Морфология сахарного диабета. Патологическая анатомия сахарного мочеизнурения. Диабет сахарный Сахарный диабет патологическая анатомия

Наиболее частой причиной возникновения сахарного диабета является наследственная неполноценность инсулярного аппарата, а также инфекции (особенно вирусные) и различные стрессорные воздействия. Обязательным фактором в патогенезе этого заболевания является абсолютный или относительный дефицит в организме инсулина, вызывающий нарушение углеводного и других видов обмена. При сахарном диабете главным образом поражается островковый аппарат поджелудочной железы.
В 1901 г. Л. В. Соболев один из первых произвел тщательное всестороннее морфологическое исследование поджелудочной железы у больных, умерших от .

На вскрытии умерших от диабетической комы при макроскопическом исследовании обычно обнаруживается небольших размеров поджелудочная железа сравнительно плотной консистенции, имеющая на разрезе неравномерное мелкодольчатое строение с признаками отложения жира. При микроскопическом исследовании поджелудочной железы нередко наблюдается атрофия клеток железистых ацинусов, избыточное развитие межуточной соединительной ткани, гиалиноз и склеротические изменения стенок кровеносных сосудов.

Количество островков Лангерганса и их размеры значительно уменьшены, они овальной или неправильной формы и окружены нежной соединительнотканной капсулой. Клетки островкового аппарата в различной степени дистрофически изменены, иногда атрофичны, а в соединительнотканных прослойках отмечается гиалиноз. При некоторых клинических формах сахарного диабета наряду с дистрофическим и атрофическим процессами иногда могут наблюдаться явления регенерации островковой паренхимы.

В настоящее время установлено, что островки Лангерганса человека состоят из трех видов эпителиальных клеток (альфа-, бета- и дельта-клетки). Следует отметить, что дельта-клетки островкового аппарата поджелудочной железы не содержат в своей цитоплазме специфической грануляции и, по-видимому, являются камбиальными элементами, не продуцирующими физиологически активных начал.

Успех в области изучения как количественного, так и качественного состава клеток островков Лангерганса был в значительной степени достигнут благодаря разработанным в последние годы методам гистологической и гистохимической окраски основных клеточных структур. В настоящее время в литературе описано сравнительно много различных методов окраски, используемых для дифференцировки клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Маркировка островковых клеток основана на окрашиваемости в различные цвета их специфической протоплазматической зернистости. С целью дифференцировки альфа- и бета-клеток в настоящее время применяется хромовоквасцовый гематоксилин с флоксипом (по Гомори), модифицированный метод окраски специфической протоплазматической грануляции по способу азан, железный гематоксилин (по Гайденгайну), а также трихромовый метод Массона. Неплохие результаты дает метод импрегнации азотнокислым серебром клеточных элементов островкового аппарата по Грос - Шульцу, а также по Рожеру.

Сравнительно недавно Н. Maske предложил еще один метод, при помощи которого специфическая цитоплазматическая зернистость окрашивается альдегид-фуксипом и железотриоксигематеином; последним реактивом красятся также и ядра островковых клеток. Есть косвенные указания (Р. Уильям), что с помощью флюоресцентной микроскопии можно также дифференцировать островковые клетки поджелудочной железы. Используя указанные методы исследования, было уточнено, что островковые альфа-клетки, продуцирующие в норме глюкагон, или так называемый гипергликемизирующий фактор, обычно крупные, имеют неправильную форму, немногочисленны, содержат в цитоплазме при окраске по Гомори красного цвета зернистость, неаргирофильны и локализуются в периферических частях островка.

Бета-клетки мелкие, преимущественно овальной формы, вырабатывают инсулин, хорошо импрегнируются солями серебра, их значительно больше, чем альфа-клеток; цитоплазма этих клеток нежно зернистая, синеватого оттенка и занимают они центральное положение в островках.

С тех пор, как стало известно , что основные, активно функционирующие клеточные элементы островкового аппарата продуцируют различные гормоны (альфа-клетки - глюкагон, а бета-клетки - инсулин) и по своему воздействию на концентрацию сахара в крови являются антагонистами, наряду с цитологическими исследованиями островковых клеток начали шороко использовать метод подсчета соотношения количества клеточных форм. В нормальных условиях у человека и позвоночных животных в островках Лангерганса количество альфа-клеток по отношению к бета-клеткам обычно составляет 25%, то есть отношение, равное 1: 4.

Однако указанное соотношение в норме значительно варьирует в зависимости от функционального состояния этих клеток. Количественное преобладание того или иного типа клеток свидетельствует о повышении функциональной активности соответствующего вида островковых элементов. Хотя некоторые авторы считают соотношение альфа- и бета-клеток в островках при сахарном диабете но постоянным и не специфичным, большинство исследователей все же полагают, что метод подсчета количественного соотношения клеточных элементов в островках вполне приемлем для микроскопической диагностики.

При выраженных формах сахарного диабета количество бета-клеток обычно снижается, в то время как количество альфа-клеток не изменяется, либо несколько увеличивается. При этом в цитоплазме бета-клеток обнаруживаются признаки дегрануляции, явления дистрофии, а подчас и атрофическио изменения.

Диагностика сахарного диабета начинается с выяснения основных признаков - симптомов. Несмотря на схожесть клинических проявлений заболевания, у каждого диабета есть свои специфические особенности.

Сахарный диабет описывался еще древними египтянами около полутора тысяч лет назад как самостоятельную нозологическую единицу. Тогда диагноз устанавливался различными методиками, которые не применяются на сегодняшний день ввиду своей неактуальности. Например, Гиппократ говорил своим пациентом, что у них сахарный диабет, клиника у которых была яркая, если моча при пробе на вкус была сладкая. В китайской медицине для диагностики этого коварного недуга применялись насекомые – мухи, осы, которые при присутствии сахара в моче садились на емкость, где помещалась моча.

Классификация

Сам по себе сахарный диабет представляет собой патологию эндокринной системы. При ней постоянно растет концентрация сахара в крови по разным причинам. Обычно это дефицит инсулина, который может быть абсолютным или относительным. Этот гормон продуцируется в бета-клетках, располагающихся в хвосте поджелудочной железы.

Результатом этого процесса всегда бывает нарушение метаболизма человеческого организма на всех уровнях, что в итоге приводит к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой и нервных систем в большей мере, а несколько меньше страдают остальные функциональные единицы организма.

На сегодняшний день различают несколько видов заболевания, которые имеют абсолютно разные подходы в лечении. При этом каким бы ни был сахарный диабет, клиника такого состояния практически всегда одинаковая.

Наиболее часто в литературе можно встретить следующую классификацию:

1. В молодом возрасте, а также у детей чаще всего встречается сахарный диабет с абсолютной недостаточностью инсулина. Он называется первым типом.
2. Инсулиннезависимый диабет чаще возникает в зрелом возрасте и характеризуется относительной недостаточностью инсулина. Обычно возникает диабет 2 типа у пожилых людей, но известны случаи, когда патология поражает и лиц молодого возраста. Он распространен намного больше, чем первый тип, а одним из провоцирующих факторов патологии называют избыточную массу тела.
3. Симптоматический. Этот вид заболевания может возникнуть на фоне других патологических процессов, поэтому его еще называют вторичным.
4. Гестационный диабет, который возникает в период беременности. Зачастую он проходит сам по себе после родоразрешения.
5. При недостаточности питания также может развиваться такая патология, как сахарный диабет.

Следует еще раз отметить, что первый и второй тип патологии отличаются развитием абсолютной и относительной недостаточности инсулина соответственно. Поэтому именно первый тип заболевания требует постоянного введения инсулина извне. А при достижении истощения поджелудочной железы, особенно в случае длительного течения сахарного диабета 2 типа, также возникает такая потребность.

Сам по себе второй тип болезни может характеризоваться достаточной продукцией инсулина, но клетки организма нечувствительны к нему по разным причинам: органеллы, отвечающие за этот процесс, могут быть заблокированы или их количество недостаточно для эффективной связи. Как следствие, в клетках развивается дефицит сахара, служащий сигналом для повышенной продукции инсулина, которая имеет незначительный эффект. В итоге количество вырабатываемого инсулина начинает падать, что приводит к повышению гликемических показателей.

Причины

В основе абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к первому типу заболевания, лежит аутоиммунный процесс. Он обусловлен нарушением работы иммунитета, которое провоцирует выработку собственных антител, направленных на борьбу с бета-клетками островков Лангерганса. Это ведет к их деструкции.

Основными провоцирующими факторами нарушения работы иммунной системы с последующей выработкой антител зачастую бывают различные вирусные инфекции, среди которых самыми агрессивными могут быть краснуха, ветрянка, паротит. Отмечается генетическая предрасположенность к патологии.

Нужно учитывать, что такое вещество, как селен, увеличивает вероятность заболевания вторым типом патологии. Но это далеко не самый основной фактор развития процесса. К ним относят ту же наследственную предрасположенность и наличие лишнего веса. На этих факторах следует остановиться несколько подробнее.

1. Чем выше степень ожирения, тем выше риск заболевания диабетом, при этом при третьей степени он увеличивается в 10 раз. Абдоминальное ожирение, то есть когда жировые отложения располагаются в области живота, может быть следствием нарушения обменных процессов, то есть преддиабетом.
2. Наследственная предрасположенность предполагает увеличение риска заболевания диабетом в несколько раз при этой патологии у кровных родственников. При этом неважно, старший или младший родственник страдаюе от заболевания. Иногда отслеживается тенденция, что болезнь передается через поколение, но это лишь стечение обстоятельств.

Необходимо учитывать, что если был обнаружен сахарный диабет клиника будет развиваться очень медленно и постепенно, что усложняет установку диагноза вовремя.

Вторичный сахарный диабет обычно развивается на фоне следующих процессов.

1. Органические патологии поджелудочной железы – воспалительный или онкологический процесс, травма, нарушение целостности по причине резекции.
2. Другие гормональные патологии – заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза.
3. Токсическое действие лекарственных препаратов и других химических агентов.
4. Изменение чувствительности к инсулину на фоне какого-либо патологического процесса.
5. Наличие у пациента генетических заболеваний.

Гестационный диабет и диабет по причине недостаточности питания стоят несколько особняком, поскольку они могут быть обратимыми процессами.

Что происходит в организме

По причине одной из или нескольких сразу вышеперечисленных причин в организме происходит процесс, при котором перестает откладываться избыток сахара в виде гликогена в мышечной ткани и печени. Тот сахар, который организм не смог переработать, продолжает находиться в кровяном русле, и лишь незначительная его часть выделяется почками. Это крайне негативно влияет на абсолютно все органы и системы организма.

Поскольку глюкоза не поступает в клетки, то они начинают активно расщеплять жиры с целью получения энергии. Это приводит к повышенному образованию азотистых остатков – кетоновых тел, из-за чего нарушаются все обменные процессы.

Клиническая картина

Наиболее характерными симптомами патологии, которая еще не была диагностирована, или же при выраженном повышении сахара, могут быть:

• чрезмерная жажда, сопровождающаяся мучительной сухостью во рту;
• учащение мочеиспускания в дневное и ночное время;
• появление общей слабости, сонливости, утомляемости и тяжести в мышцах;
• аппетит значительно увеличивается;
• кожный и генитальный зуд;
• раневые поверхности заживают очень долго;
• при диабете первого типа больные очень сильно теряют в весе, а при втором типе заболевания, наоборот, пациенты стремительно его набирают.

Обычно при развитии диабета первого типа клинические симптомы развиваются молниеносно, а второй тип патологии характеризуется постепенным нарастанием клиники, иногда симптомы могут быть волнообразными (нормальное состояние чередуется с клинической картиной диабета).

Осложнения заболевания

Оба типа патологии характеризуются развитием осложнений, которые обычно у человека развиваются в пожилом возрасте. Диабет же способствует более раннему развитию таких состояний.

1. Тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, ишемические состояния.
2. Развитие микроангиопатий в нижних конечностях, почках, глазах.
3. Поражение нервной системы, которые проявляются в виде сухости кожных покровов, выраженных болевых ощущениях и судорогах в ногах, снижается болевая чувствительность.
4. Снижение зрения.
5. Поражение почек с нарушением их функции и повышением выделения белка.
6. Развиваются язвенные дефекты на стопах, что в итоге приводит к некротическим и гнойным процессам. Основой для этого служит развитие невропатии и ангиопатий нижних конечностей.
7. Развитие инфекционных осложнений на коже – гнойники, грибковые поражение.
8. Из-за плохого контроля гликемии могут развиваться коматозные состояния с повышенным или пониженным сахаром. Отмечается, что состояние гипогликемии (низкого сахара) гораздо тяжелее поддается терапии, нежели гипергликемии (высокого сахара).

Иногда при диабете 1 типа отмечается ухудшение самочувствия, которое сопровождается общей слабостью. Ей могут сопутствовать боли в области живота вплоть до рвоты, появляется запаха ацетона изо рта. Эти изменения объясняются накоплением кетоновых тел, которые должны максимально быстро необходимо вывести из крови. Если этого не случится – развивается кетоацидотическая кома.

Возможно коматозное состояние при неправильном дозировании инсулина, когда его вводится чрезмерное количество. Чтобы не допустить развитие любого вида диабетической комы следует постоянно следить за показателями сахара крови и адекватно подбирать дозы инсулина.

Диагностика

Больные, которым был установлен диагноз диабета, находятся под контролем эндокринолога. Диагностика патологии предполагает проведение таких тестов.

1. Анализ гликемического профиля.
2. Глюкозотолератный тест.
3. Анализ мочи на наличие сахара и ацетона, для этого существуют специальные тест-полоски.
4. Анализ крови на гликированный гемоглобин, у здоровых людей он никогда не превышает норму.
5. Определение С-пептида, который снижается при первом типе патологии. При втором типе он может оставаться в пределах нормы.

Лечение

Для лечения процесса пациентам необходимо.

1. Придерживаться диетических рекомендаций. Они подразумевают ограничение продуктов, содержащих быстрые углеводы. Следует пересмотреть режим питания, предпочтение отдается пятиразовому приему пищи.
2. Инсулинотерапия назначается больным с первым типом или же при вторично инсулинзависимом диабете. Он вводится подкожно шприцем или специальными шприц-ручками. Иногда больным устанавливается инсулиновая помпа. На сегодняшний день ведутся разработки искусственной поджелудочной железы, которая сама может мерить сахар и вводить нужное количество инсулина.
3. Второй тип заболевания подразумевает прием таблетированных сахаропонижающих препаратов.
4. Назначается специальная лечебная физкультура, поскольку физическая нагрузка способствует нормализации гликемии и помогает борьбе с ожирением.

