Сестринский процесс при злокачественных опухолях кожи. Сестринская деятельность с онкологическими больными. Фоновые и предраковые заболевания

Глава 22

Сестринский процесс при уходе за больными с предопухолевыми, доброкачественными

И злокачественными опухолями.

В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболевае-мости и смертности. Онкогическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой оста-ется поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбула-торно – поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловленно недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием систематических профосмотров, диспанснрного наблю-дения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболе-ваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персона-ла.

Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потенциальные проблемы, связвнные с прогрессированием заболевания и возможными осложне-ниями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для ре-шения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмеша-тельства.

Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умею-щим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Медицинская сестра должна быть настоящим помошником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.

Опухоли наружных половых органов.

Доброкачественные опухоли вульвы.

Фиброма (рис. 147) - опухоль соединительнотканного характера округ-лой или овальной формы, чаше одиночная, на широком основании или на ножке. Локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия влагалища. Растет медленно, озлока-чествляется только десмоидная фиброма.

Рис. 147 Фиброма вульвы в виде обширного полиповидного разрастания.

Миома л окализуется в толще большой половой губы, име­ет плотно-эластическую консистенцию, подвижна, растет медленно.

Липома развивается из жировой или соединительной ткани (фиброли-пома), локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не спа­яна с кожей, растет медленно.

Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще разви­вается в области больших половых губ в виде узла, синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем кожи или сли­зистой. Опухоль быстро растет и достигает больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи, име­ет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синеватым оттенком, сли-вающихся между собой.

Диагностика. Проводится осмотр наружных половых органов, кольпоскопия, для постановки окончательного диагноза проводится биопсия опухоли.

Лечение больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоа­гуляцию, крио-деструкцию и лазер СО 2 .

Фоновые и предраковые заболевания

Лечение.

1. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).

2. Нельзя применять такие средства, как облепиховое масло, масло ши-повника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способст-вовать усилению пролиферативных процессов и возникновению диспла-зии шейки матки.

3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки относятся: криодеструкция и СО 2 - лазерная вапоризация, радиовол-новая хирургия в режиме коагуляции.

4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: ножевой, лазерной, радиоволновой или электроконизации; клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

Эритроплакия - это уплощение и истон­чение пласта многослойного плоского эпите­лия за счет атрофии функционального и про­межуточного слоев(сниженное ороговение) .

При осмотре в зеркалах определяютсяучастки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.

Кольпоскопическ и видны красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который про­свечивает подлежащая ткань.

Гистологически наблюдается истончение плоского эпителия, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.

Лечение то же, что и при лейкоплакии.

Полип цервикального канала (фото 77,78) - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.

При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ок-руглые образования красного или розового цвета. По гистологическому

строению выделяют железистые, железисто - фиброзные, фиброзные по-липы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

Фото 77. Крупный полип шейки матки, исходящий из эндоцервикса, пок-

рытый плоским незрелым эпителием, до и после обработки раствором Лю-голя.

Фото 78. Множественные полипы на фоне эктопии, покрытые ЦЭ.

Кольпоскопически выявляется эпителиаль­ный покров полипа: цилин-дрический эпителий или плоский эпителий.

Гистологически структура полипов харак­теризуется наличием соедини-тельнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуют-ся желези­стые или железисто-фиброзные структуры.

I. Эпителиальные опухоли.

A. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверх-ностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; адено-фиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карци-нома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистадено-фиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачест-венная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и циста-денофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная адено-фиброма и цистаденофиброма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли: доброкачествен-ные: аденофиброма; пограничные (потенциально низкой степени злока-чественности); злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

Таблица 14. Лечение железистой гиперплазии эндометрия.

Периоды	I этап Гемостаз	II этап Профилактика рецидива	III этап Диспансеризация в женской консультации и контроль за эффективностью лечения
В ювениль-ном периоде	1. Негормональный гемостаз: - (утеротоники, мембрано-протекторы, дицинон, глюконат кальция, викасол, препарата железа (сорбифер и др). 2. Гормональный: - гомональный; - КОК однофазные высокодо-зированные (бисекурин, нон-овлон, ригевидон) по 1 таблетке через час до остановки кровоте-чения с постепенным (по таб-летке) ежедневным снижением до 1 таблетки в день, курс 21 день; - эстрогены (фолликулин, синестрол) 0,01% р-м по 1 мл в/м, через 1 час до остановки кровотечения (6-8 инъекций) с постепенным снижением дозы до 1 мл в день, курс 14-15 дней с последующим назначением гестагенов; - реополиглюкин, инфузионно - трансфузионная терапия; - симптоматическая терапия. 3. Хирургический: при Hb < 75г/л, Ht – 20 %, раздельное диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии, с обкалыванием девственной плевы 0,25% раст-вором новокаина с 64 ЕД лида-зы с последующим гистологическим исследо-ванием соскоба. У 87% ЖКГЭ, может быть АГЭ.	- с 16 по 25 дни гестагены (дюфастон, норколут) 6-12 месяцев; или 14 и 21 дни – 17- ОПК 125 мл 6-12 месяцев; - КОК (логест, фемоден, новинет, регулон) по контрацептивной схеме; - УЗИ малого таза через 1,3,6,12 месяцев.	- не менее года после стойкой нормализации менструального цик-ла.
В репродуктивном периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием; - симптоматическая терапия и физиотерапия.	- Регуляция менструального цикла; - КОК по контрацептивной схеме 6 месецев; - гестагены 6 месяцев; - циклическая витамино-гормоно-терапия, физиотерапия 3 месяца; - клостильбегит 50-150мг в день на 5-9 день 3-6 месяцев, у молодых женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции овуляции.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 6 месяцев; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; - находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.
В климактери-ческом периоде	Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.	- Гестагены; - ингибиторы гонадотропинов (даназол, неместран); - аналоги гонадотропин релизинг гормонов (золадекс); - женщинам стпрше 50 лет – андрогены; - при противопоказаниях к оперативному лечению – электро- или лазерная аблация эндометрия.	- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 3 месяца; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные; погра-ничные (пограничной злокачественности); злокачественные.

