Виды ампутаций по форме рассечения мягких тканей. Жизнь после ампутации конечностей: от видов и последствий операции до методов реабилитации. В каких случаях ампутация – единственный выход

Ампутация ноги – вынужденная мера, применяющаяся в крайних случаях, когда восстановление функции поражённой конечности не представляется возможным. Пациенту после такой операции приходится заново научиться самостоятельно передвигаться и пройти процесс адаптации в социальной, а также трудовой среде.

В каких случаях ампутация – единственный выход?

К ампутации нижних конечностей прибегают только при отсутствии результата назначенного лечения либо при сложных травматических повреждениях функциональных тканей органа . Во всех остальных ситуациях врачи используют любые возможности для сохранения ноги пациента, так как подобная операция приводит к инвалидности и сложной психофизиологической реабилитации.

Причины, приводящие к ампутации ног

Наличие явно выраженных нарушений в ногах – угроза для здоровья и жизни организма из-за риска интоксикации продуктами распада тканей. Часто при запущенных или тяжёлых заболеваниях ампутация бедра, голени или стопы – единственно возможное решение. А также потерять конечность или часть её можно в автомобильных или железнодорожных происшествиях.

Кроме травм, ампутации нижних конечностей приходится производить при осложнениях болезней сосудов, приводящих к ишемии и гангрене, а также сахарного диабета. В половине случаев атеросклероза сосудов ног развивается критическая ишемия, ведущая к влажной гангрене. И как результат – отсечение части ноги.

А с диабетом ситуация обстоит ещё более плачевно – 2/3 удаления участков ноги приводят осложнения этой болезни. Из-за постоянного нарушения кровотока возникают гангрены и трофические язвы. Вследствие «диабетической стопы» проводится ампутация ноги при сахарном диабете 10-20 пациентам из тысячи.

Важно! В отдельных случаях неквалифицированная или не вовремя оказанная медицинская помощь может стать причиной развития осложнений в итоге приводящих к ампутации. Поэтому при отёке, изменении цвета кожных покровов, отсутствии чувствительности конечности следует срочно обратиться к врачу.

Показания к удалению участка ноги

Врачебные рекомендации по ампутации ноги разделяются в зависимости от тяжести состояния пациента на абсолютные и относительные. К первому виду причисляют показания, при которых симптоматика и статус критические, и требуют срочной операции. К ним относятся:

• • Гангрена;
  • Травма ноги с отрывом или размозжением органа;
  • Тромбоз артерии, приведший к омертвению тканей;

• Сепсис и крупные инфицированные раны, вызывающие вторичные кровотечения;
• Необратимая ишемия мышц с нарушением кровообращения и функции конечности.

Важно! Использование кровоостанавливающего жгута свыше трёх часов опасно омертвением тканей и единственным выходом для предотвращения интоксикации организма и гибели больного станет ампутация.

В перечень относительных показаний входят состояния пациента, подразумевающие ампутирование части ноги, но при них учитывается общий статус больного. Выделяются следующие патологии:

• Злокачественные опухоли;
• Тяжёлые формы флегмоны, артрита, остеомиелита;
• Незаживающие трофические язвы с обширной поверхностью;
• Деформации ног, врождённые пороки развития и параличи;
• Сложная травма ноги в случае неэффективной операции.

Особенности ампутации при различных поражениях ног

От совокупности факторов, определяющих сложность и характер патологии, зависят уровень, способ и вид хирургического вмешательства. А также влияет на принятие решения состояние больного. Применение наиболее подходящих для иссечения методов позволяет сохранить больше здоровой ткани и создать оптимальные условия для последующей реабилитации.

Виды ампутаций

Операции по иссечению нежизнеспособного участка ноги разделяют по количеству проведённых хирургических вмешательств:

• На первичное – ампутация в результате патологических процессов;
• Вторичное (реампутацию) – устранение ошибок и недочётов первичной для улучшения процесса реабилитации и протезирования.

