Расстройства мышления. Мышление. Интеллект. Патология мышления Патологии операционной стороны психического процесса

Мышление - это высшая форма познавательной деятельности человека, социально обусловленный психический процесс опосредованного и обобщенного отражения действительности, процесс поисков и открытия существенно нового. Если выразиться короче, то можно сказать, что мышление - это психический познавательный процесс отражения существенных связей и отношений предметов и явлений объективного мира. На основании мышления человек, познавая мир, может связывать воедино отдельные события и явления логическими связями. При этом он обобщает результаты чувственного опыта, отражает общие свойства вещей. На этой обобщенной основе человек решает конкретные познавательные задачи. Например, мы знаем, нельзя курить на автоза-

правочной станции, и даже не пробуем этого делать. Наше сознание вытроило логическую связь между взрывоопасностью бензина и курением и дало прогноз того, что может произойти в случае нарушения правил техники безопасности.

Мышление дает ответ на такие вопросы, которые нельзя разрешить путем непосредственного, чувственного отражения. Благодаря мышлению человек правильно ориентируется в окружающем мире, используя ранее полученные обобщения в новой, конкретной обстановке.

Интеллект - совокупность умственных способностей человека, обеспечивающих успех его познавательной деятельности. В широком смысле под этим термином понимают совокупность всех познавательных функций индивида (восприятие, память, воображение,

мышление), а в узком - его мыслительные способности.

Патология мышления.

Делится на 2 большие части:

1. Патология количественная (темпа мышления):

Ускоренное мышление. Характерно для маниакальных состояний. Человек говорит много, он на подъеме, в движении, оживленно жестикулирует, у него оживлена мимика и льется речь. Говорит он, как правило, монологом и без истощения, при этом часто отвлекается и быстро переключается с одной темы на другую, причем это зависит от характера ассоциаций, которые именно для этих больных всегда в них присутствуют. Это ассоциации поверхностные, легковесные. Например, по созвучию (практически 100% маниакальных больных без труда пишут стихи, так как им удается легко подобрать рифму: козы – морозы – дозы – березы и т.д.). Но ассоциации поверхностные, поэтому как больной вглубь темы не уходит. Точно также обстоит дело с легковесными ассоциациями (то есть по сходству). Например: соль – сахар – соль – все, похоже, по цвету; или по смежности: заговорил о матери, а переключился на отца, брата – так как смежные люди (родственные отношения). Могут быть ассоциации облегченные по контрасту: говорят о черном и переключился на белое, или же начал о хорошем и перешел на плохое. И так говорят, говорят, говорят …. . все что попадает в поле зрения больного то и становится темой для разговора.

Замедленное мышление – бывает у депрессивных больных. Действительно, все противоположно: ассоциаций мало, мысли короткие, еле цепляются одна за другую, при этом окрашены в черный цвет. Ни о чем хорошем не думается.

2. Качественные расстройства мышления , 2 группы расстройств:

Мышление бессвязное

Мышление атактическое (инакомыслие)

Откуда берет свой путь бессвязное мышление? Так вот когда нарушается ассоциативный путь.

