Полиомиелит. Пагубная самонадеянность. Вакцинация от полиомиелита ОПВ: кому, когда и как Описание инструкции по применению вакцины ОПВ

Об утверждении
санитарно-эпидемиологических
правил СП 3.1.1.2343-08

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст.1650; 2002, № 1 (ч.1), ст.1; 2003, № 2, ст.167; № 27 (ч.1), ст.2700; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 19, ст.1752; 2006, № 1, ст.10; № 52 (ч.1), ст.5498; 2007, № 1 (ч.1), ст.21, ст.29; № 27, ст.3213; № 46, ст.5554; № 49, ст.6070) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст.3295, 2005, № 39, ст.3953)

ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила CП 3.1.1.2343-08 — «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период» (приложение).
2. Ввести в действие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08 с 1 июня 2008 года.
3. С введением в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2343-08 считать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила — «Профилактика полиомиелита. СП 3.1.1.1118-02*».

Г.Г. Онищенко

__________________________________________________________________
* Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 14 мая 2002 года, регистрационный № 3431
Приложение

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Главного
государственного санитарного
врача Российской Федерации
от 5 марта 2008 года № 16

ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА
В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Санитарно-эпидемиологические правила
СП З.1.1.2343-08

I. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно- профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает поддержание свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации.
1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.3. Контроль за выполнением санитарных правил проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. После сертификации ликвидации полиомиелита в Европейском Регионе (2002 год), в том числе в Российской Федерации, основную угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию страны представляет завоз дикого полиовируса из стран (территорий), эндемичных по полиомиелиту, или из стран (территорий), неблагополучных по полиомиелиту, куда дикий полиовирус был завезен и получил распространение (далее - эндемичные (неблагополучные) по полиомиелиту страны (территории).
В связи с неблагополучной в ряде стран мира эпидемиологической ситуацией по полиомиелиту, реальной возможностью завоза инфекции в Российскую Федерацию мероприятия по предупреждению возникновения и распространения полиомиелита необходимо проводить в полном объеме, повсеместно, вплоть до глобальной сертификации ликвидации этого инфекционного заболевания.

2.3. В целях совершенствования мероприятий по профилактике полиомиелита функционирует система реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации (приложение).
2.4. В субъектах Российской Федерации реализацию мероприятий по профилактике полиомиелита осуществляют органы управления здравоохранением, лечебно-профилактические организации, органы и учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучии человека в соответствии с установленными требованиями.

III. Организационные мероприятия

3.1. Мероприятия по профилактике полиомиелита в постсертификационный период осуществляются в рамках реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, соответствующих планов действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъектов Российской Федерации и установленных требований в сфере диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита.
3.2. В каждом субъекте Российской Федерации разрабатывается и утверждается в установленном порядке План действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации
(далее — План действий).
3.3. План действий разрабатывается в развитие основных положений Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации, с учетом конкретных местных условий, эпидемиологической ситуации. Мероприятия должны быть конкретными по срокам реализации и исполнителям. Необходимо определить должностных лиц, ответственных за выполнение разделов Плана действий, порядок контроля руководителей органов и учреждений здравоохранения, органов, осуществляющих государственный санитарно- эпидемиологический надзор за его реализацией.
3.4. План действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации должен содержать следующие разделы:
организационные мероприятия;
иммунизация против полиомиелита детей;
эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП);
выявление завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения;
мероприятия в случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения;
- безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом;
- эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями.

3.4. В каждом субъекте Российской Федерации создается Комиссия по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта Российской Федерации.
Основной задачей данной Комиссии является анализ и оценка медицинской документации больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, с подозрением на эти заболевания (история развития ребенка, история болезни, карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита, ОВП, подозрения на эти заболевания, результаты лабораторных исследований и др.) и установление окончательного диагноза.
3.5. С учетом местных условий, при необходимости, создается Комиссия по безопасному лабораторному хранению диких полиовирусов Основной задачей данной Комиссии является анализ и оценка состояния мероприятий по обеспечению биологической безопасности работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом, разработка рекомендаций по совершенствованию этой работы, контроль за их реализацией.
3.6. В каждом субъекте Российской Федерации:
-организуется и проводится подготовка медицинских работников, повышение их квалификации по вопросам диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита в постсертификационный период;
- готовится и представляется в установленном порядке соответствующая документация по подтверждению свободного от полиомиелита статуса субъекта Российской Федерации;
- контролируется выполнение в вирусологических лабораториях установленных требований работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом или сохраняющих такие материалы;
- анализируется деятельность медицинских учреждений по вопросам диагностики и профилактики полиомиелита;
- организуется информационно-просветительная работа среди населения по вопросам профилактики полиомиелита.
IV. Плановая иммунизация против полиомиелита детей
4.1. Организация и проведение плановых профилактических прививок против полиомиелита детей, их регистрация, учет и отчетность об иммунизации осуществляется в соответствии с установленными требованиями.
4.2. Вакцинации и ревакцинации против полиомиелита проводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинами, разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке.
4.3. Иммунизацию против полиомиелита целесообразно проводить одновременно с вакцинацией и ревакцинацией против коклюша, дифтерии, столбняка.

4.4. В целях профилактики вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАНН) при приеме в лечебно- профилактические и другие организации детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, их необходимо изолировать от детей, привитых оральной полиовакциной (ОПВ) в течение последних 60 дней.
4.5. При возникновении случая ВАНН у реципиента в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека немедленно представляется внеочередное донесение о случае поствакцинального осложнения. Проводится эпидемиологическое расследование в установленном порядке. Копия акта расследования случая поствакцинального осложнения направляется в национальный орган контроля.
4.6. Основными критериями оценки качества и эффективности плановой иммунизации против полиомиелита детей являются своевременность и полнота охвата иммунизацией в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок:
- не менее 95% от общего количества детей, подлежащих вакцинации в возрасте 12 мес.;
- не менее 95% от общего количества детей, подлежащих второй ревакцинации в возрасте 24 мес.
4.7. В целях достижения и обеспечения устойчивого уровня популяционного иммунитета к полиомиелиту необходимо постоянно проводить многоуровневый надзор (контроль) за состоянием вакцинопрофилактики против этой инфекции.
На уровне субъекта Российской Федерации - надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе городов, районов.
На уровне города, муниципального образования (района) - надзор (контроль) за качественными показателями иммунизации в разрезе районов города, населенных пунктов, лечебно-профилактических, дошкольных образовательных организаций, врачебных, фельдшерских участков.
V. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей
5.1. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей с ОПВ в масштабах всей страны или в отдельных субъектах Российской Федерации проводится в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, в котором определяются возраст детей, подлежащих дополнительной иммунизации, сроки, порядок и кратность ее проведения.
5.2. Показаниями для проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ являются:
низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес. и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес. в среднем по субъекту Российской Федерации;

Низкий (менее 95%) уровень своевременности охвата вакцинацией против полиомиелита детей в возрасте 12 мес. и второй ревакцинацией против полиомиелита в возрасте 24 мес. в городах, районах, населенных пунктах, лечебно-профилактических, дошкольных образовательных организациях, на врачебных, фельдшерских участках субъекта Российской Федерации;
- низкий (менее 80%) уровень серопозитивных результатов серологического мониторинга отдельных возрастных групп детей;
- неудовлетворительные качественные показатели
эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ПОЛИО/ОВП).
5.3 Дополнительной однократной иммунизации против полиомиелита ОПВ подлежат также дети в возрасте до 5 лет:

Из семей прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомиелита;
при отрицательных результатах серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту (серонегативные к одному или всем типам полиовируса).
5.4. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей ОПВ проводится независимо от срока прибытия, при выявлении, без проведения предварительного или дополнительного серологического исследования.
5.5. Дополнительная иммунизация против полиомиелита детей ОПВ проводится вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний.
5.6. Сведения о дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ заносятся в соответствующую учетную медицинскую документацию с указанием показаний для дополнительной иммунизации.
5.7. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках Национального календаря профилактических прививок. При совпадении сроков проведения дополнительной иммунизации против полиомиелита детей с возрастом, регламентированным Национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая.
5.8. Отчет о проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ представляется по установленной форме и в установленные сроки.
5.9. Основными критериями оценки качества и эффективности дополнительной иммунизации против полиомиелита детей ОПВ является своевременность и полнота охвата - не менее 95% от общего количества детей, подлежащих дополнительной иммунизации.
VI. Иммунизация против полиомиелита детей по эпидемическим
показаниям
6.1. Однократной иммунизации ОПВ по эпидемическим показаниям подлежат дети в возрасте до 5 лет, общавшиеся в эпидемических очагах с больным полиомиелитом, ОВП, при подозрении на эти заболевания в семье, квартире, доме, дошкольном образовательном, лечебно-профилактической организации (далее — в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП), а также общавшиеся с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий).
6.2. Показаниями для проведения иммунизации детей ОПВ по эпидемическим показаниям также являются:
- регистрация случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом;
- выделение дикого полиовируса в материалах от людей или из объектов окружающей среды.
6.3. В этих случаях иммунизация детей ОПВ по эпидемическим показаниям проводится в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяются возраст детей, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям, сроки, порядок и кратность ее проведения.
6.4. Иммунизация против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям проводится вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний.
6.5. Сведения об иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям заносятся в соответствующую учетную медицинскую документацию с указанием показаний для иммунизации по эпидемическим показаниям.
6.6. Последующие профилактические прививки против полиомиелита детям проводят в соответствии с возрастом в рамках Национального календаря профилактических прививок. При совпадении сроков проведения иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям с возрастом, регламентированным Национальным календарем профилактических прививок, иммунизация засчитывается как плановая.
6.7. Отчет о проведении иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям представляется по установленной форме и в установленные сроки.
6.8. Основными критериями оценки качества и эффективности иммунизации против полиомиелита детей ОПВ по эпидемическим показаниям является своевременность и полнота охвата - не менее 95% от общего количества детей, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям.

VII. Серологический мониторинг популяционного иммунитета к
полиомиелиту
7.1. В рамках осуществления надзора и контроля за организацией и проведением вакцинопрофилактики полиомиелита, получения объективных данных о состоянии иммунитета населения к полиомиелиту, проводится серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту.
7.2. Серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту организуют и проводят органы и учреждения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, органы и организации здравоохранения в соответствии с установленными требованиями.
7.3. Результаты серологических исследований необходимо заносить в соответствующую учетную медицинскую документацию.
7.4. Отчет о проведении серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту представляется по установленной форме и в установленные сроки.

VIII. Безопасность иммунизации

8.1. В целях сохранения качества и эффективности вакцин для профилактики полиомиелита при их хранении и транспортировании следует обеспечить оптимальные температурные условия («холодовая цепь»), а также безопасность для пациента, медицинского персонала и окружающей среды при проведении иммунизации.
8.2. Мероприятия по соблюдению условий «холодовой цепи» и безопасности иммунизации обеспечивают лечебно-профилактические и другие организации в соответствии с установленными требованиями.

