Асептическим некрозом называется омертвение с последующим разрушением субхондрального участка костной ткани, то есть, расположенного сразу под суставным хрящом. Этот участок имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию, что и является причиной частого его поражения.
Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, в частности – головка бедренной кости. Болеют чаще мужчины молодого и среднего возраста.
После коллапса головки бедренной кости хрящ подвергается аномальным механизмам давления, приводящим к прогрессирующему дегенеративному процессу. Основные этиологические факторы могут быть классифицированы как идиопатические, травматические или атравматические.
Ранний диагноз необходим, поскольку лечение на начальном этапе дает наилучшие результаты. Чаще всего есть история травмы и предыдущей операции. Основная жалоба пациента - коварная боль. Он чаще всего расположен в паховой области, но может находиться в области теленка, колена или вертела. Интенсивность варьируется: тонкая, как при попытке носить одежду; Даже когда нужно использовать трость.
Заболевание практически всегда приводит к стойкой и тяжелой инвалидности. Именно поэтому важно своевременно его выявить и начать полноценное лечение.
Причины возникновения
Как видно из названия, в патологическом процессе не участвует инфекционный агент, в отличие от септического некроза кости.
Главной причиной формирования асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) является нарушение кровообращения в этой области. Такие нарушения могут возникать вследствие:
Первым клиническим признаком может быть болезненное внутреннее вращение. Изменения в костном мозге могут быть диагностированы через 72 часа после начала заболевания. Компьютерная томография и планография могут быть полезны при диагностике, но чаще используются при некрозе.
До 1970-х годов авторы полагались на клинические и рентгенологические таблицы для диагностики. Было предложено несколько классификаций с учетом эволюционной стадии заболевания. Это зависит от степени эволюции, в которой присутствует болезнь, и может быть выполнено неоперативное или хирургическое лечение.
- Травмы (ушиб, перелом и т. д.) тазобедренного сустава.
- Применения стероидных гормонов, например, кортикостероидов в течение долгого времени.
- Длительного и частого употребления алкоголя.
- Действия ионизирующей радиации.
- Наличия других заболеваний, например, серповидноклеточной анемии и др.
Также имеется теория наследственной предрасположенности к развитию такой патологии. В основе этой теории лежат врожденные нарушения метаболизма (обмена веществ) костной ткани, которые могут вызывать нарушения кровообращения в ней. Поэтому под действием некоторых провоцирующих факторов (например, переохлаждения, микротравмы и т. д.) асептический некроз тазобедренного сустава может развиваться и у детей.
Консервативное лечение начинается с профилактики и устранения или снижения всех факторов риска. Контроль симптомов включает в себя защиту потери веса, использование негормональных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и физиотерапии в дополнение к систематическому наблюдению этого бедра.
Остеонекроз - прогрессирующее расстройство. Для большинства авторов, как только диагноз был сделан, хирургическое вмешательство указывается в попытке прервать патологический процесс. Существует видимая тенденция на глобальном уровне выбирать процедуры, которые сохраняют головку бедренной кости и задерживают тотальную эндопротезирование тазобедренного сустава. Эти процедуры включают декомпрессию центра некроза, костных остеотомий и трансплантатов с использованием различных методов.
Как выявить АНГБК?
Чаще всего поражаются оба тазобедренных сустава. Даже если изначально патологический процесс односторонний, то в почти 90% случаев на протяжении одного-двух лет поражается и второй сустав.
Симптомы
Основным проявлением АНГБК является боль. Сначала она беспокоит только при совершении движений в нем, например, ходьбе и распространяется на всю нижнюю конечность. Впоследствии боль локализуется в области тазобедренного сустава, часто может распространяться и на коленный.
Декомпрессия центра некроза, первоначально введенная Фикатом, направлена на снижение внутриоспазного венозного давления, декомпрессию головки бедренной кости и восстановление нормального кровотока. Пациент должен оставаться в течение шести недель без поддержки. Декомпрессия, вероятно, имеет лучшие результаты, когда диагноз и лечение очень ранние, в предколлапсных бедрах, при небольших поражениях и у пациентов, которые не используют кортикостероиды. Декомпрессия может быть выделена или связана с кортикальным губчатым трансплантатом, без мышечной или сосудистой ножки.
Выраженность болевых ощущений нарастает в течение прогрессирования заболевания.
Патологические процессы, протекающие в суставе, со временем вызывают укорочение конечности. Внешне это проявляется хромотой и частым нарушением функции всей ноги. Вследствие ограничения всех движений в пораженной нижней конечности, возникает атрофия бедренных и ягодичных мышц. Они уменьшаются в размере, «высыхают».
Декомпрессия центра некроза, сопровождающегося костной трансплантацией, является одной из наиболее часто используемых процедур, а другая - наиболее предсказуемыми. Тип применяемого трансплантата, который может быть губчатой или кортикализованной костью, в дополнение к другим аспектам, таким как доступ, может отличать процедуры. Сначала используется трансплантат - свободная кость голени или фистулы. Впоследствии наблюдается тенденция к губчатому свободному ударному или педикулированному подвздошному гребню и вертела.
Недавно с развитием микрохирургии из малоберцовой кости был взят свободный васкуляризированный трансплантат. Остеотомии указываются, когда остеонекроз проявляет явный перелом, сплющивание или коллапс субхондральной кости. Целью этого типа вмешательства является сохранение головки бедренной кости путем изменения некротических областей, которые переносятся из области поддержки и передачи нагрузки. Когда поражение менее обширно в поперечном направлении, варикозная остеотомия переносит сайт некроза на медиальную часть.
К сожалению, ранние проявления АНГБК неспецифичны, что является причиной диагностических ошибок. Также больные могут игнорировать дискомфорт и даже боли в тазобедренном суставе. Это явно не способствует выявлению болезни на ранних стадиях.
Диагностика
Когда поражение является передним, остеотомия сгибателей переносит всю заднюю часть в опорную зону. В случаях сильного коллапса, уже присутствующая поверхность вертлужной впадины или артроз, общая эндопротезирование тазобедренного сустава - это выбор. Основная проблема связана с тем, что эти пациенты молоды и имеют большую физическую активность. Поэтому результаты артропластики в случаях с остеонекрозом ниже, чем в случаях с диагнозом остеоартроза. Артропластика имеет неоспоримое преимущество в том, что она является более надежной методикой облегчения боли и предлагает лучшие клинические результаты в современных случаях заболевания.
Главными методами диагностики являются рентгенологический и магнитно-резонансная томография (МРТ). В ранних стадиях АНГБК особенно важно проводить МРТ, потому что на рентгенограммах не всегда можно выявить начальные патологические изменения.
По общепринятой классификации выделяют пять стадий рентгенологических изменений при асептическом некрозе головки бедренной кости. Тактика лечения разная на каждой из них. Дополнительно иногда используют радиоизотопное сканирование, ультрасонографию, измерение давления внутри кости и т. д.
Болезнь Пертеса, известный также как болезнь Пертеса, состоит из дегенеративного расстройства, которое влияет на тазобедренных суставов, характеризующееся некрозом головки бедренной кости. Он имеет заболеваемость 15 на тысячу человек, более распространенный у мужчин и редко наблюдаемый у афродицендентов и китайцев. Это обычно наблюдается у детей в возрасте от 3 до 12 лет и редко встречается у взрослых. В дополнение к людям, он также был описан у других видов млекопитающих, таких как маленькие собаки.
