Восстановление сфинктера заднего прохода. Методика пластики сфинктера прямой кишки внахлест Восстановление после операции

Недостаточностью (недержанием) сфинктера называют полное или частичное нарушение произвольного удержания каловых масс. С подобным явлением сталкивается всё большее количество людей: отмечается рост обращений пациентов как с врождёнными, так и с приобретёнными нарушениями.

Недержание сфинктера - проблема очень серьёзная, способная привести к инвалидности. Пациенту с этим заболеванием очень трудно находиться в социальной среде, трудиться, строить отношения. Однако многие всё ещё стесняются обратиться к врачу-проктологу с подобными проблемами. В случаях, когда у пациента наблюдается частичное или полное недержание сфинктера, ему показана пластическая операция. При любых симптомах проктологических заболеваний незамедлительно обратитесь к врачу-проктологу . В клинике «МедикСити» Вашу проблему решат высокопрофессионально и максимально деликатно!

Анальный сфинктер. Строение

Анальный сфинктер - это круговая мышца, именно она чаще всего находится в сокращенном, сжатом, виде и расслабляется во время очищения кишечника. От ее правильной работы зависит очень многое. Например, при нормальном функционировании анального сфинктера человек может сдержать позыв организма к дефекации, если таковой случился в неудобное время и в неподходящем месте.

Первоочередной задачей анального сфинктера является умение держать под контролем и своевременно выделять отработанное содержимое кишечника. Недержание сфинктера связано с разбалансировкой работы этого органа, состоящего из внутренней и внешней части.

Внешний анальный сфинктер представляет собой кольцевую структуру, состоящую из поперечнополосатых мышц, опоясывающих канал заднего прохода. Его длина 8-10 см, а толщина - 2,5 см. Поперечнополосатые мышцы соединены с лобково-прямокишечной мышцей. Мышцы анального сфинктера включают в себя мышцы подкожного слоя, поверхностного и глубокие мышцы.

В мышцах внешнего анального сфинктера находятся особые рецепторы. Каждый из нас может без всякого старания контролировать движение каловых масс и их консистенцию. Дефекационная реакция возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Это приводит к появлению внутриректального давления, и внутренний сфинктер ануса расслабляется.

Работу внутреннего анального сфинктера мы не может координировать по своему желанию. Анальный сфинктер подвергается сокращению и расслаблению в результате раздражения прямой кишки каловыми массами. Основная функция внутреннего сфинктера - регулировочная, она помогает останавливать бесконтрольное движение газов и жидких каловых масс.

Недержание сфинктера

Недержание сфинктера может проявиться:

• при повреждении анального сфинктера;

Когда человек здоров, его сфинктер может легко задерживать и не выпускать наружу газы, жидкие и твердые массы не только в разных положениях тела, но и при чихании, кашле и различных других физических нагрузках. Если же человеку не удается контролировать эти процессы, можно говорить о частичном или полном недержании анального сфинктера.

Признаки недержания анального сфинктера

Существуют 3 степени недержания сфинктера:

• недержание газов;
• недержание газов и жидкого кала;
• абсолютная невозможность удержания сфинктером отработанного газообразного, жидкого и твердого содержимого.

В зависимости от степени недержания анального сфинктера или нарушения его функций, проблемы недержания газообразного, жидкого или твёрдого содержимого толстой кишки могут возникать в следующих случаях:

• при резком сжатии (в том числе непроизвольном - во время чиха, например);
• при активном движении;
• во время сна;
• в сидячем положении;
• в любом положении.

Пластические операции при недержании сфинктера призваны устранить эти отравляющие жизнь пациента проблемы.

Причины недержания анального сфинктера

Самая распространенная причина этого явления - травматические последствия внешних воздействий, включая операции на анальной полости (напр., при наличии инородного тела в кишечнике).

На втором месте - последствия заболеваний, поражающих центральную и периферийную нервные системы, инфекции толстой кишки и дисбактериоз , ведущие к функциональным нарушениям замыкательного аппарата прямой кишки.

Также следует отметить врождённые пороки аноректального развития. Их количество возросло в последние годы в связи с тем, что современная медицина научилась выхаживать больше недоношенных детей, чем это было ранее.

