Лабораторные исследования при заболеваниях. Лабораторные исследования при сердечно-сосудистых заболеваниях. Выделение чистой культуры возбудителя при инфекционных заболеваниях

8717 0

Лабораторное обследование больного ревматологического профиля имеет своей целью:
. определить или подтвердить характер патологического процесса — имеется воспаление, дегенеративно-дистрофические изменения, обменные нарушения, травма, опухоль;
. на основе клинических и лабораторных данных определиться врачу в наиболее вероятной нозологической диагностике;
. оценить остроту патологического процесса, его активность и определить наиболее пораженный орган или систему;
. ориентировать врача на выбор адекватного метода лечения в соответствии с предполагаемой нозологией, активностью процесса и характером поражения различных органов;
. оценить адекватность проводимого лечения в динамике, сориентироваться относительно прогноза;
. своевременно распознать возникающие осложнения основного заболевания и лекарственной терапии;
. диагностировать сопутствующие и конкурирующие заболевания.

Выбор врачом методов и объема лабораторных исследований ревматологического больного должен соответствовать основной диагностической гипотезе, базирующейся на анамнезе и данных объективного исследования, при этом учитываются пол, возраст, профессия пациента, провоцирующие факторы. Лабораторные исследования как объективные критерии могут подтвердить предполагаемый диагноз или отвергнуть его, а во многих случаях быть определяющими в постановке окончательного диагноза. Очень важно выполнение необходимых исследований в динамике, особенно с учетом клиники болезни, результатов инструментального и других исследований.

В диагностике ревматологических заболеваний используются общеклинические исследования крови и мочи, биохимические, серологические и иммунологические исследования крови, синовиальной жидкости, а также гистоморфологическое исследование биоптатов пораженных органов. Каждый из них несет определенный объем информации, что помогает в установлении окончательного диагноза.

В современных условиях особую ценность представляет иммунологическое исследование, позволяющее более глубоко вникнуть в характер патологических изменений. К сожалению, доступность этих методов ограничена из-за их высокой стоимости, да и получаемая информация не всегда дает однозначный ответ. Это потому, что иммунологические тесты могут иногда выходить за рамки «нормальных» показателей как у здоровых, так и у страдающих неревматической патологией, а обнаружение определенных антител в высоком титре при отсутствии клиники заболевания не является достаточным основанием для постановки аутоиммунного заболевания.

Надо учитывать и то, что количество антител возрастает у лиц пожилого возраста, у некоторых пациентов после приема лекарственных средств, при вирусных и бактериальных инфекциях, при новообразованиях, у родственников больных, страдающих аутоиммунным заболеванием. Иммунологические показатели должны оцениваться в комплексе с имеющейся клиникой и результатами других исследований, особенно в динамике наблюдения и лечения больного.

В проведении лабораторного обследования ревматологического больного существует определенная этапность, последовательность. Вначале выполняются общедоступные, скрининговые исследования: общий анализ крови, мочи, определяется СРВ, оцениваются белки крови, уровень грансаминаз. Это позволяет определиться в главном — имеется воспаление или другой процесс. При этом должно учитываться и то, что отклонения в результатах исследований могут быть обусловлены неревматологической патологией, а нормальные лабораторные показатели не исключают ни того, ни другого.

При неясности окончательного диагноза или с целью уточнения нозологической принадлежности, для оценки тяжести процесса, его динамики, прогноза используются другие лабораторные методы. Их количество огромное, многие из них сложны и дорогостоящи, поэтому выбор каждого из hpix должен быть хорошо обоснован. Необходимо подчеркнуть то, что многие из этих исследований не обладают строгой специфичностью и не могут использоваться как абсолютный тест нозологической диагностики, хотя некоторые из них могут четко указывать па это.

Общий анализ крови

Его значение в клиническом обследовании пациента трудно переоценить, выявляемые отклонения нередко определяют дальнейшую тактику врача.

В общем анализе крови у ревматологического больного возможны отклонения в показателях красной крови — развитие анемии различной степени выраженности. Чаще определяется нормохромная либо гипохромная нормоцитарная анемия. Ее генез может быть разным — нарушение всасывания железа в кишечнике, гемолиз эритроцитов и кровопотеря. Наличие анемии обычно указывает па тяжесть и неблагоприятное течение болезни, что нередко бывает при ревматоидном артрите, туберкулезе костей и суставов и др.

