Эпулис (epulis;греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) -опухолеподобное образование на десне.
Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних - в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров. В возникновении Э. большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом. Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение Э. во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.
С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный (рис. 1 ) ангиоматозный (рис. 2 ) и гигантоклеточный (рис. 3 ) эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных Э. в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.
Фиброматозный Э. имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Э. покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.
Ангиоматозный Э. располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17-20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей ной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.
Периферическая гигантоклеточная гранулема - безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью,
мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Э. значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На Э. обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Зубы, к которым прилежит Э., смещаются и нередко расшатываются. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.
Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.
Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2-3 мм отступя от границ Э., который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме - с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления Э. края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области Э. удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве Э. производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.
Профилактика заключается в своевременной санации полости рта , предупреждении травмирования десны.
Библиогр.: Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии, с. 311, Киев, 1983; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А.И. Евдокимова, с. 343, М., 1972; Солнцев А.М. и Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта, с. 46, Киев, 1985; Хирургическая стоматология, под ред. Т.Г. Робустовой, с. 501, М., 1990.
В классификации ВОЗ выделяют центральную гигантоклеточкую гранулему (гигантоклеточную репаративиую гранулему). Термин подчеркивает реактивный характер поражения. Гистологически оно не отличается от гигантоклеточной опухоли костей, однако клиническое течение может быть более благоприятным, чем при опухолях трубчатых костей. Большинство отечественных авторов относит центральную гигактоклеточную гранулему к истинным опухолям, которые иногда рецидивируют, могут иметь злокачественное течение и метастазировать. Поражение в 2 раза чаще наблюдается у лиц женского пола в возрасте 10-30 лет. Локализуется преимущественно в нижней челюсти малых и больших коренных зубов.
По гистологической картине не отличается как от гигантоклеточной опухоли трубчатых костей, так и от изменений, выявляемых при херувизме, и очагов поражения кости при гиперпаратирозе. В челюстных костях могут встречаться кистозные поражения, такие как аневризмальиая и простая (травматическая, геморрагическая) костные кисты.
Эпителиальные кисты - в челюстных костях довольно часто встречаются кистозные поражения различного генеза это кисты, связанные с нарушением формирования зубных зачатков или самих костей, либо кисты, возникающие в результате воспалительных процессов. Среди кист развития выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты. К одонтогенным относятся примордиальная и гингивальиая кисты, киста прорезывания.
Примордиальная киста (кератокиста) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (часто в области нижнего 3-го моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, иногда в области отсутствующего зуба. Рентгенологически имеет вид однокамерной, реже многокамерной кисты с четкими перегородками. Гистологически это тонкостенное образование выстлано довольно широким пластом многослойного плоского эпителия с четким базальным слоем.
Постоянным признаком является ороговение эпителия. Иногда отмечается умеренный полиморфизм и атипия эпителиальных клеток. В толще стенки могут встречаться отдельные островки эпителия или мелкие самостоятельные кисты. Присоединяющееся воспаление в стенке кисты сопровождается образованием эпителиальных выростов в толщу фиброзной основы и утратой признаков ороговения. Примордиальные кисты имеют тенденцию к рецидивированию. Редкой формой примордиальной кисты является так называемая боковая периодонтальная киста, которая прилежит к корню зуба, не пораженного воспалительным процессом, и в отлнчие от воспалительных кист не имеет связи с каналом зуба.
Десневая (гингивальиая) киста - редкая форма эпителиальной кисты, возникающей из остатков эпителия в десне. Эпителий часто ороговевающий У детей описана под названием «жемчужины Эпштейна».
Киста прорезывания имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба, выстлана тонким слоем неороговевающего плоского эпителия. Рассматривается как разновидность фолликулярной кисты.
Фолликулярная (дентальная) киста
развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, часто связана с нижним 3-м моляром, верхним клыком, 2-м нижним премоляром. Рентгенологически выявляется четко очерченное просветление, связанное с коронкой зуба. Гистологически тонкая фиброзная стенка выстлана многослойным плоским эпителием, имеющим 2-3 слоя. Иногда в эпителии обнаруживаются единичные слизьпродуцирующие или реснитчатые клетки. Изредка эпителий ороговевает. В толще стенки могут обнаруживаться мелкие островки одонтогенного эпителия. В единичных случаях в стенке фолликулярных кист описано развитие амелобластомы.
К кистам
неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогубную кисты.
Носонебная киста (киста резцового канала) возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти. Гистологически может быть выстлана плоским либо реснитчатым эпителием или тем и другим вместе. В стенке кисты могут обнаруживаться крупные нервные ветви и сосуды, дольки слизистых желез и островки жировой ткани.
