Слово «анестезия » происходит от греческого «avaiagnoia», что означает нечувствительность или паралич чувствительности. Под анестезией понимают отсутствие всех видов чувствительности: тактильной, болевой и температурной. Понятие «аналгезия» означает утрату лишь болевой чувствительности.
Цель анестезиологического пособия - обеспечить безболезненное выполнение вмешательств с нарушением целостности тканей тела (как классических открытых хирургических операций, так и минималь-но-инвазивных), а также инвазивных диагностических исследований и получающих все большее распространение вмешательств, относящихся к области так называемой интервенционной медицины (лечебное воздействие под контролем визуа-лизационных методов исследования).
Основная цель анестезиологического пособия - обезболивание - может быть достигнута двумя путями - с помощью классического наркоза и регионарной анестезии. Синонимом наркоза является общее обезболивание. Оно отличается от регионарной анестезии, помимо прочего, тем, что подразумевает выключение сознания больного.
Наркоз подразумевает анестезию всего тела и всегда проводится при выключенном или по крайней мере угнетенном сознании. Используемое иногда выражение «полный наркоз» является плеоназмом и применяться, во всяком случае специалистами, не должно.
Для проведения общего обезболивания в распоряжении анестезиологов имеются ингаляционные (поступают в кровь через легкие) и внутривенные анестетики. Точкой приложения этих средств является центральная нервная система (ЦНС), т.е. головной и спинной мозг. Теоретически следует выделять ингаляционную, внутривенную и сбалансированную анестезию, под которой понимают обезболивание, достигаемое сочетанным применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.
Поскольку общие анестетики
, как правило, угнетают дыхание, то для поддержания его необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При проведении регионарной анестезии
ограничиваются обезболиванием определенной части тела («местная» анестезия). Различают центральную регионарную (спинномозговая, перидуральная и каудальная, или сакральная) и периферическую (блокада плечевого сплетения, блокада отдельных нервов) анестезию. Для регионарной анестезии используют специальные препараты, называемые местными анестетиками.
Их вводят не системно , а в область нервных проводников, чтобы блокировать возбудимость и проведение нервных импульсов. Сознание и дыхание больного при этом сохраняются.
Комбинированная анестезия
В некоторых случаях и при определенных хирургических вмешательствах можно сочетать общее обезболивание и регионарную анестезию (комбинированная анестезия). Этот метод анестезии особенно целесообразен в тех случаях, когда катетер для регионарной анестезии как части пери-операционного обезболивания необходимо использовать для «избирательной» аналгезии в послеоперационном периоде.
Комбинированную анестезию
не следует путать с комбинированным наркозом, под которым подразумевают сочетанное применение препаратов центрального действия, относящихся к различным фармакологическим группам, таких как:
- вводимые внутривенно анестетики для вводного наркоза и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии;
- вводимые внутривенно снотворные для поддержания сна, опиаты для поддержания аналгезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.
Комбинированными называются такие наркозы, которые достигаются сочетанием различных анестетических агентов и других веществ. При этом каждое из средств выполняет определенную функцию. Барбитураты используют для усыпления, закись азота для выключения сознания и аналгезии, более мощные средства (эфир, фторотан, циклопропан) - для обеспечения арефлексии, аналгезии и в определенной степени, для мышечной релаксации. Более глубокого расслабления достигают введением мышечных релаксантов.
Мышечные релаксанты. Мышечные релаксанты известны давно. Еще индейцы доколумбовой Америки использовали эти вещества для охоты, смазывая стрелы соком тропического растения кураре. Однако в клиническую практику курареподобные препараты внедрены канадскими анестезиологами Грифитсом и Джосаном в 1942 г.
По механизму своего действия эти препараты разделяются на вещества центрального и периферического действия. Мышечные релаксанты центрального действия блокируют проведение нервного импульса по синапсам ствола головного и спинного мозга. В современной анестезиологии имеют значение миорелаксанты периферического действия, которые вызывают тотальную нервно-мышечную блокаду на уровне нервно-мышечного синапса. По механизму действия мышечные релаксанты делят на две группы.
Недеполяризующие релаксанты.