Важно! Главный принцип ампутации в сохранении максимального функционирования конечности, сформирование культи, удовлетворяющей инструкции протеза и снижение болевого синдрома.

Техники проведения ампутации

Для ампутирования применяется несколько способов, отличающихся по методикам рассечения мягких и костных тканей, приводящих к формированию различного вида культи. От её формы будет зависеть выбор протеза и функции конечности. Для удаления мягких тканей применяют круговой и лоскутный способ.

Круговой метод

Кожа и ткани отсекаются перпендикулярно кости. Используется крайне редко - при нём невозможно сформировать полноценную культю. Применяется такая ампутация ноги при гангрене, анаэробных инфекциях – при неотложной операции.

Этот метод позволяет произвести иссечение на участках, где кость погружена в мягкие ткани – чаще всего это ампутация бедра. Круговой метод может проводиться одним, двумя или же тремя движениями и каждое имеет свои особенности:

1. Одномоментное (гильотинное) иссечение – отделение тканей вокруг кости, и затем здесь же распиливается кость. Техника используется для экстренных операций, от которых зависит жизнь больного. После неё приходится проводить вторичную ампутацию для исправления недостатков культи.
2. Двухмоментное иссечение выполняется в два захода. Изначально отсекается кожа и фасция, затем кожа в зоне операции натягивается и смещается к проксимальной части конечности. При втором заходе отсекаются мышцы. Минус метода – образование кожных фрагментов на культи, подлежащих удалению.
3. Трехмоментное конусно-круговое иссечение - техника в три захода, применяемая на части ноги, где в мягких тканях находится одна кость. Сначала отсекается кожа и фасция. После, мышцы по краю кожи. И третьим заходом ампутируют глубокие мышцы по уровню натянутой кожи. Этот способ был создан Н.И. Пироговым и стал незаменимым в полевых условиях при развитии газовой гангрены, когда невозможно было проводить плановые операции. Минус метода - крупные рубцы на опорной плоскости культи, форма опила кости в виде конуса и необходимость повторной операции.

Информация! Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову, предложенная учёным ещё в 1852 году и сейчас считается непревзойдённой и широко используется в современной медицине.

Лоскутный метод

Самый часто применяемый способ, позволяющий создать наиболее функциональную и соответствующую для протеза культю. Лоскутное иссечение разделяется на:

1. Однолоскутное, где обработанные части кости и ткани накрываются одним куском кожи и фасцией. Кожный кусок выкраивается в форме языка и фиксируется так, чтобы рубец размещался дальше от опоры культи.
2. Двухлоскутное – раневая поверхность закрывается двумя кусками кожи, сформированными с противоположных сторон ноги.

Уровни ампутации

В зависимости от поражения ноги выделяют уровни, определяющие размер удаляемой части. Для иссечения на конкретном уровне применяются адаптированные методики с наименьшими потерями для больного и формированием удобной для протезирования культи.

Удаление пальца

В результате осложнений, вызванных патологиями сосудов и сахарным диабетом, часто развиваются трофические язвы и гангрены, из-за опасности которых приходится удалять участок ноги. Уровень иссечения устанавливается из расчёта их распространения. Ампутация пальца ноги при сахарном диабете - одна из наименее травмирующих и не требующих протезирования операция.

Иссечение стопы

При ампутации пальцев стопы дополнительно удаляется и часть стопы, что впоследствии может изменить походку и понадобится время для реабилитации и привыканию к обуви. Для этой операции используются две техники - ампутация стопы по Шарпу и по Шопару. Удаление части стопы по Шарпу используется при гангрене при наличии удовлетворительного кровотока в органе. При технике Шопара делают два надреза в зоне плюсневых костей и позже их удаляют.

Ампутация голени

Ампутирование голени применяется, если в стопе отсутствует кровообращение, а в голени – удовлетворительный кровоток. Метод – лоскутный, выкраивается два куска, распиливаются мало и большеберцовые кости, удаляется камбаловидная мышца. Рубец создаётся на передней части культи, что способствует раннему протезированию.

