Сердце - полый мышечный орган, имеющий форму конуса, 250-360 г, у новорожденных - 25 г.
Расположено в грудной полости, позади грудины, в области переднего средостения: 2/3 в левой половине, 1/3 в правой. Широкое основание направлено вверх и кзади, а суженная часть верхушкой вниз, кпереди и влево. Сердце имеет 2 поверхности: переднюю грудинно-реберную и нижнюю диафрагмальную.
Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт). 1 - левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 - левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra); 3 - дуга аорты (arcus aortae); 4 - легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 - левый желудочек (ventriculus sinister); 6 - верхушка сердца (apex cordis); 7 - правый желудочек (ventriculus dexter); 8 - правое предсердие (atrium dextrum); 9 - перикард (pericardium); 10 - верхняя полая вена (v. cava superior); 11 - плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus); 12 - правая подключичная артерия (a. subclavia dextra)
Строение Стенки сердца 3 слоя: внутренний ЭНДОКАРД (уплощенный тонкий гладкий эндотелий) - выстилает изнутри, из него образуются клапаны; МИОКАРД (сердечная исчерченная мышечная ткань - сокращения непроизвольные). Мускулатура желудочков развита лучше, чем предсердий. Поверхностный слой мускулатуры предсердий состоит из поперечных (циркулярных) волокон, общих для обоих предсердий, и глубокий из вертикально (продольно) расположенных волокон, самостоятельных для каждого предсердия. В желудочках 3 слоя мышц: поверхностный и глубокий общие для желудочков, средний круговой слой отдельный для каждого желудочка. Из глубокого образуются мясистые перекладины и сосочковые мышцы. Мышечные пучки бедные миофибриллами, но богатые саркоплазмой (более светлые), вдоль которых расположено сплетение безмякотных нервных волокон и нервных клеток - проводящая система сердца. Она образует узлы и пучки в предсердиях и желудочках. ЭПИКАРД (эпителиальные клетки, внутренний листок околосердечной серозной оболочки) - покрывает наружную поверхность и ближайшие участки аорты, легочного ствола, полых вен. ПЕРИКАРД - наружный листок околосердечной сумки. Между внутренним листком перикарда (эпикардом) и наружным есть щелевидная перикардиальная полость.
Сердце; продольный разрез.
1 - верхняя полая вена (v. cava superior); 2 - правое предсердие (atrium dextrum); 3 - правый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis dextra); 4 - правый желудочек (ventriculus dexter); 5 - межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); 6 - левый желудочек (ventriculus sinister); 7 - сосочковые мышцы (mm. papillares); 8 - сухожильные хорды (chordae tendineae); 9 - левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 - левое предсердие (atrium sinistrum); 11 - легочные вены (vv. pulmonales); 12 - дуга аорты (arcus aortae)
Мышечный слой сердца (по Р. Д. Синельникову)
. 1 - vv. pulmonales; 2 - auricula sinistra; 3 - наружный мышечный слой левого желудочка; 4 - средний мышечный слой; 5 - глубокий мышечный слой; 6 - sulcus interventricularis anterior; 7 - valva trunci pulmonalis; 8 - valva aortae; 9 - atrium dextrum; 10 - v. cava superior
На переднюю грудную стенку границы сердца проецируются :
Верхняя граница - верхний край хрящей 3-й пары рёбер.
Левая граница по дуге от хряща 3-го левого ребра до проекции верхушки.
Верхушка в левом пятом межреберье на 1-2 см медиальнее левой среднеключичной линии.
Правая граница на 2 см правее правого края грудины.
Нижняя от верхнего края хряща 5 правого ребра к проекции верхушки.
У новорожденных сердце почти целиком слева и лежит горизонтально.
У детей до года верхушка на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, в 4-м межрёберном промежутке.
Проекция на переднюю поверхность грудной стенки сердца, створчатых и полулунных клапанов
. 1 - проекция легочного ствола; 2 - проекция левого предсердно-желудочкового (двустворчатого) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция полулунного клапана аорты. Стрелками показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов
Камеры, отверстия . Сердце продольной перегородкой разделено на левую и правую половины. Вверху каждой половины есть предсердие, внизу - желудочек. Предсердия сообщаются с желудочками через предсердно-желудочковое отверстие. Выпячивания предсердий образуют правое и левое ушки предсердия. Стенки левого желудочка толще стенок правого (лучше развит миокард). Внутри правого желудочка есть 3 (чаще) сосочковые мышцы, в левом - 2. В правое предсердие поступает кровь из верхней (впадает сверху), нижней полых (сзади снизу) вен, вен венечной пазухи сердца (ниже нижней полой вены). В левое впадают 4 легочные вены. Из правого желудочка выходит легочный ствол, из левого - аорта.
