Психиатрическая помощь. Психиатрическая помощь: история и современное состояние Организация стационарной психиатрической помощи

22.04.2020

Организация психиатрической помощи в России

Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. В 1923 г. специальным постановлением советского правительства впервые в мировой психиатрии были учреждены территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах мира.

Успехи психиатрии, связанные с введением психотропных средств в практику лечения психически больных со всей убедительностью подтвердили важность существования и необходимость совершенствования внебольничного звена психиатрической помощи, ибо она обеспечивает большую доступность психиатрической помощи и возможность проведения не только лечения, но и эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больных и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации, т.е. позволяет лечить их без изоляции от семьи и общества.

Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств, поскольку, как показали наблюдения, при достаточно длительном их существовании (свыше 10 лет) в соответствующем регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи (оценка заболеваемости основывается практически на показателях обращаемости в ПНД).

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств, выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД.

Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных странах составляло 4-6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран сократился в 2-3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5-2 койки на 1000 населения.

Важными аспектами психиатрической помощи, получившими значительное развитие в нашей стране, являются трудовая терапия психически больных и создание условий вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские были созданы и при психиатрических больницах. Позже при общих промышленных учреждениях были организованы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и правовых условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера.

Правовые основы оказания психиатрической помощи в России

Лица с психическими расстройствами (особенно с выраженными) всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приводят к тому, что их поступки часто представляются необычными, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе особых принципов отношения к психически больным, позже закрепленных в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными психическими расстройствами, именовавшиеся душевнобольными.

В последнее время в законодательных актах особое внимание уделено защите гражданских прав психически больных. Так, на международных форумах Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами.

В развитых странах оказание психиатрической помощи регламентируется законом. Принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для самого себя или для окружающих.

В России правовые основы психиатрической помощи до 1988 г. регулировались специальными инструкциями министерств и ведомств. В 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. - специальный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В Законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство. В законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры в исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больным и в решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, которые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психические нарушения, определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответственности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующей в стране классификации. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов, учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за исключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12).

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

— Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Основаниями для госпитализации в психиатрическую больницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях (статья 28). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32-36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

его непосредственной опасностью для него самого или окружающих;
беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;
существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В случае, если больной не может по своему психическому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит повторному комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес и не реже 1 раза в 6 мес в последующем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (статьи 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Деонтология в психиатрии

Медицинская деонтология (греч. - учение о должном) - положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении их профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях с коллегами. Идея о врачебной этике и врачебном долге своими корнями уходят во времена глубокой древности. Непреходящее значение имеют требования к врачу, его поведению и деятельности, сформулированные греческим врачом Гиппократом (V-IV вв. до н.э.), получившие название «Клятва Гиппократа». Вопросам медицинской этики и деонтологии врачи всех времен уделяли особое внимание. Большой вклад в развитие идей медицинской этики и деонтологии внес выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881).

В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология, выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен новый термин «биоэтика» [Поттер В.Р., 1971]. Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки сугубо профессиональной медицинской деятельности, оно включает в себя также философские, религиозные, правовые и другие составляющие.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений.

В обществе все еще существует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известно окружающим, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном существовании, так и в профессиональной деятельности.

Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частные вопросы этики. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями Закона и принципами врачебной этики, основные требования которой следующие: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны.

Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении этико-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма.

У врача нередко возникают проблемы этико-медицинского и деонтологического характера, связанные с границами врачебного вмешательства. Речь идет, во-первых, об оформлении диагноза лицам, обнаруживающим пограничные психические расстройства, адаптированным к жизни и выявленным при массовых обследованиях (например, диспансеризации); и, во-вторых, об обоснованности применения к больным различных исследовательских методик. Конечно, в решении этих вопросов мнение врача имеет чаще всего решающее значение. Однако известно, что мотивами для проведения различных процедур могут быть не только необходимость получения дополнительных данных для оценки состояния больного, определения показаний к его лечению, но и стремление получить новую научную информацию, а также обучение медицинских работников. Поэтому правилом является то, что сложные методы исследования, травматичные лечебные мероприятия, съемки и звукозапись с научными и педагогическими целями проводятся только с согласия больного.

В последнее время терапевтический арсенал психиатрии обогатился новыми эффективными лекарственными лечебными средствами и нелекарственными методами, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, причем степень такой модификации и ее направленность в силу специфики деятельности психиатра определяется им зачастую без учета мнения пациента. Влияние на индивидуума может осуществляться с помощью химических или физических воздействий, последствия которых не всегда можно предусмотреть или контролировать. Этическое значение вопросов, связанных с подобным воздействием, еще более возрастет, если в арсенал врачебных средств войдет целенаправленное влияние на те или иные структуры мозга, вызывающее изменение поведения. Последние достижения нейрофизиологии делают подобную перспективу достаточно реальной.

