Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота - между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя стенка забрюшинного пространства - поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя стенка забрюшинного пространства - париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.
Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Забрюшинное пространство - область, расположенная от пристеночной брюшины задней брюшной стенки до передних поверхностей тел позвонков и прилегающих к ним групп мышечного аппарата. Внутренние стенки покрыты фасциальными листками. Форма пространства зависит от того, насколько развита жировая клетчатка, а также от локализации и размеров внутренних органов, расположенных в ней.
Стенки забрюшинного пространства
Передней стенкой является брюшина задней стенки брюшной полости в совокупности с висцеральными листками поджелудочной железы, ободочной части кишечника. Верхняя стенка проходит от реберной и поясничной части диафрагмы к венечной связки печени справа и диафрагмально-селезеночной связки слева. Задняя и боковые стенки представлены позвоночным столбом и окружающими мышцами, покрытыми внутрибрюшной фасцией. Нижней стенкой является условная граница через пограничную линию, разделяющую малый таз и забрюшинное пространство.
Анатомические особенности
Спектр органов достаточно разнообразен. Сюда входит и мочевыделительная система, пищеварительная, сердечно-сосудистая, эндокринная. Органы забрюшинного пространства:
Фасциальные пластинки, которые находятся в забрюшинном пространстве, разделяют его на несколько частей. По наружному краю почки располагаются предпочечная и позадипочечная фасции, образованные из забрюшинной фасции. Предпочечная центрально соединяется с фасциальными листками нижней полой вены и брюшным отделом аорты. Позадипочечная фасция "внедряется" в внутрибрюшную в месте покрытия диафрагмальной ножки и большой поясничной мышцы.
Околопочечная клетчатка проходит по части мочеточника, располагается между предпочечной и позадипочечной фасциями. Между задними поверхностями ободочной части кишечника и забрюшинной фасцией находится околокишечная клетчатка (позадиободочная фасция).
Брюшная полость
Пространство, что находится под диафрагмой и заполнено брюшными органами. Диафрагма - верхняя стенка, которая отделяет грудную и брюшную полости друг от друга. Передняя стенка представлена мышечным аппаратом живота. Задняя - позвоночный столб (поясничная часть). Внизу пространство переходит в полость таза.
Брюшинная полость выстилается брюшиной - оболочкой серозного характера, которая переходит на внутренние органы. Во время своего роста органы отходят от стенки и извлекают брюшину, врастая в нее. Существует несколько вариантов их расположения:
Методы исследования
Забрюшинное пространство невозможно осмотреть, так же как и визуально оценить состояние, однако осмотр брюшной стенки, проведение пальпации и перкуссии являются первыми клиническими методами, используемыми во время консультации у специалиста. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие впадин или выпячиваний, определяют инфильтраты, новообразования брюшной стенки.
Пациента укладывают на кушетку, под поясницу кладут валик. В результате органы брюшной полости и забрюшинного пространства выступают вперед, что позволяет провести пальпацию. Боль, появляющаяся при надавливании или поколачивании по брюшной стенке, может свидетельствовать о гнойно-воспалительном процессе, новообразованиях (в т. ч. кистозных). Также используют рентгенологические исследования:
Из инструментальных методов исследования используют УЗИ, КТ и МРТ забрюшинного пространства. Проводятся они в условиях стационара или амбулатории.
Ультразвуковое исследование
Универсальный широко используемый метод, который высоко ценится благодаря доступности, легкости проведения и безопасности. Забрюшинное пространство относится к одной из исследуемых зон.
Основные поводы для проведения УЗИ:
Проводится с помощью специального аппарата, который имеет датчик. Датчик прикладывается к передней брюшной стенке, перемещаясь вдоль нее. При изменении положения происходит изменение длины ультразвуковой волны, в результате чего на мониторе вырисовывается картинка исследуемого органа.
Компьютерная томография
КТ забрюшинного пространства проводится для определения патологий или выявления аномального строения внутренних органов. Для удобного проведения и более четкого результата используют введение контрастного вещества. Процедура показана при травмах живота или поясничной области, подозрении на новообразования, при поражении лимфатической системы этой зоны, мочекаменной болезни, поликистозе почек, опущении или наличии воспалительных заболеваний. КТ брюшной полости и забрюшинного пространства требует подготовки к проведению процедуры. За несколько дней из рациона исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование. При наличии запоров назначают прием слабительных препаратов, постановку очистительной клизмы. Пациента кладут на поверхность, которую располагают в тоннеле томографа. Аппарат имеет специальное кольцо, которое вращается вокруг тела обследуемого. Медицинский персонал находится вне кабинета и наблюдает за происходящим через стеклянную стену. Общение поддерживается с помощью двусторонней связи. По результатам обследования специалист выбирает метод необходимого лечения.