Необходимо учитывать, что эта болезнь лечится пожизненно. Чем выше уровень самоконтроля у пациента, тем меньшее количество опасных для жизни осложнений разовьется у пациента, а их прогрессирование будет заметно замедлено.

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ (diabetes mellitus ; греч, diabetes, от diabaino проходить сквозь; син.: сахарное мочеизнурение, сахарная болезнь ) - заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушения обмена веществ, гл. обр. углеводного.

История

Диабет сахарный известен с древних времен. О заболевании, протекающем с выделением большого количества мочи, упоминается еще в папирусе Эберса (примерно 17 в. до н. э.). В 1756 г. Добсон (М. Dobson) обнаружил при этом заболевании в моче сахар, что послужило основанием для существующего названия болезни. Роль поджелудочной железы в патогенезе Диабета сахарного впервые была установлена в 1889 г. Мерингом (J. Mehring) и О. Минковским, вызвавшими экспериментальный Д. с. у собак путем удаления поджелудочной железы. Л. В. Соболев в 1901 г. показал, что выработка противодиабетического вещества, названного впоследствии инсулином (см.), происходит в островках Лангерганса. В 1921 г. Ф. Бантинг и Бест (Ch. Best), применив методы, рекомендованные Л. В. Соболевым, получили нативный инсулин. Важным этапом в лечении больных сахарным диабетом было введение в клин, практику в середине 20 в. пероральных противодиабетических препаратов.

Статистика

Диабет сахарный - распространенное хроническое заболевание. В большинстве стран мира встречается у 1-2% населения, в странах Азии - несколько реже. Обычно при активном выявлении на каждого известного больного приходится больной, не знавший о наличии у него этого заболевания. Д. с. в зрелом и пожилом возрасте встречается значительно чаще, чем в детском и юношеском. Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости; в ГДР число больных Д. с. за 10 лет (с 1960 по 1970 г.) увеличилось примерно втрое [Шлиак (V. Schliack), 1974].

Широкое распространение, рост заболеваемости, частое развитие сосудистых осложнений ставят Д. с. на уровень ведущих проблем медицины и требуют глубокого его изучения.

Причина смерти больных Д. с. пожилого возраста - поражение сердечно-сосудистой системы, у лиц молодого возраста - почечная недостаточность в результате диабетического гломерулосклероза. В период с 1965 по 1975 г. летальность от диабетической комы снизилась с 47,7 до 1,2%; осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой системы, значительно возросли.

Этиология и патогенез

В развитии Д. с. имеет большое значение наследственное предрасположение. Но природа врожденного дефекта и характер наследования при Д. с. точно не установлены. Имеются данные об аутосомно-рецессивном, аутосомно-доминантном путях наследования; допускается возможность многофакторного наследования, при к-ром предрасположение к Д. с. зависит от сочетания нескольких генов.

Выявлен ряд факторов, влияющих на развитие Д. с. Однако из-за большой частоты наследственного предрасположения и невозможности учета распространения генетического дефекта не удается решить, являются эти факторы первичными в развитии Д. с. или они только способствуют проявлению наследственного предрасположения.

Основное в патогенезе Д. с. - относительная или абсолютная инсулинная недостаточность, являющаяся следствием поражения островкового аппарата поджелудочной железы или вызванная внепанкреатическими причинами, приводящая к нарушению различных видов обмена и патол, изменениям в органах и тканях.

Среди факторов, провоцирующих или вызывающих Д. с., следует указать на инфекционные заболевания, преимущественно у лиц детского и юношеского возраста. Однако специфического поражения инсулинпродуцирующего аппарата при них не установлено. У некоторых людей симптомы Д. с. появляются вскоре после психических и физ. травм. Нередко развитию Д. с. предшествует переедание с потреблением большого количества продуктов, богатых углеводами. Нередко Д. с. возникает у больных хроническим панкреатитом (см.). Вопрос об этиологической роли атеросклероза артерий, питающих поджелудочную железу, в развитии Д. с. не решен. Д. с. наблюдается чаще у больных гипертонической болезнью, чем у лиц, имеющих нормальное АД.

Установлено, что большое значение в возникновении Д. с. имеет ожирение (см.). По данным А. М. Ситниковой, Л. И. Конради (1966), в возрастной группе 45- 49 лет у женщин с избытком веса больше чем на 20% Д. с. отмечается в 10 раз чаще, чем у женщин с нормальным весом тела.

У женщин Д. с. может впервые выявляться во время беременности в связи с гормональной перестройкой, усиливающей действие контринсулярных гормонов.

В стадии потенциального диабета нарушения реакции инсулярного аппарата на стимуляцию глюкозой заключаются в более слабом, чем у здоровых, подъеме уровня иммунореактивного инсулина в крови и выявляются только при больших нагрузках глюкозой per os - 200 г или внутривенных, особенно при длительном вливании глюкозы.

У больных скрытым Д. с. замедление подъема уровня иммунореактивного инсулина более выражено, чем у лиц с потенциальным диабетом, и выявляется уже при стандартной пробе на толерантность к глюкозе. В то время как у здоровых после пероральной нагрузки глюкозой пик иммунореактивного инсулина наблюдается через 30-60 мин., у больных скрытым Д. с. он отмечается позднее - через 90-120 мин.; по величине он не меньше, чем у здоровых. Однако повышение уровня иммунореактивного инсулина у больных скрытым Д. с. является недостаточным по отношению к подъему уровня сахара в крови, особенно в течение первого часа после приема глюкозы.

У больных явным Д. с. инсулярная реакция в ответ на стимуляцию глюкозой снижена во все сроки пробы на толерантность к глюкозе, а при тяжелой стадии Д. с. с высокими цифрами гипергликемии натощак, наличием ацетонемии (см.) и ацидоза (см.) инсулярная реакция обычно отсутствует. Наблюдается также снижение уровня иммунореактивного инсулина натощак.

Известно, что свободные жирные к-ты препятствуют действию инсулина на мышечную ткань. Их уровень в крови повышен при Д. с. Но это повышение является следствием инсулинной недостаточности, т. к. устраняется при достижении нормогликемии.

При Д. с. не отмечено нарушения превращений проинсулина в инсулин; инактивация инсулина не ускорена по сравнению со здоровыми лицами. Не получила убедительного подтверждения выдвинутая Антониадисом (H. N. Antoniades, 1965) гипотеза о повышенном связывании инсулина белками сыворотки крови. Нет также бесспорных данных о развитии аутоиммунного процесса как причины формирования инсулинной недостаточности.

Инсулин - анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена, липидов, белков. Он подавляет гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез. Первичное место его действия - мембраны инсулинчувствительных тканей.

При развившейся инсулинной недостаточности, когда снижается или выпадает влияние инсулина, начинают преобладать эффекты гормонов-антагонистов, даже если их концентрация в крови не повышена. При де-компенсированном Д. с. повышается содержание в крови гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона. Повышение их секреции является реакцией на внутриклеточную недостаточность глюкозы, к-рая имеет место в инсулинчувствительных тканях при Д. с. Содержание этих гормонов в крови также увеличено при гипогликемии (см.). Возникнув как компенсаторная реакция, повышение уровня гормонов-антагонистов в крови приводит к нарастанию диабетических нарушений обмена и инсулинрезистентности.

Антиинсулинный эффект гормона роста связан с увеличением липолиза и повышением уровня свободных жирных к-т в крови, развитием инсулинрезистентности и снижением утилизации глюкозы мышечной тканью. Под действием глюкокортикоидных гормонов (см.) усиливается катаболизм белков и глюконеогенез в печени, увеличивается липолиз, снижается захват глюкозы инсулинчувствительными тканями. Катехоламины (см.) подавляют секрецию инсулина, повышают гликогенолиз в печени и мышцах, усиливают липолиз. Антагонистическое по отношению к инсулину действие глюкагона (см.) заключается в стимуляции гликогенолиза, липолиза, катаболизма белков.

При инсулинной недостаточности снижено поступление глюкозы в клетки мышечной и жировой тканей, что уменьшает утилизацию глюкозы. Вследствие этого в жировой ткани снижается скорость синтеза свободных жирных к-т и триглицеридов. Наряду с этим происходит усиление процессов липолиза. Свободные жирные к-ты поступают в кровь в большом количестве.

Синтез триглицеридов в жировой ткани при Д. с. снижается, в печени он не нарушен и даже усиливается из-за повышенного поступления свободных жирных к-т. Печень способна фосфорилировать глицерин и образовывать альфа-глицерофосфат, необходимый для синтеза триглицеридов, в то время как в мышечной и жировой тканях альфа-глицерофосфат образуется только в результате утилизации глюкозы. Повышение синтеза триглицеридов в печени при Д. с. приводит к их увеличенному поступлению в кровь, а также к жировой инфильтрации печени. Из-за неполного окисления свободных жирных к-т в печени происходит увеличение продукции кетоновых тел бета-оксимасляной, ацетоуксусной к-т, ацетона) и холестерина, что приводит к их накоплению (см. Ацетонемия) и вызывает токсическое состояние - так наз. кетоз. В результате накопления кислот нарушается кислотнощелочное равновесие - возникает метаболический ацидоз (см.). Это состояние, называемое кетоацидозом, характеризует декомпенсацию обменных нарушений при Д. с. Значительно увеличивается поступление в кровь молочной к-ты из скелетных мышц, селезенки, стенок кишечника, почек и легких (см. Лактат-ацидоз). При быстром развитии кетоацидоза организм теряет много воды и солей, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса (см. Водно-солевой обмен, патология ; Минеральный обмен, патология).

При Д. с. нарушается также белковый обмен со снижением синтеза белка и повышением его распада, в связи с чем повышается образование глюкозы из аминокислот (глюконеогенез - см. Гликолиз).

Увеличение продукции глюкозы путем глюконеогенеза является одним из основных нарушений обмена в печени при инсулинной недостаточности. Источником образования глюкозы становятся продукты межуточного обмена белков, жиров и углеводов с короткими углеродными цепями. В результате снижения утилизации глюкозы и увеличения ее продукции развивается гипергликемия.

Поступление глюкозы в клетки печени, P-клетки островков поджелудочной железы, хрусталик, нервную ткань, семенные пузырьки, эритроциты, стенку аорты происходит без влияния инсулина и зависит от концентрации глюкозы в крови. Но инсулинная недостаточность приводит к нарушениям обмена и в этих органах и тканях. В результате гипергликемии содержание глюкозы в клетках «инсулиннезависимых» тканей превышает их способность к фосфорилированию и усиливаются процессы ее превращения в сорбитол и фруктозу. Увеличение концентрации этих осмотически активных веществ в клетках рассматривается как вероятная причина повреждения тканей, в частности бета-клеток, не нуждающихся в инсулине для трансмембранного транспорта глюкозы.

При Д. с. синтез в печени глико-протеидов, в углеводной части которых значительное место занимает глюкоза и образующийся из нее глюкозамин, не нарушен. В результате гипергликемии этот синтез может быть даже ускорен. Нарушению их обмена придается значение в развитии диабетической микроангиопатии.

Патологическая анатомия

К поражениям кожи при Д. с. относится липоидный некробиоз. Он проявляется вначале в виде слегка возвышающихся над кожей образований, не исчезающих при надавливании, умеренно эритематозных, с чешуйчатым шелушением. Поражается гл. обр. кожа голеней (см. Некробиоз липоидный).

В результате нарушения липидного обмена могут развиваться ксантомы, представляющие собой папулы желтоватого цвета, которые возникают обычно на коже предплечий, в области локтей и коленей (см. Ксантома). Часто наблюдаются гингивит (см.), пародонтоз (см.).

У больных с тяжелыми формами наблюдается рубеоз - гиперемия кожи в области скуловых костей, надбровных дуг, подбородка, что связано с расширением кожных капилляров и артериол.

При длительно декомпенсированном Д. с. повышение процессов распада и снижение синтеза белка приводят к атрофическим изменениям в мышцах. Наблюдается уменьшение их массы, дряблость при пальпации, мышечная слабость и повышенная утомляемость. Мышечная атрофия может быть связана с диабетической полиневропатией, нарушениями кровообращения. У некоторых больных развивается диабетическая амиотрофии (см. Атрофия мышечная) - асимметричное поражение мышц тазового пояса, бедер, реже плечевого пояса. При этом наблюдается истончение отдельных мышечных волокон с одновременным утолщением сарколеммы. Диабетическую амиотрофию связывают с изменениями периферического мотонейрона.

Диабетические нарушения обмена могут приводить к развитию остеопороза (см.), остеолиза (см.).

У больных Д. с. часто присоединяется туберкулез легких. В период декомпенсации, особенно при диабетической коме, имеется повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Д. с. характеризуется прогрессирующим развитием атеросклероза крупных артерий и специфическими изменениями мелких сосудов - микроангиопатией. Клинические проявления атеросклероза у больных Д. с. аналогичны проявлениям атеросклероза у больных, не страдающих Д. с. Особенности состоят лишь в том, что у больных Д. с. атеросклероз развивается, как правило, в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Особенно часто бывает нарушение кровообращения нижних конечностей.

Одним из первых симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

При прогрессировании процесса появляются боли в икроножных мышцах, они становятся стойкими, появляются парестезии, похолодание и побледнение стоп. В дальнейшем развивается багрово-цианотичная окраска стопы, чаще всего в области большого пальца и пятки. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis post, и, как правило, на a. poplitea не определяется уже на ранних клин, стадиях нарушения кровообращения, но у некоторых больных при отсутствии пульса на этих артериях трофические нарушения не возникают вследствие развития коллатерального кровообращения. Наиболее тяжелое проявление атеросклероза артерий нижних конечностей - сухая или влажная гангрена (см.).

Относительно часто наблюдается понижение содержания или отсутствие соляной к-ты в желудочном соке. Язвенная болезнь встречается редко. У пожилых больных, особенно страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и в желчном пузыре.

Диарея может быть связана с ахилией, сопутствующим гастроэнтероколитом, неполноценным питанием, с потреблением большого количества овощей, фруктов, жиров, а также с наличием диабетической полиневропатии. При декомпенсированном Д. с. нередко бывает увеличение печени, обусловленное ее жировой инфильтрацией. Функциональные пробы печени при этом обычно не нарушены.

