3021 0
Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противопоказаний к применению этого метода. Даже шок не может явиться основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мероприятиями .
Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование, как правило, ограничивается выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимационном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм использование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимающего тело больного.
Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменения положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.
При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспонированных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.
Рентгеноскопия
Произвести просвечивание грудной клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости больного, находящегося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм.Просвечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рентгенолог, тем больше анатомических и функциональных особенностей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления малых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорастворимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перемещенного органа.
Использование во время просвечивания электронно-оптического усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нагрузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгенокинематография и видеомагнитофонная запись.
Электрорентгенография отличается от обычной рентгенографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения электрорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин.
Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством метода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентгенограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный метод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.
Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентгенологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследования структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.
Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томографической приставки к отечественному рентгеновскому аппарату РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом размазывания в 30%.
Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разрывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.
Поскольку при травматическом повреждении легких нарушаются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным является использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радиоизотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.
Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыворотки, меченного 13Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По получаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.
Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 131I в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтевую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равномерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на любом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере.
Сканограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распространенность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исследования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмоторакс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.
Весьма перспективно использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокации (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.
Ультразвуковое исследование необременительно для больного — его проводят непосредственно у постели или в приемном покое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свободной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкости в плевральной полости.
В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизвестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунктируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспирации разрежение в плевральной полости, можно уточнить характер пневмоторакса и хилоторакса.
Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.
Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стороны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.
В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости н средостения.
Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобнее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].
Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежутке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакса. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следующую методику осмотра.
После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснив причину возникновения газового пузыря, установив наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости.
С этой целью торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношению к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. После этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке.
Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжелой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд других, более сложных методов и средств, число которых непрерывно увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз повреждения уже на операционном столе.
Е.А. Вагнер
Благополучный исход любого заболевания во многом зависит от того, как быстро было начато лечение. Все методы исследования грудной клетки можно разделить на две большие группы: общие клинические и лабораторно — инструментальные способы обследования.
Иногда для постановки диагноза врачу достаточно лишь провести аускультацию легких, или, проще говоря, «послушать» больного. В некоторых случаях требуется более серьезное обследование органов с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Методы клинического исследования органов грудной клетки
Перед началом осмотра больного врачу необходимо собрать анамнез. Доктор выясняет, на что жалуется пациент, спрашивает, когда появились первые симптомы заболевания, изучает медицинскую карту больного для уточнения информации о перенесенных или хронических болезнях.
К способам общего обследования грудной клетки относят: осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Осмотр и пальпация грудной клетки
При осмотре грудной клетки врач определяет ее величину, форму и симметричность, степень участия в дыхательных движениях ее обеих половин, частоту, глубину и тип дыхания, соотношение и продолжительность вдоха и выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.
Во время пальпации выясняется состояние подкожной клетчатки, возможные повреждения ребер, болезненные участки. Также проводится проверка на так называемое голосовое дрожание. Пациента просят произнести определенные фразы. В это время врач проверяет симметричность вибрации за грудиной.
Перкуссия
Метод перкуссии основан на простукивании органов грудной клетки, в результате чего возникают колебательные движения тканей. По характеру получившегося звука врач может определить плотность органов, их воздушность, эластичность и объем.
Перкуссию можно проводить посредственным и непосредственным способом. Посредственный метод предусматривает постукивание пальцем одной руки по пальцу другой, приложенной к телу больного, а при непосредственной перкуссии врач напрямую стучит пальцам по разным точкам на грудной клетке. В зависимости от интенсивности удара можно приблизительно определить глубину локализации патологического процесса: от 7 см при сильной перкуссии до 1,5 – 2 при тишайшей. За исключением случаев двустороннего воспаления легких, перкуссия проводится симметрично с обеих сторон.
Аускультация
Этот метод обследования основан на прослушивании физиологических звуков органов грудной клетки во время дыхания. Аускультацию выполняют при помощи стетоскопа или фонендоскопа.