Магнитно-резонансная томография
В случае неинформативности УЗИ и КТ или при необходимости сбора более точных данных врач назначает МРТ забрюшинного пространства. Что показывает этот метод, зависит от выбранной области исследований. МРТ позволяет определить наличие таких состояний:
Повреждения забрюшинного пространства
Наиболее часто встречается гематома, которая возникла вследствие механической травмы. Сразу после повреждения она может достигать огромных размеров, что затрудняет дифференциацию диагноза. Специалист может перепутать гематому с повреждением полого органа. Травма сопровождается геморрагическим шоком из-за массивной кровопотери. Яркость проявлений снижается быстрее, чем в случае повреждения внутренних органов. Определить состояние позволяет лапароскопия. Пневмоперитонеум показывает смещение забрюшинных органов и нечеткость их контуров. Также используют ультразвук и компьютерную томографию.
Заболевания
Частой патологией становится развитие воспалительного процесса. В зависимости от места возникновения воспаления различают следующие состояния:
Симптомы начинаются с проявлений интоксикационного характера: озноб, гипертермия, слабость, истощение, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Пальпация определяет наличие болезненных участков, выпячивание брюшной стенки, напряжение мышц.
Одним из проявлений гнойного воспаления является образование абсцесса, частой клиникой которого считают появление контрактуры сгибательных характера в тазобедренном суставе со стороны пораженного участка. Гнойные процессы, в которые вовлечены органы брюшной и забрюшинного пространства, тяжелые своими осложнениями:
Опухоли
Новообразования могут возникать из разнородных тканей:
Опухоли могут быть злокачественными или доброкачественными, а также множественными или одиночными. Клинические проявления становятся заметны тогда, когда новообразование начинает смещать соседние органы из-за своего роста, нарушая их функциональность. Пациенты жалуются на дискомфорт и боли в животе, спине, пояснице. Иногда новообразования определяется случайно при профилактическом осмотре. Большая опухоль забрюшинного пространства вызывает ощущение тяжести, венозный или артериальный застой крови в результате сдавливания сосудов. Проявляется отеком ног, расширением вен таза, брюшной стенки.
Доброкачественные опухоли мало изменяют положение больного, только в случае особо крупных размеров образования.
Нейробластома
Образование имеет высокую степень злокачественности. Затрагивает симпатическую часть нервной системы и развивается преимущественно у малышей. Раннее появление объясняется тем, что нейробластома развивается из клеток эмбриона, то есть опухоль имеет эмбриональное происхождение. Характерной локализацией становится один из надпочечников, позвоночный столб. Как и любая опухоль, нейробластома забрюшинного пространства имеет несколько стадий, что позволяет определить необходимое лечение и сделать прогноз заболевания.
Клиника зависит от локализации нейробластомы. Если она находится в животе, то легко обнаруживает себя при пальпации, вызывает расстройства пищеварения, появляется хромота и боль в костях при наличии метастазов. Могут развиваться параличи и парезы.
Заключение
Забрюшинное пространство находится в глубине полости живота. Каждый из органов, расположенных здесь, является неотъемлемой частью целого организма. Нарушение работы хоть одной из систем приводит к общим кардинальным патологических изменений.
К наиболее универсальным и безболезненным методам диагностики забрюшинного пространства относится ультразвуковое исследование, которое нередко проводится вместе с УЗИ органов брюшной полости. Так происходит из-за того, что обе области расположены рядом, и медику не составит никакого труда, осматривая с помощью УЗ-датчика брюшную полость, “заглянуть” и в забрюшинную область.
Метод УЗИ считается одним из самых безопасных способов диагностики внутренних органов: он не применяет рентгеновское облучение, поэтому у него достаточно мало противопоказаний. Что касается степени информативности, медики отмечают, что она напрямую зависит от качества подготовки пациента.
УЗИ забрюшинного пространства: суть метода, цели назначения обследования
Ультразвуковое исследование внутренних тканей и органов применяет для получения изображения ультразвуковые волны определённой частоты колебаний (как правило, от 20000 и более колебаний в секунду). УЗ-волны имеют свойство поглощаться, отражаться или пропускаться тканями, в зависимости от плотности этих тканей.
Принцип работы ультразвукового излучения впервые начал применяться в медицине в 30-х годах прошлого столетия, а в 1949 году был сконструирован первый УЗИ-аппарат. В то время прибор был сложным, дорогим и громоздким, поэтому в таком виде не мог применяться повсеместно. Начиная с 1960-х годов, аппаратура для ультразвуковой диагностики стала более компактной, и её начали устанавливать в большинстве медицинских учреждений.
На сегодняшний день, ультразвуковое исследование – едва ли не самый популярный метод изучения состояния внутренних органов человека, их формы, расположения, и, что самое главное, внутренней структуры, которую никак невозможно определить визуальным или пальцевым осмотром. Эту процедуру назначают детям и взрослым, когда доктору необходимо провести первичное обследование для того, чтобы получить данные об общем состоянии пациента и решить, какие более узкие способы диагностики нужно применять далее.
Метод назначается для проверки ранее установленного и для определения первичного диагноза. Его также нередко включают в общие профилактические осмотры, призванные выявить скрытые патологии и нарушения на самых ранних стадиях появления. Результаты УЗИ дают возможность проверить, насколько эффективна выбранная схема лечения, или насколько качественно было проведено оперативное вмешательство.