Другим путем, изменяющим психическое состояние и поведение индивидуума, являются различные методы психотерапевтического вмешательства. Несмотря на их разнообразие, все они сводятся в конце концов к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно могут разделяться пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения возможностей врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений.

Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров, принятого на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

Этот Кодекс гласит:

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
Профессиональная компетентность психиатра: его специальные знания и искусство врачевания - является необходимым условием психиатрической деятельности.
Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не навредить!». Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.
Моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.
Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.
Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.
При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.
Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. - М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.
Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ. - М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.
Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С.В. Бородина, В.П. Котова. - М.: Республика, 1994. - 242 с.
Справочник по психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985. - 416 с.
Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М: Право и Закон, 1996. - 192 с.
Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. - М.: Медгиз, 1951. - 479 с.

В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т.п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решенийКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.7..

Психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, а также уходе за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствамиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.104..

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровьяЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Деятельность по оказанию психиатрической помощи без государственной лицензии запрещается.

Для получения лицензии в лицензионную комиссию при органе государственного управления представляют заявление с указанием видов медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи и установленные документы (устав, учредительный договор, документы, подтверждающие квалификацию работников, заключение о техническом состоянии здания и др.). Лицензионная комиссия рассматривает заявление в двухмесячный срок. При отказе в выдаче лицензии комиссия сообщает в письменном виде заявителю причину отказа, который может быть обжалован в судебном порядке.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие лицензию, вносятся в соответствующий единый государственный реестр. В лицензии указываются полное наименование учреждения или фамилия, имя, отчество частнопрактикующего врача-психиатра, их юридический адрес и виды медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи, на осуществление которых дается разрешение. Приостановление действия и аннулирование лицензии осуществляется по решению суда.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном законодательством порядке. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документацииМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.105..

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Правовое регулирование оказания психиатрической помощи в Российской Федерации

Введение

3.2 Содержание договора на оказание психиатрической помощи

3.3 Основания и особенности гражданско-правовой ответственности по договору на оказание психиатрической помощи

Заключение

Список использованной литературы

Введение

На Руси по-разному относились к психически больным. Те, кто не представлял опасности для общества и отличался необычным поведением малопонятными высказываниями, испытывал галлюцинации, «видения» и т.д. часто почитались. Опасные психически больные, особенно совершившие правонарушения религиозного и антигосударственного характера, содержались в особых помещениях в Соловецком и других монастырях и никакого лечения не получали.

В настоящее время около 500 млн. жителей планеты страдают от болезней и расстройств психики. По данным Всемирной организации здравоохранения около 52 млн. человек подвержены серьезным заболеваниям нервной системы, таких как шизофрения, 155 млн. поражены неврозами, около 120 млн. страдают от психической заторможенности, 100 млн. - от различных расстройств депрессивного типа, 16 млн. - от слабоумияСплошные психи // Эхо планеты. 1993. №42. . Нарушение психического равновесия - одна из главных причин инвалидности, снижения производительности труда, распада семьи.

Права граждан на жизнь и здоровье относят к самым значимым, влияющим прямо или косвенно на взаимоотношения граждан и государства в целом, а также на их материальное положение. До последнего времени между юристами шел спор о гражданско-правовом методе регулирования отношений, возникающих между гражданами и медицинскими учреждениями по поводу оказания медицинской помощи.

Вмешательство в сферу жизни и здоровья человека может выражаться в различных видах и разными способами. Эти различия в видах и способах вмешательства будут определять отдельные разновидности договоров на оказание той или иной медицинской помощи.

Предметом нашего исследования будет гражданско-правовой договор на оказание психиатрической помощи.

Новый Гражданский кодекс Российской Федерации решил спор жизнь и здоровье относятся к личным неимущественным благам и неразрывно принадлежат гражданам и никому более. Однако договор на оказание психиатрической помощи как таковой не нашел отражения в Гражданском кодексе, а правоотношения, складывающиеся в процессе действия этого договора довольно сложны и разнообразны.

В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают правовые отношения, нуждающиеся в законодательном регулировании. Определяющим в этих отношениях является то обстоятельство, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, а нередко полностью лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению, в результате чего оно может стать даже опасным. В силу этого психиатрическая помощь в ее разных видах издавна связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением различных недобровольных мер. Вместе с тем психическая болезнь, ограничивающая полноценное функционирование личности в обществе, требует определенной социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, предоставления им привилегий и льготКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

Сотрудники психиатрических учреждений, принимающие участие в оказании психиатрической помощи, тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также в мерах защиты, связанных с особо трудными и опасными условиями деятельности, создании некоторых привилегий по сравнению с другими медицинскими работниками.

Учитывая остроту проблемы и серьезность последствий, ее решению уделяется первостепенное внимание.

В России в 1992 г. принят специальный Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Все вышеизложенное предопределяет актуальность данного исследования.

В работе рассмотрены проблемы, возникающие при оказании гражданам психиатрической помощи, в частности:

Проблемы правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами; защита их прав и законных интересов;

Проблема гражданско-правового договора на оказание психиатрической помощи.

