Терапия ТМС при депрессии: обзор и лечебные рекомендации. Транскраниальная магнитная стимуляция: суть метода, показания, противопоказания, методика проведения исследования Биологическая обратная связь

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является безопасным терапевтическим и диагностическим методом воздействия на нервные клетки. Процедура неинвазивна и безболезненна, применима при широком спектре неврологических, психиатрических и офтальмологических заболеваний как во взрослой, так и в педиатрической практике: от лечения фармакоустойчивой депрессии до болезни Паркинсона и ДЦП. У методики имеются абсолютные и относительные противопоказания.

Показать всё

Сущность метода

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга (ТКМС) представляет собой один из способов электромагнитного воздействия на нейроны. В нейробиологии более века применялась электрическая стимуляция мозга, позволяющая вылечить от некоторых видов психических и неврологических расстройств. Но этот метод имеет существенные недостатки – необходимость применения общего наркоза, невозможность воздействия строго на определенные участки, негативные последствия в виде потери памяти. В 80-е гг. XX века в медицинской практике началось применение более «мягкого» электромагнитного воздействия на мозг – ТКМС, позволяющего локализировать участок обработки и уменьшить побочные эффекты.

Принцип транскраниальной магнитной стимуляции мозга

Действие ТКМС основано на способности магнитного поля проникать через костные и мышечные структуры без изменения его характеристик и возбуждать ткани мозга. Магнитное поле приводит к возникновению электрического потенциала, который распространяется по проводящим путям центральной нервной системы. Вызванный моторный ответ регистрируется в электромиографе, электроды которого прикреплены к коже пациента над различными мышцами, и выводится на монитор компьютера. Производится также количественное измерение электрофизиологических характеристик:

• Степень возбудимости нервных клеток в точке стимуляции магнитным полем.
• Скорость распространения возбуждения.
• Максимальная возбудимость и характер периферической активации.
• Равномерность движения импульса.

ТКМС служит как для диагностики неврологических заболеваний, так и для их лечения.

Магнитные стимуляторы состоят из 3 основных частей: конденсаторов высокого напряжения для накопления энергии, магнитных катушек и блока их охлаждения. Развитие этого метода воздействия на мозг долгое время сдерживалось необходимостью создания электромагнитного поля высокой напряженности (более 3,5 кВ), так как трудновозбудимым нейронам требуется большое количество энергии. Катушки (койлы) изготавливают с разным внутренним и наружным диаметром, числом витков, круглой или конической формы, в виде спирали, двойные или одинарные. Небольшие катушки индуцируют магнитное поле в неглубоких слоях под поверхностью кожи. Койлы большого размера эффективно стимулируют глубокие структуры головного мозга. Двойные катушки («восьмерки» и угловые) используют для локальной стимуляции.



Виды койлов и магнитное поле, создаваемое ими

Для лечения и диагностики заболеваний используется переменное магнитное поле. За один сеанс производится до 10 000 циклов микросекундных импульсов. Напряженность магнитного поля быстро уменьшается при увеличении расстояния до тканей, поэтому оно проникает только на несколько сантиметров в мозг пациента. Применяются 2 вида стимуляции: высокочастотная (свыше 3 Гц), стимулирующая нервную активность, и низкочастотная (до 3 Гц), которая ее снижает. С помощью последней можно временно приостановить деятельность некоторых участков мозга. Эффект от этого вида терапии обусловлен не самим магнитным полем, а электрическими токами, которые возникают в нейронах головного мозга. Достоинствами ТКМС являются отсутствие хирургического вмешательства и безболезненность.

В клинических исследованиях отмечаются следующие эффекты от применения этого метода:

• уменьшение вегетативной неустойчивости;
• нормализация артериального давления;
• повышение уровня эндорфинов;
• улучшение сна;
• снижение тревожности;
• уменьшение мышечного напряжения;
• повышение стрессоустойчивости;
• улучшение памяти;
• нормализация мышечного тонуса при параличах;
• обезболивающий эффект;
• улучшение чувствительности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является относительно «молодым» методом диагностики и лечения. Точная взаимосвязь между параметрами магнитных импульсов и процессами в нервной системе достоверно еще не определена. Также не известен механизм работы магнитного поля на клеточном уровне.



Применение в диагностике заболеваний

Диагностика церебральных, спинальных и периферических нервных проводящих путей производится с помощью электромиографа. ТКМС применяется для оценки изменений следующих характеристик:

• моторный ответ периферических нервов при поражениях нервной системы, сопровождающихся нарушением миелиновой оболочки проводящих путей ЦНС (рассеянный склероз, лейкоэнцефалит, оптикомиелит, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гиенна-Барре, опухолевые, сосудистые заболевания и другие);
• возбудимость моторных зон мозга;
• длительность корешковой задержки при радикулопатиях;
• дефекты зрительного нерва;
• асимметрия центра речи;
• нейропластические процессы в мозге (его изменение вследствие приобретенного опыта или способность восстанавливаться после повреждения).



Электромиограф

Метод применяется также в следующих целях:

• диагностика эпилепсии;
• стимуляция диафрагменного нерва в пульмонологии;
• стимуляция других периферических нервов для исследования моторного ответа;
• изучение механизма развития болезней центральной и периферической нервной системы;
• прогнозирование восстановления после спинального (травма, миелит) или полушарного (инсульты, опухоли, травмы) заболевания.



Показания для лечения

Транскраниальная магнитная стимуляция обладает широким спектром применения при лечении различных болезней у детей и взрослых.

Неврологические заболевания:

• поражения центральной и периферической нервной системы (сосудистые и рефлекторные);
• последствия острого нарушения мозгового кровообращения;
• невропатии;
• мигрень;
• болезнь Паркинсона;
• болезнь Альцгеймера;
• спиноцеребеллярная дегенерация;
• спастичность скелетной мышечной ткани;
• радикулопатии;
• астено-невротический синдром;
• судорожные припадки;
• энцефалопатия, появившаяся вследствие медленно прогрессирующего нарушения кровообращения.

Психиатрические заболевания:

• депрессия и тревожно-депрессивные состояния;
• шизофрения;
• слуховые галлюцинации;
• неврозы навязчивых состояний;
• панические атаки;
• маниакальные синдромы и другие.

Офтальмология - атрофия зрительного нерва. Наркология - лечение абстинентного синдрома при наркозависимости.

В качестве восстановительной терапии ТКМС применяется в следующих случаях:

• после травм и хирургического вмешательства при заболеваниях головного и спинного мозга;
• после травм, сопровождающихся сдавливанием нервов с парезом или параличом конечностей;
• при заболевании или повреждении тройничного и лицевого нерва.

У детей ТКМС применяется при следующих нарушениях:

• синдром дефицита внимания и гиперактивность;
• резидуальная энцефалопатия с задержкой речевого развития;
• аутистические отклонения;
• детский церебральный паралич.