Железодефицитная анемия бывает обусловлена язвенным кровотечением из ЖКТ, развившимся от применения медикаментов (НПВП, стероидные гормоны). У женщин это возможно при обильных менструациях. Гемолитический характер анемии может быть обусловлен применением таких препаратов, как сульфасалазин, плактивил, делагил. Причиной анемии при лечении ревматоидного артрита и болезней соединительной ткани может оказаться применение солей золота, пеницилламина, иммунодепрессантов, подавляющих костномозговое кроветворение, иногда вплоть до аплазии. Причиной анемического синдрома может оказаться и другая, неревматологическая патология (болезни ЖКТ, полипоз, опухоль, заболевания крови и др.).

В общем анализе крови при ревматологических заболеваниях может определяться лейкоцитоз, он отражает остроту процесса. Возможен умеренный лейкоцитоз — до 12 х 10 9/л и выраженный — до 25 х 10 9/л. Умеренный лейкоцитоз выявляется при большинстве воспалительных ревматологических процессов. Резко выраженный лейкоцитоз характерен для септичеекгтх артритов, гонореи, системного васкулита, синдрома Стилла, болезни Кавасаки, острого приступа подагры. Выраженный лейкоцитоз может быть обусловлен и неревматической патологией — сепсис, пневмония, лейкоз, лейкемоидная реакция, нагноение. Умеренный лейкоцитоз возникает при применении ГКС.

Лейкопения (менее 4 х 109/л) определяется при тяжелых формах ревматоидного артрита (РА), при системной красной волчанке (СКВ), бруцеллезном артрите, смешанных заболеваниях соединительной ткани, при затяжном гонорейном артрите, от применения лекарственных средств.

Формула белой крови чаще не претерпевает больших изменений, хотя возможна нейтропения, а в остром периоде болезни возможен сдвиг в формуле влево. Эозинофилия наблюдается при аллергических артритах, при РА с системными проявлениями, при синдроме Шегрена, системной склеродермии, синдроме эозинофилии — миалгии, диффузном эозинофильном фасциите, синдроме Черджа—Стросса, при саркоидозе, аллергии на медикаменты. При хронических формах артритов, при бруцеллезе возможен лимфоцитоз.

Исследование периферической крови должно проводиться в процессе наблюдения за больным и его лечения. Нормализация показателей отражает положительную динамику болезни.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — очень чувствительный маркер воспаления, высокоинформативный показатель остроты и активности процесса, важный дифференциально-диагностический критерий ряда ревматологических заболеваний.

Значительное увеличение СОЭ (до 70-80 мм/ч) наблюдается при РА, коллагенозах, что отражает активность воспаления при этих заболеваниях, по мере стихания клинических признаков СОЭ может некоторое время еще оставаться увеличенной, а затем нормализуется. Если нормализация не наступает — это признак активного процесса или нагноения. При ревматическом артрите нормализация СОЭ наступает лишь при полной ремиссии. Аналогичное наблюдается при инфекционных артритах. Небольшое увеличение СОЭ возможно при остеоартрозе, травме, сопровождающихся вторичным синовитом. Значительное увеличение СОЭ бывает при остром приступе подагры. Увеличение СОЭ более 40 мм/ч является важным тестом в подтверждении диагноза гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Кратковременное увеличение СОЭ отмечается при остром воспалении синовиальных сумок и влагалищ, при периартритах, миозитах. Лишь нагноение сумок, образование флегмоны дает резкое увеличение СОЭ.

Увеличенная СОЭ бывает у здоровых женщин во время беременности, при анемии любого генеза, при любом воспалении неревматического генеза, при онкологических заболеваниях, а в 3-11% случаев установить причину увеличенной СОЭ вообще не удается.

Сниженная СОЭ возможна при остром лейкозе, застойной сердечной недостаточности, при кахексии, полицитемии, гипофибриногенемии, при изменении свойств эритроцитов.

