Актуальность . Онкопатология ЛОР-органов составляет около 7,5-8% случаев всех злокачественных заболеваний. При этом вследствие особенностей локализации новообразований и недостаточной просветительской работы, беспечности и несвоевременного обращения больного к врачу, а также из-за ошибок диагностики злокачественные опухоли ЛОР-органов, как правило, диагностируются на поздних стадиях, что определяет высокую актуальность данной проблемы.
Как и любая болезнь, на ранних стадиях онкологическое заболевание трудно распознается, но успешно лечится; напротив, диагностировать опухоль на поздней стадии гораздо проще, но эффективность лечения при этом резко снижается, и прогноз становится значительно менее благоприятным.
Следует помнить
, что ранняя диагностика злокачественных новообразований представляет определенные трудности в связи
:
со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами: давность заболевания, распространенность процесса, внешний вид опухоли не являются достаточно надежным критерием для установления диагноза (именно этим объясняется их позднее выявление);
с недостаточной онкологической настороженностью врачей поликлинического звена;
с отсутствием необходимых диагностических навыков и должного клинического опыта для правильной оценки состояния ЛОР-органов у врачей поликлинического звена и стационаров;
с ошибочной диагностической тактикой: врач длительное время наблюдает за больным, проводя неадекватное лечение - противовоспалительное, физиотерапевтическое, и выжидает, пока признаки опухоли будут настолько типичны, что диагноз перестанет вызывать сомнение;
с отсутствием должной преемственности в обследовании больных;
с несовершенством системы диспансеризации и профилактических осмотров.
(! ) Совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только врача-оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент нередко в первую очередь обращается с определенными жалобами.
Ранняя диагностика рака гортани основывается
не на патогномоничных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль; например (так называемые «малые признаки», которые должны насторожить врача и заподозрить опухоль на самой ранней стадии):
при опухолях носоглотки возможно нарушение слуха;
при развитии рака вестибулярного отдела гортани у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке; несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность; боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо (схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки);
при локализации опухоли в среднем отделе гортани уже на ранних стадиях появляется охриплость (и больной направляется к оториноларингологу, который, как правило, своевременно выявляет новообразование);
при опухоли подголосового отдела гортани одним из первых симптомов может быть приступ удушья (что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы).
При выявлении жалоб и сборе анамнеза обращается внимание также на длительность течения патологического процесса, появление на этом фоне кровянистых выделений, иногда (на более поздних стадиях) - определяемых при пальпации плотных, чаще безболезненных регионарных лимфоузлов. Врача должно насторожить появление следов крови в мокроте, рецидивирующих (особенно односторонних) носовых кровотечений, когда конкретную причину кровотечения определить не удается. Врач не должен оставить без внимания появление дисфонии, особенно нарастающей и не поддающейся обычным терапевтическим воздействиям, жалобы на расстройство глотания.
Во многих случаях развитию злокачественных опухолей гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы. К таковым большинство авторов относят папилломы, пахидермии, хронические гиперпластические ларингиты и другие заболевания.
Согласно классификации
комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов, различают предраковые заболевания с высокой и низкой частотой злокачественных изменений
:
к предраковым заболеваниям с высокой частотой озлокачествления (облигатные) относят лейкоплакию, пахидермию, папиллому у взрослых;
к предраковым заболеваниям с низкой частотой озлокачествления относят контактную фиброму, рубцовые процессы после хронических специфических инфекционных заболеваний (силифис, туберкулез, склерома) и ожогов.
Период предракового состояния у человека считается равным одному-двум десятилетиям. При раке гортани он несколько меньше: по наблюдениям В.О. Ольшанского - от 2-4 лет до 11-12 лет. Возможность перерождения доброкачественных заболеваний в рак указывает на чрезвычайную важность раннего выявления любых патологических процессов в гортани и их эффективное лечение, что можно рассматривать как вторичную профилактику рака.
