Общий наркоз может даваться пациенту двумя способами: путем введения препарата в вену либо ингаляционно. Второй вариант тоже подразделяется на два вида: масочный и интубационный (эндотрахеальный) наркоз. Вы, наверное, видели, как в фильмах и сериалах про больницу перед операцией человеку на нос и рот накладывается полупрозрачная маска. Но такой способ возможен не всегда, поэтому пациентов часто интубируют, размещая трубку, подающую наркотический препарат, прямо в трахее.

Что нужно знать об интубационном наркозе

Иначе такой вид анестезии называют эндотрахеальной (дословный перевод «внутрь трахеи»). Такое название объясняется техникой выполнения: трубка для подачи анестетической смеси вводится непосредственно в трахею, что позволяет гарантировать проход воздуха прямо к легким.

Звучит это страшновато и непривычно для обычного человека. Но, в действительности, благодаря интубационного наркозу, у врачей появляется больше возможностей для проведения оперативного вмешательства. Рисков становится в разы меньше, потому что пациент находится под тотальным контролем специальной аппаратуры. Анестезиолог может видеть все параметры жизнедеятельности пациента на мониторе, следить за его дыханием и за состоянием пребывания в наркотическом сне.

Преимущества и недостатки современного эндотрахеального наркоза

Чтобы точно понять, что интубационный наркоз – это надежный метод введения пациента в наркотический сон, рассмотрим его основные преимущества по сравнению с масочным.

Но ничего идеального нет, поэтому и у методики проведения эндотрахеального наркоза есть свои минусы.

• Сложность проведения интубации (врач должен быть опытным профессионалом).
• Есть риск травмирования слизистых оболочек дыхательных путей.

Противопоказания к интубационному наркозу

Использовать эндотрахеальную анестезию можно не всегда. Противопоказаниями к ней являются следующие моменты:

• особенности анатомически-физиологического строения гортани (короткий надгортанник);
• острые патологии почек и печени;
• недавно перенесенный инфаркт;
• заболевания бронхолегочной системы;
• наличие у пациента острых респираторных заболеваний на момент проведения операции.

Если убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению эндотрахеального наркоза, то негативные последствия будут сведены к минимуму.

Этапы проведения эндотрахеального наркоза

Зная принцип выполнения наркоза, не так страшно идти на операцию. Поэтому многие потенциальные пациенты, которым вскоре предстоит общий наркоз путем интубации, решают пройти краткий ликбез.

Вводный наркоз

Сегодня чаще всего используется комбинированная анестезия: сначала пациента погружают в сон при помощи препаратов, поддерживая вентиляцию легких с помощью маски. Это необходимо для того, чтобы во время установки интубационной трубки человек уже был под наркозом и не мог препятствовать действиям врача.

Интубация трахеи

Если больному предстоит операция на ротовой полости, но интубация производится через нос. Во всех остальных случаях – через рот.

Голова пациента немного запрокидывается назад. В ротовую полость вставляется ларингоскоп – специальный инструмент, позволяющий зафиксировать рот в открытом состоянии и осветить полость. Когда голосовая щель хорошо просматривается, в нее вводится интубационная трубка, к которой подсоединяется аппарат ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

Основной наркоз

В качестве анестетических веществ для интубационного наркоза могут использоваться различные смеси, которые обязательно включают , кислород и фторотан. Трубка устроена таким образом, чтобы выдыхаемый углекислый газ не смешивался с основной смесью. Дополнительно пациенту подаются:

• миорелаксанты (для предотвращения рефлекторных мышечных реакций во время операции);
• нейролептики (для подавления вегетативных реакций);
• анальгетики (для уменьшения болевой чувствительности).

Готовность пациента к операции определяется по клиническим проявлениям: сухие кожные покровы естественной окраски, отсутствие тахикардии, нормальный пульс и т.п.

Выведение из интубационного наркоза

Производится путем постепенного уменьшения дозировки подаваемых анестетических смесей. Этим занимается анестезиолог. Как только врач видит, что функция дыхания пациента полностью восстановлена, и все показатели в норме, он извлекает эндотрахеальную трубку. Но еще в течение нескольких минут до полного пробуждения больного его дыхательная деятельность поддерживается с помощью маски.

Эндотрахеальная анестезия для беременных

Роженицам, пребывающим в сознании, плановый наркоз никогда не дается. Исключение составляют случаи, когда в процессе родов выясняется, что женщина неспособна родить самостоятельно. При сильных болях роженице предлагается . А если женщина теряет сознание, проводится экстренная интубация с целью проведения кесарева сечения.

