Геморрагические диатезы
Геморрагические диатезы - это группа заболеваний, основным клиническим признаком которых является склонность к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, гак и под влиянием незначительных травм.
Этиологии и патогенез геморрагический диатезов. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов и предотвращение спонтанных кровоизлияний обеспечивается комплексом механизмов, называемым гемостатической системой.
Механизмы гемостаза:
1. Пассивное сдавление поврежденного сосуда кровью, излившейся в периваскулярное пространство.
2. Рефлекторный спазм поврежденного сосуда.
3. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки тромбом из склеившихся тромбоцитов.
4. Сокращение поврежденного сосуда под воздействием серотонина, адреналина, норадреналина и им подобных веществ, освобождающихся из разрушенных тромбоцитов.
5. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки фибринным тромбом.
6. Организация тромба соединительной тканью.
7. Рубцевание стенки поврежденного кровеносного сосуда.
Классификация диатезов:
1) количественная или качественная недостаточность тромбоцитов - тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Тромбоцитопении - группа заболеваний или синдромов, наследственных и приобретенных, при которых число тромбоцитов в крови ниже 150 10 9 /л, что может быть обусловлено повышенным их разрушением (наиболее частая причина этих состояний) или недостаточным образованием.
Тромбоцитопатии - нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок, протекающие при нерезко сниженном или нормальном содержании тромбоцитов.
2) нарушения коагуляционного гемостаза.
Среди них в первую очередь выделяются наследственные геморрагические коагулопатии, обусловленные дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Наиболее частое заболевание этой группы - гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина) и обусловленная рецессивным наследованием, сцепленным с Х-хромосомой.
Приобретенные геморрагические коагулопатии редко бывают вызваны только изолированным дефицитом отдельных факторов свертывания. Во многих случаях они строго "привязаны" к тем или иным клиническим ситуациям: инфекционным болезням, травмам, заболеваниям внутренних органов, почечной и печеночной недостаточности, заболеваниям крови, злокачественным новообразованиям, медикаментозным (неиммунным и иммунным) влияниям.
В эту группу коагулопатий входит наиболее распространенный и потенциально опасный вид патологии гемостаза - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синонимы - ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром). В основе его лежит рассеянное свертывание циркулирующей крови с образованием множества микросгутков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения, вслед за чем развиваются гипокоагуляция, тромбоцитопения и геморрагии. Синдром обладает разнообразной распространенностью и скоростью развития - от молниеносных смертельных форм до латентных и затяжных, от всеобщего свертывания крови в кровеносном русле до региональных и органных тромбогеморрагий.
3) нарушениями гeмостаза сосудистого и смешанного генеза .
Поражение сосудов, прежде всего капилляров, разнообразными патологическими процессами может приводить к развитию геморрагического синдрома при отсутствии нарушений функциональной активности тромбоцитарной и коагуляционной систем. Природа геморрагических вазопатий может быть аллергической, инфекционной, интоксикационной, гиповитаминозной, неврогенной, эндокринной и другого характера.
При аллергических вазопатиях имеет место разрушение компонентов сосудистой стенки, содержащих аутоаллергены с аутоантителами и иммуноцитами, а так же воздействие на нее комплексов аллерген-антитело и медиаторов аллергических реакций. Инфекционные и интоксикационные вазопатии являются следствием поражения инфекционными агентами и токсинами. Гиповитаминозные (С и P), неврогенные, эндокринные вазопатии возникают в связи с нарушениями обменных процессов в стенке сосуда.
Клинические проявления геморрагических диатезов характеризуются пятью наиболее часто встречающимися типами кровоточивости.
1. Гематомный тип, который возникает при выраженной патологии свертывающей системы крови, проявляется массивными, глубокими, напряженными и болезненными кровоизлияниями в мягкие ткани, в том числе в мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюшину (имитируются абдоминальные катастрофы - аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость), в суставы с их деформацией, повреждением хрящевой и костной тканей и нарушением функции.
2. Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется мелкими безболезненными точечными или пятнистыми геморрагиями, не напряженными и не расслаиваюшими ткани, которые провоцируются травмированием микрососудов (трением одежды, мытьем в бане, легки- ми ушибами, резинками от чулок). Этот тип кровоточивости сопровождает тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
3. Смешанный (синячково-гематомный) тип характеризуется сочетанием признаков двух описанных видов геморрагического синдрома, часто встречается при вторичных геморрагических диатезах, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражениями печени, передозировкой антикоагулянтов и фибринолитиков.
4. Васкулитио-пурпурный тип, характеризующийся геморрагиями в виде сыпи или эритем, обусловлен воспалительными изменениями в микрососудах и периваскулярной ткани (иммунные поражения сосудов, инфекции). Геморрагии возникают на фоне местных экссудативно-воспалительных изменений, в связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены ободком пигментированной инфильтрации, а в некоторых случаях некротизируются и покрываются корочками.
5. Ангиоматозиый тип бывает при сосудистых дисплазиях (телеангиоэктазии и микроангиоматозы) и отличается упорными, повторяющимися кровотечениями из дисплазированных сосудов. Наиболее часты, обильны и опасны носовые кровотечения.
Чаше всего в терапевтической практике встречаются геморрагические диатезы, обусловленные уменьшением содержания в крови тромбоцитов и поражением сосудистой стенки.