Противопоказания и побочные эффекты

К абсолютным противопоказаниям для проведения процедуры транскраниальной магнитной терапии относят:

• наличие у пациента металлических имплантов (включая ушные), стимуляторов мозга внутри черепной коробки;
• беременность;
• наличие приборов для регулирования ритма сердца или других органов;
• инсулиновые помпы у пациентов с сахарным диабетом;
• операция по лечению аневризмы сосудов головного мозга.

Относительными противопоказаниями являются следующие состояния:

• эпилепсия или судороги в анамнезе больного или среди ближайших родственников;
• травмы мозга;
• операции на мозг в анамнезе пациента;
• наличие эпилептогенных очагов в мозге, обусловленных опухолями, кровотечениями, нарушением кровоснабжения тканей мозга или энцефалитом;
• прием лекарственных средств, влияющих на возбудимость коры головного мозга;
• резкое прекращение употребления наркотиков или алкоголя при алкоголизме;
• сердечно-сосудистая декомпенсация или высокое внутричерепное давление, при которых возможное развитие конвульсий может привести к тяжелым осложнениям.

Процедура транскраниальной магнитной терапии переносится пациентами хорошо, но в редких случаях могут возникнуть следующие побочные эффекты:

• головная боль умеренной силы или сонливость (5-12% пациентов);
• появление судорожного приступа (единичные случаи), которые чаще всего возникают при высокочастотной терапии более 10 Гц;
• нежелательные явления в эмоциональной сфере при совместном лечении нейропротективными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами).

Как проводится процедура?

Процедура транскраниальной стимуляции мозга сама по себе проста: пациента усаживают на стул или укладывают на кушетку, подносят к голове (или позвоночнику) катушку, в которой создается магнитное поле, и воздействуют на головной или спинной мозг пациента в течение нескольких минут.



Проведение процедуры

Перед лечением врач проводит диагностику, чтобы выяснить, как пациент реагирует на аппарат. Детали магнитного воздействия (зона стимуляции, длительность процедуры, напряженность магнитного поля) подбираются индивидуально в зависимости от того, какое заболевание выявлено у пациента, и от его особенностей. Тестирование проводится и на разных этапах терапии, так как ответная реакция пациента на воздействие аппарата со временем может изменяться.

Чаще всего процедура длится 15-20 минут в зависимости от тяжести заболевания. Общая длительность одного курса cоставляет 15-30 сеансов. При прохождении импульсов тока через катушку слышны щелчки. Процедура не вызывает никаких неприятных ощущений.

Особенности лечения

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наибольшую эффективность показывает лечение низкочастотным магнитным полем. Терапия проводится в режиме 1 Гц в течение недели на непораженной стороне мозга. В результате восстанавливается двигательная активность парализованных конечностей, даже если это не удавалось сделать с помощью других нейрореабилитационных методик.

Лечение депрессии с применением ТКМС проводится также не во всех случаях, а тогда, когда неэффективна консервативная терапия. Эффект в виде улучшения эмоционального фона, по субъективным ощущениям пациентов, наступает через 10-14 сеансов.

При поражениях спинного мозга, обусловленных рассеянным склерозом, применяется низкочастотное магнитное поле, которое наводится на область грудной клетки. Интенсивная терапия проводится раз в месяц на протяжении года. Это позволяет снять гипертонус в мышцах конечностей и восстановить их нормальную двигательную активность. Дополнительно наблюдается обезболивающий эффект.

В реабилитационный период после инсульта для восстановления когнитивных функций и памяти больных благоприятный эффект достигается от применения высокочастотного ТКМС (до 20 Гц). Эта методика в комплексе с процессом обучения ускоряет восстановление потерянных навыков у пациентов. Так как наиболее сильный эффект сохраняется в течение 0,5-1 ч. после воздействия магнитного поля, рекомендуется проводить упражнения непосредственно после ТКМС.

ТКМС в педиатрии

У детей транскраниальная магнитная стимуляция применяется с 3 лет, так как в более младшем возрасте трудно добиться неподвижности пациента во время сеанса. Курс обычно включает 10-20 процедур, которые проводятся детям раз в полгода. Перед лечением необходимо сделать электроэнцефалограмму (не позже, чем за 6 месяцев).

Основные характеристики моторного ответа у детей под воздействием магнитного поля отличаются от таковых у взрослых. Они начинают соответствовать этим параметрам только к возрасту 12-14 лет. У маленьких детей активность нейронов спинного мозга обладает вариабельностью. В связи с этим диагностика заболеваний с использованием ТКМС в детском возрасте имеет свои особенности и ограничения.

При аутизме и синдроме дефицита внимания у детей применяется низкочастотная (1 Гц) методика воздействия на головной мозг. Наилучший результат достигается при одновременном занятии с психологом и логопедом. ТКМС позволяет добиться следующих эффектов у пациентов, страдающих расстройствами аутистического характера:

• улучшение усвоения новой информации в процессе обучения;
• уменьшение раздражения и стереотипного поведения;
• улучшение памяти;
• уменьшение чрезмерного возбуждения;
• появление фразовой речи и сложных предложений;
• повышение интереса к окружающей обстановке и познавательной деятельности.

Депрессивные расстройства у подростков лечат с помощью высокочастотной ТКМС (10 Гц). Курс терапии составляет 5-7 дней. Он позволяет добиться не только избавления от депрессии, но и улучшения долговременной и рабочей памяти. Высокочастотное воздействие (8-13 Гц) уменьшает речевые расстройства и повышает двигательную активность конечностей, улучшает проведение нервных импульсов по слуховым и зрительным путям у детей, имеющих негативные последствия после вирусного энцефалита, связанного с вирусом Эпштейна–Барра.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – относительно «молодая» лечебно-диагностическая методика. Она была предложена в 1980 году и поначалу использовалась достаточно ограниченно, в основном как один из дополнительных способов обследования в неврологии. Но в последние десятилетия такую стимуляцию начали применять и для лечения различных заболеваний.

Что такое ТКМС и как она «работает»?

Методика основана на неинвазивном воздействии на центральную нервную систему с помощью ритмично изменяющегося во времени (то есть переменного) магнитного поля. Оно создается вокруг накладываемой на скальп электрокатушки, когда протекающий по ней электрический ток высокой мощности циклически включается и выключается за счет разряда конденсаторов.

Используемое при этой методике магнитное поле имеет величину около 2–3 Тл – примерно столько же, как в магнитно-резонансном томографе. Это почти в 400 раз больше, чем естественный уровень магнитного поля Земли. Электромагнитный импульс беспрепятственно, без отклонений и угасания проходит через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и кости черепа. Он проникает через все мозговые оболочки и преодолевает ликворные пространства. При этом основные изменения под действием переменного магнитного поля возникают в мозговой ткани. А вот стенки венозных сплетений и артерий на него практически не реагируют.