Договор на оказание психиатрической помощи не нашел сколько-нибудь серьезного обсуждения среди юристов. В общих чертах эта проблема была проанализирована в работах М. Н. Малеиной.

Гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи, правоотношения, складывающиеся по поводу оказания медицинских услуг, право граждан на жизнь и здоровье рассматривались некоторыми авторами в чисто юридическом аспекте. К ним относятся А.Ф. Кони, Н.С. Малеин, М.А. Малеина, А. Н. Савицкая. Серьезные исследования по охране прав граждан на жизнь и здоровье содержатся в научных статьях и монографиях М.Н. Малеиной, которые отличаются глубиной рассматриваемой проблемы и научным подходом. Врачебная тайна как непременное условие договора на оказание медицинской помощи серьезно рассмотрена в работе Н. Эльштейна «Гласность и медицинская тайна».

Отдельные аспекты профессионального риска, ответственности за причинение вреда здоровью содержатся в монографиях Донцова С.Е, Глянцева В.В. «Возмещение вреда по советскому законодательству».

При подготовке и написании выпускной квалификационной работы были использованы учебники и учебные пособия по курсу «Медицинское право», научные статьи из журналов, нормативно-правовые акты.

Глава 1. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи

1.1 История развития законодательства Российской Федерации о психиатрической помощи

До последнего времени у нас не существовало закона, регулирующего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. Известно, что попытки разработки такого закона предпринимались в дореволюционной России, но в связи с начавшейся первой мировой войной закон не был принятКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

В советское время деятельность психиатрических учреждений регулировалась ведомственными приказами и инструкциями Минздрава СССР, которые в печати не публиковались и общественности не были известны и существенно ущемляли конституционные права граждан. Слишком общие и недостаточно определенные формулировки ведомственных подзаконных актов в сочетании с отсутствием вневедомственного контроля за деятельностью врачей-психиатров и отсутствием права на судебное обжалование в сфере оказания психиатрической помощи создавали почву для вольных или невольных злоупотреблений. Наложившись на вышеуказанные стереотипы общественного сознания, они привели к распространению в обществе антипсихиатрических настроений, падению престижа профессии психиатра, а главное - к ущемлению прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Усилия, направленные на становление правового демократического государства, потребовали разрешения многочисленных проблем в российской психиатрии и создания для этого адекватной правовой базы.

Отсутствие законодательного регулирования и закрытость психиатрических учреждений создавали условия для правового произвола при оказании психиатрической помощи, использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях. С этим связаны и обвинения отечественных психиатров в злоупотреблениях, на наш взгляд, однако, не всегда - обоснованныеКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

В 1987 г. была создана межведомственная комиссия для разработки проекта законодательного акта об оказании психиатрической помощи населению. В нее входили представители Минздрава, правоохранительных ведомств, Института государства и права, ВНИИ судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Комиссией было подготовлено Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 гВедомости СССР. 1988. №2. Ст.19. . и введенное в действие с 1 марта 1988 г. Хотя указанный документ охватывал недостаточно широкий круг вопросов, связанных с деятельностью психиатрической службы, он все же позволил проверить на практике ряд нововведений, направленных на расширение и защиту прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, получить данные о необходимости пересмотра некоторых заложенных в него положений и процедур. Опыт работы показал обоснованность и выполнимость основных требований Положения, а также достаточную подготовленность сотрудников психиатрических и психоневрологических учреждений к их адекватному применению на практике. Вместе с тем, как это отмечалось в критических выступлениях в печати, в нем были недостаточно защищены права лиц, страдающих психическими расстройствами, допущены некоторые противоречия, общие места; отдельные принципиально правильные положения, например, о помощи адвоката, о судебном обжаловании, носили декларативный характер, поскольку не имели соответствующего материального и процедурного подкрепленияКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.5. .

В связи с отмеченными недостатками было принято решение о подготовке нового нормативного акта - закона, регулирующего правовые проблемы психиатрии. В основу его лег проект, разработанный в Институте государства и права профессором С.В. Бородиным и кандидатом юридических наук С.В. Полубинской, который был опубликованПраво и психиатрия: Сборник. - М., 1991. С.369-282. . Специальное внимание авторы уделили дальнейшему усилению правовых гарантий лиц, получающих психиатрическую помощь, уточнению критериев применения недобровольных видов такой помощи. Работа над проектом вначале велась на базе Института им. В.П. Сербского коллективом специалистов, созданным Минздравом СССР. Затем он передается в рабочую группу Верховного Совета СССР под руководством депутата А.Е. Себенцова. После распада СССР подготовительная работа над законопроектом была завершена рабочей группой Верховного Совета РСФСР во главе с депутатом Л.И. Коганом. В состав группы входили специалисты (юристы и психиатры), включая и представителей Независимой психиатрической ассоциации, принимавшие активное участие в работе на всех этапах подготовки законопроекта.