IX. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, с подозрением на эти заболевания

XI. Мероприятия в отношении больных полиомиелитом, острым вялым параличом с подозрением на эти заболевания
11.1. Больной ПОЛИО/ОВП подлежит обязательной госпитализации в инфекционную больницу (отделение) или в отдельный бокс (палату) неврологического отделения.
11.2. В направлении на госпитализацию больного ПОЛИО/ОВП указываются: анкетные данные, дата заболевания, первоначальные симптомы заболевания, дата наступления паралича, проведенное лечение, сведения о всех профилактических прививках против полиомиелита, об общении с больным ПОЛИО/ОВП, о посещении им эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий), а также об общении с лицами, прибывшими из таких стран (территорий).
11.3. При выявлении больного ПОЛИО/ОВП в лечебно- профилактической и другой организации или при поступлении больного ПОЛИО/ОВП в стационар немедленно проводится (с интервалом 24 - 48 ч.) сбор двух проб фекалий для вирусологического исследовании.
При подозрении на полиомиелит (в т.ч. вакциноассоциированный) кроме вирусологического исследования проводится исследование парных сывороток крови. Первую сыворотку отбирают при поступлении больного в стационар, вторую - через 3 недели. При подозрении на ВАПП проводят также иммунологическое исследование. В случае летального исхода заболевания необходимо взять секционный материал в первые часы после смерти.
11.4. Забор материала для вирусологического и серологического исследований и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляется в соответствии с установленными требованиями.
11.5. Повторный осмотр больного ПОЛИО/ОВП проводится через 60 дней от начала болезни, при условии, если паралич не восстановился ранее с внесением данных осмотра в соответствующую медицинскую документацию ребенка и в карту эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП.
11.6. Повторный осмотр и отбор проб фекалий для вирусологического исследования от больных ВАПП проводится на 60 и 90 дни от начала болезни с внесением данных осмотра и результатов вирусологических исследований в соответствующую медицинскую документацию ребенка.
11.7. Окончательный диагноз в каждом случае устанавливается на основании анализа и оценки медицинской документации (история развития ребенка, история болезни, карта эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП, результаты лабораторных исследований и др.) Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП субъекта Российской Федерации, а также Комиссией по диагностике полиомиелита и ОВП Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
11.8. Подтвержденный диагноз доводится до сведения врачей, установивших первоначальный диагноз, и вносится в соответствующую медицинскую документацию ребенка.
XII. Санитарно-противоэпидемические (профилактические)
мероприятия
12.1. По результатам эпидемиологического расследования случая ПОЛИО/ОВП специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, определяет границы эпидемического очага, круг общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП лиц и назначает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП.
12.2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП включают:
- медицинский осмотр врачами педиатром и неврологом (инфекционистом) детей в возрасте до 5 лет;
медицинское наблюдение в течение 20 дней с 2-кратной регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации;
однократная вакцинация детей в возрасте до 5 лет ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита и других инфекционных заболеваний;
забор одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для вирусологического исследования.
12.3. Забор одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для вирусологического исследования в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП проводится в случаях:
позднего выявления и обследования больных ПОЛИО/ОВП (позже 14 дня с момента появления паралича);
неполного обследования больных ПОЛИО/ОВП (1 проба стула);
- при наличии в окружении беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
- при регистрации приоритетных («горячих») случаев ОВП;
- при регистрации случаев полиомиелита, с подозрением на это заболевание.
12.4. Вирусологическое исследование проб фекалий проводится до иммунизации по эпидемическим показаниям, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита.

12.5.Забор проб фекалий для вирусологического исследования и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляются в соответствии с установленными требованиями.
12.6. В эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция препаратами, зарегистрированными в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.
Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.
12.7. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в эпидемическом очаге ПОЛИО/ОВП проводят лечебно- профилактические и другие организации под контролем органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
XIII. Порядок вирусологических и серологических исследований
13.1. В Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита подлежат исследованиям материалы из всех субъектов Российской Федерации:
13.2. вирусологическим исследованиям пробы фекалий от:
- больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания;
больных приоритетными («горячими») случаями ОВП;
общавшихся в эпидемическом очаге с больным полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания, приоритетным («горячим») случаем ОВП.
13.3. идентификации:
изоляты полиовирусов, выделенных в пробах фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), ОВП, энтеровирусными инфекциями, с подозрением на эти заболевания, а также от общавшихся с ними в эпидемических очагах;
изоляты полиовирусов, выделенных в пробах сточной воды;
5-10 изолятов прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий от людей, сточной воды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусных инфекций.
13.4. В региональном центре эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП подлежат исследованиям из обслуживаемой территории и прикрепленных субъектов Российской Федерации:
13.5. вирусологическим исследованиям пробы фекалий от:
- больных ОВП, с подозрением на это заболевание, а также от общавшихся с ними в эпидемическом очаге;
- детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
здоровых детей по эпидемическим показаниям.

13.6. вирусологическим исследованиям:
- пробы сточной воды (в рамках эпидемиологического надзора, по эпидемическим показаниям и в рамках оказания практической помощи).
13.7. идентификации:
-нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в пробах фекалий, сточной воды.
13.8. серологическим исследованиям:
-парные сыворотки от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), лиц, с подозрением на эти заболевания.
13.9. Региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП также обеспечивает доставку из обслуживаемой территории и прикрепленных субъектов Российской Федерации в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита проб фекалий, а также изолятов полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов для проведения вирусологических исследований и идентификации.
13.10. В федеральном государственном учреждении здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации подлежат исследованиям материалы из обслуживаемой территории:
13.11. вирусологическим исследованиям:
- пробы фекалий от больных энтеровирусными инфекциями, с подозрением на эти заболевания, пробы сточной воды (в рамках эпидемиологического надзора, по эпидемическим показаниям).
13.12. серологическим исследованиям:
- сыворотки от здоровых лиц в рамках серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту.
13.13. Федеральное государственное учреждение «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации также обеспечивает доставку из обслуживаемой территории:
13.14. В соответствующий Региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП:
- проб фекалий от больных ОВП, с подозрениями на это заболевание, общавшихся с ними в эпидемических очагах;
- проб фекалий от детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, прибывших из неблагополучных (эндемичных) по полиомиелиту территорий;
- проб фекалий от здоровых детей по эпидемическим показаниям;
- проб сточной воды (по эпидемическим показаниям и в рамках оказания практической помощи);
- парных сывороток от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрениями на эти заболевания;
- сывороток здоровых лиц для проведения серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту (в рамках оказания практической помощи);
нетипируемых штаммов прочих (неполио) энтеровирусов.

13.15. В Национальный центр по лабораторной диагностике:
- пробы фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания;
- пробы фекалий от больных ВАПП на 60 и 90 дни после начала заболевания;
- изоляты полиовирусов, выделенные в пробах фекалий от больных полиомиелитом (в т.ч. ВАПП), с подозрением на эти заболевания, от больных энтеровирусными инфекциями, от лиц, общавшихся с ними в эпидемических очагах;
- изоляты полиовирусов, выделенные в пробах сточной воды;
- 5-10 изолятов прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий от людей, сточной воды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции.

XIV. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами
14.1. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП заключается в непрерывном наблюдении за эпидемическим процессом с целью оценки, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения, распространения, а также в ликвидации заболеваний паралитическим полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом.
14.2. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП включает: - выявление, клиническую и вирусологическую диагностику,
регистрацию и учет заболеваний ПОЛИО/ОВП;
активный и систематический сбор, анализ и оценку соответствующей информации;
текущий и ретроспективный анализ заболеваемости ПОЛИО/ОВП;
вирусологические исследования проб из окружающей среды (прежде всего сточной воды);
- мониторинг циркуляции полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий и из объектов окружающей среды (прежде всего сточной воды);
- идентификацию штаммов полиовирусов, прочих (неполно) энтеровирусов;
- многоуровневый надзор (контроль) за состоянием иммунизации против полиомиелита (плановой, дополнительной, по эпидемическим показаниям);
- серологический мониторинг популяционного иммунитета к полиомиелиту;
- контроль, оценку качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- надзор (контроль) выполнения требований биологической безопасности работы вирусологических лабораторий;
- принятие и реализация управленческих решений;
- прогнозирование эпидемиологической обстановки.
14.3. Эпидемиологический надзор за ПОЛИО/ОВП проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с установленными требованиями.
14.4. Основными критериями качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП являются следующие показатели:
- выявление и регистрация случаев ПОЛИО/ОВП — не менее 1,0 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет;
своевременность выявления больных ПОЛИО/ОВП (не позднее 7 дней от начала заболевания) - не менее 90%;
адекватность отбора проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП для вирусологического исследования (забор 2 проб стула не позднее 14 дней от начала заболевания) - не менее 90%;
полнота вирусологических исследований проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП (2 пробы фекалий от одного больного) в региональных центрах эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП- не менее 100%;
своевременность (не позднее 72 часов с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от приоритетных («горячих») случаев ПОЛИО/ОВП в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;
своевременность (не позднее 72 часов с момента взятия второй пробы фекалий) доставки проб фекалий от больных ПОЛИО/ОВП в региональный центр эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита - не менее 90%;
удовлетворительное качество проб фекалий — не менее 90%;
своевременность (не позднее 28 дней с момента поступления пробы) представление результатов исследований проб фекалий - не менее 90%;
эпидемиологическое расследование случаев ПОЛИО/ОВП в течение 24 ч. После регистрации - не менее 90%;
повторный осмотр больных ПОЛИО/ОВП через 60 дней от начала болезни - не менее 90%;
повторный осмотр и вирусологическое исследование проб фекалий больных ВАНН на 60 и 90 дни от начала болезни - не менее 100%;
окончательная классификация случаев ПОЛИО/ОВП через 120 дней от начала болезни - не менее 100%;
- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке ежемесячной информации о заболеваемости ПОЛИО/ОВП (в т.ч. нулевой) - не менее 100%;
- своевременность представления в установленные сроки и в установленном порядке копий карт эпидемиологического расследования случаев заболеваний ПОЛИО/ОВП - не менее 100%;

Полнота представления в установленные сроки и в установленном порядке изолятов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды - не менее 100%.
XV. Выявление завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов
вакцинного происхождения
15.1. В целях своевременного выявления завоза дикого полиовируса, циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения осуществляются:
- постоянное информирование лечебно-профилактических и других организаций о глобальной эпидемиологической ситуации по полиомиелиту;
активный эпидемиологический надзор в лечебно- профилактических и других организациях;
подворные (поквартирные) обходы по эпидемическим показаниям;
дополнительные вирусологические исследования проб фекалий на полиовирусы, прочие (неполио) энтеровирусы отдельных групп населения;
вирусологические исследования объектов окружающей среды;

Идентификация всех штаммов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды;
надзор и контроль за выполнением установленных требований в биологической безопасности работы в вирусологических лабораториях.
15.2. Дополнительное вирусологическое исследование проб фекалий на полиовирусы, прочие (неполно) энтеровирусы проводятся у детей в возрасте до 5 лет:
из семей беженцев, вынужденных переселенцев;
из семей кочующих групп населения;
- из семей прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);
- здоровых детей (по эпидпоказаниям).
15.3. Вирусологические исследования проводятся независимо от срока прибытия, при выявлении, но не ранее 1 мес. после последней иммунизации против полиомиелита.
15.4. Вирусологические исследования проб фекалий здоровых детей на полиовирусы, прочие (неполио) энтеровирусы должны проводиться с учетом местных условий, эпидемиологической ситуации.
15.5. Эпидемиологическими показателями для проведения вирусологических исследований проб фекалий здоровых детей на полиовирусы, прочие (неполно) энтеровирусы являются:
- отсутствие выявления и регистрации случаев острых вялых параличей;
- низкие показатели качества, эффективности и чувствительности эпидемиологического надзора за ПОЛИО/ОВП;
- низкие показатели иммунизации против полиомиелита детей;
- неудовлетворительные результаты серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиовирусу.
15.6. Организация и проведение вирусологических исследований проб фекалий, материала из объектов окружающей среды и их доставка в вирусологическую лабораторию осуществляются в соответствии с установленными требованиями.

XVI. Мероприятия в случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения
16.1. В случае завоза дикого полиовируса, выявлении циркуляции полиовирусов вакцинного происхождения организуется и проводится комплекс организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции.
16.2. Основными мероприятиями при этом являются:
расширение перечня объектов активного эпидемиологического надзора;
увеличение кратности и масштабов подворных (поквартирных) обходов;
- расширение контингентов населения для вирусологического исследования проб фекалий, увеличение объема исследований;
расширение перечня объектов окружающей среды для вирусологических исследований, увеличение объема исследований;
- идентификация всех штаммов полиовирусов, прочих (неполио) энтеровирусов, выделенных в пробах фекалий, из объектов окружающей среды;
- эпидемиологическое расследование случаев заболеваний, подозрительных на полиомиелит, случаев выделения дикого полиовируса, полиовирусов вакцинного происхождения в пробах фекалий, материала из объектов окружающей среды;
- проведение адекватных эпидемиологической ситуации санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- дополнительная иммунизация против полиомиелита детей в соответствии с эпидемиологической ситуацией, результатами оценки состояния прививочной работы;
- усиление надзора и контроля за выполнением установленных требований биологической безопасности работы в вирусологических лабораториях;
- усиление работы по гигиеническому воспитанию и обучению граждан по вопросам профилактики полиомиелита.

XVII. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями
17.1. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями является важным направлением в системе мероприятий по профилактике полиомиелита в постсертификационный период.
17.2. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями включает:
- мониторинг заболеваемости;
- наблюдение за циркуляцией энтеровирусов, включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных;
- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- прогнозирование эпидемиологической ситуации.
17.3. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями проводится органами, осуществляющими государственный санитарно- эпидемиологический надзор, в соответствии с установленными требованиями.

XVIII. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом

18.1. В целях предупреждения внутрилабораторной контаминации диким полиовирусом, попадания возбудителя в человеческую популяцию из вирусологических лабораторий, работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом, или сохраняющих такие материалы, должны проводиться в соответствии с требованиями биологической безопасности.

