При травме позвоночника может происходить повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями спинальной травмы является повреждение нервных структур, нестабильность позвоночника.

Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом. Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба.

Позвонки, как и другие кости нашего организма, в норме обладают значительным запасом прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако при приложении внешней силы, превышающей прочность позвонка, происходит нарушение целостности его костной структуры, то есть происходит перелом. Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникают при воздействии очень значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой категории лиц являются автомобильные аварии, "травма ныряльщика" и падение с большой высоты.

Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным. Эта разновидность переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто переломы костей, в том числе и позвонков, возникают при уменьшении плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и наиболее часто встречается у женщин пожилого возраста. Так у 40% женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни возникает компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной прогрессирующей деформации позвоночника ("старческий горб"), а также упорных болей в спине. При остеопорозе для возникновения перелома позвонка достаточно воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула).

Еще одной достаточно частой причиной возникновения компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях. Метастазами называются отсевы раковой опухоли в другие органы и ткани тела. При поражении тела позвонка метастазом опухоли происходит прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может произойти при минимальной внешней нагрузке.

Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента.

Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.

Сегментарная нестабильность

Если в результате компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить "разбалтывание" сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.

Кифотическая деформация позвоночника

В норме кифотический изгиб имеется в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется "горб". Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома.

Неврологические осложнения

Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических осложнений. В норме между спинным мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих "отсроченных" случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала. В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение.

Прием анальгетиков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что обезболивающие средства не способствуют заживлению перелома. Значительное улучшение самочувствия, прекращение болевых ощущений после начала противоболевой терапии не означает, что болезнь излечена. Для того, чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12-14 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещен подъём тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища. Во многих случаях в течение нескольких недель доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пожилых пациентов с остеопорозом, у которых консолидация перелома происходит не так легко и быстро, как у молодых людей.

Большинству пациентов необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома. Корсетные пояса, используемые при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела позвонка, уменьшить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков срастаются в большинстве случаев в течение трех месяцев. Как правило, рентгенограмма позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации сломанного позвонка.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Пройти диагностику и лечение заболевания позвоночника и спинного мозга Вы можете, обратившись к специалистам Центра патологии спинного мозга нашей клиники или записавшись на прием к специалисту - нейрохирургу в любое удобное для Вас время.

Являются одной из тяжелейших травм, представляющую серьезную угрозу для здоровья и жизни человека. Травмирование позвоночных сегментов нередко провоцирует повреждение других структур, расположенных рядом. С учетом степени повреждения позвоночника и нарушения анатомо-функциональных особенностей опорно-двигательного аппарата, выделяют стабильные и нестабильные переломы позвоночника. Методы лечения зависят от тяжести травмы и подбираются только после тщательной диагностики.

Свернуть

Стабильные переломы

Что это такое?

Стабильный перелом позвоночного столба – это разновидность повреждения позвоночника, при котором сломанные позвонки не деформируются и не меняют свое место положения в плоскости. Целостность позвоночного столба и связочного аппарата не нарушается, сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения его структурных элементов в любой естественной позе тела.

Как выглядит?

Диагностика

Для диагностики травмы позвоночника, не осложненной повреждением целостности спинного мозга или соседних структур, врач первым делом проводит подробный опрос пострадавшего, выясняет беспокоящие симптомы и условия получения травмы, а также производит первичный осмотр. На основании полученных сведений ставится предварительное заключение. Для постановки точного диагноза и выявления тяжести перелома позвонков, врач хирург-ортопед может назначить следующие методы диагностики:

• Рентгенография. Рентген снимок делается в 2-х проекциях: переднезадней и боковой (лежа на боку с подогнутыми ногами). Данный метод исследования позволяет определить наличие перелома позвонков и определяет характер травмы, ее локализацию.
• КТ. Позволяет диагностировать повреждение и подробнее рассмотреть детализацию плотных структур.
• МРТ. Это наиболее точный метод обнаружения стабильного перелома позвоночника, с помощью которого можно оценить состояние всех структур и убедиться в отсутствии повреждения спинного мозга или корешкового синдрома.

При подозрении на нарушение целостности внутренних органов может возникнуть необходимость в проведении ультразвукового исследования. А если подозреваются нарушения неврологического характера, то назначается электронейромиография. Дополнительно врач может выписать направление на денситометрию. Иногда делается пункция позвоночного канала. Но при стабильном переломе позвоночного столба обычно не требуется сложная диагностика, достаточно проведения рентгена.

Лечение

Основной задачей лечебной тактики является создание подходящих условий для срастания перелома, устранение симптоматики и восстановление функциональной способности. Лечение стабильных переломов позвоночника может осуществляться несколькими способами.

Консервативная терапия

При неосложненном стабильном переломе назначается консервативное лечение, к которому можно отнести следующие терапевтические мероприятия:

• Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптоматических проявлений и способствующая скорейшему выздоровлению. Сюда можно отнести такие лекарства:

1. Нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин.
2. Опиоидные обезболивающие препараты: Фентанил, Алфентанил, Луналдин.
3. Миорелаксанты: Мидокалм, Атракуриум, Тизанидин.
4. Глюкокортикостероиды: Дексаметазон, Преднизолон, Триакорт.
5. Кальций, витамины группы В: Мильгамма, Ангиовит.

• Фиксирование поврежденного участка позвоночника с помощью воротников, корсетов, ортезов.
• Постельный режим длительностью от 2 недель до нескольких месяцев. Потерпевшего укладывают в специальный гамак или на жесткий щит, подкладывая под пораженную область валик. Больному запрещается садиться, нагибаться, переворачиваться или поднимать тяжести.
• Лечебная физкультура. Через неделю после травмирования позвоночника может назначаться ЛФК, направленная на предупреждение атрофии мышц и тугоподвижности позвоночника, укрепление мышечного корсета. Комплекс гимнастики подбирается строго врачом в индивидуальном порядке. Первые недели можно делать только дыхательную гимнастику. Для лучшего эффекта ЛФК рекомендуется совмещать с массажем. Чаще всего врачи рекомендуют выполнение таких упражнений:

1. Движение нижними конечностями, не отрывая пятки от постели.
2. Упражнение «велосипед» поочередно каждой ногой.
3. Разгибание грудного отдела позвоночника, опираясь на локти.
4. Приподнимание головы, опираясь на предплечья.
5. Одновременный отвод нижних конечностей по сторонам.
6. Поднятие таза с согнутыми в коленях ногах с опорой на ступни.
7. Перевороты со спины на живот.

• Вытяжение позвоночника с помощью петли Глиссона, специальных лямок или колец, крепящихся за подмышечные впадины.

Важную роль в консервативном лечении стабильных переломов позвоночника играет питание. Ежедневный рацион больного должен быть сбалансированным, включать большое количество продуктов, богатых на кальций.