B. Гинандробластома.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.

B. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератомы.

1. Незрелые.

2. Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная киста с малиг-низацией).

3. Монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; кар-циноид; струма яичника и карциноид; другие.

V. Гонадобластома.

Рак вульвы

Заболевают в основном женщины 60-69 лет. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал (фото 89).

Клиника. Если опухоли вульвы не предшествовали нейродистрофи-ческие процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выраже-ны незначительно и проявляются возникновением дискомфорта (зуд, жжение), а затем развитием небольшой язвы.

Фото 89. Рак вульвы.

По мере прогрессирования заболевания выраженность этих сим­птомом увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появ­ляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспус­кании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Образование значительного массива опухоли при­водит к появлению обильных, зловонных выделе-ний с примесью кро­ви, кровотечению.

При развитии рака на фоне дистрофических изме­нений ведущим симп-томом является зуд, приступообразный, усилива­ющийся ночью. Изме-нение кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявле-ниям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежаще­го пласта кожи, на поверх-ности лейкоплакии организуется язва с плот­ными краями.

Отмечается частое и быстрое метастозирование, что связано с развитой лимфотической сети вульвы. Сначала поражаются паховые лимфоузлы, а затем подвздошные и поясничные лимфоузлы. Отмечено поражение лимфоузлов с противоположной стороны, в связи с обилием анастомозов между внутри и внеорганными лимфатическими сосудами.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на размеры первичного очага; фон, на котором раз­вивалась злокачественная опухоль; локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования проводят с целью исключения метастатического характера опухоли и установления сте­пени распространенности процесса. Определяют состояние лимфати­ческих узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. В диаг­ностике также используется вульвоскопия, цитологическое исследова­ние отпечатков с опухоли, гистологическое исследование материалов биопсии, ультразвуковая томография паховых, бедренных и под­вздошных лимфатических узлов; по показаниям - цистоскопия, экс­креторная урография, рентгенография грудной клетки, цитологичес­кое исследование пунктатов из лимфатических узлов.

Лечение. При лечении преинвазивного рака вульвы методом вы­бора является вульвэктомия или криодеструкция у женщин молодо­го возраста. У больных микроинвазивным раком - простая вульвэк­томия.

При I стадии (опухоль до 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - лечение хирургическое. Проводиться ради-кальная вульвэктомия. При отсут­ствии противопоказаний объем опера-ции дополняется паховобедренной лимфаденэктомией.

При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпи­руемых лифматических узлов, но не подозрительных на метастазы, проводится радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению про­водится лучевая.

При II стадии (опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия. После операции на зону вульвэк-томии воздей­ствуют лучевой терапией. При наличии проти­вопоказаний к комбинированному лечению - сочетанное лучевое лечение по ради-кальной программе. На область регионарных паховых лимфоузлов про-водится дистан­ционная гамма-терапия.

При III стадии (ограниченном местном распространении и регио­нарных смещаемых метастазах) - радикальная вулъвэктомия, пахово-бед­ренная лимфаденэктомия, дополняемая по показаниям подвздошной лимфаденэктомией и последующим дистанционным облучением зоны вульвэк­томии. При противопоказаниях к комбинированному лечению-сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

При значительном местном или местнорегионарным распростране­нии опухоли перед операцией проводится лучевое лечение: дистанци­онное облучение вульвы, внутриполостная гамма-терапия c последую-щей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэкто-мией, дополняемой по показаниям подвздошной. После операции прово-дится облучение зоны вульвэктомии.

При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

IV стадия (опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) - лучевая терапия по инди-видуальному плану, допол­няемая полихимиотерапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).

Профилактика. Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют дисплазия и/или преинвазив-ный рак. Поэтому первичной профилактикой рака вульвы является выяв-ление во время профилактических осмот­ров 1 раз в полгода фоновых дистрофических процессов; уточнение гистологическо­го строения изме-ненных тканей, адекватное ле­чение фоновых процессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака наружных поло-вых органов.

Рак влагалища

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (при локали-зации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак влагалища встречается редко, составляя 1-2%. Метастатические опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то данное наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении раковой опу-холью вульвы и влагалища ставят диагноз «рак вульвы». Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но преиму­щественно в 50-60 лет. В группу риска включаются женщины в возрасте 50-60 лет, имеющие следующие факторы риска: хронические раздражения, в связи с ноше-нием пессариев; хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютивные и дистрофические процессы; инфи-цирование ВПГ-2, ПВИ; прием диэтилстильбестрола матерью до 8 недель беременности; рак шейки матки и облучение в анамнезе.

Рак шейки матки

Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.

Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.

Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.

Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.

Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.

Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.

Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.

Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:

• родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
• профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
• наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);

фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.

Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 154, 155, 156, 157, 158).

О стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.

Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли - не более 10 мм – микрокарцинома.

Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не перехо­дя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или рас­пространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влага­лища или имеются метастазы в придатках матки; регионар­ные метастазы отсутствуют.

III6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионар­ные метастазы в лимфатических узлах таза, или определя­ются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обуслов­ленная стенозом мочеточника.

IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или пря­мую кишку.

IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза..

Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимуще­ственно по лимфатической системе, в конечной стадии за­болевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.

Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,

При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживают­ся бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. Опухоль напоминает «цветную капусту». Для эндофитной формы характерно увеличение и уплот­нение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.