Все возникающие шумы делят на основные и дополнительные. Основные связаны с физиологией процесса дыхания. А дополнительные, такие как сухие или влажные хрипы, появляются только при воспалительных процессах в органах грудной клетки или вследствие их травматического повреждения при переломах ребер.
Методы лучевой диагностики
Лучевая диагностика является неотъемлемой частью комплексного обследования грудной клетки. Сначала делают обзорный рентгеновский снимок органов, а затем, при необходимости проводят дальнейшее исследования.
Методы лучевой диагностики включают:
- Рентгенографию.
- Флюорографию.
- Рентгеноскопию, но с развитием более современных способов лучевой диагностики ее применяют все реже из-за достаточно сильной лучевой нагрузки на организм пациента.
- Компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
- Контрастные методы исследования.
- Радионуклидные обследования.
Флюорография
Широко применяется при профилактических обследованиях в целях раннего обнаружения туберкулеза. Для диагностики других заболеваний органов грудной клетки ее практически не используют.
При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях – боковой и передней. Для улучшения контрастности легких исследование делается на глубоком вдохе и задержке дыхания.
На рентгеновском снимке достаточно четко видны все органы и костный скелет грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. Отклонениями от нормы считаются очаги затемнения или осветления на легких, изменение их формы и легочного рисунка. В зависимости от величины и места расположения подобных отклонений можно диагностировать пневмонии, плеврит, пневмоторакс, скопления жидкости, опухоли. Также на снимке видны повреждения ребер.
Контрастные и радионуклидные методы лучевой диагностики
Проведение рентгеновского обследования с одновременным введением рентгеноконтрастного препарата требуется для получения более четкого изображения. Дело в том, что такое средство постепенно заполняет все участки органов грудной клетки и позволяет получить серию детальных снимков. К способам контрастной лучевой диагностики относят:
- Ангиографию. При проведении этой процедуры обследуют малый круг кровообращения. Для этого с помощью катетера в организм пациента вводится водорастворимый йодосодержащий препарат. Далее делают серию снимков, на которых определяется сначала артериальная фаза кровотока, а затем венозная. Данная методика позволяет определить наличие тромбов, аневризм, сужений или анатомических нарушений строения сосудов.
- Пневмомедиастинографию. Этот метод применяется в онкологической практике для определения точной локализации опухолей.
- Плеврографию, при которой контрастный препарат через дренаж вводится непосредственно в плевральную полость.
- Фистулографию проводят при наружных свищах грудной клетки для определения их вида, размера, а также для обнаружения источника гнойного процесса.
Радионуклидное исследование органов, расположенных в грудной клетке в некоторой степени похоже на обследование с использованием контраста. Суть этого метода заключается во введении в организм пациента радиоактивных изотопов. На первом этапе их вдыхают в составе смеси газов, а во втором они вводятся внутривенно. Распределение изотопов отслеживается на УЗИ. Подобное обследование проводится в основном для оценки эффективности проведенного лечения злокачественных новообразований в легких.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ
Ультразвуковое обследование для диагностики заболеваний органов дыхания применяется нечасто. В основном УЗИ проводят для контроля введения пункционной иглы.
КТ и МРТ появились сравнительно недавно, но получили очень широкое распространение благодаря относительной безопасности и высокому качеству получаемых снимков по сравнению с рентгеном и контрастными исследованиями.
При компьютерной томографии получают серию послойных рентгеновских снимков органов грудной клетки, которые анализируются компьютером и выводятся на экран монитора. Иногда, для повышения качества изображения также вводят рентгеноконтрастные препараты.
Метод МРТ основан на том, что ткани организма способны излучать электромагнитное поле под воздействием радиочастотных импульсов. Полученные сигналы с помощью компьютера преобразуются в высококачественные изображения срезов органов.