Приложение (справочно)

Система реализации Национального плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации:

1. Координационный центр ликвидации полиомиелита (ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

2. Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита и острых вялых параличей (ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова» РАМН).

3. Региональные центры эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в гг. Москве, Санкт-Петербурге, Ставропольском, Хабаровском краях, Омской, Свердловской областях (управления Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера).

3. Комиссия по диагностике полиомиелита и острых вялых параличей (Роспотребнадзор, ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научный центр охраны здоровья детей РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

4. Комиссия по безопасному лабораторному хранению диких полиовирусов (Роспотребнадзор, Институт биологии гена РАН, ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Минобороны России, управление Роспотребнадзора по Московской области, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора).

5. Комиссия по сертификации ликвидации полиомиелита (ИМТиТМ им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова, НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалея РАМН, ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН, ММА им. И.М. Сеченова, ЦНИИЭ).

Деятельность Координационного центра, Национального и региональных центров, Комиссий осуществляется в соответствии с положениями, определяющими их задачи и функции, отчетность.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 107
"Об утверждении СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита"

2. Ввести в действие указанные санитарно-эпидемиологические правила со дня вступления в силу настоящего постановления.

3. С момента введения СП 3.1.2951-11 считать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации 05.03.2008 N 16 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2008, регистрационный N 11445), введенных в действие указанным постановлением с 01.06.2008.

Г. Онищенко

Разработаны новые санитарно-эпидемиологические правила, касающиеся профилактики полиомиелита.

Острый полиомиелит относится к инфекциям вирусной этиологии. Он характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических.

Источник инфекции - человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 часов, а в испражнениях - через 72 часа после заражения.

Инкубационный период при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Чаще всего он длится от 6 до 21 дня.

Возбудитель передается водным, пищевым и бытовым путями, а также воздушно-капельным и воздушно-пылевым.

Заболевание регистрируется в основном у детей, которые не привиты против полиомиелита или вакцинированы с нарушением календаря профилактических прививок.

Оно выявляется при обращениях и оказании медицинской помощи, проведении осмотров, обследований, при активном эпидемиологическом надзоре.

Больной с подозрением на заболевание должен госпитализироваться в бокс инфекционного стационара. При выявлении такого пациента берутся 2 пробы фекалий для лабораторного вирусологического исследования с интервалом 24-48 часов. Их необходимо взять в самые короткие сроки, но не позднее 14 дня от начала пареза/паралича.

Не менее 95% детей от общего количества подлежащих вакцинации в возрасте 12 месяцев должны быть привиты и столько же при второй ревакцинации в возрасте 24 месяцев.

Санэпидемправила вводятся в действие со дня вступления в силу постановления. С указанного момента утрачивают силу СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период".

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 107 "Об утверждении СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита"

Регистрационный N 22378

Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Полиомиелит - это острое инфекционное заболевание вирусного происхождения и проявляется грубыми нарушениями функционирования нервной системы в результате поражения тел нейронов и безмиелиновых аксонов спинного мозга. Вирус распространен по всему земному шару. Он передается алиментарным (реже аэрогенным) путем и часто вызывает патологическое состояние, когда на фоне общих воспалительных симптомов возникают парезы, параличи, очаговые поражения головного отдела ЦНС и атрофия мышц конечностей.

К сожалению, этиотропной терапии против полиовируса не существует. Единственный проверенный способ предупреждения тяжелейших последствий недуга – вакцинация против полиомиелита , позволяющая сформировать стойкий иммунитет к болезни, то есть, обеспечить защиту организма от разных штаммов вируса, которые свободно распространяются среди представителей человеческой популяции.

Что такое прививка ОПВ?

ОПВ – противополиомиелитная вакцина для орального применения, в состав которой включены живые вирусы возбудителя. Этот иммунный препарат закапывается на язык грудничкам и на поверхность небных гланд детям раннего дошкольного возраста. Попадая в организм полиовирусы проникают в кровь, а с ней и в кишечник, где и происходит выработка иммунных комплексов, защищающих от заболевания. По состоянию на сегодняшний день в России разрешена только одна оральная полиомиелитная вакцина производства ФГУП «ПИПВЭ имени М. П. Чумакова РАМН», РФ, Московская область.

Вакцина включает в себя аттенуированные полиовирусы трех типов, способных полностью перекрыть вероятность инфицирования дикими штаммами. Помимо этого, в составе прививки находится антибактериальный компонент канамицин, препятствующий размножению бактерий в питательной среде.

Кроме ОПВ в отечественном календаре прививок присутствует также вакцинация ИПВ. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) содержит убитые вирусы. Она вводится путем внутримышечной или подкожной инъекции и не способствует синтезу антител на поверхности слизистых оболочек кишечника. Риск заболевания постпрививочным недугом равен нулю.

Основные моменты инструкции по применению

Согласно инструкции, прививка показана детям в возрасте от 3-х месяцев до 14-ти лет. Она – важная часть плановой иммунизации детской части населения. На территориях, где регистрируются частые вспышки заболевания, местные власти могут принять решение о целесообразности введения раствора для перорального применения ребенку непосредственно после его рождения, то есть, в родильных домах. Вакцинация показана следующим категориям взрослых:

• путешественники и туристы, а также дипломаты, часто посещающие государства с высоким уровнем заболеваемости;
• работники вирусологических лабораторий;
• медперсонал, время от времени вступающий в контакт с больными на полиомиелит людьми.

Прививка ОПВ – раствор розового цвета, заключенный во флаконы по 5 мл, каждый из которых содержит 25 доз вакцины. Разовая доза составляет четыре капли или 0,2 мл жидкости. Ее необходимо нанести с помощью специальной пипетки на дистальные отделы языка или небные миндалины. При отсутствии пипетки рекомендуется использовать шприц.

Важно, чтобы во время процедуры нанесение раствора не провоцировало появление обильного слюноотделения, срыгивания и рвоты, так как для его усвоения слизистыми ротовой полости необходим определенный промежуток времени. Если ослабленные вирусы были смыты слюной или рвотными массами, то иммунитет против полиомиелита не будет выработан. Если препарат был введен неудачно, то необходимо повторить попытку в количестве одной дозы. В случае, когда кроха срыгнул во второй раз, третий эпизод вакцинации не повторяют.

ОПВ неплохо сочетается с разными вакцинами, не будет препятствовать формированию иммунного ответа к другим заболеваниям и не скажется на переносимости иных вакцинных растворов. Исключение составляют противотуберкулезная суспензия и пероральные препараты, поэтому их не сочетают с противополиомиелитной вакцинацией.

Какие существуют противопоказания и меры предосторожности?

Абсолютными противопоказаниями к ОПВ являются:

• наличие у ребенка иммунодефицита, спровоцированного онкологическими заболеваниями, тяжелыми формами болезней крови или вирусом иммунодефицита человека;
• появление осложнений со стороны неврологической сферы во время предыдущей вакцинации;
• развитие генерализированной аллергической реакции на первое введение профилактической суспензии в виде анафилактического шока или ангионевротического отека;
• ситуация, когда в окружении ребенка есть люди с выраженным дефицитом иммунной системы или беременные представительницы женского пола.

В случае необходимости проведения иммунизации детям с заболеваниями пищеварительного тракта прививка ставиться только в присутствии врача, после детального осмотра. Полиомиелитную вакцину нельзя вводить детям с повышенной температурой и другими симптомами респираторных инфекций. При подобном варианте развития событий нужно отложить вакцинацию до достижения полной ремиссии малыша и восстановления его иммунной функции.

Как известно, живые полиовирусы довольно активно размножаются в организме человека, поэтому после ОПВ привитый ребенок легко может заразить инфекцией детей без прививочного иммунитета. С целью предупреждения вспышки вирусной патологии необходимо придерживаться определенных правил:

• заменить живую суспензию на ИПВ детям, которые проживают вместе с непривитыми грудничками;
• временно (на 2-4 недели) изолировать из коллективов детей без иммунитета или имеющих в период массовой иммунизации;
• не вводить аттенуированную вакцину пациентам противотуберкулезных диспансеров, а также воспитанникам детских домов закрытого типа, интернатов, домов малютки (рекомендуется заменить на ИПВ).

Бывают ли осложнения?

Наиболее грозным осложнением иммунизации против полиомиелита является вакциноассоциированная форма недуга. В данном случае вирус принимает тип, который легко парализует нервные клетки и приводит к реактивным параличам конечностей. Эта нежелательная реакция на прививку встречается крайне редко, примерно 1 раз на 700 тысяч случаев.

Постпрививочный эффект в виде вакциноассоциированного полиомиелита возникает в большинстве клинических случаев после первой вакцинации и очень редко после второй процедуры. Пик ее проявлений выпадает на 6-14 день после укола. В связи с повышенными рисками возникновения осложнений первые две инъекции грудничкам делают с помощью инактивированной вакцины, которая не провоцирует развитие патологических симптомов, но способствует формированию необходимой защиты от вируса.

Сроки иммунизации

Согласно национальному прививочному календарю, прививать ребенка нужно в следующие сроки:

• первую ;
• вторая ИПВ вводится малышам в 4,5 месяца;
• в полгода необходимо впервые вакцинировать с помощью ОПВ;
• в 1,5 года – первая ревакцинация ОПВ;
• в 20 месяцев – повторная ревакцинация раствором с аттенуированными возбудителями;
• последняя инъекция – в 14 лет.

Если график прививок сбивается, это не является поводом для отказа от последующей вакцинации. В таком случае врач составляет индивидуальный план иммунизации, соблюдение которого поможет достичь нужного эффекта и сформировать надежную протекцию по отношению к полиомиелиту. Минимальный рекомендованный промежуток между прививками должен составлять не менее 45 дней. При желании родители могут иммунизировать исключительно инактивированным препаратом, естественно, приобретенным за собственные денежные средства.

Подготовка к вакцинации

Противополиомиелитная иммунизация детей проводится только после специальной подготовки. Она включает в себя ряд мероприятий, главная цель которых – предупреждение развития послепрививочных осложнений у малышей и их близкого окружения. Итак, подготовка начинается с врачебного осмотра маленького пациента, определения состояния его здоровья, исключения наличия вирусных недугов и тому подобное. Важный момент – оценка вероятности заражения малозащищенных членов семьи ребенка, среди которых беременные женщины, дети-груднички, люди с иммунодефицитов.

Чтобы не возникло проблем с усвоением вакцинной жидкости, пациента запрещается кормить и поить в течение 1-1,5 часа до процедуры и аналогичного временного промежутка после нее.

Побочные эффекты иммунизации

В результате проведенных клинических исследований врачам удалось подтвердить, что дети обычно хорошо переносят иммунизацию, предупреждающую полиомиелит. Поэтому в день прививки с ребенком можно прогуливаться, принимать водные процедуры и заниматься другими делами, согласно ежедневному распорядку.

Побочные действия вакцинации проявляются редко и чаще всего принимают следующий вид:

• невыраженные расстройства пищеварительной сферы, в частности, несформированный стул, учащенные позывы в туалет на протяжении 1-3 дней;
• высыпания аллергического происхождения, проходящие самостоятельно без дополнительного медикаментозного вмешательства;
• временная тошнота (возможно однократная рвота без нарушения общего состояния малыша).

Повышение температурных показателей тела не характерно для постпрививочного периода. Поэтому появление подобных симптомов следует связывать с другими причинными факторами.

Нужно ли вакцинировать от полиомиелитной инфекции? Естественно, врачи-педиатры настаивают на иммунизации всех малышей, не имеющих противопоказаний к процедуре, но последнее слово всегда должно оставаться за родителями маленького сорванца. При принятии окончательного решения следует учитывать, что по всему миру позволило свести к минимуму эпизоды заболеваемости таким опасным недугом, как полиомиелит, и дало возможность предупредить вспышки эпидемий в разных уголках нашей планеты.

Профилактика кишечных инфекций у детей.

Профилактика кишечных инфекций у детей является наиважнейшей современной задачей, стоящей на страже здоровья подрастающего поколения. Острые кишечные инфекции являются актуальной проблемой педиатрической науки, из-за распространенности разнообразного состава возбудителей, а также той роли, которую они играют в деле формирования патологий ЖКТ ребенка. Острые кишечные инфекции характеризуются высокой заболеваемостью во всех возрастных категориях и летальностью у детей раннего возраста в развивающихся странах. На каждого ребенка приходится примерно 3 эпизода диареи в год.

