Узнайте про особенности лечения аденоид-кистозного рака груди за границей. Киста и рак: симптомы, диагностика, виды и методы лечения Аденоидная карцинома

05.04.2020

Аденоидно-кистозная эккринная карцинома (син. аденоидно-кистозный рак кожи) - чрезвычайно редкий вариант карцином эккринных потовых желез, хотя ряд авторов придерживаются мнения об его апокринном происхождении. Впервые описан R. Boggio в 1975 г. Поданным SA Neltner и V.J. Marks, к настоящему времени описано 35 случаев аденоидно-кистозного рака кожи. Однако хорошо известен аденоидно-кистозный рак слюнных желез. Это опухоль из секреторных и миоэпителиальных клеток и выводных протоков, может развиваться из слизистых желез других локализаций.

Не имеет характерных клинических признаков. Возраст больных варьируется от 14 до 90 лет и в среднем составляет 59 лет. Опухоль, как правило, растет в виде солитарного узла диаметром от 0,5 до 8 см. Чаще располагается на волосистой части головы, туловище и конечностях, реже - на щеках, в подмышечных впадинах, промежности, на шее. Кожа над опухолью гиперемирована и лишена волос. Иногда образование напоминает изъязвившейся фурункул. В связи с периневральной инвазией отмечается болезненность.

Микроскопически аденоидно-кистозный рак кожи неотличим от аденоидно-кистозного рака слюнных желез. Характерной особенностью опухоли является образование и накопление внутри клеточных пластов PAS-позитивного эозинофильного межклеточного вещества в виде четко очерченных полос или округлых скоплений - цилиндров, что придает опухоли ажурный вид. Опухолевые комплексы располагаются в рыхлой соединительной ткани.

Выделены три основных гистологических типа аденоидно-кистозного рака кожи : криброзный, тубулярный и солидный. Криброзный тип состоит из островков базалоидных клеток с овальными ядрами, одиночными нуклеолами и редкими фигурами митозов. Клетки формируют округлые просветы одинаковых размеров, придающие островкам сходство со «швейцарским сыром». Тубулярный тип состоит из структур, напоминающих протоки, образованных двумя слоями базалоидных клеток с округлыми мономорфными гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. Просвет тубулярных структур может содержать муцин или некротизированные клетки. Солидный тип состоит из островков базалоидных клеток с небольшим количеством псевдопросветов или без них. При всех гистологических типах опухолевые комплексы не связаны с покровным эпителием кожи. Опухоль глубоко инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, нередко встречается периневральная инвазия.

Течение аденоидно-кистозного рака кожи сопровождается высокой (56%) частотой рецидивов в сроки от 1 мес. до 33 лет после различных методов лечения. Чаще рецидивируют крупные (более 3,4 см) первичные опухоли с периневральной инвазией, удаленные хирургически. Как правило, опухоль метастазирует в легкие, частота метастазирования - 11%; время от начала заболевания до выявления метастазов составляет около 15 лет. В связи с этим при выявлении аденоидно-кистозного рака кожи следует проводить рентгенографию грудной клетки.

Терапией выбора при аденоидно-кистозном раке кожи является хирургическое удаление. При метастазах проводится химиотерапия.

С каждым днем современная медицина совершенствуется по всем направлениям, и то, что раньше не подвергалось лечению, сегодня излечивается за несколько недель. К большому сожалению, болезней меньше от этого не стало, и новые болезни появляются все чаще и чаще. Неподготовленный человек не может самостоятельно разобраться в современной медицинской терминологии, и вопрос о том, киста – это рак или нет, остается актуальным и по сей день.

Новообразования могут доставить человеку много проблем, и чтобы избежать большинство из них, необходимо четко понимать, чем отличается киста от злокачественной опухоли.

Киста – новообразование, заполненное жидкостью. Она появляется вследствие каких-либо патологических нарушений, гормональных сбоев и так далее. Киста может образоваться у плода до рождения и может рассосаться самостоятельно. Также есть и ложная киста, которая может не иметь собственной тканевой стенки. Такое новообразование может находится непосредственно в различных внутренних органах, в костях, или железах.

Опухоль – новообразование, которое появляется впоследствии процессов неконтролируемого роста клеток. Опухоли бывают как доброкачественными, так и злокачественными, и отличаются зрелостью клеток, интенсивностью роста, негативным влиянием на внутренние органы. Опухоль также может образовываться в различных органах и тканях, и по-разному влиять на здоровье человека.

Главные отличия

Главные отличия кисты и злокачественной опухоли:

Характеристика/Вид опухоли	Киста	Онкологическая опухоль
Причины	Киста образуется из тканей определенного органа, и ее принадлежность у тому или иному внутреннему органу определить достаточно просто.	Опухоль образуется из чужеродных клеток, которые никаким образом не связаны с клетками других внутренних органов.
Влияние	При интенсивном росте киста вызывает дискомфорт, оказывая давление на соседние органы и не может вызвать метастазы.	Злокачественная опухоль разрушает близлежащие ткани и разрастается за их счет. Как правило, позднее обнаружение раковой опухоли фатально.
Прогноз	Киста может перекручиваться и способна разорваться, чаще всего её размеры достигают не более 8 сантиметров в диаметре.	Рак может вырасти до огромных размеров.