Клапаны сердца (створки из складок эндокарда) закрывают предсердно-желудочковые отверстия. Правый - 3-х створчатый, левый - 2-х створчатый (митральный). Сухожильными нитями края створок соединены с сосочковыми мышцами (из-за чего не выворачиваются, нет обратного тока крови). Около отверстий легочного ствола и аорты полулунные клапаны в виде 3-х карманов, открывающихся по направлению тока крови. ↓ давление в желудочках, тогда в карманы поступает кровь, края смыкаются → нет тока крови обратно в сердце.
Клапаны и соединительнотканные прослойки сердца
. 1 - ostium atrioventriculares dextrum; 2 - anulus fibrosus dextra; 3 - ventriculus dexter; 4 - valva atrioventricularis dextra; 5 - trigonum fibrosum dextrum; 6 - ostium atrioventriculare sinistrum: 7 - valva atrioventricularis sinistra; 8 - anulus fibrosus sinister; 9 - trigonum fibrosum sinistrum; 10 - valva aortae; 11 - valva trunci pulmonalis
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.
8. Фазы работы сердца.
В деятельности сердца можно выделить две фазы: систола (сокращение) и диастола (расслабление). Систола предсердий слабее и короче систолы желудочков: в сердце человека она длится 0,1с, а систола желудочков – 0,3 с. диастола предсердий занимает 0,7с, а желудочков – 0,5 с. Общая пауза (одновременная диастола предсердий и желудочков) сердца длится 0,4 с. Весь сердечный цикл продолжается 0,8с. Длительность различных фаз сердечного цикла зависит от частоты сердечных сокращений. При более частых сердечных сокращений деятельность каждой фазы уменьшается, особенно диастолы. Во время диастолы предсердий атриовентрикулярные клапаны открыты и кровь, поступающая из соответствующих сосудов, заполняет не только их полости, но и желудочки. Во время систолы предсердий желудочки полностью заполняются кровью. При этом исключается обратное движение крови в полые и легочные вены. Это связано с тем, что в первую очередь сокращается мускулатура предсердий, образующая устья вен. По мере наполнения полостей желудочков кровью створки атриовентрикулярных клапанов плотно смыкаются и отделяют полость предсердий от желудочков. В результате сокращения папиллярных мышц желудочков в момент их систолы сухожильные нити створок атриовентрикулярных клапанов натягиваются и не дают им вывернуться в сторону предсердий. К концу систолы желудочков давление в них становится больше давления в аорте и легочной стволе.Это способствует открытию полулунных клапанов, и кровь из желудочков поступает в соответствующие сосуды. Во время диастолы желудочков давление в них резко падает, что создает условия для обратного движения крови в сторону желудочков. При этом кровь заполняет кармашки полулунных клапанов и обусловливает их смыкание. Таким образом, открытие и закрытие клапанов сердца связано с изменением величины давления в полостях сердца. Механическая работа сердца связана с сокращением его миокарда. Работа правого желудочка в три раза меньше работы левого желудочка. Общая работа желудочков за сутки такова, что она достаточна для того, чтобы поднять человека массой 64 кг на высоту 300 метров. В течение жизни сердце перекачивает столько крови, что ею можно было бы заполнить канал длиной 5 метров, по которому бы прошел большой теплоход. Сердце с механической точки зрения представляет собой насос ритмического действия, чему способствует клапанный аппарат. Ритмические сокращения и расслабления сердца обеспечивают непрерывный ток крови. Сокращение сердечной мышцы называется систолой, его расслабление - диастолой. При каждой систоле желудочков происходит выталкивание крови из сердца в аорту и легочный ствол. В обычных условиях систола и диастола четко согласованы во времени. Период, включающий одно сокращение и последующее расслабление сердца, составляет сердечный цикл. Его продолжительность у взрослого человека равна 0,8 секунды при частоте сокращений 70 - 75 раз в минуту. Началом каждого цикла является систола предсердий. Она длится 0,1 сек. По окончании систолы предсердий наступает их диастола, а также систола желудочков. Систола желудочков длится 0,3 сек. В момент систолы в желудочках повышается давление крови, оно достигает в правом желудочке 25 мм рт. ст., а в левом - 130 мм рт. ст. По окончании систолы желудочков начинается фаза общего расслабления, длящаяся 0,4 сек. В целом период расслабления предсердий равен 0,7 сек., а желудочков - 0,5 сек. Физиологическое значение периода расслабления состоит в том, что за это время в миокарде происходят обменные процессы между клетками и кровью, т. е. происходит восстановление работоспособности сердечной мышцы.