тубокурарин (курарин-аста)
галламина йодид (трикуран, флакседил)
панкурониум бромид (павулон)
прозерин (неостигмин, простигмин, неоэзерин)
калимин (пиридостигмин, местинон)
галантамин (нивалин)
Деполяризующие релаксанты.
дитилин, миорелаксин, сукцинилхолин
имбретин
диоксониум.
Применение миорелаксантов приводит к необходимости проведения у больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая может осуществляться ручным и аппаратным способом.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого.наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного: фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Осложнения наркоза
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной является регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)повреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).
Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ЖЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; З) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ)
6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:
5.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.
5.2. Вопросы контроля исходного уровня знаний.
5.3. Преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.
5.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.
5.5. Студенты переходят к практической части занятия.
5.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач, рейтинговая оценка.
7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:
1.Общую анестезию называют смешанной, если
Один анестетик вводят, одновременно различными путями
Последовательно сменяют один анестетик другим
Сочетают местную анестезию с внутривенным наркозом
Одновременно вводят несколько анестетиков или смешивают их в емкости до начала наркоза
Все перечисленное
2.Закись азота
Слабый анестетик с выраженным анальгезирующим действием, применяемый только в смеси с кислородом
Может применяться по открытой системе
Сильный анестетик со слабым анальгезирующим действием, может применяться в чистом виде без кислорода
Все перечисленное, в зависимости от состояния больного
3.К недостаткам масочного наркоза относится вес перечисленное, кроме
Большого мертвого пространства
Отсутствия изоляции дыхательных путей
Большого аэродинамического сопротивления
Необходимости предупреждения западения языка
4.К недостаткам внутривенной обшей анестезии относятся все перечисленное, кроме
Требуемой сложной наркозная аппаратуры
Трудной управляемости наркозом
Сохранения тонуса мышц
Опасности асфиксии вследствие западения языка и рвоты
Сохранения активности рефлексов
5.К преимуществам эндотрахеального наркоза относится все перечисленное, кроме
Оптимальной искусственной вентиляции легких
Обеспечения проходимости дыхательных путей
В) предупреждения развития бронхоспазма н остановки сердца
Достижения максимально-необходимой релаксации мышц
6.Фентанил является
Мощным анальгетиком, действующим 20-25 минут
Анальгетиком короткого действия (2-3 минуты)
Нейролептиком
Препаратом выраженного психотропного действия
Антидепрессантом
7.Артериальная гипотензия во время обшей анестезия может быть вследствие всего перечисленного, кроме
Недостаточной глубины наркоза
Манипуляций в области рефлексогенных зон
Введения солевых растворов
Нарушения газообмена
Уменьшения ОЦК из-за кровопотери
8.При выборе анестетика для проведения наркоза больному 55 лет, страдающему гипертонической болезнью III степени, во время операции пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, следует отдать предпочтение
Фторотаиу
Неиролептанальгезии
Закиси азота + НЛА
Местной анестезии
9.Длительное нахождение катетера в вене может привести ко всему перечисленному, кроме:
Септического флебита
Химического флебита
Тромбоэмболии
Септицемии
ДВС-синдрома
10.Для стрессовой реакции характерно все нижеперечисленное, кроме
Задержки натрия и хлора
Олнгурин
Полнурни
Эозинофилни
Лейкоцитоза
11.При дыхательном ацидозе необходимо:
Переливание гидрокарбоната.
Гипервентиляция
Уменьшение подачи наркотического вещества
Внутривенное введение дыхательных диалептиков
Все перечисленное
12.Для профилактики аспирационного синдрома (Мендельсона) необходимо
1) опорожнить желудок через зонд
2) дать слабительные
3) назначить соду по 1 ч. ложке за 30 минут до еды
4)назначить циметидин
5) дать трисилнпат магния по схеме
Верно все перечисленное
Верно I, 2, 3
Верно все, кроме 2
Верно 1, 4, 5
13.У больного множественные переломы ребер, острая дыхательная недостаточность. После ннтубации н перевода на ИВЛ состояние резко ухудшилось, нарастает гипоксия, АД снизилось до 80 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Вероятной причиной ухудшения явилось
Разрыв грудного отдела аорты
Порочное стояние интубациоииой трубки
Напряженный пневмоторакс
Аспирация в трахею
Тяжелый ушиб легочной ткани и сердца
Основная литература.