Кроме того, травмы или функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки нередко возникают во время вынашивания беременности и во время родов. Данная группа пациентов также значительно увеличилась в силу ухудшения общей статистики показателей здоровья у беременных и рожениц.

Особое место в развитии недержания сфинктера играет такая болезнь нашего времени как геморрой . Это заболевание ведёт к постоянному растяжению анального сфинктера, особенно при развитии геморроидальных узлов.

Диагностика и лечение недержания сфинктера

В клинике «МедикСити» высококвалифицированные врачи-проктологи с помощью новейшего оборудования от ведущих мировых производителей (ректороманоскоп) установят степень и форму недостаточности анального сфинктера, иных нарушений анального жома.

В зависимости от результатов обследования и состояния замыкательного (запирательного) аппарата прямой кишки, составляется комплекс мер для улучшения нервно-рефлекторной функциональности терапевтическими методами (диета, массаж, электростимуляция, медикаментозный курс).

Это можно рассматривать и как предоперационную подготовку, и как послеоперационное восстановление.

В некоторых случаях, когда проблема недержания содержимого толстой кишки связана с функциональным расстройством, консервативное лечение является основным.

При необходимости хирургического вмешательства, которая обусловлена, как правило, дефектами анального сфинктера, пластические операции проводятся для коррекции дефектов и косметического эффекта

Операции при недержании анального сфинктера

Пластические операции при недостаточности анального сфинктера и cфинктеропластика - достаточно распространённый вид хирургической помощи.

Необходимость операции возникает при таких проблемах как деформация и недостаточность анального жома (частичное или полное анальное недержание).

В зависимости от степени недержания сфинктера, а также их характера, пластические операции могут быть более и менее инвазивными. Основная методика заключается в хирургической коррекции и реконструкции сфинктера и пересаживании здоровой кожи пациента на место тканей, повреждённых рубцовыми процессами.

Масштаб проведенной сфинктеропластики предопределяет длительность реабилитационного периода (от 2 до 6 месяцев) и характер дальнейшей врачебной помощи (необходимость регулярного посещения врача после некоторых пластических операций может быть актуальна в течение 2 лет).

Очень важно как можно раньше обратиться с данной проблемой к специалистам. Это позволит избавиться от заболевания максимально деликатным способом с применением малоинвазивных методик. В клинике «МедикСити» врачи с большим опытом диагностики и лечения проктологических заболеваний .Мы знаем, как Вам помочь!

Недержание кала в послеоперационный период встречается довольно часто. Такое осложнение возникает в результате нарушения работы мышечных тканей. В результате, прямая кишка не способна удерживать частично либо полностью каловые массы, находящиеся в толстом кишечнике больного. Страдать от такой проблемы могут как женщины, так и мужчины вне зависимости от возраста.

Свернуть

При нормальном состоянии здоровья произвольной дефекации не происходит. Сфинктер способен удерживать содержимое кишечника, несмотря на состояние каловых масс. Они могут быть жидкими, твердыми или в газообразном состоянии. Испражнение кишечника не происходит также и при изменении положения тела, при значительных физических нагрузках, кашле или во время смеха. Для удержания стула без особых усилий со стороны человека в организме взаимодействуют головной и спинной мозг, мышечные ткани сфинктера, нервные волокна и рецепторы прямой кишки.

В нормальном состоянии произвольной дефекации не происходит

Недержание кала у взрослых развивается при нарушении структуры мышц или же из-за нарушения нервно-рефлекторных связей. Сбой работы одного из факторов может стать причиной выделения кала без желания человека. Это явление мешает вести привычный образ жизни и в буквальном смысле не оставляет человеку возможности покинуть пределы дома.

Основной причиной произвольной дефекации является выпадение наружного сфинктера, вследствие чего при прохождении каловых масс по кишечнику сфинктер не сможет выполнять удерживающую функцию. При этом сохраняется позыв к дефекации.