Под действием магнитного поля клеточные мембраны нейронов обратимо деполяризуются, благодаря чему в головном мозге индуцируются нервные импульсы. Они параллельны и противонаправлены току, протекающему в катушке прибора. Чем сильнее прилагаемое магнитное поле, тем глубже оно способно проникать в мозговую ткань и тем ощутимее будут возникающие при этом изменения. Но значительное повышение мощности воздействия может сопровождаться возникновением преходящей головной боли. Это не представляет опасности для здоровья, но снижает комфортность лечения.

Средняя эффективная глубина проникновения магнитного поля составляет около 2 см от поверхности головного мозга. Так что зона индуцированной деполяризации захватывает преимущественно корковое вещество и лишь небольшую часть подлежащего белого вещества. Именно эта особенность обуславливает возможные клинические эффекты на фоне терапии с использованием транскраниальной магнитной стимуляции.

Что можно ожидать от ТКМС

При ТКМС на скальп накладывают электрокатушку - источник магнитного поля. Электромагнитный импульс проникает в ткань головного мозга, где и оказывает свои положительные эффекты

Основной эффект от транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга – формирование вызванных потенциалов. Возникающие вследствие этого клинические эффекты могут включать:

• Моторные проявления в виде реакции определенных скелетных мышц. Причем двигательные вызванные потенциалы могут регистрироваться и в зоне центрального паралича, что и используется в лечебных и реабилитационных программах.
• Активация ассоциативных зон. Следствием этого может быть улучшение обучаемости, повышение способности к концентрации внимания, увеличение эффективности усвоения, хранения и воспроизведения информации.
• Вторичное (опосредованное) изменение активности корково-подкорковых связей и глубинных структур головного мозга, что может использоваться для коррекции двигательных, поведенческих и аффективных нарушений.
• Появление сенсорно окрашенных ощущений и даже галлюцинаций, что связано со стимуляцией корковых зон анализаторов. Но этот эффект в настоящее время не имеет клинического значения.

Двигательные эффекты ТКМС

Воздействие на мышечную систему – одно из самых востребованных направлений ТКМС. Этот эффект обусловлен локальной стимуляцией мотонейронов в зоне передней прецентральной извилины и начинающихся от них моторных путей. Следует отметить, что дополнительная активация этих структур в магнитном поле возникает опосредованно. Первоначально стимулируется работа интернейронов, в последующем возбуждение синаптически передается на крупные мотонейроны. А это приводит к активации пирамидного тракта с развитием моторных вызванных потенциалов.

При локальном транскраниальном воздействии магнитного поля индуцируется ответ только тех скелетных мышц, чья зона топографического коркового представительства была простимулирована. Это дает возможность прицельного воздействия на мышечные группы. Такой вариант ТКМС позволяет решать ряд задач:

• снижение пирамидного мышечного тонуса (спастичности) различной этиологии;
• уменьшение выраженности экстрапирамидных расстройств гиперкинетического и и гипокинетического регистров;
• повышение силы мышц при параличах центрального и периферического происхождения (в том числе лицевого нерва).

Вызванные моторные потенциалы во время проведения сеанса магнитной стимуляции мозга при необходимости можно регистрировать. На этом основана диагностическая методика определения функционального состояния проводящих путей. В этом случае ТКМС сочетается с ЭЭГ, ЭМГ.

Показания

Транскраниальная магнитная стимуляция внедрена в клиническую практику недавно. В настоящее время идет активный поиск новых лечебно-диагностических возможностей этой методики.

В настоящее время к показаниям для применения ТКМС относят:

• (острый, восстановительный и отдаленный периоды). На ранних этапах после перенесенного инсульта ТКМС может использоваться для прогностической оценки возможности восстановления двигательной функции. В качестве лечебной методики помогает уменьшить выраженность параличей и смягчить спастичность мышц. Используется также при постинсультных афазиях и когнитивном снижении.
• – преимущественно для воздействия на двигательные нарушения. Но может применяться и как вспомогательная диагностическая методика.
• Посттравматические (в том числе послеоперационные) двигательные нарушения.
• и деменции другой этиологии. Имеются данные, что ТКМС способно несколько улучшать когнитивные функции при их начальном и умеренном снижении.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности в детском возрасте.
• Радикулопатии и .
• Паралич Белла.
• Аутизм и расстройства аутистического спектра.
• Задержка речевого и психомоторного развития.
• . ТКМС при этой патологии используется с целью активации нейронов черной субстанции с целью стимуляции выработки дофамина.
• . В США, Израиле и ряде европейских стран ТКМС используется в терапии «больших» эндогенных монополярных депрессивных эпизодов и неврогенных тревожно-депрессивных состояний. Имеются данные о применении этого метода для преодоления резистентности к применяемым антидепрессантам.
• Гипофизарные расстройства. В РФ с 29.12.2012 ТКМС входит в стандарты специализированной медицинской помощи при и первичной медико-санитарной помощи детям с задержкой полового развития. Это регламентируется Приказом МЗ РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».

Специалисты некоторых зарубежных клиник предпринимают попытки использовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга для лечения психотических расстройств при шизофрении.

Когда ТКМС делать нельзя

Пациентам, в организм которых имплантирован кардиостимулятор, проводить ТКМС запрещено

К абсолютным противопоказаниям для проведения магнитной транскраниальной стимуляции относят:

• Наличие в теле пациента (в области головы, шеи, груди) имплантированных несъемных аппаратов с металлическими элементами. Это могут быть водители ритма, кардиостимуляторы, помпы и насосы, кохлеарные импланты, слуховые аппараты, приборы для глубокой стимуляции мозговых структур.
• Наличие инородных тел и вживленных металлических медицинских имплантов в зоне действия электромагнитных волн.

Также не рекомендуется проводить стимуляцию мозга, если имеющиеся у пациента заболевания сопряжены с высоким риском развития судорожного синдрома. В то же время многие врачи, использующие в своей практике ТКМС, рассматривают это противопоказание как относительное. Имеются даже сообщения о благоприятном влиянии такой терапии на функциональное состояние головного мозга у пациентов с . И все же наличие в анамнезе (особенно с локальным повреждением мозговой ткани и ), менингоэнцефалита, абсцессов мозга и ряда других заболеваний требует индивидуального решения вопроса о возможности использования транскраниальной магнитной стимуляции.

Беременность тоже относят к относительным противопоказаниям. Ведь зона воздействия лечебного магнитного поля находится на значительном удалении от плода. Но в то же время изменение функциональной активности мозга может приводить к гормональным сдвигам, что потенциально способно стать фактором риска прерывания беременности.