До сих пор причина некроза головки бедренной кости не была выяснена. Однако некоторые эксперты считают, что это состояние может быть вызвано травмой, воспалением, эндокринными изменениями, недостаточным питанием и генетическими факторами. Наиболее приемлемой теорией является недостаток артериального орошения эпифиза.
Лечение
В лечении асептического некроза головки бедренной кости очень важно раннее начало его. В этом случае намного больше шансов на успех терапии. Все методы лечения АНГБК подразделяются на консервативные и хирургические.
Консервативное лечение
Такое лечение часто занимает несколько лет. Применяется комплексный подход к такой терапии, который состоит из нескольких составляющих. Их мы и рассмотрим ниже.
Наиболее характерным клиническим проявлением этого расстройства является хромота, в некоторых случаях сопровождающаяся болью и ограничением движений тазобедренного сустава, связанная с мышечной контрактурой. В некоторых случаях может быть только неопределенная боль в бедре и колене. Кадр может превратиться в атрофии бедра и голени, а затем может быть уменьшена ниже, длина конечностей пострадавших, из-за головки бедренной кости, уплощение роста пластины слияния, расположенной в кости эпифиза и закрылка отсутствие стимула для Рост, возникающий в результате покоя пораженной конечности.
Ортопедический режим
В основе консервативной терапии лежит механическое предотвращение развития деформации головки бедренной кости. Для снятия нагрузки на нее применяются такие методы:
- Постельный режим.
- Различные методики вытяжения – манжеточное, лейкопластырное и др.
- Гипсовые повязки и шины.
- Специальные ортопедические аппараты (Atlanta, SRH, MHE и др.).
Вид разгрузки, а также длительность иммобилизации (фиксации) сустава определяется врачом в прямой зависимости от степени поражения и прогресса в лечении. Такой вид лечения обычно составляет от нескольких месяцев до полутора лет. Обязательно сочетание разгрузки с физиотерапией и лечебной физкультурой.
Эволюция этого синдрома делится на четыре различных этапа, которые. Конденсация: некроз происходит с частью головки бедренной кости и останавливает рост кости. Фрагментация: на этом этапе происходит реабсорбция и фрагментация некротической кости. Повторное обоснование: головка бедренной кости реваскулирована и, следовательно, происходит производство костной массы. Ремоделирование: при новом росте головки бедренной кости и вертлужной впадины. . Диагноз производится на основе клинической картины, представленной пациентом, подтвержденной с помощью рентгенограмм и магнитно-резонансной томографии.
Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на тазобедренный сустав. Поэтому необходимо добиваться снижения массы в тела в таких случаях.
Медикаментозное лечение
В начальных стадиях АНГБК назначаются лекарственные препараты, направленные на улучшение микроциркуляции в пораженном суставе. Этим достигается уменьшение ишемизации (обескровливания) в пораженных участках кости, а также уменьшение вязкости крови и наклонности к излишнему тромбообразованию.
Лечение направлено на предотвращение деформации головки бедренной кости и вертлужной впадины, а также вмешиваться в нарушении роста и предотвратить установку дегенеративной артропатии. Это расстройство представляет собой спонтанное разрешение. Таким образом, лечение выбора консервативно, основанный на постельном с тягой кожи, чтобы уменьшить боль, уменьшение синовиты и похищения усиления, чтобы улучшить централизацию бедра. Тем не менее, важно поддерживать мобильность посредством физической терапии или плавания.
Введение в бессосудистый некроз бедра
Когда есть риск будущей совместной несогласованности, следует выбрать операцию, которая должна быть направлена на централизацию головки бедренной кости в вертлужной впадине. Могут быть небольшие разрывы в костях, и передовое состояние головки бедренной кости может разрушиться, оставив бедра не функциональным. Пациенты с аваскулярным некрозом бедра могут начинать бессимптомно, но прогрессирование заболевания постепенно приводит к разрушению суставов, которые могут потребовать полной замены тазобедренного сустава.
С этой целью применяются различные сосудорасширяющие средства – нош-па, никотиновая кислота и др. Широкое применение нашли антиагреганты – дипиридамол и пентоксифиллин.
Обязательно назначение препаратов, корректирующих фосфорно-кальциевый обмен. С этой целью назначается, например, препараты этидроновой кислоты в комплексе с препаратами витамина D и кальция.
Причины возникновения некроза тазобедренного сустава
Причины аваскулярного некроза уменьшают кровоснабжение кости. Это может быть вызвано различными состояниями, такими как травма, сужение кровеносных сосудов и давление внутри кости. Травма бедра или шеи бедренной кости может повредить окружающие сосуды, а кровоснабжение уменьшается. Когда кровоснабжение недостаточно для длительного периода костной ткани, и его нормальная структурная целостность нарушается.
Как возникает аваскулярный некроз бедра?
Основными факторами риска являются длительное потребление стероидов и алкогольных напитков. Диабет Серповидноклеточная анемия Диализ Декомпрессивное заболевание Гемоглобинопатии Болезнь ГошеИзменениеГемофилияГиперкоагуляция. Вероятно, результат тромбоза или эмболии в кости. Другая теория гласит, что васкулит, радиационный некроз или высвобождение вазоактивных веществ, что приводит к структурным расстройствам и заболеваниям сосудов. Другим объяснением является увеличение интраоциального давления из-за расширения интрамедуллярных жировых клеток или остеоцитов, что приводит к некротическим изменениям.
Для стимуляции процессов регенерации (восстановления) костной ткани применяются различные биогенные стимуляторы, например, стекловидное тело в комбинации с витаминами группы B. C целью улучшения состояния суставного хряща назначаются хондропротекторы.
Физиотерапия
Общепризнано, что все больше и больше факторов способствуют снижению кровоснабжения, некрозу и коллапсу головки бедренной кости. Все факторы, ответственные за аваральный некроз тазобедренного сустава, могут быть расположены на двух анатомических сайтах, т.е. внутрисосудистые и внесосудистые. Это может повлиять на небольшую область в кости и может остаться незамеченной, а с другой стороны, что может разрушить весь сустав. Ограничение боли и движения являются двумя основными симптомами бессосудистого некроза тазобедренного сустава.
Диагноз аваскулярного некроза бедра
Поскольку прогресс болезни может хромать при ходьбе и скованности. На продвинутой стадии боль может присутствовать даже в состоянии покоя, и пациент не может ходить по пораженной конечности. При диагнозе тазобедренного некроза истории и физического обследования бедра являются первым шагом. В случаях, совместимых с аваскулярным некрозом, требуется полная оценка профиля пациента, включая занятие, привычки, наличие одного или нескольких факторов риска. Рентген может быть нормальным на ранней стадии, но на более поздней стадии четко показаны изменения в кости.
Применяется практически у всех больных с АНГБК в сочетании с другими методами лечения.
Обычно применяется электрофорез с различными лекарственными средствами. Например, электрофорез с прокаином или лидокаином позволяет существенно уменьшить болевые ощущения. Воздействует на область пораженного тазобедренного сустава, нижний грудной и верхний поясничный отделы позвоночника.
Сосудистый некроз осложнений
Магнитно-резонансная томография более чувствительна и может обнаруживать болезнь на начальной стадии. Кроме того, он еще более ограничен в движении из-за связанной боли и структурного повреждения. В течение двух-пяти лет состояние становится серьезным, и дефицит только что был установлен. Лечение аваскулярного некроза бедра обычно направлено на предотвращение дальнейших потерь и работу как можно больше, чтобы восстановить его. У более раннего пациента может быть полезно консервативное лечение, но операция является основным лечением во второй фазе.
