– реактивное воспалительное поражение печени, вызванное приемом гепатотоксичных медикаментов. Признаками лекарственного гепатита может служить появление тошноты, рвоты, снижения аппетита, запоров или диареи, желтухи, потемнения мочи и осветления кала. Диагностика лекарственного гепатита производится на основании анамнеза, определения уровня печеночных проб, УЗИ печени. Лечение лекарственного гепатита требует отмены фармпрепарата, вызвавшего поражение печени, проведения дезинтоксикационной терапии, назначения гапатопротекторов.

Общие сведения

Медикаментозный (лекарственный) гепатит – это поражение тканей печени в результате токсического повреждения гепатоцитов метаболитами лекарственных веществ, с развитием реактивного воспаления и некроза клеток печени. Лекарственные гепатиты осложняют проводимую фармакотерапию в 1-28% случаев и в 12-25% случаев приводят к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. Женщины болеют лекарственными гепатитами в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Изучением и лечением лекарственных гепатитов занимается специальный раздел гастроэнтерологии – гепатология.

Причины

Важнейшей функцией печени в организме является нейтрализация и обезвреживание токсических веществ, поступающих в нее с током крови. Метаболизм и утилизация химических и биологических токсинов происходит под действием ферментативной обезвреживающей системы гепатоцитов, с последующим выведением вредных продуктов из организма. Процесс утилизации токсичных веществ протекает в печени в несколько этапов, в ходе чего образуются метаболиты - промежуточные продукты биотрансформации. Метаболиты некоторых лекарств являются еще более гепатотоксичными, чем сами фармпрепараты. Длительный прием таких медикаментов или их высокая дозировка приводит к истощению обезвреживающих ферментативных систем и повреждению гепатоцитов, в результате чего развивается лекарственный гепатит.

На сегодняшний день известно более тысячи наименований лекарственных препаратов, приводящих к развитию медикаментозного гепатита. Токсичность действия лекарств увеличивается при сочетанном приеме 2-3-х препаратов, а при одновременном приеме 6-ти и более лекарств вероятность токсического повреждения печени увеличивается до 80%. Скорость развития лекарственного гепатита на фоне приема медикаментов варьирует от нескольких суток до нескольких лет.

К факторам риска развития лекарственного гепатита относят генетически детерминированную повышенную чувствительность к какому-либо лекарству; наличие на момент принятия препарата хронического гепатита , вирусного гепатита , аутоиммунного гепатита , асцита ; прием алкоголя или токсическое воздействие растворителей, ядовитых газов на фоне медикаментозной терапии; беременность; дефицит белка в пищевом рационе; стресс; почечную недостаточность , сердечную недостаточность и др.

В основные группы препаратов, вызывающих лекарственный гепатит, входят:

• Средства для лечения туберкулеза (рифампицин, изониазид)
• Антибиотики: тетрациклины (тетрациклин, хлортетрациклин, диксициклин), пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, и др.), макролиды (эритромицин)
• Сульфаниламиды (сульфаметоксазол + триметоприм, сульфадиметоксин и др.)
• Гормоны (стероидные гормоны, оральные контрацептивы и др.)
• НПВС (диклофенак, ибупрофен)
• Противосудорожные и противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, клоназепам и т. д.)
• Противогрибковые препараты (амфотерицин В, кетоконазол, фторцитозин)
• Диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид и др.)
• Цитостатики (метотрексат)
• Препараты для лечения аритмии, сахарного диабета, язвенной болезни и мн. др.

Список лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием, далеко не исчерпывается названными медикаментами. Медикаментозный гепатит может вызываться практическим любым лекарственным средством и особенно – сочетанием нескольких препаратов.

Симптомы лекарственного гепатита

Лекарственный гепатит может протекать в острой или хронической форме. Острые лекарственные гепатиты, в свою очередь, делятся на холестатические, цитолитические (протекающие с некрозом и жировым гепатозом) и смешанные.

Симптоматика лекарственного гепатита аналогична проявлениям других видов гепатита. Доминирующими в клинической картине являются диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота , отрыжка горечью, рвота, диарея или запор, похудание. Основным клиническим проявлениям может предшествовать продромальный период, протекающий с астеническим или аллергическим синдромом. При лекарственном гепатите беспокоят умеренные боли, тяжесть, дискомфорт в правом подреберье; при пальпации определяется гепатомегалия , болезненность печени. Иногда на фоне лекарственного гепатита развивается желтуха, кожный зуд, лихорадка, осветление кала и потемнение цвета мочи.

В ряде случаев лекарственный гепатит может быть выявлен только на основании изменений в биохимических показателях крови. Острый лекарственный гепатит, протекающий с образованием субмассивных некрозов, довольно быстро приводит к циррозу печени. При массивном некрозе печени развивается печеночная недостаточность .

Диагностика

В процессе диагностики лекарственного гепатита важно исключить вирусный гепатит, желчнокаменную болезнь , опухоли печени , рак поджелудочной железы . При сборе анамнеза важно выяснить причинно-следственную связь поражения печени с приемом гепатотоксичных препаратов.

При подозрении на лекарственный гепатит исследуются биохимические пробы печени, в которых повышается активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ) и щелочной фосфатазы, уровень билирубина, фракции глобулинов. Производится исследование коагулограммы, общего анализа мочи и крови, копрограммы.

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить диффузное увеличение печени, однако не позволяет судить о причине гепатита.

Лечение лекарственного гепатита

Первым шагом в лечении лекарственного гепатита является отмена препарата, предположительного вызвавшего поражение печени и его замена на более безопасный аналог. Самостоятельно заменять лекарства пациенту категорически воспрещается. С целью выведения из организма токсичных метаболитов проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, плазмаферез, в тяжелых случаях - гемодиализ.

Для восстановления поврежденных клеток печени назначаются препараты гепатопротекторного действия (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, метионин). При назначении медикаментов с известным гепатотоксическим потенциалом рекомендуется превентивный прием гепатопротекторов, что позволяет предотвратить развитие лекарственного гепатита.

Прогноз и профилактика

В тяжелых случаях, при молниеносном развитии лекарственного гепатита или массивном некрозе печеночной паренхимы, развивается цирроз, печеночная недостаточность, иногда – печеночная кома и смерть. При своевременной отмене гепатотоксичного препарата в большинстве случаев, наступает полное выздоровление.

Профилактика лекарственного гепатита заключается в рациональном использовании медикаментов, мониторинге побочных эффектов, приме препаратов только по назначению врача, исключении дополнительных токсических влияний. На фоне длительной лекарственной терапии рекомендуется назначение гепатопротекторов. Пациентам, вынужденным длительное время принимать лекарства, необходимо периодически исследовать уровень трансаминаз с тем, чтобы выявить лекарственный гепатит на ранней стадии.