Хирургическое вмешательство

В тяжелых случаях (продолжающееся сдавливание спинного мозга, компрессия корешков) при стабильных переломах позвонков назначается оперативное лечение, направленное на защиту спинного мозга, укрепление и стабилизацию поврежденного сегмента. Суть операции состоит в устранении костных осколков, оказывающих компрессию спинного мозга и замене поврежденных сегментов на трансплантаты (костная ткань или синтетические полимеры). После хирургического вмешательства пациент также находится на комплексном стационарном лечении. Процесс выздоровления после операции значительно сокращается.

Прогноз

Сразу после перелома позвоночника прогноз неоднозначный. Если пострадавшему была оказана адекватная первая помощь, была осуществлена своевременная и правильная транспортировка, а также произведено комплексное консервативное лечение, то прогноз вполне благоприятен. У пациентов молодого или зрелого возраста после стабильного перелома позвоночника трудоспособность полностью восстанавливается.

В пожилом возрасте по причине наличия сопутствующих патологий даже при своевременно оказанной медицинской помощи существует большая вероятность инвалидности. Также стабильный перелом позвоночника может привести к развитию различных осложнений: искривление позвоночника, формирование , межпозвоночных грыж, развитие спондилеза, компрессионной миелопатии.

Нестабильные переломы

Что это такое?

Нестабильный перелом позвоночника представляет собой тяжелое повреждение, при котором нарушается целостность структуры позвоночного столба и происходит смещение остистых или поперечных отростков позвонков. Травма такого характера приводит к повреждению передних и задних отделов позвоночника, связочного аппарата, служащего опорой позвоночнику. Это становится причиной нестабильности позвоночного столба, нарушения естественных положений тела, в результате чего возможно повреждение спинного мозга или соседних органов.

Фото

Как лечить?

Нестабильные переломы позвоночника лечатся только оперативным путем. Для лечения нестабильных переломов назначаются стабилизирующие операции, направленные на закрепление и реклинацию сегментов позвоночника. Такая операция называется спондилодез, который может быть передним или задним, постоянным или временным. Суть данного оперативного вмешательства заключается в фиксации поврежденного позвонка к 1-2 сегментам, расположенным ниже или выше. Для соединения позвонков могут применяться костные трансплантаты, металлоконструкции, специальные шурупы, проволоки, ленты.

Задняя спондилофиксация осуществляется следующим образом:

• Остистые отростки и дужки позвонков очищаются от коркового вещества.
• В образующейся полости фиксируется трансплантат (пластина), образовывая непрерывное соединение костей.
• Накладывается гипсовый корсет, который спустя полгода заменяется на ортопедическое изделие. После сращения костей корсет снимается.

Уже спустя пару недель после такой операции больной начинает ходить. При многооскольчатом переломе позвонков, нестабильной травме с неврологическими расстройствами, назначается передний спондилодез. Суть данной операции заключается в фиксации к здоровым соседним позвонкам аллотрансплантата. Наиболее эффективной операцией при нестабильном переломе позвоночника является керамопластика – процедура, при которой поврежденные сегменты заменяются элементом из пористой керамики. После хирургического вмешательства следует реабилитационный период, консервативное лечение.

Прогноз

Прогноз при нестабильном переломе позвоночного столба не столь благоприятный, как при повреждении стабильного характера. В данном случае он зависит от степени повреждения спинного мозга. Если произошел разрыв спинного мозга, то возникает сильный болевой шок, в результате которого пострадавший погибает на месте. В менее тяжелых случаях нестабильный перелом приводит к ограничению подвижности, параличу.

Часто человек с такой травмой остается инвалидом на всю жизнь. При незначительном повреждении спинного мозга возможно восстановление двигательной функции, но могут развиться такие осложнения, как нарушение чувствительности, грыжа, остеопороз и многие другие. Самый благоприятный прогноз будет, если пациента вовремя доставят в больницу, и будет проведена высокопрофессиональная операция.

Вывод

Перелом позвоночника – это тяжелая травма, при которой нередко возникают различные осложнения. Лечение данного патологического состояния зависит от типа повреждения. Если перелом стабильный, то терапия осуществляется преимущественно консервативным методом, а при нестабильном характере травмы единственный верный способ лечения – хирургическое вмешательство. Своевременная, правильно оказанная первая помощь и транспортировка пострадавшего являются важной частью благоприятного прогноза.

Дата публикации: 12-12-2019

Что представляет собой перелом позвоночника?

В травматологии очень часто у больных диагностируется перелом позвоночника. Любая травма костного аппарата чревата серьезными последствиями. Позвоночник человека является основой всего костного каркаса. К нему крепятся кости. В нем находится позвоночный канал, в котором содержится спинной мозг. При повреждении нервов в области позвоночника в результате перелома человек рискует на всю жизнь остаться инвалидом. Перелом может возникать у лиц любого возраста и пола, в том числе и у детей. Каковы разновидности перелома позвоночника, симптомы и лечение этого патологического состояния?

Строение позвоночника и его функции

Позвоночный столб – это часть человеческого скелета, состоящая из 33-34 позвонков. Последние располагаются друг над другом. Между ними находится хрящевая ткань, выполняющая функцию амортизации. Благодаря этой пластинке позвоночник обладает подвижностью. В нем имеются суставы и связочный аппарат. В позвоночнике выделяют несколько отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. В норме позвоночный столб имеет изгибы. Они называются лордозами и кифозами. Перелом может возникать в любом отделе.

Основными функциями позвоночного столба являются:

• защита спинного мозга;
• опорная функция;
• участие в двигательных актах.

При травмах позвоночника наблюдается перелом позвонка (одного или нескольких). Нередко одновременно повреждаются кровеносные сосуды, мышцы, связки. В случае травмы спинного мозга возникает угрожающее жизни состояние.

Особенности перелома позвоночника

Переломы позвоночника у детей и взрослых бывают нескольких видов. В зависимости от механизма повреждения различают следующие виды переломов:

• компрессионные;
• ротационные;
• сгибательно-разгибательные.

Существует и другая классификация, которая учитывает локализацию повреждения. Нередко возникают компрессионные переломы. Они отличаются тем, что происходит сдавливание позвоночного столба со смещением позвонков, в результате чего расстояние между позвонками уменьшается. Это происходит в случае падения с высоты на спину. Наиболее тяжелыми являются сгибательно-разгибательные переломы. Они возникают во время автомобильных аварий.

Сильные удары по туловищу могут привести к ротационному перелому. При этом происходит аномальное вращение позвоночника вокруг своей оси. Перелом грудного отдела позвоночника или любого другого может быть единичным и множественным. В первом случае повреждается только 1 позвонок. В некоторых случаях врачам приходится сталкиваться с оскольчатым переломом позвоночника. Повреждение может возникнуть при огнестрельных ранениях. Такие переломы характеризуются раздроблением или отрывом части позвонка. Компрессионное повреждение позвоночного столба подразделяется на 3 степени. В основе лежит изменение высоты позвонков.