Группа кишечных инфекций, поражающих детский организм велика. В нее входят возбудители дизентерии, сальмонеллеза, гастроэнтеритов и коли-инфекции, как бактериальной так и вирусной природы. Кишечные инфекции протекают как правило тяжело. Клиническая картина у разных инфекций может быть непохожей одна на другую, но как правило бывает связана с высокой температурой, рвотой и жидким стулом(поносом).

Профилактика кишечных инфекций у детей будет носить более результативный характер, если родители будут ознакомлены с источниками кишечных инфекций и путями заражения.

Источниками кишечных инфекций могут выступать, как больные так и бактерионосители. Бактерионосителями могут быть как люди, находящиеся в инкубационном периоде, так и перенесшие кишечную инфекцию ранее.

Нередко источниками могут быть больные сверстники детей, которые из-за неразвитых гигиенических навыков и стертости клинической картины кишечной инфекции, загрязняют окружаюшую среду.

Также источниками кишечной инфекции могут послужить птицы и животные. Особенно в этом вопросе следует отнестись с осторожностью в контактах с возможными распростронителями сальмонеллеза(куры,утки).

Любая острая кишечная инфекция в своем пути развития претерпевает фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Такие болезни часто именуют «болезнями грязных рук». Испражнения больных попадают в организм через рот, а благодаря необработанным после туалета рукам попадают на пищу, или же предметы обихода, которые и становятся источниками заражения для больных.

Острые кишечные инфекции имеют несколько путей заражения:контактно-бытовой, пищевой, водный путь. Пищевые вспышки острой кишечной инфекции происходят при инфицировании продуктов питания больными, или носителями инфекций, водяной путь заражения характерен при поражениях источников питьевой воды, а контактно-бытовой путь заражения характерен при несоблюдении гигиены рук, и инфицировании предметов обихода,

Профилактика всех кишечных инфекций (и вирусных и бактериальных) это частое и тщательное мытье рук, использование качественных продуктов питания и использование для кормления детей только детских продуктов. Большинство кишечных заболеваний связано с пищей, и их число увеличивается в летнее-осенний период в связи с повышенным употреблением овощей и фруктов. Нужно учесть, что способствует распростронению этих инфекций мухи, которые могут переносить на значительное расстояние возбудителей дизентерии, брюшного тифа, паратифа. Рост числа кишечных заболеваний летом и осенью связан

с увеличением водопотребления, с усилением передвижения населения.

Пропаганда санитарно- гигиенических знаний встречает трудности, связанные с тем, что поднимаемые вопросы многим кажутся слишком элементарными, известными, знакомыми. Между тем, даже такие простые гигиенические правила, как тщательное мытье рук перед приготовлением пищи, перед едой, после посещения туалета выполняются далеко не всеми. Казалось бы об этом и упоминать не следует, но практика показывает, что именно об этом нередко забывают.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения для эффективного санитарного просвещения населения всей планеты по профилактике острых кишечных инфекций были разработаны десять «золотых « правил для предотвращения пищевых отравлений (инфекций).

Выбор безопасных пищевых продуктов. Многие продукты,такие как фрукты и овощи, потребляют в сыром виде, в то время как другие- рискованно кушать без предварительной обработки. Например, всегда покупайте пастеризованное, а не сырое молоко. Во время покупки продуктов имейте в виду, что цель их последующей обработки- сделать пищу безопасной и удлинить срок её хранения.

Тщательно приготавливайте пищу. Многие сырые продукты, главным образом птица, мясо и сырое молоко, часто обсеменены патогенными микроорганизмами. В процессе варки бактерии уничтожаются, но помните, что температура во всех частях пищевого продукта должна достигнуть 70 0. .

Ешьте приготовленную пищу без промедления.

Тщательно храните пищевые продукты. Если Вы приготовили пищу впрок или хотите после употребления сохранить оставшуюся её часть, имейте в виду, что она должна храниться либо горячей (около или выше 60 0), либо холодной (около или ниже 10 0 С). Это исключительно важное правило, особенно если Вы намерены хранить пищу более 4-5 часов.

Пищу для детей лучше вообще не подвергать хранению.

Тщательно подогревайте приготовленную заранее пищу. Эта наилучшая мера защиты от микроорганизмов, которые могли размножаться в пище в процессе хранения (правильное хранение угнетает рост микробов, но не уничтожает их). Еще раз перед едой, тщательно прогрейте пищу,(температура в её толще должна быть не менее 70 0 С).

Избегайте контакта между сырыми и готовыми пищевыми продуктами.

Часто мойте руки.

Содержите кухню в идеальной чистоте.

Храните пищу защищенной от насекомых, грызунов и других животных. Животные часто являются переносчиками патогенных микроорганизмов, которые вызывают пищевые отравления. Для надежной защиты продуктов храните их в плотно закрывающихся банках (контейнерах).

Используйте кипяченную воду, прокипятите её перед добавлением к пищевым

продуктам или перед использованием.

Врач педиатр: Усенова Жанат Асылбековна

I . ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ (ОВП)

В период ликвидации любой инфекции особенно важным является получение и анализ специфичных и надежных доказательств о ее полном отсутствии на конкретной территории. Для полиомиелита - это выявление не менее одного случая заболеваний с острым вялым параличом (ОВП) на 100 тысяч детей до 15 лет.

Под синдромом ОВП понимают любой случай острого вялого паралича у ребенка до 15 лет, включая синдром Гийена-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит, а также все случаи паралитического полиомиелита .

Выявление максимального количества ОВП служит показателем эффективности системы эпидемиологического надзора и сохранения высокого уровня настороженности медицинских работников в отношении полиомиелита. Каждый случай ОВП должен рассматриваться как потенциальный случай полиомиелита, требующий немедленного эпидемиологического расследования.

При выявлении ОВП выделяют приоритетные ("горячие") случаи заболеваний, к которым относятся:

Дети с ОВП не имеющие сведений о профилактических прививках против полиомелита;

Дети с ОВП, не имеющие полного курса вакцинации против полиомиелита (менее 3-х доз вакцины);

Дети с ОВП, прибывшие из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

Дети с ОВП из семей мигрантов, кочующих групп населения;

Дети с ОВП, общавшиеся с мигрантами, лицами из числа кочующих групп населения;

Дети с ОВП, имевшие контакт с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

Лица с подозрением на полиомиелит независимо от возраста.

Учитывая глобальные процессы в мире, стирание границ, интенсивность миграционных потоков в последнее время риск завоза вируса из эндемичных регионов значительно увеличился. Поэтому эпидемиологический надзор за заболеваниями, сопровождающимися ОВП, будет продолжаться до полной глобальной ликвидации полиомиелита.

В начале XXI века на пути ликвидации полиомиелита в ряде стран (Доминиканская Республика, Республика Гаити, Филиппины, Мадагаскар, Индонезия) были зарегистрированы вспышки заболеваний с явлениями ОВП, обусловленные вакциннородственными полиовирусами. Анализ данных вспышек показал, что основным фактором риска является снижение уровня охвата плановыми прививками детского населения в этих странах. По данным ВОЗ, в странах, остающихся эндемичными по полиомиелиту, имеются трудности, препятствующие достижению цели ликвидации инфекции. К их числу относятся активные военные действия и строгие ограничения на передвижение по территории (Афганистан), интенсивная миграция населения, невозможность проведения надежного мониторинга на местах, отсутствие поддержки со стороны неправительственных организаций, а также разрозненные мероприятия по проведению иммунизации с низким охватом детей прививками, связанные с религиозными и национальными традициями.

Следует отметить, что в постсертификационный период ликвидации полиомиелита особо важное значение приобретает надзор за энтеровирусными инфекциями , поскольку выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других («неполио») энтеровирусов, которые, в свою очередь могут быть причиной развития заболеваний, протекающих с синдромом ОВП.

Неотъемлемой частью проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП является эпидемиологический анализ заболеваемости. Он включает оценку заболеваемости в различных возрастных группах по клиническим формам, лабораторному подтверждению диагноза, прививочному анамнезу. Анализ проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также среди городского и сельского населения. Особое внимание уделяется изучению причин летальных исходов. Важное значение имеет анализ данных догоспитального этапа: эпидемиологический анамнез, состояние здоровья ребенка до заболевания, сроки госпитализации с момента обращения в ЛПУ, первоначальный диагноз. В эпидемиологический анализ включаются также результаты лабораторного (вирусологического) обследования, сроки забора и доставки материала в региональный центр эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП, состояние проб фекалий, сроки получения результатов исследования материала. Для проведения углубленного анализа заболеваемости и оценки качества эпидемиологического надзора необходимо использовать данные карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и ОВП, а также данные других медицинских документов.

Для слежения за заболеваниями с синдромом ОВП, на начальном этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России в соответствии с рекомендациями ВОЗ для каждой территории было рассчитано «ожидаемое» число случаев такой патологии в соответствии с численностью детей в возрасте до 15 лет. Ежегодно проводится корректировка показателя, поскольку демографическая ситуация на территориях в период выполнения Национальной программы ликвидации инфекции характеризовалась значительным снижением численности детского населения. Территории, на которых в течение ряда лет не регистрировались ОВП, получили название «молчащие», на указанных территориях проводится выборочное обследование на полиовирусы здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения. В исследование включаются дети, у которых после прививки против полиомиелита прошло не менее 1 месяца.

II . КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ОВП

В Красноярском крае за предшествующий период (1999-2005 гг.) было выявлено 4 случая вакцинассоциированного полиомиелита (ВАПП). У троих детей развилась спинальная форма острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у реципиента (после получения первой дозы вакцины) и один случай ВАПП у контактного с реципиентом, вакцинированным живой полиомиелитной вакциной.

С 2005 года в Красноярском крае случаи ВАПП не регистрировались.

Показатель распространенности заболеваний, протекающих с синдромом ОВП в Красноярском крае за период с 2005 г. по 2012 г. составляет от 0,89 до 1,8 на 100 тыс. детского населения до 15 лет соответственно (табл. 1).

Нами изучена структура и клинико-лабораторные особенности заболеваний, протекающих с синдромом ОВП у 31 ребенка, госпитализированных в инфекционный стационар МБУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска за период 2007-2012г.г.

Среди наблюдаемых пациентов 58% составили жители г. Красноярска и 42% - дети из районов края.

Таблица 1.

Качественные показатели эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами за период 2005-2012 гг. по Красноярскому краю

Показатели / годы
Ожидаемое число случаев ОВП
Зарегистрировано случаев ОВП
Показатель заболеваемости на 100 тыс. детей по окончат. диагнозу
Показатель своевременности выявления больных ОВП в первые 7 дней от начала паралича (цель 80%)
Удельный вес случаев ОВП с 2-мя пробами стула отобранных с интервалом 24-48 часов (%)
Доля случаев ОВП, расследование которых проведено в течение 48 ч. После регистрации (%)
Доля проб, собранных в первые 14 дней от начала паралича (%)
Доля проб, поступивших в лабораторию в течение 72 часов после сбора (%)
Доля случаев ОВП, обследованных клинически через 60 дней (%)
Количество больных ВАПП

Возрастная структура больных с синдромом ОВП была представлена следующим образом: дети первого года жизни составили 16% (5 чел.), 1-3 года - 26% (8 чел.), 4-7 лет - 22,6% (7 чел.), 8-10 лет - 19,3% (6 чел.), 11-15 лет - 16,1% (5 чел.).

О наличии ОВП свидетельствовали нарушение походки (паретическая, хромота, подволакивание конечности или степпаж), в тяжелых случаях - невозможность ходить или даже стоять. В пораженных конечностях отмечалось снижение тонуса и силы мышц, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, т.е. наблюдался периферический парез или паралич. В ряде случаев отмечалось нарушение чувствительности.

Клиническое наблюдение в стационаре дополнялось лабораторными методами исследования: анализ периферической крови, вирусологическое исследование фекалий двукратно с интервалом 24-48 часов, при подозрении на полиомиелит серологическое исследование (реакция нейтрализации в парных сыворотках), люмбальная пункция, электромиография, МРТ головного/спинного мозга для исключения объемного процесса. Все больные консультировались узкими специалистами - неврологом (оценка неврологического статуса), окулистом (осмотр глазного дна). С целью выявления остаточных явлений пареза все больные осматривались инфекционистом и неврологом через 60 дней от начала болезни.

Большинство детей с 80,6% (25 чел.) были госпитализированы в первые две недели от начала заболевания. При этом предварительный диагноз на догоспитальном этапе с указанием синдрома ОВП был установлен только у 48,4% пациентов, у остальных больных выставлялись различные диагнозы (нейроинфекция?, ОРВИ миалгия, серозный менингит, ветряночный энцефалит, объемный процесс спинного мозга, корешковый синдром).