Необходимо добавить, что на разных этапах готовности законопроект обсуждался на форумах общественности, преимущественно психиатрической - совещании главных психиатров, пленуме Правления Всесоюзного общества психиатров, пленуме Правления Российского общества психиатров, публиковался в «Медицинской газете» (дважды), «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». Результаты этих обсуждений и отклики на публикации были учтены и использованы при подготовке проекта Закона.

2 июля 1992 г. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее по тексту - Закон) был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.

С этого времени данный Закон является основным нормативно-правовых актом, единственным источником, который регулирует оказание в Российской Федерации психиатрической помощи гражданам.

1.2 Источники правового регулирования договора на оказание психиатрической помощи

Под источниками правового регулирования договора на оказание психиатрической помощи понимается система правовых актов, принимаемых уполномоченными органами представительной (законодательной) и исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации по вопросам оказания психиатрической помощи.

Важнейшим правовым актом в этой системе является настоящий федеральный закон, в котором закреплены основополагающие нормы и принципы для всего правового регулирования оказания психиатрической помощи и охраны прав граждан в этой области. Базовый характер настоящего Закона в сфере регулируемых им отношений подтверждается прямыми отсылками к нему, содержащимися в других федеральных законах там, где речь идет об оказании психиатрической помощи. Так, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводится без их согласия в порядке, установленном Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»Закон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Основные причины принятия Закона обозначены в преамбуле:

«Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности;

учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку;

отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства;

принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Верховный Совет Российской Федерации принимает настоящий Закон»Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Они равнозначимы и в обобщенном виде обусловливают необходимость принятия этого Закона, вытекающую из условий жизни российского общества и государства.

В бывшем Советском Союзе имели место факты использования

психиатрии в немедицинских, в том числе политических целях - для подавления инакомыслия или избавления от неугодных некоторым должностным лицам людей. Отрицание этих фактов, отказ от их расследования и гласного обсуждения привели к тому, что отечественная психиатрия на протяжении нескольких лет была лишена возможности участвовать в деятельности международного профессионального сообщества - Всемирной психиатрической ассоциации. Определенный урон был нанесен и престижу государства на международной арене.

В Российской Федерации признано, что помещение на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения применялось государством по политическим мотивам, т.е. являлось политической репрессией. Российская Федерация признала факты использования психиатрии в политических целях и ответственность государства перед жертвами «политической психиатрии», хотя такие случаи и происходили во время существования Советского Союза.

Среди многочисленных причин злоупотребления психиатрией, и, прежде всего, в политических целях, было отсутствие должного законодательного регулирования оказания психиатрической помощи.

В соответствии со ст. 1 Конституции Российская Федерация является демократическим федеративным правовым государством. Основные ценности демократического государства - жизнь человека, его права и свободы. Это положение зафиксировано в ст. 2 Конституции РФ, где также установлено, что признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государстваКонституция РФ. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. С. 4. . Указанные нормы высшего закона нашей страны тесно взаимосвязаны: государство не может называться правовым и демократическим, если человек, его права и свободы не имеют приоритета по отношению к иным социальным ценностям. В конечном счете именно обеспечение прав и свобод человека и гражданина и есть главная цель деятельности демократического правового государства.

Подчеркнем, что эти ценности чрезвычайно важны и для каждого отдельного гражданина, особенно тогда, когда возникает угроза их утраты. Психическое расстройство как раз и является тем фактором «повышенного риска», который нередко приводит к ущемлению прав и свобод лица, таким расстройством страдающего. Распространенный в обществах с различными социально-культурными и экономическими условиями стереотип общественного сознания, воспринимающего и трактующего психические расстройства как нечто постыдное, а людей, страдающих ими, как опасных для общества, приводит к необоснованным правоограничениям, налагаемым на этих людей. Более того, представление об общественной опасности психически больных обусловливало в прошлом излишне суровые и негуманные способы обращения с ними, не полностью изжитые и в современных государствах. Между тем лица, страдающие психическими расстройствами, - такие же члены общества, как и другие граждане, наделены той же совокупностью основополагающих прав и свобод, которые сегодня именуются правами и свободами человека. Эти права и свободы являются фундаментальной категорией, и обладание ими не зависит от привходящих факторов, среди которых может быть и психическое расстройство субъекта. Поэтому задача государства в рассматриваемой сфере - дать этим правам и свободам юридическое оформление и установить процедуры, защищающие их носителя от каких-либо неправомерных посягательств на них.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

1)защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2)защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3)защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4)защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Для решения этих задач Законом устанавливается ряд специальных норм и процедур. Среди них особо следует выделить судебный порядок решения вопросов о психиатрическом освидетельствовании (в определенной части случаев) и госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; создание специальной независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах; гарантии права на социальное страхование и социальное обеспечение лицам с психическими расстройствами, совершившим общественно опасные действия и находящимся на принудительном лечении по решению суда; введение обязательного государственного страхования специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, на случай причинения вреда их здоровью и др.