При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.

Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследования уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.

При кольпоскопии определяются определяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллера устанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.

Лечение инвазивного рака.

I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-ци­ей матки с придатками или расширенная экстирпация мат­ки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель­ству - сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).

II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.

III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.

IV стадия - симптоматическое лечение.

Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью. Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре бере­менности являет-ся показанием к ее прерыванию с обяза­тельным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последу­ющей лучевой терапией; в III триместре беременности ле­чению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетан­ная лучевая терапия.

После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.

Профилактика рака шейки матки .

• Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
• Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
• Профилактика радового травматизма.
• Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
• Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
• Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..

Рак тела матки.

Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.

Т - первичная опухоль

T is - преинвазивная карцинома (Са in situ).

Т О - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

T 1 - карцинома ограничена телом матки.

T 1 a - полость матки до 8 см.

T 1 b – полость матки более 8 см.

Т 2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

Т 3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в преде-лах малого таза.

Т 4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой киш-ки и/или выходит за пределы малого таза.

Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы таза

N 0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

n x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов.

М - отдаленные метастазы

M 0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M 1 - имеются отдаленные метастазы.

М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:

Стадия 0 - Т is ; Стадия I - T 1 N 0 M 0 ; Стадия II - T 2 N 0 M 0 ; Стадия III -T 3 N 0 M o ; Т 1-3 N 1 М 0 ; Стадия IV – T 4 и/или m 1 при любых значениях Т и N.

Рак яичников.

Рак яичников по частоте занимает III место в структуре онкогинеколо-гической заболеваемости. Рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических за­болеваний. Случаи пятилет-ней выживаемости при раке яичников составляют 15-25%. Заболе-ваемость начинает увеличиваться после 40 лет и про­должает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.

Клиническая картина.

Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы не характерные для рака яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота, понос чередуется с запорами), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий.Заболевание протекаетагрессивно, с ранним метастазированием .

Клинические симптомы появляются на запущенных распрост­раненных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение обще­го состояния, затруд-нение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная - до 38°С). Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появ-ляются тупые ноющие боли внизу живота, реже в подложеч­ной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но мо­гут и прекращаться на определенный срок, возникает чув­ство рас-пирания живота. В случаях перекрута ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер.

Довольно часто одним из первых признаков заболевания явля­ется увеличение размеров живота как за счет опухолевого об­разования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопровождающимся ран­ним появлением асцита, как правило, имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.

При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в раз­мере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникают запоры.

Эти особенности - бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к позд­ней диагностике рака яичников.

Миома матки

Миома матки (рис.159)- доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединитель-нотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют на-ру­шения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипо­физ-яичник-матка. Разли­чают два клинико-патогенетических варианта разви-тия миомы матки.

1. Вследствие первичных изменений: наследственная отягощенность, ин-фантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональ-ных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.

2. Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследс-твие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).

Рис. 170. Множественная миома матки.

Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активности.

В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «мио-фиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и другие. В зависимости от преобла­дания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято назы­вать фибромиомами, так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, то есть в них преобладает соединительная ткань. Интрамуральные и субмукозные узлы - миомами или лейомиомами, где соотношение паренхимы к строме равно 2:1 или 3:1.

Классификация миомы матки.

I. По локализации: миома тела матки -95%; миома шейки матки (шеечная) -5%.

Рис. 161 Схема развития миоматозных узлов матки

различной локализации (по Альбрехту).

Рис. 160. Интралигаментарно расположенные миоматозные узлы (рис. Я. С. Кленицкого).

II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полос­ти матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) (рис. 160) – рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки мтаки. На рис. 161 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Дли­тельное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влага­лище (рождение субмукозного узла).

Клиника миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимп-томно. Основными сим­птомами миомы матки являются нарушение менструальной функ­ции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и ин­тенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивает­ся. Позднее могут присоединиться и ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развивается хроническая постге-моррагическая анемия, гиповолемия, м

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является одной из наиболее актуальных в медицине и затрагивает многие аспекты социальной жизни.

Злокачественные новообразования, в отличие от других клеток и тканей организма, характеризуются неудержимым ростом клеток с прорастанием в соседние ткани, метастазированием (перенос опухолевых клеток с током лимфы или крови в другие органы и ткани), рецидивированием (появление опухоли на том же месте после ее удаления). В результате метаболических изменений, происходящих в организме больного, опухолевый процесс чаще всего приводит к общему истощению (кахексии). Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют раком, а из соединительной – саркомой.

Среди причин, вызывающих злокачественные опухоли, можно выделить влияние факторов внешней среды: химические, физические, биологические агенты и влияние внутренней среды организма. Большое значение имеют косвенные признаки: образ жизни, наследственная предрасположенность, поражение и заболевания различных органов и систем органов.

Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями.

Стадия I – небольших размеров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глубжележащие ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих регионарных лимфатических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии, наиболее успешно.

Во II стадии опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением регионарных лимфатических узлов характерны для III стадии заболевания. В этой стадии еще возможно провести лечение, особенно с помощью комбинированных методов, но результаты его хуже, чем в I и II стадиях.

В IV стадии имеется обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани, с метастазами не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы, выраженная кахексия. В этой стадии только у небольшого числа больных химиотерапевтический и лучевой методы лечения позволяют добиться длительного клинического эффекта. В остальных случаях приходится ограничиваться симптоматическим или паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей можно рассчитывать на успех лечения, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.

Существует группа заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли. Это так называемые предраковые состояния. Рак языка или губы развивается чаще всего на местах белых пятен или длительно не заживающих трещин слизистой оболочки; рак легкого – на месте хронических воспалительных процессов, а рак шейки матки – на месте ее эрозий.