Инструментальные методы исследования органов грудной клетки
Подобные обследования проводятся в тех случаях, когда необходим клинический анализ ткани легких или бронхов, а также скопившейся там жидкости. Кроме того, некоторые такие методики позволяют визуально оценить состояние дыхательных путей.
- Бронхоскопия проводится с помощью специального инструмента – бронхоскопа. Таким образом врач может не только осмотреть гортань и бронхи, но и ввести лекарственные препараты непосредственно в грудную полость, взять на анализ мокроту или провести пункцию. Также во время бронхоскопии удаляют скопления слизи, гноя или попавшие в дыхательные пути инородные предметы.
- Бронхоальвеолярный лаваж делают для анализа мокроты из мелких дыхательных путей. Для этого во время бронхоскопии их наполняют солевым раствором, который затем отсасывают через бронхоскоп. Затем проводят бакпосев и микроскопическое исследование полученной жидкости. Таким образом можно выявить злокачественные опухоли и определить бактериального возбудителя пневмонии.
- Во время проведения биопсии для анализа берут экссудат, скопившийся в плевральной полости, небольшие кусочки ткани плевры или легких. Ее делают под общей или местной анестезией специальной биопсийной иглой, у которой на конце имеется приспособление для захвата ткани органа. В процессе манипуляции при необходимости отсасывают скопившуюся в грудной клетке жидкость.
- Торакоскопия – это визуальное обследование поверхности легких и плевры. Процедуру проводят только под общим наркозом. Врач делает небольшой надрез на грудной клетке и вводит торакоскоп. Во время процедуры также возможно введение лекарственного препарата или удаление экссудата.
- Медиастиноскопия позволят обследовать пространство между двумя легкими и выяснить причину увеличения лимфоузлов или определить степень разрастания опухоли. Манипуляцию делают практически так же, как и торакоскопию.
- Торакотомия – это диагностическая операция на грудной клетке. Она проводится в исключительных случаях, когда все остальные методы исследования не принесли результата.
Сегодня практически каждому врачу доступна масса способов комплексного обследования грудной клетки. Это позволяет максимально быстро и точно провести диагностику и назначить необходимое лечение.
В последние годы значительное число пострадавших с травмой грудной клетки поступает в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Нарушение сознания у пострадавших с выраженным опьянением может создавать иллюзию более тяжелого состояния.
Симптомы травмы грудной клетки
Анализируя тяжесть состояния пострадавшего, надо обращать внимание на психический статус. Аггравируя, пострадавший может создать подозрение на более тяжелое состояние при отсутствии такового, и наоборот, состояние эйфории может создавать впечатление удовлетворительного состояния при наличии внутренних повреждений. Для подтверждения или исключения алкогольного или наркотического опьянения необходимо проводить исследование крови, мочи на содержание алкоголя или других веществ, способных влиять на состояние сознания.
Вынужденное горизонтальное положение, адинамия, головокружение, бледность, слабость могут свидетельствовать об или гиповолемии. Вынужденное полусидячее и сидячее положение, усиление болей при переходе в горизонтальное положение, нехватка воздуха говорят о вероятном проникающем ранении и гемопневмотораксе. Цианоз лица, напряжение, выбухание шейных вен, слабый пульс, тахикардия при наличии ран в проекции сердца говорят о возможном гемоперикарде и развивающейся гемотампонаде. Выраженная бледность, влажные кожные покровы, слабость, тахикардия свидетельствуют о гипотонии в связи с внутренним кровотечением.
Ослабление дыхания при аускультации говорит о наличии в плевральной полости воздуха или крови. Коробочный звук при перкуссии свидетельствует о пневмотораксе, укорочение перкуторного звука — о свободной жидкости. Чем больше объем патологического содержимого в плевральной полости, тем сильнее сдавливается легкое, тем больше поврежденная половина груди отстает при дыхании.
Одышка в покое (ЧДД >22-25 в мин) при ранении груди — признак развивающейся дыхательной недостаточности, которая чаще связана с напряженным пневмотораксом.