При изучении прививочного анамнеза наблюдаемых больных было выявлено трое детей, не привитых против полиомиелита, которые были зарегистрированы как «горячие случаи».

В структуре окончательных клинических диагнозов ОВП наибольший удельный вес составляла полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре) - 41,9% (13 чел.), второе место по частоте встречаемости занимала мононевропатия, чаще посттравматическая - 38,7% (12 чел.), реже регистрировались менингоэнцефаломиелит - 13% (4 чел.) и миелополирадикулоневрит - 6,4% (2 чел.).

Лидирующей нозологической формой в структуре ОВП у наблюдаемых нами пациентов являлась полирадикулонейропатия - синдром Гийена-Барре (СГБ), который, как известно, относится к наиболее тяжелым заболеваниям периферической нервной системы. Прослеживается весенне-осенний сезонный подъем заболеваемости СГБ, при этом 38,5% (5 чел.) больных выявлены в весенний и 46% (6 чел.) в осенний периоды. Среди заболевших преобладали пациенты в возрасте 4-10 лет (54%), реже СГБ регистрировался среди детей первого года жизни (7,7%). В большинстве случаев (46%) развитию заболевания предшествовала ОРВИ (6 чел), у ряда больных (15,4%) пусковым фактором СГБ являлись ветряная оспа (2 чел), кишечные инфекции (2 чел.) и даже менингококковая инфекция (1 чел.).

У всех больных заболевание начиналось остро, чаще (84,6%) на фоне нормальной температуры тела, и только у 15,4% пациентов в дебюте СГБ температура повышалась до субфебрильных цифр. Первым симптомом заболевания в 61,5% случаев была слабость в руках и ногах, реже первой жалобой были боли в ногах (38,5%), нарушение походки (38,5%), а также чувствительные расстройства по полиневритическому типу (69,2%). Нарушение чувствительности обычно распространялось на кисть и нижнюю часть предплечья, стопу и нижнюю часть голени. При этом больные не различали температуру, прикосновение, болевые раздражения, а также у некоторых детей отмечались парестезии (чувство ползания мурашек в кистях и стопах). Во всех случаях парезы и параличи носили периферический характер и были симметричными, характеризовались длительным периодом нарастания (в среднем 9 дней) и восходящим характером распространения. У 53,8% (7 чел.) больных поражались нижние конечности, преимущественно дистальные отделы, у 46,2% (6 чел.) - регистрировались тетрапарезы. У 61,5% (8 чел.) пациентов с СГБ помимо парезов и параличей отмечалось поражение III, IV, VI, VII пар черепных нервов, у 30,7% (4 чел.) больных регистрировались бульбарные расстройства. В ряде случаев (30,7%) отмечались вегетативные расстройства в виде гипергидроза ладоней и стоп, синусовой тахи- или брадикардии, аритмии, снижения артериального давления.

Среди больных с постинфекционной полиневропатией (13 чел.) преобладали среднетяжелая (61,5%) и тяжелая (30,7%) формы, тогда как легкая форма заболевания зарегистрирована только в 7,7% случаев.

При вирусологическом исследовании фекалий на полиовирусы у одного ребенка 8 лет с СГБ был выделен вакцинный штамм полиовируса 2 типа, что было расценено как его транзиторное носительство, поскольку клинические данные позволили полностью исключить паралитическую форму полиомиелита. У остальных пациентов с синдромом Гийена-Барре результаты вирусологического исследования фекалий на полиовирусы были отрицательными.

Всем больным с постинфекционной полинейропатией проводилось ликворологическое исследование, в 61,5% случаев выявлена белково-клеточная диссоциация. При электромиографическом исследовании у всех пациентов с СГБ определялось увеличение времени и снижение амплитуды и скорости проведения нервного импульса преимущественно по малым берцовым нервам, причем эти изменения были наиболее ярко выражены в дистальных отделах конечностей. Для исключения объемного процесса спинного/ головного мозга у 61,5% (8 чел) больных проведена МРТ. Осмотр глазного дна окулистом позволил выявить признаки внутричерепной гипертензии у 30,7% наблюдаемых больных.

Все пациенты с постинфекционной полинейропатией осматривались инфекционистом и неврологом инфекционного стационара в динамике через 60 дней от начала заболевания. Полное восстановление функций пораженных конечностей, без остаточных явлений пареза зарегистрировано у 69,2% (9 чел.) детей, остаточные явления в виде мышечной гипотонии, гипорефлексии, нарушения походки через 2 месяца от начала пареза наблюдались в 30,7% (4 чел.) случаев.

Второе место в структуре ОВП занимала травматическая мононейропатия - 38,7% (12 чел.). Наиболее часто травматические мононейропатии представляют собой острый травматический неврит седалищного нерва после внутримышечной инъекции в большую ягодичную мышцу. В наших наблюдениях в разных возрастных группах заболевание регистрировалось примерно с одинаковой частотой: у детей в возрасте до года - 25% (3 чел.), 1-3 года - 16,7% (2 чел), 4-7 лет - 25% (3 чел.), старще 7 лет - 33,3% (4 чел.). Клинические проявления мононейропатии были представлены периферическим ассиметричным парезом нижней конечности с чувствительными расстройствами, которые в отдельных случаях сопровождались болевым синдромом. Парез развивался на фоне нормальной температуры тела, в анамнезе были указания на внутримышечные инъекции в ягодичную область, а также травматические падения. На фоне проводимой терапии у всех больных с мононевропатией отмечалась достаточно быстрая положительная динамика и к моменту выписки практически у всех пациентов этой группы полностью восстанавливались функции пораженной конечности. При осмотре на 60 день с момента развития пареза - остаточных явлений не было выявлено ни у одного больного с травматической мононейропатией.

Таким образом, в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом проблема ОВП, в частности острого паралитического полиомиелита другой или неуточненной этиологии сохраняет свою актуальность. Одним из важных разделов на этапе ликвидации полиомиелита является ведение эпидемиологического надзора за заболеваниями с синдромом ОВП.

Проведенный анализ заболеваний, сопровождающихся синдромом острого вялого паралича, позволил разработать алгоритмы диагностики и ведения больных с данной патологией на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

III . АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

Диагностика на догоспитальном этапе

Диагностическими признаками ОВП являются следующие жалобы: слабость в конечностях, хромота, невозможность ходить или даже стоять. При неврологическом осмотре (врачом скорой медицинской помощи, врачом педиатром самостоятельно или совместно с невропатологом в условиях поликлиники) выявляют: нарушение походки (паретическая хромота, подволакивание конечности, или степпаж), в тяжелых случаях - невозможность ходить, отсутствие опоры. В пораженных конечностях отмечается снижение тонуса и силы мышц, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, т.е. наблюдается периферический прарез или паралич. В ряде случаев может иметь место нарушение чувствительности и тазовые расстройства.

При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить дату появления пареза, длительность его нарастания, выяснить сопровождалось ли развитие пареза повышением температуры, предшествовали ли парезу катаральные или диспепсичесие симптомы, перенесенные за 2-3 недели инфекционные заболевания, травмы, внутримышечные инъекции.

Выяснить эпидемиологический анамнез: пребывание за последние 1,5 месяца на неблагополучных по заболеваемости полиомиелитом территориях или контакт с жителями этих территорий; наличие вакцинации против полиомиелита за 4-30 дней до заболевания или контакта с привитыми в течение 6- 60 дней до развития пареза.

Уточнить прививочный анамнез: количество вакцинаций против полиомиелита, сроки их проведения, используемые вакцины.

При выявлении вышеописанных данных формируется топический диагноз: «Острый паралитический полиомиелит», «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной», «Постинфекционная полиневропатия», «Травматическая невропатия», «Острый инфекционный миелит». Если врач затрудняется с определением топики поражения периферической нервной системы, то указывается диагноз: «Острый вялый паралич» или «Острый вялый парез».

Тактика педиатра поликлиники

Если педиатр ставит диагноз ОВП, необходимо при наличии в поликлинике невропатолога срочно проконсультировать с ним больного, а возможно и с травматологом или детским хирургом

Больной ОВП немедленно, без дополнительных обследований и наблюдений на участке, госпитализируется в инфекционный стационар

В направлении указываются жалобы больного, анамнез заболевания, эпиданамнез, прививки против полиомиелита, выявленные симптомы, диагноз

Оформляется и направляется в территориальный ГСЭН экстренное извещение на ОВП.

После госпитализации больного в стационар провести противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Санитарно-противоэпидемиологические (профилактические)

мероприятия в очаге, где выявлен больной ПОЛИО/ОВП

1. Специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при выявлении больного ПОЛИО/ОВП или носителя дикого полиовируса проводит эпидемиологическое расследование, определяет границы эпидемического очага, круг лиц, общавшихся с больным ПОЛИО/ОВП, носителем дикого полиовируса и организует комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге ПОЛИО/ОВП проводят медицинские и другие организации под контролем территориальных органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. В эпидемическом очаге, где выявлен больной ПОЛИО/ОВП, проводят мероприятия в отношении контактных детей в возрасте до 5 лет:

Медицинский осмотр врачами - педиатром и неврологом (инфекционистом);

Забор одной пробы фекалий для лабораторного исследования (в случаях, предусмотренных пунктом 5);

Однократная иммунизация вакциной ОПВ (или инактивированной вакциной против полиомиелита - ИПВ - в случаях, предусмотренных пунктом 4) вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита.

4. Дети, не привитые против полиомиелита, однократно привитые вакциной ИПВ или имеющие противопоказания к применению вакцины ОПВ - прививаются вакциной ИПВ.

5. Взятие одной пробы фекалий от детей в возрасте до 5 лет для лабораторного исследования в эпидемических очагах ПОЛИО/ОВП проводится в случаях:

Позднего выявления и обследования больных ПОЛИО/ОВП (позже 14 дня с момента появления паралича);

Неполного обследования больных ПОЛИО/ОВП (1 проба стула);

При наличии в окружении мигрантов, кочующих групп населения, а также прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий);

При выявлении приоритетных ("горячих") случаев ОВП.

6. Взятие проб фекалий у контактных детей до 5 лет для лабораторного исследования проводится до иммунизации, но не ранее 1 месяца после последней прививки против полиомиелита вакциной ОПВ.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические)

мероприятия в очаге, где выявлен больной полиомиелитом,

вызванным диким штаммом полиовируса, или носитель

дикого полиовируса

1. Мероприятия в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса, или носитель дикого полиовируса проводятся в отношении всех лиц независимо от возраста, имевших с ними контакт, и включают:

Первичный медицинский осмотр контактных лиц терапевтом (педиатром) и неврологом (инфекционистом);

Ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов наблюдения в соответствующей медицинской документации;

Однократное лабораторное обследование всех контактных лиц (перед проведением дополнительной иммунизации);

Дополнительную иммунизацию контактных лиц против полиомиелита в кратчайшие сроки, независимо от возраста и ранее проведенных профилактических прививок.

2. Организуется дополнительная иммунизация:

Взрослых, включая медицинских работников, - однократно, вакциной ОПВ;

Детей в возрасте до 5 лет: однократная иммунизация вакциной ОПВ вне зависимости от ранее проведенных профилактических прививок против этой инфекции, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита или инактивированной вакциной против полиомиелита - ИПВ -непривитых против полиомиелита, однократно привитых вакциной ИПВ или имеющих противопоказания к применению вакцины ОПВ;

Детей в возрасте до 15 лет, прибывших из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (территорий), - однократно (при наличии сведений о прививках, полученных на территории Российской Федерации) или трехкратно (без сведений о прививках, при наличии прививок, проведенных в другой стране) - вакциной ОПВ;

Беременных женщин, не имеющих сведений о профилактических прививках против полиомиелита или не привитых против полиомиелита, - однократно вакциной ИПВ.

3. В популяции или на территории, где был выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом (носитель дикого полиовируса), осуществляется анализ состояния привитости с организацией необходимых дополнительных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

4. В очаге полиомиелита после госпитализации больного проводится текущая и заключительная дезинфекция с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, - в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.

Тактика врача приемного покоя инфекционного стационара (или инфекционного отделения ЦРБ)

Врач -инфекционист выясняет:

• анамнез заболевания

  уточняет дату начала заболевания, динамику развития неврологических, катаральных, диспепсических симптомов

  уточняет перенесенные за 2 - 3 недели инфекционные заболевания

  выясняет наличие травм, в/м инъекций, проведение прививки против полиомиелита за 4 - 30 дней до заболевания или контакта с привитыми в последние 4 - 60 дней

  выясняет прививочный анамнез

  выясняет эпиданамнез (обратить внимание на пребывании больного в течение последних 1,5 месяцев на территории Кавказа, Чечни, Ингушетии, Средней Азии, наличие в окружении больных с энтеровирусной инфекцией).