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.
2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.
2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.
5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.
6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.
7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.
8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.
9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.
10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Растов н/Д: Феникс – 2007.
11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие: для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.
12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.
13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.
14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009
15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г
17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.
Наркоз (общая анестезия) – это медикаментозно вызванное торможение ЦНС, характеризующееся временной потерей сознания, всех видов чувствительности и расслаблением мускулатуры. Методы анестезии разнообразны и подбираются врачом в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Классификация наркоза построена на методе введения анестетиков.
Операционная бригада
Классификация:
- Парентеральный – введение анестетиков производится внутриартериально, внутривенно или ректально.
- Ингаляционный, который, в свою очередь, подразделяется на масочный и эндотрахеальный. Лекарственные средства вводятся в организм пациента через дыхательные пути.
- Комбинированный – общая анестезия достигается последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями.
Обратите внимание! Почему важно сообщить врачу о том какие у вас есть аллергические реакции? Врач берет эти данные для того, чтобы подобрать индивидуальные местные или общие анестетики без риска возникновения перекрестной аллергии.
Наркоз производится методом вдыхания анестетиков в газо- или парообразном состоянии. Парообразные анестетики – эфир, фторотан, пентран, хлороформ. Газообразные анестетики – циклопропан, закись азота.
Применение эфира берёт начало из военной хирургии, в 1847 году Н.И. Пирогов первым придумал применять такое обезболивание при операциях в полевых условиях.
В настоящее время эфир и его аналоги применяются редко, потому что газообразные анестетики лучше переносятся больным и действуют не так агрессивно.
Масочный наркоз
Вдыхание препарата для наркоза через лицевую маску
Масочным наркозом называется такой способ общего обезболивания, при котором подача смеси кислорода и наркотических веществ осуществляется через лицевую маску.
Данный способ лучше применять при хирургических вмешательствах на конечностях, потому что им бывает сложно получить полное расслабление скелетной мускулатуры, вот почему при полостных операциях рекомендуется использовать внутривенную анестезию.
В отличие от внутривенного обезболивания при применении ингаляционного отмечают чёткую стадийность в изменении работы дыхания и сердечно-сосудистой системы, сознании. В следствие чего выделяют стадии, определяющие глубину наркоза.
Стадии:
- – обезболивания, когда у больного исчезает болевая чувствительность, тогда как тепловая и тактильная ещё сохранены. Длительность стадии 2-4 минуты. Применяется для кратковременных вмешательств в хирургии – вскрытие фурункулов, взятие биопсии. Поверхностные биопсии лучше проводить под местной анестезией.
- – возбуждения. Характеризуется торможением корковых структур головного мозга, тогда как подкорковые центры возбуждены – сознание отсутствует, отмечается речевое и двигательное возбуждение. В эту стадию проводить оперативные манипуляции нельзя, следует дальше насыщать организм препаратом для углубления наркоза. Стадия длится 6-14 минут.
- – хирургическая. Именно в эту стадию проводят длительные вмешательства.
- – пробуждения. По мере прекращения введения наркотика, его концентрация в крови снижается и пациент проходит все стадии наркоза в обратном порядке и просыпается.
Эндотрахеальный наркоз: преимущества и недостатки
Подача анестетика по трубке непосредственно в дыхательные пути
При этом методе обезболивания анестетик поступает непосредственно в нижние дыхательные пути через эндотрахеальную трубку.
Может использоваться в челюстно-лицевой хирургии, вмешательствах на шее, исключая возможность аспирации кровью, рвотными массами, а также уменьшает концентрацию анестетика.
Показан при большинстве патологий в хирургии, часто используется как многокомпонентное обезболивание сочетаясь с миорелаксантами.
Важно! Почему следует сообщать врачу о незначительных изменениях в самочувствии при проведении анестезии? Анестезиолог берет на себя ответственность за здоровье пациента и отвечает за то, какой будет исход операции. Даже при проведении местной анестезии существует риск развития осложнений.
