней доле правого легкого имеются сегменты:
1. Верхушечный, латеральный, медиальный.
2. Верхушечный, задний, передний.
3. Верхушечный, верхний и нижний язычковые.
4. Передний, медиальный, задний.
5. Передний, латеральный, задний.
14.21. Верхний и нижний язычковые сегменты имеются в:
14.22. Медиальный и латеральный сегменты имеются в:
1. Верхней доле правого легкого.
2. Верхней доле левого легкого.
3. Средней доле правого легкого.
4. Нижней доле правого легкого.
5. Нижней доле левого легкого.
14.23. Установите соответствие названий сегментов нижней доли левого и правого легкого их порядковым номерам:
1. VI сегмент. А. Передний базальный.
2. VII сегмент. Б. Задний базальный.
3. VIII сегмент. В. Верхушечный (верхний).
4. IX сегмент. Г. Латеральный базальный.
5. X сегмент. Д. Медиальный базальный.
14.24. Среди сегментов верхней доли левого легкого могут сливаться два из перечисленных:
1. Верхушечный.
2. Задний.
3. Передний.
4. Верхний язычковый.
5. Нижний язычковый.
14.25. Среди перечисленных сегментов нижней доли левого легкого могут отсутствовать:
1. Верхушечный (верхний).
2. Задний базальный.
3. Латеральный базальный.
4. Медиальный базальный.
5. Передний базальный.
14.26. Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются при пневмотораксе:
1. Открытом.
2. Закрытом.
3. Клапанном.
4. Спонтанном.
5. Комбинированном.
14.27. Установите соответствие органов отделам средостения:
1. Переднее средостение. А. Вилочковая железа.
2. Заднее средостение. Б. Пищевод.
В. Сердце с перикардом. Г. Трахея.
14.28. Установите соответствие сосудов отделам средостения:
1. Переднее средостение.
2. Заднее средостение.
A. Верхняя полая вена.
Б. Внутренние грудные артерии.
B. Восходящая аорта. Г. Грудной проток. Д. Дуга аорты.
Е. Легочной ствол.
Ж. Нисходящая аорта.
З. Непарная и полунепарная вены.
14.29. Определите последовательность расположения спереди назад анатомических образований:
1. Дуга аорты.
2. Трахея.
3. Вилочковая железа.
4. Плечеголовные вены.
14.30. Бифуркация трахеи по отношению к грудным позвонкам находится на уровне:
14.31. Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения асимметрично по отношению к срединной плоскости тела. Определите правильный вариант такого расположения:
1. 3/4 слева, 1/4 справа
2. 2/3 слева, 1/3 справа
3. 1/3 слева, 2/3 справа
4. 1/4 слева, 3/4 справа
14.32. Установите соответствие между положением оболочек стенки сердца и их номенклатурными названиями:
1. Внутренняя оболочка стенки сердца А. Миокард.
2. Средняя оболочка стенки сердца Б. Перикард.
3. Наружная оболочка стенки сердца В. Эндокард.
4. Околосердечная сумка Г. Эпикард.
14.33. Двойные названия поверхностей сердца отражают его пространственное положение и отношение к окружающим анатомическим образованиям. Установите соответствие синонимов названий поверхностей сердца:
1. Боковая.
2. Задняя.
3. Нижняя.
4. Передняя
A. Грудино-реберная. Б. Диафрагмальная.
B. Легочная.
Г. Позвоночная.
14.34. У взрослых правая граница сердца проецируется во втором-четвертом межреберьях чаще всего:
1. По правому краю грудины.
2. На 1- 2 см кнаружи от правого края грудины.
3. По правой парастернальной линии.
4. По правой среднеключичной линии.
14.35. У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется:
1. В четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.
2. В четвертом межреберье кнутри от среднеключичной линии.
3. В пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.
4. В пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии.
14.36. Анатомическая проекция трикуспидального клапана находится позади правой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:
14.37. Анатомическая проекция митрального клапана находится позади левой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:
1. 4-го правого и 2-го левого реберных хрящей.
2. 5-го правого и 2-го левого реберных хрящей.
3. 5-го правого и 3-го левого реберных хрящей.
4. 6-го правого и 3-го левого реберных хрящей.
5. 6-го правого и 4-го левого реберных хрящей.
14.38. Клапан аорты проецируется:
1. Позади левой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.
2. Позади левой половины грудины на уровне третьего межреберья.
3. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.
4. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.
14.39. Клапан легочного ствола проецируется:
1. Позади левого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.
2. Позади правого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.
3. Позади левого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.
4. Позади правого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.
14.40. При аускультации сердца работа митрального клапана лучше всего выслушивается:
2. Выше анатомической проекции во втором межреберье слева от грудины.
3. Ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье слева от грудины.
4. Ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на верхушке сердца.
14.41. При аускультации сердца работа трехстворчатого клапана лучше всего выслушивается:
1. На точке его анатомической проекции.
2. Выше анатомической проекции на рукоятке грудины.
3. Ниже анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине 6-го правого реберного хряща.
4. Ниже анатомической проекции на мечевидном отростке.
14.42. При аускультации сердца работа клапана легочного ствола выслушивается:
1. На точке его анатомической проекции.
14.43. При аускультации сердца работа клапана аорты выслушивается:
1. На точке его анатомической проекции.
2. Во втором межреберье у правого края грудины.
3. Во втором межреберье у левого края грудины.
14.44. Установите правильную последовательность частей проводящей системы сердца:
1. Межузловые пучки.
2. Ножки предсердно-желудочкового пучка.