Лечение откладывают при развитии лихорадочного состояния, появлении признаков любой интоксикации и инфекционного заболевания.

Как проводят ТКМС

Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения.

Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле.

Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Воздействие на мозговую ткань может иметь различную интенсивность и проводится в нескольких режимах:

• монофазный, когда ток подается в одном направлении и имеет вид быстро нарастающий и экспоненциально спадающей кривой;
• монофазный парный, состоящий из двух разделенных паузой монофазных стимулов, причем каждый из них может иметь свои параметры;
• бифазный с током в виде одиночной затухающей синусоиды;
• burst-бифазный – в форме серии бифазных стимулов.

Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевтических задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию.

Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца.

Возможные побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты при ТКМС отмечаются нечасто и редко требуют отмены лечения. К наиболее вероятным нежелательным последствиям относят:

• Развитие генерализованного судорожного синдрома. Риск его возникновения сопряжен с наличием в головном мозге очагов с повышенной электрической активностью, общей судорожной готовностью. Встречается очень редко, но является самым тяжелым потенциальным осложнением ТКМС.
• Головные боли. Они обычно преходящие и не сопровождаются усугублением имеющейся неврологической симптоматики.
• Тики мимических мышц, тригеминальные боли. В большинстве случаев они устраняются после изменения положения индуктора и силы воздействия.
• Снижение слуха.
• Дискомфортные ощущения в месте приложения койла.
• Чувство усталости, общей разбитости.

Но в большинстве случаев ТКМС не провоцирует появление значимого дискомфорта и хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются.

Познавательное видео о транскраниальной магнитной стимуляции:

В работе представлены результаты рандомизированного сравнительного исследования эффективности циклической ТМС и ЭСТ при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях. Число респондеров в группе ТМС составило 51,4%, а при ЭСТ — 64,7%, При ЭСТ отмечалась более быстрая критическая редукция депрессивной симптоматики, ЭСТ превосходила по эффективности ТМС при лечении тревожных депрессий и тяжелых депрессий с идеями самообвинения и суицидальными тенденциями. При неглубоких тоскливых, апатических и депресонализационных депрессиях эффективность ТМС и ЭСТ не различались. ТМС имеет преимущество перед ЭСТ в безопасности и простоте проведения процедуры.

Несмотря на успехи психофармакологии, от 20 до 40% больных депрессиями остаются резистентными к психофармакотерапии (Мосолов С. Н., 1995; Смулевич А. Б., 2002). В связи с этим актуальным является применение альтернативных нелекарственных методов лечения, позволяющих добиваться терапевтического эффекта при неэффективности традиционной терапии современными антидепрессантами. Одним из таких методов лечения является электросудорожная терапия (ЭСТ). Эффективность ЭСТ при резистентных депрессиях не вызывает сомнений и, по данным различных авторов, составляет от 70 до 100% (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Мощевитин С. Ю., 1989; Пирмен Ч., Шрейдер Р., 1998; Avery D., Lubrano А., 1979) Вместе с тем, применение ЭСТ ограничено рядом обстоятельств, к которым можно отнести техническую сложность проведения процедуры, наличие противопоказаний, а также побочные эффекты в виде мнестических расстройств. В этой связи особый интерес представляет новый, более безопасный метод электростимуляции мозга — транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). В отличие от ЭСТ, ТМС представляет собой метод бессудорожной подпороговой стимуляции мозга переменным магнитным полем.

George M. (1995) одним из первых было проведено исследование по применению циклической ТМС (цТМС) у депрессивных больных. Основываясь на предположении о гипофункции правой префронтальной коры у больных депрессией, ТМС назначалась для активации нейронов данной области. Исследование было проведено на 6 фармакорезистентных больных депрессией в амбулаторных условиях и показало эффективность предлагаемой методики.

Первое контролируемое исследование ТМС было проведено Сопса А. (1996) у 12 больных большим депрессивным эпизодом на фоне ранее неэффективной терапии антидепрессантами. В контрольной группе, также составившей 12 больных, лечение проводилось антидепрессантами без применения ТМС. Редукция симптоматики была достоверно более выражена в исследуемой группе уже после 3 сеанса ТМС и была значительно больше, чем в контрольной группе к окончанию терапии.

В последнее десятилетие было проведено большое число исследований ТМС при депрессиях, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовано 2 мета-анализа (Berman R.M., Narasimhan М., Sanacora G., et al., 2000; Conca A., Konig P. et al., 1999; George M.S., Ketter T.A., et al., 1997; Higgins E.S., George M.S., 2008; Martin J.L.R., Barbanoj M.J. et al., 2002; Pascual-Leone A., Catala M. D., Pascual A. P. L., 1996; Speer A.M, Kimbrell T.A. et al., 2000; Sackeim H.A., George M.S., 2008). Как следствие, ТМС является зарегистрированным во многих странах методом терапии депрессий. Развиваются новые методики ТМС, в частности с применением нейронавигации, а также ТМС глубоких структур мозга (Higgins E.S., George M.S., 2008; Sackeim Н.А., George M.S., 2008).

В нашей стране контролируемое рандомизированное исследование на большой группе больных резистентными депрессиями было проведено в работе С. Г. Капилетти (2003), однако, в ней ТМС применялась по пульсовой методике стимуляции. В тоже время анализ имеющихся публикаций показал, что при депрессиях у правшей применение ТМС по циклической методике с проекцией на левую дорзолатеральную префронтальную корковую зону (ДЛПК) является наиболее предпочтительной (Сопса A., Konig Р. et al., 1999; Сопса А., Konig Р., Hausmann А., 2000; George М., Wassermann Е. М., Post R. М., 1995; George M.S. et al., 1997; Martin J.L.R. et al., 2002). При этом ряд авторов отмечает сопоставимость клинического эффекта циклической ТМС и ЭСТ (Higgins E.S., George M.S., 2008; Pridmore S., Belmaker R., 1999; Sackeim H.A., George M.S., 2008; Ziss T. et al., 2001).

В нашей стране контролируемых сравнительных исследований по применению ТМС по циклической методике на большом массиве больных резистентными депрессиям не проводилось. Поэтому основной целью данной работы явилось сравнительное изучение эффективности и переносимости циклической ТМС и ЭСТ при терапии затяжных, терапевтически резистентных депрессий.

Методика исследования и характеристика материала

Отбор больных в исследование проводился на основании следующих критериев:

1. Наличие депрессивной симптоматики не менее 20 баллов по шкале Гамильтона (17 пунктов).
2. Соответствие течения заболевания критериям диагностики депрессивного эпизода по МКБ-10:
   • депрессивный эпизод (F 32);
   • рекуррентная депрессия (F 33);
   • депрессия при биполярном расстройстве (F 31).
3. Отсутствие эффекта от двух последовательных курсов терапии адекватными дозами антидепрессантов, различными по механизму действия (не менее 4 недель каждый).