Тромбоцитопеиическая пурпура
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - это геморрагический диатез, обусловленный снижением в крови числа тромбоцитов. На 100000 тысяч населения приходится 11 больных этим заболеванием, причем женщины страдают почти вдвое чаще. Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, точечные кровоизлияния или кровоподтеки. Признаки кровоточивости возникают при падении числа тромбоцитов ниже 150 10 9 /л.
Этиологня. Принято выделять наследственные и приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры. Последние возникают вследствие иммуно-аллергических реакций, радиоактивного облучения, токсического воздействия, в том числе лекарственных средств.
Патогенез. Основным элементом патогенеза тромбоцитопенической пурпуры является резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов - до нескольких часов вместо 7-10 дней. В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно возрастает (в 2-6 раз по сравнению с нормой). Увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с ростом количества тромбопоэтинов в ответ на снижение количества кровяных пластинок.
При наследственных формах заболевания укорочение продолжительности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса. При иммунных тромбоцитопениях разрушение тромбоцитов является следствием воздействия на них антител.
Клиническая картина. Первые проявления заболевания в большинстве случаев бывают острыми, однако в последующем оно развивается медленно и имеет рецидивирующий или затяжной характер.
Больных беспокоит появление на коже и слизистых оболочках множественных высыпаний в виде мелкоточечных кровоизлияний и синяков, возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений. При этом одни геморрагии исчезают, но появляются новые. Часто отмечается повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения. У женщин наблюдаются длительные маточные кровотечения.
При осмотре на коже обнаруживаются геморрагические пятна пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цветов. Они отмечаются главным образом на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок. Часто можно видеть кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъекций. Петехиальные высыпания обычно возникают на передней поверхности голеней.
При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем характерных для тромбоцитопенической пурпуры изменений не отмечается.
Дополнительные методы исследования. В периферической крови иногда при интенсивной кровопотере наблюдается постгеморрагическая анемия и увеличение количества ретикулоцитов. Главным диагностическим
Геморрагический васкулит
Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) - это иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.
Патогенез. Заболевание характеризуется асептическим воспалением микрососудов с более или менее глубокой деструкцией стенок, образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Эти явления вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями вплоть до некрозов.
Клиническая картина. Болезнь проявляется наличием кожного, суставного, абдоминального синдромов, связанных с кровоизлияниями в соответствующие области, и почечного синдрома, развивающегося по типу острого или хронического гломерулонефрита. Наиболее часто в клинической практике встречается кожно-суставная форма геморрагического васкулита.
Больные предъявляют жалобы на возникновение геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц и туловища, на появление болей различной интенсивности в крупных суставах (чаше голеностопных, коленных). Как правило,. эти боли возникают одновременно с появлением высыпаний на коже. Дебют заболевания часто сопровождается крапивницей и другими аллергическими проявлениями.
В ряде случаев, особенно у людей молодого возраста, возникают боли в животе, нередко сильные, постоянного или схваткообразного характера, как правило, проходящие самостоятельно за 2-3 дня.
При физикальном исследовании определяется наличие мелкоточечных красных, иногда сливающихся геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц. туловища. Обычно они приподняты над поверхностью кожи, располагаются симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей и вокруг крупных суставов. Нередко в этих же местах отмечается пигментация кожи. При осмотре суставов наблюдается ограничение их подвижности, припухание околосуставных тканей.
При обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем существенных патологических изменений, как правило, не отмечается.
Исследование пищеварительной системы при наличии абдоминального синдрома может выявить вздутие живота, болезненность при пальпации различных его отделов, напряжение брюшной стенки.
Дополнительные методы исследования. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Число тромбоцитов не изменено. При биохимическом исследовании может быть повышение уровня α 2 - и β -глобулинов крови, фибриногена, увеличение циркулирующих иммунокомплексов.
Мочевой синдром характеризуется протеинурией (иногда массивной), микро- или макрогематурией, цилиндрурией.
Симптомы щипка и жгута при геморрагическом васкулите обычно положительны. Длительность кровотечения и время свертывания крови существенно не меняются.
Критерии диагностики. Диагноз заболевания основывается на наличии характерных геморрагических высыпаний васкулитно-пурпурного типа, артралгий, абдоминального и почечного синдромов, повышенной ломкости капилляров (положительных проб щипка и жгута), отсутствии выраженных изменений в системе гемостаза.
Формулировка развернутого клинического диагноза. Пример. Геморрагический васкулит, хроническое течение, кожно-су тавная форма.
признаком является тромбоцитопения. Обычно тромбоцитопеническая пурпура возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 50 10%i. Ча- сто обнаруживается увеличение размеров кровяных пластинок; их пойкилоцитоз, появление малозернистых "голубых" клеток. Нередко наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде уменьшения их адгезии и агрегации. В пуиктап|е костного мозга у большинства больных отмечается увеличенное число мегакариоцитов, ничем не отличающихся от обычных. Лишь при обострении болезни их число временно снижается. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов.
Сущхтвенное значение в диагностике геморрагических диатезов при- надлежит исследованию состояиия гемостаза. l
Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судят по поло- ~ жительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении склад- ~ ки кожи в подключичной области. Точнее резисгентность капилляров определяют с помощью пробы со жгутом, основанной на появлении пе- техий ниже места наложения на плечо манжеты аппарата для измерения
артериального давления при создании в ней давления 90-100 мм рт. ст. Через 5 мин внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного ~ 1 на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 20 (норма - до 10 петехий), при положительной - 30, а при резкоположител ьной и более.
