Вакцина ОПВ против полиомиелита: как делать, схема вакцинации, противопоказания. СанПин. Санитарные нормы и правила Красноярская государственная медицинская академия

Описание:

Острый вялый (ОВП) развивается в результате поражения периферического нерва в любом месте. ОВП является осложнением многих заболеваний, включая .

Причины острого вялого паралича:

Вялый паралич развивается из-за действия энтеровирусов. Патология возникает из-за поражения нейронов спинного мозга и участков периферических нервов.

Наиболее часто встречаемая причина развития паралича – это полиомиелит.

К ОВП относят все параличи, сопровождающиеся стремительным развитием. Условием для постановки такого диагноза является развитие паралича в течении трех-четырех суток, не более. Болезнь встречается у детей до 15 лет в результате полиомиелита, а также у взрослых, по многим причинам.

К острым вялым параличам не относят:

Парезы мимических мышц;
паралич, приобретенный при рождении в результате травмы;
травмы и повреждения, которые провоцируют развитие паралича.

Различают несколько видов ОВП в зависимости от причины поражения нервов.

Симптомы острого вялого паралича:

ОВП диагностируется при наличии следующих симптомов:

Отсутствие сопротивление пассивным движения пораженной мышцы;
ярко выраженная мышцы;
отсутствие либо значительное ухудшение рефлекторной деятельности.

Специфическое обследование не выявляет нарушения нервной и мышечной электровозбудимости.

Локализация паралича зависит от того, какой отдел мозга поврежден. При повреждении передних рогов спинного мозга, развивается паралич одной ноги. При этом пациент не может совершать движения стопой.

При симметричном поражении спинного мозга в шейном отделе возможно развитие паралича одновременно и нижних, и верхних конечностей.

Перед появлением паралича больной, как правило, жалуется на острую мучительную боль в спине. У детей патология сопровождается следующими симптомами:

Нарушение глотательной функции;
слабость мышц рук и ног;
дрожь в руках;
нарушение дыхания.

От появления первых симптомов до развития паралича проходит не более трех-четырех дней. Если болезнь проявляется позже четырех суток с начала недомогания, об остром вялом параличе речи быть не может.

Патология опасна своими осложнениями, среди которых:

Уменьшение размера пораженной конечности либо части тела из-за того, что мышцы атрофированы;
затвердевание мышц в пораженной области (контрактура);
затвердевание суставов.

Как правило, избавиться от осложнений, вызванный вялым параличом, в большинстве случаев невозможно. Успешность лечения во многом зависит от причины нарушения, а также своевременного обращения в клинику.

Диагностика:

Обследованию на наличие вируса в обязательном порядке подлежат:

Дети до 15 лет с вяло текущим параличом;
- беженцы из зон с высоким риском заражения (Индия, Пакистан);
- пациенты с клиническими признаками болезни и их окружение.

Для анализа необходима сдача фекалий. В начале развития болезни концентрация вируса в фекалиях больного достигает 85%.

Больные полиомиелитом, или пациенты с подозрениями на эту болезнь, должны обследоваться повторно через сутки после первичного анализа.

Симптомы полиомиелита:

Лихорадка;
- воспаление слизистой оболочки носоглотки;
- нарушение двигательной активности шейных мышц и спины;
- спазмы и мышц;
- боль в мышцах;
- нарушение пищеварения;
- редкое мочеиспускание.

К острым симптомам относят трудности при дыхании и паралич мышц.

Лечение острого вялого паралича:

Терапия направлена на восстановление функции периферических нервов, пораженных вирусным заболеванием. С этой целью применяют:

Медикаментозную терапию;
физиотерапию;
массаж;
народные средства.

Совокупность этих методов позволяет получить хороший терапевтический эффект, но только при условии своевременного лечения. Если в результате вирусной инфекции погибло более 70% нейронов, восстановление подвижности и чувствительности пораженной области невозможно.

Медикаментозная терапия включает лечение нейротропными и вазоактивными препаратами. Такая терапия направлена на улучшение метаболизма и проводимости нервных волокон, улучшение кровообращения и стимуляцию деятельности нервной системы.

Как правило, препараты вводятся либо внутривенно, либо внутримышечно. Возможно введение препаратов с помощью капельницы при обширном поражении нейронов.

Обязательно назначается витаминная терапия. Показано введение витаминов группы В, которые стимулируют обновление клеток и укрепляют нервную систему.

В период реабилитации показано ношение бандажа или ортеза, для фиксации конечности в физиологически правильном положении. Такая мера позволит избежать видимой деформации сустава из-за ослабления мышц.

Одной из самых глобальных и дорогостоящих инициатив Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и чиновников здравоохранения всех стран уже много лет является всемирная же борьба за ликвидацию вируса полиомиелита человека. Ныне эта борьба так же далека от своей цели, как и десятки лет назад.

Противники и сторонники вакцинации обмениваются аргументами о вредности/полезности прививок вообще уже более двухсот лет. В этом материале речь пойдет об одной конкретной болезни, о вакцинах против нее и истории медицинских и околомедицинских манипуляций вокруг нее. Эта болезнь – полиомиелит человека.

Для дальнейшего понимания не обойтись без биологических и медицинских подробностей. Здесь и далее будут излагаться только официальные, «мейнстримовские» медицинские позиции, если не оговорено иначе. Итак, полиомиелит (polio (греч.) - серый, myelos - мозг) – острая вирусная инфекция, которая может поражать нервную систему (серое вещество спинного мозга) с развитием периферических параличей. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Picomaviridae рода Enterovirus. Известны 3 серотипа вируса. Возбудитель может поражать мотонейроны серого вещества спинного мозга и ядра двигательных черепных нервов. При разрушении 40-70% мотонейронов возникают парезы, свыше 75% - параличи.

Единственный известный резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Большинство случаев проходит асимптоматично (со стороны неясно, что человек болеет). Инфекция распространяется фекально-оральным путем, через прямой или непрямой контакт с фекалиями. Заболевания регистрируют в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. У детей раннего возраста наблюдают т.н. абортивную форму (более 90% всех случаев), характеризующуюся легким течением и отсутствием поражения нервной системы. Заболевание развивается через 3-5 дней после контакта и протекает с небольшим повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, головной болью, рвотой, болью в горле. Выздоровление происходит через 24-72 ч. В 1% случаев развивается более тяжелая, но тоже не паралитическая форма – временное воспаление мозговых оболочек (полиоменингит)

При паралитической форме инкубационный период - 7-21 день (у пациентов с иммунодефицитом - до 28 дней), далее следует препаралитический период (1-6 дней), который может и отсутствовать. В этот момент появляются интоксикация (лихорадка, головная боль, адинамия, сонливость), катаральное воспаление верхних дыхательных путей, понос, рвота. Далее наступает паралитический период (1-3 дня). Он проявляется в низком мышечном тонусе (гипотония), пониженных или отсутствующих рефлексах поражённых мышц и их быстро развивающейся атрофии – такая симптоматика носит название острый вялый паралич (ОВП, по-английски – AFP). Паралитическая форма с первых дней протекает тяжело, в 30-35% наблюдается т.н. бульбарная форма (с поражением мышц, отвечающих за дыхание). Собственно, тяжесть заболевания определяет дыхательная недостаточность. И, наконец, наступает период, во время которого пораженные мышцы восстанавливаются - в течение нескольких дней. В тяжелых случаях выздоровление может длиться несколько месяцев или даже лет, иногда полное восстановление не происходит. Соотношения числа паралитических и непаралитических форм полиомиелита в эпидемиях XX в. в развитых странах по разным источникам – от 0,1% до 0,5% (1:200 -1:1000). Наиболее подвержены риску развития паралитического полиомиелита: пациенты с иммуннодефицитными состояниями, истощенные и ослабленные дети, не имеющие иммунитета к полиовирусу беременные.

Необходимо сделать важное замечание – с момента открытия полиовируса в 1909 г. и до середины XX века любой острый вялый паралич (ОВП) рассматривался как полиомиелитный. Парадоксально, но полиомиелитный паралич считается единственным инфекционным заболеванием, заболеваемость которым резко увеличилась в конце XIX-начале XX вв, и основные эпидемии пришлись на 30-е, 40-е, и 50-е годы XX века. При этом в слаборазвитых странах заболеваемость ОВП оставалась низкой, даже единичной. Наблюдались, например, и вспышки паралитического полиомиелита среди американских войск в Китае, Японии и на Филиппинах, в то время как местные дети и взрослые не болели. В 1954 г. среди американских военных на Филиппинах (включая семьи) было 246 случаев паралича, 52 смерти, и ни одного зарегистрированного случая среди филиппинцев. Более того, по имеющейся статистике, ОВП поражал чаще более зажиточные слои населения, чем бедных. Имеющиеся «мейнстримовские» гипотезы предполагают, что из-за роста благосостояния и улучшения санитарно-гигиенического режима люди стали заражаться полиовирусом позднее, и соответственно, болеть в осложненных формах («гигиеническая» теория) . В рамках этой статьи я не буду рассматривать заслуживающие внимания гипотезы о связи ОВП c прививками от оспы, диетой, искусственным вскармливанием и проч., и проч. Фактом, впрочем, является то, что риск протекания полиомиелита в паралитической форме повышается от перенесенных непосредственно перед параличом острых заболеваний, и уже упомянутых иммуннодефицитов, временных и постоянных.

Как бы то ни было, острый вялый паралич представлял собой значительную угрозу – численность заболевших ОВП на пике эпидемии, например, только в США составляла около 50.000 случаев в год, при этом смертность в первые эпидемии достигала 5-10 процентов – как правило, от пневмонии, развивающейся на фоне дыхательной недостаточности при бульбарной форме заболевания (здесь и далее – смертность в процентах от ОВП/паралитических форм полиомиелита). Постепенно врачи добились снижения смертности путем изменения тактики ведения больных, в том числе с использованием т.н. «железных легких» - аппаратов вентиляции легких за счет создания отрицательного давления на грудь. Например, смертность в Нью-Йорке с 1915 по 1955 снизилась в 10 раз.

Понятно, что полиомиелитный паралич находился на пике общественного внимания в развитых странах. Залы больниц, заставленные «железными легкими» с лежащими в них детьми, стали частью системы здравоохранения и типовым сюжетом масс-медиа. Лечение же оставалось симптоматическим. Классическая для борьбы с эпидемическими заболеваниями мера – карантин – активно применялась с 1916 г., но не давала никакого эффекта. Непаралитические формы заболевания протекали часто незаметно, и были настолько распространены, что потребовалось бы изолировать практически все население. У врачей оставался еще один незадействованный инструмент для борьбы с инфекцией – вакцинация.

На разработку вакцины против полиовируса были направлены огромные усилия, особенно в США. Джон Эндерс в 1949 г. разработал способ выращивания вируса в пробирке, в искусственной клеточной среде. Это позволяло создавать вирус в большом количестве. До этих работ единственным надежным источником вирусов были нервные ткани зараженных им обезьян. С другой стороны, считалось, что вирус может размножаться только в нервных клетках, а культуры этих клеток получать и поддерживать было чрезвычайно трудно. Эндерс и его сотрудники, Уэллер и Роббинс, смогли найти условия, при которых полиовирус хорошо размножался в культуре клеток эмбрионов человека и обезьяны. (В 1954 г. они получили за это Нобелевскую премию).