Парентеральный наркоз
Анестетик для внутривенного введения
Обезболивание наступает посредством внутривенного или внутриартериального введения анестетиков и наркотических препаратов. Способ отличается своей практичностью, простотой и отсутствием фазы возбуждения, что существенно облегает работу с пациентом. Вводимый препарат легко дозируется и в случае необходимости, при увеличении длительности оперативного вмешательства, доза нейролептика или анестетика увеличивается.
Несмотря на ряд преимуществ, такие виды наркоза не лишены недостатков. Полного расслабления мышечной ткани все же не бывает, поэтому при необходимости следует ввести миорелаксанты. Длительность действия внутривенного наркоза кратковременна (15-35 минут), поэтому он не рассчитан на долговременные операции.
В зависимости от вводимых препаратов и их комбинирования, различают следующие виды анестезии:
- Атаралгезия, нейролептаналгезия (см. комбинированный наркоз).
- Центральная анальгезия – это методика, основанная на использовании наркотических анальгетиков, которые значительно снижают соматическую и вегетативную болевую реакцию. Данный вид общего наркоза подавляюще действует на дыхательный центр, поэтому его необходимо комбинировать с введением миорелаксантов и применением искусственной вентиляции легких.
Комбинированный наркоз
Общая анестезия, проводящаяся последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями, называется комбинированной.
Используют комбинации препаратов разных групп – транквилизаторы, центральные миорелаксанты, наркотические анальгетики, общие анестетики. При этом количество вводимых лекарственных средств уменьшается, следовательно, уменьшается их токсическое действие.
Различают следующие методы анестезии:
- Нейролептанальгезия. Комбинация наркотических анальгетиков и нейролептиков порождают специфическое состояние организма, характеризующееся снижением моторной и психической активности и потерей болевых ощущений без изменения сознания (нейролепсия). Препараты избирательно действуют на гипоталамо-гипофизарную систему и тормозят ретикулярную формацию, за счёт чего и происходят такие изменения. Данный метод широко применяется в хирургии мозга.
- Атаралгезия – это методика обезболивания, в которой основным компонентом анестезии является применение анальгетиков и транквилизаторов. При их введении наступает анестезия и состояние, называемое атараксия.
Какие виды анестезии предпочитают использовать при гипертонии и почему? При невозможности использования местной анестезии прибегают к нейролептанальгезии, так как для её осуществления берут гипотензивные препараты.
Выше было показано, сколько видов общей анестезии существует, какие имеются фармацевтические препараты, позволяющие оказывать избирательное влияние на различные функции организма. Все это значительно расширило возможности современной анестезиологии и позволило отказаться от необходимости добиваться всех компонентов наркоза введением одного наркотического вещества. В настоящее время наиболее часто применяется комбинированный интубационный наркоз. Он является наиболее управляемым, надежным и безопасным методом общего обезболивания. Комбинированный интубационный наркоз-это метод общей анестезии обеспечивающий максимальное устранение неблагоприятных патофизиологических реакций организма на операционную травму, благодаря комбинации различных анестетиков, миорелаксантов, средств нейролепаналгезии. Сочетание вышеперечисленных препаратов позволяет избежать неблагоприятного воздействия ингаляционных анестетиков и повысить адекватность анестезии.
Методика проведения комбинированного наркоза.
1 этап - вводный наркоз . В качестве вводного применяется внутривенная анестезия, чаще с использованием барбитуратов. Учитывая, что при введение препаратов этой группы может наблюдаться угнетение дыхание, в конце вводного наркоза проводят искусственную вентиляцию легких с помощью маски. Благодаря внутривенному вводному наркозу наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения
2 этап - интубация трахеи . На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи, перед этим вводят миорелаксанты короткого действия и продолжают ИВЛ. Вентиляции прерывают только на сам момент интубации. На это отводится 30-40 секунд. Для проведения интубации больному необходимо придать соответствующее положение. Есть два варианта. Оба предложены Джексоном. Первый вариант - «классическое» положение.