3. Предсердно-желудочковый пучок (Гиса).
4. Предсердно-желудочковый узел.
5. Предсердные пучки.
6. Синусно-предсердный узел.
14.45. Большая вена сердца располагается:
1. В передней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.
2. В передней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.
3. В задней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.
4. В задней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.
14.46. Венечный синус сердца располагается:
1. В передней межжелудочковой борозде.
2. В задней межжелудочковой борозде.
3. В левом отделе венечной борозды.
4. В правом отделе венечной борозды.
5. В заднем отделе венечной борозды.
14.47. Венечный синус сердца впадает в:
1. Верхнюю полую вену.
2. Нижнюю полую вену.
3. Правое предсердие.
4. Левое предсердие.
14.48. Передние вены сердца впадают:
1. В большую вену сердца.
2. В венечный синус сердца.
3. В правое предсердие.
14.49. Пункция перикарда выполняется в точке Ларрея. Укажите место ее расположения:
1. Между мечевидным отростком и левой реберной дугой.
2. Между мечевидным отростком и правой реберной дугой.
3. В четвертом межреберье слева от грудины.
1. Под углом 90? к поверхности тела.
2. Вверх под углом 45? к поверхности тела.
3. Вверх и влево под углом 45? к поверхности тела.
14.51. При выполнении пункции перикарда иглу проводят в пазуху полости перикарда:
1. Косую.
2. Передненижнюю.
Транскрипт
1 Хирургическая анатомия сердца ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узко специальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии. Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» . Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Включая в настоящее руководство главу о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее современных, точных и необходимых в повседневной практической деятельности. Основная часть фотографий заимствована нами из указанного атласа с разрешения авторов, за что мы выражаем им глубокую благодарность. Общий осмотр. Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальнойполости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания. Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол. Косой синус-это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется при операции. При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)- facies diaphragmatica inferior) и легочную(боковую)-pulmonalis (lateralis). Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo
2 acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus arteriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости. Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое из наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормального их развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию. Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур. Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них. Правое предсердие В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу-нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. Ушко имеет характерный вид треугольника с вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсерднаяборозда-борозда Ва-терстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки сзади. Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана
3 аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия. Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно ее разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внедряются в него под прямым углом. Разделение предсердия на два синуса: синус полых вен (гладкостенный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее. Пограничный гребень имеет два участка-верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальную часть, направляется вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устье верхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпереди от устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячиваниемежвенозной бугорок- бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris)-заслонка Евстахия. Выше пограничного гребня латерально задняя стенка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъевстахиевого синуса. Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка. Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо. Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в полость предсердия. Это-областьконтакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называемый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. Важно знать, что эта область не является межпредсердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчетливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно межпредсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование- овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структурой правого предсердия. Овальная ямка-углублениев средней части медиальной стенки правого предсердия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие-овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отделяет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направляющееся вдоль лимба под углом к переднейкомис-суре перегородочной створки трехстворчатого клапана. Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая сверху устье венечного синуса, является важным ориентиром для определения локализациипредсердножелудочкового (атриовент-рикулярного) узла проводящей системы сердца. Непосредственно под сухожилием Тодаро открывается венечный синус сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредственно граничит с верхней
4 частью межжелудоч-ковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвинута вниз и назад. Этот участок называется промежуточной перегородкой, или предсердножелудочковой (атриовентрику-лярной)мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образованного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит название артриовентрикулярной части перепончатой (мембранозной) перегородки сердца.ее межжелудочковая часть расположена под передней комиссурой перегородочной створки, которая делит перепончатую перегородку пополам. Передняя стенка правого предсердия образована его ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабекулами, заканчивающимися в пограничном гребне. Левое предсердие. Левое предсердие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть сердца. Через межпредсердную перегородку левое предсердие спереди граничит с правым предсердием, а через свою переднюю стенку с восходящей частью аорты и легочным стволом. При наружном осмотре левое предсердие имеет два отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и боковой (латеральный), представленный левым ушком. В отличие от правого ушко левого предсердия имеет вытянутую пальцеобразную форму с несколькими перетяжками и узким устьем. Ушко, передняя и боковая стенки предсердия находятся в полости перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен расположена целиком экстраперикардиально. В полости левого предсердия, несмотря на выраженное мышечное строение левого ушка и гладкую структуру задней стенки, четкой границы между ними, наподобие пограничного гребня в правом предсердии, нет. Левое предсердие имеет верхнюю («крышу»), заднюю, переднюю и перегородочные (септальные) стенки. Дном камеры является кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образована гладкой поверхностью между устьями правых и левых легочных вен. Эта стенка непосредственно переходит в заднюю. Передняя стенка довольно большая, мышечная, лежит позади восходящей части аорты. На границе между передней и верхней стенками имеется устье ушка, ограниченное сверху отверстиями левых легочных вен, а снизу-митральнымклапаном. Перегородочная стенка не имеет выраженных границ. Ее характерным ориентиром является овальная ямка или углубление в этом месте. В отличие от правого предсердия края у этого образования нет. Межпредсердная перегородка. Это перегородка, разделяющая между собой предсердия, занимает значительно меньшую зону, чем можно предположить, осматривая перегородочные поверхности предсердий. Это обстоятельство очень важно при манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и можно травмировать важные близлежащие структуры сердца. Желудочки сердца. При всей разнице в анатомическом строении правый и левый желудочки сердца имеют много общих признаков. Входные отверстия в них ограничены предсердножелудочковыми (атриовентрикулярными), а выходные клапаном аорты и легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих желудочках принято различать три части:входную, или синусную, трабекулярную, или мышечную, и выходную (выводную), или правый и левый артериальный конусы. Эти части не имеют четких границ перехода, и деление их в достаточной мере условно, но тем не менее очень важно для описания как нормы, так и патологии. Правый желудочек. Правый желудочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца. При наружном осмотре границы желудочка (точнее, его наружная и париетальная стенки) находятся между правой венечной и передней межжелудочковой бороздами. Сзади, на диафрагмальной поверхности, правый желудочек ограничен соответственно задней частью венечной борозды и задней межжелудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет форму усеченной пирамиды с основанием в области острого края сердца, целиком образованного правым желудочком, и вершиной у артериального конуса, переходящего в легочный ствол. Проекция межжелудочковой перегородки соответствует передней и задней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя межжелудочковая борозда соединяется с горизонтально идущей задней частью венечной борозды, соответствует проекции нижнего прикрепления