Показателями работы сердца являются систолический и минутный объем сердца.Систолический, или ударный, объем сердца-это количество крови, которое сердце выбрасывает в соответствующие сосуды при каждом сокращении. Величина систолического объема зависит от размеров сердца, состояния миокарда и организма. У взрослого здорового человека при относительном покое систолический объем каждого желудочка составляет приблизительно 70-80 мл. Таким образом, при сокращении желудочков в артериальную систему поступает 120-160 мл крови. Минутный объем сердца-это количество крови, которое сердце выбрасывает в легочный ствол и аорту за 1 мин. Минутный объем сердца - это произведение величины систолического объема на частоту сердечных сокращений в 1 мин. В среднем минутный объем составляет 3-5 л. Систолический и минутный объем сердца характеризует деятельность всего аппарата кровообращения.
9. Систолический и минутный объем сердца.
Количество крови, выбрасываемой желудочком сердца при каждом сокращении, называется систолическим объемом (СО), или ударным. В среднем он составляет 60-70 мл крови. Количество крови, выбрасываемой правым и левым желудочками, одинакова.
Зная частоту сердечных сокращений и систолический объем, можно определить минутный объем кровообращения (МОК), или сердечный выброс:
МОК = СО ЧСС. - формула
В состоянии покоя у взрослого человека минутный объем кровотока в среднем составляет 5 литров. При физических нагрузках систолический объем может увеличиваться вдвое, а сердечный выброс достигать 20-30 литров.
Систолический объем и сердечный выброс характеризуют нагнетательную функцию сердца.
Если объем крови, поступающей в камеры сердца, увеличивается, то соответственно возрастает и сила его сокращения. Увеличение силы сердечных сокращений зависит от растяжения сердечной мышцы. Чем больше она растянута, тем сильнее сокращается.
10. Пульс, методика определения, величина.
Исследование артериального пульса на лучевой артерии проводят кончиками 2,3,4 пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют следующие свойства арт.пульса:
Вначале прощупывают пульс на обеих руках, чтобы выявить возможное неодинаковое наполнение и величину пульса справа и слева. Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой.
Исследование арт.пульса на лучевой артерии заканчивают определение дефицит пульса При этом один исследующий подсчитывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса –разница между ЧСС и частотой пульса. Появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия) и т.д.
Позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные - в положении стоя.
Перед аускультацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пульсацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, т. к. при определенной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усиление давления шум трансформируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определении артериального давления.
В норме шумы над артериями, так же, как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым боталловом протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериях иногда выявляются два тона - систолический и диастолический (двойной тон Траубе).
Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки.
При коарктации аорты грубый систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутренней грудной артерии).
11. Артериальное давление, методика определения, величина.
Артериальное давление - давление крови на стенки артерий.
Давление крови в кровеносных сосудах уменьшается по мере удаления их от сердца. Так, у взрослых в аорте оно составляет 140/90 мм рт. ст. (первая цифра обозначает систолическое, или верхнее, давление, а вторая диастолическое, или нижнее), в крупных артериях - в среднем 120/80 мм рт. ст. , в артериолах - около 40, а в капиллярах 10-15 мм рт. ст. При переходе крови в венозное русло давление снижается еще больше, составляя в локтевой вене 60 -120 мм вод. ст. , а в наиболее крупных венах, впадающих в правое предсердие, может быть близким к нулю и даже достигать отрицательных величин. Постоянство артериального давления у здорового человека поддерживается сложной нейрогуморальной регуляцией и зависит в основном от силы сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Измерение артериального давления (АД) проводят аппаратом Рива - Роччи или тонометром, состоящим из следующих частей: 1) полой резиновой манжетки шириной 12-14 см , помещенной в матерчатый чехол с застежками; 2) ртутного (или мембранного) манометра со шкалой до 300 мм рт. ст. ; 3) баллона для нагнетания воздуха с вентилем обратного хода (рис. 1 ).
Во время измерения АД рука пациента должна быть освобождена от одежды и находиться в разогнутом положении ладонью вверх. Измерение артериального давления по методу Короткова проводится следующим образом. На плечо без особого усилия накладывают манжетку. Резиновую трубку от манжетки соединяют с баллоном для нагнетания воздуха. Приблизительно на середине локтевого сгиба определяют точку пульсации плечевой артерии, к этому месту прикладывают фонендоскоп (рис. 2 ). Постепенно накачивают воздух в манжетку до исчезновения звуков и затем поднимают столб ртути еще на 35-40 мм , приоткрывают вентиль обратного хода воздуха так, чтобы уровень ртути (или стрелка манометра) опустился не слишком быстро. Как только давление в манжетке станет чуть ниже давления крови в артерии, кровь начнет проникать через сдавленный участок артерии и появятся первые звуки - тоны.
Момент появления тона и есть систолическое (максимальное) давление. При измерении АД мембранным манометром первые ритмичные колебания его стрелки соответствуют систолическому давлению.