Операция по ампутации бедра

Ампутация выше колена очень снижает функциональность конечности. Показание для такой операции (если это не травма) – нарушение кровообращения в голени. Ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, или иссечения по Альбрехту используются при реамптуациях вследствие создания порочной культи. Подобная ампутация бедра не применяется при мышечной ишемической болезни и тяжёлых сосудистых осложнениях облитерирующего атеросклероза.

Осложнения после операции

Одним из первых осложнений могут стать подкожные гематомы в культи. Для их предотвращения устанавливают дренажные трубки на 3-4 дня, что способствует оттоку крови. Есть риск развиться мышечной контрактуре – для избегания накладывают лонгету, используют прикроватный щит и ранние упражнения. Физические упражнения обязательны, даже когда произведена ампутация ноги выше колена.

Также в последующее время могут произойти:

• Нагноение раны;
• Предынфарктное состояние;
• Некроз тканей;
• Тромбоэмболия;
• Фантомные боли;
• Отеки;
• Келлоидные рубцы;
• Госпитальная пневмония.

Важно! Грамотно выполненная ампутация, соответствующее антибактериальное лечение и ранняя активность пациента существенно снижают риски развития необратимых последствий.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитация после ампутации ноги включает в себя два основных момента – подготовку культи к ношению протеза и послеоперационное восстановление. Они зависят от многих факторов – от качества проведённого иссечения, состояния организма и назначенного лечения.

Подготовка к протезированию

Одна из распространённых проблем – порочные патологии культи. Это происходит при ошибках операции, трофических нарушениях и вторичном заражении. К порокам культи относят нестабильность и контрактуру сустава, некачественно обработанный опил, срастание мышц с рубцом, боли и спайки в рубце. В подобных случаях и при других нарушениях выполняется реампутация.

Уход за культей

Надлежащий уход за культей – верный путь к быстрой реабилитации. Вначале её обрабатывают и накладывают повязки. Чтобы избежать вторичной инфекции, применяются антибактериальные препараты. После затягивания раны нужно регулярно принимать контрастный душ и наносить на кожу детский крем. Для снижения послеоперационного отёка культи накладывается бандаж, эластичный бинт и назначается лимфодренажный массаж. После прохождения отёка переходят к ЛФК.

Важно! Благоприятному восстановлению способствуют три фактора – правильно созданная культя, реабилитация и качественный протез.

Реабилитационные методы после операции

Для профилактики тромбоза и улучшения кровообращения назначается приём сосудорасширяющих препаратов и физиотерапия. На следующий день после ампутации проводится первое занятие ЛФК. Крайне важно при прохождении реабилитации заниматься дыхательной и фантомно-импульсной гимнастикой, при которой больной мысленно производит движения ампутированным суставом.

Общая физкультура укрепляет мышцы пресса, но. Их тонус и движения подготавливают к ношению протеза. Тренировка культи обеспечивает готовность к опорным нагрузкам. Заниматься ЛФК можно только при правильно сформированной культе, отсутствии рубцов и нормально функционирующей ткани. Такие упражнения помогают избавиться от контрактуры.

Не стоит забывать о положительном настрое пациента - его желание адаптироваться в социальной среде, что в первую очередь повлияет на результаты реабилитационного процесса. А также о помощи и психологической поддержке со стороны близких и родственников.

Под термином «ампутация» в широком смысле слова подразумевается удаление периферической части органа или целого органа. Например:

ампутация прямой кишки, матки, молочной железы. Применительно к конечностям ампутацией называется усечение периферической части

конечности на протяжении кости. Экзартикуляция, или вычленение, - это усечение конечности по линии сустава. Если после усечения конечности

возникли осложнения в культе (нагноение, некроз, формирование конической культи), прибегают к повторной ампутации, или реампутации.