Тяжелое течение Д. с. характеризуется развитием и прогрессированием диабетического гломерулосклероза (см. Гломерулосклероз диабетический); наиболее ранним его признаком является небольшая протеинурия (см.), могущая оставаться единственным симптомом в течение ряда лет. В дальнейшем развивается картина недостаточности почек с отеками, переходом в уремию (см.). Часты острые и хрон, воспалительные процессы в мочевыводящих путях. Наряду с обычным течением пиелита наблюдаются стертые и бессимптомные его формы. К более редким поражениям почек при Д. с. относится медуллярный некроз, протекающий с картиной тяжелого септического состояния, гематурией, сильными болями типа почечной колики, нарастающей азотемией.

Наиболее частым и тяжелым поражением глаз является диабетическая ретинопатия (см.), к-рая клинически проявляется в прогрессирующем снижении зрения с развитием полной слепоты. Кроме того, могут наблюдаться транзиторное изменение рефракции, слабость аккомодации, депигментация радужной оболочки. Отмечается более быстрое созревание старческой катаракты (см.). В молодом возрасте может развиться метаболическая катаракта, при к-рой помутнение хрусталика, начинающееся в субкапсулярной области, имеет вид снежных хлопьев. У лиц с Д. с. чаще развивается глаукома (см.).

У больных Д. с. в период декомпенсации наблюдается преходящее повышение функции ряда желез внутренней секреции (увеличение секреции гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов) с соответствующей лабораторной симптоматикой.

Приблизительно у 10% больных юношеским типом Д. с., получающих лечение инсулином, наблюдается лабильное течение заболевания. У этих больных периодически отмечается декомпенсация нарушений обмена даже при строгом соблюдении режима питания, имеются колебания гликемии с быстрыми переходами от гипогликемии к гипергликемии. Это чаще наблюдается у больных с нормальным весом, длительно болеющих, с началом заболевания в детском и молодом возрасте. Считают, что в основе лабильности лежит полная зависимость больных от вводимого инсулина, концентрация к-рого в крови изменяется медленно и не соответствует изменениям гликемии (инсулинозависимая форма).

Недостаточно адекватное лечение, физическое и психическое перенапряжение, инфекционные болезни, гнойное воспаление могут быстро ухудшить течение Д. с., привести к декомпенсации и прекоматозному состоянию. Появляется резкая слабость, сильная жажда, полиурия, похудание; кожа сухая, дряблая, видимые слизистые оболочки сухие, резкий запах ацетона изо рта. Речь замедленная, невнятная. Больные ходят с трудом, нетрудоспособны; сознание сохранено. Содержание сахара в крови натощак обычно превышает 300 мг%. Такое состояние в клин, практике называют также диабетическим кетоацидозом. Если не приняты срочные лечебные меры, развивается диабетическая кома (см.). При лабильном Д. с. может развиться и гипогликемическая кома (см. Гипогликемия).

У некоторых больных отмечается инсулинрезистентность, под к-рой обычно понимают потребность в инсулине, превышающую 120 ЕД в сутки, для достижения компенсации. Инсулинрезистентность наблюдается у больных в состоянии диабетического кетоацидоза и комы.

Причины инсулинрезистентности у большинства больных не ясны. Она отмечается при ожирении. У части больных инсулинрезистентность можно связать с высоким титром антител к инсулину в крови.

Поражения нервной системы являются составной частью клин, проявлений диабета. Вместе с тем они могут наблюдаться в начальном периоде (скрытом) болезни и в нек-рой мере затушевывать другие ранние симптомы Д. с.

Из них чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и диабетическая полиневропатия, которые встречаются приблизительно у половины больных, особенно у пожилых людей, длительно страдающих Д. с. Клиника неврастенического синдрома (головная боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность) так же, как и синдрома диабетической полиневропатии (боли в конечностях, расстройства кожной чувствительности и др.), не строго специфична. При диабетической неврастении несколько чаще наблюдаются астенические симптомы - вялость, слабость, пониженное настроение, безразличие к окружающему. Вместе с тем преобладание явлений раздражения или заторможенности зависит в большой степени и от преморбидных особенностей личности больного.

Наблюдаются онемение конечностей, парестезии, полиневрит, характеризующийся болями, а при тяжелой форме - снижением и исчезновением сухожильных рефлексов, могут наступить атрофические изменения в мышцах. Для Д. с. характерны трофические расстройства (сухость и шелушение кожи на стопах и голенях, ломкость ногтей, гипотрихоз). Двигательные нарушения в конечностях отмечаются не часто, с течением времени снижаются или выпадают сухожильные рефлексы; наблюдаются парезы отдельных нервов, напр, отводящего, глазодвигательного, лицевого, бедренного.

Синдром острой энцефалопатии может развиться при нарушении режима лечения инсулином. Он проявляется резкой головной болью, беспокойством, общей слабостью, тошнотой, рвотой, сопорозным состоянием, иногда очаговыми симптомами (парез, афазия, гемигипестезия). Мышечный тонус понижен, зрачки узкие. Уровень сахара в крови относительно невысокий, а в цереброспинальной жидкости - повышен и почти равен уровню сахара в крови.

Синдром хрон, энцефалопатии развивается обычно у больных с частыми гипергликемическими и гипогликемическими состояниями и комами в анамнезе. Постепенно снижаются память, внимание, работоспособность, в неврол, статусе появляются умеренно выраженные псевдобульбарные расстройства - слезливость, кашель во время еды, речь с носовым оттенком, гиперсаливация, повышение рефлексов орального автоматизма и мышечного тонуса по пластическому типу, патол, рефлексы. Имеются и некоторые особенности течения нарушений мозгового кровообращения при Д. с.: преобладают нетромботические ишемические инсульты (см.), кровоизлияния редки, часты длительные сопорозно-коматозные состояния. Иногда расстройства кровообращения представлены своеобразным альтернирующим синдромом: в течение нескольких недель на одной стороне развивается частичный парез глазодвигательных нервов, на противоположной - небольшие пирамидные и чувствительные нарушения. При синдроме миелопатии (см.) - ноющие боли и легкие парезы нижних конечностей, мышечные атрофии. Изредка бывают случаи с преимущественным вовлечением задних столбов (pseudotabes diabetica).

Могут иметь место психические расстройства; клиническая картина их весьма разнообразна. Наиболее часты различные астенические состояния, которые в легких случаях проявляются повышенной раздражительностью, слезливостью, навязчивыми страхами, бессонницей, а в более тяжелых - общей адинамией, сонливостью, апатией, истощаемостью внимания. Снижение трудоспособности различной степени постоянно.

Аффективные нарушения чаще наблюдаются в виде неглубоких тревожных депрессий, иногда с идеями самообвинения. Реже встречается состояние повышенного настроения с оттенком суетливости. Психозы при Д. с. бывают редко. Может возникать состояние острого психомоторного возбуждения на фоне измененного сознания. Двигательное беспокойство со зрительными и слуховыми галлюцинациями может достигать значительной интенсивности. Состояние возбуждения может принимать волнообразный, прерывистый характер течения. При особо тяжелых формах Д. с. возможны острые психозы в виде аменции или аментивно-делириозного помрачения сознания.

При сочетании Д. с. с гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом возникают симптомы слабоумия: снижение критики, памяти на фоне благодушного настроения.

Нарушения половой функции у мужчин, больных Д. с., в возрасте 25-55 лет наблюдаются примерно в 25% случаев. Иногда это бывает первым симптомом Д. с. Различают острую, или временную, импотенцию и хроническую. Временная импотенция возникает вследствие резких нарушений метаболизма при обострении течения Д. с. и проявляется ослаблением полового влечения. Либидо восстанавливается при эффективном противодиабетическом лечении. Хрон, импотенция характеризуется прогрессирующим ослаблением эрекций, реже - преждевременной эякуляцией, снижением либидо и оргазма. Эта форма импотенции не зависит от длительности Д. с., уровня гипергликемии и возникает обычно как следствие взаимодействия метаболических, иннервационных, сосудистых и гормональных нарушений. Роль метаболических нарушений подтверждается возникновением временной формы импотенции, очень частым нарушением половых функций у больных, перенесших повторные диабетические и особенно гипогликемические комы. Гипогликемия влияет на спинальные половые центры, что характеризуется исчезновением спонтанных эрекций, а позже ослаблением адекватных эрекций, расстройствами эякуляции. Поражения периферических вегетативных и соматических нервов, иннервирующих половые органы, часто носят характер смешанного полиневрита. У некоторых больных снижена чувствительность кожи головки полового члена, снижен или отсутствует бульбокавернозный рефлекс, обнаруживаются различные признаки висцеральных невропатий, среди которых наиболее закономерны устанавливаемые цистографией нарушения функции мочевого пузыря. Отмечена закономерная связь между выраженностью нефроангиопатий, ретинопатий, снижением проницаемости капилляров кожи, термолабильностью сосудов конечностей и частотой импотенции. При наличии атеросклероза может возникать облитерация половых артерий, бифуркации аорты. В последнем случае импотенция сочетается с перемежающейся хромотой (синдром Лериша). Из гормональных нарушений иногда обнаруживается недостаточность андрогенной функции яичек, но чаще концентрация тестостерона в плазме и ответ на стимуляцию гонадотропином у больных Д. с. не изменяются. Более закономерно снижение содержания гонадотропинов, что объясняется морфол, изменениями в системе гипоталамус - гипофиз.

Осложнения, могущие привести к летальному исходу,- тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы (наблюдаемое при юношеском типе Д. с.), гломерулосклероз и диабетическая кома, характеризующаяся повышением содержания сахара в крови (более 300 мг%), повышением содержания кетоновых тел в крови (выше 25 мг%) и ацетонурией; это сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза, нарастанием психоневрол, симптомов, потерей сознания - см. Кома .

Диагноз

Диагноз Д. с. устанавливают на основании клин, симптомов и лабораторных показателей: жажда, полиурия, похудание, гипергликемия натощак или в течение дня и гликозурия с учетом анамнеза (наличие в семье больных Д. с. либо нарушений в период беременности - рождение крупных плодов более 4,5 кг, мертворождения, токсикоз, многоводие). Иногда Д. с. диагностируется окулистом, урологом, гинекологом и другими специалистами.

При обнаружении гликозурии необходимо убедиться, что она обусловлена гипергликемией. Обычно гликозурия появляется при содержании сахара в крови в пределах 150- 160 мг% . Гликемия натощак у здоровых людей не превышает 100 мг% , а ее колебания в течение суток находятся в пределах 70-140 мг% по глюкозооксидазному методу. По методу Хагедорна - Йенсена нормальное содержание сахара в крови натощак не превышает 120 мг% , а его колебания в течение дня составляют 80-160 мг%. Если содержание сахара в крови натощак и в течение дня незначительно превышает нормальные величины, то для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования и проведение пробы на толерантность к глюкозе.

Наиболее распространенной является проба на толерантность к глюкозе с однократным введением глюкозы per os. В течение трех дней перед взятием пробы исследуемый должен находиться на диете, содержащей 250-300 г углеводов. В течение 15 мин. до исследования и на протяжении всей пробы на толерантность к глюкозе он должен быть в спокойной обстановке, в удобном положении сидя или лежа. После взятия крови натощак исследуемому дают выпить глюкозу, растворенную в 250 мл воды, после чего берут кровь через каждые 30 мин. в течение 21 2-3 час. Стандартной нагрузкой является 50 г глюкозы (рекомендации ВОЗ).

Кортизон (преднизолон)-глюкозную пробу проводят так же, как обычную, но за 8,5 и 2 часа до нее исследуемый принимает кортизон по 50 мг или преднизолон по 10 мг. Больным с весом более 72,5 кг Конн и Фаянс (J. Conn, S. Fajans, 1961) рекомендуют назначать кортизон в дозе 62,5 мг. Соответственно доза преднизолона должна быть увеличена до 12,5 мг.

Критерии нормальной и диабетической пробы на толерантность к глюкозе, принятые в СССР, близки к критериям Конна и Фаянса. Проба на толерантность к глюкозе считается диабетической, если уровень сахара в крови, взятой из пальца натощак, более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы - более 180 мг%, через 2 часа - более 130 мг% (при использовании глюкозооксидазного метода и метода Шомодьи - Нельсона).

Кортизон (преднизолон)-глюкозная проба считается диабетической, если гипергликемический уровень сахара в крови натощак более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы - более 200 мг% , через 2 часа - более 150 мг% . Особенно убедительно наличие гликемии через 2 часа после приема глюкозы более 180 мг%.

При определении сахара в крови методом Хагедорна - Йенсена все показатели на 20 мг% выше. Если сахар в крови достигает гипергликемического уровня только через 1 или 2 часа после приема глюкозы, то проба на толерантность к глюкозе расценивается как сомнительная в отношении Д. с. (см. Углеводы, методы определения).

Лечение

Основным принципом лечения Д. с. является нормализация нарушенного обмена веществ. Это положение в СССР было выдвинуто В. Г. Барановым в 1926 г. и развито в ряде последующих работ. Основными показателями компенсации нарушений обмена являются: нормализация уровня сахара в крови в течение суток и устранение гликозурии.

Лечение направлено на компенсацию нарушенного при Д. с. обмена веществ и восстановление трудоспособности, а также предупреждение сосудистых, офтальмол., почечных, неврол, и других расстройств.

Лечение больных скрытым Д. с. проводят диетой; при ожирении - диета в сочетании с бигуанидами. Лечение только диетой может быть применено также больным с легкой формой явного Д. с.

Больным с нормальным весом тела в начале лечения назначается диета, богатая белками, с нормальным содержанием жиров и ограничением углеводов (табл. 1).

Таблица 1. Ориентировочный начальный состав диеты для больных сахарным диабетом с нормальным весом

* Указан вес сырых продуктов.

Эта диета имеет калорийность 2260 ккал. Она включает 116 г белков, 136 г жиров, 130 г углеводов.

Замена одних продуктов другими может быть произведена с учетом калорийной ценности пищи и содержания в ней углеводов. По количеству углеводов 25 г черного хлеба примерно эквивалентны 70 г картофеля или 15 г крупы. Но такие продукты, как рис, манная крупа, изделия из белой муки, содержат быстровсасываемые углеводы, и замена ими черного хлеба нежелательна. Она может производиться при наличии сопутствующих заболеваний жел.-киш. тракта. Сахар исключается полностью. Рекомендуется применение сорбита, ксилита в количестве не более 30 г в сутки. В случае отклонений от ориентировочной диеты нельзя допускать уменьшения в пище белков, т. к. это может вызвать отрицательный азотистый баланс и привести к нарушению самочувствия и работоспособности. При назначении диеты следует принимать во внимание характер труда, возраст, пол, вес, рост и другие факторы.