Возможные осложнения после интубационного наркоза

Эндотрахеальный наркоз редко вызывает негативные последствия. Если по ходу выполнения операции не возникало никаких внештатных ситуаций (отклонение от нормы основных показателей жизнедеятельности), то на здоровье пациента это никак не скажется.

Некоторые люди, которые перенесли оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом, жалуются на ощущение комка в горле, повреждение слизистой, царапины на языке или губах. Такое случается, но это вполне естественно при проведении подобных манипуляций. Такие временные последствия могут быть связаны с недостаточной опытностью врача, который проводил интубацию.

Тяжелые больные (пожилой возраст, осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями) нуждаются в тщательном уходе и наблюдении и в посленаркозный период. Врачи наблюдают за состоянием таких пациентов, при необходимости проводя корректировку медикаментозными препаратами.

Под термином «интубация трахеи» подразумевают введение специальной и одноименной трубки (интубационной) в гортань и трахею с целью обеспечения проходимости воздуха. Такая процедура может выполняться как для обеспечения проведения оперативного вмешательства во время наркоза, так и для оказания неотложной помощи больному и пострадавшему.

Следует отметить то, что сама интубационная трубка представляет собой гибкий, силиконовый, вытянутый до 20 сантиметров цилиндр, диаметром диаметром от 0,5 до 1,5 см.

Методики интубации трахеи

Интубация трахеи может осуществляться тремя основными методами: через нос, рот и с помощью трахеотомии. Наиболее часто такая процедура проводится первыми двумя способами, а вот в случае третьего, то это выполняется в экстренных ситуациях и с целью проведения длительной интубации. Процедура по удалению интубационной трубки называется экстубацией.

Что обеспечивает интубация трахеи:

• запланированное проведение адекватного дыхания пациента в наркозе;
• интубированному больному обеспечивается максимально доступное дыхание в каком бы положении он не находился;
• у интубированного пациента никогда не возникнет удушье различного рода жидкостями (рвотные массы, кровь и прочее);
• возможность удаления слизи или какой-либо жидкости из просвета трахеи и бронхов;
• с помощью интубации можно восстановить воздушность легочной ткани, расправляя при этом ателектазы;
• одно из самых эффективных мероприятий при отеке легочной паренхимы.

Следует отметить то, что интубация трахеи в условиях скорой помощи является довольно частой процедурой и используется повсеместно при сильном отеке легких, отравлениях с нарушением дыхания, травмах челюсти или позвоночника.

Показания к интубации трахеи: не эффективность проведения адекватной вентиляции простыми способами; большое сопротивление вдыхаемому воздуху (как пример – бронхоспазм); указанная выше аспирация содержимого полых органов; множественные переломы грудинно-реберного каркаса; отсутствие сердечной деятельности на протяжении 5 минут; переход на планированный прямой массаж сердца; пострадавшего или больного необходимо транспортировать с одновременным проведением реанимации.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения, вызванные интубацией трахеи, могут возникнуть во время проведения трубки через рот, нос или отверстие в трахеи. К таковым относятся повреждения слизистой ротовой полости и зубов, травмирование глотки и гортани, разрывы губ, повреждение слизистой оболочки пищевода, проникновение жидкости из пищеварительного тракта в трахеобронхиальное дерево. Также во время проведения интубации трахеи у пациента может быстро подняться артериальное давление, аритмии и спазм глотки. Следует отметить то, что во время проведения может возникнуть даже пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость).

Осложнения, возникшие после интубации трахеи могут быть следующими: трубка может совершит перегиб в ротоглотке или забиться кровью (рвотными массами), что приведет к накоплению большого количества углекислого газа и напряжение в воздухоносных путях. Такое состояние приводит к появлению патологического спонтанного дыхания у стабильных больных.

Также во время проведения интубации трахеи может лопнуть манжетка, обеспечивающая фиксацию трубки в просвете органа и герметичность процедуры. Вследствие этого интубация сходит на нет и пациент умирает во время какой-либо процедуры. Смещение трубки после интубации трахеи — это вызовет недостаточное дыхание, а также накопление углекислого газа со всеми вытекающими последствиями. Чрезмерное давление манжета трубки на трахею изнутри. Такое состояние может привести к появлению пролежня стенки и в последствие такого повреждения возникает свищ.

После длительной интубации трахеи (более 3 месяцев) у больного развивается постинтубационный стеноз, приводящий к развитию дыхательной недостаточности и эмфиземе легких.