Пока артерия сколько-нибудь сдавлена, будут прослушиваться звуки: сначала тоны, затем шумы и снова тоны. Как только давление манжетки на артерию прекратится и просвет ее полностью восстановится, звуки исчезнут. Момент исчезновения тонов отмечают как диастолическое (минимальное) давление. Чтобы избежать ошибки, АД измеряют повторно через 2-3 мин .
12. Аорта и ее отделы. Ветви дуги аорты, их топография.
Аорта (aorta), расположенная слева от средней линии тела, подразделяется на три части: восходящую, дугу аорты и нисходящую аорту, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части (рис. 143). Начальная часть аорты длиной около 6 см, выходящая из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберья и поднимающаяся вверх, называется восходящей аортой (pars ascendens aortae). Она покрыта перикардом, располагается в среднем средостении и начинается расширением, или луковицей аорты (bulbus aortae). Поперечник луковицы аорты составляет около 2,5-3 см. Внутри луковицы имеются три синуса аорты (sinus aortae), располагающихся между внутренней поверхностью аорты и соответствующей полулунной заслонкой клапана аорты. От начала восходящей аорты отходят правая и левая венечные артерии, направляющиеся к стенкам сердца. Восходящая часть аорты поднимается вверх позади и несколько справа от легочного ствола и на уровне соединения II правого реберного хряща с грудиной переходит в дугу аорты. Здесь поперечник аорты уменьшается до 21-22 мм.
Дуга аорты (arcus aortae), изгибаясь влево и кзади от задней поверхности II реберного хряща к левой стороне тела IV грудного позвонка, переходит в нисходящую часть аорты. В этом участке аорта несколько
Рис. 143. Аорта и ее ветви, вид спереди. Внутренние органы, брюшина и плевра удалены: 1 - плечеголовной ствол; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты; 5 - левый главный бронх; 6 - пищевод; 7 - нисходящая часть аорты; 8 - задние межреберные артерии; 9 - грудной (лимфатический) проток; 10 - чревный ствол (отрезан); 11 - верхняя брыжеечная артерия (отрезана); 12 - диафрагма; 13 - яичковые (яичниковые) артерии; 14 - нижняя брыжеечная артерия; 15 - поясничные артерии; 16 - правая почечная артерия (отрезана); 17 - межреберные нервы; 18 - симпатический ствол (правый); 19 - непарная вена; 20 - задние межреберные вены; 21 - полунепарные вены; 22 - правый главный бронх; 23 - восходящая часть аорты (из Соботта)
сужена - это перешеек аорты (isthmus aortae). Передняя полуокружность дуги аорты справа и слева соприкасается с краями соответствующих плевральных мешков. К выпуклой стороне дуги аорты и к начальным отделам отходящих от нее крупных сосудов спереди прилежит левая плечеголовная вена. Под дугой аорты расположено начало правой легочной артерии, внизу и несколько левее - бифуркация легочного ствола, сзади - бифуркация трахеи. Между вогнутой полуокружностью дуги аорты и легочным стволом или началом левой легочной артерии проходит артериальная связка. Здесь от дуги аорты отходят тонкие артерии к трахее и бронхам (бронхиальные и трахе- альные ветви). От выпуклой полуокружности дуги аорты начинаются пле- чеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.
Изгибаясь влево, дуга аорты перекидывается через начало левого главного бронха и в заднем средостении переходит в нисходящую часть аорты (pars descendens aortae). Нисходящая часть аорты - наиболее длинный отдел, проходящий от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты). Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и брюшную части.
Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) расположена на позвоночнике асимметрично, слева от срединной линии. Сначала аорта лежит впереди и слева от пищевода, затем на уровне VIII-IX грудных позвонков она огибает пищевод слева и уходит на его заднюю сторону. Справа от грудной части аорты располагаются непарная вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты снабжает кровью внутренние органы, находящиеся в грудной полости, и ее стенки. От грудной части аорты отходят 10 пар межреберных артерий (две верхние - от реберно-шейного ствола), верхние диафрагмальные и внутренностные ветви (бронхиальные, пищеводные, перикардиальные, медиастинальные). Из грудной полости через аортальное отверстие диафрагмы аорта переходит в брюшную часть. На уровне XII грудного позвонка книзу аорта постепенно смещается медиально.
Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) располагается забрюшинно на передней поверхности тел поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от аорты расположена нижняя полая вена, кпереди - поджелудочная железа, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Книзу брюшная часть аорты постепенно смещается медиально, особенно в брюшной полости. После деления на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка аорта продолжается по средней линии в тонкую срединную крестцовую артерию, которая соответствует хвостовой артерии млекопитающих, имеющих развитый хвост. От брюшной части аорты,
считая сверху вниз, отходят следующие артерии: нижние диафрагмальные, чревный ствол, верхняя брыжеечная, средние надпочечниковые, почечные, яичковые или яичниковые, нижняя брыжеечная, поясничные (четыре пары) артерии. Брюшная часть аорты кровоснабжает брюшные внутренности и стенки живота.