Киста молочной железы - это не рак

В народе распространено мнение, что киста молочной железы – это рак. Однако спешим вас заверить, что это не так. Киста молочной железы – это одиночное или множественное патологическое образование, внутри которого накапливается жидкость. Как правило, кистообразное образование носит доброкачественный характер.

В медицине различают следующие разновидности кист молочной железы:

атипичная;
фиброзная;
жировая;
солитарная;
многокамерная;
протоковая.

Причины возникновения кисты молочной железы

Причин, при которых может образоваться киста молочной железы достаточно много. Мы рассмотрим самые распространенные из них.

Гормональный сбой. Самой частой причиной возникновения кисты молочной железы является гормональный сбой.
Период беременности. Во время беременности у женщины в организме складываются благоприятные условия для развития доброкачественной опухоли.
Травмы груди. При травмах груди, а в частности молочных желез, у женщины может развиться киста.
Хирургическое вмешательство. Киста может образоваться при увеличении груди с помощью имплантатов, уменьшению груди и так далее.
Щитовидка. При неправильной работе вилочковой железы.
Аборты. Доброкачественная киста может образоваться в результате аборта или выкидыша.
Нагрузки. Нарушения в работе нервной системы, вызванные сильными умственными нагрузками.
Неправильное питание. Также киста может образоваться в случае неправильного монотонного питания.

Чаще всего киста молочной железы проявляет себя перед месячными, вызывая ноющую боль в области груди. В большинстве случаев пациентки не обращают на боль внимания, так как думают, что болезненные ощущения вызваны исключительно менструальным циклом.

Симптомы

Киста молочной железы не наносит прямого вреда здоровью, однако при достижении больших размеров может вызвать у женщины серьезные осложнения. Своевременное выявление кисты молочной железы – залог успешного лечения, поэтому необходимо знать, какие симптомы указывают на наличие кистообразных образований.

Дискомфортное жжение в районе груди
Постоянные головные боли
Уплотнение в груди
Повышенная нервозность
Неправильная форма груди

Опасность кисты молочной железы

Научные исследования показали, что киста молочной железы не несет прямой угрозы для женского здоровья, однако забывать про неё ни в коем случае нельзя. При достижении больших размеров киста может доставлять дискомфорт, и только в редких случаях она может перерасти в онкологическое заболевание. Кистообразное новообразование при отсутствии лечения может стать отличным фоном для образования злокачественной опухоли.

Если вы еще где-нибудь услышите, что киста молочной железы – это рак, то будьте уверены, что это вовсе не так.

Киста почки - это не рак

Все больше и больше людей думают, что киста почки – это рак. Но с уверенностью можно сказать, что это не так. Давайте разберемся, что же представляет собой киста почки. Киста почки – полость, в которой находится серозная жидкость. В некоторых случаях в ней можно обнаружить гной, кровь или почечную жидкость. Киста почки может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Различаются новообразования по размеру, форме, количеству камер. Почечную кисту делят на два подвида:

Простая. Простая киста представляет собой полость, находящуюся в тканях почки и заполненную жидкостью.
Сложная (многокамерная). Такая киста имеет множество полостей, которые отделены друг от друга стенками.

Помимо двух основных видов существуют и следующие:

солитарная киста;
мультикистоз;
полоикистоз;
дермоид.

Причины образования кисты почки

Как правило, киста на почках может образоваться практически в результате любого патологического заболевания почек. Помимо этого, новообразование на почке может возникнуть в результате сильной травмы в районе поясницы. К самым распространенным причинам возникновения кисты на почках относят:

инфекционные заболевания почек;
травмы поясницы;
застои мочи;
гормональный сбой;
нарушение кровообращения;
врожденные проблемы с почками.

Симптомы

К симптомам, указывающим на наличие кисты в почках, относят следующие:

болезненные ощущения в пояснице;
чувство тяжести при интенсивных физических нагрузках;
повышенная температура тела;
слабость.

Осложнения

Киста почек – серьезное заболевание, и к её лечению нужно отнестись со всей ответственностью. При отсутствии надлежащей медицинской помощи киста почки может лопнуть, занося инфекцию в окружающие ткани. В результате заражения у больного развивается перитонит . При перитоните спасти жизнь больному можно лишь с помощью своевременного оперативного вмешательства.

Другим сценарием развития при кисте почки является гидронерфоз. Большие размеры кисты могут давить на стенки органа, вызывая таким образом нарушение в работе почки. Длительное воздействие кисты большого размера может стать причиной возникновения почечной недостаточности, а также развития уремии. Помимо этого, недостаточное лечение кисты почки может привести к тому, что киста перерастет в онкологическое заболевание.

Многие считают, что киста и рак – это одно и тоже. Однако, на основе многих факторов можно сделать уверенный вывод, что киста не является раковой опухолью, и при наличии необходимого лечения её можно излечить.

Заболевание под названием аденокистозная карцинома является довольно-таки редким злокачественным образованием. У больного этим недугом первым делом поражаются слюнные железы. Важно отметить, что протекания рака данного типа происходит крайне специфично, так как при этом быстро и хаотично начинают размножаться и увеличиваться клетки эпителия. В это время также начинают вырабатывать своеобразные «шнуры», которые нельзя разглядеть невооруженным глазом.