Другими причинами послеоперационного недержания кала являются:

• нарушение работы внутреннего сфинктера. Неконтролируемая дефекация происходит только в том случае, когда больной не способен осознанно дать команду своему организму об удержании каловых масс. Такая ситуация может возникнуть во время сна, при сильном стрессе и эмоциональном потрясении;
• повреждение рецепторного аппарата дистального отрезка прямой кишки. Данный вид нарушений обуславливает отсутствие у человека позывов к дефекации. Больной не чувствует наличие содержимого в кишечнике и необходимости посетить уборную из-за восприятия только при помощи перианальной кожи;
• нарушение работы нервной системы. При достаточно серьезном поражении наружный и внутренний сфинктеры перестают взаимодействовать.

Недержание может возникать по ряду причин

В зависимости от обстоятельств, повлекших за собой развитие недержания, различают несколько разновидностей проблемы.

Разновидность	Описание причины появления
Послеродовое	Частая проблема после родов, которые проходили с некоторыми осложнениями. Причиной послеродового недержания каловых масс становится крупный плод, длительное родоразрешение с осложнениями.
Послеоперационное	Перенесенная хирургия на прямой кишке подразумевает хирургическое вмешательство по отношению к дистальному участку прямой кишки и промежности. Во время операции из-за осложнений или врачебной халатности может произойти повреждение мышечных волокон, из-за чего они перестают должным образом выполнять запирательную функцию. Даже минимальное повреждение спровоцирует проблемы с удержанием каловых масс.
Функциональное	Данный вид нарушения встречается реже. Он возникает из-за нарушения нервной или периферической систем. Возможно и наличие врожденных патологий в развитии, например, недостаточность анального сфинктера.

Хирургический метод используется при органической слабости сфинктера пациента

В случаях, когда у больного выпадает , и имеются воспаленные геморроидальные узлы, врачи настаивают на комбинированной схеме лечения. Проводится хирургическое вмешательство, после которого применяются консервативные методы, способствующие закреплению и поддержанию результатов операции.

В каких случаях оперативное вмешательство запрещено

Проведение операции в некоторых ситуациях не только не улучшить самочувствие пациента, но и значительно ухудшит его состояние. Хирургическое вмешательство запрещено при наличии у больного следующих патологий:

• нарушение работы рецепторов и проводящих путей;
• заболевания ЦНС;
• поражение периферической системы.

Каждый случай индивидуален, поэтому подход к лечению должен подбираться для каждого пациента

Подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным. Так как проводимые операции отличаются по характеру и степени вмешательства, специалист должен детально изучить состояние больного и учесть все факторы, оказывающие на него воздействие. Выбор метода лечения зависит от того, насколько запущенным является состояние пациента. Чем дольше человек откладывал визит к специалисту, тем сильнее успею атрофироваться мышцы, что грозит более продолжительным лечением и развитием сопутствующих проблем.

Лечение недержания кала у пожилых женщин

Назвать точную причину развития недержания кала у женщин преклонного возраста достаточно сложно. Зачастую в анамнезе присутствуют естественные роды более одного раза с затяжным и трудным родоразрешением.

Устранение проблемы произвольной дефекации в преклонном возрасте является весьма затруднительной задачей. Тренировки мышц, выполнение упражнений и биостимуляция в некоторых случаях бывают трудноосуществимы. Даже минимальное оперативное вмешательство в пожилом возрасте может быть опасным, поэтому врачи часто не рискуют прибегать к хирургическому методу.

Немного улучшить состояние пациента можно при помощи курса лекарственных препаратов. Для минимизации дискомфорта пожилого человека, а также тех, кто присматривает за больным можно попробовать выработать определенный ритм дефекации. Например, после приема пищи идти в уборную и дождаться, когда произойдет дефекация. Такой метод способствует привязке процесса опорожнения кишечника ко времени после завтрака. Организм привыкнет к такому ритму, благодаря чему количество неожиданных дефекаций уменьшиться.

Слабость сфинктера прямой кишки, имеющееся по данным медицинской литературы у 3-7% колопроктологических больных, непосредственно не угрожает их жизни. Однако ослабление этого мышечного кольца усложняет жизнь человека, а иногда и инвалидизирует. Сфинктер, или запирательный жом, представляет собой систему мышц в дистальной части прямой кишки, обеспечивающих плотное закрытие анального канала после его опорожнения. При его слабости человек не может посещать общественные места, ходить в гости, полноценно жить и работать. Даже дома он себя не ощущает в полной мере комфортно.