ДУГА АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВИ
От дуги аорты отходят три крупные артерии, по которым кровь поступает к органам головы и шеи, верхним конечностям и к передней грудной стенке. Это плечеголовной ствол, направляющийся вверх и направо, затем левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.
Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), имеющий длину около 3 см, отходит от дуги аорты справа на уровне II правого реберного хряща. Впереди от него проходит правая плечеголовная вена, сзади - трахея. Направляясь кверху и вправо, этот ствол не отдает никаких ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия отходят непосредственно от дуги аорты левее плечеголовного ствола.
Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, идет вверх рядом с трахеей и пищеводом. Общая сонная артерия проходит позади гру- дино-ключично-сосцевидной и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышц и кпереди от поперечных отростков шейных позвонков. Латеральнее общей сонной артерии располагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Медиальнее артерии лежат трахея и пищевод. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную сонную артерию, разветвляющуюся вне полости черепа, и внутреннюю сонную артерию, проходящую внутрь черепа и направляющуюся к мозгу (рис. 144). В области бифуркации общей сонной артерии располагается небольшое тело длиной 2,5 мм и толщиной 1,5 мм - сонный гломус (glomus caroticus), каротидная железа, межсонный клубок, содержащий густую капиллярную сеть и много нервных окончаний (хеморецепторов).
13. Артерии головного и спинного мозга.
Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий (рис. 8.1).
Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C\) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. При изменении шейного отдела позвоночника, наличии остеофитов возможно сдавление позвоночной артерии ПА на этом уровне. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.
Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал
Рис. 8.1. Магистральные артерии головного мозга:
1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - базилярная артерия; 9 - глазная артерия
(Can. caroticus), из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями, и передняя мозговая артерия (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга:
а - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия центральной борозды;
б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия; 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии
Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии).
Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии (рис. 8.3):
Задние мозговые (системапозвоночных артерий);
Задняя соединительная (система внутренней сонной артерии);
Средняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
Передняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
Передняя соединительная (система внутренней соннойартерии).
Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов.
14. Ветви грудной части аорты (париетальные и висцеральные), их топография и области кровоснабжения.
От грудной части аорты отходят париетальные и висцеральные ветви (табл. 21), которые кровоснабжают органы, лежащие, главным образом, в заднем средостении, и стенки грудной полости.
Пристеночные ветви. К пристеночным (париетальным) ветвям грудной части аорты относятся парные верхняя диафрагмальная и задние
Таблица 21. Ветви грудной части аорты
межреберные артерии, которые кровоснабжают стенки грудной полости, диафрагму, а также большую часть передней брюшной стенки.
Верхняя диафрагмальная артерия (a.phrenica superior), парная, начинается от аорты непосредственно над диафрагмой, направляется к поясничной части диафрагмы своей стороны и кровоснабжает ее заднюю часть.
Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), 10 пар, III-XII начинаются от аорты на уровне III-XI межреберных промежутков, XII артерия - ниже XII ребра. Задние межреберные артерии проходят в соответствующих межреберных промежутках (рис. 154).
Рис. 154. Грудная часть аорты и отходящие от нее задние межреберные артерии, вид спереди. Внутренние органы грудной полости удалены: 1 - дуга аорты; 2 - бронхиальные ветви; 3 - левый главный бронх; 4 - грудная часть аорты; 5 - пищевод; 6 - задние межреберные артерии; 7 - внутренние межреберные мышцы; 8 - диафрагма; 9 - медиастинальные ветви; 10 - пищеводные ветви; 11 - правый главный бронх; 12 - восходящая часть аорты; 13 - плечего- ловной ствол; 14 - левая общая сонная артерия; 15 - левая подключичная артерия
Каждая из них отдает ветви: заднюю, медиальную и латеральную, кожные и спинномозговые, которые кровоснабжают мышцы и кожу груди, живота, грудные позвонки и ребра, спинной мозг и его оболочки, диафрагму.
Спинная ветвь (r. dorsalis) отходит от задней межреберной артерии на уровне головки ребра, направляется кзади, к мышцам и коже спины (ме- диальная и латеральная кожные ветви - rr. cutanei medialis et lateralis). От спинной ветви отходит спинномозговая ветвь (r. spinalis), которая через соседнее межпозвоночное отверстие направляется к спинному мозгу, его оболочкам и корешкам спинномозговых нервов и кровоснабжает их. От задних межреберных артерий отходят латеральные кожные ветви (rr. cu- tanei laterales), кровоснабжающие кожу боковых стенок груди. От IV-VI этих ветвей к молочной железе своей стороны направляется ветви молочной железы (rr. mammarii laterales).