Кашель при ранении груди является признаком поступления крови в трахеобронхиальное дерево. При отсутствии других заболеваний, при которых возможно кровохарканье, наличие крови в мокроте у этих пострадавших является очевидным признаком ранения легкого.
Тканевая эмфизема — важный диагностический признак проникающего ранения. Чаще всего она локализована вокруг раны груди. Чем массивней эмфизема, тем вероятнее повреждение легкого или бронхов. В ряде наблюдений при облитерированной плевральной полости после перенесенных экссудативных и воспалительных заболеваний, после тяжелой закрытой травмы или хирургического вмешательства тканевая эмфизема может быть единственным признаком проникающего ранения.
У некоторых пациентов диагноз проникающего ранения выставляют при поступлении воздуха через рану.
Следует различать одно- и двусторонние, единичные и множественные ранения груди. Наличие одной раны с каждой стороны обозначается как двустороннее ранение груди. Наличие более одной раны на одной из сторон является множественным односторонним ранением.
Важное значение в оценке ранения имеет локализация ран. Так, раны, локализованные от парастернальной линии справа и до передней подмышечной линии слева, потенциально опасны для сердца, а указанная зона обозначается как сердечная. Раны, локализованные ниже линии, начинающейся в шестом межреберье по среднеключичной линии, соединяющейся с углом лопатки, потенциально опасны с точки зрения ранения диафрагмы, а зона обозначается как диафрагмальная. Поэтому при ранах, локализованных в диафрагмальной зоне, следует искать клинические ультразвуковые симптомы торакоабдоминального ранения, а при ранении в сердечной зоне исключать наличие гемоперикарда.
Таким образом, на этапе осмотра пострадавшего можно выявить прямые или косвенные признаки проникающего ранения груди, что вместе с оценкой тяжести физиологических нарушений может влиять на выбор хирургической тактики.
Диагностика травмы грудной клетки
Обследование стабильных пациентов происходит преимущественно в условиях приемного отделения. Пациентам, поступившим в операционную без обследования, диагностические исследования выполняют на операционном столе. Обязательными диагностическими методами являются обзорная рентгенография груди, груди и живота, электрокардиография и исследование гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов в крови.
Обзорная рентгенография у пациентов со стабильными показателями гемодинамики должна выполняться в условиях стационарного рентгенологического кабинета в положении стоя в двух проекциях: прямой и боковой. Оценивают легочные поля, срединную тень, тень диафрагмы, исключают костную патологию. При наличии инородных тел груди полипозиционное исследование позволяет точно их локализовать.
При использовании рентгеноскопии проводят оценку пульсации сердца. Выявление тотального затенения легочного поля или тотального коллапса легкого является показанием для перевода пациента в операционную. При невозможности исследования в вертикальном положении обзорная рентгенография проводится в прямой проекции лежа и в прямой латеропозиции раненым боком вверх. Этот метод исследования позволяет выявить , в том числе малого объема.
УЗИ в диагностике травмы грудной клетки
УЗИ груди и живота необходимо при диагностике гемоторакса и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений. Исследование проводят по методике FAST и EFAST (Davis, 2005). Для повышения чувствительности УЗИ в диагностике гемоторакса до 100 мл необходимо проводить УЗИ как в положении лежа, так и в положении сидя, поскольку при полипозиционном исследовании значительно повышается частота выявления малого гемоторакса. Объем жидкости в плевральной полости оценивают по степени расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, определенного на уровне реберно-диафрагмального синуса по задней подмышечной и лопаточной линиям.
Имеется корреляционная связь между объемом гемоторакса и степенью разобщения плевральных листков. Отсутствие признаков гидроторакса при первичном УЗИ у пострадавшего с ранением груди, выполненном вскоре после ранения, является показанием к повторному исследованию в течение часа, если хирургическое вмешательство не будет начато за этот период времени. Главным препятствием для выполнения УЗИ является распространенная тканевая эмфизема.