Использование различных схем при лечении хронического гепатита. HCV является причиной 20 всех случаев острого гепатита а у 75–85 инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С исходом которого могут быть: цирроз печени в 40 наблюдений гепатоцеллюлярная карцинома в 60 случаев последней; 30 пациентов направляются на трансплантацию печени. Реализация стандартов принятой терапии...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольск

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) одна из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с его распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, внепеченочными проявлениями, определяющими трудности диагностики и лечения заболевания. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 200 млн больных ХВГС, а количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигает 500 млн человек. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн человек.

HCV является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а у 75–85% инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С, исходом которого могут быть: цирроз печени (в 40% наблюдений), гепатоцеллюлярная карцинома (в 60% случаев последней); 30% пациентов направляются на трансплантацию печени. В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, а также инвалидизацией потенциально трудоспособных лиц населения, ХВГС представляет собой не только социальную, но и экономическую проблему.

Современные стандарты фармакотерапии с использованием препаратов интерферонов в различных лекарственных формах (включая и пролонгированные), даже в комбинации с другими антивирусными средствами у трети пациентов не позволяют достичь должного лечебного эффекта. К тому же у ряда больных, получающих препараты интерферонов и рибавирина, развиваются нежелательные побочные реакции, в том числе цитопения, анемия, гриппоподобный и аутоиммунный синдромы. Реализация стандартов принятой терапии для многих пациентов с гепатитом С, помимо высокой стоимости лечения, затрудняется частыми сопутствующими заболеваниями, создающими широкий спектр абсолютных (депрессия, анемия, цитопения, тяжелые поражения почек, сердца) и относительных (диабет, аутоиммунные заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст) противопоказаний. Поэтому актуальность поиска альтернативных путей фармакотерапии несомненна.

Цель работы: провести анализ реальной практики фармакотерапии хронического гепатита в г.Подольске.

Задачи работы:

Рассмотреть основные принципы лечения хронических гепатитов;

Проанализировать использование различных схем при лечении хронического гепатита в г. Подольске;

Провести сравнительный анализ эффективности различных методик.

1 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки. 1

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени. 2

Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое "носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около 70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса, сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит. 3

Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст- инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.

В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со злоупотреблением алкоголем или наркотиками).

При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков, ограничение медикаментов.

В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние). Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни интерферона.

Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства. Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания, согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к нему могут образовываться антитела.

Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время считается, что препараты интерферона показаны только больным с подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) - микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. 4 Это возможно на основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов (например для вируса. В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg, НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса, сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами. Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в сыворотке крови.

При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика, повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять осторожность при назначении интерферона больным с хроническими заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия, портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный холестаз.

Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном, является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований, элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять 6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.

Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая зависимость эффективности лечения от величины разовой дозы и длительности проводимой терапии, по данным динамики клинической симптоматики и активности аланинтрансферазы в крови, выражена значительно меньше. Можно отметить, что при снижении разовой дозы интерферона до 2 млн ME и сокращении сроков лечения до трех месяцев возрастает число рецидивов в течение ближайшего года после окончания лечения по сравнению с результатами при использовании более высоких доз и более длительной терапии. 5

При анализе (ретроспективном) случаев, где лечение интерфероном оказалось эффективным (или неэффективным), было установлено, что существуют клинические и вирусологические факторы, которые сочетаются с положительным эффектом терапии. К ним относятся: женщины молодого возраста (до 35 лет); исключение злоупотребления алкоголем и наркотиками; короткая продолжительность заболевания (до года); отсутствие холестаза или незначительные его признаки; отсутствие данных (в том числе гистологических), свидетельствующих о наличии цирроза печени; не выраженный аутоиммунный компонент; высокий уровень активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, низкий исходный уровень титров HBV DNA или HCV RNA в сыворотке крови; отсутствие микст - инфекции (В + С или В + D); определенный генотип вируса, в частности, 3-го вируса С. При сочетании этих факторов эффект от лечения интерфероном достигает 90% и более.

Лечение интерфероном, особенно в рекомендуемых дозах (3-6 млн ME 3 раза в неделю) в течение 6-12 месяцев и более, требует больших материальных затрат. В связи с этим может быть поставлен вопрос о возможности уменьшения разовой дозы препарата и (или) сокращения длительности лечения. Наличие указанных выше благоприятных условий для эффективности действия интерферона обычно сочетается со сравнительно быстрым исчезновением клинических симптомов и нормализацией активности аланинтрансферазы в сыворотке крови. У подобных больных это происходит через 1,5-2,5 месяца после начала лечения. Практически после этого срока такие больные могут рассматриваться как "носители вируса". Это дает основание уменьшить разовую дозу до 2 млн ME или сократить срок лечения до 3-4 месяцев. Клинический опыт показывает, что при наличии данных, указывающих на хороший прогноз интерферонотерапии, сразу же может быть назначена разовая доза 2 млн ME три раза в неделю. Ее следует повысить (до 3-х млн ME и более), если через 2 месяца после начала терапии будет отсутствовать отчетливый эффект.

В настоящее время считается целесообразным комбинировать назначение интерферона с другими препаратами. Такая тактика возможна или в последовательном варианте, при котором другой препарат назначается до или после применения интерферона, или в параллельном, когда одновременно с интерфероном применяются еще и другие лекарственные средства.

Имеется достаточный клинический опыт, позволяющий рекомендовать за 15-20 дней до назначения интерферона глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в сутки). Такая тактика последовательной терапии показана у больных с хроническим вирусным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной активностью (при высокой активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, превышающей норму в 2 и более раза). При такой тактике терапии проводится быстрая ("внезапная") отмена преднизолона с последующим назначением интерферона. За время приема преднизолона удается уменьшить активность процесса, что подтверждается снижением уровня активности сывороточной аланинтрансферазы, а внезапная отмена преднизолона приводит к стимуляции иммунологической реактивности. 6

После окончания лечения интерфероном, независимо от его срока (3-6-12 месяцев), можно назначить лекарственные средства, которые объединяются понятием "гепатопротекторы" (эссенциале, силибинин, адеметионин). Механизм их защитного действия на печень в основном обусловлен влиянием на антиоксидантную систему. Эссенциале и адеметионин назначаются первые 10-15 дней внутривенно капельно, а затем в виде капсул или таблеток на срок до 2-х месяцев и более. Адеметионин более эффективен у больных, у которых хронический гепатит сочетался с более или менее выраженным холестазом. Кроме того, препарат обладает антидепрессивным влиянием, что особенно важно для больных, у которых вирусный гепатит сочетается со злоупотреблением алкоголем (в настоящем и прошлом). Адеметионин для внутривенного или внутримышечного применения выпускается во флаконах, в каждом из которых содержится 400 мг препарата (прилагаются ампулы с растворителем - 5 мл). В каждой таблетке также содержится 400 мг катиона адеметионина. Обычно для внутривенного (или внутримышечного) введения назначается по одному флакону (реже два) в сутки, а после окончания парентерального введения препарата лечение проводится дальше внутрь по одной таблетке два раза в день.