От лечения только диетой необходимо отказаться, если в течение первых 5-7 дней не происходит снижения уровня сахара в крови и содержания сахара в моче и если на протяжении 10 дней лечения не достигается нормализация гликемии и исчезновение сахара в моче. При нормальном уровне сахара в крови натощак, прочно удерживающемся в течение 2-3 нед., можно перейти к тренировочному расширению диеты- добавляют через каждые 5 дней по 25 г черного хлеба (или 70 г картофеля, или 15 г крупы). Перед каждой новой прибавкой продуктов, богатых углеводами, необходимо проверять суточную мочу на сахар и определять содержание сахара в крови натощак. Обычно требуется сделать 4-6 таких прибавок в диете. Расширение диеты производится под контролем веса тела - необходимо добиться его стабилизации на уровне, соответствующем в норме росту, полу и возрасту (см. Вес тела).

Диета у больных Д. с. с ожирением должна быть низкокалорийной, с ограничением жиров и углеводов. Количество масла уменьшается до 5 г в день, черного хлеба - менее 100 г в день.

Успешность лечения во многом зависит от того, удается ли снизить вес. Ввиду того что диета больных Д. с. с ожирением содержит мало растворимых в жирах витаминов, необходимо назначать витамины А и D в количествах, обеспечивающих суточную потребность. Важно, чтобы пища принималась не реже 4 раз в день через равные промежутки времени. Жидкость не ограничивается, если нет показаний к ее ограничению.

Если вес тела снижается, то через 1 мес. можно прибавить 50 г черного хлеба и 5 г масла и при продолжающемся снижении веса сделать еще две такие прибавки с интервалом в 1 мес. После этого состав диеты следует сохранить до получения желаемого снижения веса. В дальнейшем увеличение в диете продуктов, богатых углеводами и жирами, производится под контролем веса больного и анализов крови и мочи на сахар.

При отсутствии показаний к инсулинотерапии у больных Д. с. легкой и средней степени тяжести обычно лечение диетой сочетается с применением перорально противодиабетических средств - сахаропонижающих препаратов сульфанилмочевины (см. Сульфаниламидные препараты) и бигуанидов (см.).

Сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины стимулируют бета-клетки, повышают секрецию инсулина и потенцируют его действие. Они неэффективны у больных с тяжелой формой Д. с. при абсолютной инсулинной недостаточности. Этими препаратами удается компенсировать нарушения обмена преимущественно у больных Д. с., выявленным в возрасте старше 35 лет. При лечении препаратами сульфанилмочевины нормализация гликемии достигается в течение первой недели, но у некоторых больных - через 2 - 3 нед.

Препараты с продолжительностью действия до 12 час.- толбутамид (бутамид), карбутамид (букарбан), цикл амид - применяются 2 раза в сутки (обычно в 7-8 и 17-18 час., за 1 час до еды). Вначале препараты назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, затем доза может быть уменьшена до 1 г утром и 0,5 г вечером, а при сохранении нормальных показателей сахара в крови - до 0,5 г утром и 0,5 г вечером. Если нет гипогликемических состояний, то эта доза сохраняется в течение года и более.

Препараты с длительностью сахароснижающего действия до суток - хлорпропамид, хлоцикламид - применяют 1 раз в день утром. Они могут быть назначены также в два приема, но основная часть суточной дозы должна быть принята утром. Эффективные лечебные дозы хлорпропамида, хлоцикламида составляют 0,25-0,5 г в день. Хлорпропамид обладает наиболее сильным сахароснижающим действием. Толбутамид действует слабее, но и токсичность его меньше.

При лечении сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины иногда возникают гипогликемические состояния, которые обычно не бывают тяжелыми. Все сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины могут вызывать кожно-аллергические и диспептические нарушения (сыпь, кожный зуд, понижение аппетита, тошноту, рвоту). Изредка они оказывают токсическое действие на костный мозг, печень, почки. При заболеваниях костного мозга, паренхиматозном поражении печени и почек лечение этими препаратами противопоказано. Они противопоказаны также при беременности (проникают через плаценту!), при воспалительных процессах и наличии конкрементов в мочевыводящих путях. Их применение не показано при тяжелых формах Д. с. с декомпенсацией и истощением.

Лечение сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины следует проводить при ежемесячном контроле состава периферической крови и исследованиях мочи на белок, уробилин и форменные элементы. Если препараты не устраняют гипергликемию и гликозурии), то может быть испробовано их комбинированное применение с бигуанидами. При неэффективности следует перейти к инсулинотерапии.

Развитие нечувствительности к сахаропонижающим препаратам сульфанилмочевины является, как правило, результатом прогрессирования Д. с.

Лечение инсулином показано больным Д. с. с наличием ацетонемии, ацидоза, ацетонурии, упадком питания, с сопутствующими заболеваниями, напр, пиелонефритом, пневмонией, карбункулом и др., при отсутствии достаточного эффекта от лечения диетой и пероральными противодиабетическими препаратами или при противопоказаниях к применению этих препаратов. Если удается снизить дозы инсулина до 2-8 ЕД в сутки при сохранении компенсации Д. с., возможен переход на пероральные препараты.

У взрослых больных при наличии гликемии натощак 250 мг% и выше целесообразно сразу начинать лечение инсулином, что не исключает возможности перехода в последующем на препараты сульфанилмочевины.

Попытку перехода на лечение препаратами сульфанилмочевины у взрослых больных можно сделать при суточной дозе инсулина до 20 ЕД, а при наличии ожирения и при более высокой дозе. После назначения этих препаратов инсулин сразу не отменяют, а постепенно уменьшают его дозу под контролем анализов крови и мочи на содержание сахара.

Существуют препараты инсулина короткого, средней продолжительности и длительного действия. При лечении должны использоваться в основном препараты пролонгированного действия. Инсулин короткого действия применяется только по специальным показаниям - при выраженном кетоацидозе, коме, экстренных операциях и некоторых других состояниях. Инсулин вводят подкожно, при диабетической коме- также и внутривенно.

Диета при лечении инсулином по составу должна быть полноценной. Примерное содержание про дуктов, богатых углеводами: 250- 400 г черного хлеба, 50-60 г крупы, кроме риса и манной, 200-300 г картофеля. Сахар исключается. При лечении инсулином больных Д. с. с ожирением калорийность диеты должна быть уменьшена за счет ограничения углеводов и жиров так же, как при лечении этих больных одной диетой.

У большинства больных сахаропонижающий эффект водного р-ра кристаллического инсулина при подкожном введении проявляется через 15-20 мин., достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия не более 6 час. Иногда отмечается более длительное действие. Продукты, богатые углеводами, назначают через 1 и 3,5 часа после его введения.

Лучшими современными препаратами инсулина длительного действия являются суспензия инсулин-протамина (СИП) и препараты группы инсулин-цинк-суспензии (ИЦС). Действие СИП достигает максимума через 8-12 час. и продолжается 18- 30 час. СИП близок по действию к зарубежным препаратам - нейтральному протамину Хагедорна (NPH-инсулин). Если действие СИП развертывается несколько замедленно и имеется гипергликемия в первые часы после его введения, то к нему можно добавлять в одном шприце простой инсулин. Если его действия не хватает на сутки, переходят на лечение ИЦС, к-рая представляет собой смесь двух препаратов - ИЦС аморфной (ИЦС-А) и ИЦС кристаллической (ИЦС-К) в соотношении 3:7. Она аналогична зарубежному инсулину «Lente».

ИЦС-А: действие начинается через 1 - 1,5 часа, продолжается 10-12 час., максимальный эффект наблюдается через 5-8 час. ИЦС-К: действие начинается через 6-8 час., достигает максимума через 16-20 час., продолжается 30-36 час.

Протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) - препарат, содержащий больше протамина, чем предыдущие. Его эффект начинается через 2-4 часа, максимально действует через 6-12 час., длительность действия 16-20 час. К нему нередко требуется добавлять простой инсулин (но в другом шприце!). Этот препарат применяется реже.

Пролонгированные препараты инсулина вводят один раз в день, утром. Продукты, богатые углеводами, при их применении распределяются равномерно в течение дня - каждые 4 часа и обязательно перед сном. Дозы инсулина подбирают под контролем исследований сахара в моче в 4 порциях (первая порция - после введения инсулина до 17 час., вторая порция - с 17 до 23 час., третья - с 23 до 7 час. утра, четвертая - с 7 до 8 час.), если инсулин вводят в 8 час., однако возможны и другие варианты. Более точный подбор доз инсулина производится под контролем дневных колебаний сахара в крови.

Препараты инсулина средней продолжительности действия - ИЦС-А, глобулин-инсулин - применяют при Д. с. средней тяжести один раз в день утром, при более тяжелых формах заболевания могут быть применены 2 раза в день.

Осложнения инсулинотерапии - гипогликемия и аллергические реакции на введение инсулина.

Д. с. не является противопоказанием для хирургических вмешательств, но перед плановыми операциями необходимо добиться компенсации нарушений обмена. Если ранее применяли препараты сульфанилмочевины, то при небольших вмешательствах их не отменяют, а в случае декомпенсации Д. с. к ним добавляют инсулин.

Большие хирургические вмешательства у всех больных Д. с. следует проводить с введением инсулина. Если больной получал инсулин длительного действия, то утром перед операцией вводят половину обычной дозы и капельно внутривенно назначают 5% р-р глюкозы. В дальнейшем под контролем повторных исследований мочи на сахар и ацетон и крови на сахар решают вопрос о дополнительном введении простого инсулина в течение дня и количестве вливаемой глюкозы. При экстренных операциях также могут потребоваться повторные дополнительные инъекции простого инсулина в течение дня. Диету назначают в соответствии с рекомендациями хирурга; разрешают прием легко усваиваемых углеводов. Применение бигуанидов во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде противопоказано.

Лечение больных при кетоацидозе и в прекоматозном состоянии проводится инсулином, который вводится дробно 3-4 раза в день и более; при этом необходим постоянный контроль за показателями содержания сахара в крови и ацетонурии. Одновременно вводят в вену изотонический р-р хлорида натрия, дают щелочное питье. Диета в этих случаях может быть расширена за счет углеводов, жиры ограничиваются.

При неврол, расстройствах лечение должно быть направлено прежде всего на компенсацию углеводного обмена. При очаговых поражениях ц. н. с., как правило, назначают инсулин; при этом содержание сахара в крови должно быть не ниже 140-160 мг% (по методу Хагедорна - Йенсена). Показано применение кислорода, препаратов анаболических гормонов, кокарбоксилазы, глутаминовой к-ты, рутина, витаминов группы В. При диабетической полиневропатии показана физиотерапия (массаж, ультразвук, электрофорез с новокаином). При хрон, энцефалопатии и нарушении мозгового кровообращения назначают эуфиллин, депо-падутин, аминалон, препараты клофибрата.

Лечение при психических расстройствах: при астенических и депрессивных синдромах применяют транквилизаторы, при острых психотических состояниях - аминазин.

Комплексное обследование (неврол., биохим., урол., рентгенол.) позволяет осуществлять патогенетически обоснованную терапию нарушений половой функции у мужчин при Д. с. Необходима тщательная коррекция нарушений углеводного обмена, витаминотерапия (В1? В12) и физиотерапия. Низкий уровень тестостерона плазмы компенсируют назначением андрогенов. При нормальном уровне тестостерона показан хорионический гонадотропин. Препарат рекомендуется также в случаях бесплодия, обусловленного при Д. с. гипосперматогенезом, нарушением обмена фруктозы.

Санаторно-курортное лечение больных Д. с. входит в комплекс терапевтических мероприятий. Больных, получающих инсулин, целесообразно направлять в местные санатории. В СССР больных Д. с. принимают на лечение санатории в Ессентуках, Боржоми, Пятигорске, Трускавце и др. Противопоказано направление больных в санатории в состоянии декомпенсации, особенно при кетоацидозе.

Лечебная физкультура

Специально подобранные физ. упражнения, вовлекая в работу опорно-двигательный аппарат и мышечную систему, повышают окислительные процессы в организме, способствуют усвоению и потреблению глюкозы мышцами, усиливают действие инсулина. При сочетании инсулинотерапии с физ. упражнениями у больных Д. с. наблюдается выраженное снижение сахара в крови. Физ. упражнения, кроме того, благотворно влияют на функциональное состояние ц. н. с. и сердечно-сосудистой системы, повышают сопротивляемость организма, задерживают развитие ожирения и атеросклероза.

При занятиях леч. физкультурой физ. нагрузка должна соответствовать состоянию сердечно-сосудистой системы больного и его субъективной реакции (усталость, снижение работоспособности и др.)* При тяжелой форме Д. с. и истощении леч. физкультура противопоказана.

Продолжительность занятия леч. гимнастикой обычно составляет 25- 30 мин. Физ. нагрузка должна нарастать постепенно за счет увеличения количества упражнений и их повторяемости, изменения исходных положений (от положения лежа до положения сидя и стоя). В комплекс физ. упражнений обязательно следует включать несколько дыхательных упражнений.

При большой физической нагрузке может развиться гипогликемическое состояние. При появлении одышки следует прервать упражнения и 30-* 60 сек. медленно походить по комнате.

Физ. упражнения, особенно у начинающих, могут иногда вызвать ощущение усталости, мышечные боли, усиление потливости, боли в области сердца. В таких случаях надо снизить нагрузку - каждое движение повторять меньшее число раз и делать перерывы для отдыха. Упражнения лучше выполнять утром и спустя 1 - 1,5 часа после полдника.

Лицам, занятым умственным и малоподвижным трудом, полезны утренняя гиг. гимнастика, хождение пешком на работу и после нее, физкультурные паузы во время работы, умеренный физ. труд в саду, по дому, на огороде, пешеходные прогулки.

В условиях санаторно-курортного лечения показаны прогулки по ровной местности, пешеходные экскурсии, игры в бадминтон, городки, волейбол, но не более 30 мин. Непосредственно после физ. нагрузки с целью повышения окислительных процессов, если нет противопоказаний, можно использовать обтирание, душ, кратковременное купание. Разрешается массаж и самомассаж.

Умеренная физ. работа оказывает леч. действие - предупреждает накопление избыточного жира, поддерживает нормальный жизненный тонус и повышает общую сопротивляемость организма.