Также еще одной отличительной чертой этого недуга является невысокая степень дифференцировки. В силу этого смело можно сказать, что этот рак крайне агрессивен в своем развитии. При этом все новообразования в любом случае прорастать и воздействовать на соседние ткани. Кроме этого, метастазы в лимфоузлах можно заметить даже на ранних сроках развития аденокистозной карциномы. Часто также эта болезнь затрагивает и другие органы помимо слюнных желез, в частности этот может быть шейка матки, предстательная железа, кожа или молочные железы. Такой тип раковый образований характеризуется частыми рецидивами и быстрыми метастазами.

Как себя проявляет аденокистозная карцинома?

Здесь первым делом важно подчеркнуть, что серьезность симптомов увеличивается вместе с развитием этого рака. По этой причине на ранних его стадиях множество пациентов никаким образом не жалуются на свое здоровье. В большинстве случаев патологию замечают во время визита к стоматологу или при обычном осмотре. Тем не менее, стоит сказать, что существую основные проявления такого патологического процесса, а именно:

Особенности карциномы верхней челюсти

Сперва стоит сказать, что верхняя челюсть намного больше подвержена раковым заболеваниям, нежели нижняя. При этом опухоль прорастает в кость верхней челюсти. И при этом пациента первым делом жалуются на онемение частей своего лица и головную боль. Но часто это может приводить к таким ложным диагнозам, гайморит или же ринит. Вследствие чего, лечение будет полностью безрезультативным. Затем начинает появляться припухлость щеки, зубы начинают расшатываться и со временем развивается деформация лица. Тем не менее, при таких опухолях метастазирование наблюдается намного реже, нежели при опухолях иных органов.

Как правильно осуществляется лечение?

К сожалению, по причине характерной локации данных опухолей, их лечение встречается с множествами трудностями. И чаще всего эффект добивается только при использовании нескольких методик. Первым и наиболее радикальным способом избавления от таких опухолей является хирургическое вмешательство. В то же время важно сказать, что в той ситуации, когда заболевание распознано на максимально ранних стадиях появляется все большая вероятность провести минимально травматичное оперативное вмешательство. Так как именно на начальных фазах развития этой болезни нужно всего лишь осуществить иссечение главного очага развития опухоли и при этом приходиться лишь немного затронуть прилегающие ткани. А вот если процесс развития опухоли зашел далеко, то уже новообразование удаляется вместе с частью неба и с другими тканями рта. И после такого вмешательства понадобится помощь пластического хирурга, так как в результате операции возникнут немаленькие дефекты.

Еще одной методикой лечения такого типа рака является лучевая терапия, при которой облучается само образование, дабы уменьшить его размеры и исключить возможность метастазирования. При аденокистозной карциноме это лечение может продолжаться даже до хирургического вмешательства. Благодаря этому удается подготовить опухоль к удалению и уменьшить количество удаляемой ткани во время операции. Кроме этого облучение также может осуществляться и после операции с целью устранения клеток опухоли, которые сохранились. Таким образом, можно сказать, что данная терапия большой мерой помогает при лечении опухолевого образования.

Также может применяться и химиотерапия, ведь с ее помощью можно бороться с увеличением опухоли и с метастазами. Чаще всего такое лечение осуществляется в комбинации с иными методами избавления от рака.

Аденокистозная карцинома или цилиндрома представляет собой редко встречающееся злокачественное новообразование, чаще всего поражающее . При развитии данной опухоли наблюдается неконтролируемый рост и размножение эпителиальных клеток с формированием характерных «шнуров» и «гнезд», заметных под микроскопом. Аденокистозная карцинома характеризуется низким уровнем дифференцировки, а значит, является довольно агрессивной. По мере роста и развития новообразования такого типа прорастают в окружающие ткани и нередко за короткий срок дают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Помимо слюнных желез аденокистозная карцинома может поражать и другие органы, содержащие железистую ткань, например, . Такие опухоли склонные к рецидивам и раннему появлению отдаленных метастазов. Чаще всего вторичные очаги опухолевого роста появляются в .

Симптомы аденокистозной карциномы (цилиндромы)

Клиническая картина цилиндромы нарастает по мере увеличения новообразования в размерах. Именно поэтому большинство пациентов не предъявляют жалоб на ранних стадиях заболевания. Зачастую патологические изменения выявляются при проведении профилактического осмотра или проведении лечения у стоматолога. К симптомам патологического процесса относят следующее:

опухолевидное новообразование на поверхности неба;
цианоз или синюшность слизистой оболочки ротовой полости;
повышенное слюнотечение;
боль и дискомфорт в области опухолевидного новообразования;
затруднение носового дыхание;
хронический насморк;
появление храпа во сне;
нарушение акта глотания;
изъязвление поверхности новообразования;
нарушение функции мимических мышц;
снижение общей трудоспособности;
головная боль и головокружение;
снижение аппетита.