Определение длительности кровотечения производится путем прокола " кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превы- шает 4 мин (проба Дьюка).
О состоянии внутреннего механизма свертывания крови можно су- дить непосредственно у постели больного по методике Ли-Уайта: 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7-11 мин.
При тромбоцитопенической пурпуре отмечаются положительные сим-" птомы щипка и жгута. Длительность кровотечения значительно удлиня- ется (до 15-20 мин и больше). Свертываемость крови у большинства боль- ных не изменена.
Критерии диагностики. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры основывается на наличии характерной клинической картины, петехиаль- но-пятнистого типа геморрагии в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями, выраженной тромбоцитопении, повышенной ломкос- ти капилляров и возрастании длительности кровотечения.
Формулировка развернутого клаиического диагноза. Пример. 7ромбоцитопеничегк
ия пурпура, рецидивирующия форма, физо обострения.
В дифференциальной диагностике различных форм кровоточивости наиболее удовлетворительной оказалась классификация на основе патогенеза. Согласно ей, геморрагический диатез может быть вызван:
Поражением тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитемия или тромбопатия);
Отсутствием какого-либо фактора, необходимого для свертывания крови;
Преобладанием какого-либо из факторов, препятствующих свертыванию (коагулопатия);
Заболеванием сосудов (васкулярная пурпура).
Эта классификация несколько условна, поскольку отношения сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания, связанных с клеточными элементами крови и плазмой, настолько сложны, что изолированные расстройства едва ли можно представить. И все-таки такая классификация возможна, поскольку в определенных случаях роль отдельных факторов доминирует.
Если определяется кровоточивость, то первым практическим действием должно быть в любом случае определение числа тромбоцитов, которое позволяет распознать такие заболевания, как тромбоцитопеническая пурпура, а также те, что сопровождаются повышением числа тромбоцитов, первичную тромбоцитемию, симптоматические тромбоцитозы. Если число тромбоцитов в норме, все равно речь может идти о нарушении функции тромбоцитов, о тромбопатиях.
Среди тромбопатий известны такие наследственные заболевания, как болезнь Гланцманна-Негели, или тромбастения, при которой патологически изменены агрегация тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка. Время кровотечения, конечно, удлинено. Еще чаще встречается болезнь Виллебранда-Юргенса (дефицит фактора фон Виллебранда, наследственная псевдогемофилия, ангиогемофилия, конституциональная тромбопатия, которая на деле является не тромбопатией, а скорее заболеванием, напоминающим истинную гемофилию).
Пурпура встречается реже, характерны для болезни скорее кровотечения в виде пятен, отмечается она чаще всего у девочек (в противовес истинной гемофилии), характерно также удлиненное время кровотечения, нормальное время свертывания, но главным образом расстройство образования тромбопластина. На деле речь идет о вторичной тромбопатии, основанной на отсутствии фактора VIII и фактора IX свертывания.
Диагноз можно поставить на основании определения удлиненного времени кровотечения и отсутствия антигемофилического глобулина (VIII фактора).
Иногда эту болезнь наблюдают в сочетании с гиперхолестеринемией.
Функциональное расстройство очень крупных тромбоцитов отмечается при аномалии Мея-Хегглина и других формах геморрагического диатеза, при которых определяются гигантские тромбоциты. Эти врожденные аномалии чаще всего сочетаются с тромбоцитопенией.
К тромбопатиям относят обычно и синдром Портсмаута, при котором в результате воздействия коллагеновых волокон агрегации тромбоцитов не происходит, и макротромбоцитарную тромбопатию Бернара-Сулье, при которой диаметр в самой большой части тромбоцитов выше 4,5 микрона. Это такая же наследственная тромбопатия, как и полифилическос расстройство созревания тромбоцитов Мея-Хегглина.
Чаще наблюдаются вторичные тромбопатии, при которых из-за отсутствия ІІІ тромбоцитарного фактора не происходит ни адгезии, ни агрегации, ни ретракции сгустка, нарушены также консумпция протромбина и генерация тромбопластина.
Вторичные тромбопатии отмечаются при парапротеинемиях, гипергаммаглобулинемиях (болезнь Вальденстрема, миелома, цирроз печени), уремии, лейкозе, миелосклерозе, злокачественном малокровии, при врожденных аномалиях сердечно-сосудистой системы. Такого же генеза и тромбоцитопеническая пурпура. Тромбопатию могут вызвать и продукты деградации фибриногена, а также гепарин, декстран, аспирин.
Провести дифференциальный диагноз различных форм геморрагического диатеза помогают четыре основных исследования:
Определение числа тромбоцитов;
Времени кровотечения;
Протромбинового времени;
Частичного тромбопластинового времени (РТТ).
Если число и функция тромбоцитов нормальны, остальные три исследования дают нормальные результаты и лишь удлинено время кровотечения, то речь может идти о васкулярной пурпуре. При ней симптом Румпеля-Лееде положителен.
Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) или протромбиновое время удлинены, возможна коагулопатия. Если удлинен и тот и другой фактор, речь может идти о дефиците протромбина, фибриногена или V, X факторов.
Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) патологически изменено, но протромбиновое время нормальное, возможен только дефицит VIII, IX, XI, XII факторов. Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) нормальное, а протромбиновое время удлинено, речь может идти о дефиците VII фактора.