В 1953 г. Джонас Солк создал свою вакцину от полиомиелита – он заявил, что нашел способ с помощью формальдегида, нагревания и изменения кислотности инактивировать («убить») вирус, но сохранить «иммунногенность» - способность вызывать у человека выработку специфических антител к полиовирусу. Эти антитела должны были, как минимум, избавить человека от тяжелого протекания заболевания в случае заражения. Вакцины такого типа, с инактивированным вирусом, назвали ИПВ (IPV, инактивированные полиовакцины). Такие вакцины теоретически не могут вызвать заболевания, а привитой ими человек не заразен. Способ введения - инъекция в мягкие ткани.

[Здесь надо отметить, что первая химически инактивированная вакцина от полиомиелита была испытана в 1935 г. Число погибших и искалеченных детей среди заболевших параличом в результате того эксперимента было в процентном отношении столь велико, что все работы были прекращены.]

Работа Солка по созданию его вакцины финансировалась за счет 1 млн. $, полученных из фонда поддержки исследования для борьбы с полиомиелитом, который создала семья Рузвельтом. Считалось, что президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего мог передвигаться только в кресле-каталке. Интересно, что сегодня считается, что Рузвельт был болен не полиомиелитом, т.к. его симптомы значительно отличались от классической симптоматики.

В 1954 г. были проведены полевые испытания вакцины Солка. Эти испытания проводились под руководством Томаса Фрэнсиса (вместе с ним Солк разработал ранее вакцину против гриппа) и, видимо, являются самыми крупными испытаниями какой-либо вакцины по настоящее время. Они финансировались частным Национальным Фондом Детского Паралича (также известным как March of Dimes), их стоимость составила $6 млн (около 100 млн в нынешних ценах), и в них приняло участие огромное количество добровольцев. Считается, что вакцина продемонстрировала эффективность в 83% при испытаниях на 2 млн детей.

Фактически доклад Фрэнсиса содержал следующую информацию: тремя дозами вакцины, содержавшей инактивированные вирусы трех типов, были привиты 420.000 детей. Контрольные группы составили 200.000 детей, которым ввели плацебо, и 1.200.000 непривитых. В отношении бульбарной формы паралича эффективность составила от 81% до 94% (в зависимости от типа вируса), в отношении других форм паралича эффективность составила 39-60%, в отношении непаралитических форм – разницы с контрольными группами обнаружено не было. Далее, все вакцинированные учились во втором классе, а контрольные группы включали детей разных возрастов. И наконец, те, кто заболевал полиомиелитом после первой прививки, учитывались, как непривитые!

Наконец, в том же 1954 г. была одержана первая серьезная «победа» над полиомиелитом. Это случилось так: до 1954 г. диагноз «паралитический полиомиелит» ставился в случае, если у пациента на протяжении 24 часов наблюдались симптомы паралича . Он был синонимом ОВП. После 1954 г. для диагноза «паралитический полиомиелит» стало необходимо, чтобы у больного симптомы паралича наблюдались в период от 10 до 20 дней от начала заболевания И сохранялись при обследовании через 50-70 дней от начала заболевания. Кроме того, с момента появления вакцины Солка началось лабораторное тестирование на наличие полиовируса у заболевших, чего раньше, как правило, не происходило. В ходе лабораторных исследований стало ясно, что значительное число ОВП, ранее регистрировавшихся как «паралитический полиомиелит», надлежит диагностировать как заболевания вирусом Коксаки и асептическим менингитом. Фактически, в 1954 г. произошло полное переопределение болезни – вместо ОВП медицина стала бороться с заново определенной болезнью с длительным параличом и вызванной конкретным вирусом. С этого момента цифры заболеваемости паралитическим полиомиелитом неуклонно пошли вниз, а сравнение с предыдущим периодом стало невозможно.

12 апреля 1955 г. Томас Фрэнсис выступил в Мичигане перед 500 избранными врачами и экспертами, его речь транслировалась еще 54.000 докторов в США и Канаде. Фрэнсис объявил вакцину Солка безопасной, мощной и эффективной. Публика была в восторге. Вот образец из газеты Манчестер Гардиан, 16 апреля того же года: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». В течение двух часов после заявления Фрэнсиса была выпущена официальная лицензия, и пять фармацевтических компаний одновременно начали производство миллионов доз. Американское правительство объявило, что к середине лета хочет вакцинировать 57 миллионов человек.

Через 13 дней после объявления о безопасности и эффективности вакцины Солка в газетах появились первые сообщения о заболевших среди вакцинированных. Большинство из них было привито вакциной компании Cutter Laboratories. У нее тут же была отозвана лицензия. По отчетам на 23 июня среди вакцинированных было 168 подтвержденных случаев паралича, из них шесть – смертельных. Более того, неожиданно оказалось, что среди контактирующих с вакцинированными было еще 149 случаев, и еще 6 трупов. А ведь вакцина должны была быть «мертвой», значит – не заразной. Служба здравоохранения провела расследование и выяснила, что производители вакцин постоянно обнаруживали живой вирус в приготовленных партиях вакцины: число лотов с живым вирусом доходило до 33%. И это при том, что способы измерения активности вируса были весьма ограничены. Очевидно, «инактивирование» не работало. Лоты с живым вирусом изымались, но производители проверяли не все партии подряд, а случайным образом. К 14 мая программа вакцинации против полиомиелита в США была остановлена.

Эта история получила название Cutter Incident. Ее результатом стало значительное число пострадавших, и резкое увеличение числа носителей различных типов вируса полиомиелита.

После случившегося была изменена технология производства ИПВ – введена дополнительная степень фильтрации. Такая, новая вакцина считалась более безопасной, но менее эффективной для выработки иммунитета. Клинические испытания этой вакцины не проводились вообще. Хотя доверие общества было значительно подорвано, вакцинация с помощью новой вакцины Солка возобновилась и продолжалась в США до 1962 г. – но в весьма ограниченных объемах. По официальной статистике, с 1955 по 1962 гг. заболеваемость паралитическим полиомиелитом в США упала в 30 раз (с 28.000 до 900). Из этих 900 случаев паралича (в действительности эта отчетность только по половине штатов) каждый пятый ребенок получил 2, 3, 4 или даже 5 прививок ИПВ – и все равно был парализован (напомню – по новым правилам учета).

Именно в этой ситуации появилась оральная полиовакцина доктора Сейбина (ОПВ). Альберт Брюс Сейбин еще в 1939 г. доказал, что полиовирус проникает в организм человека не через дыхательные пути, а через пищеварительный тракт. Сейбин был убежден, что живая вакцина, принимаемая через рот, будет способствовать выработке более продолжительного и надежного иммунитета. Но живая вакцина могла быть приготовлена только на основе вирусов, не вызывающих параличи. Для этого вирусы, выращенные в клетках почек макак-резусов, подвергали действию формалина и других веществ. В 1957 г. материал для прививок был подготовлен: были получены ослабленные (аттенюированные) вирусы всех трех серотипов.

Для проверки болезнетворности полученного материала его сначала впрыскивали в мозг обезьян, а затем Сейбин и несколько добровольцев опробовали вакцину на себе. В 1957 г. первая живая вакцина была создана Копровски и некоторое время использовалась для вакцинации в Польше, Хорватии и Конго. Параллельная работа по созданию ОПВ на основе тех же вирусов Сейбина велась в это время в СССР под руководством Чумакова и Смородинцева – к этому времени эпидемия полиомиелита началась и в СССР. Наконец, в 1962 г. выдал лицензию на ОПВ Сейбина и Департамент здравоохранения США. В итоге во всем мире стала использоваться живая ОПВ на основе вирусов Сейбина.

ОПВ Сейбина показала следующие свойства: 1) считалось, что после приема трех доз эффективность достигает практически 100%; 2) вакцина была ограниченно вирулентной (заразной) – т.е. привитые заражали вакцинными штаммами вируса непривитых, которые таким образом тоже приобретали иммунитет. В благополучных в санитарном отношении странах заражались 25% контактировавших. Естественно, в Африке эти цифры должны были быть еще выше. Огромным преимуществом ОПВ являлась и по-прежнему является дешевизна и простота введения – те самые «несколько капель в рот».

Однако уникальной на тот момент особенностью ОПВ Сейбина, известной еще с 1957 г., была способность ее штаммов превращаться обратно в поражающий нервную систему вирус. Тому было несколько причин:
1) вакцинные вирусы были ослаблены с точки зрения возможности размножаться в нервной ткани, но прекрасно плодились на стенках кишечника.
2) Геном полиовируса состоит из одноцепочечной РНК, и, в отличие от вирусов с двухцепочечной ДНК, он легко мутирует
3) По крайней мере один из штаммов, а именно третий серовариант был ослаблен лишь частично. Фактически, он очень недалеко ушел от своего дикого предка – всего на две мутации и 10 отличий в нуклеотидах.

В силу сочетаний этих трех условий один из вакцинных вирусов (как правило, третий серотип) время от времени при размножении в организме человека (привитого или того, который от него заразился) превращается в болезнетворный и ведет к параличу. Как правило, это случается при первой вакцинации. По американской статистике, вакцино-ассоциированный паралич – а именно так его назвали, происходил один раз на 700,000 привитых или их контактных лиц после первой дозы. Крайне редко это происходило при последующих введениях вакцины – один раз на 21 млн. доз. Таким образом, на 560 тыс. впервые привитых (помним про 25% контактных) – развивался один полиомиелитический паралич (паралич по новому определению). В аннотациях производителей прививок вы найдете другую цифру – один случай на 2-2,5 млн доз.

Таким образом, ОПВ по определению не могла победить полиопаралич, пока она применялась. Поэтому была использована очередная замена – было решено победить дикий полиовирус. Предполагалось, что при определенном уровне иммунизации населения Земли циркуляция вирусов прекратится, и дикий вирус, который живет только в человеке, просто исчезнет (как это теоретически произошло с оспой). Слабенькие же вакцинные вирусы этому не помеха, так как даже заболевший человек после выздоровления через несколько месяцев полностью устраняет вирус из организма. Поэтому в один прекрасный день, когда ни у кого на Земле не будет дикого вируса, вакцинацию можно будет прекратить.
Идея о ликвидации «дикого» полиомиелита была подхвачена всей прогрессивной общественностью. Хотя в некоторых странах (например, в Скандинавии) использовалась не ОПВ, а усовершенствованная ИПВ, в «цивилизованном» мире началась поголовная вакцинация от полиомиелита. К 1979 г. в западном полушарии дикий полиовирус исчез. Число же полиопараличей установилось на постоянном уровне.