Определенную диагностическую ценность в распознавании ревматологических заболеваний имеет оценка количества тромбоцитов. Тромбоцитоз (более 300 х 109 г/л) нередко отражает степень воспалительной активности процесса, а в диагностике болезни Кавасаки он является важнейшим признаком. Тромбоцитопения возможна при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Фелти, при системном васкулите, а также быть следствием лекарственной терапии.

В общем анализе мочи при ревматологической патологии возможны некоторые отклонения, ценные для распознавания основного заболевания и его осложнений, а также осложнений лекарственной терапии. Протеинурия — почти постоянный спутник повышенной температуры тела, она исчезает при ее нормализации. Постоянная протеинурия характерна для СКВ, системной склеродермии, системных васкулитов. Высокое содержание белка в моче может указывать на развитие у больного нефротического синдрома при СКВ или амилоидозе. Протеинурия может быть обусловлена интерстициальным нефритом, быть следствием лечения НПВП, солями золота, пеницилламином.

Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса может указывать на наличие системного заболевания или другой выраженной патологии (синдром Шегрена, амилоидоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь).

Существенное диагностическое значение в распознавании подагры имеет определение в моче содержания мочевой кислоты с помощью колориметрического метода. Верхней границей суточного выделения мочевой кислоты при трехдневной диете больного со сниженным содержанием пуринов является 600 мг (3,6 ммоль). При подагре ее количество в моче может быть значительно выше.

Исследование белков крови относится к очень чувствительным методам диагностики многих ревматологических заболеваний, особенно воспалительного характера. Оно представляет исключительную ценность в дифференциальной диагностике различных форм патологии, в оценке остроты процесса, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Исследование белков включает характеристику «белкового зеркала» (общее количество белка в крови, количество альбуминов, глобулинов, фракций глобулинов), определение содержания СРВ, фибриногена, иммуноглобулинов, наличие антител, комплемента, ЦИК, криоглобулинов и др.

Необходимо отметить то, что многие из этих тестов также не обладают строгой нозологической специфичностью, они лишь отражают наличие и характер воспаления, его динамику в процессе лечения, а также иммунологические реакции в ответ на агрессию. Лишь отдельные тесты могут указывать на определенную нозологию.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Лабораторная диагностика - это одно из самых важных направлений медицины, без которого невозможно представить работу врачей. Получаемые данные после проведения обследований позволяют достоверно поставить диагноз, а также оценить общее состояние пациента и увидеть эффективность подобранного лечения. Анализы проводят специалисты - врачи лабораторной диагностики.

Виды анализов

Для уточнения диагноза врач должен иметь полную клиническую картину. В нее входит не только сбор жалоб, первичный осмотр и сбор анамнеза, но и назначение лабораторных и инструментальных видов обследований. К последним относят:

1. Общеклинические анализы. Это огромная группа, в которую входят анализ крови, мочи, кала. Лабораторная диагностика - это получение данных о состоянии пациента в течение нескольких минут. Самый быстрый способ узнать, какие изменения в организме происходят - сделать базовое обследование. Этого будет достаточно для того, чтобы определить наличие кровопотери, воспаления, инфекции и других возможных нарушений. Примерно через час врач получает данные о состоянии пациента.
2. Коагулограмма. Эта лабораторная диагностика, при которой анализируется степень свертываемости крови. В обычную систему анализов входят оценка патологической свертываемости крови. Этот вид диагностики проводят во время беременности, при варикозной болезни, перед хирургическим вмешательством и после него. Лабораторная диагностика - это достаточно информативный метод, позволяющий контролировать лечение непрямым антикоагулянтом и не только.
3. Биохимия крови. Эта группа исследований проводится по нескольким параметрам, среди которых определения креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, холестерина и других веществ.
4. Онкомаркеры. Для лечения рака важно вовремя поставить диагноз, определив тип недуга и его стадию. Одним из методов обследования является клиническая лабораторная диагностика в виде проведения онкомаркеров. Их использование позволяет определить раннюю стадию недуга, а также контролировать лечение.
5. Гормональное обследование. Эти методы лабораторной диагностики позволяют определить репродуктивность самых разных желез, в том числе надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной и т. д.
6. Инфекционные обследования. В эту группу входят анализы на самые разные инфекционные заболевания, в числе которых гепатиты, ВИЧ, герпес, краснуха и не только. Каждое обследование имеет большое значение для медицины.