Параллельно с интерфероном могут быть назначены другие препараты, в частности, из предложенных, наибольшим эффектом при хронических вирусных гепатитах обладают рибавирин (по 1000-1200 мг в сутки в два приема) и урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг веса в сутки в два приема). Оба препарата назначаются также на длительный срок (6 месяцев). Эффект урсодезоксихолевой кислоты связан с ее иммуномоделирующим влиянием, что потенцирует действие интерферона.

Иная тактика терапии у больных с наличием аутоиммунного гепатита, при котором не удается подтвердить наличие вирусной инфекции, но проявляются выраженные иммунные сдвиги на фоне значительной активности патологического процесса в печени и четкой клинической симптоматики. 7 В подобном варианте целесообразно назначение глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами. Начинать лечение следует с относительно небольших доз преднизолона (20 мг в сутки) и азатиоприна (50 мг в сутки) на два приема. Если в течение двух недель не наступает четкого клинического эффекта, то следует повысить дозу преднизолона до 30 мг в сутки. При этом доза преднизолона увеличивается в первую половину дня за счет повышения разовой дозы или за счет сокращения интервала между приемами. При отсутствии достаточного эффекта еще две недели повышается доза азатиоприна (25 мг 3-4 раза в день). Лечение глюкокортикоидами и азатиоприном должно быть при аутоиммунном гепатите продолжительным (6 месяцев и более). После исчезновения клинической симптоматики и отчетливой тенденции к нормализации активности аланинтрансферазы (ее показатель не должен превышать норму больше чем в 1,5 раза) можно снижать дозу преднизолона (по 5 мг каждые 10 дней до 15 мг в сутки) и азатиоприна (на 25 мг каждый месяц до отмены). При наличии признаков холестаза (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы) дополнительно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг веса в сутки).

Отдельно следует остановиться на лечении довольно большой группы больных хроническим гепатитом как вирусной, так и не вирусной этиологии (алкогольной, лекарственной, аутоиммунной) при наличии у них минимальной активности процесса, а следовательно, и стертой или мало выраженной клинической симптоматики, которая сочетается с незначительным повышением активности аланинтрансферазы в сыворотке крови (не более чем в 1,5 раза превышающей норму). Как было указано ранее, вероятность быстрого прогрессирования процесса у подобных больных небольшая. Таким больным наряду с общими лечебными мероприятиями (диетой, режимом, исключением алкоголя, наркотических средств, ряда гепатотропных лекарств) целесообразно использовать препараты с антиоксидантным действием (адеметионин, эссенциале, силибинин, витамины С, Е), а также комбинации препаратов растительного происхождения. Из последних наиболее удачным следует считать "гепатофальк-планта", который состоит из сухого экстракта чертополоха, чистотела и яванского турмерика. Активное действие чертополоха связано с влиянием силимарина на мембраны печеночных клеток, чистотел обладает спазмолитическим эффектом, яванский турмерик стимулирует желчеобразование. "Гепатофальк-планта" назначается в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день перед едой). 8

Такая тактика лечения хронических гепатитов с благоприятным течением требует диспансерного наблюдения за больными, особенно за теми из них, у кого установлена вирусная этиология заболевания. Необходимо один раз в 3 месяца (первый год), а затем один раз в полгода следить за динамикой клинических симптомов, активностью аланинтрансферазы в сыворотке крови для того, чтобы своевременно обнаружить возможное прогрессирование процесса, требующее активного лечения интерфероном. При хорошем лабораторном обеспечении, у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии могут быть проведены дополнительные исследования, позволяющие решить вопрос о целесообразности лечения интерфероном или (и) антивирусными препаратами. Это прижизненное морфологическое исследование печени (пункционная биопсия) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) . С помощью исследования биоптата печени можно установить степень активности процесса значительно более точно, чем по выраженности клинических симптомов и активности аланинтрансферазы. Полимеразная цепная реакция дает возможность судить о степени репликации вируса. Если с помощью исследования биоптата печени удается подтвердить достаточную выраженность активности процесса, а по данным полимеразной цепной реакции существенную репликацию вируса, то антивирусную терапию (интерфероном и антивирусными препаратами) следует проводить, несмотря на отсутствие выраженной клинической симптоматики и наличие невысоких показателей активности аланинтрансферазы.

2 Анализ фармакотерапии хронического гепатита

2.1 Использование различных схем при лечении хронического гепатита

На базе терапевтического отделения городской больницы № 5 г. Подольска в простом открытом проспективном исследовании обследовано 96 больных, страдающих ХВГС, которые были разделены на 3 группы.

Первая группа (1) – 46 пациентов, получавших комбинацию препаратов Панавир и галавит на фоне обычной дезинтоксикационной терапии (раствор глюкозы 5% – 800 мл, в/в, №10, раствор рибоксина 2% – 10 мл, в/в, №10, витамин Е в капсулах, фолиевая кислота).

Вторая группа (2) – 20 больных, получавших препараты - интерферона (Реаферон-ЕС) по стандартной схеме – 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа) и аналогичную 1 группе дезинтоксикационную терапию.

Третья группа (3) – 30 пациентов, которым назначали дезинтоксикационную терапию в комбинации с индуктором интерферонов Неовиром (по 2 мл – 12,5% раствора, в/м, 10 инъекций с интервалом 48 час).

Основная группа (1) и группы сравнения (2, 3) были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-лабораторным данным. 9

Среди больных первой группы 19 (41,3%) не ответили на предшествующий курс противовирусной терапии препаратами -интерферонов (Реаферон-ЕС, 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в нед в течение 24 нед; Виферон-4, по 2 ректальных суппозитория в сутки трижды в нед в течение 6 мес) и у 3 (6,5%) был клинический рецидив заболевания через 2–12 мес после лечения препаратами -интерферонов. С момента окончания монотерапии до включения больных в настоящее исследование прошло от 4 до 12 мес.

Всем 46 пациентам 1-й группы с первого дня наблюдения назначена комбинированная терапия противовирусным средством Панавир (ООО «Флора и Фауна», Россия) и иммуномодулятором галавит. Панавир применяли по схеме: 3 инъекции по 5 мл внутривенно струйно с интерва- лом 48 ч 0,004% раствора, затем еще 2 инъекции через 4 нед после начала лечения. галавит назначали по 100 мг, внутримышечно, 1 раз в сут, ежедневно в течение 5 дней; затем 10 инъекций через день, всего 15. Комбинированная терапия проводилась в течение 32 дней.