Классификация

В России общепринятой является классификация, согласно которой данную патологию различают по форме, этиологии, степени и клинико-функциональным изменениям. По форме слабость сфинктерального запирательного аппарата прямой кишки бывает органической и неорганической, обусловленной нарушением его нервной регуляции.

По этиологии выделяют типы слабости анального сфинктера:

• после оперативных вмешательств в области прямой кишки и промежности;
• послеродовую;
• собственно травматическую;
• врожденную;
• функциональную.

Однако при выборе тактики лечения этиологически факторы уточняют более детально, а также учитывают и сопутствующие заболевания, которые могут дополнительно помешать укрепить сфинктер прямой кишки.

По степени выраженности слабости анального сфинктера различают:

• 1 степень: недержание газов;
• 2 степень: недержание газов и неудержание жидкого кала;
• 3 степень: полное недержание каловых масс.

По клинико-функциональным изменениям в запирательном аппарате прямой кишки:

1. нарушения деятельности мышечных структур;
2. нарушения нервно-рефлекторной регуляции их функционирования.

Этиология

Слабый анальный сфинктер может быть следствием следующих причин:

• врожденных аномалий развития;
• неврологических нарушений на уровне как центральной, так и периферической нервной системы;
• психических расстройств;
• хронического геморроя, протекающего с частым выпадением геморроидальных узлов;
• травм прямой кишки;
• операций на заднем проходе;
• родов и беременности;
• хронической анальной трещины;
• новообразований;
• последствий воспалительных заболеваний, снижающих чувствительность рецепторов анального канала и усиливающих толстокишечную моторику;
• общей старческой слабости.

В норме содержимое прямой кишки удерживается в ней благодаря наружному и внутреннему сфинктерам, а также мышцам, которые поднимают задний проход и усиливают функцию сфинктеров. Деятельность этих мышц прямой кишки, как и моторную активность толстого кишечника, организм корригирует через нервные рецепторы, чувствительность которых в анальном канале, дистальной части прямой кишки и в просвете толстой различна. При поражении даже одного из этих звеньев согласованная работа запирательного аппарата прямой кишки нарушается, её способность удерживать кишечное содержимое снижается или даже полностью утрачивается.

Недостаточность, или слабость сфинктера заднего прохода, встречается чаще в детском и старческом возрасте. У детей это в большинстве случаев обусловлено незрелостью регуляции, а у пожилых людей сфинктер претерпевает возрастные изменения, на которые наслаивается уменьшение эластичности анального канала, что снижает её резервуарную способность, вследствие чего рефлекс на опорожнение вызывается всё меньшим объёмом каловых масс.

Дополнительно благоприятным фоном для развития в любом недостаточности анального сфинктера являются запоры.

Клиническая картина

В большинстве случаев при слабости анального сфинктера её проявления и доминируют в жалобах больных. Однако не всегда они отражают истинную картину, о чём необходимо помнить. Жалобы на наличие неприятного запаха от себя, неконтролируемое выделение газов, пренебрежительное отношение окружающих, когда на самом деле этого нет, могут наблюдаться и при дисморфофобии. Таким больным необходима консультация психиатра.

В остальных случаях слабый анальный сфинктер проявляет себя по степени выраженности его ослабления, то есть недержанием газов, недержанием жидкого и плотного кала. По мере прогрессирования патологии, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний, слабость сфинктера может дополнительно сопровождаться симптоматикой гнойных и воспалительных процессов.

Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют . Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов. В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии.

Диагностика

Слабость запирательного сфинктера, как правило, выявляется после предъявления больными характерных жалоб. Окончательно же выявляется его слабость и уточняется выраженность недержания специальными методами исследования. Однако начинается обследование у проктолога при слабости анального сфинктера с опроса, при помощи которого уточняется частота и характер стула, обращается внимание на сохранность или отсутствие ощущения позывов к дефекации, а также возможности по ощущениям дифференцировать жидкий и плотный кал.

При осмотре уточняют, сомкнут ли сфинктер в расслабленном состоянии, обращают внимание на его форму, а также имеются ли рубцовые деформации, как самого сфинктера, так и перианальной области, оценивают состояние кожного покрова промежности.