Бессвязное мышление – астеническое – часто у тяжелых соматических больных. Не довести мысль до конца, так как нет силы. В психиатрической практике встречается реже. Что же оно из себя представляет? Мышление становится рыхлым, мысли не доходят до конца. С одной стороны может наблюдаться ускорение мышления – больные говорят много и быстро, но при этом они отвлекаются и отвлекшись начинают повторять все сначала – так называемые персеверации. Наблюдается утрата ведущего представления. В своей наиболее выраженной форме астеническое мышление проявляется в виде аментивного мышления (аменция – острое бессмыслие). Очень тяжелое состояние помрачненного сознания, которое сопровождает тяжелые соматические и инфекционные заболевания. Человек дезориентирован во времени, месте и себе самом; с ним невозможно войти в контакт. Речь представляет набор слов, зачастую не связанных между собой. Атактическое мышление : в этом случае наблюдается искажение уровня обобщений. Искажаются сами понятия, неправильно формируются суждения. В слова вливаются другой смысл, на ходу больной продуцирует новые слова (неологизмы). А при построении мышления они пользуются второстепенными признаками предметов. Логика есть, но она нарушена – паралогика. Вся группа атактического мышления характерна для шизофрении. Симулировать такое мышление невозможно. Разновидности атактического мышления: а. Резонерское мышление – это бесцельное, пустое рассуждательство, зачастую высоконаучно, по-умному, по-научному. А если свести все вместе и задуматься, то становится непонятно о чем же человек говорит. Вроде бы и ни о чем. Долго и бесцельно. Еще называют бесплодным мудрствованием. Наблюдается на ранних этапах шизофрении, так как на поздних этапах наблюдается собственно атактическое или разорванное мышление. б. разорванное мышление. Сохраняется грамматический строй предложения, а вот смысл непонятен. Пример “Доктор, а заболел налево” или “ Я чувствую себя шоколадно” (на самом деле больного лечили электрошоком, и он чувствует себя хорошо (ладно): шок – о – ладно). Таким образом, в слова вкладывается другой смысл. в. Шизофрения в исходе шизофрении. Бессвязный набор слов (словесный салат). Несколько похожа на аментивое мышление, но нет нарушения сознания.

Также выделяют обстоятельное мышление. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии. Характеризуется инертностью (человек застревает на деталях), утрачивается способность отличать главное от второстепенного. Переключить очень сложно (лабиринтное мышление).

Патологические идеи (патология результата мышления).

1. Навязчивые идеи

2. Сверхценные идеи

3. Бредовые идеи

Навязчивые идеи . Возникают в сознании человека с чувством насильственности и ненужности; человек понимает болезненность их. Обязательным компонентом является борьба, человек хочет от них отвязаться. Но на то они и навязчивые, что с ними справиться, и они всегда побеждают. Человек вынужден становится рабом этих идей. Пример: человек вышел на улицу и вдруг мысль: А закрыл ли я дверь? И хотя человек прекрасно помнит что дверь закрыта идеи эти настолько сильны что они вынужден подняться наверх и проверить замок двери.

Условия возникновения навязчивых идей – особый склад личности – тревожно-мнительный. Жизнь для такого человека это сущий ад, поскольку каждое новое дело или работа представляет собой новый сильный стресс.

Индифферентные (навязчивый счет окон в домах, людей на экскалаторе и т.д.)

Фобии (навязчивые страхи) – человек чего-то боится (страх темноты, страх закрытых пространств и т.д.). Страх проявляется в вегетативных расстройствах. Особое место занимают страхи ипохондрического характера, например, AIDS- фобия, канцерофобия и т.д.

Навязчивые действия – часто связаны с фобиями. Пример – страх загрязнения (дверь закрывается не за ручку, а за косяк) – мизофобия, ей страда В.В. Маяковский (имел в кармане прорезиненный мешочек с тряпочкой с антисептиком, где он обрабатывал руку после рукопожатия). И вот таких вот ритуалов может быть крайне много. Это характерно для абсессивного невроза.

Введение

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

При оценке психических расстройств выделяют два основных уровня (тяжесть):

Психотический (психоз)
-грубо нарушено поведение
-отсутствует критика к состоянию
-присутствуют такие тяжелые симптомы как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения
-сознание может быть помрачено

Непсихотический (невроз, психопатия)
-поведение грубо не нарушено,
-имеется критика (полная или неполная) к состоянию
-возможны самые разнообразные «нетяжелые» симптомы и синдромы
-сознание всегда ясное

Разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно т.к. в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае параллельно оказывается только экстренная стоматологическая помощь, плановая стоматологическая помощь оказывается только после купирования психотического состояния.
При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств.

Так же как в других специальных дисциплинах в психиатрии с дидактической целью цельная психическая деятельность человека условно разделена на части – «сферы». Выделяют следующие сферы психической деятельности человека:

Чувственное познание (ощущение и восприятие)
Мышление
Память
Внимание
Интеллект
Эмоции
Воля и психомоторная сфера
Сознание
Влечения

Симптомы нарушений в каждой сфере рассматриваются раздельно с последующим сопоставлением в синдромы, в которых патология отдельных сфер пересекается.