До начала исследования больные продолжали получать ранее неэффективную терапию антидепрессантами, однако дозы препаратов постепенно снижались на 30-50% от исходного уровня и не превышали средние терапевтические значения. Таким образом, больным проводилась комбинированная терапия: 1 группа — ТМС + психофармакотерапия и 2 группа — ЭСТ + психофармакотерапия.

Основным методом исследования являлся клинический метод с динамическим наблюдением за состоянием больных. Для регистрации симптоматики использовалась стандартизованная карта, в которой фиксировались анамнестические данные и социодемографические показатели больных, основные синдромальные варианты депрессивного синдрома и его выраженность в динамике в процессе терапии. Депрессивная симптоматика, определяющая состояние больных на момент включения в исследование и в динамике терапии, регистрировалась по шкале Гамильтона (HAMD-17). Общая динамика тяжести психического состояния в процессе терапии оценивалась по шкале глобальной клинической оценки CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement). Оценка эффективности терапии проводилась в середине курса лечения (7-й день) и по окончанию терапии (15-16-й день). Оценка по шкале CGI проводилась врачом, не принимавшим участия в исследовании. Респондерами считались больные, у которых к окончанию курса лечения отмечалась редукция симптоматики по шкале Гамильтона не менее чем на 50%. К респондерам по шкале CGI — I были отнесены больные, у которых в конце терапевтического курса показатель эффективности терапии достигал степени «значительное улучшение» или «существенное улучшение».

Катамнестическое наблюдение осуществлялось в течение первых 3 месяцев после выписки больных из стационара.

ТМС проводилась по циклической методике на магнитном стимуляторе «Нейро-МС” (Нейрософт, Иваново). Для терапевтических процедур применялась двухкольцевая катушка типа «бабочка», обеспечивающая максимальную локальность стимуляции. Катушка локализовывалась на проекцию левой префронтальной коры, соответствующей ЭЭГ — точкам F-7,8. Курс лечения состоял и 12 ежедневных процедур магнитной стимуляции (за исключением выходных) интенсивностью 100% от определенных для регистрации вызванных моторных потенциалов. За время одной процедуры больной получал 20 циклов стимулов частотой 15 Гц с длительностью 6 секунд и интервалами в 60 секунд между отдельными циклами. Продолжительность сеанса составляла 20 минут.

ЭСТ проводилась на аппарате «Эликон-OIM» под общим наркозом с применением мышечных релаксантов с билатеральным наложением электродов. Курс лечения состоял из 5-8 процедур ЭСТ, которые проводились через день. Количество сеансов определялось быстротой и степенью улучшения состояния больных.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в соответствии с принятыми в медицинских исследованиях методами. Для оценки различий между средними величинами использовался метод t-Стьюдента, для сравнительной оценки частоты встречаемости качественных признаков — критерий х2.

Обследование и лечение больных проводилось в отделении нелекарственных методов терапии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Все больные давали информированное согласие на включение их в исследование.

В общей сложности был изучен 71 больной терапевтически резистентной депрессией. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.

Формирование резистентной депрессии, как правило, начиналось с редукции напряженности аффекта тревоги и тоски, и на первый план выступала более инертная симптоматика: апатия, анергия, анестетические и ипохондрические расстройства. В некоторых случаях отмечалась волнообразная динамика депрессивных расстройств с периодами послабления и усиления депрессивных проявлений без структурных изменений депрессивного синдрома. При этом кратковременные периоды улучшения состояния, сопровождавшиеся повышением настроения, увеличением активности сменялись периодами спада и возвращением симптоматики на уровень начала проведения тимоаналептической психофармакотерапии.

В соответствии с задачами исследования все больные случайным образом были разделены на 2 терапевтические группы. По мере поступления больных в клинику им присваивались порядковые номера, больным с четными номерами проводилась циклическая ТМС, а с нечетными ЭСТ.

Группу больных, получавших циклическую ТМС, составили 37 человек (17 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 32,8±4,1 лет). В соответствии с критериями диагностики МКБ-10 больные распределялись следующим образом: единственный текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести и тяжелый (F32) — у 5 больных; униполярная (рекуррентная) депрессия (F33) — у 21 больного; депрессия при биполярном расстройстве (F31) - у 11 больных.

Группу больных, получавших ЭСТ, составили 34 человека (16 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 19 до 64 лет (средний возраст — 34, 5+3,9 лет), из них с диагнозом единственный текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести и тяжелый (F32) — у 3 больных; униполярная (рекуррентная) депрессия (F 33) — у 22 больных; депрессия при биполярном расстройстве (F 31) — у 9 больных. Эта группа оказалась меньше из-за того, что трое больных после рандомизации выбыли из исследования на начальном этапе по не клиническим причинам (невозможность проведения наркоза из-за плохо развитых периферических вен).

Терапевтические группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному диагнозу и выраженности депрессивной симптоматики (табл. 1).

В группе больных, получавших ТМС, выраженность общего балла по шкале Гамильтона — 17 пунктов (HAM-D) составила 26,08±3,1 балла, в группе ЭСТ — 26,56±2,54 балла.

Длительность течения депрессивного эпизода до начала проведения ТМС и ЭСТ составляла от 3 месяцев до 2,5 лет и в среднем по группе была более одного года (14,73±2,1 месяцев при применении ТМС и 12,58±2,05 месяцев при применении ЭСТ).

Результаты исследования

В результате проведенного лечения к концу курса терапии достичь положительного эффекта, заключающегося в выраженном или существенном улучшении состояния больных по шкале CGI-I удалось у 19 из 37 больных (51,35% случаев) в группе ТМС и у 22 из 34 больных (64,7 % случаев) в группе ЭСТ. По шкале Гамильтона число респондеров как в группе ТМС, так и ЭСТ оказалось несколько больше и составило соответственно 20 из 37 больных (54,5 % случаев) и 24 из 34 больных (75,8% случаев).

Число больных, достигших ремиссии (<7 баллов по шкале Гамильтона), при применении ТМС составило 27,03 % при применении ЭСТ — 41,18% (р<0,1). Указанные различия в эффективности присоединения ТМС и ЭСТ не носят статистически значимого характера, хотя прослеживается тенденция к большей эффективности ЭСТ.

Динамика психопатологических расстройств в группе респондеров (19 больных) при ТМС характеризовалась постепенной литической редукцией тимического, идеаторного и двигательного компонентов депрессивной триады, улучшением настроения, редукцией апатии и двигательной заторможенности, повышением общей активности, интеллектуальной и физической продуктивности, постепенной нормализацией сна, аппетита, уменьшением тревоги, редукцией идей малоценности, самообвинения, суицидальных мыслей, явлений болезненной психической анестезии. При этом к окончанию курса лечения в целом по группе отмечалось снижение общего балла депрессивной симптоматаки по шкале Гамильтона с 26,08±3,1 баллов до 13,78±2,32 баллов (р<0,05) (рис. 2).