При исследовании анального рефлекса производится лёгкое раздражение кожного покрова перианальной зоны, у корня мошонки или в области больших половых губ, и отмечается, сокращается ли при этом наружный сфинктер прямой кишки. Анальный рефлекс оценивается как живой, ослабленный или отсутствующий.

Пальцевым исследованием при подозрении на наличие данной патологии оценивается в каком тонусе находится сфинктер, а также способен ли сфинктер на волевые сокращения. Кроме того, уточняется величина просвета анального канала, целостность верхней части аноректального угла, состояние предстательной железы или влагалища и мышц, поднимающих задний проход. Ректороманоскопия помогает оценить состояние слизистой оболочки, а также проходимость прямой кишки.

Рентгенография имеет целью определение величины аноректального угла, а также исключение повреждений копчика крестца. Величина аноректального угла имеет большое значение при оперативном вмешательстве, в случае её увеличения она требует коррекции.

Кроме того, выполняется сфинктерометрия позволяющая на только оценить насколько хорошо сокращается сфинктер, но и определить разницу между показателями тонического напряжения и волевыми сокращениями, характеризующую в большей степени наружный анальный сфинктер.

Сохранность мышечной ткани сфинктера и её иннервация уточняется при помощи электромиографии. Манометрическими методами определяют давление в анальном канале, порог ректоанального рефлекса, максимальный объём наполнения и адаптационную способность органа. Степень эластичности анального сфинктера позволяет установить дилатометрия.

Тактика лечения

Укрепить анальный сфинктер можно лишь с учётом индивидуальных особенностей нарушений механизмов удержания прямокишечного содержимого. Как правило, слабый сфинктер требует сочетания консервативных и хирургических способов.

Консервативное лечение данной патологии направлено и на нормализацию нервно-рефлекторной деятельности, и на улучшение сократительной функции запирательного аппарата. При неорганических формах недержания кала консервативная терапия является основным методом.

Наряду с диетой большое значение имеют электростимуляция, лечебная физкультура и направленная на лечение воспалительных заболеваний, дисбактериоза и улучшение нервно-рефлекторной деятельности медикаментозная терапия.

В случаях, когда сфинктер ослаблен в силу органических причин, но дефекты не превышают 1/4 его окружности, если сопровождаются деформацией стенки анального канала, но рубцовый процесс на мышцы тазового дна не распространяется, необходима сфинктеропластика.

При дефектах от 1/4 до 1/2 его окружности производится сфинктеролеваторопластика. Однако повреждения боковой его полуокружности с рубцовым перерождением мышц не позволяет выполнить сфинктеролеваторопластику. В таких случаях производится сфинктероглютеопластику, то есть хирургическая коррекция, использующая порцию большой ягодичной мышцы.

В послеоперационном периоде необходима профилактика раневой инфекции и обязательно ограничение двигательной активности прямокишечных мышц. Задержки стула добиваются диетическими ограничениями.

Физические нагрузки в зависимости от выполненной операции ограничивают на период от двух месяцев до полугода.

В особо тяжело протекающих формах слабости сфинктера прямой кишки колостомия, то есть формирование противоестественного толстокишечного ануса на брюшной стенке, может быть предпочтительнее, чем неспособный замыкаться анальный сфинктер.

Является продвижение масс пищи изо рта в брюшную полость, что достигается за счет сокращения волокон, расположенных на стенке органа. Недостаточность розетки кардии приводит к неправильной работе пищевода, что чревато различными патологиями, поскольку давление в брюшной полости выше, чем в пищеводе.

Сбой в работе пищевода может спровоцировать сильные патологии.

Особенности строения

Роль

Волокна образуют сфинктер. Когда мышцы сокращаются, просвет в районе сфинктера смыкается (уменьшается в диаметре). В органе есть два сфинктера:

1. Кардиальный или нижний сфинктер пищевода. Этот сфинктер расположен на границе пищевода с желудком. При продвижении еды в желудок кардиальный сфинктер приоткрывается. До этого он сомкнут за счет мышечного тонуса. Это препятствует проникновению содержимого желудка в пищевод.
2. Пилорический сфинктер или привратник (верхний). Отделяет пилорическую область желудка от 12-перстной кишки. В его функции входит регуляция поступления содержимого желудка в 12-перстную кишку.