Этиологические факторы

Причины повреждения позвоночного столба могут быть самыми различными. Основными причинами перелома являются:

• падение с большой высоты (более 2 метров);
• падение из положения стоя;
• удар в спину;
• осколочные ранения в результате взрывов;
• падение тяжестей на спину;
• автотранспортные происшествия.

Самая частая причина – падение с высоты. Это может произойти при неудачном прыжке, падении с лестницы, прыжке с парашютом. Шейный отдел может повреждаться при падении на голову. В случае падения на ягодицы травмируется поясничный или крестцово-копчиковый отдел. Сдавливание шейных позвонков может происходить у водителей автомобилей при ДТП. Резкая остановка способствует движению головы по инерции, тогда как туловище человека остается фиксированным ремнем безопасности.

Признаки перелома шейного, поясничного или грудного позвонка нередко обнаруживаются у спортсменов. Это могут быть гимнасты и лица, занимающиеся различными единоборствами. Симптомы перелома позвоночника могут появиться на производстве, в бытовых условиях, при тренировках. Перелом любых костей возникает при воздействии большой ударной силы. Предрасполагающими факторами такого патологического состояния являются: остеопороз, пожилой возраст, нарушение обмена веществ, наличие туберкулезной инфекции.

Клинические проявления

Перелом позвоночника несложно распознать по жалобам больных. Симптомы определяются локализацией перелома. Поражение шейного отдела позвоночного столба характеризуется следующими признаками:

• болевым синдромом;
• шумом в ушах;
• головокружением;
• затруднением или невозможностью поворота шеи;
• напряжением мышц;
• затруднением глотания.

Чаще всего повреждается 1 или 2 шейный позвонок. При переломе 1 позвонка (атланта) боль локализуется в затылочной области или верхней части шеи. Она может отдавать в надплечье или в руки. В тяжелых случаях (при повреждении структур продолговатого или спинного мозга) может развиться паралич конечностей. Нередко нарушается чувствительность. Если перелом затрагивает 3 позвонок шеи, возможен летальный исход.

У пожилых людей часто возникают переломы грудного отдела позвоночного столба. В данной ситуации могут возникать боли в груди, неполный паралич ног, чувство онемения. При повреждении нижних грудных позвонков могут наблюдаться расстройства функции тазовых органов. Больные предъявляют жалобы на нарушение выведения мочи и процесса дефекации. В подобной ситуации необходимо организовать иммобилизацию.

Перелом со смещением может локализоваться в поясничной области. Перелом этого отдела характеризуется появлением боли в области поясницы, потерей сознания, хромотой, нарушением мочеиспускания. Возможно развитие асфиксии и шока. Такие больные принимают вынужденную позу (лежа на спине). Паралич ног формируется при полном разрыве спинного мозга. Реже диагностируется перелом крестца или копчика. Основной жалобой пострадавших будет боль. Она носит острый характер, становится сильнее при дефекации или во время половых контактов.

Возможные осложнения

Последствия переломов позвоночника могут быть различными. Они зависят от степени тяжести. Возможными последствиями могут быть:

• сдавливание корешков;
• сдавливание спинного мозга;
• возникновения горба;
• компрессионная миопатия;
• сегментарная нестабильность;
• развитие радикулита;
• хронический болевой синдром;
• нарушение дыхания;
• развитие спондилеза;
• образование костной мозоли;
• формирование грыж;
• незаращение позвонка;
• боковое искривление позвоночника.

При развитии параличей и парезов возможно формирование тромбоза или застойного воспаления легких.

Неотложная помощь

В случае получения травмы пострадавшему необходимо оказать первую медицинскую помощь. Она проводится для предупреждения других возможных осложнений. Первая помощь включает в себя:

• обездвиживание пострадавшего;
• правильную транспортировку;
• применение обезболивающих средств.

При подозрении на перелом пострадавшего следует уложить спиной на твердую поверхность. Он не должен двигаться. В случае повреждения шеи, требуется ее зафиксировать при помощи специального воротника, если таковой имеется в наличии. В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Если под рукой имеются обезболивающие, их требуется подать пострадавшему. При организации первой помощи запрещается:

• часто перекладывать пострадавшего;
• пытаться вправить позвонки;
• придавать человеку сидячее или стоячее положение;
• давать человеку обезболивающие в виде таблеток, если процесс глотания нарушен.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения диагноза требуется обследовать пострадавшего. Основным методом диагностики перелома позвоночника является рентгенологическое исследование. При подозрении на поражение спинного мозга может быть применено МРТ или КТ. До рентгенологического исследования проводится наружный осмотр. Путем пальпаторного исследования врач определяет возможный уровень перелома. С помощью пальпации удается определить наличие осколков (при осколочном ранении). Рентгенографическое исследование организуется в передней и боковой проекции. Для оценки состояния спинного мозга целесообразно проведение миелографии.

В некоторых случаях проводится пункция спинномозгового канала. К дополнительным методам исследования при подозрении на перелом относятся: определение плотности костной ткани, общий анализ крови, сканирование костей. При повреждении нижних отделов позвоночника (поясничного и крестцово-копчикового) может проводиться ректальное или влагалищное исследование. В данной ситуации это необходимо для определения наличия костных обломков. В случае перелома грудного отдела обязательно оценивается состояние сердца. Для этого осуществляется ЭКГ.

Лечение перелома

При отсутствии осложнений начинают с консервативного лечения. Оно предполагает применение обезболивающих препаратов, массаж, ношение воротника или корсета, соблюдение строгого постельного режима, ограничение физической нагрузки, применение антибиотиков, витаминов и минеральных веществ. Из обезболивающих применяются «Кеторолак», «Ибупрофен», «Нимесулид». Вытяжение позвоночника на сегодняшний день применяется все реже. При повреждении грудного отдела больной должен носить корсет. Постельный режим требуется соблюдать на протяжении одного или нескольких месяцев. Пациент должен спать на специальных ортопедических матрацах. По истечении этого срока пострадавший должен носить специальные ортопедические приспособления (корсет или воротник).

Консервативное лечение может включать в себя физиотерапию (фонофорез, магнитотерапию). При переломе копчика могут назначаться клизмы. Антибактериальные средства следует применять только в случае инфицирования. Для устранения болевого синдрома нередко применяются анестетики или проводится криотерапия (лечение холодом). Немаловажное значение имеет реабилитация после перелома позвоночника. Она предполагает массаж, гимнастические упражнения (ЛФК).

Это заключительный этап терапии. Нужно помнить, что консервативное лечение оправдано только при неосложненном переломе без смещения позвонков.

В случае осложнений восстановление состояния позвоночного столба проводится путем хирургического вмешательства.

Тип операции зависит от локализации перелома и осложнений, а сама она может выполняться в форме постановки трансартикулярных фиксаторов или специальных пластин, ламинэктомии (при осколочном переломе).