Ранняя диагностика рака ЛОР-органов (в частности рака гортани) также основывается на соблюдении четкой последовательности осмотра (обследования), чтобы независимо от наличия или отсутствия жалоб были осмотрены все ЛОР-органы. Обязательным является также осмотр и пальпация шеи с целью выявления метастазов. Осматривая тот или иной орган, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить малейшие отклонения от нормы. Например, при мезофарингоскопии последовательно обращают внимание на состояние слизистой оболочки глотки, осматривают сначала справа, затем слева передние и задние небные дужки и сами небные миндалины, мягкое небо и язычок. Затем оценивают состояние задней и боковых стенок глотки. Если имеется гипертрофия небных миндалин, то для осмотра задней дужки и боковой стенки глотки справа и слева либо смещают миндалину с помощью второго шпателя, либо используют носоглоточное зеркало, а при необходимости - эндоскоп. Кроме того, проводится пальпация шеи и элементов ротоглотки.
Оториноларинголог при осмотре любого пациента, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания, в обязательном порядке должен выполнить непрямую ларингоскопию, осмотреть носоглотку. Последнее особенно важно у детей и подростков, если у них не удается эпифарингоскопия, проводится пальцевое исследование, эндоскопия с помощью фиброскопа или ригидного эндоскопа, при необходимости - рентгенография свода носоглотки, КТ или МРТ. В ранней диагностике рака гортани важнейшее значение имеет ларингоскопия, которая (в особенности при локализации новообразования на голосовой складке) позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее минимальны. Однако информативная ценность ларингоскопии снижена при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в подголосовой области. Затруднен осмотр гортани при некоторых анатомических особенностях: свернутый или деформированный надгортанник, большой язык и маленький рот, наличие тризма и т.п. В этих [диагностически сложных] случаях детально осмотреть все труднодоступные отделы гортани, выявить опухолевый процесс на ранней стадии, прицельно выполнить биопсию позволяет фиброларингоскопия, которую проводят через нос, рот или ретроградно при наличии трахеостомы (диагностические возможности этого метода снижены при эндофитном росте опухоли).
С целью выявления предраковых изменений в гортани
применяется непрямая и прямая микроларингоскопия
, которая в том числе позволяет выявлять более точно эндофитный компонент опухоли за счет характерных микроларингоскопических признаков злокачественной опухоли:
исчезновение прозрачности покрывающего опухоль эпителия;
нарушения сосудистой архитектоники;
утолщение эпителия в виде шипов и сосочков;
наличие кровоизлияний, микроизъязвлений.
Значительно повышает информативность микроларингоскопии (для выявления раннего рака гортани) - применение пробы с толуидиновым синим. Толуидиновый синий имеет большую тропность к аминокислотам, содержащимся в ядрах клеток. При злокачественном перерождении ядра клеток содержат большое количество РНК и ДНК, что приводит к интенсивному окрашиванию этих клеток.
Немало полезной информации может представить применение дополнительных методов исследования: проведении осмотра с использованием эндоскопов (жестких или гибких), операционного микроскопа; выполнение рентгенографии, компьютерной томографии - рентгеновской или магнито-резонансной, УЗИ шеи.
В комплексе мероприятий , способствующих раннему выявлению онкологических заболеваний ЛОР-органов, важная роль принадлежит диспансеризации . Больные с папилломатозом гортани, хроническим ларингитом, особенно гиперпластической его формой, с лейкоплакией, рецидивирующим полипозом носа и околоносовых пазух и другими доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов должны находиться на диспансерном наблюдении, раз в полгода их следует осматривать, фиксируя изменения в течении заболевания. При неблагоприятном, по мнению врача, течении заболевания пациент должен быть без промедления направлен на консультацию к ЛОР-онкологу в специализированное лечебное учреждение.
В общей массе всех злокачественных новообразований доля рака ЛОР-органов составляет от 20 до 25%. Приблизительно в половине всех случаев поражается гортань. Более чем у 60% больных рак ЛОР-органов выявляют уже в достаточно запущенном состоянии. Нередко ставят ошибочный диагноз, к примеру, при злокачественных опухолях полости носа эта цифра может достигать 74%.
Основной причиной такой неутешительной картины является отсутствие должной онкологической настороженности как среди врачей, так и самих пациентов. Наиболее эффективными мероприятиями, которые позволят изменить сложившуюся ситуацию в отношении заболеваемости людей раком ЛОР-органов, являются борьба со злоупотреблением алкогольными напитками, курением и жеванием табака, контроль над условиями труда, предполагающий исключение вдыхания химических соединений, а также, массовые профосмотры (скрининг) и просветительская работа.