Также назначается лечение УВЧ, магнито- и лазеротерапия, электромиостимуляция и т. д. Применяются процедуры массажа поясничной области и пораженной конечности.
По мере стихания патологических проявлений проводится лечение в специализированных бальнеологических и грязелечебных санаториях. Обязательно проведение упражнений лечебной физкультуры – ЛФК. На этом стоит остановиться подробнее.
Лечебная физкультура
ЛФК назначается с момента установления диагноза. Комплекс упражнений разрабатывается строго индивидуально для каждого больного с учетом степени поражения головки бедренной кости.
Занятия ЛФК проводятся ежедневно под руководством дипломированного инструктора. Конечной целью таких упражнений является восстановление нормального объема движений в пораженном тазобедренном суставе. А также – профилактика контрактур (тугоподвижности) в других суставах конечности.
Хирургическое лечение
По статистике проводится примерно у 5–15% больных АНГБК. Основное показание к операции – явная неэффективность консервативного лечения и прогрессирование заболевания с развитием осложнений.
Однако в настоящее время, учитывая многообразие методик оперативного лечения АНГБК, некоторые операции проводятся в комплексе с консервативной терапией и являются дополнением к нему.
На сегодняшний день известно несколько видов операций, которые применяются при асептическом некрозе головки бедренной кости. Выбор конкретного вида оперативного вмешательства определяет врач, учитывая все показания и противопоказания к такому лечению.
Декомпрессия головки бедренной кости
Иное название такой операции – тунеллизация. Применяется при выраженном болевом синдроме с целью снижения внутрикостного давления.
Принцип операции состоит в просверливании специальным инструментом одного или нескольких каналов в головке бедренной кости. Часто такая процедура сочетается с ведением в кость препаратов, улучшающих кровообращение.
Пересадка аутотрансплантата
Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости – достаточно технически сложная операция. Суть ее заключается в пересадке части малоберцовой кости больного вместе с сосудом. Этим достигается сразу два эффекта: укрепление пораженной костной ткани бедренной кости и улучшение ее кровоснабжения.
К сожалению, иногда в пересаженном сосуде появляются тромбы, что делает такую операцию неэффективной.
Остеотомия
Существует много разновидностей этой операции при АНГБК. Наиболее часто применяется межвертельная остеотомия. При этом производится иссечение части бедренной кости на уровне ее вертелов. В новом положении кость фиксируется различными приспособлениями – винтами, пластинами и т. д.
После такой операции увеличивается площадь суставных поверхностей, а очаг некроза при этом смещается в менее нагружаемую зону сустава. Это позволяет создать условия для его регенерации (восстановления).
Артропластика
Суть операции заключается в создании новых суставных поверхностей в тазобедренном суставе. Принцип такой операции зависит от вида и площади произошедших патологических изменений.
Целью такого оперативного вмешательства является увеличение нормального объема движений в тазобедренном суставе, уменьшение хромоты и интенсивности болевых ощущений.
Артродез
Наиболее часто выполняется у пациентов, которым по каким-нибудь причинам противопоказано эндопротезирование. Суть такой операции – создание искусственной неподвижности (сращения) сустава с целью устранения выраженного болевого синдрома.
После удаления пораженной некротическим процессом костной ткани в суставе, головку бедренной кости плотно сопоставляют с вертлужной впадиной и в таком положении закрепляют винтами, стержнями или другими приспособлениями.
Артродез применяется у небольшой части больных. Является «калечащей» операцией, так как впоследствии у таких больных развивается явный перекос таза и искривление поясничного отдела позвоночника вбок с соответствующими неврологическими симптомами.
Эндопротезирование головки бедренной кости
Наиболее часто применяется в поздних стадиях АНГБК. Особенно показано при развитии его осложнений, например, остеоартроза. Является, пожалуй, самой распространенной операцией при этой патологии.
При проведении такого хирургического вмешательства выполняется замена (протезирование) головки бедренной кости. Протез изготавливается из материалов, полностью совместимыми с человеческими тканями – титана, циркония др.
После успешно проведенной операции восстанавливается объем нормальных движений в суставе и устраняется болевой синдром.
Последствия асептического некроза
При своевременной диагностике и начатом лечении еще на ранних стадиях болезни возможно достичь заметного улучшения в состоянии больного. Причем чем моложе пациент, тем больше вероятность практически полного излечения.
Прогрессирование заболевания заметно ухудшает качество жизни больного и обычно приводит к инвалидности вследствие развития деформирующего (коксартроза). Такое осложнение характерно развитием контрактур (тугоподвижности) в суставе. А в комплексе с достаточно выраженным болевым синдромом оно заметно усложняет жизнь больному человеку.
Именно поэтому не стоит игнорировать даже малозначительный дискомфорт в суставах и незамедлительно обращаться за медицинской помощью.
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует!
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — тяжелое хроническое заболевание, вызванное недостаточностью местного кровообращения, которое ведет к разрушению костной ткани в головке бедра.
Статистика
Из всех заболеваний костей и мышц на асептический некроз головки бедренной кости приходится от 1,2 до 4,7%. По данным разных авторов болеют в основном мужчины от 30-50 лет (примерно в 7-8 раз чаще женщин).
Причем в 50-60% случаев поражаются обе ноги: процесс, начавшийся на одной стороне, спустя год в 90% случаев возникает на другой.
Интересные факты и история
- Первые сообщения о заболевании, похожем на асептический некроз головки бедра, появились в 20-30 годы прошлого столетия.
- Долгое время этот недуг сравнивали с болезнью Пертеса (разрушение головки бедра у детей), предлагая воспользоваться тем же термином. Однако было замечено, что у детей заболевание протекает легче, костная ткань часто восстанавливается с сохранением формы головки бедра, а место поражения не имеет четкого расположения.
- Лишь в 1966 году в Париже на международном съезде ортопедов асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) был выведен в отдельное заболевание.
- АНГБК — наиболее частая причина протезирования тазобедренного сустава. Причем результаты значительно хуже, чем при аналогичной операции по поводу артроза тазобедренного сустава (заболевание, связанное с деформацией и ограничением подвижности сустава).
- АНГБК чаще встречается у людей молодого и трудоспособного возраста, приводя к развитию инвалидности и понижению качества жизни.
- Консервативное лечение недуга (при помощи лекарств) малоэффективно.
- Нередко через 2-3 года после начала заболевания проводится оперативное лечение.
Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава
Бедренная кость — самая длинная и большая парная трубчатая кость нижних конечностей (ног).На части бедренной кости, которая находится ближе к телу, располагается головка бедра — шарообразный выступ. От головки отходит шейка — суженный участок, который связывает головку с телом бедренной кости. На месте перехода шейки в тело бугра располагается изгиб и два костных выступа — большой и малый вертел.
На головке бедра имеется суставная поверхность, служащая для соединения с вертлужной впадиной (ямкой на тазовой кости), а вместе они образуют тазобедренный сустав. Головка бедра и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью.
Сам тазобедренный сустав спрятан под мягкими тканями (суставной капсулой), которые вырабатывают суставную жидкость, питающую хрящевую ткань и обеспечивающую скольжение поверхностей сустава.
Структура и слои костной ткани
В кости имеются несколько видов клеток: остеобласты и остеоциты формируют костную ткань, а остеокласты ее разрушают. В норме процесс образования кости преобладает над ее разрушением. Однако с возрастом и под воздействием различных причин активность остеокластов повышается, а остеобластов понижается. Поэтому костная ткань разрушается, не успевая обновляться.
