Строение передней брюшной стенки. Послойное строение брюшной стенки. Врожденные. грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой ли­нии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фас­ции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В об­ласти белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В от­дельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, по­перечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколь­ко расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяют­ся от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клет­чатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторож­но, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассе­кается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопро­вождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой пере­дней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шей­ки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брю­шиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особеннос­ти. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Ура­хус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюш­ной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - пере­вязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюш­ной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показа­ний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходи­мости оперативных вмешательств в области пахового или бедрен­ного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным досту­пом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового кана­ла являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находит­ся на задней поверхности передней брюшной стенки в виде уг­лубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связ­ки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брю­шина из области внутреннего кольца пахового канала в виде меш­ковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, огра­ниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латераль­ной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую ла­куны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внут­ренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лаку­нарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосу­дами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо ди­аметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - вла­галищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутрен­ностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповид­ный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отро­сток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышеч­ная линия (латерально).

Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости ма­лого таза.

Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобко­вая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.

Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мече­видного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней повер­хности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня под­вздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое ме­сто брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздош­ной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла под­вздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связ­кой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 нож­ки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабже­ние кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи­ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стен­ки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровото­чивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают ин­нервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви ука­занных нервов.

86481 0

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.

Строение передней брюшной стенки:
1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая линия живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная надчревная артерия; 9 — спигелиева линия

Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.

Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку).

Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.

Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.

В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.

Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга.

Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Кровоснабжение прямых мышц живота осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.

Кровоснабжение прямых мышц живота:
1 — наружная подвздошная артерия; 2 — нижняя надчревная артерия; 3 — круглая связка матки; 4 — внутренняя грудная артерия; 5 — пупок; 6 — срединная пупочная складка; 7 — средняя пупочная складка

Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноимённых вен.

Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей сверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза.

Таким образом, париетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на площади диаметром 3—4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.

Г.М. Савельева

Под брюшной стенкой следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость, т. е. не только спереди и с боков, но и в нижнегрудном отделе, в области таза, поясничных областей, позвоночника и диафрагмы. Однако на практике, говоря о заболеваниях брюшной стенки, всегда имеют в виду лишь передний и боковые отделы ее, состоящие в основном из мышечно-соединительнотканных образований.

При обследовании каждого больного следует учитывать ряд характерных особенностей передней брюшной стенки, которые оказывают влияние на конфигурацию формы живота. Последняя зависит от пола, того или иного типа телосложения, от отложения жира и от ряда случайных моментов. При удовлетворительном или чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки очертания мышечных слоев обычно контурируются нечетко, или почти вовсе незаметны. У лиц с очень слабым развитием подкожного жира, особенно если у них хорошо развита мускулатура, на передней брюшной стенке бывают видны характерно расположенные линейные борозды. Это так называемая белая линия (от мечевидного отростка до симфиза), в виде вертикально идущих борозд по краям прямых мышц, соответственно расположению так называемой полулунной спигелиевой линии и в виде 2 зигзагообразных линий-борозд, расположенных с обеих сторон в латеральных отделах стенки на границе перехода брюшной стенки в грудную. Эти последние линии-борозды обусловлены переплетением пучков наружной косой мышцы и передней зубчатой. На территории расположения обеих прямых мышц можно видеть индивидуально выраженные то 2, то 3 косо-поперечные или зигзагообразные втянутые линии-борозды на месте расположения сухожильных перемычек,

В боковых отделах туловища у нетучных и мускулистых пациентов брюшная стенка обычно образует с обеих сторон симметричные поясничные выемки. Четкость их контуров зависит от тонуса боковых мышц брюшной стенки, особенно поперечной, от наличия или отсутствия диастаза прямых мышц и от степени отложения подкожной жировой клетчатки в поясничных областях.

Важным свойством передней брюшной стенки является ее постоянное участие в дыхательных движениях. В норме это участие бывает отчетливым, при патологических условиях - в значительной степени изменяется. У мужчин эти дыхательные движения отчетливы, у женщин, в силу присущего им грудного типа дыхания, они нередко почти незаметны.

Области передней брюшной стенки

Для удобства исследования и описания принято условно делить переднюю брюшную стенку на несколько отделов. Наиболее удовлетворительной для практических целей является видоизмененная схема Тонкова. По этой схеме проводят горизонтальные линии: одну через наиболее низкие точки десятых ребер, вторую - через наивысшие точки гребешков подвздошных костей. Эти 2 линии очерчивают границы 3 горизонтально расположенных областей передней брюшной стенки: эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной.

Две другие, теперь уже вертикальные, линии проводят по краям прямых мышц от ребер до бугорков лонной кости. Благодаря этим линиям в каждой из упомянутых горизонтально расположенных областей очерчиваются по 3 отдела. Правильнее называть их именно отделами упомянутых областей.

Таким образом, в эпигастральной области передней брюшной стенки следует различать подложечный отдел (зона расположения левой доли печени, желудка, малого сальника), правый подреберный отдел (зона расположения желчного пузыря, правой доли печени, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки) и левый подреберный отдел (зона расположения селезенки, селезеночного изгиба толстой кишки).

В мезогастральной области передней брюшной стенки вертикальные линии ограничивают пупочный отдел (зона расположения петель тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечноободочной кишки, большого сальника, поджелудочной железы), правый фланк (зона расположения восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки с мочеточником) и левый фланк (зона расположения нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки с мочеточником).