Диагностика аденокистозной карциномы в Израиле

Обследование пациентов с признаками цилиндромой необходимо для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. В диагностическую программу включены следующие исследования:

консультация стоматолога, ЛОР-врача – на приеме у этих специалистов проводится осмотр и физикальное обследование ротовой полости и органов чувств. Такие простейшие исследования как осмотр ротовой полости, назоскопия, отоскопия позволяют определить наличие опухолевидного новообразования и оценить степень повреждения тканей.
рентгенография черепа – изучение рентгеновских снимков пораженной области дате специалисту возможность определить степень вовлечения в патологический процесс костной ткани.
биопсия – при выполнении данной манипуляции производится забор образцов ткани опухоли для лабораторной диагностики. Последующее патогистологическое исследование дает возможность определить тип, степень дифференцировки и прогноз для развития новообразования.
УЗИ – при наличии аденокистозной карциномы ультразвуковое исследование может использоваться как для обследования регионарных лимфатических узлов, так и для поиска отдаленных очагов опухолевого роста в других органах.
КТ – компьютерная томография грудной клетки направлена на исследование легочной ткани, являющейся самой часто встречающейся областью метастазирования аденокистозной карциномы.

Лечение аденокистозной карциномы в Израиле

Лечение аденокистозной цилиндромы (цилиндромы) представляет большие трудности во многом вследствие особенностей ее расположения. Как правило, для того чтобы добиться хорошего результата используется сразу несколько методик воздействия на опухоль.

– является наиболее радикальным методом борьбы с аденокистозной карциномой. При этом чем раньше диагностируется заболевание, тем менее травматичным является оперативное вмешательство. На начальных стадиях развития опухоли достаточно иссечения основного очага опухолевого роста с небольшим объемом прилегающих тканей. В случае далеко зашедшего патологического процесса требуется удаление новообразования со значительной частью неба и других тканей ротовой полости. В результате создаются обширные дефекты, требующие в последствие помощи пластического хирурга.
– облучение злокачественного новообразование позволяет уменьшить его размеры и предупредить метастазирование. В лечении аденокистозной карциномы сеансы лучевой терапии нередко выполняются до проведения оперативного вмешательства, что позволяет подготовить новообразование к удалению и уменьшить объем здоровых тканей, подлежащих удалению. В послеоперационном периоде послеоперационная рана может облучаться с целью уничтожения сохранившихся опухолевых клеток. Таким образом, лучевая терапия помогает значительно улучшить результаты противоопухолевого лечения.
лечение аденокистозной карциномы в Израиле обладает особенно высокой эффективностью:
- качественное обследование и консультации у известных врачей, специализирующихся на лечении опухолей головы и шеи;
- проведение щадящих, но эффективных оперативных вмешательств;
- поддерживающая терапия, уход и наблюдение высококвалифицированного медицинского персонала;
- современные методики лучевой терапии.
Раннее обращение к врачу при появлении первых признаков аденокистозной карциномы значительно повышает шансы на благоприятный исход заболевания.

По данным разных авторов от 15 до 46,7% почечно-клеточных опухолей являются кистозными . Так, по данным D. Harman и соавт. , 31% мультилокулярных кист являются карциномами. По данным M. Bosniak , около 10% случаев почечно-клеточного рака - это кистозные новообразования. A. Parienty и J. Pradel считают, что на долю кистозного почечно-клеточного рака при ходится 10-15% всех опухолей данного типа. Соотношение мужчин и женщин при кистозном почечно-клеточном раке составляет 2:8. При аналогичной клинической картине с солидным раком почки рентгенологическая и патологическая картина кистозной опухоли, однако, не столь специфична, что может привести к диагностическим ошибкам.

Под кистозным почечно-клеточным раком подразумевается любая злокачественная опухоль, исходящая из эпителия почечных канальцев и представляющая собой объемное жидкостное образование, где более 75% опухоли макроскопически имеет вид кисты . Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного почечно-клеточного рака остается сложной проблемой. Решение ее имеет принципиальное значение для определения тактики лечения и объема хирургического вмешательства. Отсутствие надежной дооперационной диагностики кистозного почечно-клеточного рака почки приводит к поздней диагностике заболевания.

Существуют четыре патогенетических механизма , приводящих к развитию кистозного почечно-клеточного рака.

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост

Мультилокулярные кисты в большинстве случаев бывают доброкачественными (мультилокулярная кистозная нефрома), но могут быть и злокачественными в 20-40% случаев. Эти образования представляют собой множественные кисты, которые не сообщаются между собой и объединены псевдокапсулой. Стенки кист и строма между ними содержат клетки почечно-клеточного рака. В стенках кист, перегородках, псевдокапсуле в 20% случаев встречаются множественные кальцинаты. Содержимое кист - чаще всего старая или свежая кровь. Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы диагностики не позволяют дифференцировать мультилокулярную кистозную нефрому от мультилокулярной кистозной карциномы. Иногда в дифференциальной диагностике не помогает даже компьютерная томография (КТ), поэтому трудности дифференциальной диагностики оправдывают в качестве метода выбора трансабдоминальную нефрэктомию.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост

Истинно кистозные структуры встречаются в цистокарциномах, которые визуализируются в виде тонкостенных жидкостных образований, иногда с перегородками внутри, имеющих эпителиальную неопластическую выстилку, полностью анэхогенное строение, либо содержащих мелкодисперсную взвесь. Цистоаденокарциномы составляют 30% случаев от общего количества кистозного почечно-клеточного рака, в половине случаев диагностируются рентгенологически, при больших размерах опухоль часто подвергается центральному некрозу или в нее происходит кровоизлияние. В 25% случаев определяются множественные кальцинаты, расположенные в самой опухоли. Важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. Хотя плотность цистоаденокарциномы по данным КТ составляет 10-20 HU, образование негомогенной структуры. Ангиография в данном случае неэффективна, так как образование чаще всего бессосудистое. На основании анализа многолетних наблюдений за больными с цистоаденокарциномой почки было установлено, что в большинстве случаев при УЗИ диагностируют простую кисту почки, лишь КТ позволяет определить плотные структуры в кисте. I. Dalla-Palma и соавт. проанализировали 27 случаев кистозных опухолей, 11 из которых оказались цистоаденокарциномами и 16 мультилокулярными цистными опухолями. Авторы указывают на то, что наиболее часто приходится дифференцировать цистоаденокарциному и мультилокулярную кистозную карциному между собой, в этой ситуации решающее значение приобретает КТ. При этом наиболее важно определить два критерия: толщину перегородок внутри образования и наличие тканевого компонента в образовании, все остальные критерии (кальцинация, неровность стенки) не имеют существенного значения.

3. Кистозный некроз

Кистозный некроз - как результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом имеются крупные тканевые участки.

Некротизированные опухоли составляют 4,5% всех опухолей и 20% кистозного почечно-клеточного рака. Обширные некротические процессы в больших опухолях приводят к образованию жидкостных структур, в связи с чем необходимо дифференцировать их от простых кист. Стенки простых кист тонкие, имеют одинаковую толщину на всем протяжении, в то время как толщина "кистозной стенки" некротизированных опухолей варьирует на разных участках, а внутренние контуры стенки обычно неровные. Иногда внутри некротизированных опухолей наблюдается эхогенная взвесь, обусловленная наличием сгустков крови и тканевого детрита. Позади полостей некроза можно визуализировать эффект дорсального усиления. В отличие от цистоаденокарциномы некротизированные опухоли не имеют эпителиальной выстилки .

4. Рак в простой кисте почки

T. Bruun и K. Nielsen считают, что частота возникновения солитарной кисты и опухоли в одной почке составляет 2,9%. При этом они выделяют 4 типа указанных выше сочетанных поражений: 1) различная локализация опухоли и кисты; 2) расположение кисты внутри опухоли; 3) расположение опухоли в кисте; 4) расположение кисты дистальнее опухоли. Авторы считают необходимым проводить цитологическое исследование жидкости, находящейся в кисте, до операции.

По данным этих авторов, возможны 4 варианта существования кисты и опухоли в одной и той же почке: 1) киста и опухоль не связаны друг с другом, являются самостоятельными и отделены здоровой паренхимой; 2) киста образуется внутри опухоли (кистозная дегенерация опухоли); 3) опухоль развивается в стенке кисты; 4) киста развивается в результате блокады канальцев опухолью. По данным авторов, второй вариант обычно соответствует псевдоцистам, с формировавшимся некрозом, когда рост опухоли опережает ее кровоснабжение. Третий вариант - злокачественные кисты. Четвертый вариант - встречается крайне редко .

P. Levy и соавт. исследовали 82 пациента с кистозными почечными опухолями и пришли к выводу, что наиболее часто из кистозных карцином встречается кистозный почечно-клеточный рак (33%), псевдокистозная некротическая карцинома. S. Aronson и соавт. относят к кистозным карциномам почечно-клеточный рак и многокамерный кистозный рак почки. I.M. Herve et al. описали 4 случая кистозной формы рака почки.

При обзорной урографии у пациентов с кистозным почечно-клеточным раком выявляется симптом "увеличенной почечной массы". При наличии обызвествлений необходимо учитывать характер их расположения: расположенные по периферии участки кальцификации линейной или скорлупообразной формы чаще всего свидетельствуют о наличии либо солитарной, либо эхинококковой кисты почки, в то время как отложение солей кальция в центральной части паренхимы почки или диффузные вкрапления в одном из участков органа чаще наблюдаются при опухолях.

При экскреторной урографии наличие объемного образования в паренхиме почки проявляется так называемым симптомом "серпа" или "открытой" пасти, которые характеризуются раздвиганием чашечек, сдавлением или смещением лоханки и мочеточника (характерно для кисты), или же "узурацией" или "ампутацией" чашечек, с деформацией лоханки, пиелэктазиями (что более характерно для опухоли) . Дефекты наполнения в области чашечек и лоханки с ровными четкими контурами более характерны для кистозного образования доброкачественного характера, а при опухоли они имеют неровные, нечеткие контуры, свидетельствующие об инфильтративном и деструктивном росте.

Характерные симптомы почечных новообразований при ретроградной пиелографии включают в первую очередь изменения со стороны чашечек: ампутация, сдавление и вытягивание чашечек, сопровождающееся их сужением или расширением; смещение чашечек, сочетающееся с их раздвиганием и увеличением угла между ними; деформацию чашечек в виде "ножки паука". При доброкачественных кистовидных образованиях наиболее характерны симптомы сдавления, компрессии чашечно-лоханочной системы, а при опухолевом росте преобладают признаки инфильтративного и деструктивного роста .

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований почки. УЗИ позволяет выявить образования небольшого диаметра, установить его характер, локализацию, размеры, четкость контуров, взаимоотношение с прилегающими органами, дающее возможность в 90-98,9% случаев определить дальнейшую тактику ведения пациента.

