Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.
Что такое послед?
Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.
Признаки отделения последа
Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.
В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.
Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:
- Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
- Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
- Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
- Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.
Методы отделения и выделения последа
Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.
Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:
- Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
- Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
- Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.
Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.
Ручное отделение и выделение последа: показания и техника
Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:
- маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
- отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.
Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:
- Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
- После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
- После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
- После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
- Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
- Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.
Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.
Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.
Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.
Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт
Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -
массивной.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Травмы мягких тканей родовых путей;
Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Наблюдается при:
а. патологическом прикреплении плаценты;
б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
в. ущемлении последа в матке
г. гипотонии матки
К патологическому прикреплению плаценты относятся:
Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens );
Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta );
Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta );
Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (pl a centa percreta )
Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).
В зарубежной литературе термин placenta " adhaerens " не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе pl a centa " increta " и " percreta ".
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление . При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta ) или врастает в него (placenta increta ), или прорастает его (placenta percreta ) (истинное врастание ) (рис. 25.1).
Рис. 25.1. Варианты приращения плаценты.А - increta; Б - percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.
Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:
Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;
Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.
Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.
Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).
Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.
Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки . При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.
ДИАГНОСТИКА.
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:
Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:
Отсутствие кровотечения.
Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:
Отсутствие признаков отделения плаценты;
Кровотечение.
Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.
Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
(см. травматизм)
КЛИНИКА.
Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.
При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.
При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.
Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.
Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.
При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:
Отделении плаценты и выделении последа;
Ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;
Нормализации дефектов гемостаза.
Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;
2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;
3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;
4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);
5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).
Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).
Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.
После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.
6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.
Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:
1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.
2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).
3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.
4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.
При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.
Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза . (см. геморрагический шок)
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.
Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:
1) задержкой частей последа в полости матки;
2) гипотонией и атонией матки;
3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;
4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":
"Тонус" - снижение тонуса матки;
"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;
"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;
"Тромбы" - нарушение гемостаза.
ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ
Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.
Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.
Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.
Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:
Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;
Патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
Осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;
Предлежание или низкое расположение плаценты;
ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);
Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.
Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:
Кровотечение;
Снижение тонуса матки;
Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.
При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.
В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.
В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.
Для тампонады матки используют баллоны Bahri.
При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.
При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.
При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.
При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.
При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).
Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.
2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.
3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.
Оперативные вмешательства в последовом и раннем послеродовом периоде включают:
- ручное отделение плаценты и выделение последа;
- ручное обследование стенок полости матки;
- зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), промежности (перинеорафия);
- выскабливание послеродовой матки.
ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа.
Показания:
Частичное или полное плотное прикрепление плаценты. Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10-15 минут после рождения ребенка. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения ребенка (при частичном или полном плотном прикреплении плаценты), показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Картина плотного прикрепления плаценты может иметь место при ее врастании. Однако, при отсутствии данных за врастание на антенатальном этапе, данный диагноз можно установить только в процессе операции ручного отделения плаценты. В некоторых наблюдениях, обычно после применения сокращающих матку средств или при грубой пальпации матки до рождения последа, отделившийся послед ущемляется в шейке матки, что может симулировать картину не отделившейся плаценты.
Методы обезболивания
Внутривенная или ингаляционная общая анестезия, при наличии установленного с целью обезболивания в родах катетера в эпидуральном пространстве - продленная регионарная.
Техника операции
Положение женщины на операционном столе (родовой кровати) соответствует таковому при влагалищных операциях - на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и фиксированы в ногодержателях.
Акушерка производит антисептическую обработку наружных половых органов женщины. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен с помощью катетера. Хирург производит антисептическую обработку рук по принципу подготовки к полостной операции и одевает стерильные длинные хирургические перчатки. Левой рукой раздвигает половые губы женщины и конусообразно сложенную («рука акушера») правую руку вводит в полость матки. Левой рукой фиксирует ее дно снаружи через стерильную пеленку. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, врач определяет край плаценты и пилообразными движениями отделяет ее от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производит выделение последа. Правая рука остается в полости матки для проведения контрольного исследования ее стенок. Особое внимание уделяется плацентарной площадке, имеющей шероховатую поверхность вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. При контрольном исследовании необходимо установить целость стенок и отсутствие задержавшихся частей плаценты и оболочек, которые должны быть удалены.Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.