Что представляет собой забрюшинное пространство, какие органы в нём расположены
Забрюшинное пространство – это клетчаточная область, расположенная между внутрибрюшной фасцией и задней стороной париетальной брюшины. Вертикально она заполняет место между диафрагмой и малым тазом.
Что включает в себя эта область? В ней частично находится поджелудочная железа, кроме неё, там располагаются мочеточники, почки и надпочечники, развитая сосудистая система: нижняя полая вена и брюшная часть аорты, корни непарной и полунепарной вен, более мелкие сосуды. Горизонтальная и нисходящая части двенадцатиперстной кишки, а также две части ободочной кишки – нисходящая и восходящая – также относятся к забрюшинному пространству. Кроме того, в области содержится большое количество нервных окончаний, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения, лимфатические узлы и сосуды, начало грудного протока. Всё пространство между ними заполнено клетчаткой.
Забрюшинное пространство делится на сектора или отсеки с помощью системы фасцитальных пластинок. Около латерального полюса почки забрюшинная фасция делится на предпочечную и позадипочечную. Предпочечная фасция медиально соединена с фасциальными футлярами нижней полой вены и аорты, переходя в противоположную сторону.
Позадипочечная фасция частично переплетается с внутрибрюшной фасцией, покрывающей большую поясничную мышцу и ножку диафрагмы.
Слой клетчатки находится между забрюшинной и внутрибрюшной фасциями.
Околопочечная клетчатка представляет собой жировую капсулу почки. Она продолжается по протяжённости мочеточника и пролегает между листками забрюшинной фасции.
Околокишечная клетчатка расположена между забрюшинной фасцией и задними поверхностями ободочных кишок. Её местонахождение ограничено корнем брыжейки тонкого кишечника, а также местом сращения париетальной брюшины и забрюшинной фасции. В околокишечной клетчатке содержатся фиброзные пластинки, лимфатические узлы, нервные окончания и сосудистая система.
Непарное срединное пространство забрюшинной области в своих фасциальных футлярах замыкает нижнюю полую вену и брюшную часть аорты, а также нервы, лимфоузлы и сосуды, прилегающие к ним.
Почему важно проводить ультразвуковую диагностику забрюшинного пространства
Этот отдел человеческого тела подвержен специфическим патологиям и заболеваниям, определить которые “на глаз” практически невозможно.
Опасность для человеческой жизни представляет забрюшинная гематома, возникающая в результате механического травмирования. Она характеризуется резкими болевыми ощущениями, напряжением и спазмированием мышц брюшной стенки. Гематома обширного объёма вызывает интенсивное нарастание пареза желудочно-кишечного тракта, провоцирует снижение уровня гемоглобина и гематокрита, уменьшение количества эритроцитов в крови.
Кроме того, в забрюшинном пространстве могут развиваться воспалительные процессы нескольких типов:
- гнойного;
- гнилостного;
- серозного.
Воспалительные поражения проявляются как параколит, паранефрит или воспаление забрюшинной клетчатки.
Опухолевые заболевания могут появляться в тканях органов или в структурах вне органов. Они могут быть одиночными или множественными, а также иметь доброкачественную или злокачественную природу. Опухоли, разрастаясь, смещают внутренние органы с их нормального положения, нарушают лимфатический и венозный отток.
В случае с гематомой, чаще всего, пациент поступает в больницу после аварии, катастрофы или явного получения травмы, поэтому обследование назначается по объективной необходимости уточнить состояние органов, площадь поражения и начавшиеся из-за гематомы деструктивные изменения в забрюшинном пространстве.
Что касается воспалительных процессов, они имеют весьма характерные проявления, похожие на симптомы интоксикации организма. Впрочем, это справедливо, в большинстве случаев, для острых воспалений. Хронически протекающие процессы может обнаружить только диагностика, в том числе, ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства.
Опухоли на начальных стадиях тоже никак себя не проявляют, однако, во время проведения УЗИ этой области, есть высокие шансы выявить опухолевые образования, которые только начинают своё развитие и рост. В случаях, когда опухоли приобретают большие размеры, УЗИ даёт возможность уточнить их количество, размеры, расположение, наличие метастазов.
Какие показания и противопоказания есть у процедуры
Медики, осуществляя приём пациента, устанавливают у него наличие специфических симптомов и проявлений, при которых больному необходимо пройти процедуру УЗИ забрюшинного пространства.
Среди показаний к обследованию:
- нарушения процесса мочеиспускания, режущие боли в процессе, появление в моче посторонних примесей, например, крови;
- болевые ощущения в области малого таза и поясничного отдела;
- травмы области живота;
- хронические инфекционные поражения;
- значительные скачки температуры тела по невыясненным причинам;
- почечная недостаточность;
- подозрение на наличие новообразований любого характера;
- вероятность мочекаменной болезни;
- атеросклероз брюшной аорты;
- гломелуронефрит, пиелонефрит, сахарный диабет, гидронефроз.