Однако устранить «дикий» полиовирус требовалось на всей планете, в противном случае при прекращении программы иммунизации любой приезжий из стран третьего мира мог снова занести вирус. Ситуация осложнялась тем, что для стран Азии и Африки полиомиелит далеко не являлся предметом первоочередной заботы в области здравоохранения. Программа поголовной же иммунизации, даже дешевой ОПВ (стоимость 7-8 центов за дозу против 10 долларов за ИПВ) опустошила бы их бюджет на медицинские программы. Значительных средств требовал также мониторинг и анализ всех случаев, вызывающих подозрения на полиомиелит. С помощью политического давления, использования общественных пожертвований и государственных субсидий со стороны Запада Всемирной организации здравоохранения удалось добиться поддержки. В 1988 г. на Всемирной ассамблее ВОЗ был провозглашен курс на ликвидацию полиомиелита к 2000 г.

По мере приближения к заветной дате дикий вирус встречался все реже и реже. Еще один, последний рывок требовали совершить чиновники ВОЗ – и страны проводили национальные дни иммунизации, национальные месяцы подбора остатков, и проч. Частные и общественные организации радостно собирали деньги на спасение от инвалидности маленьких африканских детей - не подозревая, что у маленьких африканских детей были другие, более важные проблемы вообще и со здоровьем в частности. В общей сложности за 20 лет расходы на программу ликвидации полиомиелита по консервативным оценкам составили порядка 5 миллиардов долларов (сюда входят как прямые финансовые расходы, так и оценка труда волонтеров). Из них 25 процентов выделил частный сектор, особо можно отметить Ротари-клуб, суммарно выделивший 500 млн долларов, и Фонд Гейтсов. Однако даже в самых бедных странах, например, в Сомали, не менее 25-50% общих затрат несли местные общины и бюджеты.

Но вернемся ненадолго к... макакам. Как уже было сказано, вирусы и для вакцины Солка, и для вакцины Сейбина были получены на культурах, созданных из клеток обезьян – макак-резус. Точнее, использовались их почки. В 1959 г. американский доктор Бернайс Эдди, работавшая в государственном институте, занимавшемся, в частности, лицензированием вакцин, по собственной инициативе проверила культуры клеток, полученные из почек макак-резусов, на онкогенность. У подопытных новорожденных хомяков, которых Эдди использовала, через 9 месяцев появились опухоли. Эдди предположила, что клетки обезьян могут быть заражены неким вирусом. В июле 1960 г. она представила свои материалы начальству. Начальство ее высмеяло, публикацию запретило, от тестирования полиовакцин отстранило. Но в том же году врачи Морис Хиллеман и Бен Свит сумели выделить вирус. Они назвали его обезьяний вирус 40 (simian virus 40), или SV40, потому что это был 40-й вирус, обнаруженный к тому времени в почках макак-резус.
Первоначально предполагалось, что SV-40 заразятся только жители Советского Союза, где в то время массово шла вакцинация живой вакциной Сейбина. Однако оказалось, что «мертвая» вакцина Солка гораздо опаснее в отношении инфицирования SV-40: формальдегид в растворе 1:4000, даже если он обезвреживал полиовирус, не полностью «дезактивировал» SV-40. А подкожная инъекция намного увеличивала вероятность инфицирования. По более поздним оценкам, живым вирусом SV-40 было заражено около трети всех доз вакцины Солка, произведенных до 1961 г.
Правительство США начало «тихое» расследование. Непосредственной опасности для людей от вируса SV-40 в тот момент обнаружено не было, и правительство просто потребовало от производителей вакцин переключиться с макак на африканских зеленых мартышек. Уже выпущенные партии вакцин не отзывались, публике ничего не сообщили. Как позднее объяснял Хиллеман, правительство опасалось, что информация о вирусе вызовет панику, и поставит под угрозу всю программу иммунизации. В настоящее время (с середины 90-х) остро стоит вопрос об онкогенности вируса SV-40 для человека, вирус неоднократно обнаруживался в ранее редких видах раковых опухолей. В лабораторных исследованиях SV-40 все эти годы используется, чтобы вызвать рак у животных. По официальной оценке, вакцину, зараженную вирусом SV-40, получили одних только американцев - 10-30 миллионов, и примерно 100 миллионов человек во всем мире. В настоящее время вирус SV-40 обнаруживают в крови и сперме здоровых людей, в том числе родившихся много позже предполагаемого окончания использования инфицированных вакцин (1963 г.). Очевидно, этот обезьяний вирус теперь каким-то образом циркулирует среди людей. Информации о том, чем больны африканские зеленые мартышки – пока нет.

История SV-40 продемонстрировала новую опасность - заражение через полиовакцины ранее неизвестными патогенами. А как же идет программа всемирной иммунизации? По мере приближения победоносного 2000 года начали вскрываться две очень неприятные вещи. И тут мы подходим, собственно, к причинам провала кампании по ликвидации полиовируса.

Первое. Оказалось, что организм некоторых людей, привитых живыми вирусами Сейбина, не прекращает их выделение в окружающую среду через пару месяцев, как положено, а выделяет его годами. Этот факт был обнаружен случайно при исследовании одного пациента в Европе. Выделение вируса у него регистрируется с 1995 г. по сей день. Таким образом, встала практически неразрешимая задача нахождения и изоляции всех длительных носителей вируса после прекращения вакцинации. Но это были еще цветочки.

Второе. C конца 90-х гг. стали поступать сообщения из регионов, объявленных свободными от дикого полиомиелита, о странных случаях полиомиелитического паралича и менингита. Эти случаи произошли в таких разных географических регионах, как Гаити, Доминика, Египет, Мадагаскар, разные острова Филиппин. Болели и дети, ранее «иммунизированные» живой оральной вакциной. Анализ показал, что паралич был вызван несколькими новыми штаммами полиовируса, ПРОИЗОШЕДШИМИ от ослабленных вакцинных вирусов. Новые штаммы, очевидно, появились в результате мутации плюс рекомбинации с другими энтеровирусами, и они также заразны и опасны для нервной системы как старый добрый полиовирус. В статистике ВОЗ появилась новая графа: острый вялый паралич, вызванный вирусами, произошедшими от вакцинного...

К 2003 г. стало ясно, как сказал один доктор, что необходимо ликвидировать само понятие «ликвидация вируса». Шансы на бесповоротную ликвидацию всех штаммов вируса полиомиелита практически ничтожны. Оказалось, что прекратить вакцинацию от полиомиелита по причине ликвидации возбудителя невозможно! Даже если вдруг случаи заболевания полиомиелитическим параличом полностью прекратятся, необходимо будет продолжать прививки для защиты от циркулирующих вирусов. При этом использование живой оральной вакцины становится неприемлемым – т.к. вызывает вакцинный паралич и эпидемические вспышки вирусов-мутантов.

Естественно, что это произвело весьма обескураживающее воздействие на финансовых доноров кампании и сотрудников здравоохранения. Чиновники от здравоохранения в настоящее время предлагают перевод всей программы вакцинации на ИПВ, «мертвую» вакцину, стоимость которой в настоящее время выше стоимости ОПВ в 50-100 раз, и то при условии наличии квалифицированного персонала. Это невозможно без радикального снижения цены; некоторые страны Африки, вероятно, прекратят участвовать и в существующей программе – по сравнению со СПИДом и другими проблемами здравоохранения проблема борьбы с полио- им вообще не интересна.

Каковы итоги полувековой борьбы?

Эпидемии острого вялого паралича (ОВП) со смертельным исходом в развитых странах прекратились также постепенно, как и начались. Стал ли этот спад результатом полиовакцинации? Точный ответ - хотя это и кажется наиболее вероятным, но мы не знаем. В настоящее время, по статистике ВОЗ, заболеваемость ОВП в мире быстро растет (за десять лет в три раза), в то время как число полиомиелитных параличей падает – что, впрочем, может объясняться и улучшением в сборе данных. В России в 2003 г. было сообщено о 476 случаях ОВП, из них 11 случаев полиомиелитического (вакцинного). Полвека назад все они были бы сочтены полиомиелитом. Всего в мире, по официальным данным, от пятисот до тысячи детей каждый год становятся паралитиками в результате полиовакцинации. Три типа «дикого» полиовируса устранены на значительных географических пространствах. Вместо него циркулируют полиовирусы, произошедшие от вакцинного, и около 72 вирусных штаммов того же семейства, вызывающих заболевания, сходные с полиомиелитами. Возможно, эти новые вирусы активизировались в связи с изменениями в человеческом кишечнике и общем биоценозе, вызванном применением вакцин. Многие миллионы человек были заражены вирусом SV-40. Нам еще предстоит узнать о последствиях введения в человеческий организм других компонентов полиовакцин, известных и неизвестных.
Евгений Пескин, Москва.

Источники:
1. Paul A. Offit, Addressing Vaccine Safety Concerns. Vaccine Safety: What Does Experience Tell Us? Institute for Continuing Healthcare Education, Dec.22, 2000 (http://www.medscape.com/viewprogram/280_index )
2. Goldman AS, Schmalstieg ES, Freeman DH, Goldman DA Jr, Schmalstieg FC Jr, What was the cause of Franklin Delano Roosevelt’s paralytic illness? Nov, 2003, Journal of Medical Biography (http://www.rsmpress.co.uk/jmbarticle2.pdf); Study raises doubts about FDR"s polio, Oct.30, 2003. USA Today;
3. Press release, polio vaccine evaluation results, April 12, 1955 The University of Michigan Information
and News Service (http://www.med.umich.edu/medschool/chm/polioexhibit/press_release.htm )
4. B. Greenberg. Intensive Immunization Programs, Hearings before the Committee on Interstate & Foreign Commerce, House of Representatives, 87th Congress, 2nd Session on H.R. 10541, Washington DC: US Government Printing Office, 1962; pp. 96-97
5. Butel JS, Lednicky JA, Cell and molecular biology of simian virus 40: implications for human infections and disease. J Natl Cancer Inst (United States), Jan 20 1999, 91(2) p119-34
6. Gazdar AF, Butel JS, Carbone M, SV40 and human tumours: myth, association or causality?
Nat Rev Cancer (England), Dec 2002, 2(12) p957-64
7. Butel JS Increasing evidence for involvement of SV40 in human cancer.
Dis Markers (Netherlands), 2001, 17(3) p167-72
8. William Carlsen, Rogue virus in the vaccine. Early polio vaccine harbored virus now feared to cause cancer in humans. San Francisco Chronicle, July 15, 2001
9. Hilleman MR. Six decades of vaccine development - a personal history. Nat. Med. 1998; 4 (Vaccine Suppl.): 507-14
10. Kris Gaublomme. Polio: the roots of the story. International Vaccination Newsletter, http://www.whale.to/v/gaublomme1.html
11. Polio Eradication: the final challenge. The world health report, 2003. Ch.4. World Health Organization. (http://www.who.int/whr/2003/chapter4/en/ )
12. Morbidity and Mortality Weekly Report. March 2, 2001. Outbreak of poliomyelitis"Dominican Republic and Haiti, 2000- 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
13. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 12, 2001. Acute Flaccid Paralysis Associated with Circulating Vaccine-Derived Poliovirus - Philippines, 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5040a3.htm )
14. Technical Consultative Group of the World Health Organization on the Global Eradication of Poliomyelitis. "Endgame" issues for the global polio eradication initiative. Clin Infect Dis. 2002;34:72-77.
15. Shindarov LM, Chumakov MP, Voroshilova MK, et al. Epidemiological, clinical, and pathomorphological characteristics of epidemic poliomyelitis-like disease caused by enterovirus 71. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1979;23:284-95
16. Chaves, S.S., S. Lobo, M. Kennett, and J. Black. February 24, 2001. Coxsackie virus A24 infection presenting as acute flaccid paralysis. The Lancet 357:605
17. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 13, 2000. Enterovirus Surveillance - United States, 1997-1999. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
18. «Ликвидация полиомиелита». Бюллетень «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики», n6 (24), 2002 (http://medi.ru/doc/15b24.htm ) .
19. Отчет «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации за январь-декабрь месяц 2003 года», Координационный центр ликвидации полиомиелита, Федеральный центр госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ, (http://www.fcgsen.ru/21/documents/polio_01_12_2003.html ). Дана цифра ОВП по оперативной информации, число ОВП по ф.1 – 346.
20. Polio case count. Eradication AFP Surveillance, on-line database, World Health Organization.