В начальных стадиях некоторые формы рака протекают почти бессимптомно, и больные часто не обращаются за врачебной помощью.

Лечение злокачественных опухолей

Лечение злокачественных опухолей мягких тканей включает в себя три основных метода (хирургический, лучевой и химиотерапевтический), использующихся самостоятельно или в комбинации. Среди указанных методов доля хирургических вмешательств составляет до 40–50%. К хирургическим способам лечения относятся ножевое или электрохирургическое иссечение опухолей мягких тканей, методы замораживания опухолевой ткани (криохирургия или криодеструкция) и разрушение опухоли при помощи лазерного луча. Существует комплексный метод, когда применяют все три вида лечения.

При лучевом лечении больных (наружное его применение) возникают повреждения кожи. Может наступить покраснение (эритема), которое соответствует ожогу I степени. В случае получения очень большой дозы облучения наступает отслойка наружных слоев кожи и наконец омертвение ее, соответствующее ожогу III степени.

При уходе за этими больными большое значение имеет профилактика инфицирования лучевой язвы. Для ликвидации местных реакций применяют различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ или тезана, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры. При реакции слизистой оболочки прямой кишки или влагалища указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов. Через несколько недель воспаление полностью исчезает, хотя надолго сохраняется пигментация данного участка кожи.

При распространении ракового процесса по всему организму в виде метастазов, при неоперабельных опухолях, локализующихся в жизненно важных органах, единственно возможным может быть лечение химиопрепаратами и гормонами.

Лучевая терапия, а также химиотерапия могут создать условия для выполнения в дальнейшем и хирургической операции. Так, при раке молочной железы проведение курса лучевой терапии вызывает исчезновение метастазов в подмышечных лимфатических узлах и дает возможность проведения хирургической операции. При тяжелых раковых поражениях пищевода проведение лучевой терапии или химиотерапии способствует восстановлению прохождения пищи по пищеводу. При метастазах в лимфатические узлы средостения, которые сдавливают легкие и сосуды, проведение курса лучевой терапии уменьшает сдавление сосудов, что снижает отек тканей и улучшает функцию дыхания.

Pадикальные операции при опухолях мягких тканей

При этих операциях вмешательства обеспечивают удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом при соблюдении правил абластики и антибластики.

Паллиативные операции при опухолях мягких тканей

Наряду с радикальными производят так называемые паллиативные операции, направленные на удаление основной массы опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на оставшиеся опухолевые клетки в ложе новообразования или его метастаза с помощью лучевой терапии или цитостатических препаратов. Паллиативные операции рекомендуются в случае, если организм больного значительно ослаблен и не готов к радикальной операции. Кроме того, паллиативные операции показаны, когда опухоль расположена в сложном для операции месте или достигла неоперабельной стадии. Еще одним показанием к паллиативной операции служит пожилой возраст больного.

Операции по неотложным показаниям и диагностические операции

Выполняют операции по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания (в частности, при распаде опухоли с кровотечением). Особое место в хирургическом лечении опухолей мягких тканей занимают диагностические операции, являющиеся, как правило, заключительным этапом диагностики.

Особенности проведения хирургических операций при опухолях мягких тканей

Одним из основных принципов производства хирургических операций при опухолях мягких тканей является принцип зональности, который предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей одного органа единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом либо вместе с органом, в котором она располагается, с одновременным удалением всего регионарного лимфатического аппарата также единым блоком. Всем участникам операции необходимо также выполнять принципы абластики и антибластики, направленные на предупреждение распространения в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов.

Oбязанности медсестры при проведении хирургической операции по поводу опухолей

Даже при абластично выполняемой операции пересечение тканей всегда связано с возможностью попадания на рану элементов опухоли, в связи с чем нужно предпринимать ряд мер, направленных на предупреждение такого попадания. Так же, как и при полостных хирургических вмешательствах, операционная сестра должна знать о необходимости как можно чаще менять салфетки, которые изолируют удаляемый препарат от операционного поля. Для осушивания раневой поверхности не следует применять одни и те же марлевые салфетки, шарики. После каждого употребления инструменты должны быть обработаны спиртом и только после этого вновь поданы хирургу. После каждого этапа операции необходимо не только обрабатывать руки в антисептическом растворе с последующим осушиванием марлевой салфеткой, но и протирать их спиртом.

При раке кожи широко применяется электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция. Иссекают опухоль в широких пределах, в частности при карциноме кожи достаточно отступить от края опухоли на 2–3 см, а при меланобластомах – не менее 5 см. В случае удаления больших опухолей может возникнуть необходимость в аутопластике свободным кожным лоскутом или филатовским стеблем для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения.

В лечении опухолей, расположенных на лице, нашел распространение метод криотерапии и лазерной терапии. При первом методе под воздействием низких температур происходит кристаллизация воды в клетках опухоли, приводящая к их гибели. При втором методе опухоль некротизируется под воздействием лазерного облучения. Помимо непосредственного влияния на опухоль, лазерный луч может быть применен в качестве светового скальпеля.

Особенности ухода за онкологическими больными

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте.

Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10–12%-ным раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15–30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4–6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. На клинически проявляющихся стадиях развития лювых злокачественных новообразований показано усиленное белковое питание. Причиной такой необходимости служит более активный распад белков в организме.

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.). Во время еды обязателен прием 1–2 ст. л. 0,5–1%-ного раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96%-ный – 50 мл, глицерин – 150 мл (по 1 ст. л. перед едой).

Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1%-ного раствора атропина по 4–6 капель на 1 ст. л. воды за 15–20 мин до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции.

Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос. Зачастую приходится переходить на парентеральное введение питательных веществ. Чаще всего используют растворы глюкозы с добавлением витаминов, растворы аминокислот, белковые смеси.