Одним из основательных преимуществ метода УЗИ является незначительное количество противопоказаний. В данном случае, проведение процедуры невозможно, если у пациента присутствуют обширные раневые поражения живота, большие по площади нарушения целостности кожного покрова на животе. Осуществление ультразвуковой диагностики затрудняется, если кожа обследуемого поражена гнойничково-воспалительными процессами.
Что касается возрастных ограничений, у этого способа диагностики их нет: УЗИ забрюшинного пространства назначается и детям, и взрослым. Оно может проводиться и грудничкам.
Подготовка к диагностике: приём лекарственных средств и требования к питанию
Вся суть подготовительных манипуляций сводится к уменьшению процессов газообразования в пищеварительном тракте. Пациенту необходимо очень ответственно отнестись к процессу подготовки, иначе результаты УЗИ могут быть искажены помехами.
За несколько дней до назначенной даты исследования необходимо начать соблюдение бесшлаковой диеты.
В этот период нельзя употреблять:
- свежие фрукты и овощи;
- чёрный хлеб, кондитерскую сдобу;
- жареную и жирную пищу;
- молочные продукты;
- бобовые;
- алкоголь и газированные напитки.
Пациенты со склонностью к запорам за день до процедуры выпивают перед сном таблетку слабительного.
Обследование целесообразно осуществлять натощак, поэтому за 8-10 часов перед ним нельзя кушать. За 30 минут до начала следует выпить 500-700 миллилитров чистой , чтобы УЗ-датчик смог отобразить мочевыделительные органы.
Техника проведения УЗИ забрюшинного пространства
Пациент ложится на кушетку, освобождает от одежды область живота и поясницы. Исследуемая часть тела обрабатывается проводящим гелем. Во время перемещения датчика изменяется длина УЗ-волны, и на мониторе аппарата формируется картинка органов и тканей. Специалист изучает полученное изображение каждого органа, которые подлежит исследованию. При этом доктор может попросить пациента перевернуться на левый или правый бок, встать с кушетки.
В некоторых случаях исследование совмещается с допплерографией – УЗИ сосудов. Исследуя интенсивность кровотока по полостям сосудов, доктор оценивает степень питания органов.
Длительность обследования обычно не превышает 20-30 минут. Оно проходит абсолютно безболезненно, и после его окончания пациент возвращается к привычному образу жизни.
Что показывает обследование забрюшинного пространства
Процедура даёт возможность изучить органы, не покрытые полностью или частично брюшиной, и получить изображение органов мочевыделительной системы. На изображении УЗИ можно выявить доброкачественные и злокачественные опухоли, очаги воспалительных процессов, мочекаменную болезнь, карбункулы, кисты, аномалии роста и развития органов, гематомы и кровоизлияния.
Доктор-диагност изучает размеры, контуры, объёмы, расположение и структуры тканей органов, а также патологические изменения в забрюшиной клетчатке – абсцессы, новообразования, инфильтраты.
Вся информация, полученная во время УЗИ, оформляется в заключение диагноста, которое, вместе со снимками ультразвукового исследования, пациент передаёт лечащему врачу.
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства – современный, безболезненный и безопасный метод диагностики состояния внутренних органов и тканей. У этого способа обследования практически отсутствуют противопоказания, а его результаты показывают достаточно высокую степень информативности, особенно если пациент со всей ответственностью отнёсся к соблюдению правил подготовки.
УЗИ забрюшинного пространства отражает наличие опухолевых образований, кист, очагов воспалительного процесса, гематом и кровоизлияний, с его помощью доктор может определить и проанализировать патологии строения и развития органов. Выявив проблему и установив диагноз, врач определяет тактику лечения. Также этот метод диагностики используется в профилактических целях и для контроля за процессом лечения.
ГЛАВА 9 ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALEГЛАВА 9 ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE
Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.
Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS
Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
В промежуток между IV и Vостистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.
Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.
Границы поясничной области. Верхняя - XII ребро; нижняя - гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная - задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная - задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и
M. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
M. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти ) (см. рис. 9.1).
Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади - передним краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная
Рис. 9.1. Мышечные слои поясничной области:
1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 - a., n. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi
во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху - внизу - m. obliquus internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками поясничногрудной фасции.
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда ). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально - латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.
Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально - поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 9.2).
Следующий слой - париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia
18
Рис. 9.2. Мышцы поясницы:
1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - место отхождения m. transversus abdominis; 15 - средний листок fascia thoracolumbalis; 16 - задний листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV
transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота - между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя - поясничная и рёберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя - париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (см. рис. 9.3).
Нижней стенки как таковой нет . Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией , fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis
Рис. 9.3.
Слои
поясничной области на сагиттальном срезе (схема): 1 - costa XI; 2 -
fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus
lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina
profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia
iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., v. iliaca communis; 12 - processus
vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 -
paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis;
19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia
diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica
у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний - «позадипочечная», fascia retrorenalis (рис. 9.4).