Любому человеку следует очень внимательно следить за собой, состоянием своего здоровья, даже если он не входит в группу риска, и при возникновении первых тревожных симптомов обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной консультацией. При раке ЛОР-органов, в зависимости от локализации опухолевого процесса, могут иметь место такие симптомы, как затруднение носового дыхания и акта глотания, нарушение речи, ухудшение слуха, появление уплотнений, пятен или изъязвлений на языке, дёснах, внутренней поверхности щёк, их болезненность, першение или чувство кома в горле, неприятные ощущения в области шеи, пальпируемые на ней образования и т.д.
Для уточнения диагноза врач тщательно расспрашивает пациента о беспокоящих его жалобах, выясняет анамнез и проводит сначала физикальный осмотр, а затем направляет на другие необходимые в конкретной ситуации инструментальные и лабораторные исследования. Верифицировать новообразование даже на стадии in situ позволяет биопсия подозрительного на наличие опухоли участка с последующим гистологическим исследованием изъятого материала.
Тактика ведения и план лечения больного составляется с учётом полученных данных его объективного осмотра, а также возраста, состояния здоровья человека, наличия либо отсутствия сопутствующей отягчающей соматической патологии. На сегодняшний день для лечения онкологических заболеваний ЛОР-органов в той или иной комбинации используются три метода: хирургическое вмешательство, лучевое воздействие и химиотерапия.
В случае запущенных процессов и выполнении расширенных операций проводится реконструкция (пластика) с помощью трансплантатов, устанавливаются протезы. Прогноз зависит от срока постановки диагноза и своевременности начала лечения.
Онкология лор органов
Заболевания ЛОР-органов относятся к числу наиболее распространенных заболеваний.
Помимо инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов оториноларингология рассматривает другие виды патологий уха, гортани и носовой полости, в том числе – онкологические заболевания.
Онкология (от греч. ονκος - «опухоль» и λόγος - «учение») - раздел медицины, изучающий опухоли (причём не только злокачественные, как иногда считается, но и доброкачественные), их этиологию и патогинез, механизмы и закономерности возникновения и развития, методы профилактики и лечения.
Опухоль – это патологическое разрастание качественно измененных тканей, которые потеряли дифференцировку клеток организма.
Все опухоли подразделяют в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей на две основные группы:
Доброкачественные опухоли,
Злокачественные опухоли.
Доброкачественные (зрелые, гомологичные) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (превращаться в злокачественные).
Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего влияния на организм.
Злокачественные опухоли бывают двух видов: рак и саркома. Отличаются они своей эпителиальной природой. Подавляющее большинство злокачественных опухолей являются раком.
В общей массе всех злокачественных новообразований доля рака ЛОР-органов составляет от 20 до 25%. Приблизительно в половине всех случаев поражается гортань.
Более чем у 60% больных рак ЛОР-органов выявляют уже в достаточно запущенном состоянии. Нередко ставят ошибочный диагноз, к примеру, при злокачественных опухолях полости носа эта цифра может достигать 74%.
Основной причиной такой неутешительной картины является отсутствие должной онкологической настороженности как среди врачей, так и самих пациентов.
Наиболее эффективными мероприятиями, которые позволят изменить сложившуюся ситуацию в отношении заболеваемости людей раком ЛОР-органов, являются борьба со злоупотреблением алкогольными напитками, курением и жеванием табака, контроль над условиями труда, предполагающий исключение вдыхания химических соединений, а также, массовые профосмотры (скрининг) и просветительская работа.
Выявление онкологической патологии на ранних стадиях позволяет добиться лучших результатов проводимого лечения, ограничиться экономными операциями, избежав расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, и существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больного.
Любому человеку следует очень внимательно следить за собой, состоянием своего здоровья, даже если он не входит в группу риска, и при возникновении первых тревожных симптомов обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной консультацией.
Рак – это серьезное и опасное для жизни заболевание, однако лечение онкологических заболеваний возможно. Современная онкология постоянно находится в развитие и находит все новые и новые методы борьбы с раковыми опухолями.
Среди доброкачественных образований ЛОР-органов чаще всего врачам-оториноларингологам приходится иметь дело с полипами и кистами. Встречаются также холестеатомы, ангиомы, акустические невриномы (вестибулярные шванномы) и др.
Полипы представляют собой избыточное разрастание тканей слизистой оболочки и чаще всего локализуются в носовой полости, хотя в ряде случаев они способны разрастаться и в околоносовых пазухах и проходить в носоглотку.