В ситуации врастания плаценты попытка произвести ее ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвется и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, которое может быстро привести к развитию геморрагического шока. В связи с этим при подозрении на врастание плаценты показана лапаротомия с последующей гистерэктомией.
В отдельных наблюдениях, при наличии соответствующих возможностей (высококвалифицированный опытный персонал, возможность реинфузии крови, экстренной перевязки или временной баллонной тампонады внутренних подвздошных или эмболизации маточных артерий) при отсутствии массивного кровотечения и частичном врастании плаценты на небольшой площади возможно применение органосохраняющих методов лечения (иссечение пораженного участка мио-метрия и пластика стенки матки).
Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введенной в ее полость.
Показания:
Дефект плаценты или плодных оболочек (задержка в матке частей последа).
Маточное кровотечение в послеродовом периоде (наиболее часто гипотоническое кровотечение, редко - разрыв матки).
Контроль целости матки после оперативных вмешательств, родов с рубцом на матке, разрыва шейки матки III степени, пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в матке и др.).
Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целость плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять. Кровотечение из матки в раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлено ее гипотонией, что проявляется большими ее размерами, дряблостью и отсутствием адекватного сокращения на массаж.
Методы обезболивания
Внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия.
Техника операции
Техника операции ручного обследования стенок полости матки на начальных этапах соответствует таковой при отделении плаценты и выделении последа. Рукой определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. Тщательно проверяют область маточных углов. Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.
Ручное обследование стенок послеродовой матки при послеродовом кровотечении преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целости и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервно-мышечного аппарата матки путем бережного наружно-внутреннего массажа матки на фоне повторного введения сокращающих препаратов. При выявлении разрыва стенки матки переходят к лапаротомии с последующим восстановлением целости стенки или гистерэктомией (в зависимости от клинической ситуации). При обнаружении остатков плацентарной ткани их удаляют.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6-8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний. В западной литературе ранний послеродовый период включает первые 24 ч после родов.
Показания:
Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
- разрыв или разрез промежности;
- разрыв стенок влагалища;
- разрыв шейки матки;
- разрыв вульвы;
- образование гематом вульвы и влагалища;
- выворот матки (рассматривается в соответствующей главе).
Разрыв шейки матки
По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения:
- I степень - разрывы длиной не более 2 см;
- II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяженности, но не доходящие до свода влагалища;
- III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.
Методы обезболивания
Восстановление целости шейки матки при разрыве I и II степени обычно не требует анестезии. При III степени разрыва показано обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная аналгезия).
Техника операции
Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу, определяют степень тяжести разрыва шейки матки, после чего приступают к ее восстановлению. При разрыве шейки матки III степени перед зашиванием выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целости.
От угла разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные швы рассасывающимся, предпочтительно синтетическим (викрил рапид, сафил рапид), материалом. Первую лигатуру (провизорную) накладывают несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это необходимо и предупреждает вероятность кровотечения из не захваченного в шов сосуда в углу раны. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. После заживления шейки матки линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.
Разрыв стенки влагалища
Влагалище может быть повреждено в любом из его отделов (нижней, средней, верхней его трети) или на всем протяжении. Нижняя часть влагалища часто разрывается одновременно с промежностью. Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрыв в верхней трети обычно продолжается в разрыв на всем протяжении. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, также могут иметь сочетание продольного начала от свода, с переходом косо на боковую стенку и далее в поперечном направлении к лону в нижней трети влагалища. Иногда разрывы проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они переходят на стенку прямой кишки.
Методы обезболивания
Восстановление целости влагалища при небольшом разрыве иногда не требует анестезии или достаточно местного обезболивания раствором новокаина 0,5% или лидокаина 1-2%, также можно использовать лидокаин - спрей 10%. Целесообразно провести эпидуральное обезболивание, если сохранился катетер введенный во время родов. При III степени разрыва необходимо обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная анестезия).