У внутренней поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены - с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis
Рис. 9.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном срезе (красный пунктир - забрюшинная фасция, fascia extraperitoneal):
1
- fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3- m. obliquus
internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia
endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium;
9- v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus;
12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 -
m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis;
19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis
и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Часть этой фасции позади слепой кишки называется предслепоободочнокишечная фасция - fascia precaecocolica (мембрана Джексона ). Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшинной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4).
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе - собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади , через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitoneal, сзади - fascia abdominis parietalis, вверху - сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.
Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки , или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с околопочечной, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitoneal, а спереди - fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1-2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально - до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.
В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13-14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.
Синтопия. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена.
В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы.
Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.
От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви (рис. 9.5).
Пристеночные (париетальные) ветви.
Нижние диафрагмальные артерии , аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.
Поясничные артерии , аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровоснабжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.
Срединная крестцовая артерия , a. sacralis mediana, - тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности
Рис. 9.5. Ветви брюшной аорты:
1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae
аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.
Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.
Чревный ствол , truncus meliacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внутренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки.
Средняя надпочечниковая артерия , a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения чревного ствола и направляется к надпочечнику.
Верхняя брыжеечная артерия , a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровоснабжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.
Почечные артерии , аа. renales. Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне - I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние надпочечниковые артерии.
Артерии яичка (яичника) , аа. testiculares (аа. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов, пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый канал направляются
к яичку, у женщин - через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.
Нижняя брыжеечная артерия , a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.
Бифуркация аорты - ее деление на общие подвздошные артерии - находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка.
Общие подвздошные артерии , аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий в среднем составляет 5-7 см. Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1-2 см. Она проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-подвздошного сочленения а. iliaca communis делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия , a. iliaca externa, является непосредственным продолжением общей подвздошной артерии сразу после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места она направляется по верхнему краю linea terminalis (верхней границе малого таза) к медиальной половине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже называется бедренной артерией. А. iliaca externa отдает нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная артерия , a. iliaca interna, отделившись от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатеральной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где делится на переднюю и заднюю ветви.
Окклюзирующее поражение аорты, подвздошных артерий и их ветвей чаще всего вызывает атеросклероз. Совокупность возникающих при этом клинических проявлений, таких, как утомляемость нижних конечностей, ощущение похолодания стоп, парестезии, называется синдромом Лериша. Одно из серьезных проявлений окклюзии аорты и подвздошных артерий - импотенция, связанная с хронической недостаточностью кровоснабжения спинного мозга и ишемией органов таза.
Нижняя полая вена, v. cava inferior
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV- V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. Это место прикрыто правой общей подвздошной артерией. Далее от места своего начала нижняя полая вена поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника по направлению к печени и собственному отверстию в диафрагме.
Синтопия. Кпереди от нижней полой вены находятся париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает спереди a. iliaca communis dextra, а выше - a. testicularis dextra (a. ovarica).
Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит аорта.
Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в диафрагме (рис. 9.6).
Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится поясничный отдел правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.
Париетальные вены:_
1. Поясничные вены , vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.
2. Нижняя диафрагмальная вена , v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены:
1. Правая яичковая (яичниковая) вена , v. testicularis (ovarica) dextra, впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену.
2. Почечные вены , vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и
Рис. 9.6.
Нижняя полая вена:
1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior
II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.
3. Надпочечниковые вены , vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая надпочечниковая вена, а левая - в левую почечную вену.
4. Печеночные вены , vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.
В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену . Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, а v. hemiazygos - слева от левой ножки.
Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-поясничными или общими подвздошными венами.
Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки - в нижнюю полую вену.
При тромбозах в системе подвздошных вен чаще (85%) поражение бывает на левой стороне из-за сдавления левой общей подвздошной вены общей и внутренней подвздошными артериями, которые лежат поверхностнее. У женщин этому способствует также длительное сдавление вен беременной маткой.
При продолжительной иммобилизации больных (после травмы, по поводу сохранения беременности и т.д.) тромб быстро растёт в проксимальном направлении, достигая участков нижней полой вены с неизмененным эндотелием, поэтому «хвост» тромба к стенке вены не фиксирован, флотирует. Это часто ведет к его отрыву, попаданию с током крови в правое предсердие, правый желудочек и последующей тромбоэмболии лёгочных артерий.
Нервы забрюшинного пространства Ветви поясничного сплетения
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, так же как и другие, вышележащие сплетения (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus), образуется спинно-мозговыми корешками, выходящими из межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков, иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних областей живота, промежности, бедра.
Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Несколько ниже, под fascia iliaca, проходит n. cutaneus femoris lateralis. Из щели между m. iliacus и m. psoas выходит n. femoralis. По передней поверхности m. psoas major проходит n. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником, пересекая его сзади.