Кроме выявления свободной жидкости в полости плевры УЗИ позволяет выявлять внутрилегочные изменения, возникающие в результате ранения легкого.
Гемоперикард является показанием для экстренного перевода пострадавшего в операционную. При УЗИ перикарда следует учитывать возможность того, что в норме в его полости может содержаться серозная жидкость объемом до 60-80 мл, что соответствует 1-4 мм разобщения листков перикарда. Другим фактором, способствующим гипердиагностике гемоперикарда, является разобщение листков перикарда, и гемоперикарда и сочетанных (торакоабдоминальных) повреждений.
Компьютерная томография в диагностике травмы грудной клетки
КТ среди всех перечисленных лучевых методов является наиболее точным методом диагностики. Она применяется для локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала у гемодинамически стабильных
пациентов с огнестрельными и колото-резаными ранениями груди. Применение КТ позволяет оценить объем гемо- и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и, как следствие, избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую у значительного количества пострадавших. Достоинтства КТ — быстрота, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность спиральной КТ в выявлении гемо- и пневмоторакса составляет 100%.
Таким образом, применение лучевых диагностических методов позволяет выявить гемопневмоторакс и в зависимости от метода исследования оценить его объем. Применение КТ позволяет с высокой точностью оценить тяжесть повреждений по ходу раневого канала. С учетом состояния гемодинамики пострадавшего, результатов лучевой диагностики и времени, прошедшего от момента ранения до поступления, принимают решение о методе хирургического лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПо протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы травмы) при подозрении на травму позвоночника первичная клиническая оценка должна предшествовать соответствующему радиологическому исследованию. Как следует из публикаций, неконтактирующие многоуровневые повреждения позвоночника встречаются в 4,5-16,7% от всех случаев травмы позвоночного столба.
Надлежащее визуализирующее исследование позволяет определить характер повреждения и избежать несвоевременной диагностики и медицинской помощи. Рентгенологическая оценка шейного отдела начинается с рентгенографии в боковой «cross table» (горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей; пациент в горизонтальном положении на спине) проекции (CTLV), которая позволяет обнаружить 70-79% всех повреждений.
Боковой снимок должен отображать весь шейный отдел, включая шейно-грудной переход. Добавление снимков в переднезадней проекции и снимков через рот повышает результативность обзорной рентгенографии до 90-95%. Повреждения шейного отдела преимущественно касаются С2 позвонка и С5-С6 двигательного сегмента.
Диагностике нестабильности
во многом способствует рентгенография с нагрузочными флексионно-экстензионными пробами, но в экстренных ситуациях ее нельзя рассматривать как метод выбора. В большинстве случаев из-за мышечного спазма пациенты с острой травмой не в состоянии произвольно и в полном объеме выполнить сгибание и разгибание позвоночника.
При отрицательных результатах обзорных снимков
и сохраняющейся клинической симптоматике функциональная рентгенография назначается через 2-3 недели после травмы.
Всем пациентам с множественной травмой
, с нарушением сознания или неврологическими расстройствами показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Чувствительность визуализирующих исследований повышается при использовании спиральной КТ. Сочетание обзорной рентгенографии со спиральной КТ зарекомендовало себя как быстрый и чувствительный способ диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у пациентов с нарушением психического статуса.
КТ
используют для более отчетливой визуализации сложных для рентгенологической диагностики переходных зон и уточнения предполагаемой на основании рентгенограмм области повреждения.
Срочное проведение КТ необходимо во всех случаях получения рентгенограмм, не соответствующих клинической симптоматике или не позволяющих прийти к однозначному заключению. В экстренном порядке выполняется КТ головы всем пациентам с нарушением неврологического статуса вследствие закрытой черепно-мозговой травмы, а при необходимости зону исследования можно расширить, с включением в нее шейного отдела позвоночника.