Ампутация имеет очень давнюю историю. На наскальных рисунках встречаются изображения людей с ампутированными конечностями. В

древних арабских деспотиях отсечение конечностей применялось как мера наказания. И все же основным показанием к ампутации было ранение

магистральных сосудов (как уже говорилось во второй лекции). Производились они редко. Связано это с тем, что вплоть до XVIII века пушки

применялись только при осаде крепостей. Исход же сражения решало холодное оружие: алебарды, пики и штыки. Недаром у великого русского

полководца А. В. Суворова была любимая поговорка: «Пуля дура, а штык молодец».

В конце XVIII века холодное оружие отступает на второй план. Тяжелые массовые огнестрельные ранения конечностей впервые встретились в

Отечественную войну 1812 года. Главный хирург наполеоновской армии Ларрей во время Бородинского боя произвел более 200 ампутаций. А Н. И.

Пирогов во время Севастопольской обороны сделал за год около 10 000 ампутаций. С увеличением массовости и тяжести повреждений конечностей

разрабатывались показания к ампутациям, и совершенствовалась их техника. Минуя многие важные этапы в развитии учения об ампутациях,

переходим к современному состоянию вопроса.

Производится ампутация по поводу заболеваний и тяжелых травм конечностей и их осложнений.

Показания к ампутации по поводу заболеваний могут быть абсолютными и относительными .

К абсолютным показаниям относятся:

Злокачественные опухоли;

Гангрена конечности вследствие тромбоза магистральных сосудов, вызванного различными причинами:

Травма сосудов в родах при тракции за нижние конечности, попытке поворота плода, выпадении конечности через цервикальный канал

до его полного раскрытия, закручивание пуповины вокруг конечности;

Тромбоз пупочных артерий, переходящий на подвздошные артерии;

Менингококковая инфекция, скарлатина.

К относительным показаниям относятся врожденные уродства конечности, не поддающиеся коррекции.

Для травм существует другая классификация показаний, которые могут быть первичными и вторичными .

Первичные показания характеризуются тяжестью самой травмы, вызывающей необратимые изменения в тканях конечностей. К ним относятся:

Отрыв или почти отрыв конечности, висящей на кожном лоскуте;

Обширное размозжение мягких тканей с раздроблением костей и повреждением магистральных сосудов и основных нервных стволов.

Вторичные показания - это такие осложнения травмы, которые угрожают жизни больного и их не удается ликвидировать иными средствами. К

ним относятся:

Прогрессирующая газовая инфекция;

Обширное нагноение раздробленной конечности, угрожающее сепсисом

За редким исключением решить вопрос о показаниях к ампутации довольно трудно. Не помогают и противоречивые высказывания корифеев.

Известный советский хирург Богораз говорил: «Там, где неопытный хирург решает вопрос в пользу ампутации, там более опытный хирург должен

пятью» (голова).

Тяжелые травмы конечностей прео6ладают у мальчиков 8-9-летнего возраста в связи с отсутствием у них навыков ориентировки на фоне

возросшей активности на улице.

Решая вопрос о показаниях к ампутации у детей, необходимо помнить, что это калечащая операция, обрекающая ребенка на инвалидность с

ранних лет. Под влиянием новых условий статики и нагрузки происходит искривление позвоночника, тазового и плечевого пояса, развитие

плоскостопия. Поэтому в решении показаний к ампутации принимает участие не менее двух врачей, и оперируют всегда с согласия родителей.

Приступая к ампутации необходимо помнить о последующем протезировании, т.к. образующаяся культя не просто остаток конечности, а орган

с новыми анатомо-физиологическими особенностями, предназначенный служить человеку всю его жизнь и, притом, в сочетании с протезом.

Учитывая опорную функцию нижней конечности, культя должна отвечать определенным требованиям.