Прогноз

Для жизни прогноз при Д. с. благоприятный, особенно при раннем выявлении болезни. Однако диету и, в зависимости от формы болезни, назначенное лечение больной должен соблюдать всю жизнь. Своевременное правильное лечение, соблюдение назначенного режима приводят к компенсации нарушений обмена даже при тяжелой форме болезни, восстанавливается трудоспособность. У отдельных больных достигается стойкая ремиссия с нормализацией толерантности к глюкозе. В запущенных случаях, при отсутствии адекватной терапии, при различных экстремальных состояниях происходит декомпенсация процесса, может развиться диабетическая кома, тяжелое поражение почек; при юношеском типе Д. с.- гипогликемическая кома, тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. В этих случаях прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика

Основными факторами в профилактике Д. с. являются рациональное питание, регулярные физ. упражнения, правильная организация труда и отдыха. Особое внимание должно быть обращено на выявление лиц, находящихся «в зоне риска»: имеющих родственников, больных Д. с., страдающих ожирением, атеросклерозом, гипертонической болезнью, женщин, родивших детей весом более 4,5 кг, имевших мертворождения, лиц с «сомнительным» тестом на толерантность к глюкозе. Лицам, находящимся «в зоне риска», необходимо проводить тест на толерантность к глюкозе 1 раз в год или i раз в 2 года.

Беременность и нарушения половой функции у женщин при сахарном диабете

До применения инсулинотерапии часто наблюдались атрофические явления в половой системе, в связи с чем, по данным А. М. Гиневича, способность к зачатию сохраняли только 5 из 100 больных Д. с. женщин. При условии рациональной инсулино- и диетотерапии подавляющее большинство женщин, больных Д. с., сохраняет детородную функцию. Исключение, по мнению Кнорре (G. v. Knorre), составляют болевшие детским и юношеским Д. с., у которых заметно сокращена продолжительность детородного периода.

Свойственная беременности гормональная перестройка, усиливающая действие контринсулярных гормонов, способствует переходу скрыто протекающего диабета сахарного в явный.

Течение Д. с. в первую половину беременности существенно не меняется либо наблюдается снижение потребности в инсулине. Начиная с 24-28-й нед. у большинства беременных увеличивается склонность к кетоацидозу, значительно повышается потребность в инсулине. К концу беременности у части больных наблюдается понижение сахара в крови и моче.

Течение Д. с. при родах обусловлено влиянием таких факторов, как эмоциональный стресс, значительная мышечная работа, нарушение диеты, утомление. Поэтому наряду с развитием ацидоза и гипергликемии у рожениц может наблюдаться и падение уровня сахара в крови.

После родов, особенно после кесарева сечения, потребность в инсулине резко падает, затем постепенно поднимается к исходному уровню до беременности. Все это требует тщательного контроля за беременными и проведения адекватной инсулинотерапии.

Влияние Д. с. на течение беременности проявляется повышением частоты поздних токсикозов беременных (см.), многоводия (см.), пиелонефрита (см.), которые трудно поддаются лечению и значительно ухудшают прогноз беременности.

Во время родов при Д, с. часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, затрудненное извлечение плечевого пояса. Крупные размеры детей нередко являются причиной повышенного травматизма в родах. Материнская смертность в родах не высокая; из осложнений послеродового периода наиболее часто встречается гипогалактия (см. Лактация).

При отсутствии систематического контроля за беременными и лечения Д. с. перинатальная смертность детей высокая. Согласно наблюдениям Давеке (H. Daweke) перинатальная смертность при тяжелой диабетической нефропатии составляет до 40%, при пиелонефрите у беременных - до 32,5% , а при многоводии наряду с высокой перинатальной смертностью часто наблюдаются пороки развития.

У детей, рожденных от матерей, больных Д. с., довольно часто наблюдается отклонение в развитии; дети отличаются крупным размером и могут иметь характерный вид, напоминающий больных с синдромом Иценко - Кушинга, выраженную незрелость функций. У некоторых детей установлены нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, обнаруживается билирубинемия, хрон, гипоксия; выявляются ателектазы легких, ателектатическая пневмония; все это может сочетаться с симптомами внутричерепной травмы. Эти дети, как правило, гипотоничны, со сниженными рефлексами, быстро теряют в весе и медленно его набирают. Они значительно отстают по адаптационным возможностям от здоровых детей того же возраста; нарушение нормальной динамики фаз сна свидетельствует о функциональной незрелости нервной системы.

Частота пороков развития детей, родившихся от больных Д. с. матерей, колеблется в пределах 6,8- 11%. Наиболее часто наблюдаются врожденные пороки сердца, недоразвитие каудального отдела позвоночника и др.

Организация специализированной акушерской помощи больным Д. с., тщательное наблюдение за беременными, строгая компенсация нарушений обмена позволили снизить количество осложнений беременности и уменьшить неблагоприятное влияние этих нарушений на плод, а также очень значительно снизить перинатальную смертность.

Исследования Карлссона и Кьелльмера (К. Karlsson, J. Kjellmer) показали, что минимальные перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдаются в группе матерей, у которых во время беременности была стойкая компенсация диабета и средний уровень глюкозы в крови не превышал 100 мг%. Т. о., для сохранения плода критерии компенсации Д. с. матери во время беременности должны быть значительно более строгими, чем у небеременных.

Лечение беременных, больных Д. с., и сохранение жизни плода базируются на следующих основных принципах: максимальная компенсация Д. с., профилактика и лечение осложнений беременности, рациональный выбор времени и метода родоразрешения, тщательное выхаживание новорожденных.

Для лечения больных Д. с. беременных применяют комбинацию препаратов быстродействующего инсулина и инсулина пролонгированного действия. Необходимую дозу инсулина высчитывают в основном по показаниям и в течение суток, т. к. гликозурические показатели у беременных в связи с изменением порога проходимости почек для глюкозы не всегда отражают истинную гликемию. Применение препаратов сульфанилмочевины во время беременности противопоказано. Диета при Д. с. должна иметь стабильное содержание углеводов. Примерная суточная раскладка: углеводов - 200-250 г, белков - 1,5-2,0 г, жиров - до 70 г на 1 кг веса при максимальном насыщении витаминами и липотропными веществами. Адекватная инсулинотерапия, основанная на возможно более частом исследовании гликемических и гликозурических показателей; профилактика осложнений беременности диктует необходимость постоянного наблюдения за больной акушера и эндокринолога в течение всей беременности. Госпитализация обязательна в ранние сроки беременности и за 2-3 нед. до родов; амбулаторный контроль в 1-ю половину беременности необходим каждые 2 нед., а во 2-ю - еженедельно.

Вопрос о сроке и методе родов решается в зависимости от состояния матери, плода и акушерской ситуации. Возрастающая к концу беременности частота осложнений и угроза антенатальной гибели плода вынуждают многих акушеров проводить родоразрешение больных Д. с. в 36 нед. Под контролем тестов, определяющих функциональное состояние и зрелость плода, в ряде клиник стремятся приблизить срок родоразрешения к своевременному, чем обеспечивается снижение заболеваемости и смертности детей. Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но при наличии акушерских осложнений расширяются показания к кесареву сечению.

Показаниями к досрочному родоразрешение путем стимуляции родовой деятельности или кесареву сечению является развитие или утяжеление диабетической ретинопатии и диабетического гломерулосклероза, тяжелый токсикоз второй половины беременности, признаки нарушения жизнедеятельности плода. Показанием к досрочному родоразрешения) является появление декомпенсации Д. с., не поддающейся лечению, быстрое прогрессирование диабетической ретинопатии, гломерулосклероза.

Лечение новорожденных проводится по принципам лечения недоношенных детей. В зависимости от показателей гемодинамики и характера метаболических нарушений применяют эффективные реанимационные мероприятия, введение глюкозы в критические сроки, постоянную оксигенацию в сочетании с введением ферментов, улучшающих тканевое дыхание. По показаниям проводят дегидратационную терапию (см.), коррекцию нарушений электролитного обмена, противосудорожное и седативное лечение и др.

Повышенные требования, предъявляемые к обследованию и лечению больных Д. с. женщин и их детей, в полной мере могут быть осуществлены только при четкой организации специализированной помощи.

Специализированные акушерские отделения являются центрами, концентрирующими всю лечебную, консультативную, методическую и научно-исследовательскую работу, направленную на разработку эффективных мер по охране здоровья больной матери и ее ребенка.

При обращении супругов к врачу с вопросом о возможности беременности необходимо их предупредить о высокой степени риска для ребенка (мертворождение, пороки развития) и опасности наследственной передачи заболевания. При желании больная Д. с. может прервать беременность, но если она желает сохранить беременность и к этому нет противопоказаний, то должны быть обеспечены все леч. мероприятия для сохранения жизни и здоровья ребенка.

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей встречается во всех периодах детского возраста, в т. ч. в грудном возрасте и в периоде новорожденности, однако с наибольшей частотой заболеваемость диабетом наблюдается в препубертатном возрасте. Среди всех заболеваний у детей Д. с. составляет, по данным М. М. Бубнова, М. И. Мартынова (1963), от 3,8 до 8% .

Этиология и патогенез

В большинстве случаев Д. с. является генетически обусловленным заболеванием. Оценка генетического дефекта осложняется вариабельностью клин, проявлений заболевания. Мутантный геи распространен широко, имеется ок. 4-5% гомозигот с пенетрантностью гена для женщин ок. 90% и для мужчин- 70%. Ген Д. с. (d) имеется у 20-25% людей в популяции, общая частота предрасположенных к Д. с.- ок. 5%. Ок. 20% людей являются гетерозиготами (Dd) по диабетическому гену, 5% - гомозиготами (dd), 75% - здоровыми (DD). Среди гомозигот 0,9% болеют явным Д. с., 0,8% - скрытым Д. с., у 3,3% «диабетическая готовность» (предрасположенность) не поддается современной диагностике. У детей чаще Д. с. встречается в семьях, страдающих ожирением, гликогенозом, почечным диабетом, муковисцидозом. Иногда Д. с. может развиться в результате панкреатита, травмы, кровоизлияния, а также порока развития тканей - гамартии (см.).

Наследование Д. с. как клин, синдрома может быть аутосомно-рецессивным, полигенным; наблюдается псевдодоминирование признака. При Д. с. существует наследственная передача неполноценности в составе ДНК или повреждение способности информации в кодирующем механизме ДНК.

Развитие заболевания обусловлено влиянием нескольких генов, находящихся в различных локусах и не всегда являющихся «специфическихми» в отношении диабета, но их действие под влиянием ряда факторов может суммироваться и вести к появлению диабетического клин, синдрома. Генетические дефекты, ведущие к развитию Д. с., могут быть различными. Это нарушения синтеза и выделения инсулина (мутация структурного гена; мутация гена-регулятора, ведущая к сниженному синтезу инсулина; генный дефект, обусловливающий синтез аномального инсулина; дефекты, обусловливающие ненормальное строение мембран бета-клеток или дефекты их энергетики), генные дефекты, приводящие к нечувствительности периферических тканей к инсулину, нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов, и др. Наследственная передача генных дефектов происходит различными путями.

Факторами, провоцирующими начало Д. с. у детей, являются инфекционные заболевания, интоксикации, вакцинация, физические и психические травмы, избыточное употребление жиров и углеводов с пищей.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (см.) играет ведущую роль в патогенезе Д. с. у детей. Имеется предположение, что при Д. с. у детей определенное значение имеют контринсулярные факторы аденогипофиза, среди которых первое место отводится соматотропному гормону. Этим, по-видимому, и объясняется ускорение роста у детей в период, предшествующий возникновению заболевания.

Клиническая картина

Различают потенциальный, скрытый и явный Д. с. Заболевание чаще всего выявляется остро, нередко внезапно (с диабетической комы), а иногда атипично (с абдоминальным синдромом или гипогликемией). Анорексия у детей встречается чаще, чем полифагия. Ночное недержание мочи (см.) - один из наиболее частых симптомов начала заболевания.

Заболевание характеризуется своеобразным прогрессирующим течением, которое обусловлено постепенным снижением продукции инсулина поджелудочной железой и влиянием контринсулярных факторов при длительном течении заболевания. Характерна особенная лабильность обменных процессов со значительными колебаниями уровня гликемии (от гипогликемии до чрезмерно высокой гипергликемии) с бурно развивающейся декомпенсацией от незначительных провоцирующих факторов. Причина такой лабильности заключается в чрезмерной чувствительности к эндогенному инсулину, снижении гликогена в печени и мышцах (незрелость нервнорегуляторных механизмов углеводного обмена и высокий энергетический уровень процессов в развивающемся детском организме). Дополнительными факторами, способствующими лабильности уровня сахара в крови у детей, являются инсулинотерапия, мышечная работа, различные стресс-ситуации, сопутствующие заболеванию, хрон, инфекции и др.

Установление степени декомпенсации метаболических нарушений и определение критериев компенсации при Д. с. у детей прежде всего необходимо для решения вопросов терапевтической тактики. Говоря о декомпенсации или компенсации Д. с. у детей, необходимо иметь в виду совокупность клин, проявлений заболевания и метаболических нарушений.

Компенсация процессов - полное клин, благополучие больного ребенка при отсутствии гликозурии или наличии следов сахара в моче, нормальном уровне кетоновых тел и сахара в крови и отсутствии ацетон-урии. На фоне обычного двигательного и диетического режима, подобранной дозы инсулина в фазе компенсации не должно быть гипогликемических состояний и резких колебаний гликемии в течение суток. Любые отклонения от указанных критериев должны рассматриваться как декомпенсация.

Соответственно выраженности патофизиол. сдвигов различают три степени декомпенсации.

Декомпенсация I степени (Д1) характеризуется неустойчивостью гликемии (периодическое повышение уровня сахара в крови натощак до 200 мг%) и гликозурией (более 30 г за сутки), появлением в утренних порциях мочи следов ацетона, умеренным увеличением ночного диуреза, небольшой жаждой. В этой стадии декомпенсации начинается активация симпатоадреналовой системы; увеличение выделения кортикоидных субстанций, что может рассматриваться как проявление общего синдрома адаптации. Инсулинная активность крови при начальном диабете с постепенным развитием декомпенсации снижается незначительно или остается нормальной. I степень Д. с. легко устранима коррекцией диеты или доз инсулина.

Декомпенсация II степени (Д2): стойкая гипергликемия, значительная гликозурия, ацетонурия, ацетонемии, полиурия, полидипсия, полифагия, синдром нарастающего эксикоза. Компенсированный метаболический ацидоз. Наряду со снижением инсулинной активности крови усиливается влияние контринсулярных эндокринных желез, гормоны которых углубляют метаболические нарушения и способствуют образованию ингибиторов инсулина и энзимов, увеличивая, т. о., дефицит инсулина. Компенсаторно-адаптивные механизмы начинают перерастать в патологические.

Декомпенсация III степени (Д3) характеризуется нарастанием гипергликемии, гликозурии, ацетонемии, снижением стандартного бикарбоната (могут наблюдаться сдвиги pH крови до 7,3); выраженной ацетонурией, запахом ацетона изо рта, полиурией, жаждой, выраженными симптомами обезвоживания, гепатомегалией. На фоне метаболического ацидоза и вторичного дыхательного алкалоза отмечается значительное повышение легочной вентиляции за счет учащения и углубления дыхания.