Техника операции
Операция заключается в наложении отдельных узловых швов рассасывающимся материалом после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности, необходимо подбирать соответствующий размер иглы и длину нити для обеспечения безопасного зашивания влагалища при глубоких, высоко расположенных разрывах. При прошивании задней стенки влагалища следует избегать прокалывания прямой кишки. При подозрении на прошивание прямой кишки необходимо произвести ректальное исследование. При обнаружении шва на стенке кишки производят смену перчаток и удаляют данный шов со стороны влагалища.Разрыв вульвы
Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и легких надрывах в этой области обычно не отмечают каких-либо симптомов и вмешательства врача не требуется. Если требуется зашивание, то используют местную анестезию (новокаин, лидока-ин или эпидуральную - если сохранился эпидуральный катетер, введенный во время родов).
Техника операции
При глубоких разрывах в области клитора в уретру рекомендуется ввести металлический катетер и оставить его на все время операции, чтобы избежать прошивания и последующей окклюзии или деформации уретры. Затем производят местное обезболивание обкалыванием тканей раствором новокаина или лидокаи-на, можно использовать эпидуральную анестезию по катетеру, введенному во время родов. После обезболивания отдельными узловыми или непрерывным поверхностным (возможно без захвата подлежащих тканей) швом рассасывающимся шовным материалом восстанавливают целость тканей.
Гематомы вульвы и влагалища
Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (в тяжелых случаях вплоть до околопочечной области).
Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при большой гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают ее флюктуацию.В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттесненную в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте. Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.
Методы обезболивания
Операцию проводят под наркозом или эпидуральной анестезией. Техника операции
Операция состоит из следующих этапов:
- разрез тканей над гематомой;
- удаление сгустков крови;
- перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8-образными швами рассасывающимся шовным материалом;
- закрытие иногда с дренированием полости гематомы.
При гематоме широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на поврежденные сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают. При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и зашивание Х-образными или Z-образными швами.
Разрыв промежности
Разрыв промежности -чаще встречается у первородящих. Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
- I степень - нарушается целость кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
- II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
- III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки. В некоторых руководствах вовлечение стенки прямой кишки рассматривают как IV степень разрыва.
Методы обезболивания
Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25-0,5% раствором новокаина или 1-2% раствором лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани. Если использовалась эпидуральная анестезия в родах, то ее продолжают на время наложения швов вместо местной анестезии или наркоза.
Техника операции
Восстановление тканей промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.
Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловые швы рассасывающимся шовным материалом на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловых нерассасывающихся шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва. Эти швы будут сняты на 5 сутки послеродового периода. Реже используют подкожный шов рассасывающимся шовным материалом.
При II степени разрыва после (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами рассасывающимся материалом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают отдельные швы на кожу промежности (возможно для лучшего сопоставления краев раны отдельные узловые по Донати). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают шовным материалом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.Разорванные мышцы и одновременно кожу промежности можно зашить по методике Шуте. Лучше использовать рассасывающийся шовный материал. Шов начинают от нижнего края раны проколом кожи на расстоянии 0,5-1 см от ее края с выколом в подкожный слой. После этого направление иглы меняют и захватывают в шов мышцу на противоположной стороне, а затем, пройдя под дном раны, берут в шов мышцу на исходной стороне. Затем шов направляют вновь в противоположной стороне в подкожный слой и выкалываются в кожу. Завершают шов возвращением к исходной стороне, захватывая верхний край кожи по Донати. Начало и конец нити осторожно подтягивают и завязывают. Таким образом, при зашивании по Шуте захватываются все слои промежности, но нет узлов внутри тканей. На зашивание промежности при ее разрыве или разрезе обычно требуется от 2 до 4 узлов по Шуте.
По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и обрабатывают антисептическим раствором. При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнаженного участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргек-сидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие лигатуры (викрил рапид) накладывают на стенку кишки (в том числе и через слизистую). Если предполагается удаление лигатур - то их проводят и завязывают со стороны кишки. Тогда лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9-10-й день после операции).
Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловых швов рассасывающимся материалом разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. При этом необходимо найти и вывести его сократившуюся часть для обеспечения полноценного сопоставления краев. Затем операцию завершают, как при разрыве II степени.Выскабливание послеродовой матки
Показания:
Основным показанием к выскабливанию послеродовой матки является позднее послеродовое кровотечение, обусловленное задержкой плацентарной ткани и субинволюцией матки.