Патология чувственного сознания (ощущений, восприятия, сенсорного синтеза)

Ощущение - простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающих в результате их воздействия на органы чувств.

Патология ощущений: гипестезия, анестезия, гиперстезия, парестезии, сенестопатии.

Гипестезия - пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств (например, горячее ощущается теплым, яркий свет - тусклым, громкий звук – тихим, притупляются вкусовые и тактильные ощущения).
Разновидностью гипестезии является гипоальгезия - понижение болевой чувствительности.
Анестезия – отсутствие чувствительности (например, отсутствие температурной или болевой чувствительности).
Гиперстезия - повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств.
Гиперальгезия – повышение болевой чувствительности.

Возможно повышение чувствительности в ротовой полости, приводящее к затруднению обычного инструментального осмотра вследствие резкой болезненности.

Вследствие гиперстезии пациент может болезненно реагировать на яркий свет, направленный в лицо и на звук работающей бормашины, на замечания врача.
Вследствие гипестезии пациент может слабо реагировать на травмирующие стоматологические манипуляции.

Парестезии - разнообразные, простые по характеру неприятные ощущения с поверхностной локализацией, не имеющие очевидных причин для их возникновения (и не связанные с зонами иннервации).
Возможны парестезии в ротовой полости в виде жжения, покалывания, онемения. Встречаются при различных психических расстройствах непсихотического и психотического уровня. Следует отличать парестезии от сходных неврологических феноменов, т.к. в этом случае ощущения будут иметь связь с зонами иннервации. Так же следует отличать подобные расстройства от явлений гальванизма в ротовой полости, связанных с применением металлических конструкций.

Сенестопатии - расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения.
Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов: давление, жар, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастания, стягивания. Могут возникать в ротовой полости. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства.

Алгические сенестопатии - болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие.

Следует всегда помнить. что жалобы пациента на наличие необъяснимых, непонятных ощущений, не имеющих видимых объективных причин (например признаков воспаления или изменения тканей), не связанных с зонами иннервации и зонами проводимых манипуляций должно насторожить врача – стоматолога в отношении возможной психической природы этих симптомов. Такие ощущения часто служат причиной повторных безуспешных обращений за стоматологической помощью.

На приеме у стоматолога пациент жалуется на чувство жжения и онемения, которое периодически возникает в разных местах на языке, в области внутренней поверхности обеих щек. При осмотре патологии не выявлено. Слизистая интактна.
Пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Просит удалить зубы.

Астенический синдром (астения)
Это наиболее часто встречающийся неспецифический синдром в общемедицинской практике. Развивается при переутомлении, в ответ на различные внешние вредности, является обычным компонентом в динамике (исход) всех среднетяжелых и тяжелых острых заболеваний и инфекций:
чувство слабости, усталости, разбитости,
эмоциональная неустойчивость, раздражительность,
нарушения сна,
разнообразные вегетативные нарушения – головные боли, диспептические расстройства, гипергидроз, сердцебиение, головокружение (часто описываются как вегетативно-сосудистая дистония, ВСД).

Примеры:
Студент-стоматолог длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. После каникул состояние улучшилось.

Восприятие - психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, формирующий субъективный образ объективного мира

Патология восприятия:
агнозии
иллюзии
галлюцинации
деперсонализация и дереализация

Агнозии - не узнавание ранее знакомых предметов или явлений. Разделяются по органам чувств.
Больные не могут определить цвет, форму назначение предметов, не узнают знакомые звуки, запахи и предметы по тактильным ощущениям, не узнают вкус знакомых продуктов. Связано с поражением соответствующих участков коры головного мозга. Всегда органический симптом.

Иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Предметы и явления узнаются неправильно. Так же разделяются по органам чувств. Иллюзии могут встречаться в норме на фоне ситуационной тревоги, страха. Часто встречаются при интоксикационных состояниях. Могут встречаться при психотических (чаще) и непсихотических расстройствах.

Пример:
Девушка, возвращающаяся домой ночью через парк, испытывала страх. Шум листвы приняла за звук шагов человека, идущего за ней.