Инсулинная активность крови падает до следов, увеличивается экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов, наблюдаются значительные изменения в спектре экскретируемых с мочой катехоламинов. Отмечается выраженная гиперальдостеронурия, в крови увеличивается содержание свободных и связанных с белком форм 11-гидроксикортикостероидов. Извращаются ритмы экскреции с мочой электролитов, глюкокортикоидов, проминералокортикоидов, альдостерона, катехоламинов.

Декомпенсация III степени может легко перейти в диабетическую кому и поэтому требует неотложной помощи.

Кома I степени (КК1): сознание временами затемнено, гипорефлексия, шумное дыхание, тахикардия, резкий запах ацетона изо рта, выраженный эксикоз, гипергликемия, ацетонемия, резкий декомпенсированный метаболический ацидоз и вторичный дыхательный алкалоз. Полиурия сменяется олигурией, поэтому наблюдается относительное уменьшение гликозурии при увеличении процентного содержания глюкозы в моче. Повторная рвота. Ацетонурия. Углубляются и становятся парадоксальными механизмы регуляции основных гомеостатических функций, нарастает трансминерализация.

При коме II степени (КК2) указанные выше симптомы и метаболические нарушения становятся еще более выраженными: резчайший декомпенсированный ацидоз, клеточный эксикоз, калиевый дефицит, вторичный дыхательный алкалоз и циркуляторные гемодинамические расстройства, арефлексия и полная потеря сознания. Только неотложная терапия может спасти ребенка.

Некоторые биохим, показатели динамики декомпенсации и комы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели при декомпенсации сахарного диабета и диабетической коме у детей

Биохимические показатели		Декомпенсация
		I степени	II степени	III степени	I степени	II степени
Гликемия (мг%)
Глюкозурия (г/24 часа)
Ацетонемия (мг%)
Свободные жирные к-ты (мк экв/л)				394 , 9 ± 32, 0
Общие липиды (мг%)						677 , 7 ± 86 ,2
Стандартный бикарбонат (мэкв/л)
pCO 2 (мм рт. ст.)
Щелочной резерв (об % CO 2)
Насыщение крови кислородом (%)
Натрий сыворотки (мг%)
Натрий эритроцитов (мг%)
Калий сыворотки (мг%)
Калий эритроцитов (мг%)

Гипогликемические; состояния должны рассматриваться как декомпенсация Д. с. Гипогликемия чаще встречается в начальном, лабильном периоде диабета, при подборе диеты и инсулинотерапии, при повышении дозы инсулина, после голодания или физ. напряжения. Если начальные значения сахара в крови у ребенка очень высоки и резко падают, то тяжелые гипогликемические симптомы могут появиться даже при нормальном уровне сахара в крови. Длительные, часто повторяющиеся гипогликемические состояния у детей могут стать причиной церебральных расстройств.

Д. с. у детей протекает тяжело, легкие формы и ремиссии наблюдаются редко. При недостаточно тщательном лечении замедляются процессы роста и развития ребенка, наблюдается увеличение печени, обусловленное накоплением жира и гликогена в печени. В таких случаях особенно велика склонность к кетозу, и лечение подобных больных затруднено. У детей, больных Д. с., кариес зубов встречается реже, а пародонтоз чаще, чем в среднем у детей»

Липоидный некробиоз кожи в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко. Изменения со стороны сосудов сетчатки глаза у детей длительное время могут носить обратимый характер. Ведущую роль в развитии и прогрессировании сосудистых изменений играет тяжесть течения Д. с., глубина обменных нарушений. Влияние длительности заболевания на развитие сосудистых поражений выражено неотчетливо и, вероятно, связано с тем, что по мере нарастания давности болезни прогрессирует ее тяжесть.

В ранние сроки после начала заболевания у детей изменяется функциональное состояние почек: увеличение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Функциональные изменения в почках появляются раньше изменений сосудов глаз.

Общий атеросклероз у детей с Д. с. встречается очень редко. Появление артериолосклероза зависит от продолжительности существования Д. с. и поэтому может иметь место и в детском возрасте.

Чаще всего наблюдается диабетическая полиневропатия. Течение полиневрита, расстройств нервной системы довольно упорное, и только с наступлением половой зрелости нередко наступает стойкая ремиссия.

Диагноз

Диагностика Д. с. в детском возрасте не отличается от таковой у взрослых. Если ребенок поступает в клинику в состоянии комы, то при постановке диагноза необходимо дифференцировать диабетическую кому с энцефалитом, кровоизлиянием в мозг, гипогликемией, тяжелым эксикозом, с недостаточностью кровообращения, уремической комой. Решающим при этом являются исследования мочи и крови на содержание сахара.

Лечение

Основная цель лечения состоит в достижении продолжительной компенсации с помощью диеты, инсулина и гиг. режима. Для обеспечения правильного физ. развития больных детей назначают полноценную диету соответственно возрасту. Ограничивают лишь сахар и продукты, приготовленные на сахаре (потребность в них покрывается за счет сахара, содержащегося в молоке и фруктах). Общая суточная калорийность пищи распределяется следующим образом: 60% ккал составляют углеводы, 16% - белки, 24% - жиры. Завтрак составляет 30% суточного рациона, обед - 40%, полдник - 10% , ужин - 20% . При выраженной ацетонурии ограничивают количество жиров и увеличивают количество углеводов, назначают липотропные вещества и продукты, их содержащие (нежирный творог, овсяные и рисовые каши и др.), щелочные минеральные воды и т. п.

Терапию инсулином назначают в том случае, если суточная экскреция глюкозы с мочой превышает 5% от сахарной ценности пищи (содержание в пище всех углеводов и 50% белков). Показанием для инсулинотерапии служит также уровень сахара в крови, превышающий 200 мг% , не корригируемый диетой, наличие кетоза, дистрофии и сопутствующих заболеваний.

Детям со скрытым диабетом либо с медленно развивающимся заболеванием при малой выраженности клин, симптомов, а также детям в состоянии ремиссии после начального курса лечения инсулином под тщательным клин, и лабораторным контролем можно рекомендовать прием сахароснижающих препаратов и бигуанидов.

Основные правила назначения инсулинотерапии детям соответствуют таковым у взрослых (контроль за гликемией и гликозурией). У детей с легким течением диабета хорошая компенсация обменных процессов может достигаться однократной инъекцией кристаллического инсулина. У детей с длительным течением заболевания прибегают к комбинации: обычного инсулина и инсулина пролонгированного действия. При тяжелом течении диабета (особенно в пубертатном периоде), кроме смеси вышеназванных препаратов, для временной корреляции нарушенного обмена веществ назначают (вечером или в 6 часов утра) небольшую дозу обычного инсулина.

Лечение диабетической комы и кетоацидотического состояния направлено на устранение ацидоза, токсикоза и эксикоза, обусловленных дефицитом инсулина и сдвигами обменных процессов. Терапевтические мероприятия при коме должны быть быстрыми. В состоянии кетоацидоза и комы ребенку необходимо немедленно начать инсулинотерапия). Начальная доза инсулина у детей, ранее не получавших инсулин, составляет 0,45-0,5 ЕД на 1 кг веса, при КК1 - 0,6 ЕД на 1 кг веса, при КК2 - 0,7-0,8 ЕД на 1 кг веса. При коме г/з дозы инсулина вводят внутривенно, остальную часть назначенной дозы - внутривенно капельно в течение 2-3 час. Детям, ранее получавшим инсулин, независимо от его вида, в состоянии комы вводят простой инсулин с учетом ранее введенной дозы инсулина и времени, прошедшего с момента инъекции.

Для борьбы с дегидратацией, кетоацидозом и циркуляторными расстройствами обязательно введение жидкости (внутривенно и энтерально). Вводят внутривенно струйно изотонический р-р хлорида натрия из расчета 8-10 мл на 1 кг веса с добавлением 100-200 мг кокарбоксилазы, 2 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты. Затем налаживают внутривенное капельное введение жидкости в составе: изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера - Локка, 5% р-р глюкозы в соотношении 1:1:1 (на первые 6 час.); в дальнейшем состав жидкости меняют в сторону увеличения содержания глюкозы и р-ров, содержащих калий. Суточная потребность вводимой внутривенно жидкости на 1 кг веса должна составлять при III степени декомпенсации 45-50 мл, при К К j - 50- 60 мл, при К Кг - 60-70 мл. Продолжительность внутривенного введения жидкости должна составлять при III степени декомпенсации до 35 час., при КК1 - до 37 час., при КК2 - 38-40 час.

В первые 3-6 час. больным необходимо вводить 4% р-р бикарбоната натрия. Количество бикарбоната вычисляется по формуле Меллемгарда - Сиггарда - Андерсена: 0,3 X дефицит оснований (в мэкв/л) X вес тела (в кг). В очень тяжелых случаях необходимо несколько раз в день контролировать результаты лечения путем определения pH, дефицита оснований, стандартного бикарбоната. Чтобы увеличить содержание бикарбоната в плазме, следует при декомпенсации III степени в первые 3-6 час. ввести 140- 160 мл, при КК1 - 180-200 мл, при КК2 - 210-250 мл 4% р-ра бикарбоната натрия.

Темп введения жидкостей следующий: в первые 6 час. - 50% суточного количества, за последующие 6 час.- 25% , в оставшееся время - 25% .

Вторую инъекцию инсулина в количестве х/2-2/з первоначальной дозы делают через 2-3 часа, в дальнейшем инсулин вводят через 3-4 часа. Введение инсулина через 6 час. от начала лечения должно быть обеспечено адекватным количеством глюкозы (2 г глюкозы на 1 ЕД инсулина) для профилактики гипогликемии. Потребность в глюкозе за сутки при Д3 - 170-200 г, при КК1 - 165- 175 г, при КК2 - 155 - 165 г.

Для предупреждения гипокалиемии в процессе выведения больного из состояния комы и III степени декомпенсации капельным введением жидкости и инсулином необходимо начинать лечение препаратами калия не позже 2-го часа от начала терапии, причем 80% необходимого калия должно быть введено в первые 12 -15 час. лечения. Суточная потребность в препаратах калия увеличивается по мере нарастания тяжести состояния больных. При III степени декомпенсации она составляет 3,0-3,2 г, при KK1, - 3,5- 3,8 г, при KK2 - 3,8-4,5 г.

Для ликвидации гипокалиемии (см.) внутривенно вводят 1% р-р хлорида калия и энтерально 5-10% р-р ацетата или хлорида калия. Может быть рекомендовано также введение фосфата калия, т. к. утеря клеткой фосфатов выражена сильнее, чем потеря хлоридов.

В связи со значительными циркуляторными расстройствами при коме рекомендуется введение 0,05% р-ра строфантина (при отсутствии анурии) в возрастной дозе в 10% р-ре глюкозы (введение медленное).

При неукротимой рвоте до внутривенного введения жидкостей необходимо сделать промывание желудка и очистительную клизму.

Для профилактики вторичной инфекции (пневмония, флебит и пр.) после выведения из состояния комы назначают антибиотики (парентерально).

В первые сутки пищу ребенку не дают. После прекращения рвоты и при улучшении состояния рекомендуется сладкий чай, кисель, компот, щелочные минеральные воды, апельсиновый, лимонный, морковный соки. На вторые сутки диету расширяют за счет введения манной каши, мясного бульона с сухарями, картофельного пюре, протертого мяса, обезжиренного творога, в последующие дни ограничивают жиры.

В комплексную терапию кетоацидоза и комы входит назначение глутаминовой к-ты (1,5-3,0 г в сутки) с целью связывания кетоновых тел и уменьшения ацидоза, липотропных средств и поливитаминов.

Одним из осложнений при неправильной терапии кетоацидоза и комы является поздний гипокалиемический синдром, который наблюдается через 3-4-6 час. после начала инсулинотерапии. Он характеризуется серой бледностью, значительной мышечной гипотонией, расстройством дыхания, изменением ЭКГ (гипокалиемический тип), расстройством сердечной деятельности (цианоз, тахикардия, низкое АД, неощутимый пульс), парезом кишечника и мочевого пузыря (предупреждение и лечение синдрома - см. выше).

Дети, больные Д. с., требуют постоянного диспансерного наблюдения. Врачебный осмотр долями проводиться не реже одного раза в 1 - 2 мес. с контрольным исследованием уровня сахара и кетоновых тел крови. Исследования мочи на сахар и кетоновые тела необходимо проводить ежедневно, общий анализ мочи - не реже 1 раза в месяц. Наблюдают за общим состоянием, физическим развитием, режимом дня, диетой, инсулинотерапией. Консультация врача-окулиста - один раз в 3-6 мес., консультация отоларинголога и других специалистов - по показаниям. Всех детей с Д. с. обследуют на туберкулез.

Дети с Д. с. должны пользоваться дополнительным выходным днем в неделю или сокращенным учебным днем; они освобождаются от физ. труда в школе и, по показаниям, от школьных экзаменов.

Заболевшие Д. с. подлежат обязательной госпитализации для назначения правильного лечения. При удовлетворительном общем состоянии госпитализация детей осуществляется 1-2 раза в год для повторного обследования и коррекции дозы инсулина. Обязательной госпитализации подлежат все дети с диабетической и гипогликемической комой, выраженными симптомами декомпенсации.

Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза. При диспансерном наблюдении, тщательном лечении, соблюдении режима учебы и отдыха физическое и психическое развитие ребенка протекает нормально. При тяжелой форме с декомпенсацией и комой, а также при почечных осложнениях и инфекционных заболеваниях прогноз менее благоприятный.

Профилактика Д. с. заключается в диспансерном наблюдении за детьми из семей, где имеются больные Д. с. Им проводят исследование мочи и крови на сахар, в отдельных случаях - тест на толерантность к глюкозе. При выявлении у детей предрасположенности к Д. с. необходимо обращать внимание на режим питания, избегать перекармливания, особенно углеводами (конфеты, мучные изделия и др.).