Техника интубации трахеи

На сегодняшний день существует два принципиально разных подхода к проведению интубации трахеи. В первом случае, такая процедура выполняется при сознательном состоянии пациента, и он активно участвует в этом процессе. Следует отметить то, что интубация производится только после проведения местной анестезии. В этом случае пациенту в трахею вставляется трубка только через ротовую полость. Во время проведения интубации пациента просят глубоко дышать и во время вдоха трубка медленно продвигается через голосовую щель. Важно понимать, что если интубационная трубка легко и плавно вошла, но при этом отсутствует дыхание через нее, значит она попала в пищевод. После этого она извлекается и процедура повторяется повторно но с помощью контроля пальцем.

Суть второго метода, состоит в том, что интубируется трахея у пациента только в бессознательном состоянии (под наркозом). Второй метод является наиболее приемлемым и проводящему манипуляцию во много раз проще выполнять такую процедуру.

В первом случае, интубация выполняется только в экстренном случае и по жизненным показаниям. Второй же метод выполняется уже у подготовленного пациента.

Интубация трахеи проводится у пациента в горизонтальном положении на ровной поверхности. Голова человека запрокидывается назад, после чего глотка и голосовые связки расширяются. Врач с помощью ларингоскопа раскрывает рот и вводит его дальше вглубь. По специальному каналу, который находится на ларингоскопе, вводится пластиковая трубка. После введения трубки в трахею доктор прислушивается к дыханию, а в последствие проводит аускультацию легких, выслушивая дыхание над легкими. Если трубка установлена правильно, то она в обязательном порядке фиксируется с помощью бинта или пластыря.

Необходимо знать, что наиболее сложной интубация бывает у новорожденных и это объясняется особенностями их анатомии и физиологии. Поэтому, существуют свои показания к интубации трахеи отдельно для такого контингента:

• неотложная интубация:
• аспирация мекония (первородного кала) или крови;
• дефекты передней стенки живота или диафрагмальная грыжа больших размеров;
• водянка плода.
• отложенная или в зависимости от сложившейся ситуации:
• недоношенные меньше 26 недель – немедленная интубация, так как дыхательный аппарат еще не развит;
• меньше 27 недель – в зависимости от клинического статуса новорожденного;
• шок любой этиологии.

Суть такой методики (техники) состоит в том, что через мембрану (связку), расположенную между щитовидным и перстневидным хрящом, вводится специальная канюля. Через просвет этой канюли проводится проволочный проводник, идущий вверх по направлению к ротоглотке. После этого интубационная трубка проводится с помощью проволочного проводника в ротоглотку и дальше в трахею.

Важно понимать, что такой метод используется крайне редко, так как его выполнение длится минимум 3 минуты, а за это время пациент может умереть. Такую методику следует выполнять только в трудных случаях и является вариантом выбора проведения процедуры у взрослых в экстремальных условиях.

Набор инструментов для проведения интубации:

• лицевые маски различных размеров (от самой маленькой до самой большой);
• набор трубок для интубации как для взрослых, так и для детей различного возраста;
• мешок Амбу;
• аппарат дыхательно-наркозный;
• приспособления для адекватной подачи кислорода;
• ларингоскоп с различными размерами клинков, как прямых, так и изогнутых;
• фибробронхоскопическое приспособление;
• проводник;
• маджилла щипцы;
• различные катетеры для аспирации содержимого полых органов;
• отсос механический или электрический;
• набор лекарственных препаратов (миорелаксантов или анестетиков);
• набор для проведения трудной (ретроградной) интубации;
• набор хирургических инструментов для проведения крикоконикотомии;
• приспособление для измерения пульса.

Такой набор является наиболее приемлемым и должен присутствовать у каждого реаниматолога-анестезиолога, так как часто возникают различного рода неисправности инструментария, а это может привести к смерти пострадавшего как в условиях лечебного учреждения, таки вне его пределов. Необходимо добавить то, что такую процедуру должен проводить только заранее подготовленный медик, во избежание летального исхода или осложнений.

Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помо­щью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обя­зательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больно­го, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).

При оротрахеальной интубации мо­ гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на­ зад, подбородок приподнят кверху и ниж­ няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя­ щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо­ вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;

в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком по­ложении максимально запрокидывать голову назад не надо. это за­трудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из ис­пользованной интуба­ционной трубки). Методика орот" рахсальной интубации с использованием пря­мой ларингоскопии: а) взять ларинго­скоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и боль­шим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец за­хватывает зубы верх­ней, большой палец кладется сверху указа-

тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, за­хватить его и вместе с корнем языка отда­вить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релакса­ции и отсутствии спонтанного дыхания го­лосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хо­рошо становится видна голосовая щель {рис.2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха­ тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней гу­бе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреж­дению (рис. 2".11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-

рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-

больных с длинной шеей легче вы­полнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным над­гортанником - с помощью изогнуто­го.