Методы обезболивания
Внутривенный, реже ингаляционный наркоз или продленная эпидуральная анестезия.
Техника операции
В асептических условиях после опорожнения мочевого пузыря родильницы катетером шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют шейку расширителями Хегара. Определяют длину полости матки по зонду. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание ее стенок движениями от дна к шейке. Целесообразно проведение ультразвукового контроля эффективности выскабливания стенок полости послеродовой матки. При подозрении на врастание плаценты рекомендована гистероскопия и, по показаниям и при наличии условий, гистерорезектоскопия.
Показания: кровотечение в последовом периоде при частичном плотном прикреплении плаценты или ущемлении последа (при безуспешной попытке выжать его по Креде), отсутствии признаков отделения плаценты свыше 30 минут (полное плотное прикрепление плаценты.
Условия: роженица находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны. Акушер одевает передник, моет руки до локтя, одевает стерильный халат и стерильные резиновые перчатки, обрабатывает их раствором антисептика. Общий внутривенный наркоз.
Техника. Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса 5% настойкой йода, 1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, складывает конусообразно кисть правой руки и вводит её через влагалище и шейку в полость матки (1). Дойдя по пуповине до плаценты, смещает ребро ладони внутренней руки к её краю. Наружная рука фиксирует дно матки через стерильную пеленку (2), а внутренняя пилообразными движениями отделяет плаценту от стенки матки (3). Потягиванием за пуповину наружной рукой удаляется послед из матки. Убедившись в целости плаценты, внутренняя рука выводится из матки. Выделенный послед посылается на гистологическое исследование.
Рис. 10 Основные этапы операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА
ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед
ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг
СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:
Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.
Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.
СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).
Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.
Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.
Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.
Показания:
· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,
· кровопотеря, превышающая допустимую в
третьем периоде родов,
· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.
2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,
3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!
4) подтяните пуповину на зажиме,
5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,
6) найдите край плаценты,
7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),
8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,
9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,
10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,
11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,
12) вывести руку из матки.
Оценить состояние родильницы после операции.
В случае патологической кровопотери необходимо:
· восполнить кровопотерю.
· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).
18. Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование полости матки
1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.
2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).
3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.
4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.
Инструментальная ревизия полости послеродовой матки
Во влагалище вводится зеркало Симса и подъемник. Влагалище и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, шейку матки за переднюю губу фиксируют пулевыми щипцами. Тупой большой (бумонской) кюреткой производят ревизию стенок матки: от дна матки в направлении к нижнему сегменту. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование (рис. 1).
Рис. 1. Инструментальная ревизия полости матки
ТЕХНИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
Общие сведения: задержка в матке частей последа является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки. Кровотечение может быть сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты, способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. При гипотоническом кровотечении данная операция направлена на остановку кровотечения. В клинических условиях перед операцией проинформировать пациентку о необходимости и сущности операции и получить согласие на оперативное вмешательство.
Показания:
1) дефект плаценты или плодных оболочек;
2) контроль целости матки после оперативных вмешательств, длительных родов;
3) гипотоническое и атоническое кровотечение;
4) роды у женщин с рубцом на матке.
Оснащение рабочего места:
1) иодин (1% раствор иодоната);
2) ватные шарики;
3) корнцанг;
4) 2 стерильные пеленки;
6) стерильные перчатки;
7) катетер;
9) бланк согласия на медицинское вмешательство,
10) наркозный аппарат,
11) пропафол 20 мг,
12) стерильные шприцы.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
Последовательность выполнения:
Убрать ножной конец кровати Рахманова.
Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую – на ее живот.
Наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность и анальную область обработать иодином (1% раствором иодоната).
Операции проводятся под внутривенным наркозом на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1: 1.
Надеть передник, обработать руки, надеть стерильную маску, халат, перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.
Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.
Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой
При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).
Заключительный этап выполнения манипуляции.
11.Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим
средством.
12.Положить пузырь со льдом на низ живота.
13.Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы
(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных
покровов, состояния матки, выделений из половых путей).
14.По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести
утеротонические средства.