Внутренностные ветви. Внутренностные (висцеральные) ветви грудной части аорты направляются к внутренним органам, расположенным в грудной полости, к органам средостения. К таким ветвям относятся бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастинальные (средостенные) ветви.
Бронхиальные ветви (rr. bronchiales) отходят от аорты на уровне IV-V грудных позвонков и левого главного бронха, направляются к трахее и бронхам. Эти ветви входят в ворота легких, сопровождая бронхи, кровоснабжают трахею, бронхи и ткани легких.
Пищеводные ветви (rr. oesophagei) начинаются от аорты на уровне IV-VIII грудных позвонков, направляются к стенкам пищевода и кровоснабжают его грудную часть. Нижние пищеводные ветви анастомозируют с пищеводными ветвями левой желудочной артерии.
Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) отходят от аорты позади пе- рикарда и направляются к его заднему отделу. Кровоснабжают перикард, лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) отходят от грудной части аорты в заднем средостении. Они кровоснабжают соединительную ткань и лимфатические узлы заднего средостения.
Ветви грудной части аорты широко анастомозируют с другими артериями. Так, бронхиальные ветви анастомозируют с ветвями легочной артерии. Спинномозговые ветви (из задних межреберных арте- рий) анастомозируют в позвоночном канале с одноименными ветвями другой стороны. Вдоль спинного мозга располагается анастомоз спинномозговых ветвей, происходящих из задних межреберных артерий,
со спинномозговыми ветвями из позвоночной, восходящей шейной и поясничных артерий. I-VIII задние межреберные артерии анастомозируют с передними межреберными ветвями (из внутренней грудной артерии). IX-XI задние межреберные артерии образуют соединения с ветвями вер- хней надчревной артерии (из внутренней грудной артерии).
15. Париетальные и висцеральные (парные и непарные) ветви брюшной части аорты.
Ветви брюшной части аорты подразделяют на пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные) (рис. 155, табл. 22). Пристеночными ветвями являются парные нижние диафрагмальные, пояс- ничные артерии, а также непарная срединная крестцовая артерия.
Пристеночные ветви. Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), правая, левая, отходит от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности диафрагмы своей стороны. От нижней диафрагмальной артерии отходит от одной до 24 тонких верхних надпочечниковых артерий (aa. suprarenales superiores), направляющихся вниз к надпочечной железе.
Поясничные артерии (aa. lumbales), четыре пары, отходят от задней латеральной полуокружности аорты на уровне тел I-IV поясничных позвонков. Эти артерии вступают в толщу задней брюшной стенки возле тел соответствующих поясничных позвонков. и проходят вперед между поперечной и внутренней косой мышцами живота, кровоснабжая брюш- ные стенки. От каждой поясничной артерии отходит ее дорсальная ветвь (r. dorsalis), которая отдает ветви к мышцам и коже спины, а также в по- звоночный канал, где кровоснабжает спинной мозг, его оболочки и корешки спинномозговых нервов.
Внутренностные ветви. К внутренностным (висцеральным) ветвям относятся три очень крупные непарные артерии: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные, а также парные средние надпочечниковые, почечные и яичковые (у женщин яичниковые) артерии.
Непарные ветви. Чревный ствол (truncus coeliacus), длиной 1,5-2 см, отходит от передней полуокружности аорты тотчас под диафрагмой на уровне XII грудного позвонка. Этот ствол над верхним краем поджелудочной железы сразу же распадается на три крупные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии (рис. 156).
Селезеночная артерия (a. lienalis) - самая крупная ветвь, направляется по верхнему краю тела поджелудочной железы к селезенке. По ходу от селезеночной артерии отходят короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) и панкреатические ветви (rr. pancreaticae). У ворот селезенки
Рис. 155. Брюшная часть аорты и ее ветви, вид спереди. Внутренние органы брюшной полости частично удалены; артерии:
1 - нижние диафрагмальные; 2 - чревный ствол; 3 - селезеночная; 4 - верхняя брыжеечная; 5 - почечная; 6 - яичковые (яичниковые); 7 - нижняя брыжеечная; 8 - срединная крестцовая; 9 - общая подвздошная; 10 - внутренняя подвздошная;
11 - наружная подвздошная; 12 - нижняя ягодичная; 13 - верхняя ягодичная; 14 - подвздошно-поясничная; 15 - поясничные; 16 - брюшная часть аорты; 17 - нижняя надпочечниковая; 18 - средняя надпочечниковая; 19 - общая печеночная; 20 - левая желудочная; 21 - верхние надпочечниковые; 22 - нижняя полая вена
Таблица 22. Ветви брюшной части аорты
Окончание таблицы 22
от артерии отходит крупная левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroomentalis sinistra), которая уходит направо вдоль большой кривизны желудка, отдавая желудочные ветви (rr. gastricae) и сальниковые ветви (rr. omentales). У большой кривизны желудка левая желудочно-сальниковая артерия анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, являющейся ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии. Селезеночная артерия питает селезенку, желудок, поджелудочную железу и большой сальник.
Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо к печени. По пути от этой артерии отходит крупная желудочно-двенадцатиперстная артерия, после чего материнский ствол получает название собственной печеночной артерии.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и у ворот печени делится на правую и левую ветви (r. dexter et r. sinister), кровоснабжающие одноименные доли печени. Правая ветвь отдает желчно-пузырную артерию (a. cystica). От собственной печеночной артерии (у ее начала) отходит пра- вая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая проходит по малой
Рис. 156. Чревный ствол и его ветви, вид спереди: 1 - чревный ствол; 2 - левая доля печени (поднята кверху); 3 - левая желудочная артерия; 4 - общая печеночная артерия; 5 - селезеночная артерия; 6 - желудок; 7 - левая желудочно-сальниковая артерия; 8 - сальниковые ветви; 9 - большой сальник; 10 - правая желудочно-сальниковая артерия; 11 - двенадцатиперстная кишка; 12 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 13 - общий желчный проток; 14 - правая желудочная артерия; 15 - воротная вена; 16 - желчный пузырь; 17 - желчепузырная артерия; 18 - собственная печеночная артерия
кривизне желудка, где она анастомозирует с левой желудочной артерией. Желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis) после отхождения от общей печеночной артерии уходит вниз позади привратника и делится на три сосуда:
- правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroomentalis dextra), которая следует влево по большей кривизне желудка, где анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией (ветвью селезеночной артерии) и кровоснабжает желудок, и большой сальник;
Рис. 157. Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви, вид спереди. Большой сальник и поперечная ободочная кишка подняты кверху: 1 - аппендикс; 2 - слепая кишка; 3 - артерия червеобразного отростка; 4 - подвздошно-слепокишечная артерия; 5 - восходящая ободочная кишка; 6 - пра- вая ободочнокишечная артерия; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 9 - головка поджелудочной железы; 10 - средняя ободочнокишечная артерия; 11 - нижняя поджелудочно-двенад- цатиперстная артерия; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - верхняя бры- жеечная артерия; 14 - восходящая ветвь левой ободочнокишечной артерии; 15 - нисходящая ободочная кишка; 16 - тощекишечные артерии; 17 - под- вздошнокишечные артерии; 18 - петли тонкой кишки
- верхние заднюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (aa. pancreatoduodenales superiores posterior et anterior), которые отдают поджелудочные ветви (rr. pancreaticae) и двенадцатиперстные ветви (rr. duodenales) к соответствующим органам.
Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) отходит от чревного ствола вверх и влево к кардии желудка. Затем эта артерия идет по малой кривизне желудка между листками малого сальника, где анастомозирует с правой желудочной артерией - ветвью собственной печеночной артерии. От левой желудочной артерии отходят ветви, питающие переднюю и заднюю стенки желудка, а также пищеводные ветви (rr. oesophageales), питающие нижние отделы пищевода. Таким образом, желудок снабжается кровью от ветвей селезеночной артерии, печеночной и от желудочной артерии. Эти сосуды образуют артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух дуг, расположенных по малой кривизне желудка (правая и левая желудочные артерии) и по большей кривизне желудка (правая и левая желудочно-сальниковые артерии).
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части аорты позади тела поджелудочной железы на уровне XII грудного - I поясничного позвонков. Далее артерия следует вниз и направо между головкой поджелудочной железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, в корень брыжейки тонкой кишки, где от нее отходят тощекишечные, подвздошно-кишечные, подвздошно-ободочнокишечная, правая ободочнокишечная и средняя ободочнокишечная артерии (рис. 157).
Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior) отходит от ствола верхней брыжеечной артерии на 1-2 см ниже ее начала, затем следует к головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке, где ветви этой артерии анастомозируют с ветвями верхних поджелудочно-двенадцатипе
| Клапан сердца | Топографическая проекция | Точки выслушивания |
| Митральный (двухстворчатый) | слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра | верхушка сердца |
| Трехстворчатый | на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа | нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины |
| Аортальный | посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей | II межреберье, справа от грудины |
| слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба) | ||
| Легочной | II межреберье, слева от грудины |
Правила аускультации сердца:
1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.
NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.
3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.
4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.