Давая общую характеристику Закону, отметим, что он состоит из краткой преамбулы и шести разделов, включающих 50 статей.

Закон создает правовую основу для приведения российского законодательства, касающегося правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и практики отечественной психиатрии в соответствие с международными стандартами прав человека. Международно-правовые нормы, касающиеся прав и свобод человека, которые в соответствии со ст. 15 Конституции РФКонституция РФ. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. С. 15. являются частью правовой системы РФ и при этом обладают приоритетом по отношению к противоречащим им нормам внутренних законов, стали отправной точкой для детального урегулирования прав лиц с психическими расстройствами. Эти же нормы послужили базой для установления в Законе процедур и механизмов реализации таких прав и их защиты, так же как и защиты прав граждан России от их ущемления с помощью психиатрии. Ни органы государственной власти, ни общественные объединения, ни должностные лица любого уровня, наконец, ни сами врачи-психиатры не могут предпринимать какие-либо действия в рамках оказания психиатрической помощи без строгого следования установленным юридическим процедурам. Тем самым в Закон заложены гарантии от возможного использования психиатрии в немедицинских целях. Закон в конечном счете направлен на улучшение положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и на гуманизацию практики отечественной психиатрии.

На основании вышеуказанного Закона в 1993 г. разработаны Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений, частнопрактикующих врачей-психиатровСАПП. 1993. №18. Ст.1602. .

Субъекты Российской Федерации могут принимать свои законы об оказании психиатрической помощи, которые не должны противоречить рассматриваемому Закону.

Помимо правовых актов федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, среди источников, необходимо назвать также указы и распоряжения (акты) Президента РФ.

Акты Правительства РФ составляют важное звено всей правовой системы страны. В области оказания психиатрической помощи и во исполнение настоящего Федерального закона Правительством были изданы такие постановления: от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (САПП. 1993. № 18. Ст. 1602) и от 25 мая 1994г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» (СЗ РФ. 1994. №6. Ст. 606).

В федеральных органах исполнительной власти - министерствах и ведомствах - на основании Конституции РФ, федеральных законов, нормативных указов Президента РФ и правовых актов Правительства РФ издаются ведомственные правовые акты (приказы, инструкции и др.).

Из правовых актов Минздрава РФ можно указать приказ от 11 января 1993г. №6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы», в котором содержится перечень нормативных правовых актов Минздрава СССР, утративших силу в связи с принятием комментируемого Закона (БНА. 1993. № 7); приказ от 30 октября 1995г. №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», имеющий значение для комплексного оказания медицинской и социальной помощи, в частности, для полноправного участия в этой деятельности медицинских психологов и социальных работников (Здравоохранение. 1996. № 2); приказ от 2 июля 1996 г. № 270, которым был утвержден Временный перечень видов медицинской деятельности, медицинской помощи и отдельных методов ее оказания, подлежащих лицензированию в Российской Федерации (Здравоохранение. 1996. № 8).

В области психиатрической помощи ведомственные правовые акты могут издаваться, кроме Минздрава РФ, также Министерством труда и социального развития РФ, Министерством обороны РФ, другими федеральными органами исполнительной власти по конкретным вопросам, отнесенным к их компетенции. По некоторым вопросам, например, о взаимодействии органов здравоохранения и органов внутренних дел при осуществлении недобровольной госпитализации могут издаваться совместные правовые акты, в частности, приказы или инструкции.

Нормативные правовые акты, издаваемые федеральными органами исполнительной власти в пределах своих полномочий, носят более или менее общий характер и рассчитаны на неоднократное применение - в отличие от правовых актов индивидуального значения. Такие акты могут иметь общий характер применительно к соответствующей отрасли исполнительной власти или межведомственный, т.е. регулировать отношения внутри нескольких отраслей.

Среди источников необходимо также отметить общепризнанные принципы и нормы международного права, которые в соответствии со ст. 15 Конституции РФ являются составной часть правовой системы РФ и имеют приоритет над внутренним законодательством.

Приоритет правил международного договора над внутренним законодательством России означает, что в случае противоречия между договором и законом следует руководствоваться не правилами закона, а нормами договора. Причем это относится к законам любого уровня -федерального, субъекта Федерации.

Следует отметить еще одно общее положение, касающееся законодательства о психиатрической помощи. Принятие соответствующего закона на федеральном уровне не исключает собственного законотворчества субъектов Российской Федерации в этой сфере, поскольку регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина относится к ведению Российской Федерации и одновременно входит в предмет совместного ведения Федерации и ее субъектов. Однако при издании в субъекте Федерации своего закона о психиатрической помощи должны соблюдаться все конституционные требования о соотношении федерального и иного законодательства, изданного в Российской Федерации. Кроме того, нормы Федерального закона достаточно конкретны и, на наш взгляд, могут в большинстве случаев применяться прямо, без издания подзаконных актовКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.35.. .