При объективном осмотре и заполнении объективного статуса врач-инфекционист подробно описывает следующие неврологические данные:

походка (паретическая, хромота, подволакивание ноги, степпаж)

проверяет, как больной ходит (на носочках и пяточках), прыгает, изменяется ли походка после физической нагрузки, или вообще больной не ходит, не стоит, не сидит

проверяет объем активных движений в вертикальной и горизонтальной плоскостях, силу и тонус мышц, сухожильные рефлексы, чувствительность (возможно её нарушение по типу «носков», «гольф», «чулок», «перчаток», что нехарактерно для полиомиелита)

проводит антропометрию пораженной конечности

обращает внимание на вегетативные расстройства (потливость, снижение температуры конечностей, пятна Труссо), трофические нарушения (пролежни, язвы), патологические рефлексы (Бабинского, Гордона)

Предварительный диагноз врача приемного покоя (согласно МКБ X)

«Полиомиелит» (если клинические признаки указывают на поражение передних рогов спинного мозга):

ассиметричный вялый парез

быстрая динамика нарастания парезов или параличей

симптомы интоксикации

отсутствие нарушений чувствительности.

« Острый инфекционный миелит»:

признаки вялого пареза, возможно, симметричного

пирамидная симптоматика

Наличие чувствительных нарушений по сегментарному типу

монопарез со снижением мышечного тонуса

« Постинфекционная полинейропатия »:

симметричные вялые параличи

нарушение чувствительности по полиневритическому типу

тазовые и трофические нарушения

возможно нарушение тазовых функций

в анамнезе перенесенное за 2 - 3 недели инфекционное заболевание

«Травматическая невропатия седалищного нерва»:

в анамнезе предшествующая параличу в/м инъекция

острое развитие вялого монопареза

нарушение чувствительности по мононевритическому типу

нет симптомов интоксикации

«Острый вялый паралич»

имеются трудности в определении очага поражения периферической нервной системы

обследование больного :

2-х кратное вирусологическое исследование фекалий с интервалом 24 - 48 часов на полио- и энтеровирусы

при клиническом подозрении на полиомиелит назначается серологическое обследование (2 пробы сыворотки крови по 5 мл с интервалом 2 - 3 недели)

люмбальная пункция (клеточно-белковая диссоциация указывает на возможность полиомиелита; белково-клеточная - на постинфекционную полинейропатию, объемный процесс; нормальный состав спинно-мозговой жидкости характерен для травматической нейропатии)

электромиография.

Врач приемного покоя назначает больному лечение:

строгий постельный режим (10 - 14 дней)

противовирусную терапию

нестероидные противовоспалительные препараты

дегидратирующую терапию (лазикс, фуросемид)

препараты калия

обезболивающие

ГКС (при параличе и постинфекционной полинейропатии)

Тактика ведения и наблюдения больного в условиях инфекционного стационара (или отделения)

В первые 3 дня пребывания больного в стационаре необходим комиссионный осмотр с участием инфекциониста, невропатолога, эпидемиолога, администрации больницы.

Цель осмотра: уточнение топического диагноза и дифференциация с полиомиелитом.

Невролог оценивает:

• объем движений верхних и нижних конечностей в проксимальных и дистальных отделах

  тонус и силу мышц (в баллах) верхних и нижних конечностей

  объем конечностей в проксимальных и дистальных отделах (в см .)

  сухожильные и кожные рефлексы: карпорадиальный, коленные, ахилловы, подошвенные, брюшные

  патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.)

  чувствительность

  нарушение функций тазовых органов.

Повторные консультации неврологом проводятся с интервалом 7 - 10 дней.

При получении результатов вирусологического исследования (через 1 мес при отрицательном и через 3 мес - при выявлении вирусов) проводится повторный комиссионный осмотр с обсуждением диагноза.

Топический диагноз дополняется расшифровкой этиологии заболевания:

в случае острого вялого спинального паралича и выделении «дикого» вируса полиомиелита выставляется диагноз : «Острый паралитический спинальный полиомиелит, вызванный «диким» (завезенным, местным) вирусом полиомиелита I (II , III ) типа»

при выделении вакцинородственного штамма полиовируса у больного с острым вялым спинальным параличем и наличии в анамнезе прививки против полиомиелита за 4 - 30 дней выставляется диагноз : «Острый паралитический спинальный полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента»

если развивается картина острого вялого спинального паралича у ребенка, контактного с привитым против полиомиелита в сроки с 4 по 60 день и выделяется вакцинальный штамм, выставляется диагноз: «Вакциноассоциированный спинальный паралитический полиомиелит у контактного с реципиентом» (ВАПП)

если топически поставлен диагноз полиомиелита, вирусологическое обследование проведено полностью и своевременно (до 14 дня болезни), но вирус полиомиелита не выделился, то ставится диагноз: «Острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитической этиологии»

при неполно и поздно проведенном обследовании (позднее 14-го дня с момента заболевания), если не обнаружен вирус полиомиелита, следует ставить диагноз : «Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии».

при выписке из стационара необходимо описать неврологический статус подробно, выявить, имеются ли остаточные явления пареза.

Тактика ведения больного после выписки из стационара:

• Через 60 и 90 дней от начала болезни проводится забор проб фекалий для вирусологического обследования, результаты заносятся в медицинскую документацию ребенка.

  Через 60 дней проводится осмотр больного невропатологом стационара или поликлиники для выявления остаточных симптомов пареза

  История болезни и амбулаторная карта больного с синдромом ОВП представляется на рассмотрение Краевого экспертного совета по профилактике полиомиелита и энтеровирусных заболеваний для утверждения окончательного диагноза, проверки правильности лечения и наблюдения.

  Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ОВП, осуществляется неврологом, инфекционистом и педиатром поликлиники (4 группы диспансерного наблюдения, как при полиомиелите).

IV . СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАРАЛИТИЧЕСКИМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ (ПАРЕЗАМИ)

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза, наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожного покрова обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему , оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания , отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения : болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы .

Подробно описать неврологический статус . Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1 / 3 , середина, нижняя 1 / 3 конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

поражение детей раннего возраста - в основном до 3 лет

развитие вялого пареза или паралича после препаралитического периода, продолжавшегося 3-6 дней

появление параличей на фоне повышенной температуры

короткий (до двух дней) период нарастания параличей

преимущественное поражение нижних конечностей

асимметричный парез или паралич

большая выраженность поражения в проксимальных отделах конечностей

наличие болевого синдрома и симптомов натяжения

вегетативные расстройства (потливость и снижение температуры в конечностях)

отсутствие чувствительных, трофических кожных поражений и пирамидных знаков в конечностях

при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, - контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания

серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

развитие заболевания у детей старше 5 лет

возникновение вялых параличей на фоне нормальной температуры

за 1-3 недели до развития параличей отмечаются различные инфекционные заболевания

длительный (от 5 до 21 дней) период нарастания параличей

симметричный характер параличей (парезов)

преимущественное поражение дистальных отделов конечностей

слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)

выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (белок повышается до 1500-2000 мг/л при лимфоцитарномцитозе не более 10-20 клеток)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

имеется указание на травму

отсутствуют симптомы интоксикации

вялый парез сопровождается расстройством чувствительности по невритическому типу

отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости

При "Инфекционном миелите":

вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков

имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу

в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения

отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)

характерно развитие пролежней

в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарныйплеоцитоз.

План обследования:

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.

Вирусологическое исследование фекалий при поступлении двукратно с интервалом 24 часа.

Серологическое исследование (РН, РСК) крови и СМЖ в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание.

Определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)

Люмбальная пункция дважды с интервалом в 10 дней (в СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную).

Осмотр невролога, окулиста.

Электромиография.

Исследование электровозбудимости мышц.

ЯМР спинного мозга.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии" .

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционная полиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов:

"Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма"

"Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

Одной из самых глобальных и дорогостоящих инициатив Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и чиновников здравоохранения всех стран уже много лет является всемирная же борьба за ликвидацию вируса полиомиелита человека. Ныне эта борьба так же далека от своей цели, как и десятки лет назад.

Противники и сторонники вакцинации обмениваются аргументами о вредности/полезности прививок вообще уже более двухсот лет. В этом материале речь пойдет об одной конкретной болезни, о вакцинах против нее и истории медицинских и околомедицинских манипуляций вокруг нее. Эта болезнь – полиомиелит человека.

Для дальнейшего понимания не обойтись без биологических и медицинских подробностей. Здесь и далее будут излагаться только официальные, «мейнстримовские» медицинские позиции, если не оговорено иначе. Итак, полиомиелит (polio (греч.) - серый, myelos - мозг) – острая вирусная инфекция, которая может поражать нервную систему (серое вещество спинного мозга) с развитием периферических параличей. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Picomaviridae рода Enterovirus. Известны 3 серотипа вируса. Возбудитель может поражать мотонейроны серого вещества спинного мозга и ядра двигательных черепных нервов. При разрушении 40-70% мотонейронов возникают парезы, свыше 75% - параличи.

Единственный известный резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Большинство случаев проходит асимптоматично (со стороны неясно, что человек болеет). Инфекция распространяется фекально-оральным путем, через прямой или непрямой контакт с фекалиями. Заболевания регистрируют в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. У детей раннего возраста наблюдают т.н. абортивную форму (более 90% всех случаев), характеризующуюся легким течением и отсутствием поражения нервной системы. Заболевание развивается через 3-5 дней после контакта и протекает с небольшим повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, головной болью, рвотой, болью в горле. Выздоровление происходит через 24-72 ч. В 1% случаев развивается более тяжелая, но тоже не паралитическая форма – временное воспаление мозговых оболочек (полиоменингит)

При паралитической форме инкубационный период - 7-21 день (у пациентов с иммунодефицитом - до 28 дней), далее следует препаралитический период (1-6 дней), который может и отсутствовать. В этот момент появляются интоксикация (лихорадка, головная боль, адинамия, сонливость), катаральное воспаление верхних дыхательных путей, понос, рвота. Далее наступает паралитический период (1-3 дня). Он проявляется в низком мышечном тонусе (гипотония), пониженных или отсутствующих рефлексах поражённых мышц и их быстро развивающейся атрофии – такая симптоматика носит название острый вялый паралич (ОВП, по-английски – AFP). Паралитическая форма с первых дней протекает тяжело, в 30-35% наблюдается т.н. бульбарная форма (с поражением мышц, отвечающих за дыхание). Собственно, тяжесть заболевания определяет дыхательная недостаточность. И, наконец, наступает период, во время которого пораженные мышцы восстанавливаются - в течение нескольких дней. В тяжелых случаях выздоровление может длиться несколько месяцев или даже лет, иногда полное восстановление не происходит. Соотношения числа паралитических и непаралитических форм полиомиелита в эпидемиях XX в. в развитых странах по разным источникам – от 0,1% до 0,5% (1:200 -1:1000). Наиболее подвержены риску развития паралитического полиомиелита: пациенты с иммуннодефицитными состояниями, истощенные и ослабленные дети, не имеющие иммунитета к полиовирусу беременные.

Необходимо сделать важное замечание – с момента открытия полиовируса в 1909 г. и до середины XX века любой острый вялый паралич (ОВП) рассматривался как полиомиелитный. Парадоксально, но полиомиелитный паралич считается единственным инфекционным заболеванием, заболеваемость которым резко увеличилась в конце XIX-начале XX вв, и основные эпидемии пришлись на 30-е, 40-е, и 50-е годы XX века. При этом в слаборазвитых странах заболеваемость ОВП оставалась низкой, даже единичной. Наблюдались, например, и вспышки паралитического полиомиелита среди американских войск в Китае, Японии и на Филиппинах, в то время как местные дети и взрослые не болели. В 1954 г. среди американских военных на Филиппинах (включая семьи) было 246 случаев паралича, 52 смерти, и ни одного зарегистрированного случая среди филиппинцев. Более того, по имеющейся статистике, ОВП поражал чаще более зажиточные слои населения, чем бедных. Имеющиеся «мейнстримовские» гипотезы предполагают, что из-за роста благосостояния и улучшения санитарно-гигиенического режима люди стали заражаться полиовирусом позднее, и соответственно, болеть в осложненных формах («гигиеническая» теория) . В рамках этой статьи я не буду рассматривать заслуживающие внимания гипотезы о связи ОВП c прививками от оспы, диетой, искусственным вскармливанием и проч., и проч. Фактом, впрочем, является то, что риск протекания полиомиелита в паралитической форме повышается от перенесенных непосредственно перед параличом острых заболеваний, и уже упомянутых иммуннодефицитов, временных и постоянных.