При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход мест­ным анестетиком с добавлением ад­реналина для увеличения его про-

б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обра­щен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребовать­ся длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо". а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно

выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пище­вод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противопо­ложной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком слу­чае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пи­щевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при со­путствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо зара­нее определить план действий. В подобной ситуации возможны сле­дующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному провод­нику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенно­му проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седук­сена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществ­ляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею по­пасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или труб­ки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избе­жание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - инту­бационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновре­менно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдер­нуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих

анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их сле­дует только после контроля положения-трубки, убедившись в пра­вильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интуба­ционной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с ин­тубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубаци­онной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иг­лы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис.2.13)", при аспирации в наполненный жидкостью шприц посту­пают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении

Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстне­видного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79

конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2""о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят про­водник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); про­водник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)", если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отвер­стием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца про­водника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направле­ние ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а так­же изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая мест­ная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следу­ет; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при не­обходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пунк­ции перстне-щитовидной мембраны:

Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.

в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам", е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.

Интубация трахеи – самый надежный способ обеспечить свободную вентиляцию дыхательных путей. Успех проведения процедуры зависит от профессионализма врачей....

От Masterweb

04.05.2018 12:01

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

1. Травма черепно-мозговая.
2. Синдром аспирации.
3. Легочно-сердечная реанимация.
4. Глубокая кома.
5. Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

1. Шоковое состояние.
2. Отек легких.
3. Термоингаляционные травмы.
4. Воспаление легких.
5. Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

1. Отек гортани.
2. Отек языка.
3. Отек глотки.
4. Травма трахеи.
5. Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

1. Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
2. Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
3. Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
4. Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
5. Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
6. Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

1. Интубация через рот.
2. Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

1. Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
2. Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
3. Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
4. Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
5. Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

1. Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
2. Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
3. Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Улица Киевян, 16 0016 Армения, Ереван +374 11 233 255

Размеры эндотрахеальных трубок ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Неэффективность базовых методов, поддерживающих проходимость дыхательных путей.

Необходимость искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

Защита дыхательных путей:

У больных без сознания с высоким риском аспирации желудочного содержимого;

У больных с травмой лицевого черепа и кровотечением из дыхательных путей;

Необходимость санации бронхиального дерева - аспирации бронхиального секрета.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Тяжелые травмы с повреждением или обструкцией дыхательных путей, несовместимые с возможностью интубации. В таких случаях показано выполнение срочной крикотиреотомии.

Повреждение шейного отдела позвоночника, когда манипуляции на дыхательных путях могут вызвать или усугубить неврологические нарушения.

МЕТОДОЛОГИЯ

Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям. Однако всё, что нужно в ургентной ситуации, - это простая и недорогая одноразовая пластиковая трубка.

Чаще всего в клинической практике используют эндотрахеальную трубку из поливинилхлорида, снабженную манжетой "большого объема/низкого давления", что позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку трахеи.

Выбор трахеальной трубки обычно определяется ее внутренним диаметром, ограничивающим воздушный поток. Внешний диаметр зависит от внутреннего размера трубки и толщины ее стенки, которая варьирует в зависимости от производителя. У взрослых внешний диаметр трубки определяется размером голосовой щели, в то время как у детей основным лимитирующим фактором является подскладочная область на уровне перстневидного хряща. Внутренний диаметр трубок колеблется от 2,5 до 9,0 мм, разница в размерах составляет 0,5 мм.

Материал трубки имеет маркировку Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация), свидетельствующую о том, что материал не содержит токсичных или раздражающих веществ.

Стенка трахеальной трубки содержит рентгеноконтрастную полоску, которая помогает рентгенологически определить положение дистального конца трубки после интубации.

Большинство эндотрахеальных трубок снабжено "глазком Мерфи", который предназначен для того, чтобы проводить воздух при обструкции трубки о трахеальную стенку.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.

В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.

Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.

Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды.

Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.

У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле: ? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле у = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.

В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.

При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.

Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.

Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань.

Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!

Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гипоксия, вызванная вследствие неудачными попытками интубации трахеи.

Интубация пищевода с развитием гипоксии и вздутием желудка.