Таблица 1.

Первые признаки улучшения состояния начинали отмечаться у больных к середине курса (7-й день лечения) и достигали максимума к окончанию терапии (15-Й-16-Й день). При этом отдельные депрессивные симптомы реагировали на проводимую терапию по разному. Так, наибольшей редукции подвергались такие симптомы, как пониженное настроение, снижение активности и интересов, заторможенность и, в меньшей степени, тревога, ажитация, соматизированные и ипохондрические расстройства (табл. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

Таблица 2.

Эти же закономерности прослеживаются при оценке эффективности ТМС при различных синдромальных вариантах депрессии (рис.З).

Наибольший эффект имел место у больных тоскливой и апатической депрессией, соответственно — 66,66 и 63,63% (рис. 4). Менее эффективным было применение ТМС при анестетической депрессии (54,14%). Наименьший эффект отмечался у больных тревожной и ипохондрической депрессией, соответственно — 33,33 и 25 % эффективности.

Достоверные различия * — (р<0,05)

В группе ЭСТ отмечалась опережающая редукция депрессивной симптоматики с более быстрым достижением терапевтического эффекта по сравнению с ТМС. Статистически значимые различия в выраженности общего балла депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона отмечались уже к 7-му дню лечения в группе ЭСТ, в то время как в группе ТМС — только к окончанию курса терапии (15-16-й день).

При сравнительном анализе эффективности ТМС и ЭСТ при различных синдромальных вариантах депрессии обращает на себя внимание, что ЭСТ была одинаково эффективна при тоскливой, тревожной и апатической депрессии, в то время как ТМС оказалась более эффективной при тоскливой и апатической депрессии и менее эффективной при тревожной депрессии. ЭСТ существенно превосходила ТМС в лечении тревожных депрессий (р<0,05). Эти же закономерности прослеживаются при сравнительном анализе динамики отдельных психопатологических симптомов при применении ТМС и ЭСТ. Из представленных данных видно, что ЭСТ по сравнению с ТМС оказывала более выраженное воздействие на кластер собственно аффективных симптомов, к числу которых относится пониженное настроение, идеи вины и суицидальные тенденции. Так, редукция идей виновности и суицидальных мыслей по шкале Гамильтона при применении ЭСТ была практически в 2 раза больше, чем при применении ТМС. Как при применении ТМС, так и при ЭСТ наблюдалась выраженная редукция идеомоторной заторможенности. Значимое снижение выраженности симптоматики отмечалось к окончанию курса терапии как в группе больных с ТМС, так и с ЭСТ. В то же время по влиянию на тревогу и ажитацию ЭСТ значительно превосходила ТМС. Коэффициент редукции тревоги/заторможенности при применении ЭСТ был существенно выше, особенно в первую неделю лечения (рис. 4).

Рис. 4.

Оценивая влияние ТМС и ЭСТ на кластер симптомов расстройств сна, следует отметить, что влияние этих методов было примерно одинаково. Преимущество ЭСТ было отмечено только в отношении редукции ранних пробуждений, где к концу курса терапии отмечалось значимое (р<0,05) снижение этого показателя. Относительно плохо оба метода редуцировали соматизированные и ипохондрические расстройства. Здесь уменьшение выраженности симптоматики не достигало значимых различий.

Данные 3 месячного катамнестического наблюдения за больными показали, что улучшение состояния оказалось стойким у большинства респондеров как в группе ТМС, так и в группе ЭСТ. На фоне продолжающейся тимоаналептической терапии за этот период времени ухудшение состояния с усилением депрессивных расстройств было зафиксировано у 3 из 19 больных (15,8% случаев), прошедших курс терапии ТМС, и у 5 из 22 больных (22,7 %) с ЭСТ (р>0,05).

Тяжелых побочных эффектов, которые бы являлись основанием для прекращения терапии ТМС, не наблюдалось. Побочные эффекты при проведении ТМС можно было разделить на непосредственно возникающие в ходе проведения процедуры и наблюдающиеся после ее окончания. Наиболее частыми нарушениями, имевшими место непосредственно в процессе проведения ТМС, были мышечные подергивания, которые регистрировались в той или иной степени у всех пациентов и субъективно отрицательно воспринимались лишь у 8 больных (21,6 %). У 3 (8,1 %) больных во время сеанса ТМС возникло кратковременное ощущение легкого головокружения.

После окончания процедуры ТМС наиболее частым побочным эффектом было появление слабо выраженной головной боли, которая регистрировалась у 9 больных (24,32 %), а также астении с мышечной слабостью и некоторой сонливости соответственно у 7 (18,91 %) и 6 (16,21 %) больных. Нарушение внимания в виде рассеянности и недостаточно быстрого реагирования на задаваемые вопросы во время беседы и психологических тестов наблюдалось у 4 (10,81 %) больных. Указанные побочные эффекты были нестойки и исчезали в процессе лечения или сразу после его окончания и не требовали проведения специальной терапии. Отдаленных побочных эффектов ТМС нами не наблюдалось. При проведении ЭСТ различной степени выраженности мнестические расстройства выявлялись у 12 больных (35,3 %), а выраженные мнестические нарушения, на которых больные фиксировали свои жалобы, — у 4 больных (11,8 %).

Обсуждение результатов иследования

Таким образом, хотя данные настоящего сравнительного рандомизированного исследования показали сопоставимость по глобальной клинической эффективности циклической ТМС и ЭСТ при затяжных, резистентных к психофармакотерапии депрессиях, были выявлены существенные различия в эффективности этих методов при лечении отдельных синдромальных вариантов депрессии, а также в характере и степени редукции ряда депрессивных симптомов.

Действие ТМС при терапевтически резистентных депрессиях проявлялось постепенной гармоничной литической редукцией депрессивной симптоматики. Таким образом, исследование подтвердило имеющиеся данные о возможности применения ТМС для преодоления терапевтической резистентности при лечении депрессивных расстройств (Pascual-Leone A., Rubio В. et al., 1996; Pascual-Leone A., Catala M. D., Pascual A. P. L., 1996). Для ЭСТ было более характерно обрывающее действие или критическая редукция. В спектре терапевтической активности циклической ТМС активирующий эффект преобладал над седативным. Так, редукция тревоги по шкале Гамильтона составила 26,4 % от исходного уровня, а редукция заторможенности в два раза больше — 56,81 % (р< 0,05).