Как бы то ни было, острый вялый паралич представлял собой значительную угрозу – численность заболевших ОВП на пике эпидемии, например, только в США составляла около 50.000 случаев в год, при этом смертность в первые эпидемии достигала 5-10 процентов – как правило, от пневмонии, развивающейся на фоне дыхательной недостаточности при бульбарной форме заболевания (здесь и далее – смертность в процентах от ОВП/паралитических форм полиомиелита). Постепенно врачи добились снижения смертности путем изменения тактики ведения больных, в том числе с использованием т.н. «железных легких» - аппаратов вентиляции легких за счет создания отрицательного давления на грудь. Например, смертность в Нью-Йорке с 1915 по 1955 снизилась в 10 раз.

Понятно, что полиомиелитный паралич находился на пике общественного внимания в развитых странах. Залы больниц, заставленные «железными легкими» с лежащими в них детьми, стали частью системы здравоохранения и типовым сюжетом масс-медиа. Лечение же оставалось симптоматическим. Классическая для борьбы с эпидемическими заболеваниями мера – карантин – активно применялась с 1916 г., но не давала никакого эффекта. Непаралитические формы заболевания протекали часто незаметно, и были настолько распространены, что потребовалось бы изолировать практически все население. У врачей оставался еще один незадействованный инструмент для борьбы с инфекцией – вакцинация.

На разработку вакцины против полиовируса были направлены огромные усилия, особенно в США. Джон Эндерс в 1949 г. разработал способ выращивания вируса в пробирке, в искусственной клеточной среде. Это позволяло создавать вирус в большом количестве. До этих работ единственным надежным источником вирусов были нервные ткани зараженных им обезьян. С другой стороны, считалось, что вирус может размножаться только в нервных клетках, а культуры этих клеток получать и поддерживать было чрезвычайно трудно. Эндерс и его сотрудники, Уэллер и Роббинс, смогли найти условия, при которых полиовирус хорошо размножался в культуре клеток эмбрионов человека и обезьяны. (В 1954 г. они получили за это Нобелевскую премию).

В 1953 г. Джонас Солк создал свою вакцину от полиомиелита – он заявил, что нашел способ с помощью формальдегида, нагревания и изменения кислотности инактивировать («убить») вирус, но сохранить «иммунногенность» - способность вызывать у человека выработку специфических антител к полиовирусу. Эти антитела должны были, как минимум, избавить человека от тяжелого протекания заболевания в случае заражения. Вакцины такого типа, с инактивированным вирусом, назвали ИПВ (IPV, инактивированные полиовакцины). Такие вакцины теоретически не могут вызвать заболевания, а привитой ими человек не заразен. Способ введения - инъекция в мягкие ткани.

[Здесь надо отметить, что первая химически инактивированная вакцина от полиомиелита была испытана в 1935 г. Число погибших и искалеченных детей среди заболевших параличом в результате того эксперимента было в процентном отношении столь велико, что все работы были прекращены.]

Работа Солка по созданию его вакцины финансировалась за счет 1 млн. $, полученных из фонда поддержки исследования для борьбы с полиомиелитом, который создала семья Рузвельтом. Считалось, что президент США Ф.Д. Рузвельт уже взрослым перенес полиомиелит, после чего мог передвигаться только в кресле-каталке. Интересно, что сегодня считается, что Рузвельт был болен не полиомиелитом, т.к. его симптомы значительно отличались от классической симптоматики.

В 1954 г. были проведены полевые испытания вакцины Солка. Эти испытания проводились под руководством Томаса Фрэнсиса (вместе с ним Солк разработал ранее вакцину против гриппа) и, видимо, являются самыми крупными испытаниями какой-либо вакцины по настоящее время. Они финансировались частным Национальным Фондом Детского Паралича (также известным как March of Dimes), их стоимость составила $6 млн (около 100 млн в нынешних ценах), и в них приняло участие огромное количество добровольцев. Считается, что вакцина продемонстрировала эффективность в 83% при испытаниях на 2 млн детей.

Фактически доклад Фрэнсиса содержал следующую информацию: тремя дозами вакцины, содержавшей инактивированные вирусы трех типов, были привиты 420.000 детей. Контрольные группы составили 200.000 детей, которым ввели плацебо, и 1.200.000 непривитых. В отношении бульбарной формы паралича эффективность составила от 81% до 94% (в зависимости от типа вируса), в отношении других форм паралича эффективность составила 39-60%, в отношении непаралитических форм – разницы с контрольными группами обнаружено не было. Далее, все вакцинированные учились во втором классе, а контрольные группы включали детей разных возрастов. И наконец, те, кто заболевал полиомиелитом после первой прививки, учитывались, как непривитые!

Наконец, в том же 1954 г. была одержана первая серьезная «победа» над полиомиелитом. Это случилось так: до 1954 г. диагноз «паралитический полиомиелит» ставился в случае, если у пациента на протяжении 24 часов наблюдались симптомы паралича . Он был синонимом ОВП. После 1954 г. для диагноза «паралитический полиомиелит» стало необходимо, чтобы у больного симптомы паралича наблюдались в период от 10 до 20 дней от начала заболевания И сохранялись при обследовании через 50-70 дней от начала заболевания. Кроме того, с момента появления вакцины Солка началось лабораторное тестирование на наличие полиовируса у заболевших, чего раньше, как правило, не происходило. В ходе лабораторных исследований стало ясно, что значительное число ОВП, ранее регистрировавшихся как «паралитический полиомиелит», надлежит диагностировать как заболевания вирусом Коксаки и асептическим менингитом. Фактически, в 1954 г. произошло полное переопределение болезни – вместо ОВП медицина стала бороться с заново определенной болезнью с длительным параличом и вызванной конкретным вирусом. С этого момента цифры заболеваемости паралитическим полиомиелитом неуклонно пошли вниз, а сравнение с предыдущим периодом стало невозможно.

12 апреля 1955 г. Томас Фрэнсис выступил в Мичигане перед 500 избранными врачами и экспертами, его речь транслировалась еще 54.000 докторов в США и Канаде. Фрэнсис объявил вакцину Солка безопасной, мощной и эффективной. Публика была в восторге. Вот образец из газеты Манчестер Гардиан, 16 апреля того же года: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». В течение двух часов после заявления Фрэнсиса была выпущена официальная лицензия, и пять фармацевтических компаний одновременно начали производство миллионов доз. Американское правительство объявило, что к середине лета хочет вакцинировать 57 миллионов человек.

Через 13 дней после объявления о безопасности и эффективности вакцины Солка в газетах появились первые сообщения о заболевших среди вакцинированных. Большинство из них было привито вакциной компании Cutter Laboratories. У нее тут же была отозвана лицензия. По отчетам на 23 июня среди вакцинированных было 168 подтвержденных случаев паралича, из них шесть – смертельных. Более того, неожиданно оказалось, что среди контактирующих с вакцинированными было еще 149 случаев, и еще 6 трупов. А ведь вакцина должны была быть «мертвой», значит – не заразной. Служба здравоохранения провела расследование и выяснила, что производители вакцин постоянно обнаруживали живой вирус в приготовленных партиях вакцины: число лотов с живым вирусом доходило до 33%. И это при том, что способы измерения активности вируса были весьма ограничены. Очевидно, «инактивирование» не работало. Лоты с живым вирусом изымались, но производители проверяли не все партии подряд, а случайным образом. К 14 мая программа вакцинации против полиомиелита в США была остановлена.

Эта история получила название Cutter Incident. Ее результатом стало значительное число пострадавших, и резкое увеличение числа носителей различных типов вируса полиомиелита.

После случившегося была изменена технология производства ИПВ – введена дополнительная степень фильтрации. Такая, новая вакцина считалась более безопасной, но менее эффективной для выработки иммунитета. Клинические испытания этой вакцины не проводились вообще. Хотя доверие общества было значительно подорвано, вакцинация с помощью новой вакцины Солка возобновилась и продолжалась в США до 1962 г. – но в весьма ограниченных объемах. По официальной статистике, с 1955 по 1962 гг. заболеваемость паралитическим полиомиелитом в США упала в 30 раз (с 28.000 до 900). Из этих 900 случаев паралича (в действительности эта отчетность только по половине штатов) каждый пятый ребенок получил 2, 3, 4 или даже 5 прививок ИПВ – и все равно был парализован (напомню – по новым правилам учета).

Именно в этой ситуации появилась оральная полиовакцина доктора Сейбина (ОПВ). Альберт Брюс Сейбин еще в 1939 г. доказал, что полиовирус проникает в организм человека не через дыхательные пути, а через пищеварительный тракт. Сейбин был убежден, что живая вакцина, принимаемая через рот, будет способствовать выработке более продолжительного и надежного иммунитета. Но живая вакцина могла быть приготовлена только на основе вирусов, не вызывающих параличи. Для этого вирусы, выращенные в клетках почек макак-резусов, подвергали действию формалина и других веществ. В 1957 г. материал для прививок был подготовлен: были получены ослабленные (аттенюированные) вирусы всех трех серотипов.

Для проверки болезнетворности полученного материала его сначала впрыскивали в мозг обезьян, а затем Сейбин и несколько добровольцев опробовали вакцину на себе. В 1957 г. первая живая вакцина была создана Копровски и некоторое время использовалась для вакцинации в Польше, Хорватии и Конго. Параллельная работа по созданию ОПВ на основе тех же вирусов Сейбина велась в это время в СССР под руководством Чумакова и Смородинцева – к этому времени эпидемия полиомиелита началась и в СССР. Наконец, в 1962 г. выдал лицензию на ОПВ Сейбина и Департамент здравоохранения США. В итоге во всем мире стала использоваться живая ОПВ на основе вирусов Сейбина.

ОПВ Сейбина показала следующие свойства: 1) считалось, что после приема трех доз эффективность достигает практически 100%; 2) вакцина была ограниченно вирулентной (заразной) – т.е. привитые заражали вакцинными штаммами вируса непривитых, которые таким образом тоже приобретали иммунитет. В благополучных в санитарном отношении странах заражались 25% контактировавших. Естественно, в Африке эти цифры должны были быть еще выше. Огромным преимуществом ОПВ являлась и по-прежнему является дешевизна и простота введения – те самые «несколько капель в рот».

Однако уникальной на тот момент особенностью ОПВ Сейбина, известной еще с 1957 г., была способность ее штаммов превращаться обратно в поражающий нервную систему вирус. Тому было несколько причин:
1) вакцинные вирусы были ослаблены с точки зрения возможности размножаться в нервной ткани, но прекрасно плодились на стенках кишечника.
2) Геном полиовируса состоит из одноцепочечной РНК, и, в отличие от вирусов с двухцепочечной ДНК, он легко мутирует
3) По крайней мере один из штаммов, а именно третий серовариант был ослаблен лишь частично. Фактически, он очень недалеко ушел от своего дикого предка – всего на две мутации и 10 отличий в нуклеотидах.

В силу сочетаний этих трех условий один из вакцинных вирусов (как правило, третий серотип) время от времени при размножении в организме человека (привитого или того, который от него заразился) превращается в болезнетворный и ведет к параличу. Как правило, это случается при первой вакцинации. По американской статистике, вакцино-ассоциированный паралич – а именно так его назвали, происходил один раз на 700,000 привитых или их контактных лиц после первой дозы. Крайне редко это происходило при последующих введениях вакцины – один раз на 21 млн. доз. Таким образом, на 560 тыс. впервые привитых (помним про 25% контактных) – развивался один полиомиелитический паралич (паралич по новому определению). В аннотациях производителей прививок вы найдете другую цифру – один случай на 2-2,5 млн доз.

Таким образом, ОПВ по определению не могла победить полиопаралич, пока она применялась. Поэтому была использована очередная замена – было решено победить дикий полиовирус. Предполагалось, что при определенном уровне иммунизации населения Земли циркуляция вирусов прекратится, и дикий вирус, который живет только в человеке, просто исчезнет (как это теоретически произошло с оспой). Слабенькие же вакцинные вирусы этому не помеха, так как даже заболевший человек после выздоровления через несколько месяцев полностью устраняет вирус из организма. Поэтому в один прекрасный день, когда ни у кого на Земле не будет дикого вируса, вакцинацию можно будет прекратить.
Идея о ликвидации «дикого» полиомиелита была подхвачена всей прогрессивной общественностью. Хотя в некоторых странах (например, в Скандинавии) использовалась не ОПВ, а усовершенствованная ИПВ, в «цивилизованном» мире началась поголовная вакцинация от полиомиелита. К 1979 г. в западном полушарии дикий полиовирус исчез. Число же полиопараличей установилось на постоянном уровне.