Кисты, в отличие от полипов, имеют полость, заполненную жидкостью, и покрыты сверху оболочкой либо капсулой. Возникают они в основном в верхних дыхательных путях и в придаточных пазухах носа. Иногда развиваются полипы и кисты в наружном ухе.
Среди предрасполагающих факторов особо следует отметить аллергическую патологию, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов, узость носовых ходов, искривление носовой перегородки, нарушение нормального оттока секрета и плохую вентиляцию придаточных пазух.
Кстати, иногда человек может всю свою жизнь не знать о том, что у него есть полип или киста, которые, по сути, в такого рода ситуации оказываются как бы случайной находкой. Наличие/отсутствие клинических проявлений напрямую зависит от места возникновения и размеров новообразования. Как правило, симптомы, если таковые имеются, заключаются в нарушении носового дыхания, заложенности носа, ощущении инородного в ухе или в носу, ухудшении обоняния, боли и/или дискомфорте в области уха или носа, головных болях, в повышенном отделении слизи и частых инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Таким образом, картина заболевания довольно неспецифична, поэтому при предъявлении пациентом каких-либо из вышеперечисленных жалоб, его для того, чтобы верифицировать диагноз обязательно направляют на тщательное инструментальное обследование. Здесь один из наиболее эффективных методов - эндоскопия, обеспечивающая высокую степень визуализации. К примеру, эндоназальная техника позволяет провести тщательный осмотр носовой полости под различными углами зрения и точно установить наличие даже мельчайших новообразований и/или разрастаний слизистой оболочки. С её помощью врач определяет форму, размеры и место расположения патологических очагов, а также судит о степени их распространения и берёт материал для последующего гистологического исследования. Кроме того, в зависимости от конкретной ситуации назначаются лабораторные анализы, рентгенография и компьютерная томография.
Удаление новообразований осуществляется хирургическим путём. В комплексе с оперативными мерами при наличии показаний используются и консервативные способы лечения (лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры и ингаляции лекарственных веществ), способствующие более быстрому восстановлению тканей и закреплению эффекта, достигнутого после операции.
Хирургическое устранение полипов и кист в настоящее время осуществляется с применением современного высокотехнологичного оборудования. После оперативного вмешательства больной обязательно находится под наблюдением лечащего врача.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. КАНТА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Доклад по предмету «ЛОР болезни» на тему:
Онкология лор-органов
Выполнила:
Студентка III курса ЛД-1 СПО
Ваганова Ольга
2 подгруппа
Проверила:
Демченко Е.В.
Калининград
2012 Опухоли дыхательных путей
Опухоли верхнего отдела дыхательного пути – носа и его придаточных пазух, глотки и гортани, а также уха встречаются сравнительно часто. Они составляют около 4-5% всех локализаций опухолей у человека. Среди органов верхних дыхательных путей доброкачественные и злокачественные опухоли наиболее часто локализуются в гортани, на втором по частоте месте стоит нос и его придаточные пазухи, затем глотка; относительно редко встречаются заболевания уха. Злокачественные опухоли, особенно гортани, чаще возникают у мужчин, чем у женщин, в возрасте от 40 до 70 лет. Однако они встречаются и у детей.
В соответствии с Международной классификацией опухоли разделяют по гистологическому строению и клиническому течению на доброкачественные и злокачественные; они могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и пигментной тканей.
Гистологическое строение опухоли характеризует степень и особенности перерождения клеток пораженной ткани, прорастание (инфильтрацию) их в окружающую ткань. Клиническое течение раскрывает особенности роста опухоли, ее способность метастазировать и рецидивировать после лечения и др. Гистологическая картина обычно соответствует клинической, однако иногда опухоль, доброкачественная по гистологическому строению, клинически растет по злокачественному варианту и, наоборот, гистологически злокачественная опухоль имеет клинические черты доброкачественной.
Доброкачественные опухоли
Опухоли носа. К ним относят папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы, бородавки. Некоторые относят сюда и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки. Типичные признаки - стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях - деформация лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения. Диагноз: при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии, гистологическом исследовании кусочка опухоли. Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Удаление должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания после эксцизии папилломы производят криовоздействие на раневую поверхность. Сосудистые опухоли образуются на носовой перегородке, чаше в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, носовой полости. Растут медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Лечение хирургическое. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон.
Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиброму, локализуется в хрящевой части перегородки носа и обычно имеет широкую ножку. Чаще встречается в период беременности и лактации. Постоянный симптом - частое кровотечение, обычно не небольшими порциями. Удаление должно быть радикальным. После удаления проводится гальванокаустика краев раны. Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Лечение хирургическое. Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают в 15-25 лет, растут медленно, чаше всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости. Проводится длительное наблюдение. Иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев они деформируют лицевой скелет и являются причиной мозговых расстройств. Лечение. Только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
Опухоли глотки. К ним относятся: фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофиброма, липома, кисты и заглоточный зоб.
Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке.
Папилломы обычно располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой. Рецидивы заболевание при одиночных папилломах редки. При папилломатозе рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо своевременное радикальное лечение.
Фиброма встречается, как правило, у юношей в возрасте 10-20 лет, поэтому она называется юношеской. После 20-25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное развитие.В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены – небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание полностью прекращается через одну половину носа и затруднятся через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, наиболее тяжелый симптом – периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки.
Ангиома является относительно частым доброкачественным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы.
Лечение хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Волосатый полип относится к врожденным опухолям, имеет длинную ножку, покрыт кожей с нежными волосками.
Полип затрудняет дыхание и сосание. Лечение хирургическое. Рецидивы не возникают.
Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах. Размеры часто небольшие, поэтому особых беспокойств чаще не вызывают, однако иногда возникает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье.
Невриномы, смешенные опухоли эндотелиомы и другие опухоли глотки встречаются редко. Они обладают медленным неинфильтрирующим ростом, в редких случаях могут озлокачествляться.
Опухоли гортани. К ним относятся фибромы, папилломы и ангиомы.
Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно, чаще не достигает больших размеров. Основными симптомами заболевания являются охриплость и, возможно кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается. Лечение хирургическое, рецидивы возможны, если оставлен кусочек опухоли.
Папилломы представляют собой одиночные или сосочковые выросты, внешне напоминающие цветную капусту. Чаще они располагаются на голосовых складках. Наиболее часто папилломы встречаются в возрасте от 1,5 до 5 лет. К началу полового созревания они нередко исчезают. Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье при увеличении опухоли. Лечение хирургическое. Рецидивы заболевания после лечения бывают часто, однако склонность к рецидивированию индивидуальна: в одних случаях папилломы приходится удалять несколько раз в год, в других – через несколько лет.
Кисты встречаются в гортани не часто. Обычно они локализуются на гортанной поверхности надгортанника. Чаще кисты развиваются в результате закупорке слизистых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Небольшие кисты обычно не вызывают каких либо симптомов и не требуют лечения.
Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных кровеносных сосудов (гемангиомы, лимфангиомы). Они могут локализоваться на голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров. Иногда опухоль достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нарушая дыхание. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке – при этом возникает охриплость. Средних и больших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их надо удалять.
По данным Московского горонкодиспансера, число ЛОР-онкологических больных за последние 5 лет увеличилось и данная тенденция сохраняется. В 79-84% наблюдений заболевание диагностируется в III-IV стадиях, что неблагоприятно отражается на результатах лечения. Авторы анализируют некоторые причины поздней диагностики опухолевых заболеваний ЛОР-органов, обращают внимание на необходимость формирования онконастороженности у врачей поликлинического звена. Представлены современные методы ранней диагностики онкологических заболеваний.
Ключевые слова: онкологические заболевания ЛОР-органов, онконастороженность, ранняя диагностика.
Как и любая болезнь, на ранних стадиях онкологическое заболевание трудно распознается, но успешно лечится; напротив, диагностировать опухоль на поздней стадии гораздо проще, но эффективность лечения при этом резко снижается и прогноз становится значительно менее благоприятным.
По данным отделения опухолей головы и шеи при Московском городском онкодиспансере, за период 2000-2006 гг. ежегодно выявлялось 800-1190 первичных больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи различной локализации, причем неуклонно сохраняется тенденция к росту этого показателя. К сожалению, все чаще онкологические заболевания ЛОР-органов диагностируются на поздних стадиях: в 79-84% случаев больные направляются к специалистам онкодиспансера в III-IV стадиях процесса (см. таблицу). Наиболее частая локализация поражения - гортань, гортаноглотка, ротоглотка; несколько реже отмечаются опухоли различных отделов языка, дна полости рта, верхней челюсти, носоглотки, редко - уха .