Отечественный противовирусный препарат Панавир обладает уникальным типом противовирусного действия. Как известно, он способен одновременно блокировать синтез вирусных белков и индуцировать таковой эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вируса гепатита С в инфицированных клетках и повышать их жизнеспособность.

Фталгидрозидный иммуномодулятор галавит способен регулировать синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-), лимфоцитами (ИЛ-2), стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и натуральных киллеров при их недостаточности, проявлять выраженный противовоспалительный эффект.

Можно предположить, что сочетание этих препаратов будет особенно эффективным при ХГВС.

Клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина и активности аминотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы производились на 1-е, 10-е и 32-е сут от начала лечения. Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 30 (65,2%) больных ХВГС 1-й группы с определением индекса гистологической активности по R.G.Knodell и степени фиброза по V.J.Desmet. Всем больным были выполнены серологические исследования (ИФА) и ПЦР, генотипирование HCV, исследование иммунного статуса. В целом период наблюдения за больными составил 24 нед.

2.2 Результаты сравнительного анализа эффективности различных методик лечения хронического гепатита

Статистическую обработку экономического массива данных проводились с использованием непараметрического критерия Вальда–Вольфовица для независимых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение У 45 (97,8%) пациентов 1 группы методом полимеразной цепной реакции обнаружена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование HCV-RNA произведено у 43 пациентов этой группы, результаты представлены в табл. 1.

Активная HCV-инфекция рассматривалась у пациентов 1 группы либо как единственный, либо как основной этиологический фактор поражения печени. Кроме того, у 14 (30,4%) больных в сыворотке крови, при проведении ИФА были обнаружены маркеры не только HCV, но и HBV. Виремия HBV выявлялась у 5 (35,7%) больных с HBs-антигенемией и у 9 (64,3%), имеющих антитела к антигенам HBV (HBcAb+) и не обнаружена ни у одного пациента, не имеющего сывороточных маркеров HBV. Ни у одного из обследованных больных маркеров вируса гепатита D выявлено не было.

У 13 (28,3%) больных 1-ой группы в анамнезе была зарегистрирована желтушная форма острого вирусного гепатита, чаще наблюдавшаяся у мужчин и у наркоманов, а также у пациентов, имевших сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV). 10

В анамнезе у 36 (78,3%) пациентов 1 группы пациентов установлены факторы наибольшего риска инфицирования HCV: инъекционная наркомания (19 чел.), гемотрансфузии, особенно проводившиеся до 1989 г. (3 чел.), другие хирургические и парентеральные вмешательства (5 чел.); 4 пациента связывали инфицирование с посещением стоматолога. Еще меньшее тзначение имели донорство и нанесение татуировки.

Инъекционная наркомания чаще была путем инфицирования у мужчин (17 чел.), чем у женщин (2 чел.). В группе больных с микст-инфекцией (HCV +HBV) отмечен больший удельный вес наркомании, чем у пациентов, инфицированных только HCV. По анамнезу больных с желтушной формой ОВГ с известными путями инфицирования, было получено представление о длительности течения заболевания. Инфицирование происходило обычно в молодом возрасте (в среднем 16 ± 1,2 года), редко – в детском.

У больных ХГВС преобладали жалобы на проявления астено-вегетативного синдрома (39 пациентов, 84,8%): общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание, снижение внимания и работоспособности. Диспепсический синдром наблюдался у 27 (58,7%) из них в виде тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, горечи во рту, снижения аппетита, запоров или поносов. На чувство тяжести, умеренные ноющие боли в области правого подреберья жаловались 41 (89,1%) пациент. Кроме того, у 2 (4,4%) женщин отмечались нарушения менструального цикла и у 10 (21,7%) пациентов – на боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке.

Почти у половины больных 1 группы выявлялись сопутствующие соматические заболевания, в основном – желудочно-кишечного тракта (эрозивный эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастродуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит).

Самым частым проявлением поражения печени было её увеличение. Оно отмечено у 12 (26,1%) больных, а по данным ультразвукового сканирования диффузные изменения печени были выявлены у 30 (65,2%) больных. Увеличение селезенки имело место у 17 (37%) больных ХВГС. При циррозе печени спленомегалия была более выраженной (S = 110–140 см2) и отражала, по-видимому, портальную гипертензию, а у больных без цирроза – генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы. За период наблюдения у 2 больных циррозом печени развился отечно-асцитический синдром.

Гистологическое исследование биоптатов печени (n = 30) выявило морфологическую картину хронического гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса (1–8 баллов) у 22 больных, с умеренной его активностью (9–12 баллов) – у 8. У 3 больных ХВГС признаки фиброза отсутствовали, у 25 человек – обнаружен слабый и умеренный фиброз (1–2 балла), у 2 – цирроз (4 балла). 11

Эффективность фармакотерапии оценивали по совокупности вирусологических маркеров репликации (отрицательный результат ПЦР) и лабораторных параметров (нормализация активности аминотрансфераз) сразу после завершения курса противовирусной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в разных группах больных до и после лечения (М ± m )

Показатели и препараты	Уровень АлАТ до лечения (ммоль/л)	Уровень АлАТ После лечения (ммоль/л)	Уровень АсАТ до лечения (ммоль/л)Т	Уровень АсАТ после лечения (ммоль/л)
Панавир+ галавит	1,46 ± 0,17	0,84 ± 0,10	0,62 ± 0,07	0,40 ± 0,03
Неовир	2,02 ± 0,28	1,51 ± 0,24	0,70 ± 0,06	0,55 ± 0,05
Реаферон-ЕС	1,93 ± 0,23	1,03 ± 0,17*	0,71 ± 0,07	0,55 ± 0,11

При нормализации после проведенного лечения показателей АлАТ регистрировался биохимический ответ, при отсутствии HCV-RNA в ПЦР – вирусологический ответ, при наличии того и другого регистрировался полный ответ; нормализация клинико-биохимических показателей при сохранении HCV-RNA расценивалась, как частичный ответ, отсутствие и биохимического и вирусологического ответа считалось отсутствием его (табл. 2).

Как следует из табл. 2 и рис. 1, сочетание нового противовирусного препарата с иммуномодулятором галавитом позволяет добиться полного ответа на лечение у половины больных с ХВГС. Применение реаферона-ЕС вызывает подобный эффект лишь у четверти больных. При использовании Неовира полного ответа вообще не получено, как и вирусологического. Ответ на лечение отсутствовал у 1/5 больных, получавших комплексную терапию и практически у половины, использовавших противовирусные препараты. Следует отметить, что у половины больных с отрицательными результатами ПЦР HCV-RNA и у большей части с положительным при генотипировании обнаружено инфицирование 1b генотипом.