Срочное выполнение МРТ показано всем пациентам с неврологическим дефицитом, несогласующимися уровнями скелетной и неврологической травмы и прогрессированием неврологических расстройств. Несмотря на отрицательные результаты обзорных снимков, МРТ может оказаться незаменимой для определения повреждений задних связочных структур. Тем не менее, МРТ не относится к рутинным методам при политравме, так как эти пациенты часто нуждаются в применении вспомогательных устройств (дыхательная аппаратура, шины для иммобилизации конечностей, помпы для внутривенных инфузий), которые могут повлиять на магнитное поле.
- 1. АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Проф. Б.Н.Сапранов Ижевская государственная медицинская академия Курс лучевой диагностики и лучевой терапии Профес
- - Стандартн..." target="_blank">
2.
УРОВНИ АЛГОРИТМОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- - Стандартная рентгенография
- - УЗИ общего назначения
- - Линейная томография
- Телевизионная рентгеноскопия
- - Все методики уровня I
- - Спец. методики рентгенографии
- - Спец. методики УЗИ, включая допплерографию
- - Маммография
- - Остеоденситометрия
- - Ангиография
- - КТ
- - Радионуклидные методы
- - Все методики уровня I и II
- - МРТ
- - ПЭТ
- - Иммуносцинтиграфия
- Информативность..." target="_blank">
3.
Принципы выбора метода визуализации
- Информативность
- Наименьший уровень облучения
- Минимальная стоимость
- Квалификация радиолога
- Заболевания..." target="_blank">
4.
Синдром головной боли Основные причины
- Заболевания ЦНС
- Аномалии КВО
- Вертебро-базиллярная недостаточность
- Уровень I Рентгенография черепа
- Норма Внутричерепная Внутричерепные гипертензия обызвестления
- Рентгенография шейного
- отдела позвоночника
- Уровень II КТ, МРТ КТ, МРТ КТ
- 6. Внутричерепные обызвествления MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 8. Боковой синостоз и спондилолиз С6-С7
- ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ MeduMed.Org - Мед..." target="_blank"> 9.
- ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
- Острая пневмония
- Острый плеврит..." target="_blank">
10.
- Острая пневмония
- Острый плеврит
- ТЭЛА
- Острый живот (аппендицит, холецистит)
- Патология костной системы
- 11. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации НОРМА ПАТ.КОСТИ? ПАТ.ПИЩЕВОДА? ПНЕВМОТОРАКС? ТЭЛА? СРЕДОСТЕНИЕ? ПЛЕВРИТ? ПРИЦ.СНИМОК КОНТРАСТНОЕ КОНТРЛАТЕРО- ОТСРОЧЕННЫЙ ЛИН.ТОМОГР. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРАФИЯ СНИМОК УЗД Ур. II КТ КТ АПГ СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 12. Острый плеврит
- 13. Острая пневмония MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 14. Инфаркт лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 15. Малый пневмоторакс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 16. Переломы рёбер при миеломной болезни
-
17.
Острая боль в грудной клетке сердечной лока-лизации (прежде всего необходимо исключить ОИМ) Основные причины
- Расслаивающая аневризма аорты
- ТЭЛА
- Острый перикардит
- Острый плеврит
- Рефлюкс-эзофагит
- Ущемление диафрагмальной грыжи
- Острый живот (перфорация язвы желудка, холецистит).
-
18.
Алгоритм лучевого обследования при острой боли в грудной клетке сердечной локализации
- Уровень I УЗИ (сонография)
- 19. Коронаросклероз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 20. Диафрагмальная грыжа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- 1) ИБС
- 2) Кардиомиопатии
- 3) Сухой перикардит
- 4) Стеноз устья аорты
- 5) Заболевания лёгких и диафрагмы
- 6) Рефлюкс-эзофагит
- 7) Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- 8) Релаксация диафрагмы
-
22.