Однако устранить «дикий» полиовирус требовалось на всей планете, в противном случае при прекращении программы иммунизации любой приезжий из стран третьего мира мог снова занести вирус. Ситуация осложнялась тем, что для стран Азии и Африки полиомиелит далеко не являлся предметом первоочередной заботы в области здравоохранения. Программа поголовной же иммунизации, даже дешевой ОПВ (стоимость 7-8 центов за дозу против 10 долларов за ИПВ) опустошила бы их бюджет на медицинские программы. Значительных средств требовал также мониторинг и анализ всех случаев, вызывающих подозрения на полиомиелит. С помощью политического давления, использования общественных пожертвований и государственных субсидий со стороны Запада Всемирной организации здравоохранения удалось добиться поддержки. В 1988 г. на Всемирной ассамблее ВОЗ был провозглашен курс на ликвидацию полиомиелита к 2000 г.

По мере приближения к заветной дате дикий вирус встречался все реже и реже. Еще один, последний рывок требовали совершить чиновники ВОЗ – и страны проводили национальные дни иммунизации, национальные месяцы подбора остатков, и проч. Частные и общественные организации радостно собирали деньги на спасение от инвалидности маленьких африканских детей - не подозревая, что у маленьких африканских детей были другие, более важные проблемы вообще и со здоровьем в частности. В общей сложности за 20 лет расходы на программу ликвидации полиомиелита по консервативным оценкам составили порядка 5 миллиардов долларов (сюда входят как прямые финансовые расходы, так и оценка труда волонтеров). Из них 25 процентов выделил частный сектор, особо можно отметить Ротари-клуб, суммарно выделивший 500 млн долларов, и Фонд Гейтсов. Однако даже в самых бедных странах, например, в Сомали, не менее 25-50% общих затрат несли местные общины и бюджеты.

Но вернемся ненадолго к... макакам. Как уже было сказано, вирусы и для вакцины Солка, и для вакцины Сейбина были получены на культурах, созданных из клеток обезьян – макак-резус. Точнее, использовались их почки. В 1959 г. американский доктор Бернайс Эдди, работавшая в государственном институте, занимавшемся, в частности, лицензированием вакцин, по собственной инициативе проверила культуры клеток, полученные из почек макак-резусов, на онкогенность. У подопытных новорожденных хомяков, которых Эдди использовала, через 9 месяцев появились опухоли. Эдди предположила, что клетки обезьян могут быть заражены неким вирусом. В июле 1960 г. она представила свои материалы начальству. Начальство ее высмеяло, публикацию запретило, от тестирования полиовакцин отстранило. Но в том же году врачи Морис Хиллеман и Бен Свит сумели выделить вирус. Они назвали его обезьяний вирус 40 (simian virus 40), или SV40, потому что это был 40-й вирус, обнаруженный к тому времени в почках макак-резус.
Первоначально предполагалось, что SV-40 заразятся только жители Советского Союза, где в то время массово шла вакцинация живой вакциной Сейбина. Однако оказалось, что «мертвая» вакцина Солка гораздо опаснее в отношении инфицирования SV-40: формальдегид в растворе 1:4000, даже если он обезвреживал полиовирус, не полностью «дезактивировал» SV-40. А подкожная инъекция намного увеличивала вероятность инфицирования. По более поздним оценкам, живым вирусом SV-40 было заражено около трети всех доз вакцины Солка, произведенных до 1961 г.
Правительство США начало «тихое» расследование. Непосредственной опасности для людей от вируса SV-40 в тот момент обнаружено не было, и правительство просто потребовало от производителей вакцин переключиться с макак на африканских зеленых мартышек. Уже выпущенные партии вакцин не отзывались, публике ничего не сообщили. Как позднее объяснял Хиллеман, правительство опасалось, что информация о вирусе вызовет панику, и поставит под угрозу всю программу иммунизации. В настоящее время (с середины 90-х) остро стоит вопрос об онкогенности вируса SV-40 для человека, вирус неоднократно обнаруживался в ранее редких видах раковых опухолей. В лабораторных исследованиях SV-40 все эти годы используется, чтобы вызвать рак у животных. По официальной оценке, вакцину, зараженную вирусом SV-40, получили одних только американцев - 10-30 миллионов, и примерно 100 миллионов человек во всем мире. В настоящее время вирус SV-40 обнаруживают в крови и сперме здоровых людей, в том числе родившихся много позже предполагаемого окончания использования инфицированных вакцин (1963 г.). Очевидно, этот обезьяний вирус теперь каким-то образом циркулирует среди людей. Информации о том, чем больны африканские зеленые мартышки – пока нет.

История SV-40 продемонстрировала новую опасность - заражение через полиовакцины ранее неизвестными патогенами. А как же идет программа всемирной иммунизации? По мере приближения победоносного 2000 года начали вскрываться две очень неприятные вещи. И тут мы подходим, собственно, к причинам провала кампании по ликвидации полиовируса.

Первое. Оказалось, что организм некоторых людей, привитых живыми вирусами Сейбина, не прекращает их выделение в окружающую среду через пару месяцев, как положено, а выделяет его годами. Этот факт был обнаружен случайно при исследовании одного пациента в Европе. Выделение вируса у него регистрируется с 1995 г. по сей день. Таким образом, встала практически неразрешимая задача нахождения и изоляции всех длительных носителей вируса после прекращения вакцинации. Но это были еще цветочки.

Второе. C конца 90-х гг. стали поступать сообщения из регионов, объявленных свободными от дикого полиомиелита, о странных случаях полиомиелитического паралича и менингита. Эти случаи произошли в таких разных географических регионах, как Гаити, Доминика, Египет, Мадагаскар, разные острова Филиппин. Болели и дети, ранее «иммунизированные» живой оральной вакциной. Анализ показал, что паралич был вызван несколькими новыми штаммами полиовируса, ПРОИЗОШЕДШИМИ от ослабленных вакцинных вирусов. Новые штаммы, очевидно, появились в результате мутации плюс рекомбинации с другими энтеровирусами, и они также заразны и опасны для нервной системы как старый добрый полиовирус. В статистике ВОЗ появилась новая графа: острый вялый паралич, вызванный вирусами, произошедшими от вакцинного...

К 2003 г. стало ясно, как сказал один доктор, что необходимо ликвидировать само понятие «ликвидация вируса». Шансы на бесповоротную ликвидацию всех штаммов вируса полиомиелита практически ничтожны. Оказалось, что прекратить вакцинацию от полиомиелита по причине ликвидации возбудителя невозможно! Даже если вдруг случаи заболевания полиомиелитическим параличом полностью прекратятся, необходимо будет продолжать прививки для защиты от циркулирующих вирусов. При этом использование живой оральной вакцины становится неприемлемым – т.к. вызывает вакцинный паралич и эпидемические вспышки вирусов-мутантов.

Естественно, что это произвело весьма обескураживающее воздействие на финансовых доноров кампании и сотрудников здравоохранения. Чиновники от здравоохранения в настоящее время предлагают перевод всей программы вакцинации на ИПВ, «мертвую» вакцину, стоимость которой в настоящее время выше стоимости ОПВ в 50-100 раз, и то при условии наличии квалифицированного персонала. Это невозможно без радикального снижения цены; некоторые страны Африки, вероятно, прекратят участвовать и в существующей программе – по сравнению со СПИДом и другими проблемами здравоохранения проблема борьбы с полио- им вообще не интересна.

Каковы итоги полувековой борьбы?

Эпидемии острого вялого паралича (ОВП) со смертельным исходом в развитых странах прекратились также постепенно, как и начались. Стал ли этот спад результатом полиовакцинации? Точный ответ - хотя это и кажется наиболее вероятным, но мы не знаем. В настоящее время, по статистике ВОЗ, заболеваемость ОВП в мире быстро растет (за десять лет в три раза), в то время как число полиомиелитных параличей падает – что, впрочем, может объясняться и улучшением в сборе данных. В России в 2003 г. было сообщено о 476 случаях ОВП, из них 11 случаев полиомиелитического (вакцинного). Полвека назад все они были бы сочтены полиомиелитом. Всего в мире, по официальным данным, от пятисот до тысячи детей каждый год становятся паралитиками в результате полиовакцинации. Три типа «дикого» полиовируса устранены на значительных географических пространствах. Вместо него циркулируют полиовирусы, произошедшие от вакцинного, и около 72 вирусных штаммов того же семейства, вызывающих заболевания, сходные с полиомиелитами. Возможно, эти новые вирусы активизировались в связи с изменениями в человеческом кишечнике и общем биоценозе, вызванном применением вакцин. Многие миллионы человек были заражены вирусом SV-40. Нам еще предстоит узнать о последствиях введения в человеческий организм других компонентов полиовакцин, известных и неизвестных.
Евгений Пескин, Москва.

Источники:
1. Paul A. Offit, Addressing Vaccine Safety Concerns. Vaccine Safety: What Does Experience Tell Us? Institute for Continuing Healthcare Education, Dec.22, 2000 (http://www.medscape.com/viewprogram/280_index )
2. Goldman AS, Schmalstieg ES, Freeman DH, Goldman DA Jr, Schmalstieg FC Jr, What was the cause of Franklin Delano Roosevelt’s paralytic illness? Nov, 2003, Journal of Medical Biography (http://www.rsmpress.co.uk/jmbarticle2.pdf); Study raises doubts about FDR"s polio, Oct.30, 2003. USA Today;
3. Press release, polio vaccine evaluation results, April 12, 1955 The University of Michigan Information
and News Service (http://www.med.umich.edu/medschool/chm/polioexhibit/press_release.htm )
4. B. Greenberg. Intensive Immunization Programs, Hearings before the Committee on Interstate & Foreign Commerce, House of Representatives, 87th Congress, 2nd Session on H.R. 10541, Washington DC: US Government Printing Office, 1962; pp. 96-97
5. Butel JS, Lednicky JA, Cell and molecular biology of simian virus 40: implications for human infections and disease. J Natl Cancer Inst (United States), Jan 20 1999, 91(2) p119-34
6. Gazdar AF, Butel JS, Carbone M, SV40 and human tumours: myth, association or causality?
Nat Rev Cancer (England), Dec 2002, 2(12) p957-64
7. Butel JS Increasing evidence for involvement of SV40 in human cancer.
Dis Markers (Netherlands), 2001, 17(3) p167-72
8. William Carlsen, Rogue virus in the vaccine. Early polio vaccine harbored virus now feared to cause cancer in humans. San Francisco Chronicle, July 15, 2001
9. Hilleman MR. Six decades of vaccine development - a personal history. Nat. Med. 1998; 4 (Vaccine Suppl.): 507-14
10. Kris Gaublomme. Polio: the roots of the story. International Vaccination Newsletter, http://www.whale.to/v/gaublomme1.html
11. Polio Eradication: the final challenge. The world health report, 2003. Ch.4. World Health Organization. (http://www.who.int/whr/2003/chapter4/en/ )
12. Morbidity and Mortality Weekly Report. March 2, 2001. Outbreak of poliomyelitis"Dominican Republic and Haiti, 2000- 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
13. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 12, 2001. Acute Flaccid Paralysis Associated with Circulating Vaccine-Derived Poliovirus - Philippines, 2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5040a3.htm )
14. Technical Consultative Group of the World Health Organization on the Global Eradication of Poliomyelitis. "Endgame" issues for the global polio eradication initiative. Clin Infect Dis. 2002;34:72-77.
15. Shindarov LM, Chumakov MP, Voroshilova MK, et al. Epidemiological, clinical, and pathomorphological characteristics of epidemic poliomyelitis-like disease caused by enterovirus 71. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1979;23:284-95
16. Chaves, S.S., S. Lobo, M. Kennett, and J. Black. February 24, 2001. Coxsackie virus A24 infection presenting as acute flaccid paralysis. The Lancet 357:605
17. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 13, 2000. Enterovirus Surveillance - United States, 1997-1999. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention
18. «Ликвидация полиомиелита». Бюллетень «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики», n6 (24), 2002 (http://medi.ru/doc/15b24.htm ) .
19. Отчет «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации за январь-декабрь месяц 2003 года», Координационный центр ликвидации полиомиелита, Федеральный центр госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ, (http://www.fcgsen.ru/21/documents/polio_01_12_2003.html ). Дана цифра ОВП по оперативной информации, число ОВП по ф.1 – 346.
20. Polio case count. Eradication AFP Surveillance, on-line database, World Health Organization.