Таблица 2. Эффективность различных схем лечения больных с ХВГ по критерию первичного биохимического и вирусологического ответа

Препараты Тип ответа	Панавир в сочетании с галавитом (n = 46) абс. (%)	Реаферон-ЕС (n = 20) абс. (%)	Неовир (n = 30) Абс. (%)
Биохимический	31 (67,4%)	11 (55%)	15 (50%)
Вирусологический ответ 28 (60,9%) 5 (25%) 0	28 (60,9%)	5 (25%)
Полный ответ	23 (50%)	5 (25%)
Частичный ответ	13 (28,3%)	6 (30%)	15 (50%)
Отсутствие ответа	10 (21,7%)	9 (45%)	15 (50%)

Рис. 2. Эффективность фармакотерапии больных ХВГС разными препаратами

ВЫВОДЫ

Вирус гепатита С медики недаром именуют «ласковым убийцей». Долгое время гепатит С считался неким «доброкачественным» заболеванием — с относительно мягким, зачастую скрытым течением. Но последующие годы практического наблюдения показали, что это заболевание далеко не безобидно. В Европе и в США гепатит C — одна из основных причин трансплантации печени, развития цирроза и рака печени. И в России ситуация не лучше, причем стремительному росту заболеваемости способствуют не только объективные факторы, но и распространение ложной информации о заболевании среди населения. К примеру, подавляющее большинство неспециалистов считают вирусный гепатит С неизлечимым, тогда как на сегодняшний день даже при генотипе 1 при отсутствии отягощающих факторов показатель устойчивого вирусологического ответа приближается к 65%. Более того, продолжающиеся исследования новейших селективных ингибиторов позволяют надеяться на возможную победу над гепатитом.

В ходе работы была проанализирована комбинированная терапия лечения хронических гепатитов, эффективно используемая в клиниках г. Подольска.

Комбинированная терапия с использованием противовирусного препарата панавир и иммуномодулятора галавит по критерию первичного биохимического и вирусологического ответов оказалась более эффективной, чем существующие в клинической практике варианты стандартной моно- и комбинированной фармакотерапии препаратами интерферонов и рибавирина. Сочетание панавира и галавита позволило в короткие сроки подавить у цитолиз, обусловленный перси стенцией вируса у больных ХВГС, а также показало отсутствие нежелательных реакций при высокой комплаентности.

Кроме того, использование препаратов панавир и галавит оказалось экономически значительно более выгодным, чем применение препаратов α-интерферона с рибавирином.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРИ

1. Богомолов П.О. Предварительные результаты применения комбинированной терапии отечественными противовирусными препаратами (ИНТЕРАЛЬ, РИБАПЕГ) при хроническом гепатите С / П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, С.В. Плюснин // Фарматека. 2005. -№ 1.-С. 67-70.
2. Галавит в комплексной терапии хронического рецидивирующего фурункулеза: сборник Галавит (клиническое использование и механизмы действия) / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, О.А. Щербакова М., - 2006. - С. 23-29.
3. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц А.А. и соавт. Иммунореабилитация при лечении инфекционных больных - препараты, тактика применения// Аллергология и иммунология, 2007.- Т.1.- № 2.- С. 6-7.
4. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С. Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов. СПб.: СПбГМА, 2005; 168.
5. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма// Цитокины и воспаление.- 2005.- Т.1.- № 1.- С. 9-16.
6. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М.: Медицина, 2008.- 432 с.
7. Шахгильдян И.В. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 28-29. Назад
8. Шерлок Ш. Болезни печени. - 2005. - 309с. Назад
9. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина,2008.- 608 с.
10. www.as-ma.com.ua
11. www.medservice.ru
12. www.umj.com.ua

1 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

2 Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2007; 284.

3 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

4 Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб., 2006; 280.

5 Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. - Москва: Медицина, 2006. - 383 с.

6 Никитин И.Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№ 3. - С. 7-11.

7 Турьянов М.Х. и др. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. - 2006. - С. 36-38.

8 Карпов В.В. Хронический гепатит С// Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2008.- № 2.- С. 55-74.

9 www.medservice.ru

10 www.medservice.ru

11 www.biomedservice.ru

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
12526.		Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса	107.8 KB
	Большинством исследователей признается основополагающая роль системы ИФН в ответе макроорганизма на HBV-инфекцию, а также клеточного ответа на ИФН, который может быть изменен терминальным протеином вируса, входящим в структуру HBV. Однако сообщений о состоянии системы ИФН детей, инфицированных различными генотипами HBV, в анализируемой литературе мы не встретили. Недостаточно данных о роли показателей интерфероногенеза при оценке эффективности противовирусного лечения ВГВ.
20242.		Анализ управления производственными запасами «ЗиО Подольск»	86.85 KB
	В то же время при возможном равенстве ценностей предлагаемой продукции в конкурентной борьбе преимущество получают предприятия с более низкими издержками более высоким уровнем обслуживания и качеством продукции. являются предметами на которые направлен труд человека с целью получения готовой продукции. Это обуславливается расширением производства значительным удельным весом материальных затрат в себестоимости продукции и ростом цен на ресурсы. Они целиком потребляются в каждом производственном цикле и полностью переносят свою стоимость на...
1363.		Анализ практики ипотечного жилищного кредитования банка ВТБ -24	733.89 KB
	Теоретические основы ипотечного кредитования. Модели ипотечного кредитования. Современное состояние рынка ипотечного жилищного кредитования в России. Анализ основных тенденций рынка ипотечного жилищного кредитования в России на современном этапе.
19155.		Анализ практики организации и проведения кадрового аудита в ООО «Комтранссервис-Саратов»	536.38 KB
	Несмотря на большое количество научных трудов в области кадрового аудита недостаточно изученными остаются множество вопросов: разграничение внешнего и внутреннего аудита персонала стандартизация методики проведения аудита персонала совершенствование и разработка показателей аудита персонала выделение этапов проведения кадрового...
807.		Педагогическая работа при прохождении практики по дисциплине «Анализ Хозяйственной Деятельности»	59.18 KB
	Цель педагогической практики – ознакомиться с организацией учебного процесса в вузе, структурой и функциями его учебных подразделений, директивными и нормативными документами по деятельности вуза и организации учебного процесса, проводимыми в вузе научно-методическими работами
1475.			35.28 KB
	Цель исследования заключается в том, чтобы на основе критического анализа применительно к избранной теме законодательной базы, правоприменительной и судебной практики, выработать теоретические и практические положения, направленные на совершенствование правового регулирования института представительства.
938.		Анализ практики применения специальных режимов налогообложения субъектов малого бизнеса в КБР	427.69 KB
	Теоретические аспекты налогообложения субъектов малого предпринимательства. Необходимость применения специальных режимов налогообложения предприятий малого бизнеса в рыночной экономике. Специальные режимы налогообложения субъектов малого бизнеса в Российской Федерации. Практика налогообложения субъектов малого предпринимательства в зарубежных странах.
20426.		Коммуникативные практики распространения знания в сфере иммортализма и трансгуманизма: анализ сообществ в социальных медиа	261.4 KB
	Тему работы следует воспринимать как раз в контексте того что выбранный кейс трансгуманистское сообщество в сети видится нам в качестве примера для обсуждения теоретических вопросов статуса знания в современном мире. Тема подобрана так чтобы в конце концов привлечь внимание к плавным социальным изменениям которые легко признать на уровне здравого смысла при указании пальцем. Их особенность в том что их сложно идентифицировать аналитически находясь на позиции исследователя уделяющего внимание макроуровневым институтам и социальной...
5668.		Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств, ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ	53.23 KB
	Теоретические аспекты взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Специфика взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования. Анализ практики взимания таможенных платежей в отношении транспортных средств ввозимых физическими лицами для личного пользования в РФ. Оценка эффективности деятельности таможенных органов по контролю взимания таможенных платежей при ввозе физическими лицами транспортных средств для...
21100.		ВЫЯВЛЕНИЕМАРКЕРОВ ГЕПАТИТА В, С и КОРИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ ККБ№1	114.39 KB
	Цель данного исследования выявление маркеров вирусных гепатитов В С и кори у пациентов ККБ№1 с использованием иммуноферментного метода. Проведенные исследования позволили выяснить что среди пациентов Краевой клинической больницы №1...

Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Подобные документы

Понятие и причины гепатита С как наиболее тяжелой формы вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом, морфология и этиология вируса-возбудителя, его патогенез и этапы развития заболевания. Диагностика и лечение гепатита С.

реферат , добавлен 19.04.2014


История открытия вирусного гепатита. Резистентность к физическим и химическим факторам. Культивирование и механизм передачи возбудителя. Патогенез, диагностика, методы лечения и профилактики гепатита. Характерные особенности вируса гепатита В, С, Д, Е.

курсовая работа , добавлен 24.06.2011


Этиология, патогенез и клинические проявления вирусного гепатита А. Основные механизмы и пути передачи гепатита. Лабораторные признаки вирусного гепатита А. Основные клиническое проявления вирусного гепатита В. Профилактика и лечение гепатитов.

презентация , добавлен 26.10.2017


Эпидемиология гепатита А (болезни Боткина), В (сывороточного гепатита), D (дельта-инфекции), С ("ни А ни В" гепатита). Новые вирусы гепатита. Источники инфекций и механизмы заражения. Микробиологическая диагностика, лечение и профилактика гепатита.

презентация , добавлен 23.09.2013


Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита.

презентация , добавлен 28.09.2014


Исследование особенностей вирусного инфекционного воспалительного заболевания печени. Характеристика признаков, основных симптомов и форм гепатита. Инкубационный период и пути заражения вирусом гепатита. Профилактика вирусных инфекционных заболеваний.

презентация , добавлен 04.12.2014


Классификация парентеральных вирусных гепатитов - воспалительного заболевания печени. Профилактические мероприятия по предотвращению инфицирования вирусом гепатита. Диагностика болезни. Качественные и количественные методы определения маркеров ПВГ.

курсовая работа , добавлен 28.04.2015

Факторы, утяжеляющие течение гепатита С:

Установлено значение ряда факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С:

• возраст старше 40 лет к моменту инфицирования гепатитом С;
• мужской пол;
• раса (не европейская);
• злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• нарушение обмена железа;
• метаболический синдром.

Последнее время пристальное внимание уделяется изучению влияния различных метаболических показателей на течение хронического гепатита С, что вполне оправдано в связи с пониманием синдрома гепатита любого происхождения как метаболической проблемы организма. При хроническом гепатите С дополнительный интерес к обменным нарушениям обусловлен способностью вируса гепатита С быть инициатором или ко-фактором в развитии значимых для течения заболевания нарушений обмена, в частности углеводно-жирового. Так, например, известным является факт влияния инсулинорезистентности на течение хронического гепатита С, причем в ее развитии установлена роль вируса гепатита С генотипа 1b в ингибировании инсулинового каскада. Это обстоятельство объясняет значительно более частое выявление сахарного диабета 2 типа и инсулинорезистентности при ХГС по сравнению с больными хроническим гепатитом В и лицами без вирусного гепатита. То есть сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность имеют патогенетические связи с хроническим гепатитом С. Также, имеются свидетельства связи ускорения темпов прoгрессирования фиброза печени при хроническом гепатите С, сочетанном с инсулинорезистентностью.

Фармакотерапия гепатита С:

Противовирусная терапия при гепатите С относится к наиболее эффективным методам лечения данной болезни. Главная цель такой терапии - прекратить развитие вируса в организме человека.

Последние международные исследования и практические данные показали, что в настоящее время наиболее оправданна комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферон-альфа и рибавирин. Основной задачей такой противовирусной терапии является профилактика цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Цель лечения — достижение устойчивого вирусологического ответа - отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения. При этом нормализуются все биохимические показатели крови, улучшается гистология печени. Долгосрочные наблюдения показали, что у большинства пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа, вирус далее не обнаруживается.

Ингибиторы протеазы и полимеразы - пероральные препараты, действие которых направлено непосредственно на вирус гепатита С. После длительных клинических исследований они были одобрены к применению. Они обладают так называемым прямым противовирусным действием, при этом ингибируют (блокируют) ключевые внутриклеточные этапы размножения вируса. Преимуществом данного класса лекарств, в отличие от комбинированной противовирусной терапии, является форма приема (таблетки или капсулы), их высокая эффективность и хорошая переносимость. Главный недостаток - это достаточно высокая стоимость. Однако в последнее время появляется все больше аналогов (дженериков) оригинальных противовирусных препаратов, которые, как правило, не уступают в эффективности оригиналу, а их цена в десятки раз дешевле.

Фармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов.
Фармакотерапия энетроколитов.

Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Колит – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно – дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций.

Этиология и патогенез :

Инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусные инфекции);

Глистные инвазии, лямблиоз;

Алиментарные факторы (несбалансированное питание, нерегулярный прием пищи);

Токсические воздействия (ртуть, свинец, мышьяк, алкоголь, инсектициды);

Длительный прием некоторых лекарств (слабительные, НПВС, АБ, противоопухолевые препараты);

Ионизирующее облучение;

Аллергия на пищевые продукты и лекарственные препараты.

Предрасполагающие факторы: ослабленный иммунитет, неполноценное питание, хронические заболевания ЖКТ.

Энтероколиты бывают острые и хронические. Развитию хронических способствует: дискинезия кишечника, дисбактериоз, нервно – психическое напряжение, гипоксия, малоподвижный образ жизни.

Патогенез связан с нарушением барьерной функции стенки кишечника. Это приводит к снижению активности ферментов клеточных мембран, нарушению всасывания продуктов гидролиза, ионов и воды. Длительное воздействие этиологических факторов приводит к нарушению секреторной и всасывательной функции слизистой оболочки и моторики толстой кишки.