2. Значение изучение темы : В соответствии с Глобальной программой ликвидации полиомиелита к 2000 году, принятой ВОЗ, Россия приступила к ее реализации на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), проведению национальных дней иммунизации и дополнительных прививок на территориях, где регистрируются случаи острого полиомиелита, совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость полиомиелитом в России снизилась. В настоящее время в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом, для ужесточения контроля за инфекцией, введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи. Показатель заболеваемости острыми вялыми параличами в России в среднем составляет 0,3 на 100 000 детей до 15 лет, что значительно ниже, чем в Европе (1,12 на 100 000 детей до 15 лет), что свидетельствует о недостаточной осведомленности наших практических врачей в подходах к диагностике этого заболевания.

3.Цель занятия: научиться проводить дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающиеся синдромом острого вялого паралича.

А) Обучающийся должен знать:

В 2002 г. Российская Федерация получила сертификат Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подтверждающий ее статус "страны, свободной от полиомиелита".

Эндемичными странами, в которых продолжается передача дикого вируса полиомиелита, являются: Нигерия, Индия, Пакистан, Афганистан. Однако, чем больше времени требуется на остановку передачи дикого вируса в остающихся эндемичными странах, тем больше возрастает опасность завоза дикого вируса полиомиелита в страны, свободные от него в настоящее время.

В настоящее время доказана роль в возникновении вспышек полиомиелита среди населения с низким охватом иммунизацией не только диких штаммов полиовируса, но и полиовирусов вакцинного происхождения, значительно дивергировавших от вакцинного предка (ВПВП). Такие штаммы способны к продолжительной циркуляции и, при определенных условиях, к восстановлению нейровирулентных свойств.

В целях совершенствования мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации разработан и реализуется "Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации".

- Острый полиомиелит - это острое инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3 типов вируса, полиомиелита и протекающее в разных клинических формах - от абортивных до паралитических.

- Паралитический полиомиелит характеризуется развитием вялых парезов и параличей без нарушения чувствительности, пирамидных симптомов и без прогредиентности.

- Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двига­тельных ядрах черепно-мозговых нервов.

- Вирус полиомиелита является энтеровирусом и существует в виде трех антигенных типов 1, 2 и 3-го. Все типы вируса могут вы­зывать паралитическую форму болезни.

Полиомиелитом в основном болеют дети в возрасте до 3-х лет, преимущественно не привитые, а так же не полностью привитые. Слу­чаи заболевания взрослых крайне редки.

- Иммунитет , полученный в результате естественного заражения (при инфицировании диким вирусом, включая бессимптомные и легкие случаи заболевания) или законченного курса иммунизации живой оральной полиомиелитной вакциной сохраняется в течение всей жизни. Причем естественный иммунитет типоспецифичен. Лишь вакцинацией можно обеспечить иммунитет против всех трех типов вируса.

На каждый случай паралитической формы полиомиелита может быть более 100 человек с легким и бессимптомным течением заболевания.

Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не могут быть сразу определены другие причины. В течение 10 дней от начала заболевания случай должен быть реклассифицирован как "подтвержденный" или "отвергнутый". Врач обязан сообщать о любом случае острого вялого паралича" и осуществлять последующее наблюдение.

Полиомиелит подтверждается на основании следующих признаков: выделение и идентификация вируса, положительный результат серологического исследования с четырехкратным или большим увеличением в сыворотках крови титра антител к полиовирусу, эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем, остаточный вялый паралич через 60 дней после начала заболевания.

Основным механизмом передачи является фекально-оральный, но возможна передача вируса респираторным путем. Человек является единственным резервуаром и источником инфекции.

- Инкубационный период 7-14 дней, колеблется от 4 до 30 дней.

- Основными клиническими формами полиомиелита являются паралитическая и непаралитическая.

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ включает: спинальную, бульбарную, смешанную (бульбо-спинальную, понто-спинальную) формы.

НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ может протекать в виде менингеальной и абортивной форм. Формы полиомиелита тесно связаны с фазами патогенеза инфекции.

- Для паралитического полиомиелита характерна цикличность течения с чередованием препаралитческого, паралитического, восстановительного и резидуалъного периодов.

- В препаралитический период отмечается лихорадка, интоксикация и менинго-радикулярный синдром.

При полиомиелите развиваются вялые (периферические) параличи , ассиметричные, быстро прогрессирующие с преимущественной локализацией в проксимальных отделах, без нарушения чувствительности.

Проведения дифференциального диагноза с паралитическим полиомиелитом требуют вялые парезы и параличи, периферический парез лицевого нерва, бульбарный синдром. С непаралитическим полио­миелитом: серозные менингиты, неясные лихорадочные заболевания из окружения больного с паралитической формой острого полиомиелита.

Тактика и объем лечения определяется формой и периодом заболевания. Специфического лечения, то есть медикаментозных пре­паратов, блокирующих вирус полиомиелита не существует. Введение больших доз гамма-глобулина терапевтического эффекта не дает.

Быстрое развитие параличей ограничивает возможности специфического лечения, даже если бы оно и существовало. В связи с этим большое значение приобретает профилактика полиомиелита (полноценная вакцинация).

Б) Обучающийся должен уметь:

1) выявить жалобы (подъем температуры, боли в конечностях, мышечная слабость, головная боль, повторная рвота);

2) собрать анамнез - выяснив динамику заболевания (цикличность течения со сменой препаралитического и паралитического периода);

3) выяснить прививочный анамнез (проведение прививок и их полноценность) и эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным, проведение прививок за 6-30 дней до начала заболевания или контакт с недавно привитым ребенком, имея ввиду возможность вакцино-ассоциированного полиомиелита);

4) провести объективное обследование ребенка с подозрением на полиомиелит, обнаружить "утренние" параличи в проксимальных отделах конечностей, угнетение сухожильных рефлексов, общую гипе­рестезию, определить менингеальные и энцефалитические симптомы и т.д.;

5) заподозрить, диагностировать полиомиелит и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией, провести дифференциальный диагноз;

6) назначить обследование для подтверждения диагноза и знать методику проведения люмбальной пункции, постановки серологических реакций. Интерпретировать результаты: возможные изменения в ликворе, результаты серологических реакций;

7) лечить больного в соответствии с формой и периодом забо­левания, учитывая преморбидный фон;

8) реабилитировать больного, перенесшего паралитическую форму полиомиелита;

9) проводить противоэпидемические мероприятия в очаге полиомиелита;

10) проводить специфическую профилактику - вакцинацию полиомиелита.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

1) Современных к региональным особенностям – полиомиелита,

2) системе мероприятий, направленных на ликвидацию полиомие­лита, проводящихся в регионе.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

1) Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

2) Пропедевтика детских болезней - методика обследования больного, семиотика.

3) Патологическая физиология - патогенез основных синдромов.

4) Нервные болезни - методика неврологического обследования, семиотика.

5) Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы:

Всемирная Ассамблея Здравоохранения в 1988 году приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 году. Ликвидация означает отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции в природе диких вирусов полиомиелита в течении, как минимум трех лет. В настоящее время ситуация с циркуляцией полиовируса на 6 территориях определенных ВОЗ регионов следующая:

Регионы сертифицированые ВОЗ как свободные от полиомиелита - Американский регион (циркуляция полиовирусов отсутствует с 1990 года), Западно-Тихоокеанский регион (с 1997 года), Европа и Россия с 2002 года.

Африканский, Восточно-Средиземноморский, Южно-Азиатский регионы (Индия, Непал, Пакистан, Афганистан) – полиомиелит остается не редким заболевание.

В настоящее время, в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом для ужесточения контроля за инфекцией введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи.

При высоком качестве эпидемиологического надзора частота выявления острых вялых параличей должна составлять не ниже 1 случая на 100 000 детей в возрасте до 15 лет, при этом не менее чем в 80% случаев заболевания должны быть отобраны 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 ч для вирусологического исследования.

Основными мероприятиями для поддержания статуса Российской Федерации как страны, свободной от полиомиелита, на современном этапе являются:

Сохранение уровня (не менее 95%) охвата профилактическими прививками населения с помощью плановой иммунизации и дополнительной массовой иммунизации (СубНДИ, операций "подчистки", "подчистки плюс");

Поддержание качества эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами;

Совершенствование качества лабораторной вирусологической диагностики каждого случая заболевания полиомиелитом и ОВП;

Проведение дополнительного надзора за циркуляцией вируса полиомиелита вирусологическим методом исследования материалов из объектов окружающей среды (сточных вод) и от детей из групп риска (детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей домов ребенка и других закрытых детских учреждений);

Надзор за энтеровирусными инфекциями;

Безопасное лабораторное хранение дикого полиовируса (контейнмент).

Под синдромом острого вялого паралича понимают любой случай острого вялого паралича (пареза) у ребенка до 15 лет, включая синдром Гиейна-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит.

Согласно МКБ 10-го пересмотра (1995), к острым вялым параличам относятся:

Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным или местным (эндемичным) вирусом полиомиелита, или ассоциированным с вакцинным вирусом,

Полинейропатии,

Мононейропатии (невриты лицевого нерва и др.),

Миелиты,

Острый паралитический полиомиелит другой или неуточненной этиологии, который ранее называли «полиомиелитоподобные заболевания».

Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не может быть сразу определена причина. Он должен быть расшифрован в течение 10 дней от начала заболевания, на основании лабораторных (вирусологических и серологических), эпидемиологических (контакты) данных и наблюдения за больными в динамике (сохранение паралича через 60 дней после начала заболевания).