Алгоритм лучевого обследования при хронической боли в области сердца
- Уровень I Рентгенография грудной клетки, УЗИ
- Нет изменений Выявлены изменения Легких Сердца Аневризма аорты
- УЗИ живота См. схемы Рентген. гр. кл. отсрочен Ур. II РДИ пищевода, Допплер желудка АКГ, Аортография Коронарограф. КТ с контраст.
- Уровень III
- МРТ
- 23. Гипостаз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 24. Аневризма левого желудочка MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 25. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 26. Кардиомегалия
- 27. Стеноз устья аорты
- 28. Констриктивный перикардит MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 29. Релаксация диафрагмы
- Основные причины
- 1) ХОБЛ <..." target="_blank">
30.
Одышка
- Основные причины
- 1) ХОБЛ
- 2) Обструкция дыхательных путей (внутрибронхиальные опухоли, лимфаденопатия средостения)
- 3) ТЭЛА
- 4) Заболевания сердца
- 5) Диффузные интерстициально-очаговые болезни лёгких (токсические и аллергические альвеолиты, фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, множественные метастазы)
- 6) Первичная легочная гипертензия
- 7) Анемии
- 8) Ожирение
- Уровень..." target="_blank">
31.
Алгоритм лучевого обследования при одышке
- Уровень I РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- 32. Эмфизема лёгких
- 33. Гранулематоз Вегенера
- 34. Первичная лёгочная гипертензия
- 35. Инородное тело в бронхе
- 36. Экзогенный альвеолит
- 37. Склеродермия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 38. Склеродермия
- 39. Бериллиоз лёгких
- 40. Саркоидоз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 41. ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 42. Лимфаденопатия средостения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- Основные причины
- 1) Туберкулёз лёгких
- 2) ХОБЛ (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь)
- 3) Центральный рак лёгкого
- 4) Сдавление трахеи и главных бронхов (туморозные лимфаденопатии, вирусный бронхоаденит)
- 5) Аномалии лёгких
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Диагноз ясен Диагноз не ясен Линейная томография Функ.рентгенография (проба Соколова)
- Уровень II КТ, АПГ
- 45. Гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких
- 46. Бронхоэктатическая болезнь
- 47. Бронхоэктатическая болезнь
- 48. Бронхолитиаз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 49. Хронический бронхит I ст. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 50. Хронический бронхит III ст.
- 51. Центральный рак лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 52. Гипоплазия левой лёгочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные прич..." target="_blank">
53.
Кровохарканье и легочное кровотечение
- Основные причины
- 1) Опухоли лёгких (центральный рак, аденома бронха)
- 2) ТЭЛА, инфаркт лёгкого
- 3) Крупозная пневмония
- 4) Туберкулёз лёгких
- 5) Аномалии лёгких (АВА, варикоз)
- 6) Аспергиллёз
- 7) Гемосидероз (врождённый, порок сердца)
-
54.
Алгоритм лучевого обследования при кровохарканье и легочном кровотечении
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Источник установлен Не установлен Периферич. ТЭЛА? Отсроченный снимок
- Уровень II КТ АПГ
- 55. Туберкулезная каверна MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 56. Аспергиллёз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 57. Варикоз вен лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 58. Периферический рак в фазе распада
- 59. Органы брюшной полости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Основные причины
- 1) ..." target="_blank">
60.
Острый живот
- Основные причины
- 1) Перфорация полого органа
- 3) Острый аппендицит
- 4) Жёлчекаменная болезнь
- 6) Абсцесс брюшной полости
- 7) Почечная колика
-
61.
Алгоритм лучевого обследования при синдроме острого живота
- Уровень I Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ Картина ясна Картина не ясна
- Латерограмма
- Уровень II Рентгеноконтрастное исследование, КТ
- 62. Перфорация полого органа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 63. Кишечная непроходимость MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 64. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 65. Острый аппендицит
- 66. Тромбоз сосудов брыжейки
- <..." target="_blank">
43.
Хронический кашель