Структурная единица кости —
остеон, состоящий из костных пластинок (от 5 до 20) цилиндрической формы, расположенных симметрично вокруг центрального костного канала. Через сам канал проходят сосуды и нервы.
Между остеонами имеются промежутки, которые заполнены внутренними межкостными вставочными пластинками — так формируется ячеистая структура кости.
Из остеонов образуются перекладины (трабекулы или балки) костного вещества. Они располагаются в соответствии с направлением, по которому кость испытывает наибольшую нагрузку (при ходьбе, движениях) и растяжение прикрепленными мышцами. Благодаря такому строению обеспечивается плотность и упругость костей.
Причем если перекладины лежат плотно, то они образуют компактное вещество
(средний слой), если - рыхло, то формируют губчатое вещество
(внутренний слой) кости. Снаружи кость покрыта надкостницей
(наружным слоем), пронизанной нервами и сосудами, которые идут вглубь кости по прободающим каналам остеонов.
Механизм развития асептического некроза
Изучен не полностью, поэтому этот вопрос остается открытым.В настоящее время существуют две основные теории:
- Травматическая теория — когда нарушается целостность кости из-за травмы (перелома, вывиха).
- Сосудистая теория : под воздействием разных факторов сосуды, снабжающие головку бедра кровью, на длительное время сужаются либо закупориваются мелким . В результате возникает нарушение местного кровообращения (). Кроме того, повышается вязкость крови, поэтому ее течение замедляется.
Все эти изменения усиливают явления ишемии в головке бедра и повышают давление внутри кости. В результате гибнет костная ткань (развивается некроз) в месте наибольшего действия нагрузки на головку бедра.
Однако некоторые ученные выдвигают еще одну теорию развития АНГБК — механическую. Считается, что под воздействием разных причин возникает «переутомление» кости. Поэтому от кости головки бедра идут импульсы в головной мозг, вызывая обратные сигналы, которые приводят к компенсаторному сужению сосудов (попытке возвращения к исходному состоянию). В результате нарушается обмен веществ, застаивается кровь и накапливаются продукты распада в кости.
На практике четкого разграничения между теориями не имеется. Более того, нередко они дополняют друг друга, действуя одновременно.
На заметку!
Как правило, первые очаги некроза в кости появляются на 3-5 сутки после ишемии. Однако при благоприятных условиях кровоснабжение восстанавливается, а разрушенная костная ткань замещается на новую ткань. Тогда как при дальнейшей перегрузке головки бедра течение процесса ухудшается, приводя к развитию и тяжелому течению заболевания.
Причины асептического некроза
Практически любой фактор, который нарушает целостность либо кровообращение в головке бедренной кости может вызвать некроз (гибель) костных балок.
Травма ( , ) или хирургическое вмешательство
Приводит к механическому повреждению (разрыву) либо закупорке просвета сосудов сгустком крови (образованию тромбов). В результате нарушается поступление крови к головке бедренной кости. Причем заболевание начинает развиваться спустя несколько месяцев после травмы, а первые его признаки появляются через 1,5-2 года.
Продолжительный прием кортикостероидов (гормональных препаратов)
для лечения ревматических заболеваний (псориатического или ), бронхиальной и других.
Считается наиболее частой причиной АНГБК. Что происходит? Гормоны длительно сужают сосуды, нарушая местное кровообращение в головке тазобедренной кости.
Кроме того, при продолжительном приеме кортикостероидов постепенно разрушается кость (остеопения), ведя к развитию остеопороза (снижению плотности костей). В результате при нагрузке костные перекладины испытывают «переутомление» и ломаются (хроническая микротравма), перекрывая поступление артериальной крови к головке бедра. 
Систематическое злоупотребление алкоголем
Нарушается обмен жиров и белков в организме, а в стенках артерий откладывается холестерин — развивается . В результате стенки артерий утолщаются и теряют свою эластичность, а кровоснабжение головки бедра нарушается.
Прием алкоголя в больших дозах одномоментно
Наступает острое уменьшение кровоснабжения головки тазобедренной кости.
Прием и препаратов
Побочный эффект — разрушение костных перекладин и развитие . Поэтому при малейшем нарушении кровообращения или повышении нагрузки на головку бедра развивается АНГБК.
Аутоиммунные заболевания:
или , геморрагический и другие.
Откладываются иммунные комплексы в стенке сосудов, вызывая иммунное воспаление. В результате нарушается эластичность стенки сосудов и местное кровообращение. При сочетании с приемом глюкокортикоидов для лечения этих заболевания развиваются тяжелые формы АНГБК.
Кессонная болезнь
Возникает из-за быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси (у водолазов, шахтеров). Поэтому газы в виде пузырьков проникают в кровь и закупоривают мелкие сосуды (эмболия), нарушая местное кровообращение.
Наличие проблем в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
При нарушении иннервации (например, межпозвоночных грыжах) возникает спазм сосудов, которые питают костную ткань.
Асептический некроз развивается и при других болезнях: хроническом или остром , ионизирующей радиации, серповидноклеточной (наследственного заболевания). К сожалению, механизм формирования АНГБК при этих заболеваниях не изучен до конца.
Однако в 30% случаев АНГБК причина развития заболевания так и остается не выявленной. Да и нередко несколько факторов действуют сообща, приводя к быстрому и тяжелому течению заболевания.
Виды и стадии асептического некроза бедренной кости
Наибольшее распространение получило деление АНГБК на стадии, основанное на изменениях, которые происходят во время болезни в тазобедренном суставе. Однако такое разделение является условным. Поскольку переход из одной стадии в другую не имеет четких границ.Стадии асептического некроза головки бедренной кости
I стадия (длится около 6 месяцев) — начальные проявления. Погибает губчатое вещество (костные балки) костной ткани в головке бедренной кости, но при этом ее форма не меняется.Симптомы. Ведущий признак начала болезни — боль. Причем она проявляет себя по-разному.
Вначале заболевания наиболее часто боль возникает только после физической нагрузки либо во время плохой погоды, но исчезает в покое. Постепенно боль становится постоянной.
Порой после периода обострения она исчезает, но вновь возникает при воздействии провоцирующего фактора.
Однако иногда боль появляется внезапно. Причем она настолько сильная, что некоторые больные могут назвать день и даже час ее возникновения. В течение нескольких дней больные из-за болей не могут ни ходить, ни сидеть. Потом боль утихает, появляясь или усиливаясь после физической нагрузки.
Обычно вначале заболевания боль возникает в области тазобедренного сустава, распространяясь (иррадиируя) в паховую или поясничную область, коленный сустав, ягодицу. Однако боль первично может появиться в пояснице и/или коленном суставе, вводя врача в заблуждение и уводя в сторону от правильного диагноза.
Ограничений движений в пораженном суставе на этой стадии не наблюдается.
II стадия (6 месяцев) — импрессионного (сдавленного) перелома: при нагрузке на определенном участке головки бедра костные балки ломаются, затем вклиниваются друг в друга и сминаются.
Симптомы. Боль постоянная и выраженная, не исчезает даже в покое. Причем после физической нагрузки усиливается значительно.
На этой стадии появляется атрофия мышц (истончение мышечных волокон) на бедре и ягодице с больной стороны.
Возникают ограничения круговых движений. Причем боль усиливается при попытке выполнить круговые движения в больной ноге, отвести ее в сторону либо привести к здоровой ноге.