Висцеральные (вегетативные) сплетения и узлы
В забрюшинном пространстве формируются мощные висцеральные (вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие органы забрюшинного пространства и органы брюшинной полости. В них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола, большой и малый внутренностные нервы (от грудной части симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого диафрагмального нерва.
Truncus sympathicus переходит из грудной полости в забрюшинное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы. Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит из четырех, иногда из трех узлов. Симпатические стволы в поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на переднебоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией.
Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, числом 2-10 отходят от поясничных узлов и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты, соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны.
В поясничной области правый симпатический ствол обычно полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит кнаружи от нее.
Левый симпатический ствол чаще всего располагается на 0,6- 1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края.
Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия располагаются кпереди от симпатических стволов. Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные вены, особенно 3-я и 4-я, - чаще спереди. На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены.
Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis. В его состав входят: 1) чревное сплетение; 2) верхнее брыжеечное сплетение; 3) межбрыжеечное сплетение; 4) нижнее брыжеечное сплетение; 5) подвздошное сплетение; 6) верхнее подчревное сплетение. Как видно из этого перечня, висцеральные сплетения располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей (рис. 9.7).
Чревное сплетение , plexus meliacus, является самым крупным и важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют «солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей). Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства. Чревное сплетение располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу - почечными артериями, с боков - надпочечниками, а спереди - поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.
В состав plexus meliacus входят два чревных узла (правый и левый), ganglia meliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius.
От чревных узлов отходят несколько групп ветвей. По ходу ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные сплетения. К ним относятся: диафрагмальное сплетение, печёноч- ное, селезёночное, желудочные, панкреатическое, надпочечниковое, почечное, мочеточниковое сплетения.
Рис. 9.7.
Нервы забрюшинного пространства:
1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. и vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma
Ветвями брюшного аортального сплетения ниже чревного образованы сплетения, сопровождающие яичковые (яичниковые) артерии.
Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение , plexus mesentericus superior, иннервирующее участки кишечника, кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.
Часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным сплетением , plexus intermesentericus.
От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение , plexus mesentericus inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует левую часть поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior формируется plexus rectalis superior.
У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения образуются два подвздошных сплетения, plexus iliacus.
У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется верхнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus superior (n. presacralis), отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и на соединение с расположенным в полости малого таза нижним подчревным сплетением.
За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и жёлчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.
Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости вступают в виде ветвей блуждающего нерва . Вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие почти все органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшинной полости. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатически-
ми тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга.
Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и жёлчного пузыря.
Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
По симпатическим волокнам, в частности, передается чувство боли от этих органов, а от желудка - чувство тошноты и голода.
Лимфатическая система забрюшинного пространства
В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.
В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшинной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кровоснабжающих органы . Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства (см. рис. 9.8).
Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы.
В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, т. е. узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.
Рис. 9.8.
Лимфатическая
система забрюшинного пространства: 1 - vesica fellea; 2 - nodi
lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 -
splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 -
truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 -
nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 -
a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi
lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina;17 - uterus; 18 - vesica urinaria;
19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m.
iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici
inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 -
a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 -
hepar
Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.
Почки, renes
Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.
На переднюю стенку живота почки проецируются в подрёберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.
Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5-2 см.
Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renak, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки - 10-12 см, поперечный - 6-8 см, толщина - 3-5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9-13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расходятся (дивергируют).
Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis (Gerota"s; её же описал Zuckerkandl), образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitoneal.
Скелетотопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья.
Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и рёберной дугой, т. е. справа совпадает с проекционной точкой жёлчного пузыря.
Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рёбер, правой - на 1,5-2 см ниже.
Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).
Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.
Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.
В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя).
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшинной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясни-
Рис. 9.9. Скелетотопия почки сзади:
1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis
цы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный рёберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезёночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезёнки (lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене (рис. 9.10).
Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Рис. 9.10. Почки:
I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister;
II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti
inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, vv. renales , впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.
Рис. 9.11. Сегменты почки (схема):
I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius
В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем
для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом.
В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который
может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен
семенного канатика. Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.
Надпочечники, glandulae suprarenales
Надпочечники - органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.
Оба надпочечника проецируются на переднюю стенку живота в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
Синтопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди - внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы (рис. 9.12).
Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди - париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу - поджелудочная железа и селезёночные сосуды. Медиальный край надпочечника сопри-
Рис. 9.12.
Надпочечники:
I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;
II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra
касается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.
Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в нижнюю полую или в правую почечную вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов.
Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35-40 ветвей.
Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.
Мочеточники, ureteres
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26-31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая - в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.
Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2-4 мм. Среднее сужение (до 4-6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5- 4 мм) - непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря.
В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.
Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8-12 мм в поперечнике, нижнее - до 6 мм.
Проекции. На переднюю стенку живота мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, т. е. проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.
Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.
Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.
Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый - между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.
Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, a. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.
Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, a. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее - париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый - а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину (рис. 9.13).
Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней - ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.
Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового - от plexus hypogastricus.