5 межпредсердной перегородки и устью венечного синуса сердца. Эта область пересечения перегородок и борозд носит название «креста» сердца-crux cordis. Справа от него находятся правые камеры сердца, слева-левые, сверху-предсердия, снизу-желудочки. Передняя и задняя наружные стенки правого желудочка пересекаются ветвями венечных артерий. Из них наиболее постоянна так называемая ветвь артериального конуса, идущая поперек артериального конуса и являющаяся ориентиром для нахождения конусной перегородки. Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стенку правого желудочка, можно изучить строение его полости. Во фронтальной проекции она имеет форму веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжелудочковой перегородки. Входом в желудочек является отверстие трехстворчатого клапана, выходом-отверстие клапана легочного ствола с соответствующими фиброзными кольцами. В полости желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или синусный; 2) мышечный, или трабекулярный; 3) выходной (выводной), или правый артериальный конус. Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перегородки. 1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спередиместомприкрепления хорд к свободной стенке межжелудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несколько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Лан-чизи). При закрытых клапанах этот отдел пересекает свободно лежащая в просвете желудочка передняя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке. 2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечнотрабекулярнуючасть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перегородочно-париетальныммышечным пучкам. Оно называется перегородочнокраевой трабекулой (trabecula sep-tomarginalis).на перегородке она имеет две ножкиправую (заднюю), дающую начало мышце Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся под выходным отделом и срастающуюся здесь с конусной перегородкой. Эти ножки таким образом расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало передней сосочковой мышце, а ниже-задней, ближе к выходному отделу-перегородочнопариетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (moderator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка. На уровне проксимальной части «модераторного тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегородке расположено мышечное перегородочно-париетальное образование, внедряющееся между ножкамиперегородочно-краевой тра-бекулы. Это важнейшее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочково-го гребня (crista supra ventricularis). Он отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола в правом желудочке и в свою очередь входной отдел правого желудочка от выходного отдела левого желудочка и устья аорты. По последним данным, наджелудочковый гребень образован за счет соединения инвагинированной в сторону полости желудочка бульбовентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Наджелудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над полостью желудочка, вместе с левым краем перегородочнокраевой трабекулы, «модераторным тяжом» и участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходной отдел желудочка. 3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочного ствола. Стенки его гладкие и образованы собственно выходным отделом перегородки сзади и справа и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру наджелудочкового гребня. Клапан легочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желудочка. Таким образом, правый желудочек имеет три отчетливо выраженных отдела, располагающихся последовательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность
6 мышечной части с постоянно присутствующими перегородочнокраевой трабекулой и перегородочно-париетальными пучками мышц, идущими от перегородки к наружной стенке желудочка. Четко выраженная «арка» наджелудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем»и перегородочно-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выходного. Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолжением которого является легочный ствол. Левый желудочек. Левый желудочек занимает задненижний отдел сердца, захватывая большую часть диафрагмальной поверхности. Тупой край сердца образован левым желудочком. Наружные границы левого желудочка проходят по передней и задней межжелудочковым и венечной борозде. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальномразрезеполумесяца, то форму левого можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основанием-у митрального и аортального клапанов. В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные. Яснее всего структуру левого желудочка можно изучить на вертикальном срезе, который проходит через все его отделы. Как и в правом желудочке, в нем можно выделить три отдела: входной, мышечный и выходной. Однако в отличие от правого, где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желудочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудочкового гребня, а вследствие близкого соприкосновения передней створки митрального клапана с задней полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое мит-рально-аортальное продолжение, или митрально-аорталь-ный «контакт». В результате в левом желудочке отсутствует задняя часть левого артериального (подаортального) конуса, а передняя створка митрального клапана, вернее, ее свободный край, оказывается той структурой, по которой можно условно разделить желудочек на входной и выходной отделы. В отличие от правого желудочка в левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в мышечную зону, отделяясь передней створкой митрального клапана. Входной отдел охватывает область желудочка, ограниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рассматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь отметим, что стенки левого желудочка в отличие от правого в этом отделе гладкие. Далее начинается мышечный отдел, который распространяется вниз, до верхушки. В задней своей части он представлен мощными мышечными пучками, которые, выпячиваясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчетливые группы сосочковых мышц-переднюю и заднюю. Строение этих мышц, особенно мышц заднемедиальной группы, значительно варьирует от отдельных головок до слившихся между собой пучков. Хорды от них уходят вверх и назад к соот ветствующим створкам митрального клапана. Далее вниз и кпереди к верхушке мышечный отдел представлен отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх параллельно стенке или перегородке. Перегородочная поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа. Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой. Сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спереди-межжелудочковая перегородка, сверхузаслонки клапана аорты. Как уже говорилось, собственно выходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митральноаортального «контакта». Межжелудочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального «контакта», или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фиброзной структурой. Важно подчеркнуть, что межклапанная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.