III стадия (от 1,5 до 2,5 лет) — рассасывания
Окружающие зону некроза здоровые ткани медленно рассасывают погибшие костные отломки. При этом вглубь головки бедренной кости прорастает соединительная ткань (играет вспомогательную роль во всех органах) и островки хрящевой ткани. В результате в головке бедра создаются условия для роста новых сосудов. Однако одновременно с этим рост шейки бедра нарушается, поэтому она укорачивается.
Симптомы. Боль постоянная, усиливающаяся даже после небольшой нагрузки, но в покое она несколько уменьшается.
Подвижность сустава резко ограничивается: больному трудно ходить, подтянуть ногу к груди либо надеть носки. Имеется выраженная хромота при ходьбе, а атрофия мышц с бедра переходит и на голень (ниже колена). Больные с трудом передвигаются, с опираясь на трость.
Кроме того, укорачивается нога на больной стороне. Тогда как у некоторых больных (10%) удлиняется — плохой признак для прогноза заболевания.
IV стадия (от 6 месяцев и более) — исхода (возникает вторичный деформирующий артроз).
Проросшая соединительная ткань и островки хряща превращаются в костную ткань, благодаря чему восстанавливается губчатое вещество головки бедренной кости.
Однако при этом формируются вторичные изменения: перестраивается балочная (ячеистая) структура кости (деформируется), а также происходит ее адаптация (привыкание) к новым условиям и нагрузкам.
Кроме того, вертлужная впадина также деформируется и уплощается. Поэтому нарушается ее нормальное анатомическое соприкосновение с головкой бедра.
Симптомы. В области пораженного тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника имеются постоянные боли, не исчезающие даже в покое. Мышцы бедра и голени атрофированы (объем уменьшается до 5-8 см). Движения вкруговую в больной ноге отсутствуют, а вперед и назад резко ограничены. Значительно нарушается походка: больные не могут передвигаться самостоятельно, либо — только с опорой (тростью).
Продолжительность каждой стадии АНГБК индивидуально, поскольку многое зависит от воздействия провоцирующих факторов, своевременно начатого лечения и наличия сопутствующих заболеваний.
Однако не всегда при асептическом некрозе одновременно поражается вся головка бедренной кости. Поэтому имеется классификация, основанная на месте расположения очага некроза.
Выделяют четыре основных формы (вида) АНГБК:
- Периферическая (9-10% случаев) форма: поражается наружный отдел головки бедра, который находится непосредственно под суставным хрящом.
- Центральная (2% случаев) форма: образуется зона некроза в центре головки бедренной кости.
- Сегментарная (46-48% случаев) форма: небольшой участок некроза костной ткани в виде конуса возникает в верхней или верхненаружной части головки бедра.
- Полное поражение всей головки бедра (наблюдается у 40-42% больных).
Симптомы асептического некроза
Не всегда характерны только для этого заболевания, поэтому нередко уводят в сторону от правильного диагноза.| Симптом | Механизм возникновения | Внешние проявления |
| Боль | Головка бедренной кости - замкнутое пространство. Поэтому при малейшем нарушении местного кровообращения повышается внутрикостное давление, которое давит на костные перекладины, раздражая их болевые рецепторы. Кроме того, когда в процесс вовлекается капсула сустава (возникает воспаление), то при движении она растягивается, а ее нервные окончания сдавливаются. | I стадия. Боль умеренная, усиливающаяся при нагрузке. Однако иногда возникает резко, но через несколько дней утихает. II стадия. Боль постоянная, а при нагрузке усиливается. В покое несколько уменьшается. III стадия. Боль выраженная, носит постоянный характер, резко усиливается при незначительной нагрузке, но немного уменьшается в покое. IV стадия. Боль, выраженная и постоянная, усиливающаяся при движении. Она может переходить на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. |
| Атрофия мышц (уменьшение объема и истончение) | Нарушается поступление крови, сужаются сосуды. В результате уменьшается питание тканей и обмен веществ, а мышцы, не получающие всего необходимого, атрофируются. | I стадия. Атрофия мышц отсутствует II стадия. Истончаются мышцы бедра и ягодицы III стадия. Присоединяется атрофия мышц голени (ниже колена). IV стадия. Атрофия достигает 6-8 см в объеме. |
| Ограничение движений | Вначале заболевания участок некроза костной ткани располагается под хрящом головки бедра, который длительно сохраняет свою жизнеспособность и функцию. Далее процесс распространяется на хрящ, вертлужную впадину и капсулу сустава. В результате воспалительного процесса они деформируются, поэтому движения ограничиваются. | Вначале ограничиваются круговые движения, затем - отведения в сторону от туловища, далее — сгибание и разгибание. На последней стадии заболевания круговые движений отсутствуют. |
| Укорочение конечности | Из-за микропереломов головка бедра теряет свою форму, а шейка укорачивается и утолщается. | Изменение длины ноги заметно в положении больного на спине, либо если его положить на живот и свести пятки вместе. |
| Хромота | Изменена длина больной конечности, поэтому нарушены движения на ее стороне (биомеханика). Также из-за болей пациенты щадят больную конечность. | Походка нарушается, начиная с третьей стадии. При ходьбе больные стараются как можно быстрее перенести вес тела на здоровую сторону, щадя больную ногу. |
Диагностика асептического некроза
На начальной стадии заболевания рентгенологическая картина мало-информативна. Поэтому наиболее частая ошибка врачей заключается в том, что если на не выявлены изменения, прекращается дальнейшее обследование больных. Поэтому они безрезультатно лечатся от «поясничного остеохондроза» или «ишиаса». 1/3 больным и вовсе диагноз не выставляется.Между тем при ранней диагностике и получении своевременного лечения по поводу АНГБК имеются высокие шансы избежать операции.
Причем выбор способа исследования зависит от стадии заболевания на момент обследования.
Аппаратные методы диагностики асептического некроза
Предварительная подготовка перед исследованием тазобедренного сустава не проводится.Показания
- Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паховой области, отдающие в поясницу, колено или ягодицы.
- Перенесенные недавно либо в прошлом травмы (перелом, вывих).
- Контроль эффективности проводимого лечения. Сроки определяются в зависимости от выбранного метода.
- Подготовка к замене тазобедренного сустава искусственным протезом.
- Оценка состояния сосудов в тазобедренном суставе (только на КТ или МРТ).
Рентгенография тазобедренного сустава
Дает представление о состоянии кости. Тогда как нарушение кровообращения не имеет специфических рентгенологических признаков.Методика проведения
Снимки выполняются в двух проекциях:
- Прямой . Больного укладывают на специальный стол в положении лежа на спине с выпрямленными ногами, а стопы поворачивают внутрь (фиксируют в необходимом положении при помощи валиков). Если нарушена подвижность сустава, то пациента укладывают на живот и просят приподнять противоположную сторону таза, которую фиксируют валиками.
- Боковой. Пациента укладывают на специальный стол в положении лежа на спине, а исследуемую ногу сгибают в коренном суставе и отводят в сторону под углом 90°.
I стадия
Изменения, свидетельствующие об асептическом некрозе, отсутствуют. Структура и форма головки бедренной кости визуально не изменены. Однако иногда видны участки остеопороза (рассасывания кости) или остеосклероза (уплотнение кости — признак воспаления).
II стадия
Видны участки погибшей костной ткани (некроза) и небольшие трещины (переломы перекладин) на головке бедренной кости. Имеется импрессия (сминание) в кости. Суставная щель неравномерно расширена.