Профилактика переломов

Перелом позвоночника проще предупреждать, нежели лечить, так как во время лечения и реабилитации человек утрачивает трудоспособность, все это доставляет ему массу неудобств. Чтобы предупредить перелом, нужно:

• соблюдать технику безопасности на производстве и в быту;
• соблюдать правила дорожного движения;
• отказаться от занятий экстремальными видами спорта;
• при проведении работ на высоте пользоваться страховочными тросами;
• пристегивать ремнями безопасности себя и пассажиров во время вождения автомобиля.

Прогноз для жизни и здоровья зависит от многих факторов: обстоятельств травмы, силы удара или высоты падения, наличия осложнений, возраста и состояния пострадавшего, скорости оказания медицинской помощи. Нередко даже при отсутствии осложнений пострадавшие погибают. Основная причина смерти – шок. В случае успешного лечения при повреждении мозга у пострадавших могут сохраняться двигательные нарушения (парезы и параличи). Таким образом, перелом позвоночного столба относится к неотложным состояниям, требующим немедленной помощи.

Лопатка — кость, имеющая треугольную форму. Она состоит из тела, клювовидного отростка, оси, акромиального отростка, шейки, суставной впадины, которая совместно с головкой плечевой кости образует плечевой сустав.

Лопатка имеет довольно много мышц.

Она выполняет защитную и двигательную функции в организме человека.

Как чаще всего происходит перелом?

Перелом лопатки — серьезная травма, которая чаще всего происходит при падении непосредственно на плечо, спину, а также при получении сильного удара в область кости или падения.

Наиболее часто подобному повреждению подвержены мужчины до 45 лет, у которых травмы возникают по причине профессиональной деятельности, занятий спортом, при участии в ДТП.

Для такой травмы нужна немалая сила. В основном, патологическое состояние сопровождают и другие травмы.

Классификация переломов

В зависимости от локализации травмы различают такие виды перелома лопатки:

• суставной впадины;
• шейки;
• клювовидного отростка;
• акромиального отростка;
• верхнего и нижнего углов;
• продольные, поперечные, многоосколочные переломы;
• дырчатые (при пулевом ранении).

Самым распространенным видом повреждения лопатки является перелом суставной впадины и акромиона.

Такие травмы требуют специального лечения, после которого пострадавшего еще некоторое время могут беспокоить боли.

Как выявить наличие травмы?

Основные симптомы перелома лопатки:

• припухлость;
• сильная боль при движении;
• хруст;
• иногда в подмышечной впадине ощущаются острые края линии повреждения;
• свисающее вниз плечо;
• утолщение задней части лопатки;
• боль при глубоком вдохе;
• деформация плеча.

При травме могут затрагиваться и другие органы. Это приводит к несвоевременному обнаружению травмы кости, что часто способствует неправильному срастанию.

Диагностические методики

Основная проблема в диагностике перелома лопатки заключается в позднем распознавании патологии.

Как правило, повреждение кости сопровождается травмами других жизненно важных органов, которые в первую очередь надлежит лечить.

После того, как жизни больного ничего не угрожает, доктор может диагностировать перелом лопатки. Бывает так, что время упущено и кость успевает срастись со смещением.

Диагноз перелома лопатки ставится на основании рентгенограммы в передне-задней проекции, а при необходимости — в других проекциях.

Также для подтверждения повреждения лопатки используют метод компьютерной томографии, который помогает с точностью определить характер травмы.

Первая помощь

Своевременно оказанная первая помощь при переломе лопатки — залог дальнейшего успешного лечения.

Первое, что нужно сделать — обеспечить неподвижность руки.

Для этого конечность со стороны повреждения подвешивают на используемую в таких случаях косынку, а в подмышки подкладывают валик или просто шар ваты. Вместо косынки можно использовать специальную повязку.

Для уменьшения болевого синдрома пострадавшему дают один из самых эффективных обезболивающих препаратов и в положении сидя отправляют в лечебное учреждение.

Первая помощь при травме способна не только уменьшить страдание больного, но и не допустить повреждения нервов, сосудов, разрывов мышц, кожи, смещения отломков.

Запрещено самостоятельно исправлять положение кости, вправлять ее.

Терапия при травме

Лечение любого вида перелома лопатки начинается с введения обезболивающего средства в место травмы.

В лечении осколочных переломов без смещения, как правило, применяется консервативный метод. Изначально проводится иммобилизация.

Какая иммобилизация применяется при травме?

При переломе лопатке применяются:

• повязки Дезо;
• укрепляющих гипсовых бинтов;
• отводящих шин;
• торакобрахиальных гипсовых повязок.

Дополнительно при при переломе лопатки назначается ЛФК для пальцев, кисти, локтя.

Выздоровление наступает через 4-5 недель после травмы, а полная работоспособность — через 2 месяца.

Перелом шейки часто сопровождается смещением. Поэтому доктор назначает лечение на скелетном вытяжении. Такой метод лечения продолжается 1 месяц.

Затем конечность кладут на специальную подушку и выполняют лечебные упражнения. Курс гимнастики — 2 недели.

При переломе акромиального отростка со смещением и шейки без смещения используется гипсовая торакобрахиальная повязка или отводящая шина.

Иммобилизация в таком случае длится от 4 до 6 недель.

Хирургия, как крайняя мера

Хирургический метод лечения назначается в сложных случаях, когда налицо вероятность грубого нарушения функции плечевого сустава.

Как правило, такое состояние способно возникнуть при переломах с сильным смещением отломков.

Операцию выполняют под местной анестезией. Больной ложится на живот, ему отводят руку в сторону. По наружному краю лопатки выполняют разрез, разделяющий мышцы.

Затем открывают шейку лопатки, скрепляют отломки специальными пластинами из высокопрочного материала.

После операции на 1,5 месяца накладывается торакобрахиальная повязка.

Последствия и осложнения травмы

Перелом лопатки способен привести к нарушению двигательной функции руки.

Если повреждение произошло в суставной впадине кости, покрытой хрящом, где есть соприкосновение с головкой плечевой кости, то можно ожидать вывихов в плечевом суставе. Причина — невозможность удерживать отломками суставной впадины головку плечевой кости.

Переломы подобного рода часто сопровождаются повреждениями хряща, который, в свою очередь, провоцирует возникновение артроза плечевого сустава.

При повреждении шейки лопатки часто возникает боль и вывихи.

Перелом самого тела лопатки со смещением способен вызвать ее деформацию, что препятствует нормальному скольжению лопатки по ребрам.

В результате может появиться постоянные болевые ощущения и хруст во время движения. Такие последствия часто возникают при срастании перелома лопатки со смещением.

После хирургического вмешательства также могут возникнуть осложнения в виде:

• привычных вывихов;
• артрозов;
• синдрома соударения;
• ограничения движения;
• невропатии;
• атрофии мышц.

Хирургическое лечение в некоторой степени не позволяет развиться нежелательным осложнениям, которые довольно трудно поддаются лечению.