Рис. 9.13. Мочеточники в забрюшинном пространстве:
1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., v. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., v. iliaca externa; 9 - контур мочеточника под брюшиной (тазовый отдел); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Паранефральная блокада. Показания: почечная и печёночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
Осложнениями при проведении паранефральной новокаиновой блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки.
В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.
Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства. Доступы к почкам и мочеточникам. Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Федорову и Бергман- ну-Израэлю (рис. 9.14). Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова.
Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению
Рис. 9.14. Люмботомия (схематично):
1 - по Федорову; 2 - по Бергман- ну-Израэлю
к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.
Разрез Бергманна. Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Федорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.
Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшинной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.
Операции на почках и мочеточниках
Ранения почки. Ранения почек не особенно часты. Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.
Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативном лечении.
Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.
Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки - необходима немедленная оперативная
ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.
Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов (рис. 9.15).
При тяжелых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией - резекцией почки (рис. 9.16) и только при очень обширном поражении производят удаление почки - нефрэктомию.
При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.
Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонкой дренажной трубкой.
Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохранности функции второй почки . Операцию чаще выполняют из косого
Рис. 9.15.
НаложениеП-образных швов на рану почки
поясничного доступа по Федорову или Бергманну.
После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику. При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы
Рис. 9.16.
Этапы резекции почки при глубоком повреждении
не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Федорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима - прочную лигатуру. Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.
Операции на надпочечниках производятся чаще при опухолевых поражениях.
Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время определены практически все технические моменты и решены вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.
Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа - на
место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.
Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства. При
гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства единственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приемом.
При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с четко установленным диагнозом используют доступ по Федорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну-Израэлю.
Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.
Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.
Одним из наиболее часто применяемых и информативных методик диагностики органов области брюшины остается МРТ. С его помощью можно посмотреть не только сами органы, но и сосуды и лимфоузлами, оценить их положение, размеры, форму, степень развития патологического процесса, а также место его распространения, проникновение в соседние органы.
МРТ органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства дает возможность врачу действовать «с опережением», обгоняя развитие патологии, то есть не ждать осложнений от болезни, а лечить ее до того, как последствия станут гораздо тяжелее. Так, к примеру, после проведения операции в брюшной полости или химиотерапии МРТ дает возможность контролировать размер опухоли, находить метастазы и новые очаги. Пациентам же стоит знать, какие именно органы обследуются при помощи такой методики.
В обследуемой полости находятся:
- печень, а также желчевыводящие пути;
- поджелудочная;
- желудок и, разумеется, кишечник;
- селезенка;
- стенки живота, лимфатические узлы, там же располагаются и мягкие ткани брюшной полости.
МРТ органов забрюшинного пространства обследует:
- надпочечники с почками;
- паранефральную клетчатку.
Чтобы врач решил назначить пациенту томографию забрюшинного пространства, а также обследование брюшной полости, требуется ряд показаний. К ним относятся следующие варианты:
- Врожденные пороки развития различных органов, любые аномалии.
- Получение различных травм внутренних органов.
- Те случаи, когда в брюшной полости или забрюшинном пространстве найдены инородные тела неметаллической природы.
- Если по какой-либо причине нарушается кровоснабжение внутренних органов (ишемия, инфаркты).
- Если в полости развивается воспалительный процесс или инфильтрат. Причиной могут служить как абсцессы, оперативные вмешательства, так и процесс образования спаек и рубцов.
- Если врач подозревает первичное или вторичное появление опухолей.
- Если диагностируется жировая дистрофия.
- Те случаи, когда пациенту поставлен цирроз печени.
- Показанием служат и разнообразные объемные образования, не относящиеся к опухолям. Это могут быть абсцессы, различные кисты, а также гематомы.
- Если специалисты выявляют у пациента какие-либо поражения лимфатической системы (к примеру, метастазы).
- В случае развития механической желтухи.
- Если диагностирована острая или хроническая форма панкреатита.
- Показанием становится и гепатомегалия, а также холелитиаз.
- Процедура обязательно проводится и в случае диффузных поражений паренхиматозных органов или портальной гипертензии.
- То же самое делается и при развитии цирротических процессов.
Стоит помнить, что МРТ не применяется для того, чтобы увидеть камни, как в почках, так и в мочеточниках. Дело в том, что камни представляют собой отложения кальциевых солей и лишены жидкости, поэтому не видны при исследовании.
Сама процедура проводится с помощью специальных аппаратов (так называемых высокопольных томографов). Раньше пациенту приходилось не дышать, чтобы получить достоверные результаты. Сейчас, с развитием технологий, ученым удалось создать оборудование, способное работать в такт с дыханием пациента. От него требуется лишь лежать неподвижно в течение получаса.
Кому нельзя делать МРТ?
Данная процедура строго запрещена тем людям, у которых имеются:
- различные кохлеарные импланты;
- клипсы в головном мозге;
- стенты (это специальные металлические спиральки);
- сердечные клапаны, а также инфузионные помпы;
- кардиостимуляторы и другие электронные импланты;
- металлические протезы;
- стимуляторы нервов;
- любые штифты, пластины, скобы, стенты или винты, имеющие в своем составе металл;
- металлические осколки или пули в теле пациента;
- не будут проводить данное обследование и тем пациентам, чья масса тела превышает 130 кг.