Критерии годности культи к протезированию

Длина культи от вышерасположенного сустава должна быть достаточной (не короче диаметра), чтобы больной мог владеть протезом;

Форма культи должна быть цилиндрической, слегка суживающейся книзу (жесткая тотально-контактная приемная полость протеза);

Кожный рубец должен быть линейным, подвижным и неспаянным с костью;

Культя должна быть безболезненной;

Оставшиеся суставы должны быть подвижными.

С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации.

Операция ампутации состоит из 4 этапов.

Рассечение мягких тканей

Распил и обработка кости

Перевязка сосудов и повторное усечение нервов

Ушивание раны.

I этап ампутации

По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные.

Круговые ампутации

Круговые ампутации бывают:

Одномоментные , или гильотинные . При них все мягкие ткани рассекаются в один прием сразу до кости. Так как мягкие ткани после

пересечения сокращаются (в большей степени кожа, несколько меньше поверхностные мышцы и еще меньше глубокие мышцы), культя

приобретает вид конуса с вершиной к периферии. Оголенная кость выступает из мягких тканей и некротизируется. Такая порочная культя

называется конической.

Двухмоментные . Сначала рассекается кожа, а затем все мышцы до кости по краю оттянутой кожи. Такая культя прикрывается кожей.

Трехмоментные . Сначала рассекается кожа, затем все мышцы до кости по краю сократившейся кожи и третьим моментом - по краю

оттянутой кожи и поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы. Такая культя закрывается и кожей, и мышцами.

Достоинство круговых ампутаций в простоте и быстроте. Недостаток двух- и трехмоментной ампутации в частом образовании звездчатого

рубца, спаянного с костью.

Применялись круговые ампутации обычно в военное время при большом наплыве раненых. В мирное время к ним прибегают при тяжелой

травме и шоке, который поддерживается кровотечением из разрушенных тканей и травматизацией нервов костными отломками. В таком случае

ампутация является и противошоковым мероприятием. Поскольку заранее ясно, что культя будет непригодна для протезирования и потребуется

реампутация, такие ампутации называют предварительными. При газовой инфекции и обширном нагноении раздробленной конечности

производится гильотинная ампутация. Получающаяся коническая культя позволяет следить за состоянием тканей и облегчает лечебные процедуры.

Во всех остальных случаях в мирное время производятся лоскутные ампутации, лучше отвечающие требованиям протезирования.

Лоскутные ампутации

Важное значение при лоскутных ампутациях имеет правильный расчет длины лоскутов. При однолоскутной ампутации, чтобы прикрыть

раневую поверхность культи, длина лоскута должна быть равной диаметру конечности плюс несколько сантиметров на сократимость кожи. При

двухлоскутной ампутации длина обоих лоскутов в сумме должна быть равна диаметру конечности. Если лоскуты равной длины, то каждый будет

равен радиусу, если разной длины, то более длинный равен 2/3 диаметра, а короткий - 1/3. При ампутации по поводу травмы длина лоскутов часто

нестандартна, а зависит от резервов сохранившихся мягких тканей.

Кожа является обязательным составным элементом лоскута, но помимо кожи с состав лоскута могут входить и другие ткани. По составу тканей

лоскуты бывают:

Кожные - в состав лоскута входит кожа и вся подкожная клетчатка с поверхностной фасцией;

Кожно-фасциальные - в состав лоскута включается собственная фасция;

Кожно-мышечные - добавляется мышца;

Кожно-костные.

Кожные лоскуты имеют определенные недостатки. При отслаивании кожи с подкожной клетчаткой от собственной фасции пересекается часть

сосудов и ухудшается кровоснабжение лоскута. Кроме того, кожа срастается с костью. Этих недостатков лишены кожно-фасциальные лоскуты .