Работа

Кардия желудка представляет собой клапан, который отделяет брюшную полость от тканей пищевода (он расположен между ними). Иными словами, это преддверие желудка. Кардия имеет основную функцию - блокирует заброс пищи. В состав содержимого органа входит кислота, а в пищеводе реакция может быть нейтральной либо щелочной. Давление в желудке выше, чем внутри пищевода, поэтому важно, чтобы при раскрытии нижнего сфинктера содержимое не оказалось на слизистой пищевода.

Виды нарушений и болезни

При нарушении (недостаточности) работы розетки кардии сфинктер пищевода не полностью смыкается (не закрывается). Во время несмыкания секреция желудка, желудочные ферменты, частички пищи проникают в пищевод, провоцируя раздражение, появление эрозий, язвочек. В медицине различают следующие основные разновидности нарушений работы сфинктеров:

1. Повышенный тонус. При данном нарушении открывается не полностью при прохождении частиц пищи. У больного нарушается функция глотания. Эта патология развивается при воздействии импульсации ВНС. Принято различать два вида такого состояния (классификация зависит от того, где располагается патология). Так, неправильное функционирование глоточного пищеводного сфинктера провоцирует нарушения во время проглатывания пищи. При этом возникают болезненные ощущения, больной может поперхнуться, иногда при проникновении пищи в область гортани появляется кашель. Если же пищеводный сфинктер, расположенный между брюшной полостью и пищеводом, стал функционировать неправильно, то пища может накапливаться в пищеводных отделах, что приводит к расширению органа.
2. Сниженный тонус. Для этой патологии характерен заброс частиц пищи или содержимого желудка в область верхнего пищеводного отдела, иногда в глотку. Розетка начинает недостаточно смыкаться. Такие нарушения функционирования кардии способны затронуть нижний пищеводный сфинктер или оба сфинктера одновременно. Иногда несмыкание (когда сфинктер не полностью закрывается) и давление провоцируют рвотные позывы и тошноту.
3. При 3-й степени недостаточности образуется зияющий сфинктер.

Причины

Недостаточность розетки кардии может быть вызвана изменениями структуры либо строения различных пищеводных отделов. Рубцовые образования способны приводить к сужению сфинктера, которое сохраняется, если мышцы расслаблены. Диаметр сфинктеров может увеличиваться при дивертикуле. Помимо этого, расширение иногда провоцирует растяжение тканей нижней области органа из-за нарушения функционирования одного из сфинктеров (кардиального). В таких случаях он ослаблен и не может правильно работать.

Симптомы

Изменения функционирования сфинктеров оказывают влияние на работу органа, что вызывает появление различных симптомов - запах из ротовой полости, болезненные ощущения в районе пищевода, дисфагия.

1. Запах из полости рта. Изменения диаметра пищеводных сфинктеров провоцируют появление такого симптома. Это связано с рядом патогенетических причин, в числе которых накопление частиц пищи и желудочного содержимого в пищеводе. Если верхний и нижний пищеводный сфинктер функционируют неправильно, попадание желудочного содержимого может спровоцировать воспаление оболочек, образование эрозий, различных инфекций.
2. Болезненные ощущения. Боли могут появляться при разных нарушениях работы сфинктеров. Иногда боли развиваются при глотании, в состоянии покоя такие ощущения могут отсутствовать. Развитие симптома бывает спровоцировано раздражением и повреждением оболочки из-за регулярного попадания желудочного содержимого.
3. Нарушение глотательной функции. считается наиболее частым симптомом при недостаточности кардии. В большинстве случаев проявляется во время глотания твердых частиц пищи. Напитки и блюда, имеющие жидкую консистенцию, не провоцируют неприятных ощущений во время проглатывания.

Диагностика

При появлении подозрительных признаков больной должен обратиться к врачу как можно скорее. При необходимости специалист направит пациента на дальнейшее обследование. Для обследования пациентов, страдающих от этой патологии, принято использовать следующие диагностические методы:

• рентгенография помогает обнаружить рефлюкс-эзофагит;
• гастрофиброскопия считается самым информативным видом исследования, так как позволяет добиться визуализации патологий;
• изучение работы кардии, эзофаготонокимография, определение уровня и др.