Следует отметить, что полученные результаты несколько противоречат данным исследования С. Г. Капилетти (2003), в котором более выражено было противотревожное действие, но в этих случаях ТМС проводилась по пульсовой методике. Все это дает возможность предположить, что применение различных методик ТМС может неодинаково воздействовать на отдельные психопатологические проявления, в том числе и в рамках одного депрессивного синдрома.

ЭСТ благодаря выраженному глобальному обрывающему психоз действию вызывала примерно одинаковую редукцию всех симптомов, входящих в структуру депрессивного синдрома — апатию, тревогу, заторможенность, явления деперсонализации. ЭСТ по сравнению с ТМС оказывала более быстрое и глубокое воздействие на кластер собственно аффективных симптомов, к числу которых относится пониженное настроение, идеи вины и суицидальные тенденции. Так, редукция этих симптомов через 2 недели лечения при применении ЭСТ была практически в 2 раза больше, чем при применении ТМС. Таким образом, ЭСТ была более эффективна при глубоких депрессиях с идеями вины и суицидальными тенденциями. Это согласуется с данными сравнительного исследования L. Grunhaus Р. et al., (2000), которое также показало превосходство ЭСТ в терапии тяжёлых депрессий с бредовой симптоматикой и примерно одинаковую эффективность ТМС и ЭСТ при депрессиях без психотических симптомов. В тоже время следует отметить, что в мировой литературе мы не обнаружили опубликованных рандомизированных исследований по сравнительному изучению эффективности ТМС и ЭСТ при различных синдромальных вариантах терапевтически резистентной депрессии, проведенных на достаточно большой выборке больных, что говорит о несомненной актуальности и новизне работы.

Важно также отметить, что применение ТМС не сопровождается развитием тяжелых побочных эффектов, к числу которых относятся мнестические нарушения и другие проявления психоорганического синдрома. Другими словами ТМС превосходит ЭСТ по безопасности и по простоте проведения процедуры.

Обнаруженные различия в спектре терапевтической активности циклической ТМС и ЭСТ позволяют предложить дифференцированные показания к применению этих методов лечения при терапевтически резистентных депрессиях в зависимости от характера психопатологической симптоматики и ведущего психопатологического синдрома. Основными показаниями для назначения циклической ТМС с проекцией на левую префронтальную область коры головного мозга могут являться затяжные апато-адинамические, тоскливые и деперсонализационные депрессии при отсутствии выраженной тревожной и ипохондрической симптоматики.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А. А. Лечение психически больных//М., «Медицина», 1988.-528 с.
2. Капилетти С. Г. Применение транскраниальной магнитной стимуляции и плазмафереза в терапии депрессивных и обсессивно-компульсивных расстройств. //Диссертация кандидата медицинских наук, 2003, М.,с. 162.
3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидеирессантов//С.-П., 1995, с. 209-410.
4. Мощевитин С. Ю. Роль электросудорожной терапии в лечении аффективных и аффективно-бредовых приступов эндогенных психозов//Дисс…. канд.мед. наук. — М., 1989. — 300 с.
5. Пирмен Ч., Шрейдер Р. Электросудорожная терапия/Психиатрия (Под ред. Р Шрейдера).-М., «Практика», 1998, с. 485.
6. Смулевич А. Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий//Психиатрия и психофармакотерапия, 2002, № 4, с. 128-132.
7. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine ahd EST: The de Carolis study reconsidered//Amer.J. Psychiat, 1979, Vol. 136, № 4b, p. 359-362.
8. Berman R.M., Narasimhan M., Sanacora G., et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression//Biological Psychiatry, 2000, Vol. 47 (4), p. 332-337.
9. Conca A., Koppi S., Konig P., Swoboda E., Krecke N. Transcranial magnetic stimulation: a novel antidepressive strategy?//Neuropsychobiology, 1996, Vol. 34 (4), p. 204-207.
10. Conca A., Konig P., Beraus W., Schneider H., Hausmann A. Augmentation treatment by combination of high and low friequency rTMS in depression: bilateral versus left hemispherical stimulation//European Neuropsychopharmacology, 1999, Vol. 9 (5), p. 223.
11. Conca A., Konig P., Hausmann A. Transcranial magnetic stimulation induces «pseudoabsence seizure»//Acta Psych. Scandinavica, 2000, Vol. 101 (3), p. 246-8; discussion 248-9.
12. George M., Wassermann E. M., Post R. M. Transcranial Magnetic Stimulation: A Neuropsychiatric Tool for the 21st Century//Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 1995, Vol. 8, p. 373-382.
13. George M.S., Ketter T.A., Parekh P.I., Gill D.S. Depressed subjects have abnormal right hemisphere activation during facial emotion recognition//CNS Spectrums, 1997, Vol. 2, p. 45-55.
14. Higgins ES, George MS. Brain Stimulation Therapies for Clinicians. Washington: American Psychiatric Press, 2008.
15. Martin J.L.R., Barbanoj M.J., Schlaepfer T.E., Clos S., Perez V, Kulisevsky J. Transcranial magnetic stimulation for treating depression (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2002.
16. Pascual-Leone A., Rubio B., Pallardo E, Catala M.D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression//The Lancet, 1996, Vol. 348 (9022), p. 233-237.
17. Pascual-Leone A., Catala M.D., Pascual A.P.L. Lateralized effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex on mood//Neurology, 1996, Vol. 46, p. 499-502.
18. Pridmore S., Belmaker R. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of psychiatric disorders//Psychiatry & Clinical Neurosciences, 1999, Vol. 53 (5), p. 541-548.
19. Speer A.M., Kimbrell T.A., Wassermann E.M., RepellaJ. et al. Opposite effects of high and low frequency rTMS on regional brain activity in depressed patients//Biological Psychiatry, 2000, Vol. 48 (12), p. 1133-41.
20. Sackeim H.A., George M.S. Brain Stimulation — basic, translational and clinical research in neuromodulation: Why a new journal? Brain Stimulation: Basic, Translational and Clinical Studies in Neuromodulation, 2008; 1(1): 4-6.
21. Ziss T., Adamek D., Zieba A. Transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive Shocks — neuroanatomical investigation in rats//Archives of Psychiatry and psychotherapy, 2001, Vol. 3, p. 13-29.

В эпоху Нового времени с расцветом естественно-научной мысли особое внимание стало уделяться «животному электричеству». Пытливые умы были взбудоражены опытами Луиджи Гальвани, который заставил сокращаться лапку лягушки. Позже, с появлением «вольтова столба», всякий, считающий себя современным человеком и естествоиспытателем, проводил подобные эксперименты. Физические свойства мышечной ткани исследовались с помощью тока, и апофеозом «подобия Творцу» считался опыт, при котором импульс постоянного тока заставлял сокращаться мышцы трупа.