Неудовлетворительное состояние ранней диагностики существенным образом отражается на отдаленных результатах лечения. Так, по данным института им. П.А. Герцена, при I стадии рака гортани клиническое излечение без рецидивов и метастазов продолжительностью свыше 5 лет после проведенного лучевого лечения достигается у 83-95% больных, при II стадии - у 70-76%, 5-летняя выживаемость при Т3N0M0 после комбинированного лечения составляет 60%, при Т4 - 34,0% . Однако только 14% больных, впервые обратившихся по поводу злокачественного новообразования, имели ранние формы опухолей.
Следует помнить, что ранняя диагностика злокачественных новообразований представляет определенные трудности в связи со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами. Давность заболевания, распространенность процесса, внешний вид опухоли не являются достаточно надежным критерием для установления диагноза . Именно этим объясняется их позднее выявление.
И все-таки основными причинами поздней диагностики рака гортани и других ЛОР-органов являются недостаточная онкологическая настороженность врачей поликлинического звена, отсутствие необходимых диагностических навыков и должного клинического опыта для правильной оценки состояния ЛОР-органов у врачей поликлинического звена и стационаров, отсутствие должной преемственности в обследовании больных .
Совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только врача-оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент нередко в первую очередь обращается с определенными жалобами.
Так, ранняя диагностика рака гортани основывается не на патогномоничных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, при развитии рака вестибулярного отдела гортани у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность.
| Стадия | 2000 г. | 2001 г. | 2002 г. | 2003 г. | 2004 г. | 2005 г. | 2006 г. |
| I | 24/3,4 | 25/3,0 | 26/3,3 | 38/4,4 | 60/5,2 | 39/3,3 | 46/3,9 |
| II | 88/12,3 | 100/12,1 | 126/16,1 | 106/12,2 | 153/13,1 | 178/14,9 | 175/14,8 |
| III | 185/25,5 | 203/24,4 | 184/23,4 | 180/20,8 | 279/24,1 | 283/23,7 | 286/24,4 |
| IV | 427/58,8 | 501/60,5 | 442/56,3 | 531/61,4 | 668/57,6 | 692/58,1 | 665/56,8 |
| Всего | 724 | 829 | 785 | 865 | 1160 | 1192 | 1172 |
Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки.
При локализации опухоли в среднем отделе гортани уже на ранних стадиях появляется охриплость и больной направляется к оториноларингологу, который, как правило, своевременно выявляет новообразование. При опухоли подголосового отдела одним из первых симптомов может быть приступ удушья, что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы. При опухолях носоглотки возможно нарушение слуха. Однако эти и другие, так называемые «малые признаки», должны насторожить врача и заподозрить опухоль на самой ранней стадии.
При выявлении жалоб и сборе анамнеза обращается внимание также на длительность течения патологического процесса, появление на этом фоне кровянистых выделений, иногда (на более поздних стадиях) - определяемых при пальпации плотных, чаще безболезненных регионарных лимфоузлов. Врача должно насторожить появление следов крови в мокроте, рецидивирующих (особенно односторонних) носовых кровотечений, когда конкретную причину кровотечения определить не удается. Врач не должен оставить без внимания появление дисфо-нии, особенно нарастающей и не поддающейся обычным терапевтическим воздействиям, жалобы на расстройство глотания.
Во многих случаях развитию злокачественных опухолей гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы. К таковым большинство авторов относят папилломы, пахидермии, хронические гиперпластические ларингиты и другие заболевания. Согласно классификации комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов, различают предраковые заболевания с высокой и низкой частотой злокачественных изменений. К предраковым заболеваниям с высокой частотой озлокачествления (облигатные) относят лейкоплакию, пахидермию, папиллому у взрослых, а к предраковым заболеваниям с низкой частотой озлокачествле-ния - контактную фиброму, рубцовые процессы после хронических специфических инфекционных заболеваний (силифис, туберкулез, склерома) и ожогов. Период предракового состояния у человека считается равным одному-двум десятилетиям. При раке гортани он несколько меньше: по наблюдениям В.О. Ольшанского- от 2-4 лет до 11-12 лет .