Характерной особенностью васкулярных пурпур является отрицательность результатов исследований и положительность симптома Румпеля-Лееде, который, однако, может быть положительным и при тромбоцитопении, и даже при коагулопатиях.
Петехии указывают прежде всего на кровоточивость, связанную с тромбоцитами, но характерны и для васкулярной пурпуры. Крупные подкожные кровотечения характерны для коагулопатии, но встречаются и при тромбоцитопенических пурпурах.
Геморрагические диатезы у детей симптомы лечение.
В группу так называемых геморрагических диатезов входит ряд совершенно различных по своей этиологии и патогенезу заболеваний, имеющих один общий характерный клинический симптом - кровоточивость. Кровоточивость при этих заболеваниях не представляет собой вторичного явления, как это бывает при ряде инфекционных заболеваний, а также при многих болезнях крови и кровотворных органов, а является доминирующим, определяющим симптомом.
Зависит она или от замедления свертываемости крови, или от патологического изменения стенок кровеносных сосудов, или от количественного и качественного изменения тромбоцитов.
К этой группе относятся:
1) болезнь Верльгофа,
2) гемофилия,
3) болезнь Шенлейн-Геноха.Гемофилия.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - наиболее часто встречающаяся форма геморрагического диатеза. Различают острую и хроническую формы болезни, которые в свою очередь подразделяются на иммунную и неиммунную. Для острой формы заболевания характерен короткий анамнез (от нескольких дней до нескольких месяцев). Болезнь Верльгофа может наблюдаться в любом возрасте, однако хронические ее формы чаще встречаются у детей. Заболевают чаще женщины.
Этиология неясная. Провоцирующими факторами являются различные инфекции, эндокринные нарушения и др.
Патогенез кровоточивости прежде всего обусловлен тромбоцитопенией. У 70% больных тромбоциты единичные или отсутствуют. Помимо количественных изменений тромбоцитов, установлены значительные качественные изменения их, особенно при хронической форме заболевания. Адгезивные свойства, присущие тромбоцитам, резко снижены. Наряду с изменениями тромбоцитов при болезни Верльгофа имеют место нарушения плазменных факторов свертывающей системы крови, обусловливающие гипокоагуляиню. Все это приводит к образованию рыхлого сгустка. Ретракция кровяного сгустка в большинстве случаев полностью отсутствует.
Отмечается повышенная проницаемость сосудистой стенки, что может проявляться резко выраженным симптомом жгута (образование петехий на коже ниже наложенного на конечность жгута) и удлинением времени кровотечения по Дуке (свыше 8 мин).
Наиболее характерным проявлением болезни Верльгофа служит геморрагический синдром - различного рода кровоизлияния н кровотечения из слизистых оболочек различных органов. Наиболее часто наблюдаются кожные кровоизлияния, сочетающиеся с кровотечением из слизистых оболочек матки, носа и десен. Опасны кровоизлияния в мозг. Обильное и продолжительное кровотечение, сопровождающееся прогрессирующей анемизацией, вызывает у ряда больных изменения сердечно-сосудистой системы и других органов. Размеры печени н селезенки, как правило, не увеличены.
Диагностика болезни Верльгофа в типичных случаях не вызывает сомнений и основывается как на характерной клинической картине, так и данных лабораторных исследований. Ошибки чаще всего обусловлены трудностями дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при которых также наблюдается геморрагический синдром (гипопластическая анемия, системная красная волчанка, протекающая с симптомокомплексом Верльгофа и синдромом Фишера - Эванса, болезнь Гоше).
Лечение болезни Верльгофа представляет трудную задачу и зависит от формы и стадии заболевания. Во время обострения геморрагического диатеза лечебные мероприятия должны быть направлены на остановку кровоточивости, во время ремиссии - на предупреждение рецидива болезни н сопровождающих ее осложнений. С этой целью широко применяется комплексное лечение, включающее повторные трансфузии крови, введение се препаратов и кортикостероидных гормонов. Одним нз нанболсе эффективных средств лечения болезни Верльгофа, особенно ее хронических форм, остается оперативное лечение - спленэктомия.
Механизм лечебного действия спленэктомии сложен н не до конца ясен. Причина и место разрушения тромбоцитов еще спорны, но есть указания, что в этом процессе принимают участие антитромбоцитарные антитела, образующиеся в селезенке.
Наиболее выгодным периодом для операции является фаза ремиссии. Так, по данным Л. С. Цепа, у 79% оперированных в стадии стихания геморрагических проявлений получена клинико-гематологическая и у 21%- клиническая ремиссия. Анализ непосредственных и отдаленных результатов спленэктомии позволяет считать одной из главных причин ее неудач ошибки диагностики до операции. Рецидивы у больных, подвергнутых спленэктомии, могут иметь место при преимущественном распаде тромбоцитов в печени.
Спленэктомии не даст желаемого результата и в тех случаях, когда кровоточивость связана с дисфункцией желез внутренней секреции. В рецидиве заболевания существенную роль играют инфекционные и эндокринные факторы. Смертельные исходы после спленэктомии наблюдаются у 5% больных, оперированных преимущественно в разгар геморрагии, тогда как при операциях, произведенных в фазе ремиссии, такие исходы редки.