Реабилитационный период — он важный самый

Для эффективного лечения повреждений лопатки огромную роль играет правильная реабилитация, способная уменьшить боли и наладить работу руки. Она включает в себя, прежде всего, лечебную физкультуру.

После проведения всех необходимых манипуляций, когда рука зафиксирована, на 2 день можно приступать к ЛФК, которая заключается в выполнении упражнений для пальцев, лучезапястного сустава, мышц плеча.

В некоторых случаях, если после накладывания повязки Дезо прошло 10 дней, руку больного, согнутую в локте укладывают на косынку.

Таким образом пострадавший выполняет упражнения для пальцев, локтя, лучезапястного и плечевого суставов. Если после травмы прошло около 2 недель — можно выполнять маховые движения рукой.

Перелом шейки лопатки требует уложения руки на отводящую шину сроком на 30 дней. В этом случае, также на 2 день можно приступать к выполнению простых упражнений для пальцев, локтя, лучезапястного сустава.

При закрытых переломах физкультура назначается на 4-5 день, при открытых — необходимо дождаться заживления раны.

После сращения перелома лопатки еще некоторое время необходимо продолжать выполнять упражнения для рук. При этом можно с успехом использовать гимнастическую палку или гимнастическую стенку.

Постепенно нужно увеличивать и нагрузку, и амплитуду движений.

При регулярных занятиях, которые необходимо поводить довольно часто — до 6 раз в день полное выздоровление наступает в течение периода времени от 2 до 2,5 месяцев.

Вовремя оказанная помощь, направленная на уменьшение страданий больного, на сохранение от повреждений нервов, сосудов, кожи, мышц, а также повторного смещения отломков способна уберечь от тяжелых осложнений.

А правильно назначенное лечение в сочетании с лечебной гимнастикой позволит максимально быстро восстановить работу лопатки после перелома.

Переломы костей позвоночника составляют всего от 2 до 5% из всех повреждений костей скелета. Однако, несмотря на столь невысокую распространенность в популяции, травмы этой локализации являются весьма важным и актуальным вопросом в медицинской практике.

Острый интерес к переломам позвоночника обусловлен весьма высокими затратами на лечение и реабилитацию таких больных, ведь в среднем срок восстановления при переломах позвоночника составляет от шести месяцев до двух лет.

Виды повреждений

Перелом позвоночника классифицируют по многим признакам. Наиболее подробной и полной классификацией является деление повреждений позвоночника по Я.Л. Цивьяну. Она включается в себя достаточно большое количество позиций – это и уровень поражения, наличие осложнений, конкретная локализация, механизм получения травмы и другие виды.

Несмотря на то что классификация советского хирурга и ортопеда-травматолога является наиболее подробной, она не получила широкой распространенности в клинической практике.

Большей популярностью пользуется современная классификация Европейской Ассоциации Остеосинтеза. В основу этой классификации заложен механизм получения травмы и участок повреждения позвонка. Ассоциация Остеосинтеза делит переломы позвоночника на три вида:

• Тип А – Повреждения позвонка, обусловленные его сдавлением – компрессией (поражением органов и тканей организма, обусловленное избыточным давлением извне). Этот вид включает в себя вколоченные переломы позвоночника (с уменьшением высоты тела позвонка), повреждение позвонка с его раскалыванием и взрывной перелом. Этот вид относится к стабильным повреждениям. Что же специалисты именуют взрывным переломом? Комрессионный перелом позвоносника наиболее опасный вид травмы позвоночника. Причиной такого повреждения может быть падение с большой высоты на голову или нижние конечности и ягодицы, ДТП, спортивная травма. Таким образом, взрывной перелом – это «разлом» позвонка в нескольких направлениях, обусловленный избыточным вертикальным давлением.
• Тип В – Сгибательно-разгибательный. Наблюдается поражение переднего и заднего опорного комплексов позвоночника. Помимо этого, наблюдается повреждение связочного аппарата или костных структур. Данное повреждение относится к нестабильным переломам.
• Тип С – Условно вращательный (ротационный). В этом случае повреждение опорных комплексов позвоночного столба сочетается с ротацией (поворотом) тел позвонков по отношению друг к другу. Эти поражения часто сопровождаются наличием осложнений, т. е. из повреждений позвоночника – это нестабильный осложненный перелом. Нестабильность травмы обусловлена смещением позвонков относительно друг друга и нарушением нормальной структуры позвоночного столба.

В терапии важно учитывать и степень повреждения. В травматологии их три:

1. Уменьшение высоты тел позвонков составляет менее 50% от нормы.
2. Уменьшение высоты ровно в 2 раза.
3. Компрессия позвонка составляет более 50%.

Компрессионные и взрывные травмы типа А не представляют сложности в их лечении и последующей реабилитации. Однако даже при таких переломах может потребоваться оперативное лечение. Типы повреждений В и С требуют больших временных и материальных затрат при их лечении.

Клиника

Клиническая картина при данной патологии весьма яркая и специфичная. Симптомы перелома позвоночника выявить достаточно просто и для этого иногда достаточно лишь общего осмотра пациента.

В клинике перелома позвоночника очень важно распознать уровень поражения. Для каждого отдела позвоночника характерны свои симптомы.

Если травма позвоночника привела к грубым повреждениям спинного мозга, то в теле ниже места перелома будет наблюдаться полная потеря чувствительности и движений.

Шейный отдел

Больной испытывает болевой синдром разной степени интенсивности (в зависимости от тяжести травмы) в задней половине шеи с распространением в межлопаточное пространство и на затылочную область. Также боль может распространяться на область ключиц, плечевые суставы, предплечья. Боль усиливается при поворотах и наклонах головы.

Пострадавший будет всячески пытаться облегчить свое состояние, занимая вынужденное положение, в котором интенсивность боли снижается. При травме шейного отдела пациент старается опереться головой на руки или занять полусидящее положение.

Помимо этого, больной может ощущать онемение и потерю чувствительности в верхних конечностях, парестезии (чувство ползанья мурашек), похолодание рук и кончиков пальцев.

В шейном отделе позвоночного канала находится продолговатый мозг, где располагаются жизненно важные центры (центр дыхания, сосудодвигательный). Если перелом позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга на уровне пятого шейного позвонка, то у пострадавшего могут развиться нарушения дыхания, вплоть до полной его остановки. Возможно учащение сердцебиения или, в тяжелых случаях, остановка сердца.

Грудной отдел

Больной будет испытывать боль в области перелома грудного отдела позвоночника и невозможность движения на этом участке. Человек будет опираться на стул, стол и другие предметы обихода с целью облегчить свое состояние.

Возможны те же неврологические симптомы, что и при переломе шейного отдела (онемение, параличи, парестезии, судороги в руках).

Поясничный отдел

Помимо боли в области перелома поясничного отдела и ограничения движений, в этом отделе будет отмечаться сильная мышечная резистентность (напряжение мышц).

Неврологические симптомы будут проявляться в виде онемения, параличей и нарушения всех видов чувствительности в нижних конечностях. Возможны судороги.