Возможность перерождения доброкачественных заболеваний в рак указывает на чрезвычайную важность раннего выявления любых патологических процессов в гортани и их эффективное лечение, что можно рассматривать как вторичную профилактику рака. В то же время следует помнить, что одной из важных причин позднего распознавания рака гортани в ряде случаев является ошибочная диагностическая тактика. Она заключается в том, что врач длительное время наблюдает за больным, проводя неадекватное лечение (противовоспалительное, физиотерапевтическое), и выжидает, пока признаки опухоли будут настолько типичны, что диагноз перестанет вызывать сомнение. В литературе имеются сведения о том, что врачи-оториноларингологи поликлиник наблюдали за 20,4% больных раком гортани от 1 до 2 мес и за 50% - от 2 до 8 мес.
При обследовании больного, обратившегося с любым заболеванием ЛОР-органов, и при проведении профилактического осмотра врачу-оториноларингологу следует соблюдать четкую последовательность, чтобы независимо от наличия или отсутствия жалоб были осмотрены все ЛОР-органы. Обязательным является также осмотр и пальпация шеи с целью выявления метастазов. Осматривая тот или иной орган, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить малейшие отклонения от нормы. Например, при мезофарингоскопии последовательно обращают внимание на состояние слизистой оболочки глотки, осматривают сначала справа, затем слева передние и задние небные дужки и сами небные миндалины, мягкое небо и язычок. Затем оценивают состояние задней и боковых стенок глотки. Если имеется гипертрофия небных миндалин, то для осмотра задней дужки и боковой стенки глотки справа и слева либо смещают миндалину с помощью второго шпателя, либо используют носоглоточное зеркало, а при необходимости - эндоскоп . Кроме того, проводится пальпация шеи и элементор ротоглотки.
Оториноларинголог при осмотре любого пациента, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания, в обязательном порядке должен выполнить непрямую ларингоскопию, осмотреть носоглотку. Последнее особенно важно у детей и подростков, если у них не удается эпифарингоскопия, проводится пальцевое исследование, эндоскопия с помощью фиброскопа или ригидного эндоскопа, при необходимости - рентгенография свода носоглотки, КТ или МРТ.
В ранней диагностике рака гортани важнейшее значение имеет ларингоскопия. Осмотр гортани должен быть выполнен таким образом, чтобы последовательно были обозримы все ее отделы: валлекулы и корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки, грушевидные синусы, вестибулярные и голосовые складки, черпала и межчерпаловидное пространство, комиссура, подголо-совое пространство. Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на голосовой складке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее минимальны. В этих случаях на одной из голосовых складок, чаще всего на середине ее, заметно утолщение, которое часто выступает в просвет голосовой щели (экзофитный рост). Основание опухоли шире, чем верхушка. Это обстоятельство имеет очень большое диагностическое значение. Также важно ограничение подвижности голосовой складки, зависящее от раковой инфильтрации внутренней голосовой мышцы. Оно появляется особенно быстро при эндофитном росте новообразования. Эти два признака - широкое основание опухоли и ограничение подвижности складки - со значительной долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование гортани, диктуют необходимость неослабного наблюдения за больным и гистологического исследования опухоли. Еще до ограничения подвижности гортани с помощью стробоскопии можно выявить нарушение вибрации голосовой складки.
Однако информативная ценность ларингоскопии снижена при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в подголосовой области. Затруднен осмотр гортани при некоторых анатомических особенностях: свернутый или деформированный надгортанник, большой язык и маленький рот, наличие тризма и т.п.
Фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все труднодоступные отделы гортани, выявить опухолевый процесс на ранней стадии, прицельно выполнить биопсию. Это исследование проводится через нос, рот или ретроградно при наличии трахеостомы. Однако возможности этого метода снижены при эндофитном росте опухоли.
С целью выявления предраковых изменений в гортани применяется непрямая и прямая микроларингоскопия. Это исследование позволяет выявлять более точно эндофитный компонент опухоли за счет характерных микроларингоскопических признаков злокачественной опухоли: исчезновение прозрачности покрывающего опухоль эпителия, нарушения сосудистой архитектоники, утолщения эпителия в виде шипов и сосочков, кровоизлияний, микроизъязвлений .
Применение пробы с толуидиновым синим значительно повышает информативность этого метода для выявления раннего рака гортани. Толуидиновый синий имеет большую тропность к аминокислотам, содержащимся в ядрах клеток. При злокачественном перерождении ядра клеток содержат большое количество РНК и ДНК, что приводит к интенсивному окрашиванию этих клеток. Методика заключается в следующем. Под местной анестезией область гортани, подозрительную на опухоль, окрашивают 2% раствором толуидинового синего. Через 2 мин окраску смывают физиологическим раствором и оценивают выраженность окрашивания. Злокачественная опухоль интенсивно окрашивается в фиолетовый цвет, с этих участков прицельно выполняется биопсия. Информативность этой пробы составляет 91%.