Таким образом, подводя итог изложенному в данной главе необходимо отметить, что единственным источником, который регулирует оказание в Российской Федерации психиатрической помощи гражданам является Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Глава 2. Общая характеристика психиатрической помощи

2.1 Понятие и сущность психиатрической помощи

2.2 Характеристика видов психиатрической помощи

Психиатрическая помощь оказывается в добровольном и недобровольном (принудительном) порядке.

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только:

1)при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК и УПК;

2)при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.106. .

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных УК и УПК.

Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения.

Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному, страхованию или на пенсию на общих основаниях.

Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях; когда по имеющимся данным обследуемый находится на диспансерном наблюдении или совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

а)его непосредственную опасность для себя или окружающих,

б)его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в)существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощиСт. 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи.

Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениямиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.107-108. .

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а)его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б)его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в)существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния без психиатрической помощиСт. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 час. комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 час. направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течение 5 дней с момента его принятия.

Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, проводится по заключению комиссии враче и психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационарМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.109. .

Таким образом, подводя итог вышеизложенному отметим, что психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным Законом и другими законами Российской Федерации, а в необходимых случаях диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Глава 3. Правовая природа договора на оказание психиатрической помощи

3.1 Понятие и сущность договора на оказание психиатрической помощи

Спор о характере отношений по оказанию медицинской помощи среди юристов и врачей на страницах печати ведется давно. Впервые доказать, что существует особое субъективное гражданское право на жизнь и здоровье, относящееся к категории абсолютных прав, пыталась А. Н. СавицкаяСавицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С.19. . Но теперь, когда появились новые законодательные акты и усовершенствовалось правовое регулирование взаимоотношений, касающихся охраны здоровья и оказания отдельных видов медицинской помощи, в частности, психиатрической, будет неэтичным приводить высказывания К. Б.Ярошенко, которая категорически отрицала наличие договорных отношений между гражданином и больницей (поликлиникой), оказывающей бесплатную медицинскую помощьЯрошенко К. Б. Рецензия на книгу Савицкой А. Н. «Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием» // Правоведение. 1989. №6. С.91. , или утверждение В. И. Новоселова о том, что отношения по медицинскому обслуживанию граждан имеют административно-правовую природу, поскольку, таким образом, реализуется государственная функция охраны здоровья, и пациенты обязаны соблюдать режим лечебных учреждений, устанавливаемый административным актомНовоселов В. И. Правовое положение граждане в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С.58. . Поэтому, оставив в стороне споры о наличии или отсутствии договорных отношений между гражданином и лечебным учреждением по поводу оказания психиатрической помощи, попытаемся доказать, что эти взаимоотношения носят правовой характер и регулируются гражданским правом.

Гражданское законодательство Российской Федерации регулирует имущественные и связанные с ними неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников. Личные неимущественные отношения являются для гражданина тем благом, которое неразрывно принадлежит только ему и никому более. К таким благам, естественно, относятся имя, честь, достоинство, жизнь, здоровье и личная неприкосновенность.

Личные неимущественные отношения принято подразделять на связанные и не связанные с имущественными. Отношения, складывающиеся по поводу здоровья, можно отнести к первой группе наравне с авторскими. Более того, состояние здоровья зачастую является фактором, определяющим трудоспособность, выбор профессии и рода деятельности, а, следовательно, и имущественное состояние гражданина. Но если отношения по поводу здоровья связаны с имущественными, то в таком случае они могут быть предметом гражданско-правового регулирования даже без специального указания в законеАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С. 13. .

Услуги, которые оказывает гражданам сфера бытового обслуживания, гражданское законодательство однозначно относит к предмету регулирования гражданским правом. Однако некоторые виды услуг можно довольно условно отнести к сфере бытового обслуживания, поскольку при их оказании необходимо соблюдение правил гигиены и санитарии, а осуществление их требует определенных медицинских знаний - услуги парикмахерских, косметологических кабинетов и др. Иногда даже невозможно провести четкой границы между тем, где наличествует договор бытового обслуживания, а где договор на оказание медицинской помощи - например, парикмахерские оказывают услуги, делая педикюр, здесь же могут удалить часть вросшего ногтя, который вызывал болезненные ощущения. При обращении гражданина в платное хозрасчетное медицинское учреждение однозначно определяется гражданско-правовой характер правоотношений. Однако отсутствие или наличие возмездности оказываемых услуг лечебным учреждением не отражается и не должно отражаться на его правовой природе.

Гражданско-правовому методу регулирования присущи такие признаки, как юридическое равенство и независимость сторон, принятие тех или иных решений самостоятельно, без какого-либо давления. Эти признаки закреплены в Основах законодательства об охране здоровья граждан Российской ФедерацииВедомости Верховного Совета РФ. 1993. №33. Ст.318. , где устанавливается, что граждане вправе обратиться за получением медицинской помощи по выбору (ст. 30), а также вправе отказаться от медицинского вмешательства (ст. 33). В этих же признаках выражается и такая присущая гражданско-правовому договору черта, как диспозитивность, выражающаяся в применении одного или нескольких методов лечения и диагностики, различных способов заключения договора (письменный или устный), выбора места оказания помощи.