Для повреждения поясничного отдела характерны тазовые расстройства: недержание или задержка мочи и кала. У мужчин часто развивается импотенция.

Первая помощь

Как помочь пострадавшему с травмой спины? Если вы случайно оказались на месте происшествия, но не имеете никаких медицинских навыков, вы все равно в силах оказать пострадавшему необходимую помощь, которая в последующем может спасти этому человеку жизнь.

Первая помощь при переломе позвоночника начинается с немедленного вызова скорой медицинской помощи.

Важным этапом помощи является иммобилизация. Больного необходимо полностью обездвижить.

Сделать это лучше всего с помощью жестких носилок (в их роли могут выступать листы фанеры, широкие доски). Главное, чтобы поверхность была идеально ровной и не прогибалась под тяжестью пострадавшего. На этапе доврачебной помощи этих мероприятий бывает достаточно.

Главное, нужно помнить, что категорически запрещается:

• Укладывать пострадавшего на простыни, одеяла и другие мягкие носилки.
• Ставить пострадавшего на ноги.
• Садить больного и перевозить его в сидячем положении.
• Выполнять тракционные движения за руки и ноги (тянуть пострадавшего).
• Самостоятельно вправлять перелом позвоночника.
• Давать пострадавшему таблетки, воду и т. д. если он находится в бессознательном состоянии (высок риск аспирации и летального исхода от удушья, вследствие перекрывания дыхательных путей).

Следующий этап оказания первой помощи при переломе позвоночника оказывается в рамках первичной врачебной помощи, т. е. бригадой скорой помощи. Транспортировка больного с переломами позвоночника осуществляется также на жестких носилках. Врач или фельдшер обеспечивает венозный доступ и вводит обезболивающе препараты. Как правило, в этих ситуациях прибегают к сильным анальгетикам – Кетонал, Трамадол, Омнопон и т. д.

При доставке пострадавшего в медицинское учреждение уже оказывается специализированная, в том числе и высококвалифицированная, медицинская помощь при всех видах переломов позвоночника.

Лечение

Лечение переломов позвоночника базируется на комплексном и индивидуальном подходе. Терапия может быть как консервативной, так и оперативной.

В первые недели после получения травмы очень важно соблюдать постельный режим и рекомендации по питанию.

Консервативная терапия

Зачастую данным видом терапии можно ограничиться при повреждениях 1 степени или типа А. Цель медикаментозной терапии – устранить болевой синдром. Для этого в первое время прибегают к применению наркотических анальгетиков: Трамадол, Омнопон, Кетонал. В последующем переходят на Ренальган, Лидокаин, Анальгин (ненаркотические обезболивающие).

Прием медикаментов сопровождается ношением корсета, специального воротника или жилета. Эти устройства снимают избыточное напряжение на мышцы спины (а значит и мышечный спазм) и ограничивают подвижность позвоночных суставов. Таким образом, создаются оптимальные условия для самостоятельного сращения перелома.

Если консолидация (сращение) при помощи корсетов невозможна, прибегают к методу скелетного вытяжения. К пятке или голени подвешивается груз до 15 кг и под этой тяжестью происходит растяжение позвоночника и восстановление целостности его структур.

Доказана эффективность электрофореза. Проведение курса этой процедуры существенно ускоряет сроки заживления костной ткани.

Хирургическое лечение

Если травма носит осложненный характер или признаки нестабильности, то необходимо оперативное вмешательство:

• Самой легкой и неинвазивной операцией является вертебропластика. Под местной анестезией хирург изолированно в место перелома вводит специальное вещество (костный цемент), благодаря чему все трещины устраняются.
• Прибегают и к использованию трансплантантов из специальной медицинской стали.
• Выделяют операции с передним доступом – это так называемый спондилодез, суть этого метода заключается в удалении сломанного позвонка и установке на это место металлического трансплантата.
• Фиксировать место перелома можно и с помощью более современных приспособлений – кейджев (искусственные протезы тела позвонка из полимерных материалов). Помимо них, могут быть использованы лавсановая нить, стяжка по Цивьяну, металлическая пластина по Каплану-Вильсону или специальная проволока. С помощью этих приспособлений нестабильное нарушение целостности позвонка переводится в стабильное, т. е. поврежденный позвонок фиксируется к телам здоровых позвонков. Вследствие этого на поврежденном участке возникает полная неподвижность.

Операции с открытым доступом и широкими разрезами ушли в прошлое, т. к. высок риск инфекционных осложнений.

Реабилитация

Реабилитация после оперативного вмешательства на позвоночнике одна из самых продолжительных и может длиться до 2–3 лет, а иногда и еще дольше (у пожилых и ослабленных пациентов). Она обязательно должна включать:

• комплекс специальных упражнений;
• курсы массажа;
• физиотерапию;
• посещение бассейна;
• санаторно-курортное профильное лечение.

Комплексный подход к вопросу реабилитации может существенно сократить сроки полного восстановления после перелома позвоночного столба. Травма позвоночного столба – жизнеугрожающее состояние, которое может привести к пожизненной инвалидизации человека. Это говорит о том, что не нужно предпринимать самостоятельных попыток вправить или вылечить перелом. Необходимо сразу обратиться к специалисту, ведь терапией этой патологии должны заниматься исключительно травматологи-ортопеды и хирурги.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника составляют до 17 % всех травм опорно-двигательной системы.

Анатомо-физиологические особенности. В позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный отделы, крестец и копчик. Верхнешейный отдел позвоночника из-за особенностей анатомического строения рассматривают как краниовертебральный переход. В процессе роста и развития позвоночника формируются шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы, превращающие позвоночник в «пружинящую систему», противостоящую вертикальным нагрузкам (рис.1).

Рис.1. Анатомо-физиологические отделы и изгибы позвоночника.

Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. В разных отделах позвоночника позвонки имеют свои особенности строения. Так, первый шейный позвонок имеет две дуги вместо тела, соединяющиеся латеральными массами. Все шейные позвонки имеют в поперечных отростках отверстия для позвоночных артерий. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал. Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над- и межостистыми связками, желтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов. Два позвонка с межпозвонковым диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент.

В анатомическом строении позвоночника различают 3 опорных комплекса: задний, средний и передний. Передний опорный комплекс состоит из передней продольной связки, передних 2/3 части тела позвонка и межпозвонкового диска. В средний опорный комплекс входят оставшаяся (задняя) 1/3 тела позвонка и задняя продольная связка. Задний опорный комплекс включает в себя остистые, суставные отростки, над-, межостистые связки, желтая связка, дужки.