Голову больного плавно разгибают в атланто-окципитальном сочленении. В этом положении оси глотки и гортани не совпадают, но ось рта приближается к оси гортани. Недостатком такого положения является удлинение расстояния от зубов до голосовой щели. Этот недостаток можно устранить, применив другое положение - «улучшенное». Для создания такого положения голову приподнимают подушечкой высотой 10-12 см. Благодаря этому шея сильнее сгибается, а голова остается слегка разогнутой. При этом оси гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Оттягивание нижней челюсти вперед приведет к тому, что все три оси почти сольются, образуя единую линию. Это положение наиболее удобно для выполнения ларингоскопии и интубации.
Интубация может выполнятся одним из четырех способов: в слепую через нос, по проводнику, в условиях прямой ларингоскопии через нос или рот. Чаще применяют последний вариант. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.
Сначала выполняется ларингоскопия. В анестезиологической практике применяют прямую ларингоскопию, т. е. врач с помощью ларингоскопа непосредственно глазом видит голосовую щель.
Ларингоскоп состоит из клинка с осветительным устройством и ручки с источником электропитания. Клинок ларингоскопа может быть прямым и изогнутым, различным по длине. При введении ларингоскопа врач сначала видит ротовую полость, корень языка, затем продвигается вперед до надгортанника и клинком ларингоскопа отводит его кверху, открывая голосовую щель. После того, как станут видны гортань и голосовая щель эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею пока манженка не скроется за голосовыми складками. Ларингоскопию следует выполнять без особых усилий, без упора на зубы верхней челюсти (возможно повреждение). Следует помнить, что при ларингоскопии можно повредить верхнюю губу, надгортанник и дужки верхнего неба. При комбинированном наркозе ларингоскопия выполняется на фоне миорелаксации при выключенном сознании–это значительно облегчает процесс интубации.
Интубационные трубки выпускаются разного диаметра (различаются по номерам). Изготавливаются они из резины или специального пластика, могут быть изогнутыми равномерно или под углом. Трубка оснащается специальной манжетой на дистальной части. С помощью её осуществляется обтурация просвета между стенкой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. После введения интубационной трубки в трахею и раздутия манжеты её подсоединяют к аппарату ИВЛ.
При интубации могут возникнуть осложнения.
Ошибочное введение трубки в пищевод . Приводит к быстрому развитию гипоксии, перерастяжению желудка (возможен разрыв).
Диагностика . 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область.
В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.
Чрезмерно глубокое введение трубки . В такой ситуации кончик интубационной трубки проходит бифуркацию и как правило попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, в последующем развивается ателектаз.
Диагностика . Не прослушивается дыхание легкого.
Недостаточно глубокое введение трубки . В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.
При грубой интубации , применении трубки большего диаметра возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи.
Профилактика всех этих осложнений заключается в соблюдении техники интубации. Обязательно после проведения интубации проверяют правильность нахождения трубки. Только после этого продолжают наркоз.
3 этап - основной наркоз . Выполнив интубацию и соединив шлангами интубационную трубку с наркозным аппаратом, проводят ИВЛ и осуществляют подачу ингаляционного анестетика. Для этого применяют смесь закиси азота и кислорода, фторотан и др. Наркоз проводят по полузакрытому контру. Искусственная вентиляция может проводится путем ритмичного сжатия мешка или специального аппарата для ИВЛ. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии. Для достижения хорошей миорелаксации вводят миорелаксанты длительного действия. В течение операции также для подавления нежелательных вегетативных реакций (при повышении артериального давления) вводят нейролептики (дроперидол), для уменьшения болевой чувствительности (при учащении пульса) анальгетики (фентанил).
В течение всего периода за больным осуществляют тщательное наблюдение. Периодически (каждые 10-15 минут) измеряют давление, частоту пульса. Осуществляют постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Необходимо также для контроля вентиляции легких и метаболических нарушений контролировать показатели кислотно-щелочного состояния (Ро, Рсо;, рН, BE).
Важным моментом является оценка адекватности анестезии. В первую очередь анестезиолог ориентируется на клинические проявления. Критериями адекватности анестезии могут быть следующие признаки: кожные покровы сухие, обычной окраски; отсутствует тахикардия и артериальная гипертензия; диурез составляет 30-50 мл/час. Можно использовать и мониторное наблюдение, включающее энцефалографию. При достаточной анестезии регистрируются нормальная частота пульса, артериального давления, нормальные показатели вентиляции легких и нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом, отсутствуют изменения на ЭКГ. Определенных цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия нет, так как до настоящего времени не определили стресс-норму на хирургическую агрессию. Считается допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25 % от исходного уровня.