Гемофилия - довольно редкое семейное заболевание. Обнаруживается иногда очень рано в виде кровотечения из пупка новорожденного, но чаще после того, как ребенок начинает активно двигаться и может подвергнуться травме. Болеют только мальчики, но болезнь передается по женской линии. Женщины, не болея сами, могут передать болезнь своим сыновьям, а через дочерей и внукам. У больного гемофилией сыновья родятся здоровыми, но у внуков, родившихся от дочерей, может быть гемофилия.
Клиника. Основным клиническим симптомом являются кровоизлияния под кожу на месте ушиба и упорные, долго неостанавливающиеся кровотечения, наступающие в результате травмы (удаление зуба, ушиб, ранение и т. д.). Петехий и спонтанных кровотечений никогда не бывает. Все правокационные пробы на стойкость сосудистой стенки дают отрицательный результат. Очень часты кровоизлияния в сустав, обычно в коленный или локтевой. Сустав при этом резко болезненный, припухший. Кожа над суставом иногда гиперемирована, горячая на ощупь. С течением времени острые явления в суставе стихают, болезненность уменьшается, подвижность восстанавливается, но не полностью. При повторных кровоизлияниях в тот же сустав он все больше деформируется, подвижность его уменьшается и может наступить почти полный анкилоз. Дети, страдающие гемофилией, обычно отстают в физическом развитии; они инфантильны, бледны. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы отметить не удается. Температура при больших кровоизлияниях может быть повышенной.
Кровь. Характерной особенностью крови является резкое замедление свертываемости крови - до 10-^15 минут вместо 2-3 минут в норме. Время кровотечения при этом заболевании остается в пределах нормы. Количество тромбоцитов нормальное. Морфологических изменений со стороны крови не отмечается.
Механизм кровоточивости при гемофилии связан исключительно с изменением свертываемости крови. Причина замедления свертываемости окончательно не установлена. Предполагается, что в основе лежит количественный недостаток и качественная неполноценность тромбокиназы, назначение которой состоит в активизировании протромбина и превращении его в присутствии солей кальция в тромбин (окончательное свертывание крови происходит в результате превращения фибриногена в фибрин под влиянием воздействия тромбина).
Тромбокиназа образуется частично при распаде тромбоцитов и лейкоцитов, частично представляет продукт жизнедеятельности эндотелия сосудов. Недостаточное образование и качественная неполноценность тромбо киназы объясняются, вероятно, врожденной функциональной неполноценностью этих элементов.
Гемофилия - неизлечимое пожизненное заболевание, но с возрастом кровоточивость становится менее выраженной. Часто такие больные гибнут в детстве или юношеском возрасте от интеркуррентных заболеваний и от кровотечения.
Лечение. Применяют симптоматическое лечение. Во время кровотечения хороший эффект дает переливание крови или плазмы (100-200 мл). Кровь играет роль не только замещающего фактора, но действует и как кровоостанавливающее средство в связи с наличием в крови донора большего количества тромбокиназы и продуцирующих ее элементов (тромбоциты, лейкоциты). Менее эффективны подкожные и внутримышечные введения сыворотки человеческой и лошадиной крови, К этому мероприятию следует прибегать в случае невозможности пэреливания крови.
Так же как и при болезни Верльгофа, надо стремиться к насыщению организма витаминами К и С. Рекомендуется давать детям много фруктов, соков, настоя и экстракта шиповника. При кровотечении из носа следует тампонировать носовые ходы.
Геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха
Одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с поражением сосудистой стенки, - геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха.
Симптомокомплекс геморрагического васкулита складывается из характерных кожных поражений, суставного синдрома, абдоминального синдрома, поражения почек. Кожные проявления встречаются наиболее часто и характеризуются появлением на конечностях, ягодицах, реже на туловище полиморфных симметричных папулезно-геморрагических, реже уртикарных, пузырьковых и эритематозных высыпаний, приподнимающихся над поверхностью кожи и не исчезающих при надавливании. Для геморрагических элементов характерен явный воспалительный компонент и длительно сохраняющаяся после регрессии кожных проявлений пигментация. В тяжелых случаях течение заболевания осложняется развитием центральных некрозов и образованием язв.
Суставной синдром возникает после кожных высыпаний и сохраняется в течение нескольких дней в виде летучей боли в крупных суставах, рецидивирующей при новой волне высыпаний.
Абдоминальный синдром в ряде случаев опережает появление кожных геморрагии и доминирует в клинической картине у 30 % пациентов. Основной симптом - постоянная или схваткообразная боль в животе, иногда большой интенсивности, связанная с кровоизлиянием в стенку кишки и брыжейку. Кровоизлияние в стенку кишки может приводить к ее геморрагическому пропитыванию и сопровождаться кровавой рвотой, меленой, свежей кровью в кале. Период боли чередуется с безболевыми промежутками, что помогает дифференцировать острую хирургическую патологию и абдоминальные проявления геморрагического васкулита. Абдоминальный синдром непродолжителен и регрессирует в большинстве случаев за 2-3 дня.
Почечный синдром обнаруживается у 25-30 % больных и протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- и макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Участи больных развивается нефротический синдром. Из всех проявлений геморрагического васкулита поражение почек сохраняется наиболее долго, у части больных приводя к уремии.
Патофизиология. В основе патологических проявлений болезни Шенлейна-Геноха лежит воспалительная реакция артериол и сосудов капиллярной сети с нарушением структуры и функции эндотелия, массивным тромбированием микроциркуляции и серозным пропитыванием сосудистой стенки и периваскулярной ткани, происходящая под действием циркулирующих иммунных комплексов. При болезни Шенлейна-Геноха в крови повышено содержание иммуноглобулина А, преобладающего в составе иммунных комплексов и обнаруживаемого в виде гранул при микроскопии биоптатов кожи и почек.