В позвоночном канале расположен спинной мозг и корешки «конского хвоста». Спинной мозг окружен твердой паутинной и мягкой оболочками и фиксирован в позвоночном канале корешками и клетчаткой. В дуральном мешке он как бы «подвешен» на зубчатых связках. Между мягкой и паутинной оболочками находится субарахноидальное пространство, содержащее 120– 140 мл спинномозговой жидкости. Различают шейный (С 1-7), грудной (Th 1-12), поясничный (L 1-5), крестцовый (S 1-5) и копчиковый (Со 1-3) отделы спинного мозга. Верхние шейные сегменты спинного мозга находятся на уровне соответствующих позвонков, нижние шейные и верхние грудные находятся на один позвонок выше, чем тела позвонков, в среднем грудном отделе разница равна двум, в нижнем грудном – трем позвонкам. Поясничные сегменты соответствуют телам 10 – 11 грудных позвонков, крестцовые и копчиковые – Th 12 – L1 Три нижних крестцовых (S 3-5) и копчиковые сегменты составляют конус спинного мозга.

Классификация.

I. Наличие осложнения (повреждение спинного мозга и корешков).

Осложненный

Неосложненный

II. По характеру механизма травмы.

Сгибательный

Разгибательный

Вертикальный (взрывной)

Флексионно-ротационный

III. Компрессионный перелом

По степени компрессии -

I cт. – компрессия до 1/3 высоты тела позвонка

II ст. - компрессия от 1/3 до 1/2 высоты тела позвонка

III cт. - компрессия более 1/2 высоты тела позвонка

IV. Взрывные переломы

V. По локализации – шейный отдел (рис.2,а) –

· перелом дужек С1 позвонка – перелом Джеферсона;

· перелом дужек С2 позвонка – перелом хэнгмана (перелом «повешенного» - рис.2,б);

· переломы зуба С2 позвонка (рис.2,в) –

ü тип 1 – краевой перелом зуба,

ü тип 2 – перелом основания зуба,

ü тип 3 – перелом основания зуба с захватом тела.

Грудной отдел,

Поясничный отдел,

Крестца,

Копчика.

VI. По локализации – перелом тела позвонка,

Перелом края тела позвонка,

Перелом остистого отростка,

Перелом поперечного отростка,

Перелом дужек позвонка,

Повреждение межпозвоночных дисков,

Рис.2. Рентгеногграмма шейного отдела позвоночника:

а- схема на рентгенограмме, б - перелом хэнгмана («повешенного»), в - переломы зуба С2 позвонка

Различают неосложненные и осложненные повреждения. Неосложненными называют такие повреждения самих позвонков и связочного аппарата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков. Осложненными считают все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности.

Различают также стабильные и нестабильные повреждения.

Стабильными называют повреждения, сопровождающиеся повреждением одной опорной структуры. К стабильным переломам относят краевые переломы тел позвонков, перелом замыкательной пластинки, клиновидную компрессию тела позвонка со снижением высоты менее чем на половину (рис. 3, а,б).

Нестабильные повреждения сопровождаются разрушением двух и более опорных структур. Это наиболее тяжелые травмы, при которых возможно смещение позвонков со сдавлением или анатомическим повреждением спинного мозга или его корешков. Нестабильными являются вывихи и переломовывихи позвонков (рис. 3, в,г), клиновидная деформация позвонка более чем на половину его высоты, флексионно-ротационные переломы.

«Взрывные» переломы возникают при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом ломаются замыкательные пластинки позвонка, фрагменты прилежащих дисков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов.

Такие переломы занимают промежуточное место между стабильными и нестабильными (рис. 3, д).

Рис. 3. Переломы позвонков: а - с компрессией менее 1/3 высоты тела; б - краевой (стабильные); в - с компрессией < 1/3 высоты тела; г - переломовывих (нестабильный); д - «взрывной».

Международная классификация УКП AO / ASIF разделяет переломы позвонков на: тип А – повреждение тела позвонка с компрессией, тип В – повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением; тип С – повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией. Шейный отдел позвоночника имеет более сложное анатомическое строение, поэтому переломы I и II шейных позвонков имеют отдельные классификации в зависимости от локализации повреждений, а повреждения нижнешейных сегментов, являющиеся нестабильными, классифицируют, как тип С (рис. 4).

Рис. 4. Типы переломов позвонков по УКП: а - компрессионный (тип А); б - гиперфлексионный (тип В); в - гиперэкстензионный (тип В); г - ротационный (тип С).

Механизм травмы. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка (падение с высоты на ноги или на ягодицы), резкое или чрезмерное сгибание, разгибание или скручивание позвоночника. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при «хлыстовом» механизме травмы сочетается резкое сгибание и последующее разгибание шейного отдела позвоночника при лобовом столкновении или резком торможении автомобиля (рис. 4).

Рис. 4. Механизм травмы при переломах позвоночника: а - шейного отдела; б - поясничного отдела

Неосложненные повреждения тел позвонков

Диагностика. Основная жалоба в ранние сроки после травмы – боль в месте повреждения. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния больного. Часто травма позвоночника (например, при падении с высоты на ноги) сочетается с переломами пяточных костей и костей голеностопного сустава, в этом случае боль от переломов костей конечности более выражена, что может привести к поздней диагностике повреждения позвоночника. То же относится и к травме других органов, доминирующих в болевом синдроме. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют изучение анамнеза, знание механизма повреждений и тщательное клиническое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах и, тем более, при переломовывихах позвонков, особенно шейных, больные находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Необходимо помнить, что во время осмотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию остистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение забрюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится выполнять диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреждения мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают. Указанный симптом имеет особенное значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Радиологическое исследование. Обследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой, при этом в центре рентгенограммы должна находиться предполагаемая область повреждения, определенная клинически. В переднезадней проекции наиболее хорошо видны повреждения поперечных отростков и боковые вывихи позвонков, все остальные повреждения визуализируются на боковых снимках. Знание наиболее типичных мест повреждений диктует необходимость рентгенологического обследования всей зоны грудо-поясничного перехода (при подозрении на травму поясничного отдела позвоночника) и шейно-грудного перехода при подозрении на травму шейного отдела (в последнем случае для визуализации на пленке нижних шейных позвонков во время выполнения рентгенограммы руки пациента сильно оттягивают вниз, опуская надплечья и плечевые суставы). После оценки рентгенограмм при необходимости делают дополнительно прицельные снимки, томограммы, рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов (дуг, суставных и остистых отростков).

При наличии подвывиха в позвоночнике подвывихнутым считается вышележащий позвонок (рис.5 а,б)

Наиболее постоянным рентгенологическим признаком перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 5,в).

Рис. 5. Рентгенологическое исследование при повреждении позвоночника:

а – подвывих С3 позвонка кпереди, б – подвывих С5 позвонка кпереди, в - компрессионный перелом II степени тела L2 позвонка (рентгенограмма)

Компьютерная томография (КТ) позволяет не только уточнить характер перелома и смещения фрагментов позвонка относительно позвоночного канала, но и выявить повреждения сложных для рентгенологической диагностики отделов позвоночника (верхнешейные позвонки, перелом зуба второго шейного позвонка, повреждения краниовертебрального перехода и др.). Использование КТ позволяет оценить стабильность повреждения, точно определить сроки сращения позвонков и лечебную тактику (рис.6).