Уход за больными после брюшно-промежностных операций

В послеоперационный период особое внимание необходимо уделить уходу за раной в области промежности. Избыточное промокание кровью повязки в первые часы после операции должно вызвать тревогу.

Если общее состояние больного при этом остается удовлетворительным (пульс достаточного наполнения, нет резкого падения артериального давления) и кровотечение из раны невелико, то по назначению врача вполне достаточно сменить повязку. При продолжающемся кровотечении необходимо переливать кровь и кровезаменители. При неэффективности мероприятий по остановке кровотечения врач производит ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда. Обычно тампоны удаляют не сразу, а постепенно подтягивая их, начиная со 2-х и кончая 4–5-ми сутками после операции.

После удаления тампонов рану в области промежности необходимо ежедневно промывать слабым (бледно-розовым) раствором перманганата калия, 2%-ным раствором борной кислоты с добавлением перекиси водорода, раствором риванола через резиновую трубку или катетер, конец которых должен достигать наиболее глубоких участков дна раны. Больной при этой процедуре должен лежать на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, придерживая рукой правую ягодицу, облегчая этим манипуляции.

При наличии значительного количества гнойных налетов на раневой поверхности перед промыванием полезно произвести ее очистку салфеткой, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, хлорамином, а после промывания оставить в ране тампон, смоченный раствором фурацилина 1: 1000. Введение тампонов с мазью Вишневского или метилурациловой мазью менее желательно, так как это может привести к задержке отделяемого.

У женщин, кроме приведенной выше обработки, нужно промыть влагалище каким-либо антисептическим раствором (риванол 1: 500 и т. д.), так как скопившийся секрет может оказаться источником инфекции. Завершается перевязка раны обработкой ее краев 3–5%-ным спиртовым раствором йода и наложением Т-образной повязки.

Через 12–15 дней после операции больному при отсутствии осло жнений разрешается вставать. Если рана чистая, то в этот период больной должен 1–2 раза в день применять ванночки с перманганатом калия (вплоть до выписки из стационара). При экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной резекции в пресакральном пространстве оставляют резиновый дренаж. Его удаляют только после полного прекращения выделений. При этом предпочтительно позднее постепенное удаление дренажной трубки из пресакрального пространства, так как раннее одномоментное ее удаление может привести к слипанию узкого раневого канала, что повлечет за собой образование гнойника.

Первое подтягивание трубки после передней резекции прямой кишки на 1–2 см производят на 3–4-й день после операции. Полностью трубку удаляют на 10–11-й день после операции.

После экстирпации прямой кишки дренажную трубку удаляют на 4–6-е сутки после операции.

Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3–5%-ным спиртовым раствором йода.

Послеоперационный период может осложняться нагноением промежностной раны. При открытом методе ведения раны распознавание нагноения не представляет особых трудностей. При зашивании ее наглухо возможно образование слепых недренируемых карманов, заполнение их экссудатом, являющимся хорошей питательной средой для микрофлоры. Для лечения этого осложнения необходимо широко дренировать полость образовавшегося гнойника, промывать ее антисептическими растворами с антибиотиками, а также проводить общие мероприятия для повышения реактивности организма.

Особого ухода за культей низведенной кишки при сфинктеро-сохраняющих операциях не требуется. Необходимо лишь обрабатывать ее 3%-ным раствором перекиси водорода. Через 2–3 дня после операции врач удаляет тампон с мазью Вишневского, введенный во время операции. Нужно отметить, что предоперационное облучение понижает сопротивляемость ткани инфекции, что приводит к раннему и массивному обсеменению послеоперационной промежностной раны микроорганизмами и увеличению частоты гнойных осложнений.

Вяло заживающие раны с некротическими налетами длительное время издают гнилостный запах, резко болезненны, причем боль усиливается по ночам. Для их лечения применяют антибиотики, которые назначают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры ран, протеолитические ферменты. Уже через 2 суток после применения протеолитических ферментов увеличивается количество гнойного отделяемого, в течение 6–9 дней раны полностью очищаются от некротических масс и гноя, появляются розовые грануляции, уменьшаются боли. После полного очищения промежностной раны можно наложить на нее вторичные швы для ускорения заживления.

Уход за больными с колостомой и двуствольным анусом

Прежде всего необходимо надежно изолировать колостому от брюшной раны (заклеить брюшную рану не только чистой марлевой салфеткой, но и целлофановой пленкой). При плоской колостоме на ее область в послеоперационный период накладывают повязку с синтомициновой или какой-либо другой мазью. Края кожи при покраснении смазывают крепким раствором перманганата калия. В дальнейшем уход сводится к наложению салфеток с вазелином и замене их по мере необходимости. Ношение калоприемника впоследствии считается не только необязательным, но и нежелательным, так как это ведет к присасыванию и выпадению слизистой оболочки выведенной кишки. Предпочтительнее носить поясок в виде набрюшника с клеенчатым участком слева, куда вставляют пластмассовое кольцо соответственно колостоме, а поверх кольца подшивают резиновый клапан, пристегивающийся к поясу ремешками. Под этот клапан кладут небольшую марлевую повязку, прикрывающую колостому. Повязка придавливается клапаном путем застегивания ремешков. При надобности ремешки отстегивают, производят туалет и меняют повязку.

Двуствольный анус врач обычно вскрывает на 2-й день после операции. Возникающее кровотечение останавливают путем обработки 3%-ным раствором перекиси водорода. При неэффективности этого метода перевязывают кровоточащий сосуд. В дальнейшем осуществляют те же мероприятия по уходу, что и при плоской колостоме.