Особые виды лабораторных обследований

Сюда стоит отнести все исследования, которые не относятся к общим или инфекционным, а имеют особые техники выполнения. Это:

• Аллергологические пробы. При частых респираторных и инфекционных патологиях, ослабленном иммунитете, наличии хронического заболевания проводят иммунологические пробы. Если же у пациента частая аллергия, то необходимо провести аллергические пробы. Они позволят определить, на какие вещества возникает патологическая реакция.
• Токсические. В эту группу входят анализы на содержание алкоголя, наркотических веществ, токсинов.
• Цитология. Эта лабораторная диагностика позволяет определить состояние клеток, а именно оценить их строение, состав, наличие жидкости в организме для определения отклонений от нормы, а также с целью профилактики.

Специфические анализы

Еще один специфический метод диагностики - это бактериологические посевы. Их проводят с целью обнаружения возбудители инфекции в моче, мазках, на частичках тканей.

Деятельность специалиста лабораторий

Врач клинической лаборатории проводит самые разные анализы. Медработники используют знания основ лабораторного дела, применяют на практике самые современные технологии исследования полученного материала. Также в лабораториях готовятся растворы, реагенты для выполнения проб и качественного исследования материала.

Врач клинической лабораторной диагностики обязан знать и уметь проводить различные виды анализов, тестов, проб, оценивать их результаты.

Преимущества лабораторного обследования

Каждый вид диагностики имеет множество достоинств. Среди самых информативных стоит выделить именно лабораторное обследование. Оно позволяет достоверно поставить диагноз, получив максимум информации. Анализы могут выполняться очень быстро, что особенно важно в экстренных случаях, когда необходимо точно определить причину недуга.

Проведение лабораторной диагностики имеет достаточно широкий спектр исследований, позволяющих при любом виде недугов выявить, что именно стало причиной патологии, и какие изменения в организме она вызвала. Также данные анализов помогают определиться с методом лечения.

Заключение

Значение лабораторных методов обследования сложно недооценить. Они помогают определить тактику лечения, во многом оказывают влияние на его результаты. Используя различные способы проведения анализов, врачи способны точно выявить истинную причину развития недуга и спрогнозировать исход болезни, а также определить, можно ли вылечить полностью пациента или же есть возможность добиться стойкой ремиссии.

Ежегодно разрабатываются новые методы обследований, с помощью которых ускоряется процесс оценки состояния больного и качества проведенного лечения. Многие виды недугов определяются за считанные минуты. В лабораторных центрах постоянно ведутся работы по улучшению рабочих мест, внедряются новые аппараты, тесты для работы лаборантов. Все это ускоряет и упрощает работу профессионалов, а точность результатов повышается.

Клинический анализ крови (общий анализ крови) — это лабораторное исследование, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Данное исследование включает в себя определение следующих показателей:

• количество и качество эритроцитов,
• цветовой показатель,
• величина гематокрита,
• содержание гемоглобина,
• скорость оседания эритроцитов,
• количество тромбоцитов,
• количество лейкоцитов, а также процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.

Подробно о клиническом анализе крови можно прочитать в этой статье .

Пункционная диагностика

Морфологический состав крови не всегда отражает изменения, возникающие в кроветворных органах. Поэтому с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костно-мозгового кроветворения у гематологических больных, а также с целью контроля за эффективностью лечения проводят морфологическое исследование костного мозга.

Для этого используют 2 метода:

1. Стернальная пункция — метод, предложенный в 1927 году М.И. Аринкиным, технически более прост, не требует присутствия хирурга и может выполняться в амбулаторных условиях.
2. Трепанобиопсия гребешка подвздошной кости — метод является более точным, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, исследовать соотношение кроветворной и жировой тканей, выявить атипичные клетки.

Основными показаниями для исследования костного мозга являются алейкемические формы лейкозов, эритремия, миелофиброз и другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гипо- и апластические анемии.