Симптомы :

Острый энтерит : основные проявления – диарея, боли в животе, рвота (особенно в начале заболевания). Также симптомы общей интоксикации (слабость, повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах). При нарастании дегидратации больные жалуются на постоянную жажду (в связи с выведением жидкости со стулом).

^ Хронический энтерит : характеризуется:

Кишечными проявлениями – метеоризм, урчание в животе, схваткообразные или тупые, распирающие боли в области пупка через 3 – 4 часа после приема пищи, которые сопровождаются вздутием и утихают после согревания живота, рецидивирующие диареи (жидкий, учащенный обильный стул желтого цвета 2 – 3 раза в день). Позывы к дефекации возникают через 20 – 30 минут после приема пищи и сопровождается сильным урчанием и переливанием в животе. У больных часто непереносимость молока;

Синдромом нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции) – нарушение обменных процессов. Нарушение всасывания белка приводит к гипопротеинемии, угнетению регенерации, кроветворения, снижению иммунитета. Нарушение липидного обмена приводит к угнетению синтеза гормонов. Угнетение всасывания углеводов приводит к развитию бродильно – гнилостных процессов в кишечнике. Возможно нарушение сердечной деятельности, парестезии, судороги мелких мышц, развитие остеопороза, при длительном течение болезни – слабость, быстрая утомляемость, сухость кожи и заеды в уголках рта;

При исследовании кала выявляют стеаторею (повышенное содержание жирных кислот и нейтрального жира), креаторею (большое количество неперевваренных мышечных волокон), амилорею (повышенное количество непереваренного крахмала).

^ Хронический колит : основные проявления – боли в животе – схваткообразные или тупые, ноющего характера, локализуются в боковых и нижних отделах живота, усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Характерны тенезмы (ложные позывы, проявляются схваткообразными болями внизу живота) и чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм. Диарея чередуется запорами. Стул может быть частым 3 – 4 раза в сутки (до 10 раз в период обострения). Испражнения с зловонным, гнилостным запахом. При исследовании кала большое количество слизи, увеличение содержания аммиака и органических кислот (гнилостные процессы и брожение в кишечнике), нарушение микрофлоры кишечника.

Фармакотерапия :

^ Фармакотерапия запоров

Это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.

Этиология и патогенез:

Алиментарные факторы (недостаточное употребление жидкости и растительных волокон);

Психогенные воздействия;

Факторы, способствующие дискинезии кишечника: нарушение режима питания, гиподинамия, сознательное подавление позыва к акту дефекации;

Воздействие химических веществ (лекарственные препараты – препараты железа, БКК, слабительные средства при длительном применении, холиноблокаторы, свинец, таллий);

Патологии: заболевания ЖКТ, гинекологические заболевания, простатиты, гипотиреоз, опухоли, трещины заднего прохода;

Врожденные аномалии толстой кишки.

Симптомы : снижение аппетита, отрыжка, чувство тяжести в животе, слабость, головные боли, снижение настроения и работоспособности, нарушение сна (результат интоксикации). Бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, истончение волос.

Бывает гипертонический (спастический) и атонический тип нарушения моторики.

Гипертонический тип: боли схваткообразные, частое урчание в животе, толстая кишка спазмированна. Кал фрагментарный, «овечий» или лентовидный.

Атонический тип: боли в животе тянущего и ноющего характера, часто сопровождаются метеоризмом, кишечник расслаблен, перистальтика отсутствует, кал объемный.

Фармакотерапия :

1. 
   Изменение образа жизни и питания, выявление причины запоров.
2. 
   Диета – регулярный прием пищи в определенные часы. Рекомендуется прием овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Не рекомендуется выпечка из сдобного и дрожжевого теста, макароны, манная и рисовая каша, крепкий чай, какао, шоколад, вино. Необходимо употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки.
3. 
   Устранение психо – эмоциональных напряжений.
4. 
   Выработка регулярности акта дефекации.
5. 
   Нормализация моторной функции толстой кишки – в зависимости от типа запора применяют спазмолитики, М – холиноблокаторы (спастический тип), антихолинэстеразные средства (атонический тип).
6. 
   Слабительные препараты:

1) Средства, раздражающие рецепторы кишечника:

Растительные препараты, содержащие антрогликозиды (жостер, крушина, сенна, ревень, касторовое масло);

Синтетические препараты (бисакодил, натрия пикосульфат);

Солевые слабительные (магния сульфат);

Осмотические средства (маннит, сорбитол).

2) Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (капуста морская, макроголь – Форлакс, Фортранс)

3) Средства, размягчающие каловые массы (растительные масла, глицерин, вазелиновое масло)

4) Комбинированные препараты (регулакс, агиолакс).

При необходимости быстрого и сильного очищения кишечника применяют солевые и осмотические слабительные в больших дозах. При преходящих запорах применяют слабительные, содержащие антрагликозиды. При хронических запорах применяют слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и размягчающие каловые массы (кроме касторового масла), комбинированные препараты.
^ Фармакотерапия дисбактериоза кишечника

Это изменение количественного соотношения и состава нормальной микрофлоры организма, которое характеризуется уменьшением количества обычно составляющих ее микроорганизмов и появлением атипичных микроорганизмов.

^ Этиология и патогенез : нормальная микрофлора кишечника защищает организм от патогенных микробов, участвует в пищеварении и синтезе витаминов, стимулирует иммунную систему. При дисбактериозе нарушается метаболизм, появляется гиповитаминоз, ферментопатия, иммунодефицитные состояния, инфекционно – воспалительные заболевания кишечника.

Чаще всего дисбактериоз встречается у детей. Причины:

Изменение состава и качества пищи;

Гиповитаминоз, стрессы;

Заболевания, вызывающие изменение структуры слизистой оболочки кишечника;

Прием антибиотиков;

Аллергии.
Симптомы :

1. 
   Диспепсические симптомы – изменение аппетита, неприятный вкус во рту натощак, отрыжка, метеоризм, урчание и дискомфорт в животе. Стул неустойчивый, запоры чередуются с диареей.
2. 
   Кожные проявления – сухость кожи губ, трещины, «заеды» в углах рта (гиповитаминоз В), кожные высыпания, пиодермия.
3. 
   Генерализация процесса проявляется повышением температуры тела, лихорадкой, потливостью, слабостью. Появляются нарушения сердечно – сосудистой системы, дыхательные расстройства, увеличение селезенки. При отсутствии лечения развивается инфекционно – токсический шок.

У детей нелеченный дисбактериоз приводит к отставанию умственного и физического развития, хроническим заболеваниям ЖКТ, иммунодепрессии.