Наконец, в гипогастральной области передней брюшной стенки будут очерчены: надлонный отдел (зона расположения петель тонких кишок, мочевого пузыря, матки), правый подвздошно-паховый отдел (зона расположения слепой кишки с аппендиксом) и левый подвздошно-паховый отдел (зона расположения сигмовидной кишки).

При осмотре передней брюшной стенки в профиль очертания ее передней границы могут оказаться весьма различными. Наиболее правильными следует считать такие очертания, когда в эпигастральной области заметно чуть легкое западение глубже реберной дуги, в мезогастральной области намечается незначительное выстояние кпереди, а в гипогастральной - отчетливое выстояние кпереди с заметным округлением и даже с некоторой тенденцией к нависанию.

Апоневрозы боковых мышц, как известно, окружают спереди и сзади прямые мышцы в виде футляра, называемого влагалищем прямых мышц (vagina m. recti abdominis) и простирающегося вверх почти до мечевидного отростка (правильнее - до линии Генке), вниз - на несколько сантиметров ниже пупка до полукружных (дуговидных) линий Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Книзу эти апоневрозы уже перестают играть роль футляра прямых мышц, так как их задняя пластина, до этого обхватывающая каждую прямую мышцу сзади, теперь отсутствует и оказывается слившейся с передней пластиной; вместе с нею она располагается теперь лишь по передней поверхности прямых мышц. Таким образом, ниже линий Дугласа прямые мышцы сзади не имеют влагалища из апоневрозов боковых растягивающих мышц. На этом протяжении белая линия и прямые мышцы почти не испытывают растягивания и потому диастаз прямых мышц ниже линий Дугласа почти никогда не встречается. Возникающие травматические гематомы прямых мышц, распространяясь позади них, обычно имеют тенденцию оставаться надолго ограниченными задним листком влагалища, сохраняют более очерченные границы и слабо раздражают париетальный листок брюшины. Наоборот, те же гематомы при расположении их в прямой мышце или позади нее имеют тенденцию приобретать расплывчатые очертания, интенсивно растекаются по предбрюшинной клетчатке вверх, в стороны, впереди мочевого пузыря в клетчатку предпузырного ретциевого пространства - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и сопровождаются более выраженными признаками раздражения париетального листка брюшины. То же относится и к течению различных нагноительных или иных воспалительных процессов.

Если продольное чревосечение производится на протяжении белой линии от мечевидного отростка до линий Дугласа, всегда более выражено зияние операционной раны. Это зависит от того, что здесь столбы прямых мышц испытывают мощное растяжение под влиянием боковой тяги, осуществляемой обеими пластинами апоневрозов боковых мышц. При чревосечении ниже линий Дугласа такое зияние не получается. Поэтому зашивание раны передней брюшной стенки после продольного чревосечения по средней линии встречает большие трудности, когда оно производится выше линий Дугласа, и исключительно легко осуществляется в гипогастральной области, ибо на этом уровне заднего листка влагалища уже нет прямых мышц, и растягивающее влияние боковых мышц становится ничтожным. По той же причине все поперечные разрезы для чревосечения можно шить очень легко.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полости). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12 , L 1 -L 2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus major et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической иннервации являются вегетативные ядра X пары черепных нервов и nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах околоорганных и интрамуральных сплетений. Основными коллекторами лимфы от данных областей являются поясничные стволы (trunci lumbales), а также кишечный ствол (truncus intestinalis), которые собирают лимфу от париетальных и висеральных лимфатических узлов и впадают в ductus thoracicus.

Брюшная стенка

Кровоснабжение стенки живота осуществляется поверхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота располагаются поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), направляющаяся к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющиеся к наружным половым органам, паховые ветви (rr. inguinales), располагающиеся в области паховой складки. Перечисленные артерии являются ветвями бедренной артерии (a. femoralis).

В верхних отделах живота поверхностные артерии малы по калибру и являются передними ветвями межреберных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) возникает от внутренней грудной (a. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией. Нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Она направляется вверх между fascia transversalis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (a. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), чаще всего является ветвью а. iliaса externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и медиально между внутренней косой и поперечной мышцами живота и соединяются с ветвями верхней надчревной артерии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales), из брюшной аорты, также расположены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, параллельно одна другой, принимая участие в кровоснабжении поясничной области. Соединяются они с ветвями нижней надчревной артерии.

Вены стенки живота также делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен, образуя в жировом слое стенки живота, особенно в области пупка, густую сеть. Они соединяются между собой и с глубокими венами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica superficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавакавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, соединяют систему v. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками формирования восходящих поясничных вен, которые продолжаются в непарную и полунепарную вены.

Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (lnn. axillares), из нижних – в поверхностные паховые лимфатические узлы (lnn. inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (lnn. intercostales), надчревные (lnn. epigastrici) и средостенные (lnn. mediastinales) лимфатические узлы, из нижних – в подвздошные (lnn. iliaci), поясничные (lnn. lumbales) и глубокие паховые (lnn. inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические сосуды соединяются между собой. Из перчисленных групп лимфатических узлов лимфа собирается в поясничные стволы (trunci lumbales) и попадает в ductus thoracicus.

Иннервация переднебоковой стенки живота осуществляется ветвями шести (или пяти) нижних межреберных (подреберного), подвздошно-подчревного (n. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового (n. ilioinguinalis) нервов. Передние ветви межреберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и иннервируя их. Далее они прободают влагалище прямой мышцы, достигают задней поверхности и разветвляются в ней.

Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы являются ветвями поясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появляется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и поперечной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобковой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыдущему нерву над паховой связкой и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.