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия или миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: «острый вялый парез (паралич)». Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Острый полиомиелит может протекать в виде паралитических и непаралитических форм. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ включает в себя спиналъную, бульбарную, понтинную и смешанную (булъбо-спинальную, понто-спинальную) формы, НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ - менингеальную и абортивную.

В патогенезе острого полиомиелита выделяют три фазы, которым соответствуют клинические варианты инфекции:

а) первоначальное накопление вируса в носоглотке и кишечнике,

б) проникновение вируса в кровь,

в) проникновение вируса в нервную систему с развитием:

Воспалительного процесса в мозговых оболочках и затем

Поражение крупных двигательных клеток серого вещества спинного и ствола головного мозга.

Патологический процесс при остром полиомиелите может быть прерван на любой стадии развития болезни , в зависимости от этого развиваются различные клинические формы:

а) если вирус размножается в кишечнике, но не попадает в кровь и нервную систему - это соответствует ВИРУСОНОСИТЕЛЬСТВУ;

б) при проникновении вируса только в кровь клинически разви­вается короткое лихорадочное заболевание без неврологических симптомов - АБОРТИВНАЯ ФОРМА;

в) при проникновении вируса из крови в нервную систему может возникнуть поражение только мозговых оболочек МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА;

г) если вирус проникает в спинной мозг и ствол головного мозга, то поражаются крупные двигательные клетки расположенные в сером веществе передних рогов. Клинически это выражается развитием ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ПОЛИОМИЕЛИТА.

Профилактика кишечных инфекций у детей.

Профилактика кишечных инфекций у детей является наиважнейшей современной задачей, стоящей на страже здоровья подрастающего поколения. Острые кишечные инфекции являются актуальной проблемой педиатрической науки, из-за распространенности разнообразного состава возбудителей, а также той роли, которую они играют в деле формирования патологий ЖКТ ребенка. Острые кишечные инфекции характеризуются высокой заболеваемостью во всех возрастных категориях и летальностью у детей раннего возраста в развивающихся странах. На каждого ребенка приходится примерно 3 эпизода диареи в год.

Группа кишечных инфекций, поражающих детский организм велика. В нее входят возбудители дизентерии, сальмонеллеза, гастроэнтеритов и коли-инфекции, как бактериальной так и вирусной природы. Кишечные инфекции протекают как правило тяжело. Клиническая картина у разных инфекций может быть непохожей одна на другую, но как правило бывает связана с высокой температурой, рвотой и жидким стулом(поносом).

Профилактика кишечных инфекций у детей будет носить более результативный характер, если родители будут ознакомлены с источниками кишечных инфекций и путями заражения.

Источниками кишечных инфекций могут выступать, как больные так и бактерионосители. Бактерионосителями могут быть как люди, находящиеся в инкубационном периоде, так и перенесшие кишечную инфекцию ранее.

Нередко источниками могут быть больные сверстники детей, которые из-за неразвитых гигиенических навыков и стертости клинической картины кишечной инфекции, загрязняют окружаюшую среду.

Также источниками кишечной инфекции могут послужить птицы и животные. Особенно в этом вопросе следует отнестись с осторожностью в контактах с возможными распростронителями сальмонеллеза(куры,утки).

Любая острая кишечная инфекция в своем пути развития претерпевает фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Такие болезни часто именуют «болезнями грязных рук». Испражнения больных попадают в организм через рот, а благодаря необработанным после туалета рукам попадают на пищу, или же предметы обихода, которые и становятся источниками заражения для больных.

Острые кишечные инфекции имеют несколько путей заражения:контактно-бытовой, пищевой, водный путь. Пищевые вспышки острой кишечной инфекции происходят при инфицировании продуктов питания больными, или носителями инфекций, водяной путь заражения характерен при поражениях источников питьевой воды, а контактно-бытовой путь заражения характерен при несоблюдении гигиены рук, и инфицировании предметов обихода,

Профилактика всех кишечных инфекций (и вирусных и бактериальных) это частое и тщательное мытье рук, использование качественных продуктов питания и использование для кормления детей только детских продуктов. Большинство кишечных заболеваний связано с пищей, и их число увеличивается в летнее-осенний период в связи с повышенным употреблением овощей и фруктов. Нужно учесть, что способствует распростронению этих инфекций мухи, которые могут переносить на значительное расстояние возбудителей дизентерии, брюшного тифа, паратифа. Рост числа кишечных заболеваний летом и осенью связан

с увеличением водопотребления, с усилением передвижения населения.

Пропаганда санитарно- гигиенических знаний встречает трудности, связанные с тем, что поднимаемые вопросы многим кажутся слишком элементарными, известными, знакомыми. Между тем, даже такие простые гигиенические правила, как тщательное мытье рук перед приготовлением пищи, перед едой, после посещения туалета выполняются далеко не всеми. Казалось бы об этом и упоминать не следует, но практика показывает, что именно об этом нередко забывают.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения для эффективного санитарного просвещения населения всей планеты по профилактике острых кишечных инфекций были разработаны десять «золотых « правил для предотвращения пищевых отравлений (инфекций).

Выбор безопасных пищевых продуктов. Многие продукты,такие как фрукты и овощи, потребляют в сыром виде, в то время как другие- рискованно кушать без предварительной обработки. Например, всегда покупайте пастеризованное, а не сырое молоко. Во время покупки продуктов имейте в виду, что цель их последующей обработки- сделать пищу безопасной и удлинить срок её хранения.

Тщательно приготавливайте пищу. Многие сырые продукты, главным образом птица, мясо и сырое молоко, часто обсеменены патогенными микроорганизмами. В процессе варки бактерии уничтожаются, но помните, что температура во всех частях пищевого продукта должна достигнуть 70 0. .

Ешьте приготовленную пищу без промедления.

Тщательно храните пищевые продукты. Если Вы приготовили пищу впрок или хотите после употребления сохранить оставшуюся её часть, имейте в виду, что она должна храниться либо горячей (около или выше 60 0), либо холодной (около или ниже 10 0 С). Это исключительно важное правило, особенно если Вы намерены хранить пищу более 4-5 часов.

Пищу для детей лучше вообще не подвергать хранению.

Тщательно подогревайте приготовленную заранее пищу. Эта наилучшая мера защиты от микроорганизмов, которые могли размножаться в пище в процессе хранения (правильное хранение угнетает рост микробов, но не уничтожает их). Еще раз перед едой, тщательно прогрейте пищу,(температура в её толще должна быть не менее 70 0 С).

Избегайте контакта между сырыми и готовыми пищевыми продуктами.

Часто мойте руки.

Содержите кухню в идеальной чистоте.

Храните пищу защищенной от насекомых, грызунов и других животных. Животные часто являются переносчиками патогенных микроорганизмов, которые вызывают пищевые отравления. Для надежной защиты продуктов храните их в плотно закрывающихся банках (контейнерах).

Используйте кипяченную воду, прокипятите её перед добавлением к пищевым

продуктам или перед использованием.

Врач педиатр: Усенова Жанат Асылбековна

I . ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ (ОВП)

В период ликвидации любой инфекции особенно важным является получение и анализ специфичных и надежных доказательств о ее полном отсутствии на конкретной территории. Для полиомиелита - это выявление не менее одного случая заболеваний с острым вялым параличом (ОВП) на 100 тысяч детей до 15 лет.

Под синдромом ОВП понимают любой случай острого вялого паралича у ребенка до 15 лет, включая синдром Гийена-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит, а также все случаи паралитического полиомиелита .

Выявление максимального количества ОВП служит показателем эффективности системы эпидемиологического надзора и сохранения высокого уровня настороженности медицинских работников в отношении полиомиелита. Каждый случай ОВП должен рассматриваться как потенциальный случай полиомиелита, требующий немедленного эпидемиологического расследования.

При выявлении ОВП выделяют приоритетные ("горячие") случаи заболеваний, к которым относятся:

Дети с ОВП не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомелита;

Дети с ОВП, не имеющие полного курса вакцинации против полиомиелита (менее 3-х доз вакцины);

Дети с ОВП, прибывшие из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

Дети с ОВП из семей мигрантов, кочующих групп населения;

Дети с ОВП, общавшиеся с мигрантами, лицами из числа кочующих групп населения;

Дети с ОВП, имевшие контакт с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

Лица с подозрением на полиомиелит независимо от возраста.

Учитывая глобальные процессы в мире, стирание границ, интенсивность миграционных потоков в последнее время риск завоза вируса из эндемичных регионов значительно увеличился. Поэтому эпидемиологический надзор за заболеваниями, сопровождающимися ОВП, будет продолжаться до полной глобальной ликвидации полиомиелита.

В начале XXI века на пути ликвидации полиомиелита в ряде стран (Доминиканская Республика, Республика Гаити, Филиппины, Мадагаскар, Индонезия) были зарегистрированы вспышки заболеваний с явлениями ОВП, обусловленные вакциннородственными полиовирусами. Анализ данных вспышек показал, что основным фактором риска является снижение уровня охвата плановыми прививками детского населения в этих странах. По данным ВОЗ, в странах, остающихся эндемичными по полиомиелиту, имеются трудности, препятствующие достижению цели ликвидации инфекции. К их числу относятся активные военные действия и строгие ограничения на передвижение по территории (Афганистан), интенсивная миграция населения, невозможность проведения надежного мониторинга на местах, отсутствие поддержки со стороны неправительственных организаций, а также разрозненные мероприятия по проведению иммунизации с низким охватом детей прививками, связанные с религиозными и национальными традициями.

Следует отметить, что в постсертификационный период ликвидации полиомиелита особо важное значение приобретает надзор за энтеровирусными инфекциями , поскольку выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других («неполио») энтеровирусов, которые, в свою очередь могут быть причиной развития заболеваний, протекающих с синдромом ОВП.

Неотъемлемой частью проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП является эпидемиологический анализ заболеваемости. Он включает оценку заболеваемости в различных возрастных группах по клиническим формам, лабораторному подтверждению диагноза, прививочному анамнезу. Анализ проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также среди городского и сельского населения. Особое внимание уделяется изучению причин летальных исходов. Важное значение имеет анализ данных догоспитального этапа: эпидемиологический анамнез, состояние здоровья ребенка до заболевания, сроки госпитализации с момента обращения в ЛПУ, первоначальный диагноз. В эпидемиологический анализ включаются также результаты лабораторного (вирусологического) обследования, сроки забора и доставки материала в региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, состояние проб фекалий, сроки получения результатов исследования материала. Для проведения углубленного анализа заболеваемости и оценки качества эпидемиологического надзора необходимо использовать данные карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и ОВП, а также данные других медицинских документов.

Для слежения за заболеваниями с синдромом ОВП, на начальном этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России в соответствии с рекомендациями ВОЗ для каждой территории было рассчитано «ожидаемое» число случаев такой патологии в соответствии с численностью детей в возрасте до 15 лет. Ежегодно проводится корректировка показателя, поскольку демографическая ситуация на территориях в период выполнения Национальной программы ликвидации инфекции характеризовалась значительным снижением численности детского населения. Территории, на которых в течение ряда лет не регистрировались ОВП, получили название «молчащие», на указанных территориях проводится выборочное обследование на полиовирусы здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения. В исследование включаются дети, у которых после прививки против полиомиелита прошло не менее 1 месяца.

II . КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ОВП

В Красноярском крае за предшествующий период (1999-2005 гг.) было выявлено 4 случая вакцинассоциированного полиомиелита (ВАПП). У троих детей развилась спинальная форма острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у реципиента (после получения первой дозы вакцины) и один случай ВАПП у контактного с реципиентом, вакцинированным живой полиомиелитной вакциной.

С 2005 года в Красноярском крае случаи ВАПП не регистрировались.

Показатель распространенности заболеваний, протекающих с синдромом ОВП в Красноярском крае за период с 2005 г. по 2012 г. составляет от 0,89 до 1,8 на 100 тыс. детского населения до 15 лет соответственно (табл. 1).

Нами изучена структура и клинико-лабораторные особенности заболеваний, протекающих с синдромом ОВП у 31 ребенка, госпитализированных в инфекционный стационар МБУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска за период 2007-2012г.г.

Среди наблюдаемых пациентов 58% составили жители г. Красноярска и 42% - дети из районов края.

Таблица 1.

Качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами за период 2005-2012 гг. по Красноярскому краю

Показатели / годы
Ожидаемое число случаев ОВП
Зарегистрировано случаев ОВП
Показатель заболеваемости на 100 тыс. детей по окончат. диагнозу
Показатель своевременности выявления больных ОВП в первые 7 дней от начала паралича (цель 80%)
Удельный вес случаев ОВП с 2-мя пробами стула отобранных с интервалом 24-48 часов (%)
Доля случаев ОВП, расследование которых проведено в течение 48 ч. После регистрации (%)
Доля проб, собранных в первые 14 дней от начала паралича (%)
Доля проб, поступивших в лабораторию в течение 72 часов после сбора (%)
Доля случаев ОВП, обследованных клинически через 60 дней (%)
Количество больных ВАПП

Возрастная структура больных с синдромом ОВП была представлена следующим образом: дети первого года жизни составили 16% (5 чел.), 1-3 года - 26% (8 чел.), 4-7 лет - 22,6% (7 чел.), 8-10 лет - 19,3% (6 чел.), 11-15 лет - 16,1% (5 чел.).

О наличии ОВП свидетельствовали нарушение походки (паретическая, хромота, подволакивание конечности или степпаж), в тяжелых случаях - невозможность ходить или даже стоять. В пораженных конечностях отмечалось снижение тонуса и силы мышц, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, т.е. наблюдался периферический парез или паралич. В ряде случаев отмечалось нарушение чувствительности.

Клиническое наблюдение в стационаре дополнялось лабораторными методами исследования: анализ периферической крови, вирусологическое исследование фекалий двукратно с интервалом 24-48 часов, при подозрении на полиомиелит серологическое исследование (реакция нейтрализации в парных сыворотках), люмбальная пункция, электромиография, МРТ головного/спинного мозга для исключения объемного процесса. Все больные консультировались узкими специалистами - неврологом (оценка неврологического статуса), окулистом (осмотр глазного дна). С целью выявления остаточных явлений пареза все больные осматривались инфекционистом и неврологом через 60 дней от начала болезни.

Большинство детей с 80,6% (25 чел.) были госпитализированы в первые две недели от начала заболевания. При этом предварительный диагноз на догоспитальном этапе с указанием синдрома ОВП был установлен только у 48,4% пациентов, у остальных больных выставлялись различные диагнозы (нейроинфекция?, ОРВИ миалгия, серозный менингит, ветряночный энцефалит, объемный процесс спинного мозга, корешковый синдром).

При изучении прививочного анамнеза наблюдаемых больных было выявлено трое детей, не привитых против полиомиелита, которые были зарегистрированы как «горячие случаи».

В структуре окончательных клинических диагнозов ОВП наибольший удельный вес составляла полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре) - 41,9% (13 чел.), второе место по частоте встречаемости занимала мононевропатия, чаще посттравматическая - 38,7% (12 чел.), реже регистрировались менингоэнцефаломиелит - 13% (4 чел.) и миелополирадикулоневрит - 6,4% (2 чел.).

Лидирующей нозологической формой в структуре ОВП у наблюдаемых нами пациентов являлась полирадикулонейропатия - синдром Гийена-Барре (СГБ), который, как известно, относится к наиболее тяжелым заболеваниям периферической нервной системы. Прослеживается весенне-осенний сезонный подъем заболеваемости СГБ, при этом 38,5% (5 чел.) больных выявлены в весенний и 46% (6 чел.) в осенний периоды. Среди заболевших преобладали пациенты в возрасте 4-10 лет (54%), реже СГБ регистрировался среди детей первого года жизни (7,7%). В большинстве случаев (46%) развитию заболевания предшествовала ОРВИ (6 чел), у ряда больных (15,4%) пусковым фактором СГБ являлись ветряная оспа (2 чел), кишечные инфекции (2 чел.) и даже менингококковая инфекция (1 чел.).

У всех больных заболевание начиналось остро, чаще (84,6%) на фоне нормальной температуры тела, и только у 15,4% пациентов в дебюте СГБ температура повышалась до субфебрильных цифр. Первым симптомом заболевания в 61,5% случаев была слабость в руках и ногах, реже первой жалобой были боли в ногах (38,5%), нарушение походки (38,5%), а также чувствительные расстройства по полиневритическому типу (69,2%). Нарушение чувствительности обычно распространялось на кисть и нижнюю часть предплечья, стопу и нижнюю часть голени. При этом больные не различали температуру, прикосновение, болевые раздражения, а также у некоторых детей отмечались парестезии (чувство ползания мурашек в кистях и стопах). Во всех случаях парезы и параличи носили периферический характер и были симметричными, характеризовались длительным периодом нарастания (в среднем 9 дней) и восходящим характером распространения. У 53,8% (7 чел.) больных поражались нижние конечности, преимущественно дистальные отделы, у 46,2% (6 чел.) - регистрировались тетрапарезы. У 61,5% (8 чел.) пациентов с СГБ помимо парезов и параличей отмечалось поражение III, IV, VI, VII пар черепных нервов, у 30,7% (4 чел.) больных регистрировались бульбарные расстройства. В ряде случаев (30,7%) отмечались вегетативные расстройства в виде гипергидроза ладоней и стоп, синусовой тахи- или брадикардии, аритмии, снижения артериального давления.

Среди больных с постинфекционной полиневропатией (13 чел.) преобладали среднетяжелая (61,5%) и тяжелая (30,7%) формы, тогда как легкая форма заболевания зарегистрирована только в 7,7% случаев.

При вирусологическом исследовании фекалий на полиовирусы у одного ребенка 8 лет с СГБ был выделен вакцинный штамм полиовируса 2 типа, что было расценено как его транзиторное носительство, поскольку клинические данные позволили полностью исключить паралитическую форму полиомиелита. У остальных пациентов с синдромом Гийена-Барре результаты вирусологического исследования фекалий на полиовирусы были отрицательными.

Всем больным с постинфекционной полинейропатией проводилось ликворологическое исследование, в 61,5% случаев выявлена белково-клеточная диссоциация. При электромиографическом исследовании у всех пациентов с СГБ определялось увеличение времени и снижение амплитуды и скорости проведения нервного импульса преимущественно по малым берцовым нервам, причем эти изменения были наиболее ярко выражены в дистальных отделах конечностей. Для исключения объемного процесса спинного/ головного мозга у 61,5% (8 чел) больных проведена МРТ. Осмотр глазного дна окулистом позволил выявить признаки внутричерепной гипертензии у 30,7% наблюдаемых больных.

Все пациенты с постинфекционной полинейропатией осматривались инфекционистом и неврологом инфекционного стационара в динамике через 60 дней от начала заболевания. Полное восстановление функций пораженных конечностей, без остаточных явлений пареза зарегистрировано у 69,2% (9 чел.) детей, остаточные явления в виде мышечной гипотонии, гипорефлексии, нарушения походки через 2 месяца от начала пареза наблюдались в 30,7% (4 чел.) случаев.

Второе место в структуре ОВП занимала травматическая мононейропатия - 38,7% (12 чел.). Наиболее часто травматические мононейропатии представляют собой острый травматический неврит седалищного нерва после внутримышечной инъекции в большую ягодичную мышцу. В наших наблюдениях в разных возрастных группах заболевание регистрировалось примерно с одинаковой частотой: у детей в возрасте до года - 25% (3 чел.), 1-3 года - 16,7% (2 чел), 4-7 лет - 25% (3 чел.), старще 7 лет - 33,3% (4 чел.). Клинические проявления мононейропатии были представлены периферическим ассиметричным парезом нижней конечности с чувствительными расстройствами, которые в отдельных случаях сопровождались болевым синдромом. Парез развивался на фоне нормальной температуры тела, в анамнезе были указания на внутримышечные инъекции в ягодичную область, а также травматические падения. На фоне проводимой терапии у всех больных с мононевропатией отмечалась достаточно быстрая положительная динамика и к моменту выписки практически у всех пациентов этой группы полностью восстанавливались функции пораженной конечности. При осмотре на 60 день с момента развития пареза - остаточных явлений не было выявлено ни у одного больного с травматической мононейропатией.

Таким образом, в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом проблема ОВП, в частности острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной этиологии сохраняет свою актуальность. Одним из важных разделов на этапе ликвидации полиомиелита является ведение эпидемиологического надзора за заболеваниями с синдромом ОВП.

Проведенный анализ заболеваний, сопровождающихся синдромом острого вялого паралича, позволил разработать алгоритмы диагностики и ведения больных с данной патологией на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

III . АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

Диагностика на догоспитальном этапе

Диагностическими признаками ОВП являются следующие жалобы: слабость в конечностях, хромота, невозможность ходить или даже стоять. При неврологическом осмотре (врачом скорой медицинской помощи, врачом педиатром самостоятельно или совместно с невропатологом в условиях поликлиники) выявляют: нарушение походки (паретическая хромота, подволакивание конечности, или степпаж), в тяжелых случаях - невозможность ходить, отсутствие опоры. В пораженных конечностях отмечается снижение тонуса и силы мышц, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, т.е. наблюдается периферический прарез или паралич. В ряде случаев может иметь место нарушение чувствительности и тазовые расстройства.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить дату появления пареза, длительность его нарастания, выяснить сопровождалось ли развитие пареза повышением температуры, предшествовали ли парезу катаральные или диспепсичесие симптомы, перенесенные за 2-3 недели инфекционные заболевания, травмы, внутримышечные инъекции.

Выяснить эпидемиологический анамнез: пребывание за последние 1,5 месяца на неблагополучных по заболеваемости полиомиелитом территориях или контакт с жителями этих территорий; наличие вакцинации против полиомиелита за 4-30 дней до заболевания или контакта с привитыми в течение 6- 60 дней до развития пареза.

Уточнить прививочный анамнез: количество вакцинаций против полиомиелита, сроки их проведения, используемые вакцины.