Рис.6. Компьютерная томография – компрессионный перелом L1 позвонка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменима для определения соотношения фрагментов сломанного позвонка и содержимого позвоночного канала – спинного мозга и его корешков. Это позволяет не только вовремя поставить показания к оперативному лечению, но и прогнозировать течение болезни. Так, первично неосложненный перелом позвонка может привести в дальнейшем, в результате развития рубцов и костной «мозоли», к вторичной миело- или радикулопатии и стать осложненным (рис. 7). МРТ позволяет уточнить также сопутствующее перелому повреждение межпозвонкового диска и выявить причину радикулопатии при неосложненном переломе.

Рис. 7. MPT при компрессионном переломовывихе грудного позвонка со сдавлением спинного мозга.

Догоспитальная помощь. При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно его сгибание, могут привести к усугублению повреждений, смещению позвонков, травме спинного мозга или его корешков. Такие пострадавшие должны транспортироваться на специальных носилках со щитом, ортопедическим матрацем или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. При отсутствии специальных приспособлений можно транспортировать пациента в положении на животе. Шейный отдел должен быть фиксирован специальным ортезом (рис. 8).

Рис. 8. Транспортировка больного с травмой шейного отдела позвоночника

Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков. Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/ 3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рис. 9). С первых же дней больной должен заниматься ЛФК, направленной на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5 – 2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4–6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.

Рис. 9. Вытяжение на наклонной плоскости

Одномоментная репозиция с наложением корсета показана при значительной (около половины высоты) клиновидной компрессии тела позвонка.

Расправление (реклинацию) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома (рис. 10). Манипуляцию выполняют под местной анестезией для того, чтобы выявить возможные неврологические расстройства во время репозиции. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру (в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 –4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Местную анестезию дополняют введением анальгетиков. Репозицию проводят на специальном ортопедическом столе. Экстензию позвоночника обеспечивают изменением кривизны пружинящих пластин под пациентом. Поверх пластин накладывают корсет, затем пластины удаляют. Репозицию можно также проводить на столах разной высоты (метод Ватсона – Джонса–Белера) или подтягиванием пациента вверх за ноги в положении на животе (метод Дэвиса).

Рис. 10. Репозиция компрессионного перелома позвонка на ортопедическом столе (а), на разновысоких столах (б)

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель наложения корсета – фиксировать достигнутое положение при разгибании позвоночника, препятствуя его сгибанию. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы тело оставалось по возможности открытым. Это облегчит воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж спины и не стеснит дыхание. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума (рис. 11). Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет, чем достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

Рис. 11. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева-Силина - Таламбума: а - точки опоры; б- е - этапы наложения корсета (цифрами показана очередность туров гипсового бинта)

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции, сидеть – значительно позже, через 1,5 – 2 мес (в положении сидя нагрузка на передние отделы позвоночника максимальна). Снимают корсет через 4 – 6 мес. В дальнейшем назначают ношение съемного ортеза. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция. Реклинацию проводят в постели на жестком щите. В течение 1 – 2 нед постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г.С.Юмашева с соавт. (рис. 12). Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 – 20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как и при одномоментной репозиции.

Рис. 12. Репозиция компрессионного перелома позвонка на металлическом реклинаторе (а), пневмореклинаторе Юмашева (б)

Оперативное лечение. Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных занятий и др. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радикулопатии, а то и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены.

Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков (рис. 13, а). Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксация за дужки позвонков конструкциями типа Харрингтона (рис. 13, б) достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга и также не исключает возможности миграции имплантата. Прототипом современных фиксаторов явилась методика Рой-Камилла (рис. 13, в), позволяющая стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах.

Рис. 13. Фиксация переломов позвонков: а - пластинами; б - фиксатором Харрингтона; в - по Рой-Камиллу; г - по методу Юмашева-Силина

Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева–Силина (рис. 13, г). Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4 – 6 сут на ноги. В настоящее время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок.

Транспедикулярная фиксация позвоночника. В настоящее время это – самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка (рис. 14). Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой, кейджем и др. – рис.19,д). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.

Рис. 14. Репозиция и транспедикулярная фиксация перелома I поясничного позвонка: а - перелом до репозиции; б - проведение винтов через ножки позвонка; в - реклинация; г - дистракция; д - перелом после репозиции и фиксации; е - конструкция USS для транспедикулярной фиксации, установленная на муляже.

Лечение переломов средне- и верхнегрудных позвонков. Несмотря на то что грудной отдел позвоночника фиксирован реберным каркасом грудной клетки, при нестабильных переломах (типов В и С) смещение сломанного позвонка прогрессирует, приводя к значительной кифотической деформации. Это состояние, кроме значительного косметического дефекта (горб), приводит в дальнейшем к стенозу позвоночного канала и развитию неврологических расстройств. Стабильные переломы грудных позвонков (типа А) чаще лечат консервативно, используя для фиксации позвоночника спинодержатель (рис. 15), позволяющий быстро активизировать пациента. При нестабильных переломах до уровня Th 6 используют транспедикулярные фиксаторы, а выше Th 6 – крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Активизируют больного после снятия швов.

Рис. 15. Спинодержатель (а) и ортез (6) для фиксации позвоночника

Лечение переломов и вывихов шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом после рентгенологического обследования и МРТ. Распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона (рис. 16, а), однако при этом можно применять груз не более 3 кг, что достаточно только для фиксации вправленного позвонка. Для репозиции перелома или вывиха применяют скелетное вытяжение за теменные бугры (рис. 16, б, в), что позволяет использовать большие грузы для репозиции и легко регулировать направление тяги в зависимости от характера перелома.

Рис. 17. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника: а - торакокраниальной повязкой; б - тракционным ортезом; в

Жестким ортезом; г - полужестким ортезом.

Для репозиции и фиксации верхнешейных позвонков и краниовертебрального перехода может быть использован метод фиксации HALO - aппаратом (рис. 18), который оставляют до полного сращения перелома. Метод позволяет сразу после операции активизировать больных.

Рис. 18. HALO -аппарат

Если консервативная репозиция не удается, а также при угрозе вторичного смещения или неврологических осложнений, может быть проведено оперативное лечение, заключающееся в дискэктомии, вправлении позвонка или резекции смещенного кзади тела позвонка (рис. 19).

Рис. 19. Частичное удаление тела позвонка при переломовывихе: а - переломовывих шейного позвонка; б - рентгенограмма до операции; в, г - удаление части тела поврежденного позвонка; д - замещение дефекта трансплантатом аутокостью или искусственным кейджем; е - рентгенограмма в отдаленные сроки после операции трансплантации аутокостью (состоявшийся спондилодез).

Для большей стабильности и ранней активизации пациентов эту операцию дополняют фиксацией специальной пластиной (рис. 20).

Рис. 20. Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков: а, б - рентгенограммы; в - пластина на муляже.