Подготовка к обследованию
Чтобы МРТ органов забрюшинного пространства, а также брюшной полости выдало наилучшие результаты, пациенту нужно выполнять нехитрые правила.
За день до назначенной даты проведения МРТ нельзя ничего есть. Это особенно важно в тех случаях, когда планируется процедура с контрастом. Перед МРТ стоит уведомить специалистов, нет ли у пациента бронхиальной астмы или аллергических реакций на вещество для контраста. Вводить его нежелательно в тех случаях, когда человек страдает от хронических проблем с почками, соматических болезней. Нежелательно проводить МРТ и в случае беременности (особенно если оно выпадает на первый триместр).
Нужно надеть специальную одежду для МРТ или остаться в свободной одежде. Необходимо снять все металлические штучки и предметы с металлом в составе (часы, кредитки, ювелирные украшения, любые булавочки, молнии, пуговицы и кнопки, шпильки, слуховые аппараты, зубные протезы, очки, любой пирсинг и все содержимое карманов, что содержит металл, то есть ручки, скрепки, ножи и т.п.).
Чтобы исключить риск повышенного газообразования врач может посоветовать выпить активированный уголь. Кроме того, следует за день до МРТ убрать из меню любые газированные напитки, черный хлеб, грубую клетчатку и кисломолочные продукты. Примерно за полчаса до исследования специалист может разрешить принять препарат из ряда спазмолитиков.
Перед тем, как отправиться на процедуру, нужно убрать подальше любые кремы, декоративную косметику, лак для волос. Прямо перед МРТ рекомендуется посетить уборную.
Что покажет МРТ?
Итак, человеку назначено МРТ забрюшинного пространства или брюшной полости. Что показывает аппарат?
Изображение органов при МРТ
Если в полости исследуется печень, то врач подозревает очаговые поражения. Процедура дает возможность выявить гемангиомы, различные опухоли, аденомы, гиперплазию. При условии использования контрастного вещества можно разглядеть даже очаговые патологии печени (кисты, метастазы). Если исследуются именно эти органы, пациенту придется пару дней пожить на диете, лишенной углеводов.
Если исследуется желчный пузырь и протоки, то показываются различные поражения органов, аномалии, холангит и другие заболевания.
Если обследуется поджелудочная железа, именно МРТ будет наиболее эффективным способом диагностики. Процедура помогает диагностировать кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли, острый или же хронический панкреатит. Как и в случае с печенью, здесь человеку тоже придется на два-три дня отказаться от углеводов.
Обследование селезенки назначается довольно часто, так как ее проблемы появляются благодаря патологиям в других органах. МРТ дает возможность посмотреть на форму со структурой и размеры органа, выявить кисты, аномалии, инфаркты, абсцессы и иные объемные образования, злокачественные новообразования или же пороки. Перед обследованием придется посидеть на меню без углеводов.
МРТ почек с надпочечниками и забрюшинным пространством помогает выявить как злокачественные, так и доброкачественные патологии. Назначается обследование и при травмах, для уточнения других диагнозов, в частности, подозрения на опухоль почки или выделительной системы. Требуется оно и при заболевании лимфатических узлов, изменениях в клетчатке и выявлении иных патологий.
Как проводится МРТ?
Процедура переносится пациентом достаточно легко. Необходимо сохранять неподвижность в течение тридцати или сорока минут. Если исследование делается детям, врач дает им специальный препарат, чтобы они могли пролежать спокойно необходимое время (иначе им будет сложно выдержать всю процедуру). Время от времени специалист будет говорить пациенту задержать дыхание.
Процедура МРТ
Если МРТ проводится с контрастным веществом, то его введут в вену прямо перед процедурой. Чтобы пациент непроизвольно не дергался и не нервничал, можно попросить зафиксировать ноги, руки и тело. Чаще всего применяется закрытая капсула, освещенная светом, вентиляцией и динамиком для разговора с врачом. Однако для пациентов, страдающих от клаустрофобии, производители разработали открытые капсулы.
Что делать после обследования?
После проведения МРТ все результаты необходимо передать лечащему врачу пациента, который, исходя из полученных результатов, направит человека на дальнейшее лечение. Обычно результат получается уже через два часа после исследования. С ним пациент уже отправится к врачам более узкого профиля или сразу же получит необходимые назначения.
Заключение
Таким образом, МРТ брюшной полости, а также забрюшинного пространства дает возможность полноценно обследовать пациента и начать лечение прежде, чем патологии успеют нанести непоправимый вред его здоровью. Нужно иметь в виду, что для проведения процедуры лучше иметь с собой не только свою карту, но и выписки (если была операция), заключения других врачей, результаты УЗИ и иных исследований. Все это потребуется специалисту, проводящему МРТ, чтобы наилучшим образом спланировать обследование.