При выявлении вышеописанных данных формируется топический диагноз: «Острый паралитический полиомиелит», «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной», «Постинфекционная полиневропатия», «Травматическая невропатия», «Острый инфекционный миелит». Если врач затрудняется с определением топики поражения периферической нервной системы, то указывается диагноз: «Острый вялый паралич» или «Острый вялый парез».

Тактика педиатра поликлиники

Если педиатр ставит диагноз ОВП, необходимо при наличии в поликлинике невропатолога срочно проконсультировать с ним больного, а возможно и с травматологом или детским хирургом

Больной ОВП немедленно, без дополнительных обследований и наблюдений на участке, госпитализируется в инфекционный стационар

В направлении указываются жалобы больного, анамнез заболевания, эпиданамнез, прививки против полиомиелита, выявленные симптомы, диагноз

Оформляется и направляется в территориальный ГСЭН экстренное извещение на ОВП.

После госпитализации больного в стационар провести противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Санитарно-противоэпидемиологические (профилактические)

мероприятия в очаге, где выявлен больной ПОЛИО/ОВП

1. Специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при выявлении больного ПОЛИО/ОВП или носителя дикого полиовируса проводит эпидемиологическое расследование, определяет границы эпидемического очага, круг лиц, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, носителем дикого полиовируса и организует комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге ПОЛИО/ОВП проводят медицинские и другие организации под контролем территориальных органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. В эпидемическом очаге, где выявлен больной ПОЛИО/ОВП, проводят мероприятия в отношении контактных детей в возрасте до 5 лет:

Медицинский осмотр врачами - педиатром и неврологом (инфекционистом);

Забор одной пробы фекалий для лабораторного исследования (в случаях, предусмотренных пунктом 5);

Однократная иммунизация вакциной ОПВ (или инактивированной вакциной против полиомиелита - ИПВ - в случаях, предусмотренных пунктом 4) вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита.

4. Дети, не привитые против полиомиелита, однократно привитые вакциной ИПВ или имеющие противопоказания к применению вакцины ОПВ - прививаются вакциной ИПВ.

5. Взятие одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для лабораторного исследования в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП проводится в случаях:

Позднего выявления и обследования больных ПОЛИО/ОВП (позже 14 дня с момента появления паралича);

Неполного обследования больных ПОЛИО/ОВП (1 проба стула);

При наличии в окружении мигрантов, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

При выявлении приоритетных ("горячих") случаев ОВП.

6. Взятие проб фекалий у контактных детей до 5 лет для лабораторного исследования проводится до иммунизации, но не ранее 1 месяца после последней прививки против полиомиелита вакциной ОПВ.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические)

мероприятия в очаге, где выявлен больной полиомиелитом,

вызванным диким штаммом полиовируса, или носитель

дикого полиовируса

1. Мероприятия в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса, или носитель дикого полиовируса проводятся в отношении всех лиц независимо от возраста, имевших с ними контакт, и включают:

Первичный медицинский осмотр контактных лиц терапевтом (педиатром) и неврологом (инфекционистом);

Ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации;

Однократное лабораторное обследование всех контактных лиц (перед проведением дополнительной иммунизации);

Дополнительную иммунизацию контактных лиц против полиомиелита в кратчайшие сроки, независимо от возраста и ранее проведенных профилактических прививок.

2. Организуется дополнительная иммунизация:

Взрослых, включая медицинских работников, - однократно, вакциной ОПВ;

Детей в возрасте до 5 лет: однократная иммунизация вакциной ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита или инактивированной вакциной против полиомиелита - ИПВ -непривитых против полиомиелита, однократно привитых вакциной ИПВ или имеющих противопоказания к применению вакцины ОПВ;

Детей в возрасте до 15 лет, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий), - однократно (при наличии сведений о прививках, полученных на территории Российской Федерации) или трехкратно (без сведений о прививках, при наличии прививок, проведенных в другой стране) - вакциной ОПВ;

Беременных женщин, не имеющих сведений о профилактических прививках против полиомиелита или не привитых против полиомиелита, - однократно вакциной ИПВ.

3. В популяции или на территории, где был выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом (носитель дикого полиовируса), осуществляется анализ состояния привитости с организацией необходимых дополнительных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

4. В очаге полиомиелита после госпитализации больного проводится текущая и заключительная дезинфекция с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, - в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.

Тактика врача приемного покоя инфекционного стационара (или инфекционного отделения ЦРБ)

Врач -инфекционист выясняет:

• анамнез заболевания

  уточняет дату начала заболевания, динамику развития неврологических, катаральных, диспепсических симптомов

  уточняет перенесенные за 2 - 3 недели инфекционные заболевания

  выясняет наличие травм, в/м инъекций, проведение прививки против полиомиелита за 4 - 30 дней до заболевания или контакта с привитыми в последние 4 - 60 дней

  выясняет прививочный анамнез

  выясняет эпиданамнез (обратить внимание на пребывании больного в течение последних 1,5 месяцев на территории Кавказа, Чечни, Ингушетии, Средней Азии, наличие в окружении больных с энтеровирусной инфекцией).

При объективном осмотре и заполнении объективного статуса врач-инфекционист подробно описывает следующие неврологические данные:

походка (паретическая, хромота, подволакивание ноги, степпаж)

проверяет, как больной ходит (на носочках и пяточках), прыгает, изменяется ли походка после физической нагрузки, или вообще больной не ходит, не стоит, не сидит

проверяет объем активных движений в вертикальной и горизонтальной плоскостях, силу и тонус мышц, сухожильные рефлексы, чувствительность (возможно её нарушение по типу «носков», «гольф», «чулок», «перчаток», что нехарактерно для полиомиелита)

проводит антропометрию пораженной конечности

обращает внимание на вегетативные расстройства (потливость, снижение температуры конечностей, пятна Труссо), трофические нарушения (пролежни, язвы), патологические рефлексы (Бабинского, Гордона)

Предварительный диагноз врача приемного покоя (согласно МКБ X)

«Полиомиелит» (если клинические признаки указывают на поражение передних рогов спинного мозга):

ассиметричный вялый парез

быстрая динамика нарастания парезов или параличей

симптомы интоксикации

отсутствие нарушений чувствительности.

« Острый инфекционный миелит»:

признаки вялого пареза, возможно, симметричного

пирамидная симптоматика

Наличие чувствительных нарушений по сегментарному типу

монопарез со снижением мышечного тонуса

« Постинфекционная полинейропатия »:

симметричные вялые параличи

нарушение чувствительности по полиневритическому типу

тазовые и трофические нарушения

возможно нарушение тазовых функций

в анамнезе перенесенное за 2 - 3 недели инфекционное заболевание

«Травматическая невропатия седалищного нерва»:

в анамнезе предшествующая параличу в/м инъекция

острое развитие вялого монопареза

нарушение чувствительности по мононевритическому типу

нет симптомов интоксикации

«Острый вялый паралич»

имеются трудности в определении очага поражения периферической нервной системы

обследование больного :

2-х кратное вирусологическое исследование фекалий с интервалом 24 - 48 часов на полио- и энтеровирусы

при клиническом подозрении на полиомиелит назначается серологическое обследование (2 пробы сыворотки крови по 5 мл с интервалом 2 - 3 недели)

люмбальная пункция (клеточно-белковая диссоциация указывает на возможность полиомиелита; белково-клеточная - на постинфекционную полинейропатию, объемный процесс; нормальный состав спинно-мозговой жидкости характерен для травматической нейропатии)

электромиография.

Врач приемного покоя назначает больному лечение:

строгий постельный режим (10 - 14 дней)

противовирусную терапию

нестероидные противовоспалительные препараты

дегидратирующую терапию (лазикс, фуросемид)

препараты калия

обезболивающие

ГКС (при параличе и постинфекционной полинейропатии)

Тактика ведения и наблюдения больного в условиях инфекционного стационара (или отделения)

В первые 3 дня пребывания больного в стационаре необходим комиссионный осмотр с участием инфекциониста, невропатолога, эпидемиолога, администрации больницы.

Цель осмотра: уточнение топического диагноза и дифференциация с полиомиелитом.

Невролог оценивает:

• объем движений верхних и нижних конечностей в проксимальных и дистальных отделах

  тонус и силу мышц (в баллах) верхних и нижних конечностей

  объем конечностей в проксимальных и дистальных отделах (в см .)

  сухожильные и кожные рефлексы: карпорадиальный, коленные, ахилловы, подошвенные, брюшные

  патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.)

  чувствительность

  нарушение функций тазовых органов.

Повторные консультации неврологом проводятся с интервалом 7 - 10 дней.

При получении результатов вирусологического исследования (через 1 мес при отрицательном и через 3 мес - при выявлении вирусов) проводится повторный комиссионный осмотр с обсуждением диагноза.

Топический диагноз дополняется расшифровкой этиологии заболевания:

в случае острого вялого спинального паралича и выделении «дикого» вируса полиомиелита выставляется диагноз : «Острый паралитический спинальный полиомиелит, вызванный «диким» (завезенным, местным) вирусом полиомиелита I (II , III ) типа»

при выделении вакцинородственного штамма полиовируса у больного с острым вялым спинальным параличем и наличии в анамнезе прививки против полиомиелита за 4 - 30 дней выставляется диагноз : «Острый паралитический спинальный полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента»

если развивается картина острого вялого спинального паралича у ребенка, контактного с привитым против полиомиелита в сроки с 4 по 60 день и выделяется вакцинальный штамм, выставляется диагноз: «Вакциноассоциированный спинальный паралитический полиомиелит у контактного с реципиентом» (ВАПП)

если топически поставлен диагноз полиомиелита, вирусологическое обследование проведено полностью и своевременно (до 14 дня болезни), но вирус полиомиелита не выделился, то ставится диагноз: «Острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитической этиологии»

при неполно и поздно проведенном обследовании (позднее 14-го дня с момента заболевания), если не обнаружен вирус полиомиелита, следует ставить диагноз : «Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии».

при выписке из стационара необходимо описать неврологический статус подробно, выявить, имеются ли остаточные явления пареза.

Тактика ведения больного после выписки из стационара:

• Через 60 и 90 дней от начала болезни проводится забор проб фекалий для вирусологического обследования, результаты заносятся в медицинскую документацию ребенка.

  Через 60 дней проводится осмотр больного невропатологом стационара или поликлиники для выявления остаточных симптомов пареза

  История болезни и амбулаторная карта больного с синдромом ОВП представляется на рассмотрение Краевого экспертного совета по профилактике полиомиелита и энтеровирусных заболеваний для утверждения окончательного диагноза, проверки правильности лечения и наблюдения.

  Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ОВП, осуществляется неврологом, инфекционистом и педиатром поликлиники (4 группы диспансерного наблюдения, как при полиомиелите).

IV . СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАРАЛИТИЧЕСКИМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ (ПАРЕЗАМИ)

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза, наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожного покрова обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему , оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания , отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения : болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы .

Подробно описать неврологический статус . Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1 / 3 , середина, нижняя 1 / 3 конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

поражение детей раннего возраста - в основном до 3 лет

развитие вялого пареза или паралича после препаралитического периода, продолжавшегося 3-6 дней

появление параличей на фоне повышенной температуры

короткий (до двух дней) период нарастания параличей

преимущественное поражение нижних конечностей

асимметричный парез или паралич

большая выраженность поражения в проксимальных отделах конечностей

наличие болевого синдрома и симптомов натяжения

вегетативные расстройства (потливость и снижение температуры в конечностях)

отсутствие чувствительных, трофических кожных поражений и пирамидных знаков в конечностях

при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, - контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания

серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

развитие заболевания у детей старше 5 лет

возникновение вялых параличей на фоне нормальной температуры

за 1-3 недели до развития параличей отмечаются различные инфекционные заболевания

длительный (от 5 до 21 дней) период нарастания параличей

симметричный характер параличей (парезов)

преимущественное поражение дистальных отделов конечностей

слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)

выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (белок повышается до 1500-2000 мг/л при лимфоцитарномцитозе не более 10-20 клеток)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

имеется указание на травму

отсутствуют симптомы интоксикации

вялый парез сопровождается расстройством чувствительности по невритическому типу

отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости

При "Инфекционном миелите":

вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков

имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу

в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения

отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)

характерно развитие пролежней

в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарныйплеоцитоз.

План обследования:

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.

Вирусологическое исследование фекалий при поступлении двукратно с интервалом 24 часа.

Серологическое исследование (РН, РСК) крови и СМЖ в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание.

Определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)

Люмбальная пункция дважды с интервалом в 10 дней (в СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную).

Осмотр невролога, окулиста.

Электромиография.

Исследование электровозбудимости мышц.

ЯМР спинного мозга.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии" .

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционная полиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов:

"Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма"

"Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

Полиомиелит - это острое инфекционное заболевание вирусного происхождения и проявляется грубыми нарушениями функционирования нервной системы в результате поражения тел нейронов и безмиелиновых аксонов спинного мозга. Вирус распространен по всему земному шару. Он передается алиментарным (реже аэрогенным) путем и часто вызывает патологическое состояние, когда на фоне общих воспалительных симптомов возникают парезы, параличи, очаговые поражения головного отдела ЦНС и атрофия мышц конечностей.

К сожалению, этиотропной терапии против полиовируса не существует. Единственный проверенный способ предупреждения тяжелейших последствий недуга – вакцинация против полиомиелита , позволяющая сформировать стойкий иммунитет к болезни, то есть, обеспечить защиту организма от разных штаммов вируса, которые свободно распространяются среди представителей человеческой популяции.

Что такое прививка ОПВ?

ОПВ – противополиомиелитная вакцина для орального применения, в состав которой включены живые вирусы возбудителя. Этот иммунный препарат закапывается на язык грудничкам и на поверхность небных гланд детям раннего дошкольного возраста. Попадая в организм полиовирусы проникают в кровь, а с ней и в кишечник, где и происходит выработка иммунных комплексов, защищающих от заболевания. По состоянию на сегодняшний день в России разрешена только одна оральная полиомиелитная вакцина производства ФГУП «ПИПВЭ имени М. П. Чумакова РАМН», РФ, Московская область.

Вакцина включает в себя аттенуированные полиовирусы трех типов, способных полностью перекрыть вероятность инфицирования дикими штаммами. Помимо этого, в составе прививки находится антибактериальный компонент канамицин, препятствующий размножению бактерий в питательной среде.

Кроме ОПВ в отечественном календаре прививок присутствует также вакцинация ИПВ. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) содержит убитые вирусы. Она вводится путем внутримышечной или подкожной инъекции и не способствует синтезу антител на поверхности слизистых оболочек кишечника. Риск заболевания постпрививочным недугом равен нулю.

Основные моменты инструкции по применению

Согласно инструкции, прививка показана детям в возрасте от 3-х месяцев до 14-ти лет. Она – важная часть плановой иммунизации детской части населения. На территориях, где регистрируются частые вспышки заболевания, местные власти могут принять решение о целесообразности введения раствора для перорального применения ребенку непосредственно после его рождения, то есть, в родильных домах. Вакцинация показана следующим категориям взрослых:

• путешественники и туристы, а также дипломаты, часто посещающие государства с высоким уровнем заболеваемости;
• работники вирусологических лабораторий;
• медперсонал, время от времени вступающий в контакт с больными на полиомиелит людьми.

Прививка ОПВ – раствор розового цвета, заключенный во флаконы по 5 мл, каждый из которых содержит 25 доз вакцины. Разовая доза составляет четыре капли или 0,2 мл жидкости. Ее необходимо нанести с помощью специальной пипетки на дистальные отделы языка или небные миндалины. При отсутствии пипетки рекомендуется использовать шприц.

Важно, чтобы во время процедуры нанесение раствора не провоцировало появление обильного слюноотделения, срыгивания и рвоты, так как для его усвоения слизистыми ротовой полости необходим определенный промежуток времени. Если ослабленные вирусы были смыты слюной или рвотными массами, то иммунитет против полиомиелита не будет выработан. Если препарат был введен неудачно, то необходимо повторить попытку в количестве одной дозы. В случае, когда кроха срыгнул во второй раз, третий эпизод вакцинации не повторяют.

ОПВ неплохо сочетается с разными вакцинами, не будет препятствовать формированию иммунного ответа к другим заболеваниям и не скажется на переносимости иных вакцинных растворов. Исключение составляют противотуберкулезная суспензия и пероральные препараты, поэтому их не сочетают с противополиомиелитной вакцинацией.

Какие существуют противопоказания и меры предосторожности?

Абсолютными противопоказаниями к ОПВ являются:

• наличие у ребенка иммунодефицита, спровоцированного онкологическими заболеваниями, тяжелыми формами болезней крови или вирусом иммунодефицита человека;
• появление осложнений со стороны неврологической сферы во время предыдущей вакцинации;
• развитие генерализированной аллергической реакции на первое введение профилактической суспензии в виде анафилактического шока или ангионевротического отека;
• ситуация, когда в окружении ребенка есть люди с выраженным дефицитом иммунной системы или беременные представительницы женского пола.

В случае необходимости проведения иммунизации детям с заболеваниями пищеварительного тракта прививка ставиться только в присутствии врача, после детального осмотра. Полиомиелитную вакцину нельзя вводить детям с повышенной температурой и другими симптомами респираторных инфекций. При подобном варианте развития событий нужно отложить вакцинацию до достижения полной ремиссии малыша и восстановления его иммунной функции.

Как известно, живые полиовирусы довольно активно размножаются в организме человека, поэтому после ОПВ привитый ребенок легко может заразить инфекцией детей без прививочного иммунитета. С целью предупреждения вспышки вирусной патологии необходимо придерживаться определенных правил:

• заменить живую суспензию на ИПВ детям, которые проживают вместе с непривитыми грудничками;
• временно (на 2-4 недели) изолировать из коллективов детей без иммунитета или имеющих в период массовой иммунизации;
• не вводить аттенуированную вакцину пациентам противотуберкулезных диспансеров, а также воспитанникам детских домов закрытого типа, интернатов, домов малютки (рекомендуется заменить на ИПВ).

Бывают ли осложнения?

Наиболее грозным осложнением иммунизации против полиомиелита является вакциноассоциированная форма недуга. В данном случае вирус принимает тип, который легко парализует нервные клетки и приводит к реактивным параличам конечностей. Эта нежелательная реакция на прививку встречается крайне редко, примерно 1 раз на 700 тысяч случаев.

Постпрививочный эффект в виде вакциноассоциированного полиомиелита возникает в большинстве клинических случаев после первой вакцинации и очень редко после второй процедуры. Пик ее проявлений выпадает на 6-14 день после укола. В связи с повышенными рисками возникновения осложнений первые две инъекции грудничкам делают с помощью инактивированной вакцины, которая не провоцирует развитие патологических симптомов, но способствует формированию необходимой защиты от вируса.

Сроки иммунизации

Согласно национальному прививочному календарю, прививать ребенка нужно в следующие сроки:

• первую ;
• вторая ИПВ вводится малышам в 4,5 месяца;
• в полгода необходимо впервые вакцинировать с помощью ОПВ;
• в 1,5 года – первая ревакцинация ОПВ;
• в 20 месяцев – повторная ревакцинация раствором с аттенуированными возбудителями;
• последняя инъекция – в 14 лет.

Если график прививок сбивается, это не является поводом для отказа от последующей вакцинации. В таком случае врач составляет индивидуальный план иммунизации, соблюдение которого поможет достичь нужного эффекта и сформировать надежную протекцию по отношению к полиомиелиту. Минимальный рекомендованный промежуток между прививками должен составлять не менее 45 дней. При желании родители могут иммунизировать исключительно инактивированным препаратом, естественно, приобретенным за собственные денежные средства.

Подготовка к вакцинации

Противополиомиелитная иммунизация детей проводится только после специальной подготовки. Она включает в себя ряд мероприятий, главная цель которых – предупреждение развития послепрививочных осложнений у малышей и их близкого окружения. Итак, подготовка начинается с врачебного осмотра маленького пациента, определения состояния его здоровья, исключения наличия вирусных недугов и тому подобное. Важный момент – оценка вероятности заражения малозащищенных членов семьи ребенка, среди которых беременные женщины, дети-груднички, люди с иммунодефицитов.

Чтобы не возникло проблем с усвоением вакцинной жидкости, пациента запрещается кормить и поить в течение 1-1,5 часа до процедуры и аналогичного временного промежутка после нее.

Побочные эффекты иммунизации

В результате проведенных клинических исследований врачам удалось подтвердить, что дети обычно хорошо переносят иммунизацию, предупреждающую полиомиелит. Поэтому в день прививки с ребенком можно прогуливаться, принимать водные процедуры и заниматься другими делами, согласно ежедневному распорядку.

Побочные действия вакцинации проявляются редко и чаще всего принимают следующий вид:

• невыраженные расстройства пищеварительной сферы, в частности, несформированный стул, учащенные позывы в туалет на протяжении 1-3 дней;
• высыпания аллергического происхождения, проходящие самостоятельно без дополнительного медикаментозного вмешательства;
• временная тошнота (возможно однократная рвота без нарушения общего состояния малыша).

Повышение температурных показателей тела не характерно для постпрививочного периода. Поэтому появление подобных симптомов следует связывать с другими причинными факторами.

Нужно ли вакцинировать от полиомиелитной инфекции? Естественно, врачи-педиатры настаивают на иммунизации всех малышей, не имеющих противопоказаний к процедуре, но последнее слово всегда должно оставаться за родителями маленького сорванца. При принятии окончательного решения следует учитывать, что по всему миру позволило свести к минимуму эпизоды заболеваемости таким опасным недугом, как полиомиелит, и дало возможность предупредить вспышки эпидемий в разных уголках нашей планеты.