Галлюцинации - расстройства восприятия в виде образов, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. От иллюзий отличаются отсутствием раздражителя. Так же подразделяются по органам чувств. Всегда являются психотическим симптомом. О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению.

Пример:
Пациент показывает в пустой угол комнаты и кричит – «смотрите, оттуда бегут крысы».
Пациент на приеме у врача сообщает, что в его зубах установлен радиопередатчик и он слышит переговоры внутри головы.

Зрительные галлюцинации:
бесцветные\цветные
обычные образы\фантастические образы
устрашающие\нейтральные\приятные
простые (один образ)\сложные (несколько образов)
комбинированные (сочетаются с галлюцинациями слуха, вкуса, тактильными)
сценоподобные
панорамные

При зрительных галлюцинациях больной внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя, ощупывает предметы.

Слуховые галлюцинации:
простые (звуки)\сложные (мелодии, слова, предложения)
вербальные (содержат речь)\невербальные(слов не содержат)
моновокальные (один голос)\поливокальные (несколько голосов, часто диалог)
нейтральные (не имеют прямого отношения к больному)\комментирующие
угрожающие\восхваляющие
императивные (приказывающие)
комбинированные

При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика меняется. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся “голоса”. Больные могут не слышать вопросов окружающих из-за прикованности внимания к “голосам”.

Обонятельные галлюцинации - мнимое восприятие запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого, реже – приятный, например, запах цветов, духов. К обонятельным галлюцинациям относится восприятие несуществующих неприятных запахов, исходящих от тела (в т.ч. из полости рта), что может стать причиной обращения к стоматологу.

Пример:
Пациентка на приеме заявляет что изо рта постоянно исходит отвратительный запах, не исчезающий после постоянной чистки зубов, полоскания рта, использования жвачки. Объективно при осмотре патологии ротовой полости не выявлено.

При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например мыло, чтобы «отбить» неприятный запах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, чаще мучительных, четко дифференцированных образов (в отличие от сенестопатий и парестезий) внутри и на поверхности тела.

Пример:
Восприятие насекомых, ползающих по поверхности языка или осколков стекла во рту.
При алкогольном делирии пациенты часто «вынимают» что-то изо рта, «вытягивают» с языка нитки.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. Больные ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, снимают одежду.

Вкусовые галлюцинации - появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей.

Часто ощущения носят неприятный характер
часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют
от парестезий и сенестопатий отличаются более конкретным (образным) характером, т.е. определенный вкус, а не просто чувство жжения
могут приводить к отказу от еды

При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи, больные полощут рот, чистят зубы.

Расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства) - нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов пространства (метаморфопсии) и (или) размера, веса, формы собственного тела (в этом случае – расстройства схемы тела).
В отличие от иллюзий предметы или явления узнаются правильно, но воспринимаются в искаженном виде.

Дереализация - чувство измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы.
Дереализация – более широкое понятие, чем психосенсорные расстройства.

Примеры:
Пациент сообщает, что у него периодически случаются состояния, когда он чувствует, что его руки и ноги удлиняются, становятся огромными, а голова наоборот, становится маленькой.

Пациент смотрит на окно и говорит, что чувствует, что оно приближается и удаляется, становится больше и меньше, искривляется и меняет форму.

Пациент говорит – «все вокруг меня изменилось, стало каким-то другим, менее ярким, безжизненным».

Деперсонализация – чувство измененности собственного «Я», собственных психических и физиологических процессов. Может наблюдаться как на невротическом (например, при астеническом синдроме), так и на психотическом уровне (например, в клинической картине шизофрении).

Пример:
Пациент в депрессивном состоянии принимает пищу и говорит, что «не чувствует вкуса пищи», «еда как бумага».

Психические автоматизмы – один из вариантов деперсонализации, расстройства, которые сопровождаются чувством утраты полного контроля (обычно с чувством «сделанности» со стороны) над собственными психическими и физиологическими процессами.
Чувство утраты контроля над мышлением – идеаторный автоматизм
Чувство утраты контроля над ощущениями и эмоциями – сенсорный автоматизм
Чувство утраты контроля над двигательной сферой – моторный автоматизм.
При сочетании всех психических автоматизмов говорят о «синдроме робота».