Причиной формирования иммунных комплексов может быть инфицирование, прием лекарственных препаратов, изменение белкового состава плазмы. Структурные изменения сосудистой стенки и нарушение синтеза коллагена приводят к контактной стимуляции тромбоцитов и провоцируют микротромбирование. Локализация и выраженность клинических проявлений определяется зоной и массивностью поражения сосудов.
Телеангиэктатические геморрагии патогенетически связаны с неполноценностью или структурным изменением соединительной ткани, уменьшением содержания коллагена в сосудистой стенке, приводящим к очаговому истончению стенок микрососудов и расширению их просвета, и неполноценностью локального гемостаза в связи с недостаточностью субэндотелия.
В патогенезе кровоточивости при парапротеинемии основную роль играют повышение содержание белка в плазме, резкое увеличение вязкости крови, замедление кровотока, тромбообразование, стаз и повреждение мелких сосудов. Кроме того, «окутывание» тромбоцитов муфтой из белка приводит к их функциональной неполноценности.
Перечень болезней с учетом распространенности:
Аутоиммунное повреждение стенки сосудов:
геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха;
пурпура, связанная с приемом лекарственных препаратов на основе йода, белладонны, атропина, фенацетина, хинина, сульфаниламидов, седативных агентов;
молниеносная пурпура.
Инфекционные заболевания:
бактериальные: септический эндокардит, менингококкемия, сепсис любой этиологии, брюшной тиф, дифтерия, скарлатина, туберкулез, лептоспироз;
вирусные: грипп, оспа, корь;
риккетсиозы: сыпной тиф, клещевой тиф;
протозойные инфекции: малярия, токсоплазмоз.
Структурные изменения стенки сосудов:
телеангиэктазии;
системные нарушения соединительной ткани: цинга, болезнь Кушинга, сенильная пурпура, кахектическая пурпура.
Сосудистые поражения смешанного генеза:
парапротеинемическая кровоточивость: криоглобулинемия, гиперглобулинемия, макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома (миеломная болезнь);
позиционная пурпура: ортостатическая, механическая;
пурпура, связанная с кожными заболеваниями: кольцевидная телеангиэктатическая пурпура, стригущий лишай.
Дифференциальная диагностика
Диагностика болезни Шенлейна-Геноха базируется на обнаружении в крови, на фоне характерной клинической картины, циркулирующих иммунных комплексов.
Лечение
Плановая терапия. Пациенты с болезнью Шенлейна-Геноха нуждаются в госпитализации и постельном режиме. Необходимо исключить из диеты шоколад, цитрусовые, ягоды и соки. Назначение антигистаминных препаратов неэффективно. В тяжелых случаях применяется преднизолон в дозе до 60 мг в сутки в виде курсов по 3-5 дней с обязательным фоновым введением гепарина, профилактирующего гиперкоагуляцию и развитие ДВС-синдрома. Доза гепарина подбирается индивидуально, в соответствии с показателями коагулограммы. Критерием эффективности гепаринотерапии является удлинение АЧТВ в 2 раза по сравнению с контрольным.
При выраженном суставном синдроме эффективно применение вольтарена или индометацина в среднетерапевтических дозах.
На фоне тяжелой инфекции геморрагический синдром связан с развитием ДВС-синдрома. В этом случае эффективно переливание свежезамороженной донорской плазмы.
Наиболее эффективным методом лечения телеангиэктазии является криодеструкция или локальная лазерная терапия.
При обнаружении криоглобулина необходим курс лечебного плазмафереза с замещением альбумином и солевыми растворами.
Профилактика рецидивов. В профилактике геморрагического васкулита важную роль играет предупреждение обострений очаговой инфекции, отказ от назначения антибиотиков и других лекарственных препаратов без достаточных на то оснований. Больным противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами (в т..ч. туберкулиновые). У пациентов с преимущественным поражением почек необходим постоянный контроль анализов мочи.
Геморрагическими диатезами называют целый ряд заболеваний, которые объединяет один ведущий признак – склонность организма к спонтанным кровотечениям. Это достаточно распространенная группа заболеваний, которые встречаются в любом возрасте, в том числе и раннем детском. Геморрагические диатезы бывают врожденными, возникшими из-за передающихся по наследству генетических отклонений, и приобретенными, явившимися следствием заболеваний крови или сосудов.
Поскольку в основе свертывания крови лежит механизм агрегации (склеивания) тромбоцитов, такие состояния, когда кровоточивость обусловлена нарушением этого механизма, называют дезагрегационной тромбоцитопатией. Дезагрегационная тромбоцитопатия это наиболее частая непосредственная причина образования геморрагического диатеза. На втором месте находятся нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Геморрагический диатез у детей
Первичный, или выступающий в качестве самостоятельного заболевания, геморрагический диатез у детей обычно имеет под собой причины либо наследственного характера: гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, болезнь Виллебранда и т.п., либо иммунного: болезнь Шейнлейн-Геноха или геморрагический васкулит, различного рода эритемы.
Геморрагический диатез у детей также может быть вторичным состоянием, симптомом злокачественного заболевания крови, такого как острый лимфоцитарный, миеломный или лейкоцитарный лейкоз.