Большое значение имеет уход за больными с двуствольным а н у сом, наложенным для выключения дистального участка кишки. В этих случаях промывают дистальный участок кишки для освобождения его от застоявшихся каловых масс. Для этого под больного подкладывают резиновое надувное судно, в дистальный конец кишки вводят резиновую трубку, предварительно смазанную вазелиновым маслом, на небольшую глубину и промывают его слабым раствором перманганата калия до чистой воды. Обработка послеоперационной раны сводится к ежедневному смазыванию 3–5%-ным спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде послеоперационная рана может нагноиться (появляются признаки воспаления, инфильтрация тканей вокруг раны, боли, повышается температура тела). Производит диагностическое зондирование раны пуговчатым зондом. При появлении гноя близлежащие швы снимают, рану промывают антисептическим раствором. В дальнейшем ежедневно производят перевязки с наложением на рану стерильных салфеток, смоченных гипертоническим (10%-ным) раствором хлорида натрия с антибиотиками. В ряде случаев во время операции в брюшной полости оставляют дренажи. Нужно следить за их проходимостью и систематически промывать. При отсутствии отделяемого врач удаляет дренажи на 3–4-й день после операции.

При появлении осложнений в послеоперационный период (несостоятельность анастомоза, образование тонкокишечных свищей) на кожу может попадать кишечное содержимое, вызывающее мацерацию и повреждение кожи. Для предотвращения этого окружающие участки кожи защищают толстым слоем пасты Лассара. При длительном нахождении больного в вынужденном положении могут развиться пролежни, пиодермии. Для их профилактики кожу задней поверхности тела систематически протирают камфорным спиртом, при начинающихся пролежнях применяют раствор перманганата калия, метилурациловую мазь, мазь «Ируксол».

Уход за больными после операций мастэктомии

Довольно травматичной операцией является мастэктомия. В результате удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов подмышечной, подключичной и позадилопаточной областей образуется обширный дефект тканей, пересекаются многочисленные лимфатические сосуды, что ведет к длительному выделению раневой жидкости.

Эти операции обычно заканчиваются дренированием раны с принудительным отсасыванием отделяемого вакуум-отсосом. У-образные дренажи из эластичного полиэтилена с множеством боковых отверстий через 2 контрапертуры вводят в область послеоперационной раны так, чтобы один из них располагался в подмышечной области, куда поступает отделяемое из позадилопаточной и подключичной областей, а второй – в области лоскута. При помощи тройника оба дренажа соединяют с резиновой трубкой, которую присоединяют к аппарату Боброва. Для герметизации системы в области выхода дренажей накладывают кожные фиксирующие швы. Обычно при правильно наложенной герметизированной системе кожные лоскуты плотно прилегают к подлежащим тканям. Это делает необязательным наложение бинтовой повязки, можно ограничиться лишь марлевой наклейкой на область послеоперационной раны. Вместо аппарата Боброва иногда используют герметичную емкость и баллон Ричардсона с клапаном или другое приспособление, при помощи которого можно откачивать воздух из резервуара.

Перевязочная медсестра должна следить за герметичностью системы, откачивать воздух из сосуда, сливать жидкость из него и фиксировать ее количество. У больных с незначительно развитым подкожным жировым слоем количество выделяющейся жидкости минимально, однако систему нужно держать в течение 3–5 суток. У тучных больных приходится пользоваться вакуум-отсосом в течение 5 и даже 7 суток.

После удаления дренажей у большинства больных возникает лимфорея в подмышечной и подключичной областях. В этом случае необходимы ежедневные пункции с полной эвакуацией жидкости. Эти пункции обычно производит лечащий врач, однако опытная медсестра онкологического учреждения также должна их выполнять (по согласованию с врачом). Техника этих пункций следующая. Производят обработку кожи в области скопления жидкости спиртом и 3%-ным спиртовым раствором йода, затем определяют пальцем центр полости, куда и вводят иглу, прокалывая лишь кожу. Эту манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью, так как в глубине этой полости проходят незащищенные подключичные вена и артерия. Обычно на исходе первой недели после операции количество жидкости составляет 80–100 мл (в некоторых случаях больше). Затем количество жидкости постепенно уменьшается, и обычно через 3 недели ежедневные пункции можно прекратить и перейти лишь на тугое бинтование.

1.Конспект лекции.

2.Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в Акушерстве и гинекологии: Учебное пособие.-М.: АНМИ, 2005г. , с. 462 – 533.

Вопросы для самоподготовки:

1. Группа риска по развитию фоновых и предраковых заболеваний?

2. Фоновые заболевания?

3. Предраковые заболевания?

4. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний?

5. Предрасполагающие факторы по развитию доброкачественных и злокачественных новообразований среди женского населения?

6. Методы диагностики для выявления доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов?

7. Доброкачественные заболевания женских наружных половых органов?

8. Основные симптомы миомы тела матки?

9. Злокачественные заболевания женских половых органов?

10. Основных симптомы рака тела матки?

10. Симптомы при раке яичника?

11. Методы борьбы со злокачественными заболеваниями женских половых органов?

В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболеваемости и смертности. Онкологическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой остается поздняя диагностика злокачественных ново­образований в амбулаторно-поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловлено недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием профосмотров, диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фо­новыми и предраковыми заболеваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персонала.

Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нару­шенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потен­циальные проблемы, связанные с прогрессированием заболевания и возможными осложнениями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для решения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмешательства.

Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, вниматель­ным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умеющим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Меди­цинская сестра должна быть настоящим помощником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.

Самостоятельная внеаудиторная работа по теме:

1.Задание 1 уровня:

1. Подготовить информационные сообщения по одной из предложенных тем:

-«Деятельность медицинской сестры в профилактике фоновых заболеваний женских половых органов»;

-«Деятельность медицинской сестры в профилактике предраковых заболеваний женских половых органов».