III стадия
Определяются участки рассасывания кости на головке бедра. Поэтому она теряет форму и состоит из отдельных фрагментов, а шейка бедра укорочена и утолщена. При этом на краях вертлужной впадины видны незначительные костные разрастания, а сама суставная щель умеренно сужена.
IV стадия
Головка бедренной кости сильно изменена: она короткая и широкая. При этом суставная щель резко сужена, вертлужная впадина деформирована и плоская, а на ее краях имеются грубые разрастания. Поэтому соприкосновение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины нарушено.
Компьютерная томография (КТ)
Метод послойного исследования мягких тканей и костей, при котором рентгеновские лучи, проходя через тело человека, поглощаются тканями различной плотности. Далее эти лучи попадают на чувствительную матрицу, с которой передаются на компьютер и обрабатываются.При помощи КТ определяется структура головки бедренной кости и хряща, окружающих мягких тканей, также состояние сосудов (при необходимости).
Методика проведения
Ассистент помогает больному расположиться на специальном столе томографа в положении лежа на спине, затем выходит из комнаты.
- Двигает стол, располагая область исследования в раме томографа (гентри).
- Включает лучевую трубку, которая, совершая круговые движения, фиксирует отражение рентгеновских лучей и передает информацию на компьютер, где она обрабатывается.
Признаки асептического некроза на КТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Принцип исследования — получение серии снимков мягких тканей и костей при помощи электромагнитных волн.Методика позволяет выявлять на ранних стадиях даже небольшой очаг изменений, возникший в головке бедра, а также обнаруживает внутрикостный отек и воспаление тазобедренного сустава.
Поэтому МРТ (ЯМР) — наиболее часто-применяемый и информативный метод для диагностики асептического некроза.
Методика проведения
Ассистент врача помогает больному лечь внутрь трубы магнитно-резонансного томографа, затем покидает комнату.
Время исследования — 10-20 минут, причем необходимо лежать неподвижно на протяжении всего этого времени, чтобы получить качественное изображение. Пока проводятся серии послойных снимков, слышен равномерный стук - нормальная работа устройства.
Когда необходимо оценить сосудов, больному перед исследованием вводится внутривенно контрастное вещество.
Признаки асептического некроза на МРТ
Лабораторные методы диагностики асептического некроза
Применяются для определения уровня минералов в крови, а также выявления маркеров (специфических веществ) рассасывания кости и костеобразования в моче или крови.Причем они применяются как для диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
Тогда как показатели при АНГБК не информативны, поскольку остаются в пределах нормы.
Определение минералов в крови
КальцийОдин из важнейших микроэлементов в организме и основных компонентов кости, поскольку участвует в построении скелета.
Норма кальция в венозной крови — 2,15-2,65 ммоль/л.
Однако следует помнить, что при падении уровня кальция в крови, он, компенсируя недостаток, начинает вымываться из костей. То есть процесс разрушения в кости уже начался, а результат анализа создает видимость того, что человек здоров.
Поэтому при разрушении кости уровень кальция в крови может оставаться в пределах нормы либо понижаться.
Фосфор и магний
Тесно «сотрудничают» с кальцием, улучшая его проникновение в костную ткань.
Однако если фосфора в организме в избытке, кальций вымывается из костей. Соотношение кальция и фосфора в норме — 2:1.
Норма фосфора в венозной крови у взрослых — от 0,81 до 1,45 ммоль/л
Норма магния в венозной крови у взрослых — от 0,73 до 1,2 ммоль/л
При асептическом некрозе их уровень может как оставаться в пределах нормы, так и понижаться.
Биохимические показатели разрушения костной ткани
Основной материал межкостного вещества (находится между костными пластинками) — белок коллаген, который участвует в обеспечении прочности и эластичности костной ткани.При асептическом некрозе разрушаются как костные балки, так и коллаген, который, распадаясь, образует несколько фрагментов — маркеры (специфичные вещества). Вначале они попадают в кровеносное русло, затем в неизмененном виде выводятся с мочой.
Основные маркеры АНГБК
Показатели усиления образования кости
Наиболее информативен остеокальцин. Он вырабатывается остеобластами во время формирования костной ткани, при этом частично поступая в кровоток. При асептическом некрозе головки бедра его уровень в крови повышается.
Норма остеокальцина
При необходимости определяются и другие маркеры образования костной ткани (щелочная фосфатаза, половые гормоны и другие), но они неспецифичны для АНГБК.
Лечение асептического некроза
Проводится комплексное в зависимости от стадии и симптомов заболевания: применяется как консервативное (при помощи лекарств), так и хирургическое (при помощи операции) лечение.Медикаментозное лечение (без операции)
Наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания: маркеры разрушения кости повышены, уровень кальция в крови нормальный, маркеры костеобразования в пределах нормы.Лекарственные средства для лечения асептического некроза головки бедренной кости
| Группы лекарственных препаратов | Представители | Механизм действия | Как применяется |
| Сосудистые средства | Курантил, Ксантинол никотинат, Трентал, Дипиридамол | Улучшают местное кровообращение за счет расширения мелких артерий и нормализации оттока крови из мелких вен.
| Схема приема, способ (внутривенно, внутримышечно или внутрь) и дозировка зависит от применяемого препарата, а также от тяжести течения заболевания. Однако общий принцип — длительный прием препаратов (не менее 2-3 месяцев) с повторами курсов лечения в течение года. |
| Регуляторы кальциевого обмена — бифосфонаты (дифосфонаты) | Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс), Бонвива и другие |
| Могут назначаться внутрь, внутривенно или внутримышечно в зависимости от формы выпуска и индивидуальной переносимости препарата. Общий принцип — длительность применения (в среднем — не менее 8 месяцев). Возможно две схемы: постоянный прием или с перерывами на несколько недель. |
| Препараты кальция, как правило, в сочетании с витамином D и/или минералами | Кальций D3 никомед, Остеогенон (кальций и фосфор, белок оссеин - компонент костной ткани), Витрум Остеомаг (кальций, магний, витамин D, цинк), |
| Принимается внутрь после еды, что улучшает усвоение кальция. С лечебной целью препараты кальция назначаются на 1 месяц (доза — 800-1200 мг в сутки). Далее больные переводятся на поддерживающее лечение в течение 2-3 месяцев (400-600 мг в сутки). Проводится 2-3 курса лечения в году. |
| Предшественники активной формы витамина D | Аальфакальцидол (оксидевит) Назначается при устойчивости к витамину D, либо если в комплексном кальцийсодержащем препарате он отсутствует. |
| Принимается наиболее часто внутрь. Длительность и дозировка определяется врачом индивидуально. Наиболее часто назначается 2 мг в сутки, начиная с минимальных доз. |
| Хондропротекторы (содержат глюкозамин и/или хондроитинсульфат — синтетические вещества, аналогичные вырабатываемым тканью суставов) | При приеме обоих компонентов достигается лучший эффект. Препараты для приема внутрь — Артра, Бонвива, Структум, Хондроитин АКОС, Эльбона, Дона. Препараты для внутримышечного введения — Алфлутоп (может вводиться внутрь сустава), Хондролон, Эльбона, Нолтрекс, Адгелон. | Улучшают отложение кальция в костной ткани, уменьшают местное воспаление и боли. Стимулируют восстановление хряща, кости, сухожилий и связок. | При внутримышечном введении курс — 10-25 инъекций. Применяется ежедневная либо через день, при необходимости доза увеличивается. Лечебный эффект при таком введении достигается быстрее. Внутрь сустава вводится 20 мг Алфлутопа (2 ампулы) один раз в три дня. После шести инъекций рекомендуется внутримышечное введение препарата. Схема при приеме внутрь:
|
| : В1, В2, В5 (пантотеновая кислота), В6, В7 (биотин) В12, В9 (фолиевая кислота) | Для внутримышечного введения — Мильгама, Нейробион, Нейрорубин. Для приема внутрь (в таблетках) — Беневрон, В «Complex». Доппельгерц актив Магний + Витамины группы В, Мильгамма. | Улучшают работу остеобластов (В12, В2) и синтез белка в костной ткани, способствуют проникновению магния в кости (В6), | Общая длительность приема и дозировка препарата определяется врачом индивидуально. Наиболее распространенная схема лечения:
|
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Наклофен, Ибупрофен, Ксефокам и другие | Блокируют или уменьшают выработку в тканях веществ, вызывающих воспаление. Благодаря чему уменьшается боль и рефлекторный спазм мышц, а местное кровообращение улучшается. | Вначале заболевания применяются внутримышечно или внутривенно по одной ампуле ежедневно в течение 5-7 дней. |
| Миорелаксанты — средства расслабляющие мышцы | Сидралуд, Мидокалм | Тормозят передачу нервного импульса из спинного мозга к мышцам, напряженным из-за воспалительного процесса. Тем самым способствуя их расслаблению и улучшению местного кровообращения. | Мидокалм вводится внутримышечно 2 раза в день по 100 мг (1 мл), либо внутривенно — по 1 мл один раз в день. После уменьшения болевого синдрома мидокалм назначается внутрь по одной таблетке два или три раза в день. Курс — 15-20 дней. Сирдалуд назначается внутрь по 2-4 мг два раза в день либо на ночь. Курс — 15-20 дней. |
Реабилитация при медикаментозном лечении асептического некроза
Нецелесообразно длительно разгружать тазобедренный сустав (ходьба на костылях, постельный режим). Поскольку это приводит к быстрой потере мышечной массы, формированию постоянного болевого синдрома и ограничению движений в пораженном суставе.Поэтому рекомендуется ходьба с использованием тросточки лишь в течение первых 4-6 недель болезни при длительных прогулках. Тогда как ходьба в среднем темпе на протяжении 15-20 минут либо по ступенькам сокращают сроки выздоровления.