Библиография: Баранов В. Г. К вопросу о показаниях к лечению диабета инсулином и методика его применения, Врач, газета, № 19, ст. 937, 1926, библиогр.; Баранов В. Г., Беккер С. М. и Уголева С. В. Сахарный диабет и беременность, Пробл, эндокринол., т. 21, N 2, с. 3, 1 975; Беккер С. М. Патология беременности, Л., 1975; Бубнова М. М. и Мартынова М. И. Сахарный диабет у детей, М., 1963; Вихерт А. М. и Соколова Р. И. Диабетический гломерулосклероз, Арх. патол., т. 34, № 2, с. 3, 1972, библиогр.; Геллер Л. И. Патология внутренних органов при сахарном диабете, М., 1975, библиогр.; Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных, пер. с польск., М., 1973, библиогр.; Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973, библиогр.; Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии, Киев, 1973, библиогр.; Мартынов 10. С. и Сучкова И. А. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете, Журн, невропат, и психиат., т. 68, в. 7, с. 972, 1968, библиогр.; Мехтиева 3. X. Изменение нервной системы при сахарном диабете, Баку, 1973, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Та-реева, т. 7, Л.г 1966; Прихожа н В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете, М., 1973, библиогр.; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 44, Л., 1977; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, М., 1974, библиогр.; Сахарный диабет, Доклад комитета экспертов ВОЗ, Сер. техн. докл. № 310, Женева, ВОЗ, 1966; Сахарный диабет у детей, под ред. Ю. А. Князева, М., 1976; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Соматоневро-логические синдромы, под ред. Ю. С. Мартынова, М., 1976; Вell E. Т. Diabetes mellitus, Springfield, 1960, bibliogr.; Bleuler M. Endokrinologische Psychiatrie, в кн.: Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. H. W. Gruhle, Bd 1/1 B, S. 161, B. u. a., 1964, Bibliogr.; Conn J. W. a. Fajans S. S. The prediabetic state, Amer. J. Med., v. 31, p. 839, 1961; Diabetes mellitus, hrsg. v. H. Bibergeil u. W. Bruns, Jena, 1974; Ditscherlein G. Nierenveranderungen bei Diabetikern, Jena, 1969, Bibliogr.; Early diabetes, ed. by R. A. Camerini-Da-valos a. H. S. Cole, N. Y.-L., 1970; Handbook of physiology, ed. by R. O. Greep a. E. B. Astwood, sect. 7, v. 1, Washington, 1972; H e i s i g N. Diabetes und Schwan-gerschaft, Stuttgart, 1975; Pomett a La microangiopathie diabetique, Copenhagen, 1971; Spiro R. G. Biochemistry of the renal glomerular basement membrane and its alterations in diabetes mellitus, New Engl. J. Med., v. 288, p. 1337, 1973, bibliogr.; Warren S., Le Compte P. M. a. Legg М. A. The pathology of diabetes mellitus, Philadelphia, 1966.

В. Г. Баранов; К. А. Великанов (yp), В. Г. Второва (гин.), Т. Б. Журавлева (пат. ан.), В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. А. Князев, Л. Ф. Марченко (пед.), Ю. С. Мартынов (невр.), Т. А. Невзорова (психиат.).

7757 0

Изменения островкового аппарата поджелудочной железы претерпевают своеобразную эволюцию в зависимости от длительности сахарного диабета. По мере увеличения сроков заболевания у больных диабетом I типа происходит уменьшение количества и дегенерации В-клеток при неизменяющемся или даже увеличивающемся содержании А- и D- клеток. Этот процесс является следствием инфильтрации островков лимфоцитами, т. е. процесса, называемого инсулитом и имеющего отношение к первичному или вторичному (на фоне вирусных инфекций) аутоиммунному поражению поджелудочной железы. Инсулинодефицитный тип диабета характеризуется также диффузным фиброзом островкового аппарата (примерно в 25 % случаев), особенно часто при сочетании диабета с другими аутоиммунными заболеваниями. В большинстве случаев при сахарном диабете

I типа развивается гиалиноз островков и накопление гиалиновых масс между клетками и вокруг кровеносных сосудов. На ранних стадиях заболевания наблюдаются очаги регенерации В-клеток, полностью исчезающих с увеличением длительности болезни. В значительном количестве случаев замечена остаточная секреция инсулина, обусловленная частичной сохранностью В-клеток.

Диабет II типа характеризуется некоторым уменьшением количества В-клеток. В сосудах микроциркуляции обнаруживают утолщение базальной мембраны за счет накопления ШИК-положительного материала, представленного гликопротеинами.

Сосуды сетчатки претерпевают различные изменения в зависимости от стадии ретинопатии: от появления микроаневризм, микротромбозов, кровоизлияний и возникновения желтых экссудатов до образования новых сосудов (неоваскуляризация), фиброза и отслойки сетчатки после кровоизлияния в стекловидное тело с последующим формированием фиброзной ткани.

При диабетической периферической нейропатии наблюдается сегментарная демиелинизация, дегенерация аксонов и соединительных нервов. В симпатических ганглиях обнаруживают большие вакуоли, гигантские нейроны с явлениями дегенерации, набухание дендритов. В симпатических и парасимпатических нейронах — утолщение, фрагментация, гипераргентофилия.

Наиболее характерна для сахарного диабета диабетическая нефропатия — узелковый гломерулосклероз и канальцевый нефроз. Другие заболевания, такие как диффузный и экссудативный гломерулосклероз, артериосклероз, пиелонефрит и некротический папиллит, не являются специфичными для сахарного диабета, но сочетаются с ним значительно чаще, чем с другими болезнями.

Узелковый гломерулосклероз (интеркапиллярный гломерулосклероз, синдром Киммельстиля— Вильсона) отличается накоплением ПАС-позитивного материала в мезангиуме в виде узелков по периферии ветвей клубочковых капиллярных петель и утолщением базальной мембраны капилляров. Этот вид гломерулосклероза является специфичным для сахарного диабета и коррелирует с его длительностью. Диффузный гломерулосклероз характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров всех отделов клубочков, уменьшением просвета капилляров и их окклюзией. Считают, что диффузный гломерулосклероз может предшествовать узелковому. Исследование биоптатов почек у больных сахарным диабетом, как правило, позволяет обнаружить сочетание изменений, свойственных как узелковому, так и диффузному их поражению.

Экссудативный гломерулосклероз выражается в накоплении гомогенного эозинофильного материала, напоминающего фибриноид, между эндотелием и базальной мембраной боуменовой капсулы в виде липогиалиновых чашечек. Указанный материал содержит триглицериды, холестерин и ПАС-позитивные полисахариды.

Типичным для канальцевого нефроза является накопление вакуолей, содержащих гликоген, в эпителиальных клетках преимущественно проксимальных канальцев и отложение в их цитоплазматических мембранах ПАС-позитивного материала.

Степень выраженности указанных изменений коррелирует с гипергликемией и не соответствует характеру нарушений функции канальцев.

Нефросклероз — результат атеросклеротического и артериолосклеротического поражения мелких артерий и артериол почек и обнаруживается, по секционным данным, в 55—80 % случаев на фоне сахарного диабета. Гиалиноз наблюдается в эфферентных и афферентных артериолах юкстагломерулярного аппарата. Характер патологического процесса не отличается от соответствующих изменений в других органах.

Некротический папиллит является относительно редкой острой формой пиелонефрита, характеризующегося ишемическим некрозом почечных сосочков и тромбозом вен на фоне бурно протекающей инфекции. У больных возникают лихорадка, гематурия, почечная колика и преходящая азотемия. В моче часто обнаруживают обрывки почечных сосочков вследствие их деструкции. Некротический папиллит значительно чаще развивается у больных сахарным диабетом.

Н.Т. Старкова

Введение

Понятие и виды

Этиология и патогенез

Диетотерапия

Лабораторные исследования

Факторы риска и прогноз

Диагностика и дифференциальный диагноз

Осложнения

Симптомы и признаки

Профилактика

Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом

Патологическая анатомия сахарного диабета

Диабетическая кома и лечение

Заключение

Литература

Введение

Сахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и гликозурией, а также другими нарушениями обмена веществ.

В этиологии имеют значение наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.

При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреций бета-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность может являться результатом снижения активности инсулина вследствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных жирных кислот), изменения чувствительности инсулинозависимых тканей к инсулину.

Недостаточность инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, возникают гипергликемия, гликозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией. Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации ацетоуксусной кислоты - ацетона). Это вызывает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия, магния с мочой, нарушает функцию почек.

Значительная потеря жидкости вследствие полиурии приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.

Понятие и виды.

Сахарный диабет - это эндокринное заболевание, характеризующееся хроническим повышением уровня сахара в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина - гормона поджелудочной железы. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервной системы, а также других органов и систем.

Классификация

Различают:

.Инсулинзависимый диабет (сахарный диабет 1 типа) развивается в основном у детей и молодых людей;

.Инсулиннезависимый диабет (сахарный диабет 2 типа) обычно развивается у людей старше 40 лет, имеющих избыточный вес. Это наиболее распространенный тип болезни (встречается в 80-85% случаев);

.Вторичный (или симптоматический) сахарный диабет;

.Диабет беременных.

.Диабет, обусловленный недостаточностью питания

При сахарном диабете 1 типа имеется абсолютный дефицит инсулина, обусловленный нарушением работы поджелудочной железы.

При сахарном диабете 2 типа отмечаетсяотносительный дефицит инсулина. Клетки поджелудочной железы при этом вырабатывают достаточно инсулина (иногда даже повышенное количество). Однако на поверхности клеток блокировано или уменьшено количество структур, которые обеспечивают его контакт с клеткой и помогают глюкозе из крови поступать внутрь клетки. Дефицит глюкозы в клетках является сигналом для еще большей выработки инсулина, но это не дает эффекта, и со временем продукция инсулина значительно снижается.

Этиология и патогенез

Имеют значение наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.

Патогенез

1.недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

2.нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность <#"justify">Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа - 80 %

Диетотерапия

Правильное диетическое питание при сахарном диабете имеет важнейшее значение. Правильно подобрав диету при легкой (а нередко и при средней тяжести) форме сахарного диабета 2 типа, можно свести к минимуму медикаментозное лечение, а то и вовсе обойтись без него.

Рекомендуется же при сахарном диабете употреблять следующие продукты:

·Хлеб - до 200 грамм в день, преимущественно черный или специальный диабетический.

·Супы, преимущественно овощные. Супы, приготовленные на слабом мясном или рыбном бульоне, можно употреблять не чаще двух раз в неделю.

·Нежирное мясо, птицу (до 100 грамм в день) или рыбу (до 150 грамм в день) в отварном или заливном виде.

·Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий можно позволить себе изредка, в небольшом количестве, уменьшая в эти дни потребление хлеба. Из круп лучше употреблять овсяную и гречневую, допустимы также пшенная, перловая, рисовая крупы. А вот манку лучше исключить.

·Овощи и зелень. Картофель, свеклу, морковь рекомендуется употреблять не более 200 грамм в день. А вот другие овощи (капусту, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры) и зелень (кроме пряной) можно употреблять практически без ограничений в сыром и вареном виде, изредка - в печеном.

·Яйца - не более 2 штук в день: всмятку, в виде омлета либо используя при приготовлении других блюд.

·Фрукты и ягоды кислых и кисло-сладких сортов (яблоки антоновку, апельсины, лимоны, клюкву, красную смородину…) - до 200-300 грамм в день.

·Молоко - с разрешения врача. Кисломолочные продукты (кефир, простокваша, несладкий йогурт) - 1-2 стакана в день. Сыр, сметану, сливки - изредка и по чуть-чуть.

·Творог при сахарном диабете рекомендуется употреблять ежедневно, до 100-200 грамм в день в натуральном виде или в виде творожников, сырников, пудингов, запеканок. Творог, а также овсяная и гречневая каши, отруби, шиповник улучшают жировой обмен и нормализуют функцию печени, препятствуют жировым изменениям печени.

·Напитки. Разрешены зеленый или черный чай, можно с молоком, некрепкий кофе, томатный сок, соки из ягод и фруктов кислых сортов.

Принимать пищу при сахарном диабете надо не реже 4 раз в день, а лучше - 5-6 раз, в одно и то же время. Пища должна быть богата витаминами, микро- и макроэлементами. Старайтесь максимально разнообразить свое питание, ведь список разрешенных при диабете продуктов совсем не маленький.

Ограничения

§В первую очередь, и вряд ли это будет для кого-то открытием, при сахарном диабете надо ограничить употребление легкоусвояемых углеводов. Это сахар, мед, варенье и джемы, конфеты, сдоба и другие сладости, сладкие фрукты и ягоды: виноград, бананы, изюм, финики. Нередко встречаются даже рекомендации полностью исключить эти продукты из рациона, но это действительно необходимо лишь при тяжелой форме диабета. При легкой же и средней, при условии регулярного контроля уровня сахара в крови, употребление небольшого количества сахара и сладостей вполне допустимо.

§Не так давно в результате ряда исследований было установлено, что в прогрессирование сахарного диабета большой вклад вносит повышенное содержание жиров в крови. Поэтому ограничение употребления жирной пищи при диабете не менее важно, чем ограничение сладостей. Общее количество жиров, употребляемых в свободном виде и для приготовления пищи (сливочное и растительное масло, сало, кулинарные жиры), не должно превышать 40 грамм в день, также необходимо максимально ограничить потребление других продуктов, содержащих большое количество жира (жирное мясо, сосиски, сардельки, колбасы, сыры, сметана, майонез).

§Также надо серьезно ограничить, а лучше совсем не употреблять жареные, острые, соленые, пряные и копченые блюда, консервы, перец, горчицу, алкогольные напитки.

§И совсем уж нехороши для страдающих сахарным диабетом продукты, содержащие одновременно много жиров и углеводов: шоколад, сливочное мороженое, кремовые пирожные и торты… Вот их из рациона лучше исключить полностью.

Лабораторные исследования

·Исследование уровня глюкозы в крови натощак <#"justify">Факторы риска и прогноз

К факторам риска диабета 1 типа относится наследственность. Если у ребенка существует генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета, предупредить ход нежелательных событий практически невозможно.

Факторы риска диабета 2 типа

В отличие от диабета 1 типа, 2 тип заболевания обусловлен особенностями жизни и питания больного. Следовательно, если знать факторы риска диабета 2 типа, а также постараться многие из них избежать, даже при отягощенной наследственности можно будет сократить риск развития данного заболевания к минимуму.

Факторы риска сахарного диабета 2 типа:

·риск развития диабета увеличивается, если у ближайших родственников диагностировано данное заболевание;

·возраст старше 45 лет;

·наличие синдрома инсулинорезистентности <#"justify">К факторам риска заболевания диабетом относят:

·генетическая предрасположенность,

·нервно-психические и физические травмы,

·ожирение,

·камень протока поджелудочной железы,

·рак поджелудочной железы,

·заболевания других желез внутренней секреции,

·повышение уровня гипоталамо-гипофизарных гормонов,

·климактерический период,

·беременность,

·разнообразные вирусные инфекции,

·применение некоторых лекарственных препаратов,

·злоупотребление алкоголем,

·несбалансированность питания.