Эндобронхиальная интубация, провоцирующая перерастяжение одного легкого и баротравму. Коллапс легкого на другой стороне может привести к шунтированию венозной крови и развитию гипоксии.

Механическое повреждение различных структур дыхательных путей: губ, зубов, малого язычка, глотки, гортани, голосовых связок, надгортанника, трахеи (см. анимацию "Травма зубов").

Гемодинамический коллапс, вызванный использованием седативных препаратов, или уменьшение венозного возврата при механической вентиляции перемежающимся положительным давлением.

Рефлекторная рвота.

Воспаление верхнечелюстных пазух при носотрахеальной интубации.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Заранее готовьте необходимое оборудование.

Предваряйте интубацию преоксигенацей.

Включите электроотсос и держите его по близости.

Не слишком затягивайте процедуру интубации!

Если возможно, вызовите анестезиолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Wilson M.E., Spiegenhalter D., Robertson J.A., Lesser P. Predicting difficult intubation // British Journal of Anaesthesia . - 1988. - Vol.61. - P.211

Anesthesiology. - 2006. - Vol.104. - P.1293-318.

Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. - 2005. - Vol.67 Suppl 1. - P.S39-86.

Dorges V. Airway management in emergency situations

// Best Pract Res ClinAnaesthesiol . - 2005. - Vol.19. - P.699-715

ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Альтернатива лицевой маске.

Альтернатива эндотрахеальной интубации при проведении усовершенствованного комплекса сердечно-легочной реанимации.

Облегчение интубации трахеи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Больные с полным желудком.

Больные с эзофагеальным рефлюксом в анамнезе.

Больные с морбидным ожирением.

Уменьшение растяжимости (податливости) легочной ткани, требующее вентиляции положительным давлением.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Ларингеальная маска была предложена и введена в клиническую практику доктором Арчи Брейном в 1989 г., что позволило совершить настоящий прорыв в совершенствовании методов анестезиологии. В настоящее время ее используют более 50% анестезиологов.

Маска изготавливается из мягкой резины без добавления латекса и устанавливается над гортанью, что позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей во время спонтанного дыхания или искусственной вентиляции легких.

Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации желудочного содержимого. Частота этого осложнения существенно не отличается от таковой при интубации трахеи. По-видимому, это объясняется тем фактом, что аспирация содержимым желудка, как правило, возникает на этапе установки или удаления устройства для вентиляции, когда ни одно устройство не может защитить трахею от попадания инородных тел.

Существует семь размеров ларингеальных масок: для новорожденных (размеры 1 и 1?), грудничков (2-й размер), маленьких детей (размер 2?) и взрослых лиц различной комплекции (3-й, 4-й и 5-й размеры). Кроме того, используются армированные и одноразовые интубационные маски (через которые можно проводить эндотрахеальную трубку) и герметизирующие маски "Proseal" со встроенной дренажной трубкой для желудочного содержимого. положении, что и ларингеальная маска, однако их место в клинической практике и преимущества перед классическими масками требуют уточнения.

В настоящее время всё чаще используются одноразовые ларингеальные маски, так как возрастает обеспокоенность, связанная с возможностью передачи возбудителей прионовых заболеваний, в частности болезни Крейнтфельда-Якоба.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Перед применением проверьте ларингеальную маску: раздуйте манжету и, выбросьте ее, если она не герметична. Перед установкой сдуйте манжету ларингеальной маски.

Всегда держите наготове электроотсос.

Перед установкой ларингеальной маски необходимо провести преоксигенацию, как при эндотрахеальной интубации. Преоксигенация в течение 3 мин гарантирует содержание в легких более 90% кислорода, но в экстренной ситуации достаточно четырех максимально глубоких вдохов.

Обработайте смазкой ларингеальную маску, особенно ее заднюю поверхность, так как она будет контактировать с задней стенкой глотки.

Всегда надевайте перчатки во время манипуляций на дыхательных путях!

Положение головы пациента должно быть таким же, как при эндотрахеальной интубации. Этого достигнет, осуществляя давление на затылочную область одной рукой и вводя маску другой.

Держите маску, как писчее перо, при этом указательный палец направлен вперед и лежит на соединении манжеты и трубки. Поместите маску на твердое нёбо, оказывая на нее давление указательным пальцем, после чего проведите ее вниз позади языка, пока ваш палец не окажется полностью в ротовой полости. При появлении сопротивления дальнейшему движению маски удалите палец изо рта и накачайте манжету соответствующим объемом воздуха. Соедините маску с мешком AMBU. Убедившись в адекватной вентиляции легких, прочно закрепите маску с помощью бинта или пластыря.