Фармакотерапия :

1. 
   Нормализация режима и качества питания.
2. 
   Очищение ЖКТ от патогенных возбудителей и токсинов – принимают энтеросорбенты (метилцеллюлоза, симетикон).
3. 
   Восстановление сапрофитной микрофлоры кишечника (бактисубтил, бифидумбактерин, бифиформ, колибактерин, лактобактерин, бификол, линекс, хилак).
4. 
   Коррекция гипоксии, иммунитета, гиповитаминоза, нарушений обмена веществ.
5. 
   Устранение дискинезии, диспепсии.

^ Фармакотерапия гепатитов

Гепатит – это воспалительное заболевание печени. Бывают острые и хронические. Острые делятся на вирусные, токсико – аллергические, токсические, алкогольные.

^ Острый вирусный гепатит :

Этиология : вызван вирусами А и В. Также выделяют гепатит ни А ни В, или его называют С.

Гепатит А: чаще возникает в осеннее – зимний период. Обнаруживается в кале, моче, крови. Уже на 10 – 15 день желтушного периода не выделяется с фекалиями, сл второй половины болезни и на протяжении большей части жизни выделяются антитела к гепатиту А в сыворотке. Пути передачи: фекально – оральный, воздушно – капельный, парентеральный, половой (особенно у гомосексуалистов).

Гепатит В: содержится в сыворотке крови. Сохраняет инфекционность как в самой крови, так и в ее препаратах. Также обнаруживается в слюне, сперме, секрете влагалища, кале, моче. Источник инфекции – больной в острой стадии и больные с хроническими формами. Вирус появляется в крови за 1 – 1,5 месяца до появления клинических симптомов и спустя 2 месяца, а иногда и через 5 лет после перенесенного заболевания. Пути передачи: парентеральный, половым путем, бытовые контакты, во время родов от матери к ребенку.

Гепатит С: переливание крови.

Патогенез : размножение вируса происходит в железистом эпителии ЖКТ, репродукция – в лимфатических узлах. Далее происходит прорыв вируса в кровь, первичная вирусемия и генерализованная инфекция.

Симптомы: Различают 4 периода:

1. 
   Инкубационный.
2. 
   Преджелтушный (продромальный) (прорыв вируса в кровь и появление первых признаков заболевания).
3. 
   Желтушный.
4. 
   Реконвалесценция.

Гепатит А : инкубационный период 2 – 4 недели (от 7 дней до 7 недель).

Продромальный период – начинается внезапно, симптомы интоксикации. Температура 38 С, озноб, головная боль, ломота, насморк, боль в горле, кашель, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. Тяжесть в правом подреберье. Язык обложен, живот вздут, печень увеличена, моча темная (цвета пива), кал обесцвечен. Длительность периода – 5 – 7 дней. Появление иктеричности склер говорит о переходе в следующий период.

Желтушный период – нарастание желтухи. Вначале желтушная окраска склер и слизистых оболочек (мягкое небо, кожа лица, туловища, конечностей). Печень и селезенка увеличены, припальпации болезненность в правом подреберье. Длительность – 7 – 15 дней.

Реконвалесценция – быстрое исчезновение симптомов.

Гепатит В : инкубационный период 2 – 4 месяца (6 недель – 6 месяцев).

Преджелтушный период – начинается постепенно с диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, запор или понос); слабость, апатия, раздражительность, вялость, нарушение сна, боли в суставах и мышцах. Возможны крапивница и кожные высыпания. Температура повышается. Только через несколько дней появляются боли в правом подреберье. Длительность от 1 дня до нескольких недель.

Желтушный период – разгар болезни. Проявляется желтухой, которая зависит от тяжести заболевания (стойкая охряная желтуха – развитие некроза и предкомы). Кожный зуд, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, изжога. Иногда возможна эйфория, бессонница, сосудистые звездочки, брадикардия. Длиться 3 – 4 недели.

Реконвалесценция – более длительная, чем у гепатита А.

Гепатит С: более мягкое течение.

Фармакотерапия:

1. 
   При рвоте и потере аппетита – внутривенно глюкоза с солями калия.
2. 
   Улучшение обменных процессов – витамины группы В, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота, цитохром С, рибоксин, оротат калия.
3. 
   При геморрагическом диатезе – альбумин, плазма, сыворотка крови.
4. 
   При тяжелых формах – Трисоль, Ацесоль.
5. 
   Дезинтоксикация – стабизол, инфукол.
6. 
   Гепатопротекторы – эссенциале, гептрал.
7. 
   Интерфероны – реаферон, интрон А – противовирусное, иммуностимулирующее действие.
8. 
   Глюкокортикоиды для избежания комы, отека мозга – триамциналон, гидрокортизон, кортизон, дексаметазон.
9. 
   При тяжелых формах – ингибиторы протеолитических ферментов – трасилол, контрикал.

^ Печеночная кома – тяжелое состояние, характеризуется глубоким расстройством сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители, угасанием рефлексом до полного их исчезновения.

Симптомы : печеночная недостаточность быстро прогрессирует, беспокойство, маниакальное состояние, судороги, рвота, дыхание типа Чейна – Стокса, тремор мышц верхних конечностей, желтуха, повышение температуры. Выделяют 3 стадии:

1. 
   Спутанное сознание, апатия, вялость, сменяемая возбуждением, тремор рук, печеночный запах изо рта.
2. 
   Состояние сопорозное (бесчувственность), мышечные подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, ригидность мышц.
3. 
   Кома с полной потерей сознания. Нарастание желтухи, повышение температуры. Чаще всего через несколько дней заболевание заканчивается летально.

Лечение : при первых признаках необходимо снизить содержание белка в рационе, витамины, глюкоза парентерально, реамберин. При возбуждении – реланиум или натрия оксибутират.Назначают глутаминовую кислоту, глюкокортикоиды, большими дозами гепатопротекторы.
^ Хронический гепатит : это хроническое поражение печени.

В зависимости от причины, выделяют:

Токсический – поражение экзогенными ядами (промышленные яды).

Токсико – аллергический (лекарственный) – ингибиторы МАО, противотуберкулезные средства, СА, гормональные препараты. АБ, средства для наркоза, барбитураты.

Алкогольный.

Неспецифический реактивный гепатит – вызван эндогенными и экзогенными факторами. Чаще всего возникает при ЯБЖ, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, ревматоидном артрите, пневмонии, сальмонеллезе.

Симптомы : увеличение печени, боль или чувство тяжести в правом подреберье, диспепсия, желтушность склер, кожный зуд, субфебрильная температура, снижение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, слабость, непереносимость алкоголя и жиров, потливость.

Лечение :

1. 
   Режим – в период обострения – постельный режим, в период ремиссии – облегченный режим без физических и нервных нагрузок.
2. 
   Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток – гепатопротекторы, витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота.
3. 
   Противовоспалительные и иммунодепрессивные средства – глюкокортикоиды, делагил, иммунодепрессанты (азатиоприн, левамизол).