Например: утрата контроля над собственными мыслями, преследователи «делают чужие мысли» в голове больного - идеаторный автоматизм, если «заставляют говорить» против желания или «говорят языком» пациента – моторный автоматизм.

Пример:
Пациент сообщает, что он больше не может контролировать свои мысли – они ускоряются и замедляются, останавливаются вне его желания, периодически наплывами в голове «возникают чужие мысли», которые «звучат как голоса». Говорит, что кто-то может управлять его настроением со стороны и вызывать неприятные ощущения в животе и груди.

Мышление – опосредованное, отвлеченнное, обобщенное отражение внутренних связей и отношений между явлениями реального мира. Выражением мышления является устная и письменная речь.

Расстройства мышления разделяют на две группы:

1) по форме (формальные расстройства мышления) – оценивается только грамматическая и логическая структура речи

Нарушения темпа
-нарушения стройности
-нарушения целенаправленности

Бредовые идеи
-сверхценные идеи
-навязчивые идеи

Расстройства мышления по форме (формальные расстройства мышления)

Нарушение темпа мышления:
Болезненно ускоренное мышление – проявляется значительно ускоренной речью. Это нарушение носит длительный характер в отличие от временного ускорения речи, встречающегося в норме при ситуационной тревоге (характерно для мании)

Болезненно замедленное мышление – проявляется замедленной речью (характерно для депрессии)

Нарушение стройности мышления:
Разорванное мышление - характеризуется нарушением внутренних логических связей между словами, разрывом цельности мысли и цепи ассоциаций (шизофрения).

Бессвязное, инкогерентное мышление - характеризуется отсутствием не только логических, но и грамматических связей между словами. Речь больных превращается в беспорядочный набор отдельных слов, а также слогов и звуков (грубые органические расстройства).

Нарушение целенаправленности мышления:

Резонерство - бесплодное мудрствование, рассуждательство – характерно для больных шизофренией.

Аутистическое мышление - мышление, оторванное от реальности, (шизофрения)

Символическое мышление - мышление, при котором обычным, общеупотребляемым словам придается особый, понятный лишь самому больному смысл. Больные придумывают новые слова – «неологизмы» (шизофрения)

Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, инертность, тугоподвижность, торпидность мышления) - склонность к детализации, застреванию на частностях, неспособность отделить главное от второстепенного (органические заболевания)

Персеверация мышления - характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением мыслительного процесса и доминирования какой-либо одной мысли, представления. (органические заболевания)

Расстройства мышления по содержанию

Навязчивые явления:
непроизвольно возникающие помимо желания мысли, сомнения, воспоминания, влечения, страхи, действия и движения
имеется сознание их болезненности и сохранность критического к ним отношения
пациент пытается бороться с ними.

Чаще всего встречаются:
Навязчивые мысли, сомнения, воспоминания (обсессии)
Навязчивые действия (компульсии)
Навязчивые страхи (фобии)

Отдельная группа фобий – нозофобии (навязчивые страхи или заболевания, в т.ч. стоматологические).
Навязчивые действия в виде бруксомании могут приводить к повреждению зубов (навязчивое действие, сопровождающееся постоянным скрежетанием зубами, особено на фоне эмоционального напряжения и тревоги). Следует отличать от бруксизма – непроизвольного скрежетания зубами во сне (связано с неврологической патологией).

Сверхценные идеи:
возникают в результате переоценки эмоционально значимых реальных событий,
занимают в дальнейшем несоответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием выраженного эмоционального напряжения.

В отличие от бреда, сверхценные идеи возникают на основе реальных фактов, которые гиперболизируются, переоцениваются и занимают неоправданно большое место в сознании.

Чаще других встречаются:
Ипохондрические сверхценные идеи. Реальное заболевание, проявляющееся, к примеру, соматическим дискомфортом, приводит больного к мысли о неизлечимости, смертельности своей болезни.
Сверхценные идеи изобретательства. Человек обнаружил что-то новое, но придает этому чрезмерное значение, считает важным открытием, конфликтует с властями, шлет огромное количество жалоб во все инстанции.
Сверхценные идеи ревности. Измена жены приводят к тому, что человек перестает работать, спать, есть, все его мысли сосредоточены только на факте супружеской неверности.