В настоящее время для детального анализа гемопоэза перспективным направлением в теоретическом и практическом плане является метод клонирования клеточных кроветворных популяций. Этот метод позволяет клонировать различные клеточные кроветворные популяции, прогнозировать течение заболевания, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Клональные методы широко используются при аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга человека для оценки качества донорского трансплантата и контроля за эффективностью его приживания у реципиента.

Исследование системы гемостаза

Система гемостаза представляет собой сложную многофакторную биологическую систему, основными функциями которой являются остановка кровотечения путем поддержания целостности кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях и сохранение жидкого состояния крови.

Эти функции обеспечиваются следующими системами гемостаза:

• стенками кровеносных сосудов;
• форменными элементами крови;
• многочисленными плазменными системами, включающими свертывающую, противосвертывающую и другие.

При повреждении сосудов запускаются два основных механизма остановки кровотечения:

• первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием "белого тромба";
• вторичный, или коагуляционный, гемостаз, протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наиболее распространенными являются следующие показатели и методы их определения:

Резистентность капилляров. Из методов оценки ломкости капилляров чаще всего используется манжеточная проба Румпель — Лееде — Кончаловского. Через 5 минут после наложения манжеты для измерения АД на плечо и создания в ней давления, равного 100 мм рт. ст., ниже манжеты появляется определенное количество петехий. Нормой является образование в этой зоне менее 10 петехий. При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

Время кровотечения. Данный тест основан на изучении длительности кровотечения из участка прокола кожи. Нормативные показатели длительности кровотечения при определении по методу Дьюке — не выше 4 минут. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при тромбоцитопениях или/и тромбоцитопатиях.

Определение количества тромбоцитов. Число тромбоцитов у здорового человека в среднем составляет 250 тыс. (180—360 тыс.) в 1 мкл крови. В настоящее время для определения числа тромбоцитов существует несколько лабораторных технологий.

Ретракция сгустка крови. Для ее оценки чаще всего используют непрямой метод: измеряют объем сыворотки, выделяемой из сгустка крови при ее ретракции по отношению к объему плазмы в исследуемой крови. В норме показатель равен 40 — 95%. Его уменьшение наблюдается при тромбоцитопениях.

Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Чаще используется метод, основанный на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. У здоровых людей индекс ретенции составляет 20 — 55%. Уменьшение показателя наблюдается при нарушении адгезии тромбоцитов у больных с врожденными тромбоцитопатиями.

Определение агрегации тромбоцитов. Наиболее интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов можно получить при спектрофотометрической или фотометрической количественной регистрации процесса агрегации с помощью агрегографа. В основе метода лежит графическая регистрация изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации. В качестве стимуляторов можно использовать АДФ, коллаген, бычий фибриноген или ристомицин.

Коагуляционный гемостаз

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:

1. фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, который завершается активацией протромбина (фактор II) тромбокиназой c превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIa);
2. фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Для исследования процессов гемокоагуляции используются следующие показатели:

• время свертывания крови,
• активированное время рекальцификации плазмы (норма с хлоридом кальция 60 — 120 с, с коалином 50 — 70 с),
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ ) (норма 35 — 50 с),
• протромбиновое время (ПТВ ) (норма: 12 — 18 с),
• тромбиновое время (норма 15 — 18 с),
• протромбиновый индекс (ПТИ ) (норма 90 — 100%),
• аутокоагуляционный тест,
• тромбоэластографию.

Преимуществом среди этих методов обладают три теста: ПТИ, АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО ), так как они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы крови, но и недостаточности отдельных факторов.

ПТИ (%) = Стандартное ПТВ / ПТВ у обследуемого пациента

МНО - показатель, который рассчитывается при определении ПТВ. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ, поскольку результаты ПТВ варьируют в зависимости от типа реагента (тромбопластина), используемого в разных лабораториях.

МНО = ПТВ пациента / ПТВ контрольной пробы

Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПТВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Рекомендуются два уровня интенсивности лечения непрямыми антикоагулянтами: менее интенсивный — показатель МНО равен 1,5 — 2,0 и более интенсивный — МНО равен 2,2 — 3,5.