В случае нагноения кисты, а также наличия гематомы в полости кисты ультразвуковая картина характеризуется неоднородностью структуры жидкостного образования, наличием дополнительных эхосигналов, исходящих как из полости кисты, так и от утолщенной, воспаленной ее стенки.

Основными симптомами кистозной почечно-клеточной карциномы при УЗИ являются: 1) внутренняя структура образования имеет неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогенных участков; 2) выявляется массивная неровная, возможно обызвествленная, капсула, контур которой не всегда четкий; 3) образование может выглядеть как многокамерное жидкостное или гипоэхогенное с эхогенным компонентом, который определяется обычно в виде перегородок; 4) выявление в полости образования внутреннего тканевого содержимого, расположенного чаще всего на периферии образования; 5) выраженная деформация чашечнолоханочной системы пораженной почки; 6) при прорастании опухолью соседних органов и тканей отмечается ограничение дыхательной подвижности почки; 7) возможна визуализация тромба в просвете нижней полой или почечной вен, что имеет существенное значение для дальнейшего плана обследования и тактики лечения; 8) отсутствие эффекта дорзального усиления (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эхограмма. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная кистозная карцинома.

Многокамерное образование неправильной формы, с неровной толстой стенкой, с вкраплениями кальция, множественные перегородки с локальными утолщениями. Выраженная неоднородность внутренней эхоструктуры в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогеных участков.

Рис. 2. Эхограмма. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная карцинома.

Многокамерное образование неправильной формы, с неровной плотной (вплоть до обызвествления) стенкой, множественными перегородками с локальными утолщениями, мягкотканный компонент на периферии.

Разные авторы по разному относятся к использованию УЗИ в диагностике кист и кистозного рака почки. Большинство говорят о высокой эффективности метода, чувствительность которого достигает 96-99%. Метод имеет целый ряд преимуществ: он неинвазивен, не причиняет неудобств, легко выполним и легко переносится любыми больными, не требует специальной подготовки, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает обследуемого и обследующего риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и использовать его как скрининг-тест при диагностике простой кисты или кистозной опухоли почки независимо от расположения и размера образования. Недостатком УЗИ является то, что по нему нельзя судить о функциональном состоянии почек.

Следует отметить, что большое значение имеют квалификация и опыт специалиста, выполняющего исследование, считается, что в "хороших руках" точность эхографии при простой кисте почки приближается к 100%.

Ультразвуковая позволяет исследовать гемодинамику почки. При кистозной форме рака сигналы цветного допплера могут быть получены от перегородок и тканевого компонента внутри образования, при кистах - только по периферии образования.

Все же на основе УЗИ нередко трудно отличить кистозный рак или опухоль с массивным центральным распадом от доброкачественной осложненной кисты. Однако при КТ обычно отчетливо выявляются признаки кистозного рака. Этот метод является надежным в определении злокачественных кистозных опухолей, так как существует ряд признаков, позволяющих четко установить злокачественный характер образования при КТ.

Основными симптомами кистозной опухоли при КТ являются: 1) неправильная форма кистовидного образования; 2) негомогенность структуры образования, с участками некроза в отдельных зонах; 3) деформация почки; 4) нечеткая граница между кистой и паренхимой почки; 5) плотностные показатели в образовании могут быть выше, чем в кистах (+20-+40Н), т.е. близкие к плотности почечной паренхимы; 6) капсула имеет неравномерную толщину, часто обызвествлена по периферии; 7) возможна визуализация дополнительных фокусов образования (кажущееся увеличение образования в размерах и изменение его конфигурации) после введения контрастного вещества; 8) на серии срезов удается выявить эндофитные гребневидные фестончатые разрастания, выступающие в просвет кистозной полости, особенно хорошо этот мягкотканный васкуляризированный компонент опухоли проявляется при внутривенном контрастировании; 9) самым важным симптомом является увеличение плотности внутреннего содержимого образования после внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3-7).

Рис. 3. Компьютерные томограммы. Кистозное образование левой почки. Гистологически - почечно-клеточная карцинома.

а) До внутривенного контрастирования паренхима почки атрофирована, гиподенсивное образование с неоднородной плотностью и две кисты.
б) После контрастирования обширные пристеночные внутренние зоны образования повышают свою плотность на 25-30 Н (признаки злокачественного кистозного образования), выявляется плотная неровная капсула (до участков обызвествления по периметру). Медиальнее киста не изменяется, а в латеральной кисте становится видна капсула.

Рис. 4. Компьютерные томограммы. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная карцинома.

а) До внутривенного контрастирования определяется негомогенное образование с видимой капсулой, форма неправильно округлая, плотность ниже, чем плотность паренхимы почки.
б) После контрастирования выявляются плотная стенка и множество перегородок с утолщениями, повышение плотности внутреннего содержимого образования в отдельных зонах на 25-30 Н (признаки злокачественного кистозного образования).

Рис. 5. Компьютерные томограммы. Кистозное образование левой почки. Гистологически - почечно-клеточный кистозный рак.

а) До контрастирования негомогенное образование неправильной формы с капсулой, плотность ниже плотности паренхимы почки.
б) Паренхиматозная фаза контрастирования.
в) Артериальная фаза контрастирования - отчетливо выявляются стенка, перегородка и мягкотканный компонент опухоли.