Бредовые идеи:
ложные, ошибочные суждения (умозаключения),
возникшие на болезненной основе (т.е. всегда связанные с другими симптомами психических расстройств, бред – не моносимптом),
овладевающие всем сознанием больного и поэтому реализующиеся в поведении (бредовое поведение),
не поддающиеся логической коррекции и коррекции жизненным опытом, несмотря на явное противоречие с действительностью (нет критики).

Только если идеи больного соответствуют всем вышеуказанным критериям можно говорить о бреде, отсутствие какого-либо из признаков не позволяет диагностировать бредовой синдром.

По тематике (фабуле бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы:

Группа бредовых идей преследования (преследования, ревности, воздействия, отношения, инсценировки, сутяжничества)
Группа бредовых идей величия (реформаторства, богатства, любовного очарования, высокого происхождения)
Группа бредовых идей самоуничижения (виновности, обнищания, греховности, ипохондрический бред)

Бредовые синдромы:
Паранойяльный синдром – возникает в связи с патологией мышления.
При паранойяльном синдроме в клинической картине доминирует обычно монотематический бред, который в динамике заболевания развивается и значительно систематизируется. Вся жизнь и деятельность больного подчинена бреду. Нет обманов восприятия. Нет выраженной мании и депрессии.

Пример:
Болезненная убежденность в том, что стоматолог умышленно неправильно произвел лечение зубов, эта убежденность постепенно усиливается, систематизируется и обрастает системой доказательств вины врача.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром –возникает на основе нарушений восприятия либо мании либо депрессии.

При параноидном (галлюцинаторно-параноидном) синдроме бредовые идеи тесно связаны с нарушениями восприятия (чаще всего слуховыми галлюцинациями) и бред вытекает из содержания обманов восприятия (например: бред преследования на фоне угрожающих обманов слуха). Реже такой бред возникает на основе выраженных расстройств настроения. В этом случае содержание бреда соответствует настроению (например: бред виновности при выраженной депрессии)

Наиболее часто встречающиеся варианты параноидного синдрома:

Синдром Кандинского-Клерамбо состоит из:
Бредовых идей преследования и воздействия
Слуховых псевдогаллюцинаций
Психических автоматизмов.

Парафренный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия или самоуничижения, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и эмоциональных расстройств.

Примеры:
Пациент заявляет, что «все его внутренние органы сгнили», «его больше не существует».

Пациент утверждает, что он «бог всех богов», «посредством электронных каналов в зубах общается с богами».

В практической медицине особое значение играют ипохондрические идеи – необоснованные или преувеличенные идеи о наличии у себя какого-либо заболевания или физического дефекта. Ипохондрические идеи могут иметь бредовой, сверхценный или навязчивый характер. В зависимости от этого различаются их клинические проявления и их реализация в поведении.

Примеры:
Пациент убежден, что стоматолог умышленно неправильно выполнил лечение зубов, что приводит к нарушению работы всего организма. Разубеждению не поддается. При объективном осмотре дефектов работы стоматолога не отмечено. У пациента выявляются формальные нарушения мышления и сенестопатии с локализацией в ротовой полости.

Пациент считает, что из-за небольшого отколовшегося кусочка поставленной пломбы может произойти разрушение этого зуба и соседних зубов, испытывает выраженную тревогу по этому поводу, повторно обращается к стоматологу даже после устранения дефекта. В дальнейшем переживания теряют актуальность, и он успокаивается.

У пациента постоянно возникают мысли о том, что у него могут выпасть пломбы и разрушиться зубы. Понимает необоснованность этих мыслей, пытается бороться с ними, но на высоте тревоги повторно обращается на осмотр к стоматологу и на некоторое время успокаивается после убеждения в необоснованности страхов.

Частными вариантами ипохондрических идей являются:

Дисморфофобии – навязчивые страхи уродства собственного тела.