Прогноз

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии <#"justify">·концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;

·в результате проведения глюкозотолерантного теста <#"justify">Дифференциальная (ДИФ) диагностика сахарного диабета

Проблема сахарного диабета в последнее время широко распространилась в мире медицины. Она составляет примерно 40% среди всех случаев заболевания эндокринной системы. Это заболевание нередко приводит к высокой смертности и ранней инвалидности.

Для проведения дифференциальной диагностики у больных сахарным диабетом нужно идентифицировать состояние пациента, отнеся его к одному из классов: невропатический, ангиопатический, комбинированный вариант протекания диабета.

Больные со схожим фиксированным количеством признаков, рассматриваются как относящиеся к одному классу. В данной работе диф. диагностика представляется как задача классификации.

В качестве метода классификации используются кластерный анализ и метод медианы Кемени, которые представляют собой математические формулы.

При дифференциальной диагностике сахарного диабета ни в коем случае нельзя руководствоваться уровнями ГК. Если вы сомневаетесь, поставьте предварительный диагноз и обязательно уточните его.

Явная или манифестная форма сахарного диабета имеет четко поставленную клиническую картину: полиурия, полидипсия, похудание. При лабораторном исследовании крови отмечается повышенное содержание глюкозы. При исследовании мочи - глюкозурия и ацетоурия. Если симптомов гиперклимии нет, но во время исследования сахара в крови, обнаруживается повышенное содержание глюкозы. В таком случае для исключения или подтверждения диагноза в лабораторных условиях проводится специальный тест на реакцию к глюкозе.

Необходимо обратить внимание на удельный вес мочи (относительную плотность), который выявляется при анализах, проводимых при лечении других заболеваний или диспансеризации.

Для диф. диагностики форм диабета, подбора терапии и лечебного препарата крайне необходимо определение уровня концентрации инсулина в крови. Определение инсулина возможно у пациентов, не принимавших препаратов инсулина. Повышенное содержание инсулина при низкой концентрации глюкозы - это показатель патологической гиперинсулинемии. Высокий уровень содержания инсулина в крови во время голодания при повышенной и нормальной концентрации глюкозы является показателем непереносимости глюкозы и соответственно сахарного диабета

Необходима комплексная диагностика заболевания, направленная на серьезное обследование организма. Дифференциальная диагностика не допустит развития сахарного диабета и позволит вовремя назначить необходимое лечение.

Лечение

сахарный диабет заболевание инсулин

Лечение сахарного диабета , конечно, назначает врач.

Лечение сахарного диабета включает:

.специальную диету: необходимо исключить сахар, спиртные напитки, сиропы, пирожные, печенья, сладкие фрукты. Пищу нужно принимать небольшими порциями, лучше 4-5 раз в день. Рекомендуются продукты, содержащие различные сахарозаменители (аспартам, сахарин, ксилит, сорбит, фруктоза и др.).

.ежедневное применение инсулина (инсулинотерапия) - необходимо больным сахарным диабетом первого типа и при прогрессировании диабета второго типа. Препарат выпускается в специальных шприц-ручках, с помощью которых легко делать уколы. При лечении инсулином необходимо самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и моче (с помощью специальных полосок).

.применение таблеток, способствующих снижению уровня сахара в крови. Как правило, с таких препаратов начинают лечение сахарного диабета второго типа. При прогрессировании заболевания необходимо назначение инсулина.

Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

·Компенсация углеводного обмена.

·Профилактика и лечение осложнений.

·Нормализация массы тела.

·Обучение пациента <#"justify">Людям, страдающим сахарным диабетом, полезны физические упражнения. Лечебную роль оказывает и снижение веса у пациентов с ожирением.

Лечение сахарного диабета проводится пожизненно. Самоконтроль и точное выполнение рекомендаций врача позволяют избежать или значительно замедлить развитие осложнений заболевания.

Осложнения

Сахарный диабет необходимо постоянно контролировать!!! При плохом контроле и не соответствующем образе жизни могут происходить частые и резкие колебания уровня глюкозы в крови. Что в свою очередь приводит к осложнениям. Сначала к острым, таким как гипо- и гипергликемии, а после к хроническим осложнения. Самое ужасное, что они проявляются через 10-15 лет после начала заболевания, развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на самочувствии. Из-за повышенного содержания сахара в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют специфичные для диабета осложнения со стороны глаз, почек, ног, а также неспецифичные - со стороны сердечно-сосудистой системы. Но, к сожалению, справиться с осложнениями, уже проявившими себя, бывает очень трудно.

oгипогликемия - понижение сахара в крови, может привести к гипогликемической коме;

oгипергликемия - повышение уровня сахара в крови, следствием которой может быть гипергликемическая кома.

Симптомы и признаки

Оба типа сахарного диабета имеют похожие симптомы. Первые симптомы сахарного диабета, как правило, появляются из-за высокого уровня глюкозы в крови. Когда концентрация глюкозы в крови достигает 160-180 мг/дл (выше 6 ммоль/л), она начинает проникать в мочу. Со временем при ухудшении состояния больного, уровень глюкозы в моче становится очень высоким. Как результат почки выделяют больше воды для того, чтобы разбавить огромное количество глюкозы, выделяющееся с мочой. Таким образом, первоначальным симптомом сахарного диабета является полиурия (выделение более 1,5-2л мочи в сутки). Следующий симптом, который является следствием частых мочеиспусканий, является полидипсия (постоянное чувство жажды) и употребление больших количеств жидкости. По причине того, что с мочой теряется большое количество калорий, люди теряют в весе. Вследствие этого люди испытывают чувство голода (повышенный аппетит). Таким образом, для сахарного диабета характерна классическая триада симптомов:

·Полиурия (более 2л мочи в сутки).

·Полидипсия (чувство жажды).

·Полифагия (повышенный аппетит).

Также для каждого типа сахарного диабета существуют свои особенности.

Для людей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, как правило, первые симптомы наступают внезапно, за очень короткий промежуток времени. И такое состояние, как диабетический кетоацидоз может развиться очень быстро. У больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, долгое время течение заболевания является бессимптомным. Даже если и имеются определенные жалобы, то интенсивность их незначительна. Иногда на ранних стадиях развития сахарного диабета 2 типа уровень глюкозы в крови может быть понижен. Такое состояние носит название гипогликемия. По причине того, что в организме человека имеется определенное количество инсулина, у больных с сахарным диабетом 2 типа на ранних стадиях кетоацидоз обычно не наступает.

Другими, менее специфическими признаками сахарного диабета могут быть:

·Слабость, повышенная утомляемость

·Частые простуды

·Гнойный заболевания кожи, фурункулез, появление труднозаживающих язв

·Сильный зуд в области половых органов

Больные с диабетом 2 типа нередко узнают о своей болезни случайно, спустя несколько лет после ее начала. В подобных случаях, диагноз диабета устанавливается либо на основании определения повышенного уровня глюкозы в крови, либо на основании наличия осложнений диабета.

Профилактика

Сахарный диабет является, прежде всего, наследственным заболеванием. Выявленные группы риска позволяют уже сегодня сориентировать людей, предупредить их от беспечного и бездумного отношения к своему здоровью. Диабет бывает как наследуемым, так и благоприобретенным. Сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом: для больного ожирением, часто страдающего от вирусных инфекций - гриппа и др., эта вероятность приблизительно такая же, как для людей с отягченной наследственностью. Так что все люди, входящие в группы риска, должны быть бдительны. Особенно внимательно следует относиться к своему состоянию в период с ноября по март, потому что большинство случаев заболевания диабетом приходится на этот период. Положение осложняется и тем, что в этот период ваше состояние может быть принято за вирусную инфекцию.

При первичной профилактике мероприятия направлены на предупреждение сахарного диабета:

Изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета, профилактические мероприятия только у отдельных лиц или в группах с высоким риском развития сахарного диабета в будущем.

Снижение избыточной массы тела.

Профилактика атеросклероза.

Профилактика стрессов.

Снижение потребления избыточного количества продуктов содержащих сахар (использование натурального сахарозаменителя) и животный жир.

Умеренное кормление грудных детей с целью профилактики диабета у ребёнка.

Вторичная профилактика диабета

Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на предупреждение осложнений сахарного диабета - ранний контроль заболевания, предупреждающий его прогрессирование.

Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом

Диспансеризация больных диабетом представляет собой систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление болезни, предупреждение ее прогрессирования, систематическое лечение всех больных, поддержание у них хорошего физического и духовного состояния, сохранение трудоспособности и предупреждение осложнений и сопутствующих заболеваний. Хорошо организованное диспансерное наблюдение за больными должно обеспечить у них устранение клинических симптомов диабета - жажды, полиурии, общей слабости и других, восстановление и сохранение трудоспособности, предупреждение осложнений: кетоацидоза, гипогликемии, диабетических микроангиопатий и нейропатии и других путем достижения стойкой компенсации сахарного диабета и нормализации массы тела.

Диспансерная группа - Д-3. Подростков с ИЗСД с диспансерного учета не снимают. Система диспансеризации должна строиться на данных о иммунопатологической природе сахарного диабета. Необходимо подростков с ИЗСД ставить на учет как иммунопатологических лиц. Противопоказаны сенсибилизирующие вмешательства. Это - основание для медотвода от прививок, для ограничения введения антигенных препаратов. Постоянное лечение инсулином - трудная задача и требует терпения подростка и врача. Сахарный диабет пугает массой ограничений, меняет уклад жизни подростка. Нужно научить подростка преодолевать страх перед инсулином. Почти 95% подростков с ИЗСД не имеют правильного представления о диете, не умеют изменять дозы инсулина при перемене питания, при физических нагрузках, снижающих гликемию. Самое оптимальное - занятия в «Школах больных сахарных диабетом» или «Университетах здоровья для больных сахарным диабетом». Не реже 1 раза в год необходимо стационарное обследование с коррекцией доз инсулина. Наблюдение эндокринологом поликлиники - не реже 1 раза в месяц. Постоянными консультантами должны являться офтальмолог, терапевт, невропатолог, а при необходимости - уролог, гинеколог, нефролог. Проводится антропометрия, измеряется АД. Регулярно исследуют уровни гликемии, глюкозурии и ацетонурия, периодически - липиды крови и функцию почек. Всем больным сахарным диабетом подросткам необходимо фтизиатрическое обследование. При пониженной толерантности к глюкозе - 1 раз в 3 мес динамическое наблюдение, осмотр окулистом 1 раз в 3 мес, ЭКГ - 1 раз в полгода, а при нормальных в течение 3 лет показателях гликемии - снятие с учета.

Патологическая анатомия сахарного диабета

Макроскопически поджелудочная железа может быть уменьшена в объеме, сморщена. Изменения в ее экскреторном отделе непостоянны (атрофия, липоматоз, кистовидное перерождение, кровоизлияния и т.д.) и возникают обычно в пожилом возрасте. Гистологически при ин-сулинзависимом сахарном диабете находят лимфоцитарную инфильтрацию островков поджелудочной железы (инсулиты). Последние обнаруживают преимущественно в тех островках, которые содержат р-клетки. По мере увеличения длительности заболевания находят прогрессирующее разрушение р-клеток, их фиброз и атрофию, псевдоатрофические островки без р-клеток. Отмечают диффузный фиброз панкреатических островков (чаще при сочетании инсулинзависимого сахарного диабета с другими аутоиммунными заболеваниями). Нередко наблюдают гиалиноз островков и накопление гиалиновых масс между клетками и вокруг кровеносных сосудов. Отмечают очаги регенерации Р-клеток (на ранних стадиях болезни), которые полностью исчезают с увеличением сроков болезни. При инсулиннезависимом сахарном диабете наблюдают некоторое уменьшение количества р-клеток. В ряде случаев изменения в островковом аппарате связаны с характером основного заболевания (гемохроматоз, острый панкреатит и т.д.).

У умерших от диабетической комы при патологоанатомическом исследовании обнаруживают липоматоз, воспалительные или некротические изменения в поджелудочной железе, жировую дистрофию печени, гломерулосклероз, явления остеомаляции, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, увеличение и гиперемию почек, а в ряде случаев - инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, эмболию легочной артерии, воспаление легких. Отмечают отек мозга, нередко без морфологических изменений в его ткани.

Диабетическая кома и лечение

Сахарный диабет у некоторых больных имеет тяжелое течение, и это требует тщательного, аккуратного лечения инсулином, который в таких случаях вводится в больших количествах. Тяжелая, а также и средняя степень тяжести сахарного диабета может дать осложнение в виде комы <#"justify">Заключение

Диабетическая кома возникает у больных сахарным диабетом при грубом нарушении диеты, погрешностях в применении инсулина и прекращении его применения, при интеркуррентных заболеваниях (пневмония, инфаркт миокарда и др.), травмах и оперативных вмешательствах, физическом и нервно-психическом перенапряжении.

Гипогликемическая кома чаще всего развивается вследствие передозировки инсулина или других сахароснижающих препаратов.

Гипогликемию может обусловить недостаточный прием углеводов при введении обычной дозы инсулина или длительных перерывах в приеме пищи, а также большая по объему и усилию физическая работа, алкогольная интоксикация, применение блокаторов р-адренергических рецепторов, салицилатов, антикоагулянтов, ряда противотуберкулезных препаратов. Кроме того, гипогликемия (кома) возникает при недостаточном поступлении углеводов в организм (голодание, энтериты) либо при их резком расходовании (физические перегрузки), а также при печеночной недостаточности.

Медицинская помощь должна быть оказана немедленно. Благоприятный исход диабетической и гипогликемическая кома комы зависит от срока, истекшего с момента, когда больной впал в бессознательное состояние, до срока, когда будет оказана помощь. Чем раньше приняты меры к ликвидации коматозного состояния, тем благоприятнее исход. Оказание медицинской помощи при диабетической и гипогликемической коме должно проводиться под контролем лабораторных исследований. Это возможно осуществить в условиях лечебного стационарного учреждения. Попытки лечить такого больного в домашних условиях могут оказаться безуспешными

Литература

Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. - М., 2005 - 256 с.

Балаболкин М. И. Эндокринология. - М.: Медицина, 2004 - 416 с.

Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа - М, 2004-386с.

Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1998 - 512 с.

М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. 1997 г.

Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (лекции). Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Андреева Л. П. и др. Диагностическое значение белка при сахарном диабете. // Советская медицина. 1987. № 2. С. 22-25.

Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. С. 30-33.

Беловалова И. М. , Князева А. П. и др. Изучение секреции гормонов поджелудочной железы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. 1988. № 6. С. 3-6.