В отдельную группу выносят функциональные тромбоцитопатии у детей, которые являются не заболеванием, а лишь проявлением возрастной незрелости тромбоцитов. Функциональные тромбоцитопатии у детей очень распространены, по данным статистики, им подвержены от 5 до 10% всех детей, и более 50% всех случаев спонтанных кровотечений у детей объясняют этим состоянием. Функциональные тромбоцитопатии у детей являются преходящими - как правило, после завершения полового созревания они исчезают. Тем не менее, относиться к ним беспечно нельзя, поскольку при присоединении некоторых патогенных факторов они могут сыграть роль пускового механизма опасных для жизни состояний, например, стать причиной внутреннего кровотечения при ушибе или даже инсульта. Возрастная тробоцитопатия проявляется так же, как и остальные виды геморрагического диатеза у детей, повышенной кровоточивостью, и потому все подобные случаи требуют к себе внимания. Отличить по внешним признакам функциональную тромбоцитопатию от, скажем, проявлений острого лейкоза в ранней стадии невозможно, это можно сделать только после проведения лабораторных исследований крови.
Виды геморрагического диатеза в зависимости от вызвавших их причин
В зависимости от того, какой механизм лежит в основе повышенной кровоточивости, выделяют 4 группы геморрагических диатезов:
- Геморрагии, в основе которых лежат нарушения, связанные с тромбоцитами, свертывающими клетками крови: уменьшение их количества (тромбоцитопения) или нарушение их функции (тромбоцитопатии). Они нередко обусловлены нарушениями иммунных механизмов, заболеваниями печени и почек. К этой группе относятся все случаи дезагрегационной тромбоцитопатии, в том числе и функциональная, описанная выше;
- Геморрагические диатезы, возникшие из-за нарушения обмена фибрина – белка, ответственного за свертывающие функции крови. Такие диатезы могут возникнуть под влиянием фибринолитиков, т.е. препаратов, уменьшающих содержание фибрина в крови, также бывают наследственными (гемофилия);
- Диатезы, в основе которых лежат обе причины, как нарушение свертываемости, так и расстройства тромбоцитарного гемостаза. К ним относятся геморрагии при повышенных дозах радиации, при злокачественных заболеваниях крови, болезнь Виллебранда;
- Геморрагические диатезы, к образованию которых приводят нарушения сосудистой стенки, в результате которых она становится проницаемой для кровяных телец. К этой группе относят геморрагический васкулит, недостаточность витамина С, последствия вирусной инфекции.
Симптомы геморрагического диатеза
Основным и зачастую единственным симптомом геморрагического диатеза является повышенная кровоточивость, все остальные признаки так или иначе связаны именно с ней. Повышенная кровоточивость проявляется в виде длительных или обильных кровотечений по не соответствующим поводам, например, маленькая царапина может стать причиной серьезного и длительного кровотечения. Часто кровоточивость вообще является спонтанной. Проявляется это в виде не имеющих под собой причины кровотечений из носа, десен, маточных кровотечений у женщин, внезапном появлении гематом (синяков) без предшествующей травмы.
Различают 5 типов кровотечений при геморрагических диатезах:
- Капиллярные кровотечения, проявляющиеся на коже и слизистых оболочках в виде россыпи мелких красных точек (петехии, экхимозы), а также в виде «сочащихся» кровотечений – носовых, десневых, маточных, желудочных, кишечных. Они характерны для тромбоцитопении и дезагрегационной тромбоцитопатии;
- Гематомная кровоточивость – образование подкожных гематом и внутренних кровоизлияний. Характерна для гемофилии и некоторых других состояний;
- Смешанный тип, объединяющий в себе признаки как капиллярной, так и гематомной кровоточивости, свойственный гемобластозам (лейкоз, лимфолейкоз и т.д.);
- Пурпурная кровоточивость – мелкопятнистая сыпь, симметрично появляющаяся вначале на ногах, затем распространяющаяся выше, на бедра и ягодицы. По мере развития болезни сыпь увеличивается в размере и может сливаться в большие пятна. Выше пояса она образуется редко, хотя это не исключено. Такие внешние проявления кровоточивости служат характерным признаком геморрагического васкулита (болезнь Шейнлейн-Геноха);
- Микроангиоматозная кровоточивость, в основе которой наследственная патология мелких кровеносных сосудов. Проявляется в виде упорных капиллярных кровотечений на одном и том же месте.
Методы лечения геморрагических диатезов
Лечение геморрагических диатезов в первую очередь направлено на устранение кровотечений, поскольку они представляют собой непосредственную опасность для организма. С этой целью назначают препараты, увеличивающие свертываемость крови, а в случае тромбоцитопатий те, которые способствуют лучшему их созреванию, т.е. направленные на улучшение обмена веществ.
Диатезы, являющиеся вторичными, лечат вместе с тем заболеванием, которое их вызвало. Геморрагические диатезы, в основе которых лежат наследственно обусловленные механизмы, как правило, не излечиваются, однако постоянный контроль и терапия, направленная на устранение симптомов и поддержание здоровья, значительно продлевает жизнь таким пациентам.
Функциональная тромбоцитопатия у детей требует создания для ребенка таких условий, которые предохраняли бы его от серьезных травм, в то же время обеспечивая нормальную физическую активность. Также необходимо полноценное питание, профилактика инфекционных заболеваний, особенно вирусной этиологии.