5. Порядок аускультации сердца следующий:
1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана
2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана
3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии
4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана
5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.
Изменения тонов сердца проявляются в:
1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов
2) изменение продолжительности тонов
3) появление раздвоения или расщепления тонов
4) возникновение добавочных тонов
| Изменение тонов, места выслушивания | Механизм | Заболевания, при которых проявляется данное явление | ||
| Ослабление звучности обоих тонов | Внесердечные причины | Отдаление сердца от передней грудной стенки | 1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс | |
| Кардиальные причины | Снижение сократительной способности миокарда | 1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард | ||
| Усиление звучности обоих тонов | Внесердечные причины | Приближение сердца к передней грудной стенке | 1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении | |
| Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей | 1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка | |||
| Изменение вязкости крови | 1) анемия | |||
| Кардиальные причины | Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС | 1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь | ||
| Ослабление I тона | У верхушки сердца | 1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии) | 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия | |
| 1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола | ||||
| Усиление I тона | На верхушке сердца | 1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия) | 1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон) | |
| У основания мечевидного отростка | 1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз | |||
| Ослабление II тона | Над аортой | 1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты | 1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД | |
| Над легочным стволом | 1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК | |||
| Усиление II тона | Над аортой (акцент на аорте) | 1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии | 1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок) | |
| Над легочной артерией (акцент на легочной артерии) | 1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз | |||
| Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А 2 и P 2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А 2 и P 2 , остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А 2 и P 2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз | ||||
| Раздвоение I тона | Физиологическое | Неодновременное закрытие АВ клапанов | Во время очень глубокого вдоха | |
| Патологическое | Задержка систолы одного из желудочков | Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) | ||
| Раздвоение II тона | Физиологическое | Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе | Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается | |
| Патологическое | 1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте | 1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков) | ||
| NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха. | ||||
| Добавочные тоны и ритмы. | ||||
| III тон | Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков | 1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит | ||
| Значительное увеличение объема предсердий | 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана | |||
| Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии | 1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | |||
| Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков | 1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения | |||
| IV тон | Значительное снижение сократимости миокарда | 1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит | ||
| Выраженная гипертрофия миокарда желудочков | 1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь | |||
| тон открытия митрального клапана | Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан | митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона) | ||
| ритм перепела («спать-по-ра») | I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана | признак митрального стеноза | ||
| перикард-тон | Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы | сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона) | ||
| систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы | Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ | 1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК | ||
| Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания | 1) пролапс митрального клапана МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК | |||
| трехчленный ритм галопа а) протодиастолический б) пресистолический в) мезодиастолический (суммированный) | Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку | Усиление физиологического III или IV тона. | ||
| Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний | Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы. | |||
| Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия | В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон | |||
| Тяжелое поражение миокарда. | Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца | |||
| Эмбриокардия (маятникообразный ритм) | Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов | 1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка | ||
Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.
Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.
Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):
- область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
- II межреберье слева у края грудины;
- нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
- точка Боткина - Эрба.
Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
Порядок выслушивания клапанов сердца:
У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.
В норме I и II тоны сердца (англ.):
Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).
Образование и компоненты I тона (англ.):
Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.
II тон сердца (англ.):
Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.
Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.
Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).
Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.
Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).
III тон сердца (англ.):
Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.
IV тон сердца (англ.):
Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте
Сердце (соr) - полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий кровь из вен. Масса сердца у взрослого человека 240 - 330 гр., по величине оно соответствует кулаку, форма его конусообразная. Расположено сердце в грудной полости, в нижнем средостении. Спереди оно прилежит к грудине и рёберным хрящам, с боков соприкасается с плевральными мешками лёгких, сзади - с пищеводом и грудной аортой, снизу - с диафрагмой. В грудной полости сердце занимает косое положение, причём, причем верхняя его расширенная часть (основание) обращена кверху назад и вправо, а нижняя суженная часть (верхушка) - вперед, вниз и влево. По отношению к срединной линии сердце расположено асимметрично: почти 2/3 его лежат влево, а 1/3 - вправо от срединной линии. Положение сердца может изменяться в зависимости от фаз сердечного цикла, от положения тела (стоя или лёжа), от степени наполнения желудка, а также от индивидуальных особенностей человека.
Проекция границ сердца на грудную клетку
Верхняя граница сердца находится на уровне верхних краёв ІІІ правого и левого рёберных хрящей.
Нижняя граница - идёт от нижнего края тела грудины и хрящаV правого ребра до верхушки сердца.
Верхушка сердца определяется вVлевом межрёберном промежутке на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Левая граница сердца имеет вид выпуклой линии, идущей сверху вниз в косом направлении: от верхнего края ІІІ (левого) ребра до верхушки сердца.