Проводится лечебная физкультура, упражнения для которой подбираются врачом-инструктором индивидуально. Затем больной в домашних условиях выполнят их самостоятельно.
Для восполнения недостатка физической нагрузки используется электрическая стимуляция мышц (ЭСМ). Применяются терапевтические аппараты, подающие электрический сигнал к мышцам вокруг тазобедренного сустава с определенной частотой и амплитудой. Причем во время процедуры электроды накладываются на кожу в точках акупунктуры (биологически активных точках), благодаря чему достигается обезболивающий эффект.
Когда нужна операция при асептическом некрозе?
Проводится, если лечение при помощи лекарственных препаратов не дало результатов.Причем существует немалое количество методик и подходов хирургического лечения. Однако большинство из них не всегда приводят к излечению, но значительно укорачивают период выздоровления и возвращение пациента к активной жизни.
Все хирургические вмешательства проводятся под эпидуральным (препараты вводятся в область поясницы) или общим обезболиванием.
Операции при асептическом некрозе
Тунелизация — формирование в кости дополнительных отверстийПоказания — I-II стадия заболевания и выраженный болевой синдром.
Цели: уменьшение внутрикостного давления и боли, создание условий для восстановления местного кровотока и прорастания новых сосудов.
Методика проведения
При помощи сверла создаются дополнительные отверстия в головке бедренной кости (их количество определяется размером очага некроза). После извлечения сверла из отверстий выделяется темная кровь. Благодаря чему уменьшается внутрикостное давление.
Оперированная конечность разгружается в течение 2-4 месяцев (ходьба на костылях) в зависимости от размера очага.
Метод на I и II стадии заболевания наиболее оправдан, поскольку эффективность по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%. Причем на КТ или МРТ уже спустя 3-4 месяца появляются признаки перестройки костной ткани.
Пересадка костно-мышечного трансплантата
Показания — I-II стадия заболевания, устранение болевого синдрома.
Цели: увеличение местного кровотока, укрепление головки бедра и устранение болевого синдрома.
Методика проведения
Удаляется участок погибшей костной ткани, а на его место пересаживается небольшой отрезок малоберцовой кости либо с передненаружной поверхности бедра (области вертела) вместе с сосудом. Таким образом осуществляется дополнительное кровоснабжение и укрепление головки бедра.
Если операция одностороння, разрешается ходьба на костылях, но без нагрузки на прооперированный сустав. При одномоментной двухсторонней операции постельный режим соблюдается около 2-х месяцев.
Недостатки -
В пересаженном сосуде иногда образуются тромбы, поэтому положительный эффект не всегда достигается.
Межвертельная остеотомия
Показания — II-III степень недуга.
Цели - выведение изношенной части головки бедра из-под нагрузки, перераспределяя ее на другие участки.
Существует несколько разновидностей такой операции, а иногда хирурги их сочетают.
Методика проведения - Рассекается бедренная кость (косо или поперечно) на уровне вертелов (выступы на бедренной кости). Затем часть кости в виде клина иссекается под необходимым углом, а костные отломки фиксируются при помощи ортопедических конструкций (пластин, винтов специальных аппаратов) в наиболее выгодном физиологическом положении.
При этом площадь суставной поверхности, подвергаемой нагрузке, увеличивается. Тогда как очаг некроза смещается в наименее нагружаемую зону тазобедренного сустава. Таким образом, создаются условия для восстановления погибшего участка костной ткани.
Кроме того, во время операции вместе с костью рассекаются венозные сосуды и нервные окончания. В результате уменьшается застой венозной крови, устраняется боль и уменьшается мышечный спазм.
После операции накладывается гипсовая повязка на 6 недель, захватывающая область бедра и колена.
Спустя 6 недель после операции разрешается частичная нагрузка на оперированный сустав с использованием костылей. Через 10 недель возможна полная нагрузка, если на контрольном снимке видно сращение костных отломков.
Недостатки
Не всегда удается переместить пораженный участок в наименее нагружаемую зону и иногда несколько ограничивается объем движений движения в пораженном суставе.
Артродез
Показания: пожилой возраст пациента либо наличие у него заболеваний, не позволяющих провести артропластику или замену тазобедренного сустава протезом.
Цели: устранение болевого синдрома путем придания суставу неподвижности (искусственного сращения).
Методика проведения
Вначале удаляют участки погибшей костной ткани головки бедра и суставной хрящ (при необходимости — головку и шейку бедра), оголяя и подготавливая кость для следующего этапа операции.
После операции накладывается гипсовая повязка на 3 месяца, которая начинается с сосков, затем захватывает всю прооперированную ногу, а здоровую — до колена.
По истечении 3-х месяцев накладывают другую гипсовую повязку на 3-4 месяца, но не захватывающую здоровую конечность. Ходить разрешается через 4-6 месяцев после операции. Однако применяя при этом ортопедическое приспособление, которое захватывает тело больного, начиная с груди и заканчивая пальцами прооперированной ноги.
Недостатки
- Артродез — калечащая операция, которая приводит к обездвиживанию сустава. Поэтому из-за перераспределения нагрузки развивается перекос таза и боковое искривление поясничного отдела позвоночника.
Артропластика
Показания — II-III степень заболевания.
Цели: увеличение объема движений, уменьшение болевого синдрома и хромоты, улучшение кровоснабжения головки бедра.