2.Задание 2 уровня:

1.Составить план беседы по одной из предложенных тем:

- «Профилактика рака молочной железы»;

-«Профилактика эрозии шейки матки».

3.Задание 3 уровня:

1.Подготовить презентацию к выбранной теме беседы.

Решите тестовые задания по теме «Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов».

Внимательно прочитайте задание.

При выполнении задания необходимо выбрать один правильный ответ.

1.Эндометриоз – это…:

o а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

o б) опухолевидный процесс

o в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

o д) все ответы правильные

2.Эндометриоз шейки матки встречается после:

o а) абортов

o б) диатермокоагуляции шейки матки

o в) гистеросальпингографии

o г) правильные ответы а) и в)

o д) все ответы правильные

3.Скрининг-методом для выявления патологии шейки матки является:

o а) визуальный осмотр

o б) кольпоскопия

o в) радионуклидный метод

o г) цитологическое исследование мазков

4. Доброкачественная опухоль:

o а) метастазирует в регионарные узлы

o б) метастазирует в отдаленные органы

o в) метастазирует в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы

o г) не метастазирует

5. Злокачественная опухоль:

o а) ограничена капсулой

o б) не прорастает в соседние ткани

o в) прорастает в соседние ткани

o г) раздвигает ткани

6. Основной метод лечения злокачественных опухолей:

o а) химиотерапия

o б) оперативное лечение

o в) гормонотерапия

o г) физиотерапия

o д) ответы а,б,в

7. При доброкачественной опухоли:

o а) развивается кахексия

o б) развивается анемия

o в) развивается интоксикация

o г) состояние не изменяется

8. Больной считается неоперабельным при:

o а) предраке

o б) I ст. рака

o в) IV ст. рака

o г) II ст. рака

9. Исследование молочных желез при подозрении на рак начинают с:

o а) пункционной биопсии

o б) КТ,МРТ

o в) маммографии

o г) пальпации

10. Характерный признак рака молочной железы:

o а) боль при пальпации

o б) крепитация

o в) повышение температуры кожи

o г) втянутый сосок

11. Злокачественная опухоль из соединительной ткани:

o а) фиброма

o а) киста

o в) саркома

12. Доброкачественная опухоль из соединительной ткани:

o а) фиброма

o а) киста

o в) остеома

13. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани:

o а) аденома

o б) миома

o в) нейросаркома

o г) миосаркома

14. Злокачественная опухоль из эпителиальной ткани:

o а) саркома

o в) гемангиома

o г) нейросаркома

15. Достоверная диагностика в онкологии обеспечивается исследованием:

o а) ультразвуковым

o б) радиоизотопным

o в) гистологическим

o г) рентгенологическим

Аудиторная работа по теме:

«Сестринская помощь при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов»

Обучающийся должен знать:

Основные виды фоновых заболеваний женских половых органов;

Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения фоновых заболеваний женских половых органов;

Основные виды предраковых заболеваний женских половых органов;

Причины, особенности проявления, принципы диагностики и лечения предраковых заболеваний женских половых органов;

Роль женской консультации в профилактике фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов;

Причины, факторы способствующие появлению доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Основные виды доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Принципы диагностики, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов;

Роль женской консультации в профилактике доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов.

Обучающийся должен уметь:

Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента при доброкачественных и злокачественных опухолях ЖПО;

Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

Проводить мониторинг жизненно-важных функций организма;

Выполнять назначения врача;

Соблюдать санитарно-эпидемиологический процесс;

Вести утвержденную медицинскую документацию.

Обучающийся должен иметь практический опыт:

Организовывать собственную деятельность при осуществлении сестринского ухода за пациентками при доброкачественных и злокачественных опухолях женских половых органов.

Все задания проверяются и записываются в рабочую тетрадь!!!

Задание №1:

Внимательно посмотрите на схему, расположите заболевания в следующем порядке: фоновые заболевания, предраковые заболевания, доброкачественные опухоли и злокачественные опухоли женских половых органов.

Опухоль - патологическое разрастание тканей, отличающееся от других патологических разрастаний тканей автономностью и наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту.

Доброкачественные - экспансивный рост (раздвигает ткани), менее выраженная анаплазия (атипизм), не характерно метастазирование, менее выражено повреждающее действие на организм, редко кахексия.

Злокачественные - инфильтративный рост, выражены анаплазия, метастазирование, общее повреждающее действие на организм и развитие кахексии.

Злокачественные опухоли па гистологическому строению разделяют на:

Раки, опухоли исходящие из эпителиальной ткани;

Саркомы – опухоли из соединительной ткани.

Доброкачественные опухоли из:

Эпителиальной ткани – папилломы, аденомы, кисты;

Соединительной ткани – фибромы, липомы;

Сосудистой ткани – ангиомы;

Нервной ткани – невриномы, глиомы, ганглионевромы.

Биологические особенности опухолевых клеток и тканей.

1. беспредельный рост - опухолевые клетки размножаются до тех пор, пока жив организм, ничего их не останавливает, кроме лечения.

2. автономность - нечувствительность роста опухоли к нейрогуморальному воздействию целостного организма.

3. инфильтративный рост (основные критерии злокачественности).

4. метастазирование - появление новых очагов опухолевого роста в тканях удаленных от первичного опухолевого узла.

5. анаплазия (атипизм) - особенности, которые отличают опухолевые клетки от нормальных и создают сходство с эмбриональными клетки.

6. клоновый характер роста - все опухолевые клетки происходят из одной трансформированной клетки.

7. прогрессия опухоли - нарастание злокачественных свойств опухоли (озлакочествление) - автономности, метастазирования, инфильтративного роста.

Канцерогены.

Химические

эндогенные

Гормоны (женские половые и т.д.)