При исследовании свертывающей системы крови важное значение имеет определение содержания фибриногена (норма 2 — 4 г/л). В патологии этот показатель может уменьшаться (ДВС-синдром, острый фибринолиз, тяжелое поражение печени) или увеличиваться (острые и хронические воспалительные заболевания, тромбозы и тромбоэмболии). Большое значение имеет также определение высокомолекулярных производных фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина.

В условиях физиологической нормы ограничение процессов плазмокоагуляции осуществляют антикоагулянты, которые подразделяются на две группы:

1. первичные, постоянно содержащиеся в крови — антитромбин III, гепарин, протеин С, α 2 -макроглобулин и др.;
2. вторичные, образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза.

Среди этих факторов важнейшим является антитромбин III, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Дефицит этого фактора приводит к тяжелым тромботическим состояниям.

В крови даже при отсутствии повреждения сосудов постоянно происходит образование небольшого количества фибрина, расщепление и удаление которого осуществляет система фибринолиза. Основными методами исследования фибринолиза являются:

• исследование времени и степени лизиса сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (норма 3-5 ч, с коалином - 4-10 мин);
• определение концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
• выявление растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина.

Дополнительные методы исследования крови и мочи

При некоторых гематологических заболеваниях в крови можно определить аномальные белки — парапротеины. Они относятся к группе иммуноглобулинов, но отличаются от них по своим свойствам.

При миеломной болезни на электрофореграмме определяется гомогенная и интенсивная полоса М в области γ-, β- или (реже) α 2 -глобулиновых фракций. При болезни Вальденстрема пик аномальных макроглобулинов располагается в области между β- и γ-глобулиновыми фракциями. Но наиболее информативным методом для раннего выявления аномальных парапротеинов является иммуноэлектрофорез. У 60% больных с миеломной болезнью в моче, особенно на ранних стадиях, можно выявить низкомолекулярный протеин — белок Бенс-Джонса.

Ряд гематологических заболеваний характеризуется изменением осмотической резистентности эритроцитов. Метод основан на количественном определении степени гемолиза в гипотонических растворах хлорида натрия различной концентрации: от 0,1 до 1%. Понижение осмотической резистентности встречается при микросфероцитарной и аутоиммунной гемолитических анемиях, а повышение — при механической желтухе и талассемии.

Отбор проб для анализа при инфекционных заболеваниях. Для микробиологического исследования может быть отобрана любая ткань или физиологическая жидкость организма.

Выделение чистой культуры способствует увеличению количества бактерий и их точной идентификации. Для этого используют питательные среды. Если в образце присутствует нормальная микрофлора, то применяют избирательные (селективные) среды, позволяющие создать условия, неблагоприятные для роста непатогенных микроорганизмов и способствующие росту патогенной микрофлоры.

Для получения точных результатов следует выбрать оптимальный метод отбора проб и подойти к этому процессу с должной аккуратностью. При несоблюдении правил асептики контаминация проб крови микроорганизмами извне может привести к назначению неправильного лечения.

Большинство бактерий не способны существовать вне организма хозяина: облигатные анаэробы погибают под действием кислорода воздуха, а некоторые возбудители очень чувствительны к высыханию (Neisseria gonorrhoeae). Именно поэтому анализируемые образцы сразу после отбора должны быть помещены на подходящие среды или посеяны на среды для транспортировки.

Лабораторные методы исследования при инфекционных заболеваниях

Образцы могут быть проанализированы невооружённым глазом (например, для определения взрослых гельминтов в фекалиях или крови в мокроте). Микроскопия - быстрый и недорогой метод исследования, но требует высокого технического мастерства, характеризуется низкой чувствительностью: для точного определения необходимо присутствие большого количества возбудителей.

Кроме того, очень часто условно-патогенные микроорганизмы принимают за патогенные, что связано с недостаточной специфичностью метода.

В основе иммунофлюоресцентного метода лежит применение специфических антител, помеченных флюоресцентными маркёрами. Микроскопию осуществляют в ультрафиолетовом свете, при этом возбудитель и связанные с ним антитела светятся ярко-зелёным цветом.

Выделение чистой культуры возбудителя при инфекционных заболеваниях

Иногда, даже при выраженных клинических симптомах , возбудитель может присутствовать в очаге инфекции в количестве, недостаточном для микроскопического определения. В этом случае выделение чистой культуры позволяет увеличить численность микроорганизмов в исследуемом субстрате.