Собственная фасция, прикрывая костный опил, препятствует срастанию кожи с костью. При этом способе мышцы рассекаются циркулярно на

несколько сантиметров ниже уровня ампутации. Делается это с учетом сократимости мышц. В дальнейшем часть мышц атрофируется, а часть -

приобретает новые точки фиксации в рубцовой ткани боковой поверхности кости у вершины культи. Процесс этот - формирования и созревания

культи - затягивается на несколько месяцев. Для его ускорения и получения более сильной культи выкраивают кожно-мышечные лоскуты . Мышцы

при этом сшиваются над костным опилом. Благодаря моментальному получению новых точек фиксации мышцы не атрофируются, процесс

созревания культи ускоряется. Кроме того, более толстый кожно-мышечный лоскут находится в лучших условиях кровоснабжения. Это качество

приобретает первостепенное значение при ампутациях по поводу заболеваний, связанных с нарушением кровообращения в конечности (тромбозы

и эмболии). При травме применение кожно-мышечных лоскутов ограничено, т.к. мышечная ткань повреждается на большем протяжении, чем кожа.

Ампутации, при которых костный опил закрывается кожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими . При костно-пластической

ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при костно-пластической ампутации бедра по

Гритти-Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником. Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи

становятся частично опорными, что улучшает их выносливость и «чувство земли».

II этап ампутации

Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей, т.к. пила

разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов - остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при

ходьбе и делают культю болезненной.

Если надкостница отслаивается вниз до уровня предполагаемого опила, такой способ обработки кости называется апериостальным. Если она

отслаивается вверх, а после опила заворачивается вниз, закрывая костный опил, такой способ называется субпериостальным.

III этап ампутации

Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются кровоточащие участки

мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки.

Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены рубцовой тканью, которая

всегда формируется у вершины культи.

IV этап ампутации

Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция - кетгутом, кожа - шелком. На 48 часов к костному опилу

подводится резиновый или стеклянный дренаж.

Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей.

Эпифизарный рост костей

Эпифизы и диафизы отделены друг от друга широким ростковым эпифизарным хрящем, или зоной роста, за счет которой и происходит рост

кости в длину. При ампутации кость лишается дистальной зоны роста и начинает отставать в росте от соответствующего сегмента другой

конечности. Поэтому у детей предпочтительнее делать экзартикуляцию коленного сустава, а не ампутацию бедра, как это делается у взрослых.

Почему же у взрослых при достаточности мягких тканей для экзартикуляции в коленном суставе производят ампутацию, т.е. укорачивают бедро?

Связано это с последующим протезированием. Дело в том, что ось коленного сустава в протезе размещается ниже культи и при экзартикуляции она

окажется ниже оси коленного сустава сохранившейся конечности. Это чрезвычайно затруднит ходьбу. А у ребенка все равно произойдет отставание

бедра в росте, что позволит в дальнейшем разместить ось сустава протеза на том же уровне.

По той же причине при костно-пластической ампутации голени по Пирогову в настоящее время кости голени опиливают на несколько

сантиметров выше суставной поверхности. У детей же для сохранения зоны роста большеберцовую кость опиливают сразу над суставной

поверхностью.

Диспропорция роста парных костей

Эта особенность связана с разной энергией роста в проксимальных и дистальных ростковых зонах. Малоберцовая и локтевая кости растут более

интенсивно за счет проксимального эпифиза, поэтому при ампутации их нужно отпилить на несколько сантиметров выше, чем, соответственно,

большеберцовую и лучевую, у которых выше энергия роста дистальных эпифизов. Если этого не сделать, то вырастающая кость начнет

формировать коническую культю.

Неравномерность роста скелета и мягких тканей

Как уже говорилось, рост оставшейся кости зависит от энергии роста проксимального эпифиза. Мышцы же растут пропорционально их

сохранившейся длине. У плечевой кости энергия роста проксимального эпифиза 80%, а дистального - 20%. При ампутации плеча в средней трети

кость потеряет только 20% энергии роста, а мышцы -50%. В результате рост кости опережает рост мышц. Образуется возрастная коничность, когда

кость выступает под кожу. В отношении всех сегментов конечностей можно сказать, что чем короче культя, тем вероятнее возникновение

коничности. Чтобы предупредить возрастную коничность:

Для замедления роста костной культи применяется субпериостальный способ опила кости, если это не приведет к дополнительному

укорочению культи во время операции;

Для предупреждения отставания мышц в росте, они сшиваются над опилом кости.