Производные холестерина

Продукты метаболизма аминокислот

экзогенные

Продукты не полного сгорания (выхлопные газы, продукты копчения)

Исходные продукты в синтезе лекарственных препаратов, красителей, в цветной фотографии, производстве резины.

Неорганические - мышьяк, никель, кобальт, хром, свинец (их добыча и производство).

Физические

Ионизирующее излучение (вызывает лейкозы, опухоли кожи, костей)

УФО (опухоли кожных покровов).

Биологические

Некоторые вирусы.

Происхождение опухолей.

В настоящее время наиболее распространены две точки зрения на происхождение опухолей:

1. Вирусная теория, признающая, что опухолевые процессы представляют собой инфекционные заболевания, вызванные определенными вирусами, вирусоподобными факторами или агентами.

2. Полиэтиологическая теория, которая не пытается свести многообразие опухолей к какой-либо единой причине: физиологической, химической или биологической. Эта теория рассматривает патогенез опухолевого превращения как результат регенерации, следующей за повреждениями, вызываемыми различными факторами и действующими большей частью повторно. Регенерация после повторных повреждений приобретает патологические формы и приводит к изменению свойств клеток, обуславливая в ряде случаев опухолевый рост.

Предраковые заболевания и состояния.

1. Эндокринные нарушения.

2. Длительные хронические воспалительные заболевания.

3. Хроническая травматизация.

Клинические проявления.

Доброкачественные опухоли чаще всего не вызывают жалоб и нередко обнаруживаются случайно. Рост их медленный. Доброкачественные опухоли внутренних органов проявляются только симптомами механического нарушения функций органов. Общее состояние больного, как правило, не страдает. При обследовании поверхностно расположенных опухолей обращают на себя внимание округлость формы и дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с окружающими тканями, консистенция ее может быть различна, региональные лимфатические узлы не увеличены, пальпация опухоли безболезненна.

Злокачественные опухоли в начале своего развития протекают бессимптомно, скрыто для самого больного, а между тем важна именно ранняя их диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онкологическая настороженность. В это понятие входят:

1. подозрение на наличие рака;

2. тщательный сбор анамнеза;

3. использование общих и специальных методов использования;

4. глубокий анализ и обобщение полученных данных.

Основными жалобами больного со злокачественным новообразованием является нарушение общего состояния: потеря общего тонуса в работе, апатия, потеря аппетита, тошнота по утрам, похудание и т.д. К этим жалобам могут присоединиться и более локальные симптомы: наличие хронического заболевания желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и др. Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опухоль начинает прорастать нервные стволы, появляются боли, принимающие все более и более мучительный характер. Злокачественная опухоль растет быстро. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая недостаток питания в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питания в отдельных участках опухоли и распаду этих участков. Продукты омертвения и распада всасываются в организм, приводя к интоксикации, прогрессирующему похуданию, истощению, кахексии.

В течении злокачественных опухолей различают 4 стадии:

1 ст. - опухоль не выходит за пределы органа, небольших размеров, без метастазов;

2 ст. - опухоль значительных размеров, но не выходит за пределы пораженного органа, имеются признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

3 ст. - опухоль выходит за пределы пораженного органа с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы и инфильтрацией окружающих тканей;

4 ст. - далеко зашедшие опухоли с метастазированием не только в регионарные лимфоузлы, но и отдаленными метастазами в другие органы.

В настоящее время Международный противораковый союз предложил классификацию опухолей по системе TNM. Система TNM предусматривает классификацию по трем основным показателям: T - tumor - опухоль (ее величина, прорастание в соседние органы), N - nodulus - состояние регионарных лимфатических узлов (плотность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей), M - metastasis - метостазы гематогенные или лимфогенные в другие органы и ткани.

Методы обследования.

1. Анамнез. В анамнезе обращают внимание на хронические заболевания, появление и роста опухоли, профессия больного, вредные привычки.

2. Объективное обследование. После общего осмотра больного производят осмотр и пальпацию опухоли (если она доступна осмотру). Устанавливают ее величину, характер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие изъявлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфоузлов.

3. Лабораторные методы исследования. Кроме общего анализа крови и мочи, должны быть произведены все функциональные исследования того органа, в котором подозревается опухоль.

4. Рентгеновские методы исследования. Для диагностики новообразования производят разнообразные исследования: рентгенографию, томографию, кимографию, ангиографию и др. В ряде случаев эти методы являются основными для диагностики и позволяют не только выявить опухоль, но и уточнить ее локализацию, распространенность, определить смещаемость органа и др. В настоящее время широкое применение находит компьютерная томография.

5. Эндоскопическое исследование. При исследовании полых органов, полостей широко применяется эндоскопия (ректоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия). Эндоскопическое исследование дает возможность не только осмотреть подозрительный участок органа (полости), но и взять кусочек ткани для морфологического исследования. Биопсия (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием нередко имеет решающее значение для постановки диагноза.

6. Цитологическое исследование. Такое исследование позволяет в ряде случаев обнаружить в желудочном соке, промывных водах, мокроте, выделениях из влагалища отторгнувшиеся клетки опухоли.

7. При заболеваниях внутренних органов, когда, несмотря на все примененные методы исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение на опухолевый процесс еще не снято, прибегают к диагностической операции (чревосечение, торакотомия и др.).

Общие принципы лечения опухолей.

Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших, поверхностно расположенных доброкачественных опухолях, не беспокоящих больного, возможно выжидание. Абсолютным показанием к удалению опухоли являются:

1. наличие симптома сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит опухоль;

| 9 | | | | |

• 1. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т.д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
• 2. Особенностью размещения больных в онкологическом отделении является то, что нужно стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
• 3. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

• 4. Чтобы осуществлялись санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении, необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10 - 12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.
• 5. Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.
• 6. Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.