Другой разновидностью фиссуральных кист является глобуломаксиллярная киста, типичной локализацией которой считается область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты могут быть признаки хронического воспаления. Не необходимо дифференцировать от paдикyляpнoй кисты 2-го резца, при которой иная лечебная тактика.
Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам, располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального вещества кости за счет давления. Гистологически выстлана плоским либо псевдомногослойным респираторным эпителием, или их комбинацией.
Кисты челюстей воспалительного происхождения (радикулярные кисты) встречаются наиболее часто. Они возникают периапикально на месте гpaнулем, в которых под влиянием воспалительного процесса начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе либо проникает эпителий поверхностных отделов слизистой оболочки. Внутренняя поверхность кисты покрыта неороговевающим плоским эпителием и частично грануляционной ткани. На фоне хронического воспаления возможно образование эпителиальных тяжей, внедряющихся в глубокие отделы фиброзной основы стенки кисты. Встречаются скопления ксантомных клеток, гранулемы инородных тел вокруг кристаллов холестерина. В эпителиальном пласте иногда обнаруживаются характерные гиалиноподобные тельца, подвергающиеся обызвествлению.
Не все знают, что нарост на десне может являться доброкачественной опухолью, названной в стоматологии эпулис. Только серьезные причины могут повлиять на ее появление. Такие наросты стремительно увеличиваются в размерах или формируются в течение длительного времени. Эпулис, с официальным гистологическим определением - гигантоклеточная гранулема, иногда называют наддесневник, встречается и другое его название – эпулид и даже эполис.
Определение эпулиса
Эпулис – опухоль, развивающаяся в челюстно-лицевой области на альвеолярном отростке. Размеры новообразования варьируются начиная с 0,5 см и вплоть до 7 см в диаметре. Эпулис развивается у малых корневых зубов, но может располагаться в верхней и нижней челюсти на уровне любой единицы.
До сих пор истинную причину возникновения наддесневника выяснить не удалось. Как правило, он возникает на том месте, где слизистая долгое время подвергалась механическому воздействию. Часто с такой проблемой сталкиваются люди, пользующиеся зубными протезами.
Нередко от такого заболевания страдают беременные женщины, зачастую им ставят неверный диагноз - гипертрофический гингивит. Гранулема разрастается медленно, но в период вынашивания ребенка на фоне гормональной перестройки организма процесс заметно ускоряется. Больные при таком заболевании не испытывают боль. Эпулид, разрастаясь, может собой перекрывать весь зуб целиком, располагаясь с вестибулярной или со стороны язычной поверхности. Нередко новообразование закрывает сразу несколько зубов.
Гигантоклеточная гранулема покрыта слизистой, на ней отсутствуют патологические изменения, характерные для злокачественных опухолей. Лишь при травме с нарушением целостности новообразования могут возникать кровотечения и образовываться участки с эрозией. Наддесневник располагается на ножке, в зависимости от ширины основания он может быть подвижен или неподвижен.
Если пациент вовремя не обратиться за лечением в медицинские учреждения, тогда эпулис, разрастаясь, может запустить процесс разрушения альвеолярного отростка, диагностированный на фото рентгеновских снимков. У таких больных развивается остеопороз костей.
Новообразование по цвету может немного отличаться от слизистых оболочек полости рта - порой, оно приобретает красноватый или синюшный оттенок.
Избавиться от проблемы можно хирургическим путем. Опухоль может брать свое начало в надкостнице или в кости, поэтому после ее удаления опытный врач должен тщательнейшим образом произвести выскабливание пораженной области, при необходимости, удалив размягченную кость. Бывают случаи, когда врачу необходимо вырвать зуб, находящийся в зоне роста гигантоклеточного эпулиса, так как разрушен альвеолярный отросток. Нередки рецидивы гигантоклеточной гранулемы, когда опухоль вновь возникает на прежнем месте или поражает другие участки челюстно-лицевой области.
Разновидности заболевания
В стоматологической практике встречаются две клинические формы эпулиса: доброкачественная и злокачественная. При обнаружении первых симптомов необходимо обратиться за профессиональной помощью и ни при каких условиях не пытаться удалить нарост самостоятельно.
Доброкачественное новообразование растет медленно, бессимптомно и редко разрастается до больших размеров. Как правило, опухоль поражает нижнюю челюсть и имеет многокамерное строение, связанное с зубчатыми краями или тонкими трабекулами.
При злокачественной форме пациент испытывает боль, возникают отеки, а опухоль стремительно увеличивается, превышая 2 см в диаметре. Новообразование приводит к перфорации кортикальных пластин и разрушению верхушек корней зубов. После успешно проведенной операции, рецидив злокачественного эпулиса отмечается в 20% случаев.
Всего выделяют три типа заболевания:
- ангиоматозный;
- фиброматозный;
- гигантоклеточный.