Административно-правовой метод регулирования взаимоотношений при оказании медицинской помощи гражданам применяется только в случаях, оговоренных в статье 34 Основ законодательства об охране здоровья, которая гласит, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деянияЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. . В этих случаях решение о проведении медицинского освидетельствования принимается консилиумом врачей, а решение о госпитализации гражданина - судом. Оказание медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, регламентируется санитарным законодательством.

Таким образом, из сказанного вытекает, что с предложением заключить договор - офертой - обращается гражданин - именно он является инициатором заключения договора, за исключением оговоренных случаев, причем адресована она (оферта) может быть как определенному лицу лечебному учреждению, так и неопределенному кругу лиц в тех случаях, когда гражданин, связываясь по телефону со службой скорой помощи, еще не знает, кто конкретно окажет ему психиатрическую помощь: ее может оказать непосредственно прибывшая по вызову бригада скорой помощи, либо он будет доставлен в специализированную клинику. В соответствии со ст. 435 ГК РФ в оферте должно быть достаточно определенно выражено намерение лица, сделавшего предложение к заключению договора. Оферта должна содержать существенные условия договораГражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . На этой стадии заключения договора уточняются характер требуемой помощи, место се оказания (стационарно или амбулаторно), необходимость дополнительного диагностирования или метода лечения, а также определяется конкретный исполнитель - медицинский работник. В этих же признаках выражается и диспозитивность в деятельности лечебного учреждения.

Согласие с офертой пациента признается акцептом лечебного учреждения, причем это согласие носит безусловный характер и влечет за собой правовые последствия, к тому же акцепт должен быть полным и безоговорочным (ст. 438 ГК РФ)Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . Гражданин вправе обратиться за оказанием медицинской помощи по своему выбору в лечебно-профилактическое учреждение, а также вправе выбрать врача, с учетом его согласия.

Как раз при добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.106. .

Прежде чем приступить к рассмотрению субъективных прав и обязанностей участников договора на оказание психиатрической помощи, которые в своей совокупности составляют его содержание, необходимо выяснить, кто может быть субъектом такого договора.

Одна сторона - гражданин, как было сказано выше, приобретает право на жизнь и здоровье с момента рождения и с этого момента обладает правоспособностью (ст. 17 ГК РФ)Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельствЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врачЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Используя медицинскую терминологию, гражданин в качестве стороны в договоре на оказание психиатрической помощи в зависимости от оказываемой ему услуги будет именоваться: при диагностическом исследовании - пациент, при лечении в стационаре (больнице, клинике) - больной.

Другой стороной в договоре на оказание психиатрической помощи выступают лечебные учреждения, которые представлены в виде больниц, специализированных клиник, участковых пунктов, поликлиник, станций скорой помощи и др., а также в лице отдельных медицинских работников.

Подобные документы

Психическое здоровье как объект гражданских правоотношений, их историческое развитие. Гражданско-правовые аспекты оказания психиатрической помощи как медицинской услуги. Основные способы защиты права на психическое здоровье граждан Российской Федерации.

дипломная работа , добавлен 23.05.2012

Особенности, функции и формы гражданско-правовой ответственности согласно законодательству Российской Федерации. Условия наступления гражданско-правовой ответственности, характеристика ее видов и обстоятельства, ее исключающие. Решение ситуационных задач.

курсовая работа , добавлен 10.11.2014

Понятие юридической службы и основные элементы системы оказания юридической помощи населению в Российской Федерации. Характеристика государственной, негосударственной и частной юридической помощи. Проблемы и пути развития юридической помощи в России.

реферат , добавлен 23.01.2011

Формирование и выполнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех субъектах РФ. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения.

презентация , добавлен 16.06.2014

Сущность, виды и особенности конституционно-правовой ответственности за нарушение избирательных прав. Правовое регулирование и практика применения конституционно-правовой ответственности за нарушение избирательного законодательства Российской Федерации.

дипломная работа , добавлен 08.09.2016

Основные теоретические основы и функциональные особенности порядка предоставления государственной социальной помощи. Нормативно-правовое законодательство в сфере практики оказания помощи незащищенным группам населения, малоимущим семьями и гражданам.

курсовая работа , добавлен 23.01.2016

Система взаимодействия власти и общества. Правовое регулирование юридической ответственности органов местного самоуправления. Понятие, основания, специфика юридической муниципально-правовой ответственности. Повышение эффективности правового регулирования.

дипломная работа , добавлен 23.05.2013

Общая характеристика обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту: субъекты, условия и объем возмещения имущественного и неимущественного вреда. Нормативно-правовая база отношений при оказании медицинской помощи.