Рис. 6. Компьютерные томограммы. Кистозное образование правой почки. Гистологически - кистозный почечно-клеточный рак.

а) До внутривенного контрастирования определяется изоденсивное образование (стрелка), плотность 35-40 H.
б, в) После контрастирования выявляется плотная стенка, повышение плотности внутреннего содержимого образования до 60-65 H.

Рис. 7. Компьютерная томограмма. Кистозное образование правой почки. Гистологически - кистозная почечно-клеточная карцинома.

Негомогенное образование неправильной округлой формы, плотность ниже, чем плотность паренхимы почки. Пристеночно расположены множественные кальцинаты глыбками.

Существует мнение, что комплексная оценка данных КТ позволяет повысить надежность метода при кистозных опу холях с 92 до 96,5% .

Наибольшие трудности в диагностике злокачественного образования по КТ представляют маленькие почечные кистозные опухоли .

A. Parienty и J. Pradel доказали высокую диагностическую ценность КТ в распознавании кистозных опухолей: за 7-летний период был проанализирован 151 случай аденокарциномы, из которых 15 оказались цистоаденокарциномой. Диагноз был правильно поставлен во всех случаях.

Важное значение в диагностике кистозного рака приобретает почечная ангиография.

Для артериограмм при опухоли почки, расположенной интрапаренхимно, характерно наличие патологической гиперваскуляризации в зоне новообразования, бесформенных скоплений - "лужиц" контрастного вещества. В нефрографической (паренхиматозной) фазе отмечаются негомогенность и усиление накопления контрастного вещества новообразованием, неровность его контуров.

Для опухоли, исходящей из полюсного сегмента почки, характерна гиперваскуляризация этой зоны с "проникновением" крупных и мелких артериальных стволов в ткань опухоли.

В некоторых случаях, когда солитарная киста или кистозный почечноклеточный рак исходят из нижнего полюса правой почки, важную информацию можно получить при венокаваграфии. Для солитарной кисты в этом случае характерно незначительное дугообразное сдавление латеральной стенки v. сava, в то время как при кистозной опухоли может наблюдаться различной степени смещение стенки самой вены и при этом отмечается неровность ее контуров в месте компрессии.

В ряде случаев, когда при УЗИ или КТ выявляются кисты, только ангиография позволяет поставить окончательный диагноз опухоли почки (рис. 8).

Рис. 8. Компьютерные томограммы. Аортография, cелективная артериография ветвей аорты и кавография. Заключение: злокачественные объемные образования обеих почек.

Абдоминальная аорта и ее ветви контрастируются гомогенно, без изменений. Почки с обеих сторон кровоснабжаются магистральными артериями и дополнительными ветвями. Слева (а-е) в среднем сегменте почки по наружному контуру контрастируется образование округлой формы 45-26 мм. Образование содержит сеть патологических "опухолевых" сосудов. Нефрограмма негомогенна, с гиперконтрастированием в среднем сегменте. Справа (ж-м) в центральной части верхнего и среднего сегментов почки визуализируется образование размером 54х44 мм, без четких контуров, содержит сеть патологических сосудов, скопление контрастного вещества в виде "лужиц". Нефрограмма неравномерна, негомогенна, с гиперконтрастированием в верхнем и среднем сегментах. Венозный отток не нарушен с обеих сторон. Нижняя полая вена проходима.

Таким образом, являясь инвазивным и в то же время высокоинформативным методом диагностики, ангиография в большинстве случаев позволяет с достаточно большой достоверностью провести дифференциальную диагностику кисты и кистозной опухоли почки. Однако в ряде случаев при аваскулярных и гиповаскулярных опухолях результаты ангиографического исследования могут привести к диагностическим ошибкам.

В заключение приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клиническое наблюдение

Больная Л., 49 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области справа. Болеет в течение 6 мес, когда впервые стали беспокоить боли в поясничной области. При объективном обследовании дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 75 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, где нечетко пальпируется опухолевидное образование. Симптом Пастернацкого положительный справа. При обследовании обращало внимание ускорение СОЭ до 40 мм/ч. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

При экскреторной урографии было выявлено: почки расположены типично, правая неравномерно увеличена в объеме за счет наличия дополнительного образования диаметром до 70 мм, расположенного в верхнем полюсе почки, чашечно-лоханочная система почки деформирована. Левая почка не изменена. Заключение: объемное образование верхнего полюса правой почки.

Данные УЗИ: почки расположены типично, нормальных размеров, подвижность сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. В верхнем полюсе правой почки визуализируется многокамерное образование диаметром до 70 мм, с массивной неровной стенкой, нечетким наружным контуром, с неоднородной по структуре стенкой, множественными перегородками в полости образования, имеющими локальные утолщения. Заключение: кистозное образование верхнего полюса правой почки (рис. 9).

Рис. 9. Эхограмма больной Л., 49 лет. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная карцинома.

Многокамерное образование неправильной формы с неровной плотной стенкой, множественными перегородками в полости образования с локальными утолщениями.

При проведении КТ в верхнем полюсе правой почки определяется негомогенное образование до 70 мм, неправильной формы, границы образования с окружающей паренхимой нечеткие, плотность образования от +30 HU до +38 HU. После контрастирования в артериальной фазе появляются множественные перегородки. В паренхиматозной фазе контрастирования образование накапливает контрастное вещество и определяется повышение плотности внутреннего содержимого образования от +60 HU до + 68 HU (рис. 10). Заключение: признаки злокачественного кистозного образования верхнего полюса правой почки.