Принято считать, что ангиоматозный и фиброматозный вид эпулиса развивается вследствие ответной реакции тканей на процесс хронического воспаления, протекающего в десне (подробнее в статье: лечение нароста на десне после удаления зуба). Тогда как третий тип предполагает развитие гигантоклеточной гранулемы из кости альвеолярного отростка или из тканей десны.
Фиброзный вид
Фиброматозный эпулис поражает исключительно вестибулярную сторону премоляров и первых моляров, располагаясь непосредственно над ними или чуть выше. Данному заболеванию подвержены взрослые и дети, но чаще опухоль появляется в связи с гормональными изменениями в организме в период беременности или в подростковом возрасте.
Сформировавшаяся фиброзная ткань включает в себя костные поперечные вкрапления. Опухоль принимает округлую или овальную форму с гладкой поверхностью. Разрастаясь, фиброматозный эпулис может проникать через межзубный промежуток на языковую полость. Как правило, цвет опухоли совпадает с цветом слизистых.
По сравнению с ангиматозным типом эпулиса, фиброматозный разрастается медленно, кровоточивость отсутствует. Основной причиной возникновения наддесневника является длительное раздражение десны. Избавиться от фиброматозного эпулиса можно только хирургическим путем.
Ангиматозный
Ангиоматозный эпулис разрастается довольно быстро, но кость при этом не затрагивается. Его структура, испещренная воспаленными сосудами, мягкая. Цвет ангиоматозного эпулиса может быть красноватым или синюшным.
Обычно наддесневник этого типа локализуется в области шейной части коронки. Провоцирующими факторами его развития становятся частые травмы одного из участков слизистых. Наиболее распространена данная форма заболевания среди подростков и беременных в период гормональной перестройки организма.
Ангиоматозный эпулис не всегда удаляют оперативно. В первую очередь врач устраняет травмирующие факторы, а затем начинается восстановительный процесс трофики тканей. В результате лечения небольшая опухоль спустя пару недель заметно уменьшается в размерах.
Гигантоклеточный
Гигантоклеточную гранулему также называют бурой или гигантоклеточной опухолью, периферической остеобластокластомой, внутрикостным эпулидом, гигантомой. К данному виду заболевания относят новообразование с морфологическим субстратом в виде многоядерных клеток - остеокластов. Если рассматривать ткани гигантоклеточной гранулемы под микроскопом, то можно выявить два типа клеток, к одному из которых относятся многоядерные гигантские клетки, участвующие в рассасывании костных структур, к другому – одноядерные клетки, содействующие в построение новых костных образований.
Данному заболеванию в большей степени подвержены девочки и девушки от 7 до 20 лет. Первые проявления болезни пациенты замечают довольно рано: десна вздувается, новообразование начинает постепенно увеличиваться в размерах. Редко гигантоклеточная гранулема разрастается на верхней челюсти, большее число пациентов сталкиваются с опухолями, берущими начало в области моляров нижней челюсти.
Гранулема безболезненна, она растет медленно, но оказывает сильное влияние на форму лица, делая его асимметричным. Иногда больные чувствуют неприятные ощущения во время пережевывания пищи, часто причина кроется в локализации новообразования, располагающегося рядом с височно-нижнечелюстным суставом.
Бледно-розовая опухоль чаще округлой, реже овальной формы, имеет гладкую поверхность, она мягкая на ощупь. Гигантоклеточный эпулис захватывает область вокруг нескольких зубов, при этом моляры становятся подвижными.
В случаях, когда эпулис относится к гигантоклеточному типу, рентгеновское обследование проводить не рекомендуется, так как в результате таких действий повышается риск перерождения гигантоклеточной гранулемы в злокачественную форму. Вылечить периферическую остеобластокластому можно хирургическим путем.
Лечение опухоли
Существует несколько методов лечения наддесневника. Чаще опухоль удаляется оперативно, некоторые новообразования хорошо лечатся медикаментозно, иногда больные прибегают к помощи народной медицины.
Чтобы удалить эпулис на десне, хирургу необходимо сделать разрез и иссечь опухоль, включая надкостницу. Образовавшиеся края раны смыкаются, при необходимости накладываются швы. Затем область обрабатывается антисептиками. Иногда целесообразно удалять соседние зубы, у которых в ходе операции оголились корни. Если опухолевый процесс поразил костные ткани или высока вероятность рецидива, врач частично обрезает пораженные участки.
Во время операции пациент находится под наркозом. Стоматологу необходимо качественно выполнять действия, чтобы впоследствии рана быстрее затянулась, а риск осложнений был сведен к минимуму.
Современные технологии позволяют удалять эпулис лазером. Больному вводится местный анестетик («заморозка»), вместо скальпеля используется луч света, иссеченное образование изымается при помощи пинцета.