Существует два способа выращивания микроорганизмов : на жидких (увеличивается количество возбудителей) и твёрдых (исследуют отдельные колонии, в том числе и на чувствительность к антибиотикам) питательных средах. Большинство возбудителей инфекций человека достаточно требовательны к условиям культивирования. Именно поэтому питательные среды для их выращивания должны содержать белки, сахарозу и нуклеиновые кислоты (присутствующие в крови и сыворотке).

Кроме того, необходимо поддерживать соответствующий газовый состав : для культивирования анаэробов необходимо отсутствие кислорода, в то время как для облигатных аэробов (Bordetella pertussis) - наоборот. Оптимальная температура выращивания большинства патогенных микроорганизмов составляет 37 °С; культивирование некоторых фибов осуществляют при 30 С.

Идентификация возбудителя инфекционного заболевания

Симптомы заболеваний зависят от вида возбудителей, вызвавших их. Именно поэтому идентификация микроорганизма позволяет предположить клиническую картину вызываемого им заболевания (например, симптомы инфекции, вызванной Vibrio cholerae, отличны от таковых при заражении Shigella sonnei). Большое значение имеет выделение Neisseria meningitidis именно из спинномозговой жидкости. Идентификация микроорганизмов основана на:
изучении морфологических свойств их колоний в агаре;
различной окраске по Граму;
способности возбудителей к образованию спор;
изучении биохимических свойств (каталазный или коагулазный тесты).

Точное определение штамма обычно зависит от результатов биохимического анализа (например, уреазный тест) или обнаружения продуктов жизнедеятельности бактерий (индол). Возбудителей, которые не могут быть выращены на питательных средах, идентифицируют при помощи молекулярно-генетического метода ДНК и секвенирования (например, Trophyrema whippelii).

Определение чувствительности возбудителя инфекционного заболевания к антибиотикам

Если для эрадикации достаточно стандартной дозы антимикробного препарата, то их считают чувствительными, если необходимо увеличение дозы лекарственного средства - относительно устойчивыми. Абсолютно устойчивыми (резистентными) называют возбудителей, в отношении которых антибиотикотерапия неэффективна. Существует широкий спектр различных методов определения чувствительности к антимикробным препаратам.

Методы Британской ассоциации антимикробной химиотерапии (British Society of Antimicrobial Chemotherapy - BSAQ и Института клинических лабораторных стандартов (Clinical Laboratory Standards Institute - С LSI) основаны на определении диаметра зоны слабого роста микроорганизмов на твёрдой питательной среде при применении антимикробного препарата.

Минимальную подавляющую концентрацию антибиотика измеряют с помощью Е-теста, растворения препарата в питательном бульоне или нанесения его на плотный агар. В последнем случае на засеянный исследуемыми микроорганизмами агар наносят бумажные диски, пропитанные различными антибиотиками (метод бумажных дисков).

Уровень чувствительности зависит от диаметра зоны пониженного роста бактерий. Однако тестирование in vitro предоставляет лишь приблизительные данные, так как в клинической практике многое зависит от состояния больного.

Серологический анализ при инфекционном заболевании

Различные виды инфекций можно идентифицировать с помощью определения иммунного ответа, возникающего при внедрении возбудителя. Для этого существует большое количество различных методов: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз устанавливают на основании:
определения уровня антител (IgM) в ответ на попадание в организм чужеродного белка (антигена);
определения антигена.

Молекулярный анализ при инфекционном заболевании

Южный блоттинг и метод гибридизации нуклеиновых кислот . Методы основаны на связывании меченой ДНК с анализируемым образцом, при условии, что он имеет определённую последовательность аминокислот. Связанный комплекс определяют по активности метки. Это достаточно быстрый и надёжный способ, который, тем не менее, уступает по чувствительности молекулярно-генетическим методам.

Метод молекулярно-генетический (NAAT)

Для диагностики инфекционных заболеваний используют несколько молекулярно-генетических методов. Механизм выделения патогенной ДНК или РНК в количестве, достаточном для постановки диагноза, для каждого метода индивидуален. Так, при молекулярно-генетическом методе ДНК возбудителя разделяют на отдельные цепи, затем синтезируют праймеры для связывания с целевыми последовательностями. Образование новой ДНК катализирует полимераза.