В последние годы получила распространение так называемая stress-free anaesthesia. Она предусматривает введение во время операции большого количества препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму.
Все основные показатели (частота пульса, величины артериального давления и центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ), все этапы анестезии и операции, а также вводимые препараты (с указанием доз) регистрируются в анестезиологической карте.
4 этап - выведение из наркоза .
При неосложненном течении операции и общей анестезии в конце операции анестезиолог изменяет контур наркотизации с полузакрытого на полуоткрытый и сначала уменьшает, а затем прекращает подачу ингаляционного наркотического препарата. Постепенно по мере прекращения действия миорелаксантов начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание. Если есть необходимость, проводят санацию бронхиального дерева. После перехода больного на самостоятельное дыхание и восстановления мышечного тонуса производят удаление интубационной трубки (экстубацию). Обязательным элементом является контроль за восстановлением сознания больного. Анестезиолог должен установить словесный контакт с пациентом. На операционном столе можно проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. После стабильного восстановления жизненно важных функций больного переводят в отделение интенсивной терапии. По окончании наркоза в анестезиологическую карту вносят общее количество всех введенных препаратов, указываются осложнения (если они были). Анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни.
В посленаркозном периоде осуществляют наблюдение за больным для своевременного выявления возможных осложнений и проводят медикаментозную коррекцию различных функций организма.
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с др.преп/ми:анальгетиками,транквилизаторами,миорелаксантами,к-ые обесп-ют или усиливают отдельные компоненты анестезии.
Различают:1)КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ;2)КОМБИНИРОВАННЫЙ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ;3)КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ+НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
;4)КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ;5)КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ э.преп,к-ые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру.Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия отн.ся транквилизаторы,но их миорелаксирующий эфф.связан не с периферическим курареподобным действием,а с влиянием на ЦНС.Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на 2группы.
1.Недеполяризующие миорелаксанты.Отн.ся тракриум,павулон,ардуан,норкурон,нимбекс.Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того,что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ в-ва(прозерин,галантамин):угнетая активность холинэстеразы,они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина,к-ый с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.
2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление,оказывая холиномиметическое действие,сопровождающееся стойкой деполяризацией,что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.Преп.этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой;АХЭ преп.усиливают их действие(сукцинилхолин,дитилин,листенон).
В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока,миорелаксанты подразделяются на 3 группы:А)вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин),но с коротким периодом действия(до 15 мин) сукцинилхолин.
В)вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин)норкурон,тракриум,нимбекс.
С)вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия(30-150 мин)ардуан,павулон.
Миорелаксанты прим.ся только при выключенном сознании больного!!!
Нейролептаналгезия-метод общей неингаляционной анестезии,при к-ом основными фармак/ми преп.я/я мощный нейролептик(дроперидол)и сильный центральный анальгетик (фентанил,морфин,промедол).
Атаралгезия–сочетанное применение атарактика(диазепама)и сильного наркотического анальгетика(промедола,фентанила).
Центральная аналгезия–метод общей анестезии,при к-ом все компоненты наркоза выз/ся большими дозами центральных анальгетиков(морфин,фентанил,промедол, дипидолор).
СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ–обезболивание,когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком,а релаксация в зоне операции,периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.
Периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.Показания к эндотрахеальному наркозу:
1)оперативные вмешательства на органах грудной клетки;2)оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;3)нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;4)оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях(на животе,боку),резко нарушающие легочную вентиляцию;
5)экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных.6) длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);
7)кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;8)экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).
Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.Преимущества комбинированного наркоза с миорелаксантами:
а)Создаются оптимальные условия для проведения:ИВЛ,что особенно важно при операциях,сопровождающихся нарушением внешнего дыхания(на органах грудной клетки);
6)Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм за счет сокращения их общей дозы.При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;в)Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка,аспирации рвотных масс,крови;создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;г)Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";д)Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.