дипломная работа , добавлен 02.06.2011

Источники правового регулирования отношений, связанных с оказанием бесплатной юридической помощи. Категории граждан, имеющих право на ее получение. Субъекты государственной системы оказания бесплатной юридической помощи, пути решения возникающих проблем.

дипломная работа , добавлен 06.11.2015

Правовые субъекты Российской Федерации, особенности их правового статуса. Система нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации. Муниципальный правовой акт. Актуальные проблемы правового регулирования по принятию и регистрации уставов.

Психиатрическую помощь в нашей стране осуществляют психиатрическая и наркологическая службы. Законодательная база в области психиатрии защищает интересы психически больных и создает условия для выполнения всех требований и поставленных задач, направленных на оказание психиатрической и социальной помощи больным.

В настоящее время в современных условиях психиатрическая и наркологическая службы представлены следующим образом:

лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения (психиатрические и наркологические больницы, психоневрологические и наркологические диспансеры, специализированные психосоматические отделения в общесоматических учреждениях, специализированные взрослые и детские кабинеты в общесоматических поликлиниках и центральных районных больницах, научно-исследовательские институты психического здоровья);
частные наркологические и психиатрические клиники и кабинеты;
учреждения Министерства просвещения (специальные школы, школы-интернаты, санатории и санаторно-лесные школы, специальные дошкольные учреждения);
учреждения социального обеспечения (специальные дома инвалидов, медико-социально-экспертные комиссии - МСЭК); учреждения Министерства юстиции (спецбольницы).

В соответствии с задачами психиатрическая и наркологическая лечебно-реабилитационная помощь организуется в следующих видах:

амбулаторная: психоневрологические диспансеры (врачебные участки взрослые и детские, подростковый прием, дневные стационары взрослые и детские, «Стационары на дому»), наркологические диспансеры (кабинеты амбулаторного приема взрослые и детские, дневные стационары для взрослых и детей, отделение наркологических экспертиз, химико-токсикологическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики), детские психоневрологические диспансеры, консультативные кабинеты психиатра при детской и взрослой поликлиниках;
стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы для взрослых и детей, психосоматические отделения в больницах общего профиля, стационары специализированного типа для проведения стационарного принудительного лечения по решению суда; в отдельных случаях, специализированные больницы типа для психически больных, страдающих туберкулезом;
неотложная психиатрическая и наркологическая помощь: специализированные бригады «скорой помощи», отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля;
реабилитация и социальная поддержка: лечебно-трудовые мастерские, рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому, общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки;
образование и профессиональная подготовка инвалидов: специализированные школы; профессионально-технические училища (ПТУ).

Амбулаторную помощь оказывают в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. На каждом психиатрическом участке имеется ставка участковой медицинской сестры, социального работника, на 75 тыс. человек - медицинский психолог и специалист по социальной работе, на 100 тыс. населения - психотерапевт. Такую полипрофессиональную бригаду возглавляет участковый психиатр. В работе этих бригад обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующее выполнение.

Участковый психиатр или нарколог ведут прием больных и посещает их на дому. Помимо лечебно-диагностической и консультативной помощи сотрудники диспансеров (врачи, медицинские сестры, социальные работники) оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, в случае необходимости консультируют родственников пациентов, выступают в защиту правовых интересов психически больных. В амбулаторных условиях проводятся амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы (врачами-экспертами), а также военная и трудовая экспертизы.

За лицами, страдающими хроническими, часто обостряющимися психическими заболеваниями, диспансер устанавливает наблюдение. Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, в зависимости от вида наблюдения, врач должен систематически осматривать. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание следует уделить больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (извращениям). Если такие больные меняют место жительства, сведения о них направляют в соответствующий психоневрологический или наркологический диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. Поэтому Закон указывает, что такое наблюдение может быть установлено только на то время, когда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия (ВК). Если больной не согласен с тем, чтобы за ним проводили наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансерное наблюдение излишним и отменить его.

Врачи психоневрологического диспансера кроме диспансерного наблюдения осуществляют и лечебно-консультативный прием, который проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу, только когда сам испытывает в этом нужду. Хотя на больного и в этом случае заводят амбулаторную карту (историю болезни), его права никак не могут быть ограничены. Например, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру психоневрологического и наркологического диспансеров, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном наблюдении. К сожалению, у населения сохраняется предвзятое, недоверчивое отношение к психиатрической и наркологической службам, и пациенты с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном наблюдении, составляют не более 20% всех наблюдающихся в диспансерах, хотя их число значительно превышает эту цифру. В последние годы создаются специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, что позволяет в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств, а также более успешно выявлять те или иные психические расстройства у населения.

Амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь детям в возрасте до 14 лет осуществляет психиатр или нарколог в детском психоневрологическом диспансере или наркологическом диспансере, с 14 до 18 лет подростки получают помощь в подростковом кабинете. Согласие на осмотр несовершеннолетнего (в возрасте до 15 лет) дает его законный представитель (родители, опекун).