Основное преимущество - достижение результата даже при наличии всего лишь одной копии ДНК. Благодаря автоматизированным системам и большому выбору специальных наборов эти методы стали доступны большинству диагностических лабораторий. Новые аппараты способны выдавать результат в режиме реального времени. Генетические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы, выращивание которых отличается сложностью или сопряжено с риском для человека (например, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia trachomatis).

… нельзя забывать, что даже при очевидном, на первый взгляд, диагнозе существуют определенные обязательные исследования, данными которых врач должен располагать .

ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ

Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При резком исхудании больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Анемия появляется при злокачественной опухоли легкого на III стадии процесса.

Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. При всех остальных формах туберкулеза без сопутствующих заболеваний количество лейкоцитов редко бывает выше нормы.

В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Для свежих форм и обострения туберкулезного процесса, неспецифической пневмонии характерен нейтрофильный сдвиг влево. Появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофильные гранулоциты. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. При малых и свежих формах туберкулеза наблюдается лимфоцитоз.

Для всех воспалительных заболеваний, амилоидоза и рака легких характерна повышенная СОЭ, только начальные стадии рака и туберкулеза протекают с нормальной СОЭ, но при раке СОЭ увеличивается независимо от лечения.

Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия.

Хронические формы туберкулеза и хронические неспецифические заболевания легких осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно.

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

При заболеваниях крови биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. Кроме того, они имеют большое значение для диагностики наследственно-дегенеративных заболеваний легких (муковисцидоз, 1-антипротеазная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Кроме лабораторных данных, необходимо сопоставлять клинико-рентгенологичекие показатели и результаты пробной терапии, а в случае необходимости проводить исследования биоптата.

Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться. Больные туберкулезом выделяют значительно меньшее количество мокроты, чем больные абсцессом, бронхоэктатической болезнью, но она содержит в 5 – 10 раз больше белка.

Соотношение количества альбуминов и глобулинов, а также 1-, 2-, -глобулинов (протеинограмма) определяют методом электрофореза. Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. При хронических неспецифических заболеваниях легких преимущественно увеличивается содержание 1-глобулинов – до 12% (норма 4,4 – 6%), а при активном туберкулезном процессе – 2-глобулинов – до 15% (норма 6 – 8%); уровень -глобулинов (норма около 10%) резко возрастает при амилоидозе (до 25%) и хронических неспецифических заболеваниях легких. Изменения содержания -глобулинов в крови менее закономерно (в норме 17%).

Воспалительные реакции всегда сопровождаются снижением альбумин-глобулинового коэффициента. У здоровых лиц он равен 1,5, а у больных воспалением легких – 0,5 – 1.

С-реактивный белок появляется у большинства больных при воспалительных и особенно дистрофических заболеваниях легких. Его количество в сыворотке крови обозначается от + до ++++. Считается нормой содержание СРБ в сыворотке крови - до 0,5 мг/л.

Гаптоглобин является составной частью 2-глобулина, определение его количества в крови используется в качестве дополнительного теста для оценки активности затянувшейся пневмонии.

(!) Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса.

Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора. Содержание ионов калия и натрия определяют с помощью пламенного фотометра, а кальция и хлора – титрованием.

В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.

Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы. В последние годы в пульмонологических клиниках исследуют состояние сурфактантной системы легких. Интенсивно изучается диагностическая значимость определения различных компонентов калликреин-кининовой системы крови, в частности, важная роль отводится 1-протеиназному ингибитору (1-ПИ). Снижение его уровня в сыворотке крови генетически детерминировано и передается по наследству как фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких. Повышение уровня функционально активного 1-ПИ, который является белком острой фазы заболевания, наблюдается при пневмонии, многих формах хронических неспецифических заболеваний легких, особенно гнойных, что может рассматриваться, как компенсаторная реакция.

Ошибки в использовании 1-ПИ как прогностического фактора допускаются при раздельной интерпретации результатов его количественного определения и фенотипирования, а также при определении общего количества ингибитора, в том числе инактивированного.