Рис. 10. Компьютерные томограммы больной Л., 49 лет. Кистозное образование правой почки. Гистологически - почечно-клеточная карцинома.

а) Артериальная фаза контрастирования: определяется негомогенное образование с видимой капсулой, форма неправильно округлая, в полости чуть заметные перегородки, плотность ниже, чем плотность паренхимы почки;
б) Паренхиматозная фаза контрастирования: плотная неровная капсула (до участков обызвествления по периметру), множественные перегородки с утолщениями, повышение плотности внутреннего содержимого образования в отдельных зонах на 30Н (признаки злокачественного кистозного образования).

Учитывая данные инструментальных методов исследования, особенно КТ, пациентке был поставлен диагноз кистозного почечно-клеточного рака. Было принято решение провести нефрэктомию справа. При гистологическом исследовании операционного материала диагноз кистозной почечно-клеточной карциномы был подтвержден.

При динамическом наблюдении за данной пациенткой в течение нескольких лет рецидива опухоли не выявлено.

Таким образом, КТ с внутривенным "усилением" позволила в данном случае четко установить диагноз и провести оперативное лечение.

Выводы

Для своевременной диагностики кистозного почечно-клеточного рака необходим комплексный подход с использованием всего арсенала различных методов лучевой диагностики, в первую очередь ультрасонографии и компьютерной томографии.

Литература

Ганзен Т.Н., Аляев Ю.А. Кистозный вариант светлоклеточного рака // Труды I съезда Российского общества патологоанатомов, Москва, 1996. С. 47.
Aronson S., Frazier H.A., Balush J.D., Hartman D.S. Cysic renal masses: usefulness of Bosniak classification // Urol Radiol. 1991. N2. P. 83-90.
Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cyst // Radiology. 1986. N1. P. 1-10.
Dalla-Palma I., Pozzi-mucelli, Donna A. Cystic renal tumors: US and CT findings // Urol-Radiol. 1990. N2. P. 67-73.
Harman D.S., Davis C.J., Johns T. Cystic rensl cell carcinoma // Urology. 1986. N2. P. 145-152.
Herve I.M., Chopin A.K., Bellot J. Les cancers kystiques du rein // Ann. Urol. 1990. N6. P. 512-518.
Koga S., Nishikido M., Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses // B.J.U Int. 2000. P. 607-60.
Kamel R., Barrak A., Romdhane M. Cystic renal cancers. Kevier of 6 cases // Ann-Urol-paris. 1999. N6-7. P. 403-406.
Levy P, Helenon O., Merran S., Paraf F. Cystic tumors of the kidney in adults: radiol-histopathologic correlation // J-Radiol. 1999. N2. P. 121-133.
Soyer P., Dufresne A.S., Klein I., Herve J.M. Renall cell carcinoma of clear type: correlation of CT features with tumor size, architectural patterns, and pathologic staging // Eur. Radiol. 1997. N2. P. 224-229.
Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts // J. Urol. 2002. P. 21-23.
Parienty A., Pradel J. Cystic renal cancers: CT charac teristics // Radiology. 1985. N3. P. 741-744.
Измайлов И.М., Малахов А.М. Перкутанная хирургия кистозных образований почек // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных докладов. Ханты-Мансийск, 1998. С. 70-71.
Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В. Ультразвуковая диагностика и лечение доброкачественных опухолей почек // Урология и нефрология. 1995. N5. С. 30-33.
Русаков В.Н., Хлебов О.П., Иовлев В.Г. Простые кисты почек и их клиническое значение // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Омского диагностического центра. Омск, 1998. С. 365-366.
Теодорович О.В. Рентгенотелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях / Автореф. дис. ... док. мед. наук. Москва, 1998.
Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Габуния Р.И., Бальтер С.А. Ультразвуковая и компьютерная томография в диагностике объемных образований почек // 4-й съезд урологов УССР, Киев. 1995. С. 401-404.
Троицкий О.А. Современные диапевтические и хирургические методы лечения кист почек // Обзор литературы. Новые достижения в практическую работу. Сб. науч. трудов. Москва, 1998. С. 206-209.
Curry N.S. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluution and management // AJR. 1995. V. 164. P. 355-362.
Imamura R., Kinouchi T., Meguro N., Maeda J. Renal jncocytoma with cystic degeneration: a case repott // Hinyokika-Kiyo. 1999. N2. P. 107-109.
Madrid Garcia F.J., Serrano I., Rivas Escudero J.A. Multilocational cystic nephroma. Review of case with reference to echographically observed changes // Arch. Esp.Urol. 1998. N5. P. 493-498.
Ulker V., Ozyurt C., Gursan A. Renal cell carcinoma in giant renal cyst. A case report and review of the literature // Int-Urol-Nepgrol. 1996. N2. P. 141-144.
Bruun E., Nielsen K. Solitary cyst and clear cell adenocarcinoma of the kidney: report of 2 cases review of the literature // J.of Urology. 1986. N38. P. 449-457.
Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М. Современная диагностика и эндоскопические методы лечения кистозных заболевания почек // Алма-Аты, 1998.