Кровоподтеки на теле ребенка обычно появляются в результате ударов и падений. Если же синяки образуются без видимых причин, стоит обязательно обратиться к врачу, поскольку именно так могут проявлять себя геморрагические диатезы – заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
Геморрагические диатезы – это собирательное название для большого количества врожденных и приобретенных недугов, при которых отмечается склонность к повторным кровотечениям (наружным, внутренним, в мягкие ткани). У больных, страдающих геморрагическими диатезами, синяки на теле появляются спонтанно без каких-либо причин или же вследствие легких травм и прикосновений (размеры и количество кровоподтеков совершенно не соответствуют повреждениям).
Разновидности геморрагических диатезов
Все геморрагические диатезы делят на три большие группы:
- Связанные с патологией тромбоцитов.
- Вызванные нарушением свертываемости крови
- Обусловленные поражением стенок сосудов.
К первой группе относят:
Вторая группа – это коагулопатии (при них нарушается коагуляция или свертывание крови). Коагулопатии также бывают врожденными (различные варианты , болезнь ) и приобретенными, которые в детском возрасте могут возникнуть в результате инфекционных заболеваний, болезней печени, тяжелых патологий кишечника, миелопролиферативных недугов, амилоидоза. Примером приобретенной коагулопатии, которая развивается вследствие дефицита , является поздняя геморрагическая болезнь новорожденных.
Третья группа геморрагических диатезов – вазопатии
, при которых стенки сосудов становятся очень хрупкими. Пример врожденной вазопатии – болезнь Рандю-Ослера (характеризуется образованием множественных кровоточащих гемангиом и телеангиэктазий). Вазопатии могут быть и приобретенными – например болезнь Шенлейн-Геноха (или геморрагический васкулит). У детей она может развиться в ответ на тяжелый инфекционный процесс, введение некоторых лекарственных средств.
Проявления геморрагических диатезов у детей
Основное проявление любого геморрагического диатеза – это повышенная кровоточивость. В зависимости от причин возникновения выделяют 5 ее вариантов:
Все другие симптомы геморрагических диатезов в большинстве случаев являются следствием геморрагического синдрома. У детей могут болеть суставы (вследствие образования в них гематом), живот (при кровотечениях в ЖКТ), появляться признаки анемии (бледность, слабость, ). Если поражаются сосуды почек, может изменяться цвет мочи. Также могут присутствовать неврологические расстройства – это признак кровоизлияний в головной мозг. В целом состояние ребенка, страдающего геморрагическим диатезом, значительно ухудшается с каждым днем.
Когда необходимо обратиться к врачу
Родители периодически должны осматривать детей на предмет синяков. На голенях у ребят в норме может быть несколько кровоподтеков, поскольку нижние конечности – это очень уязвимое место, особенно для малышей, которые начали активно ходить. Кроме того, синяки определенной локализации могут быть у детей, занимающихся спортом (например, футболом, борьбой). Если кроме нескольких синяков никаких других жалоб нет, паниковать не надо. А вот забить тревогу и обратиться к детскому врачу необходимо обязательно в следующих случаях:
- Если гематомы образуются без видимых причин и на необычных местах (руки и ноги – это, как правило, обычные места), например, на спине, на груди, животе, лице.
- Если после незначительного повреждения мягких тканей возникает длительное кровотечение.
- Если в кале или моче появилась кровь.
- Если кожа ребенка стала бледной.
- Если у ребенка отмечается .
Диагностика геморрагических диатезов
Ребенку с подозрением на геморрагический диатез необходимо пройти комплексное обследование, которое должно включать:
- Консультацию детского гематолога.
- и мочи, .
- Исследование системы гемостаза. Сюда относится масса анализов. Нет надобности сдавать их все сразу. Врач сначала даст направление на самые необходимые (обычно это время кровотечения, число тромбоцитов, оценка агрегации тромбоцитов, концентрация фибриногена, АПТВ и ПТ), чтобы сориентироваться в каком звене есть проблема. Далее в зависимости от результатов будут назначены более сложные анализы, позволяющие точно определить причину развития геморрагического диатеза.
- Другие исследования и консультации узких специалистов по показаниям.
Принципы лечения геморрагических диатезов у детей
Тактика лечения определяется причиной и видом геморрагического диатеза, а также выраженностью геморрагического синдрома (серьезностью кровотечений). Так, при развитии угрожающих жизни состояний (массивных внутренних и наружных кровотечений, кровоизлияний в головной мозг) ребенка госпитализируют в реанимационное отделение и проводят все необходимые мероприятия для остановки кровотечения и восстановления кровопотери. В остальных случаях лечение проводят в условиях гематологического стационара или амбулаторно.
При тромбоцитопениях (болезни Верльгофа) основным методом лечения является глюкокортикоидная терапия, при наличии показаний проводится удаление селезенки. При тромбоцитопатиях применяются различные гемостатические препараты (например, аминокапроновая кислота).
Для предупреждения развития кровотечений больным коагулопатиями вводят недостающие факторы свертывания крови. При таких заболеваниях, как гемофилия, это приходится делать всю жизнь. При геморрагическом васкулите показаны антиагреганты и антикоагулянты для улучшения микроциркуляции, а также кортикостероиды для купирования воспалительных изменений в стенках сосудов. При болезни Рандю-Ослера больным назначается гемостатическая терапия, в некоторых случаях проводится оперативное вмешательство (по ушиванию кровоточащих сосудов) или криотерапия.