С применением медицинских препаратов можно остановить рост патогенных клеток и простимулировать здоровые ткани к восстановлению. В стоматологической практике для лечения опухоли используют следующие средства:
- препарат Траумель С помогает пораженным участкам быстрее восстановиться, замедляет рост грануляционных тканей;
- наружное обезболивающее, противомикробное средство Димексид, способное остановить размножение опухолевых клеток;
- антисептический порошок Резорцин при наружном нанесении способствует распаду патогенных тканей.
Народные способы лечения малоэффективны, они могут быть лишь вспомогательной терапией. При помощи травяных отваров, настоев, примочек и пр. избавиться от новообразования не получится.
Однако лечебные свойства растений помогут сократить период восстановления после удаления эпулиса. Некоторые стоматологи даже рекомендуют своим пациентам полоскать рот целебными отварами.
Профилактика
Чтобы снизить риск развития такого заболевания, как эпулис, следует постоянно контролировать состояние своих зубов и слизистых оболочек рта. Важно своевременно обращаться в стоматологические клиники за лечением больных зубов, удалением некачественных пломб. Посещать стоматолога не реже 2 раз в год.
Нужно стараться избегать травм десен и мягких тканей ротовой полости. Если повреждения появляются вследствие неправильного прикуса, тогда необходимо посетить ортодонта, который сможет решить проблему. Главное - при малейшем подозрении на гигантоклеточную гранулему как можно скорее обратиться к врачу.
Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. №1. 2007г. (Т.9)
КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛИ И РЕПАРАТИВНОЙ ГРАНУЛЕМЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Миринова Л.Г., Бойкова С.П. , Зотова Л.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра патологической анатомии, г. Москва
Существует путаница в понятиях «гигантоклеточная опухоль» и «репаративная гигантоклеточная гранулема». Клинически отдифференцировать гигантоклеточную опухоль челюстных костей от репаративной гигантоклеточной гранулемы (центральной и периферической) достаточно сложно, вследствие сходства их клинических проявлений, в том числе и с другими опухолями и опухолеподобными поражениями костной ткани челюстей, но возможно благодаря сопоставлению клиники с рентгенологическим исследованием и морфологией. Дифференциальный диагноз при данных заболеваниях особенно важен в связи с разными подходами в лечении.
Гигантоклеточная опухоль- это истинная опухоль, составляет 24% всех костных опухолей и опухолеподобных поражений челюстно-лицевой области, потенциально злокачественная, способна к инвазии в мягкие ткани и сосуды, в 2-10% метастазирует в легкие, в 25-50% дает рецидивы. Рентгенологически гигантоклеточную опухоль следует дифференцировать с амелобластомой, кистой, саркомой челюсти. Гистологически опухоль представлена округлыми или веретенообразными мононуклеарными клетками (остеобластами), которые легко приобретают атипичные черты и многоядерными гигантскими клетками (остеокластами). Эмбриональный тип кровообращения - синусоиды определяют кровоизлияния, образование гемосидерина и бурый цвет опухоли. Репаративная гигантоклеточная гранулема (старое название гигантоклеточный эпулис) объединяет два понятия: центральную и периферическую.
Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема - это опухолеподобное поражение челюстных костей с локализацией процесса в альвеолярной части челюсти в виде ограниченного опухолевидного образования с местнодеструирующим типом роста, имеет характерную рентгенологическую картину, может давать рецидивы после удаления. Гистологически центральная гигантоклеточная гранулема представлена остеолитической фиброзной тканью с остеокластоподобными клетками, кровоизлияниями, гемосидерином и реактивным формированием костной ткани. Веретенообразные одноядерные клетки (остеобласты) отсутствуют. Морфологическая картина центральной гигантоклеточной репаративной гранулемы сходна с коричневой опухолью гиперпаратиреоидизма, херувизмом, а потому эти заболевания надо дифференцировать между собой по совокупности клинических и рентгенологических признаков.
Поражение, идентичное центральной репаративной гигантоклеточной гранулеме, развивающееся в мягких тканях десны после травмы без вовлечения в процесс альвеолярного отростка челюсти называют периферической гигантоклеточной гранулемой и относят к группе мягкотканых опухолеподобных образований, что хорошо определяется рентгенологически. Гистологически периферическая гигантоклеточная гранулема сходна с центральной. Она представлена фиброзной тканью, богатой сосудами с кровоизлияниями, гемосидерином, инфильтрирована макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами. Вокруг кровоизлияний -многоядерные гигантские клетки, напоминающие остеокласты, по-видимому, осуществляющие макрофагальную функцию. Одноядерные клетки (остеобласты), своственные гигантоклеточной опухоли, по-видимому, определяющие её потенциальную злокачественность, также отсутствуют.
Материалы VIII Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации»