Все сказанное в отношении производства ампутации с учетом протезирования касается, главным образом, нижних конечностей.

Протезирование нижних конечностей можно считать вполне удовлетворительным, поскольку основная их функция - опора - достигается. Намного

сложнее протезирование верхней конечности. Это связано с многообразием функций последней. Никакой самый совершенный протез не может

полностью воспроизвести функцию кисти и пальцев, поскольку утрачивается важнейший регулятор движений - тактильная чувствительность и

осязание. Поэтому при ампутации кисти и пальцев принцип экономии длины культи должен соблюдаться в максимальной степени. Удаляются

только нежизнеспособные ткани. Если кость не удается закрыть местными тканями, прибегают к кожной пластике. Даже самые современные

протезы оказываются менее эффективными, чем оставленные деформированные пальцы и их культи. Поэтому при отрыве сегментов именно

Каждая часть тела человека выполняет определенную функцию и является незаменимой. И все-таки в некоторых случаях приходится удалять ту или иную часть организма. Хирургическая операция по удалению периферической части органа называется ампутацией, отсечение же части тела в результате механического воздействия - травматической ампутацией.

В каких случаях ампутация неизбежна?

Хирургическая ампутация конечности необходима в следующих перечисленных случаях.

Размозжение

Если в результате несчастного случая участок тела (например, рука) полностью размозжен и не подлежит восстановлению, то его приходится ампутировать.

Эмболия

В поврежденной части тела могут образовываться сгустки крови, нарушающие кровообращение, вследствие чего происходит некроз (омертвение ткани). Эмбол - тромб, оторвавшийся от места первичного прикрепления и подхваченный током крови. Состояние, при котором эмбол застревает в просвете артерии и перекрывает в ней кровоток, называется эмболией (например, легких). Это состояние угрожает жизни пациента. В случае невозможности рассасывания эмбола или изменения направления кровотока поврежденный участок тела необходимо ампутировать.

Гангрена

Поврежденную часть тела вследствие некроза и начавшейся гангрены (обычно после тяжелых открытых ран или анаэробной инфекции) приходится удалять.

Опасные для жизни заболевания

Иногда ампутация определенной части организма необходима при болезнях, угрожающих жизни человека. Например, при раке груди иногда приходится полностью удалять грудь, при раке матки - матку, при раке желудка - желудок. Без ампутации порой не удается обойтись при туберкулезе или при тяжелых инфекционных заболеваниях.

Методика проведения ампутации

Перед проведением ампутации хирург должен точно установить, в каком месте и каким образом удалить пораженную часть тела. Критерием служит характер травмы или степень тяжести заболевания. Также необходимо решить, как провести операцию так, чтобы к оставшейся части конечности (культе) было легче приспособить протез и удобнее им управлять.

Обычно во время ампутации все слои ткани удаляют один за другим (послойная операция). Однако в экстренных случаях проводится одномоментная операция, все удаляется одним ровным отсечением. Кроме того, иногда проводят ампутацию конечности по линии суставной щели (экзартикуляцию).

После удаления части тела необходимо, чтобы зажила рана культи. Только после этого приступают к послеоперационному лечению и протезированию. Например, ампутированную грудь может заменить силиконовый имплантант.

При удалении прямой кишки во время операции формируют искусственный задний проход. После ампутации верхних и нижних конечностей, ступней и кистей к процессу заживления может подключиться и сам пациент. Он должен ежедневно очищать рану культи, а также оберегать ее от натирания.

Необходимо принять все меры, чтобы обеспечить выполнение культей ампутированной конечности определенных функций и подготовить ее к протезированию. Для этой цели служат двигательные упражнения и массаж. После протезирования пациент должен постоянно тренироваться, чтобы научиться управлять протезом.