Немало полезной информации может представить применение дополнительных методов исследования, расширяющих возможности врача по выявлению и верификации новообразований. Речь идет о проведении осмотра с использованием эндоскопов - жестких или гибких, операционного микроскопа, выполнении рентгенографии, компьютерной томографии - рентгеновской или магнито-резонансной, УЗИ шеи.
В настоящее время в горонкодиспансере Москвы разрабатана методика эхосонографии для ранней диагностики рака гортани. Ультразвуковое исследование отличается неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью проведения неограниченного количества исследований у одного пациента. Важным достоинством метода явилась возможность выявления эндофитных форм рака гортани (у 37% обследованных больных), а также определение распространенности опухоли, что крайне важно при выборе объема хирургического вмешательства. Кроме того, этот метод позволяет провести пункционную биопсию опухоли под контролем ультразвукового монитора .
Не рассматривая специально вопросы клиники и диагностики отдельных форм новообразований ЛОР-органов, следует отметить, что любое новообразование подлежит удалению и должно быть направлено на гистологическое исследование. Однако в ряде случаев для выработки оптимальной лечебной тактики необходимо до операции определить характер образования. В частности, очень важно дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процесс, а в последнем случае - доброкачественный или с элементами малигнизации. C этой целью в специализированном лечебном учреждении (онкодиспансер) выполняется дооперационная биопсия или проводится цитологическое исследование.
Гистологическое исследование биопсированного материала нередко сочетается с цитологическим исследованием. В связи с этим целесообразно до погружения иссеченного кусочка ткани в фиксирующий раствор взять с его поверхности отпечаток или мазок для цитологического исследования. Такая методика особенно ценна при экстренной биопсии, когда срочное гистологическое исследование невозможно или требуются специальные гистохимические реакции. В этом случае цитологическое исследование не подменяет, а дополняет гистологическое исследование.
Гистологическое исследование нередко позволяет уточнить и даже изменить клинический диагноз. Заключительным этапом диагностики является биопсия опухоли для гистологического или цитологического исследования первичной опухоли или метастазов. Однако диагностическая ценность результатов биопсии не является абсолютной, многое зависит от того, насколько удачно взят материал для исследования. Отрицательный результат биопсии при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергнуть диагноз опухоли.
В комплексе мероприятий, способствующих раннему выявлению онкологических заболеваний ЛОР-органов, важная роль принадлежит диспансеризации. Больные с папилломатозом гортани, хроническим ларингитом, особенно гиперпластической его формой, с лейкоплакией, рецидивирующим полипозом носа и околоносовых пазух и другими доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов должны находиться на диспансерном наблюдении, раз в полгода их следует осматривать, фиксируя изменения в течении заболевания. При неблагоприятном, по мнению врача, течении заболевания пациент должен быть без промедления направлен на консультацию к ЛОР-онкологу в специализированное лечебное учреждение.
Л.Г. КОЖАНОВ, Н.Х. ШАЦКАЯ, Л.А. ЛУЧИХИН
Московский городской онкодиспансер №1 (гл. врач - проф. А.М. Сдвижков), кафедра ЛОР-болезней (зав.- член-корр. РАМН проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ, Москва
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 5, 2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Абызов Р.А. Лоронкология. С-Петербург 2004;256.
2. Кожанов Л.Г. Ларингофиброскопия и микроларингоскопия при комбинированном лечении рака гортани с выполнением экономных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1983;23.
3. Кожанов Л.Г., СдвижковА.М., Мулярец М.В., Романова Е.С. Вестн ото-ринолар 2008;2:56-58.
4. Матякин Е.Г. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. В кн.: Оториноларингология, национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;502-512.
5. Ольшанский В.О. Рак гортани. В кн.: Оториноларингология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;801-811.
6. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М 2006;77-94.
7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 2000;324-332.
8. Чиссов В.И., Дарьялова С.А. Избранные лекции по клинической онкологии. М 2000;76, 225.
9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации в 2004 г. М 2005;227.
10. Paavolainen M., Lanerma S. Minerva Otolaryng 1976;26:4:219-221.