Лечение и укрепление

Недостаточность кардии можно вылечить при помощи нескольких методов:

1. Диета. Правильное питание позволит укрепить иммунитет. Помимо укрепления иммунной системы, есть следует 4−5 раз в день, при этом порции должны быть небольшими и одинаковыми. Больные не должны переедать. Ужинать следует за два часа до сна. Важно употреблять диетические отварные и слабосоленые продукты. Полезно есть пищу, приготовленную на пару. Укрепить здоровье пациента помогут продукты, снижающие кислотность и снимающие раздражение, вызванное ею. В диетический рацион добавляют кисели, каши, которые обволакивают слизистую. Из списка исключают цитрусовые, соления, маринованные овощи, консервы, спиртное, шоколад. Врачи рекомендуют отказаться и от курения. Эта вредная привычка стимулирует выработку ферментов, что негативно отражается на работе пищеварительной системы.

Восстановление сфинктера пищевода невозможно без соблюдения диеты.

1. Медикаментозная терапия. Существует ряд направлений такого лечения. Укрепление организма достигается при помощи антацидных медпрепаратов (например «Альмагеля») - они помогают купировать изжогу, устранить боль. Лечение такими средствами позволяет защитить слизистые органов от вредного воздействия кислоты. В состав терапии входят медикаменты, которые предназначены, чтобы восстановить слизистую оболочку (к примеру, «Омепразол»). Медпрепараты, улучшающие моторику, преодолевают плохое смыкание и предотвращают застой пищи. Назначать противорвотные лекарства должен врач, так как рвота в таких случаях может купироваться на рефлекторном уровне. Обезболивающие медпрепараты можно принимать только после рекомендации специалиста, так как болевые ощущения бывают специфичными, и вызывают поражение оболочек и тканей. В таких случаях анальгетики могут оказаться неэффективными. Иногда лечение дополняют антибиотиками, антипротозойными лекарственными средствами, что иногда связано с инфицированием эрозий и другими осложнениями.
2. Хорошего результата можно добиться при лечении патологии натуральными средствами. К примеру, воспалительные процессы слизистых снимают при помощи отвара фенхеля, аниса. Боли и изжогу позволяют устранить сок картофеля, жевание высушенной листвы малины, чаи из мяты перечной, ромашки аптечной, малины, капустный сок, раствор измельченного угля активированного. Кроме того, эффективно действуют сборы, взвары из подорожника, льняных семян, пустырника, душицы, корений солодки, пастушьей сумки, корня аира. При этом важно помнить, что сборы и дозировку трав, других народных терапевтических средств должен назначать специалист. Врач учтет все особенности организма пациента и подберет индивидуальную методику терапии. При выборе средств необходимо учитывать, насколько повреждены слизистые органов.
3. Если терапия не дала положительного эффекта, гастроэнтеролог направляет больного к хирургу, поскольку при тяжелом течении заболевания требуется операция. Пациенту могут назначить пилоропластику или другие виды операций.

Недостаточность анального жома (недержание)

Недостаточность анального жома (анальное недержание) - частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки.

В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле, чихании и т. д. Возможность удерживать содержимое прямой кишки зависит от таких обстоятельств, как количество и качество кишечного содержимого, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, целость рефлекторной дуги и автономного иннервирования толстой кишки и анального сфинктера.

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды недержания: посттравматическое, послеродовое, функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются травмы запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с акушерской или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, связанная с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены недостаточностью анального сфинктера.

Наиболее частой причиной возникновения анального недержания является травматическое повреждение запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита. Более чем у половины больных этой группы недостаточность развивается после операции по поводу хронического парапроктита. Недержание кишечного содержимого возникает в 10 % случаев после операций по поводу острого парапроктита, в 6 % - после операций по поводу прямокишечно-влагалищного свища и анальных трещин, в 7 % - после геморроидэктомии и в 3 % случаев - после операции по поводу каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки. Из других причин возникновения недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т. д. Недержание анального сфинктера вследствие травматического повреждения прямой кишки и промежности составляет 11% случаев.