При ампутации конечности важен правильный выбор места удаления, потому что к культе необходимо будет приспособить протез. При ампутации ноги лучше, чтобы это место находилось несколько ниже коленного сустава или на уровне верхней или средней трети бедра.

Фантомные боли

После удаления конечности пациент может длительное время страдать от фантомных болей , возникающих в утраченной части тела. Сильные боли появляются из-за разрастания ткани ствола нерва в области культи.

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (костей). Если~конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургиче­ское вмешательство называют экзартикуляцией .

В отношении уровня и способа ампутации необходим индиви­дуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутацион­ными схемами (Пура - Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация пред­варительной или окончательной. Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которую выполня­ют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без после­дующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.

К абсолютным показаниям следует отнести:

• отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
• открытые повреждения конечности с раздроблением ко­стей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восста­новлению;
• наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
• гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
• злокачественные новообразования;
• обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

• длительно существующие трофические язвы, не поддающи­еся лечению;
• хронический остеомиелит с признаками амилоидоза вну­тренних органов;
• тяжелые, непоправимые деформации конечностей вро­жденного или приобретенного характера;
• большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);
• врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторич­ные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию , или ампутацию по первич­ным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конеч­ности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консер­вативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирурги­ческого остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конеч­ности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибе­гают в случае неудовлетворительных результатов ранее произ­веденных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной ин­фекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположе­нием раны, общим - состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавше­му и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4-5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщел­ков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструк­ции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3-4 см) имеет преимущество по срав­нению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Как делают ампутацию конечности

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10-12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без нало­жения жгута. Перевязку ма­гистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности де­лится на четыре этапа:

1. рас­сечение кожи и других мяг­ких тканей;
2. распил костей;
3. обработка раны, перевяз­ка сосудов, усечение нервов;
4. ушивание раны.

Способы типичных ампута­ций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечно­сти. Если мягкие ткани рассе­кают сразу через все слои од­ним сечением и кость перепи­ливают на этом же уровне, та­кую ампутацию называют гиль­отинной . Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампу­тация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).

Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.

Более распространены лос­кутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при кото­рых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут вклю­чается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покры­вают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лос­кут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим . Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи- рогову, ампутация бедра по Гритти - Шимановскому (рис. 3). Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверх­ности. Атипичное выкраива­ние кожных лоскутов произ­водят в тех случаях, когда повреждение конечности со­провождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одина­ковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являют­ся рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или пред­плечья - на тыльной. Пере­мещение послеоперационно­го рубца с торцовой поверх­ности культи допустимо при условии проведения мышеч­ной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится под­вижным, безболезненным, удобным для протезирова­ния.

Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 3. Костно-пластическая ампу­тация бедра по Гритти - Шимановскому.

При ампутации по пово­ду травм выкраивают лоску­ты максимальных размеров (насколько позволяет по­врежденная кожа). Оконча­тельное формирование кож­ных лоскутов производят в конце операции. Для сохра­нения жизнеспособности кож­ных лоскутов (профилакти­ка некроза) не следует от­слаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лос­кута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофиче­ских язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также ис­пользуется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кро­вообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2-3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5-2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают перед­нюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бур­денко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В на­стоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом категорически не рекомендует­ся вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосно­вения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на про­тяжении 2-2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2-3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Пе­ред перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим крово­течением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стациона­ра даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов элас­тический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появля­ется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии проши­вают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямлен­ном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровооб­ращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезирова­нием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологиче­ски. Он должен осознать, что после ампутации сможет прини­мать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезиро­вания к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование - ампутация конечности с протези­рованием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к по­стоянному протезированию на 1-3 мес.

Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дре­нируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2-3 мм. Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной нахо­дится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обклады­вают ее пенополиуретаном толщиной 5-10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормали­зуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-трени­ровочном протезе, пользуясь только палкой.

Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют посто­янный протез.

Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампута­ции. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посто­ронней помощи.