С развитием электротехники и появлением опытов Фарадея появилось новое оборудование, которое позволяло получать магнитные поля с помощью тока, и наоборот. Так, постепенно родилась идея использования не непосредственно электрического тока, а магнитного поля для воздействия на участки коры головного мозга. Ведь магнитное поле рождает электрический ток, а уже он вызывает различные процессы в организме. Именно с этой идеи родился метод, получивший название транскраниальная магнитотерапия. Что это такое, и как определяет его наука?

Определение

ТКМС, или транскраниальная магнитная стимуляция – это способ, применяющийся в научной и клинической практике, который позволяет без боли и наведения электрического тока на расстоянии стимулировать кору головного мозга магнитным полем, получая различные ответы на воздействие коротких импульсов магнитного поля. Этот метод применяется как для диагностики, так и для лечения некоторых видов заболеваний.

Суть методики и механизм действия

Прибор для электромагнитной стимуляции мозга основан на принципе возбуждения электромагнитной индукции. Известно свойство тока, проходя через катушку индуктивности, рождать магнитное поле. Если подобрать характеристики тока и катушки так, чтобы магнитное поле было сильным, а вихревые токи минимальными, то перед нами и будет аппарат ТКМС. Основная последовательность событий может быть такой:

Блок прибора генерирует импульсы высокоамплитудных токов, разряжая конденсатор, когда происходит замыкание высоковольтного сигнала. Конденсатор отличает большая сила тока и высокое напряжение – эти технические характеристики очень важны для получения сильных полей.

Эти токи направляются в ручной зонд, на котором расположен генератор магнитного поля – индуктор.

Зонд перемещается очень близко от кожи головы, поэтому порождаемое магнитное поле мощностью до 4 Тесла передается на кору головного мозга.

Современные индукторы имеют принудительное охлаждение, поскольку они все равно сильно нагреваются вследствие вихревых токов. Касаться тела пациента ими нельзя – можно получить ожог.

Четыре тесла – это очень внушительная величина. Достаточно сказать, что это превышает мощность высокопольного МРТ-томографа, которые дают по 3 Тл на большом кольце электромагнитов. Эта величина сравнима с данными больших дипольных магнитов Большого адронного коллайдера.

Стимуляция может проводиться в разных режимах – однофазном, двухфазном и так далее. Можно выбрать тип катушки индуктора, которые позволяют дать различно сфокусированное магнитное поле на различную глубину мозга.

В коре порождаются вторичные процессы – деполяризация мембран нейронов и генерация электрического импульса. Метод ТМС позволяет, перемещая индуктор, добиться стимуляции различных участков коры и получить разный ответ.

Транскраниальная магнитная стимуляция требует расшифровки результатов. Пациенту направляются серии различных импульсов, а результатом является выявление минимального порога моторного ответа, его амплитуда, время задержки (латентность) и прочие физиологические показатели.

Если врач воздействует на кору, то в результате могут сокращаться мышцы туловища согласно «двигательному гомункулусу», то есть в соответствии с корковым представительством мышц моторной зоны. Это и есть МВП, или моторные вызванные потенциалы.

Если при этом на нужную мышцу наложить датчики и провести электронейромиографию, то можно «прозвонить» нервную ткань с учетом характеристики наведенного импульса.

Показания к процедуре

Кроме функции исследования, «искусственный» импульс, созданный нейронами, может оказывать лечебное действие при мышечных заболеваниях. У детей с ДЦП процедура ТКМС стимулирует развитие мышц, оказывает положительный эффект при спастичности. Транскраниальная магнитная стимуляция применяется для диагностики и лечения следующих заболеваний:

• рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний;
• церебрального атеросклероза, диффузных сосудистых поражений головного мозга;
• последствий ранений и травм головного и спинного мозга;
• радикулопатий, миелопатий, поражения черепно-мозговых нервов (паралич Белла);
• болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма;
• различных деменций (Альцгеймера).

Кроме этого, метод транскраниальной магнитной стимуляции может помочь при диагностике речевых нарушений, при проблемах, связанных с нейрогенным мочевым пузырем, при ангиоцефалгиях (мигрени) и при эпилепсии.

Накоплен солидный опыт (в основном зарубежный), когда эта методика применяется при депрессии, аффективных состояниях и неврозах. Помогает ТКМС и при обсессивно-компульсивных состояниях (навязчивом неврозе). Ее курсовое применение способствует ликвидации психотической симптоматики при обострениях шизофрении, а также при различных галлюцинациях.

Но такой метод, который использует сильные магнитные поля, не может не иметь противопоказаний.

Противопоказания

Несмотря на то, что ТКМС – неинвазивная методика, ее эффектором являются сильные магнитные поля. Нужно помнить, что, в отличие от МРТ, где человеческое тело целиком подвергается воздействию мощного магнитного поля, транскраниальная магнитотерапия генерирует его на расстоянии в несколько сантиметров. Есть ряд серьезных и даже абсолютных противопоказаний к ее проведению, например, ферромагнитные материалы внутри черепа (имплантаты), или слуховые аппараты. Кардиостимулятор также является противопоказанием, но теоретическим, поскольку лишь случайно может оказаться в зоне действия магнитного поля.

В настоящее время появились приборы для глубокой стимуляции мозга, например, при болезни Паркинсона. В данном случае проведение процедуры также противопоказано.

К клиническим противопоказаниям относятся:

• очаговые образования центральной нервной системы, которые могут вызвать эпиприпадок;
• назначение средств, которые могут повысить возбудимость коры головного мозга (и получить синхронный разряд);
• черепно-мозговая травма с длительной потерей сознания;
• анамнестически – припадок или эпилепсия, эпиактивность на энцефалограмме;
• повышенное внутричерепное давление.

Как видно из вышеизложенного, основная опасность – получить синхронный полушарный или тотальный очаг возбуждения нейронов коры, или эпилептический припадок.

О побочных эффектах

Наивно было бы думать, что такое серьезное воздействие, как вторичная индукция нейронного потенциала действия сильным магнитным полем, может протекать без всяких побочных эффектов. К числу наболее часто возникающих состояний относят:

• дискомфорт в желудке и тошнота;
• страх при неожиданных сокращениях мышц;
• покраснение кожных покровов;
• временная потеря речи (при стимуляции зоны Брока), часто сопровождается насильственным смехом;
• боли в мышцах головы и лица;
• головокружение и усталость;
• временная потеря слуха.

Также аппарат применяют крайне осторожно при работе с детьми. Стимулируя моторные акты ребенка, трудно ожидать от него полного контроля и расслабления. Есть опасность, что при случайном проведении зонда с катушкой около сердца аппарат может вызвать нарушение ритма сердца. Обычно магнитное поле вызывает экстрасистолию, и помощи не требуется. Но у пациентов с мерцательной аритмией, при тиреотоксикозе это может привести к ухудшению состояния.