Причиной послеродовой недостаточности сфинктера заднего прохода у 20 % пациенток является родовая травма. Разрывы промежности III степени в родах наиболее часто являются причиной анального недержания. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что достаточно часто приводит к недостаточности анального сфинктера.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, ведет к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера обусловлена двумя причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезии анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки. Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко.

Удержание кишечного содержимого - залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода. При I степени больные не удерживают газы, при II степени - к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при III степени - больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого. Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260-360 г, при II степени - до 130-300 г, при III - до 0-180 г.

В литературе встречаются различные классификации недостаточности анального сфинктера. В практической работе наиболее часто используется описанная выше классификация с учетом степеней недостаточности. Для каждой степени недостаточности применяются различные виды лечения. При I степени недостаточности с дефектом сфинктера менее 25 % основным методом лечения является консервативный. При недостаточности анального сфинктера II -III степени показано хирургическое лечение.

Рекомендуется пользоваться классификацией, подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода

I . По форме:

1. Органическая.

2. Неорганическая.

3. Смешанная.

II. По этиологии:

1. Врожденная (связанная с пороками развития).

2. Травматическая:

После операций на прямой кишке и промежности;

Послеродовая;

Собственно посттравматическая.

III . По степени удержания кишечного содержимого:

1. I степень.

2. II степень.

3. III степень.

IV . По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки:

1. С нарушением мышечных структур:

Внутреннего сфинктера;

Наружного сфинктера;

Мышц тазового дна.

2. С нервно-рефлекторными нарушениями:

Рецепторного аппарата;

Проводящих путей;

Центральной нервной системы.

V . По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки.

1. С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

На передней стенке;

На задней стенке;

На боковой стенке;

На нескольких стенках (сочетание дефектов);

По всей окружности.

2. По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

До четверти окружности;

Четверть окружности;

До половины окружности;

Половина окружности;

Три четверти окружности;

Отсутствие сфинктера.

В осложненную форму недостаточности анального жома целесообразно выделять ее сочетание с хроническим парапроктитом, ректовагинальными свищами, стриктурами заднепроходного канала. Больные с этой формой заболевания составляют 17 % всех больных со слабостью сфинктера заднего прохода. Трудности лечения усугубляются наличием гнойного процесса, как это наблюдается у больных с хроническим парапроктитом или наличием выраженного рубцового процесса после неоднократно перенесенных операций.

Диагноз недостаточности анального жома прежде всего основан на жалобах больного на недержание газов и кала. Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для геморроидэктомии. При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Аноскопия дает возможность визуально исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки. При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Кроме того, больным проводят ирригоскопию с двойным контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Нередко у больных с недержанием кишечного содержимого отмечается неустойчивый стул, вздутие живота, повышенное газообразование. При исследовании кишечной флоры у них достаточно часто выявляют дисбактериоз, поэтому в обследование включают бактериологическое исследование кала с посевом на селективные аэробные и анаэробные питательные среды. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом обязательно следует проводить исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования. Наиболее распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия, при помощи которой определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение - сократительную способность наружного. Изучение сократительной способности мышц запирательного аппарата позволило установить средние показатели нормы для лиц обоего пола. Установлено, что при травматической природе недержания снижается тоническое и произвольное давление в области наружного сфинктера, а при врожденной недостаточности анального сфинктера часто изменяется рефлекторная деятельность наружного и внутреннего сфинктеров, снижаются общая величина давления в анальном канале и характер давления в проекции внутреннего сфинктера.

Определенное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Установлено, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.

Важным компонентом в определении состояния запирательного аппарата прямой кишки является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности анального рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводят штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (или нормальным), когда в ответ на раздражение происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным - если реакция наружного сфинктера малозаметна.

Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия - метод оценки геометрической модели внутриполостного давления. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.

Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У лиц с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.

При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I -II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II -III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.

Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.

Операция Стоуна - перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат - может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера.

У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I -II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика.

При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II -III степени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II -III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней.

При недостаточности II -III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику - замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата.

У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.

Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию - формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.

Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства.

Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра.

Прогноз . В целом применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться выздоровления или улучшения функции удержания у абсолютного большинства пациентов.