Имеется несколько разновидностей артропластики, которые применяются в зависимости от произошедших изменений в тазобедренном суставе.
Методика проведения
Суть операции — моделирование новых суставных поверхностей тазобедренного сустава.
Вначале вычищается погибший участок костной ткани головки бедра. Затем между суставными поверхностями устанавливается прокладка, которая будет выполнять функцию хрящей. Такие прокладки изготавливаются из собственных тканей пациента (гребня подвздошной кости вместе с сосудом и мышцей, кожи, хряща) либо взятых у трупа суставных частей (иногда — весь сустав) и других материалов.
Эндоротезирование — замена тазобедренного сустава искусственным протезом
Показания —
III-IV степень артроза.
Цели: восстановление движений в пораженном суставе, устранение болей.
Материалы, применяемые для изготовления протеза, абсолютно совместимы с тканями человека.
Выбор типа и способа фиксации протеза зависит от возраста, веса, сопутствующих заболеваний степени физической активности больного.
Методика проведения
После рассечения мягких тканей хирург удаляет пораженную головку бедра и вертлужную впадину. На их место устанавливается искусственная чашка и ножка с шаровидной головкой.
Затем операционная рана сшивается, а в нее устанавливается дренаж для оттока просачивающейся крови.
В послеоперационном периоде для уменьшения риска образования тромбов в сосудах назначаются препараты, разжижающие кровь в течение 20-30 дней (Клексан, Фраксипарин). Дозировка лекарственных средств зависит от веса пациента.
Правила поведения первые 3-4 недели после эндопротезирования
Необходимо снизить риск вывиха протеза. Поэтому нельзя сгибать прооперированную ногу под прямым углом (более девяноста градусов), присаживаться на корточки или скрещивать ноги.
Садиться можно только на такие стулья, на которых сгибание в тазобедренном суставе менее 90°С, при этом отодвинув прооперированную ногу немного вперед. В положении лежа на спине ногу можно слегка сгибать в коленном суставе.
Для подстраховки на ночь во время сна в положении лежа на спине между ног подкладывается одна или две подушки.
Нежелательно ложиться на больной бок в течение первого месяца после операции, на здоровый бок — можно, подложив между коленями небольшую подушку.
Реабилитация после операций на тазобедренном суставе
Сроки проведения, объем и уровень нагрузки зависят от того, какая методика операции использовалась, индивидуальных особенностей организма и сроков ношения гипсовой повязки.
Первый этап
Начинается с первых дней после операции.
Цели: расслабление околосуставных мышц и улучшение кровообращения в нижних конечностях для предотвращения образования сгустков (тромбов) в просвете вен.
Проводится дозированная лечебная гимнастика под контролем врача-инструктора. Комплекс подбирается индивидуально с постепенным увеличением количества упражнений и амплитуды движений. В дальнейшем больной выполняет их самостоятельно 2-3 раза в день.
На второй-третий день после операции врач-инструктор помогает встать больному с постели. Затем обучает его правильной ходьбе при помощи костылей по горизонтальной поверхности, а также по лестнице вверх-вниз. Кроме того, учит правильно садиться, сидеть, вставать и лежать в постели.
Второй этап
Начинается на 2-3-ой неделе после операции.
Цели: восстановление мышечной выносливости и увеличение подвижности сустава.
Больной продолжает самостоятельно выполнять лечебные упражнения, разученные с врачом-инструктором. Либо занимается на специальных тренажерных аппаратах, но под руководством инструктора.
Кроме того, назначается электростимуляция мышц, массаж и медикаментозное лечение (сосудистые, хондропротекторы, витамины).
По истечении 2-4 месяцев после большинства операций на тазобедренном суставе (кроме артродеза) больной получает возможность передвигаться самостоятельно без костылей. Однако на первых порах иногда приходиться пользоваться тростью пока не наступит уверенность в равновесии.
Более того, когда предстоит эндопротезирование либо артропластика второго тазобедренного сустава, давать полную нагрузку на прооперированную ногу нельзя. Поскольку имеется риск разбалтывания протеза или несостоятельности артропластики. Поэтому весь период ожидания до второй операции (около 6 месяцев) пока полностью не восстановится прооперированная нога необходимо пользоваться тростью при ходьбе.
Питание при асептическом некрозе (диета)
Существуют продукты, при помощи которых можно уменьшить воспаление, а также замедлить разрушение кости и хряща.
«Смазка» для суставов
В первую очередь — продукты, богатые омега-3 жирными кислотами: рыба (лосось, скумбрия, сельдь, тунец, палтус), льняное масло (2-3 чайные ложки в день). Причем желательно не менее четырех дней в неделю употреблять рыбные блюда по 150-200 грамм, сочетая с овощами: листьями салата, сладким перцем, брокколи.
Омега-3 жирные кислоты подобно машинному маслу «смазывают» наши суставы. Поскольку они усиливают процессы образования костной ткани, сохраняют эластичность сухожилий, связок, хряща и капсул суставов. Кроме того, они замедляют распад волокон коллагена и уменьшают воспаление в суставах.
Также можно употреблять нежирные сорта мяса (птица, кролик) и яичный белок — строительные материалы для организма.
Яркие овощи и фрукты — источник антиоксидантов
Под воздействием повреждающих факторов у нас в организме образуются свободные радикалы — нестабильные молекулы, у которых отсутствует один электрон. Поэтому, стремясь обрести недостающую частицу, они «воруют» ее у других здоровых молекул, повреждая их — образуется порочный круг. Так возникает большинство заболеваний и происходит старение.
Однако существуют вещества, которые дают недостающий электрон, стабилизируя молекулу — антиоксиданты. Поэтому продукты с их содержанием полезны всем.
В природе они имеют яркую окраску, как бы призывая, чтобы их съели: апельсины, сладкий перец, морковь, лимоны и другие.
Особенно много антиоксидантов в гранатах и зеленом чае. Более того, они уменьшают болевой синдром. Поэтому при сильных болях рекомендуется употреблять 2-3 ст. л. неразбавленного гранатового сока в день.
Табу при асептическом некрозе
Необходимо исключить либо резко ограничить употребление алкоголя, а от курения избавиться.
Следует ограничить либо исключить из рациона питания продукты, содержащие «вредные» жиры. Поскольку они обостряют воспалительные процессы: искусственно-синтезированные масла (например, маргарин), сало, кукурузное масло.
Также неполезны жирные сорта мяса, яичные желтки и субпродукты. Поскольку в них содержится арахидоновая кислота, которая стимулирует образование соединений, вызывающих развитие воспалительных процессов.
Минералы — залог крепких костей
Наиболее значимые — кальций, магний и фосфор, поскольку они являются основой костной ткани.
Источники кальция — нежирные кисломолочные продукты (кефир, творог, простокваша), ржаной хлеб, фасоль, шпинат, ежевика, персики, бобовые, цельные зерна пшеницы и другие.
Причем важно помнить, что кофе (более 2-3 чашек в день) снижает усвоение кальция в кишечнике, а также способствует его вымыванию из костей.
Фосфор содержится в зеленом горошке, яблоках, огурцах, грецких орехах, рыбе, арахисе, цельных зернах пшеницы, грибах.
Магний поступает в организм при употреблении ржаного хлеба, грецких орехов, тыквы, отрубей, фасоли, гречки, мяты, цикория.
Причем, как и при любой диете, в этом случае важно не переусердствовать, а во всем соблюдать умеренность, питаясь сбалансировано.