7 Межжелудочковая перегородка Состоит в основном из мышечной ткани, но вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Межжелудочковую перегородку можно разделить на входную, мышечную и выходную часть. Входная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что перегородочная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, чем аналогичная створка митрального клапана, имеется участок межжелудочковой перегородки, который вдается вверх, в полость правого предсердия, формируя промежуточную, или предсердно-желудочковую, мышечную перегородку. Здесь левый желудочек через перегородку соседствует с полостью правого предсердия. Входная часть переходит в мышечную перегородку, которая захватывает участок перепончатой перегородки, включает верхушку и распространяется до выходных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в плоскости входной части перегородки, однако далее, ближе к выходной части, располагается уже почти во фронтальной плоскости. У верхушки справа трабекулы выраженные, грубые, а слева- тонкие, гладкие. Выходная часть межжелудочковой перегородки располагается ближе к фронтальной плоскости. Важно отметить, что задняя стенка выходного отдела правого желудочка не является перегородочной структурой, а отделяет выходной отдел от наружной поверхности сердца. Непосредственно выходная часть перегородки лежит диста-льнеевыходного отдела правого желудочка и разделяет выходные отделы обоих желудочков. Перепончатая перегородка расположена в верхнем отделе межжелудочковой перегородки, непосредственно у передней комиссуры трехстворчатого клапана. В этом месте соединяются между собой все три части межжелудочковой перегородки: входной, мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом желудочке перепончатая перегородка расположена под комиссурой, делящей ее на предсердножелудочковый и межжелудочко-вый компоненты. В левом она целиком находится в полости желудочка, занимая участок в зоне фиброзной части выходного отдела между задней и правой полулунными заслонками клапана аорты (сверху и спереди) и местом фиброзного крепления передней створки митрального клапана (снизу и сзади). Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны. Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva atrioventricularis dextra) и левый предсердно-желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Поверхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покрыты более плотной, фиброзной тканью. С этой же стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между поверхностным (наружным) и внутренним слоями заключен тонкий соединительнотканный, так называемый губчатый слой. У основания зона крепления створки к соответствующему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапанов. В непосредственной близости от фиброзного кольца створки обычно очень тонкие и свободны от хорд. Медиальнее следует зона, где сухожильные хорды крепятся очень густо, а затем так называемая грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухожильными хордами. Рзличают три вида хорда, крепящихся к створке. Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящиеся к створке вблизи ее основания. Они обычно отходят от головок сосоч-ковых ышц. Вовторых, это более многочисленные и разветвленные хорды «грубой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободного края. В-третьих, это комиссуральные хорды, тонкие, также многочисленные, веерообразно крепящиеся только к свободному краю двух обращенных друг к другу створок в области комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так называемые хорды первого, второго, третьего порядков в зависимости от того, идут ли они непосредственно от мышцы к створке или являются первым или вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются при систоле желудочков не по свободному краю, а по линии «грубой», утолщенной зоны, особенно хорошо видной в сердце у пожилых людей. Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с названием имеет три створки, но иногда некоторые из них расщеплены. Различают соответственно расположению в кольце перегородочную (септальную), переднюю и заднюю створки. Комиссуры между створками обычно
8 носят название переднеперегородочной, передненижней и задней. Хорды перегородочной створки начинаются от головок небольших сосочковых мышц на межжелудочковой перегородке. В области переднеперегородочной комиссуры створки поддерживаются хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней створке крепятся хорды от передней сосочковой мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят от группы задних сосочковых мышц мышечной (трабекулярной) части перегородки. Как правило, митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. Створки разделены переднелатеральной и заднемедиальной комиссурами. Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. В то же время площадь передней створки несколько больше, чем задней. Передняя створка имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя створка на всем протяжении крепится к фиброзному кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих створок отходят от двух групп сосочковых мышц-передней и задней, причем хорды от каждой из групп мышц идут как к передней, так и к задней створкам. Передняя створка имеет хорды только к «грубой» зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки. Задняя створка получает, помимо хорд к «грубой», зоне, также и базальные хорды. Полулунные клапаны. Клапаны магистральных сосудов проще по своему строению, чем предсердножелудочковые клапаны. Они не имеют мышечно-хордального аппарата и функционируют вследствие разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и легочного ствола состоят из трех полулунных заслонок, которые имеют полулунную линию прикрепления к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дистальнее соединяются между собой, образуя комиссуры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокардиаль-ных слоев с желудочковой и артериальной сторон с тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная ткань утолщается к середине заслонки, образуя утолщения, которые носят название узелков Аранци для аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по свободному краю, а несколько прокси-мальнее. Обычно зона смыкания соответствует участку утолщения створки. Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное трехстворчатое строение. Название заслонок определяется отхождением венечных артерий от соответствующих синусов. Различают правую полулунную (коронарную), левую полулунную (коронарную) и заднюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и частично правая полулунные заслонки находятся в «фиброзном контакте» с передней створкой митрального клапана. Задняя полулунная заслонка находится также в «фиброзном контакте» с центральным фиброзным телом и перепончатой перегородкой. Передняя часть этой заслонки вместе с правой и частично левой полулунными заслонками начинаются от мышечной поверхности выходного отдела левого желудочка (левого артериального конуса). В местах, где заслонки клапанов примыкают к стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти участки носят название синусов Вальсальвы и определяются соответственно названием створок. Промежутки между синусами Вальсальвы, имеющие треугольную форму, носят название пространств Генле. Они относятся к фиброзному скелету сердца и будут рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит клапан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо. Клапан аорты так или иначе относится ко всем камерам сердца, занимая в нем центральное положение. Правая полулунная заслонка прилегает к выходному отделу правого желудочка. Ее задняя часть граничит с передней стенкой правого предсердия. Задняя полулунная заслонка проецируется на межпредсердную перегородку и относится, таким образом, к обоим предсердиям. Через перепончатую перегородку она связана с правым желудочком и предсердием. Левая полулунная заслонка находится рядом с передней стенкой левого предсердия, а снаружис поперечным синусом сердца. Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). Клапан имеет три полулунные заслонки, обозначаемые как передняя, правая и левая и соответствующие им синусы. Комис-суры между заслонками обозначаются как левая, правая и задняя. Левая полулунная заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани выходного
9 отдела правого желудочка, его перегородки и частично от верхней части наджелудочкового гребня. Правая полулунная заслонка отходит также от мышечной ткани выходного отдела правого желудочка. Задняя комиссура располагается точно напротив комиссуры между левой и правой полулунными заслонками клапана аорты. Предсердно-желудочковое соединение и понятие о фиброзном каркасе сердца. Наиболее важной и сложной областью сердца является область соединения предсердий и желудочков. Здесь находятсяпредсердно-желудочковые и аортальный клапанные аппараты, проводящая система сердца, венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними. Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышечные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковыхи аортального клапанов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца. Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соединены между собой кольца аортального клапана спереди, митральногослева и трехстворчатого- справа. Это зона, связывающая между собой три кольца, имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас аортального и митрального отверстий. Вправо и назад отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным продолжением центрального фиброзного тела влево является зона срастания митрального и аортального клапанов, или зонамитрально-аорталь-ного «контакта». Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расходятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной ткани-левым фиброзным треугольником. Его продолжением вверх на аортальное кольцо является фиброзный промежуток между левой и задней полулунными заслонками клапанааорты-левое пространство Генле, или левый межстворчатый трункус . Справа, в области соединения межпредсердной и межжелудочковой перегородок, где к центральному фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, отросток центрального фиброзного тела обозначается как правый фиброзный треугольник и его продолжением является истонченная фиброзная ткань перепончатой перегородки. На горизонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая перегородка оказывается между аортальным и трехстворчатым клапаном, а не между ним и митральным. Это происходит вследствие взаимного расположения клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и более заднего положения митрального кольца. Из-за того, что правое предсердножелудочковое отверстие смещено к верхушке, перепончатая перегородка делится им на две части-атрио-вентрикулярную и межжелудочковую. В области отверстия аорты она имеет только межжелудочковую часть, расположенную под задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой есть углубление, карман, где полость левого желудочка граничит через перегородку с полостью правого предсердия. Участок мышечной перегородки непосредственно кзади от перепончатой, разделяющей эти отделы, есть атрио-вентрикулярная мышечная перегородка (промежуточная перегородка). Центральное фиброзное тело, таким образом, является предсердно-желудочковой структурой, фиксирует между собой клапанные фиброзные кольца и является со своими отростками местом крепления мускулатуры желудочков, предсердий и перегородок. Проводящая система сердца. Специализированная проводящая система сердца состоит из синуснопредсердного узла,предсердно-желудочкового узла, прободающего предсердножелудочкового пучка (пучок Гиса) и правой и левой его ножки. Синусно-предсердный узел расположен непосредственно под эпикардом пограничной борозды на латеральной поверхности места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Это веретенообразная структура, длинный хвост которой распространяется в толщу пограничного гребня в его вертикальном участке. В полости правого предсердия синусно-предсердный узел проецируется на горизонтальную часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья верхней полой вены. Хотя в литературе имеются указания на наличие специализированных проводящих
10 путей от синусно-предсердного узла к предсердно-желудочковому,убедительных анатомических данных в пользу этого до сих пор не получено. Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел расположен под эндокардом правого предсердия, в его нижнепереднем отделе. Проекция его определяется треугольником Коха, верхняя граница которого образована сухожилием Тодаро, а нижняя-линией прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. В месте соединения указанных линий у передней комиссуры и перепончатой перегородки формируется угол, в котором находится предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа-Тавары). Для ориентира можно пользоваться меньшей областью, ограниченной условными линиями от нижнего края устья венечного синуса к середине перегородочной створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., 1982 ]. В большинстве случаев узел прилегает к правой поверхности центрального фиброзного тела. В верхушке треугольника тело узла суживается, становится пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброзного тела. После его прободенияпредсердно-желудо-чковый пучок под перепончатой перегородкой делится на правую и левую ножки. Область деления ствола находится с левой стороны межжелудочковой перегородки и проециру ется сразу же ниже комиссуры между правой и задней полулунной заслонками клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого пучка в мышечные слои перегородки в области мышцы Ланчизи и продолжается вниз в толщеперегородоч-но-краевой трабекулы, пересекая полость желудочка в составе «модераторного тяжа». Описанные общие закономерности не исключают наличия тех или иных вариантов обычного хода проводящей системы, как и деталей их строения. Важно выделить опасные зоны при манипуляциях внутри сердца. Ими являются область впадения верхней полой вены, особенно передне-латеральная поверхность ее устья, зона треугольника Коха, пространство между правой и задней полулунными заслонками клапана аорты, зона центрального фиброзного тела, область основания мышцы Ланчизи. Повреждение этих зон может привести к возникновению нарушений нормального синусового ритма. Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь собирается в вены, впадающие в венечный синус, который открывается в правое предсердие. С анатомической точки зрения, сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые берут начало от правого и левого синусов Вальсальвы восходящей аорты. С точки зрения кардиохирурга, таких артерий четыре: 1) ствол левой венечной артерии, 2) передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия, 3) огибающая артерия, 4) правая венечная артерия и ее ветви. Правая венечная артерия вместе с огибающей артерией, проходя в толще жировой клетчаткипредсердно-желудочковой борозды, образует артериальный круг сердца, не замкнутый только на небольшом участке устья аорты. На уровне межжелудочковой перегородки (в сторону верхушки-спереди и сзади) с этим кругом соединяется артериальный полукруг, образованный левой передней и задней межжелудочковыми артериями. Схематично полукруг, огибающий межжелудочковую перегородку, находится в плоскости, перпендикулярной плоскости артериального круга. Ветви главных артерий, отходящие от этих кругов, и являются источником артериального снабжения миокарда всех отделов сердца. Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra). Главный ствол артерии отходит от левого синуса Вальсальвы, располагается в промежутке между легочным стволом и ушком левого предсердия, где начинается левая предсердно-желу-дочковая и передняя межжелудочковая борозды. Длина ствола от 0 до 40 мм (обычно мм). Главный ствол заканчивается делением на 2 или 3 ветви. При бифуркационном типе (встречается чаще) от ствола отходят передняя межжелудочковая ветвь и огибающая ветвь. В случае трифу-ркации средняя артерия называется промежуточной ветвью. Передняя межжелудочковая ветвь проходит в передней межжелудочковой борозде, вдоль всей переднебоковой поверхности сердца, и является ориентиром межжелудочковой перегородки. Она, как правило, располагается под эпикардом, но иногда может проникать в толщу миокарда, где покрыта снаружи так называемыми мышечными мостиками. В области верхушки сердца истончается и, огибая верхушку, анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью. От передней межжелудочковой ветви к левому желудочку отходят диагональные ветви, которые обозначаются
11 номерами сверху вниз: 1 я, 2 я, 3 я. Диагональные ветвикрово-снабжают миокард переднебоковой поверхности левого желудочка, а также переднелатеральную группу сосочковых мышц митрального клапана. На всем протяжении от передней межжелудочковой ветви отходят перегородочные меж-желудочковые ветви, которые под прямым углом проникают в толщу межжелудочковой перегородки. В передней межжелудочковой ветви различают три сегмента: прокси-мальный (до 1 й диагональной артерии), средний (между 1 й и 3 й) и дистальный-верхушечный. Огибающая ветвь-вторая ветвь главного ствола. После отхождения из ствола направляется в левуюпредсердно-желудочковую борозду и проходит в ее клетчатке по задней поверхности сердца. Огибая снаружи кольцо митрального клапана, главные ее ветви, отходящие под острым и прямым углами, кровоснабжают миокард боковой и задней стенок левого желудочка, а также заднемедиальную группу сосочковых мышц митрального клапана. Они называются краевыми, или маргинальными, артериями и обозначаются номерами по мере отхождения слева направо: 1 я, 2 я, 3 я. Огибающая ветвь либо заканчивается в виде последней краевой ветви, либо, дойдя до задней межжелудочковой борозды, уходит в нее и образует заднюю межжелудочковую ветвь и формирует так называемый левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 10 15% случаев. Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra). Эта артерия отходит от правого синуса Вальсальвы и располагается в клетчатке правой предсердно-желудочковой борозды. Под правым ушком ее почти горизонтальный ход сменяется вертикальным, и, огибая спереди и снаружи кольцо трехстворчатого клапана, на задней поверхности ствол артерии подходит к так называемому кресту сердца. Здесь артерия делится на две концевые ветви: заднебоковую и заднюю межжелудочковую, формируя так называемый правый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 85-90% случаев. Важно подчеркнуть, что эти концевые ветви кровоснабжают заднебазальный сегмент левого желудочка. На своем протяжении правая венечная артерия отдает ветви к предсердию, синусно-предсердному узлу, правому желудочку, а ее задняя межжелудочковая ветвь питает задний отдел межжелудочковой перегородки через перегородочные ветви. В правой венечной артерии различают три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Связи между областями кровоснабжения той или иной артерией выражены поразному. В конечном счете именно этим фактором определяется степень компенсации кровоснабжения после сужения или окклюзии разных отделов венечных сосудов. При планировании операции АКШ важно определить тот бассейн, который нуждаетсяв реваскуляризации. Только в таком случае операция оказывается эффективной. Наиболее часто шунтируемыми являются передняя межжелудочковая, промежуточная ветви, 1 я и 2 я диагональные, 1 я и 2 я краевые, задняя межжелудочковая, заднекраевая и дистальный отдел правой венечной артерии. Вены сердца. В сердце имеются две основные группы вен. Одни дренируются в венечный синус, другиенепосредственнов сердечные полости. Среди последних значительное число вен, идущих по передней поверхности сердца (передние вены сердца), которые проходят над правой венечной артерией, пересекают ее поверхностно и дренируются в правое предсердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, сопровождают венечные артерии. Среди них различают большую вену сердца, проходящую по передней межжелудочковой борозде и собирающую кровь от вен тупого края. В задней части левой венечной борозды в области впадения всех вен формируется венечный синус. В задней межжелудочковой борозде в венечный синус впадает средняя вена сердца. По ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпред-сердной перегородкой.
Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная
Деятельности. Патологические (турбулентные) потоки регистрируются по тембру звучания как грубые, скрежещущие, имеют большой диапазон изменения частот. Они либо появляются в той фазе сердечной деятельности,
Тема: Сердечно-сосудистая система. 1-вариант 1.Как называют клапан сердца, который находится между правым предсердием и правым желудочком: 1) полулунный 2) митральный 3) трехстворчатый 4) одностворчатый
Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС Под редакцией профессора Э.И. Борзяка В трех томах Том. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Министерство образования
Сосудистая система. Кровеносная система это сердце и сосуды. Сосуды подразделяются на: Лимфатическая система состоит из: Сердце.Полый мышечный орган, имеет форму конуса. Масса мужского сердца = 300г, женского
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные
ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок
Сахарчук Т.В. ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СОСОЧКОВЫХ МЫШЦ И СУХОЖИЛЬНЫХ ХОРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЭТАПЫ ИХ ФОРМИРОВАНИЯ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА Минский городской клинический онкологический диспансер, г. Минск, Республика
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Анатомия сердца. Большой и малый
Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальности «Акушерское дело», «Сестринское дело» по теме: «Процесс кровообращения и лимфообращения» # Масса сердца взрослого
И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве
Лекция 7 СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Сердечно-сосудистая система организма состоит из сердца, кровеносных сосудов - артерий, вен, капилляров и синусоидов, лимфатических сосудов и синусов, содержащих
Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека О.А. Гурова Сердечно-сосудистая система План лекции: План строения сердечно-сосудистой системы Круги кровообращения Строение сердца Строение
Лекция 8 СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Сердечно-сосудистая система организма состоит из сердца, кровеносных сосудов - артерий, вен, капилляров и синусоидов, лимфатических сосудов и синусов, содержащих
USMF N.Testemiţanu Функциональная анатомия сердечно-сосудистой системы Catedra de anatomie a omului Zinovia Zorina План лекции 1. Функциональная анатомия сосудистой системы. 2. Функциональная анатомия
С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон БОЛЕЗНИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ФУНКЦИЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ 2-е издание, дополненное 2015 УДК 612.171.3+616.126.42 ББК 28.707.3+54.101 Д30 01-ПРЧ-1976 Д30 Дземешкевич, С. Л.
I. Сердце 1. Топография сердца, его размеры, границы. 2. Поверхности сердца. К чему они прилежат и какими камерами образованы? 3. Назовите борозды сердца. Что в них находится? 4. Дайте характеристику строения
Министерство здравоохранения Республики Беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 3 февраля 2005 г. Регистрационный 77 0904 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА МАЛЫХ АНОМАЛИЙ СЕРДЦА ПРИ АУТОПСИЙНОМ
ЗАНЯТИЕ 18 ПИЩЕВОД: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ОБЛАСТИ ЖИВОТА. ПОЛОСТЬ ЖИВОТА (брюшная полость), ЕЁ СТЕНКИ. ЖЕЛУДОК: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОД Пищевод (esophagus) является продолжением глотки и представляет
ЗАНЯТИЕ 8 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. СЕРДЦЕ. СТРОЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ
II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ. ТЕСТЫ Сердечнососудистая система. Общие положения 1. СS Лѐгочный (малый) круг кровообращения: A. Играет роль в кровоснабжении лѐгких и бронхов. B. Начинается в
Дыхательная система Дыхательная система Дыхательные пути Верхний отдел: Полость носа Носовая часть глотки Ротовая часть глотки Нижний отдел: Гортань Трахея Бронхи Дыхательные органы Правое и левое легкое
LOGO Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО Врожденные пороки сердца Носенко Н.Н. Определение: Врожденные
Казанский федеральный университет Институт фундаментальной медицины и биологии Кафедра морфологии и общей патологии Анатомия Сердечно-сосудистая система Лекция 5 Артерии. Развитие артерий. Артериальные
Фасции и Топография Доцент Резвяков П.Н. ФАСЦИИ ШЕИ Поверхностная Собственная - поверхностная пластина - глубокая пластина Внутришейная Предпозвоночная Поверхностная фасция Часть общей поверхностной
Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный
220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая
ГЛАВА.. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Сердечно-сосудистая система состоит из сердца, кровеносных сосудов, лимфатических сосудов и узлов.... КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ Кровеносные сосуды делятся
Глава Магистральные сосуды и дуга аорты в норме и при патологии Введение Магистральные сосуды и их соединения наилучшим образом визуализируются в серии срезов в поперечном сечении, которые специалист получает
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт- Петербург Возможности применения унифицированных стандартных сечений, ориентированных
Часть 1. Выберете один правильный ответ 1. В состав стенки камер сердца НЕ входит: а)эндокард b)перикард с)миокард 2. Аорта относится к сосудам: а)смешанного типа b)мышечного типа с)эластического типа
ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра анатомии человека имени профессора Лукманова С.З. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ Лектор: доцент Стрижков Алексей Евгеньевич www.strizhkov.com
ФИЛОГЕНЕЗ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ХОРДОВЫХ Кровеносная система имеет мезодермальное происхождение. Кровеносная система и циркулирующая в ней кровь выполняют следующие функции: дыхательную перенос от органов
Глава IV. Кровообращение На дом: 19 Тема: Строение и работа сердца Задачи: Изучить строение, работу и регуляцию работы сердца Пименов А.В. Строение сердца Сердце человека располагается в грудной клетке.
Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные
ТЕМА: СТРОЕНИЕ И РАБОТА СЕРДЦА Выполнила: Бояринцева С.В. учитель биологии МОУ СОШ 36 г.магнитогорска ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ УРОКА: Раскрыть связь строения сердца и его функций. Дать понятие о сердечном цикле.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГИСТОЛОГИИ, ЦИТОЛОГИИ И ЭМБРИОЛОГИИ СТРОЕНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ В НОРМЕ, ПАТОЛОГИИ
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России Кафедра анатомии человека имени профессора Лукманова С.З. Общие закономерности распределения артерий. Морфологические основы коллатерального кровообращения. Лектор: доцент
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лимфатическая система является частью сосудистой. Она незамкнутая, т.к. начинается в тканях слепыми лимфатическими капиллярами и, в конечном счёте впадает в венозную систему. Все
Ì.Ê. Ðûáàêîâà, Â.Â. Ìèòüêîâ Ýõîêàðäèîãðàôèÿ â òàáëèöàõ è ñõåìàõ Íàñòîëüíûé ñïðàâî íèê Èçäàíèå 2-å, èñïðàâëåííîå è äîïîëíåííîå УДК 66.2-0.4(0) ББК 5.6 (54.0) Р 9 Авторы и издательство выражают искреннюю
Кровообращение Органы кровообращения. Функции крови выполняются благодаря непрерывной работе системы органов кровообращения. Кровообращение это движение крови по сосудам, обеспечивающее обмен веществ между
ОСНОВЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ С ИСКУССТВЕННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ Глава 4. Биологические ткани и жидкости. Реакции живой материи на искусственные материалы 4.10. Сосудистое русло. Вены. 414 ВЕНЫ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 15 июля 2003 г. Регистрационный 35 0203 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ХОРД СЕРДЦА
Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография
ЛЕКЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 2-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО АНАТОМИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМ Тема лекции 22: Введение в ангиологию. Микроциркуляторное русло. 1. Какое значение имеет
Гайворонский периферическая нервная система методичка >>>
Гайворонский периферическая нервная система методичка >>> Гайворонский периферическая нервная система методичка Гайворонский периферическая нервная система методичка Часть 2 Периферическая нервная система
Тесты для квалификационного экзамена интернатуры по специальности «Диагностика» (лучевая диагностика) Сердечно-сосудистая система Нижняя дуга правого контура сердца на рентгенограмме в прямой проекции
ЖЕЛУДОК И СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА, ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ Печень (левая доля) Серповидная связка Дно желудка Кардиальный отдел желудка Желчный пузырь Луковица двенадцатиперстной Привратник Тело желудка Ветви
В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией акад. РАМН Ю.М. Лопухина Том 2 Учебник 2014 ГЛАВА 12 ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÁÐÞØÍÎÉ ÑÒÅÍÊÅ È ÎÐÃÀÍÀÕ
Глава IV. Кровообращение На дом: 18 Тема: Движение крови и лимфы Задачи: Изучить строение и функции кровеносных сосудов, круги кровообращения и лимфообращение Пименов А.В. Кровеносные сосуды Стенки сосудов
1 АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Вопрос 1 Самой тонкой стенкой орбиты является: 1 наружная стенка (балл - 0) 2 верхняя стенка (балл - 0) 3 внутренняя стенка (балл - 9) 4 нижняя стенка (балл - 0) 5
А.Р. Ромбальская К вопросу о строении мясистых трабекул сердца человека Белорусский государственный медицинский университет Данный обзор литературы посвящён вариантной анатомии внутрижелудочковой поверхности
В Е С Т Н И К П Е Р М С К О Г О У Н И В Е Р С И Т Е Т А 2017 Математика. Механика. Информатика Вып. 2(37) УДК 539.3 616.314 Экспериментальное определение деформационных свойств стенки левого предсердия
Топография поясничной области и забрюшинного пространства(0582_05_08zip) дата создания:2017-11-03t11:51:54950 E-mail gushchin_av@rsmuru Адрес (база) г Москва, ул Островитянова, д 1 Зав кафедрой Исполняющий
А.А. Пасюк Вилочковая железа белой крысы в постнатальном онтогенезе Белорусский государственный медицинский университет Представлены данные по нормальному строению, топографии, источникам кровоснабжения
МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ: Мочевые органы Мочеполовой аппарат Мочевые органы Половые органы (мужские и женские) ф у н к ц и я продуцирование мочи отведение мочи из почек резервуар для мочи выведение мочи из
В.Ф. Учайкин Т.В. Чередниченко А.В. Смирнов ИНФЕКЦИОННАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ 2012 УДК 616.36-002(035.3) ББК 54.13я81+55.141я81 У90 У90 Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная
ММА им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской терапии 1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Нормальная ЭКГ профессор Подзолков Валерий Иванович Происхождение ЭКГ Токи, генерируемые кардиомиоцитами во время деполяризации
Способ ассоциативного запоминания при изучении темы «Кровообращение». Биология это один из предметов в школе, требующих запоминания большого объема информации. Учащиеся при сдачи экзамена в форме ЕГЭ и
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°.
При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца . при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.
Сердце окружено со всех сторон перикардом.
Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.
Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии . правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra
выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют . правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra
выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви . более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior . и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .
Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.
Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий . вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.
Внутриорганные артерии сердца:
от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) . ветви желудочков (rr. ventriculares) . перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.
Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.
Хирургическая анатомия коронарных артерий
Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.
Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.
При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.
Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.
В правой коронарной артерии выделено три сегмента:
отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);
участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);
задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.
Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).
Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).
Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.
И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.
Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения. Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед. Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.
Скелетотопия . На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.
Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.