Пример:
Пациентка 15 лет считает, что у нее неправильный прикус. Обратилась к стоматологу с просьбой исправить прикус. Доктор, осмотрев пациентку, не увидел признаков патологии, сказал, что ее страхи ошибочны. Пациентка успокоилась и по поводу прикуса больше к врачам не обращалась.

Дисморфомании – болезненная убежденность уродства собственного тела – носит бредовой или сверхценный характер.

Примеры:
Пациентка 23 лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Врач проигрывает судебное дело, пациентка продолжает настойчиво преследовать его.

Пациент 45 лет обращается в стоматологическую клинику с просьбой удалить ему зуб. При осмотре значимой патологии зуба не выявлено, показаний к удалению нет. Пациент настойчиво требует удалить зуб, предлагает хорошо оплатить услугу. Врач-стоматолог производит удаление. Через некоторое время ситуация повторяется и пациенту удаляют еще два зуба. Вскоре после этого в клинике появляются родственники пациента и сообщают, что он страдает хроническим психическим заболеванием, дома сообщал родным, что «чувствует как из-за зубов происходит заражение внутренних органов». Врача-стоматолога обвиняют в причинении вреда здоровью. В судебном заседании врач не может продемонстрировать объективные показания для удаления зубов, кроме желания пациента и проигрывает судебное дело.

Ипохондрические идеи всех видов в зависимости от содержания почти всегда приводят пациента к врачам непсихиатрических специальностей. Особенно часто такие пациенты обращаются к пластическим хирургам, стоматологам, дерматологам, урологам, гинекологам. Выполнение хирургических (в т.ч. стоматологических и пластических) манипуляций не ослабляет болезненные переживания пациентов с бредовыми ипохондрическими идеями, часто это провоцирует на усиление и развитие бреда в т.ч. и с вовлечением медицинских работников в систему переживаний с последующими бредовыми действиями. В связи с этим по современным требованиям перед проведением любых серьезных труднообратимых пластических операций необходима консультация психиатра. Врач, берущийся выполнить пластическую или любую другую хирургическую манипуляцию, всегда должен иметь и документировать объективные причины для этого, а не только желание пациента и материальную заинтересованность.

Познавательный процесс у человека шел следующими путями: если обратиться к психологии: сначала было ощущение, которое непосредственно давало информацию о каких-то признаках, предметах внешнего мира, потом мы поднялись на более высокую ступень и обратились к восприятию, в процессе которого мы "охватывали" образ в целом (конечно в ущерб некоторым его сторонам).

Затем следовало представление - это воспоминание о воспринятом, причем образ вызывается в своем сознании. Этот образ имел еще меньше признаков, особенностей, которые характеризовали бы отдельный предмет или вещь. Это все то, что касается сферы восприятия. Теперь мы подвинулись дальше: имеем представление. Но мы живем не ими одними, мы оперируем понятиями, которые выражаются словом. Понятие слова выражает нечто характерное для предмета, не описывая его особенностей.

Например , мы говорим "телевизор". Там нет его величины по диагонали, цветной ил черно-белый, но всем разу понятно: телевизор и все тут. Мы образовали такое понятие путем слияние слов теле-передача и vision-смотрю. Вот это "понятие" - начало процесса мышления, кирпичик. Но оперируя одними понятиями, сложно иметь представление о том, с чем ты встречаешься. Поэтому следующая ступень - суждение . Телевизор новый, японский, SONY - это уже сужение, единица мысли. Самое простое суждение - однозначное - утверждение или отрицание: плохой - хороший. А в дальнейшем путем оперирования на еще более высокую ступень - умозаключения.

Пример : исследуя пациента врач приходит к понятию что у него существует сердце, печень, легкие и т.д. но этого мало. Врач приходит к выводу что в сердце есть шумы - это суждение . А сопоставление суждений - диагноз - это будет умозаключение. Во так вот идет процесс мышления. Мышление - отражение непосредственно не только предметов и явлений, но связей между ними. Это более высокая ступень. Можно предложить другое определение. Представим себе судебное заседание. Выступают свидетели - пусть они будут ощущения, тогда как мышление - строгий судья, который проверяет правильность свидетельских показаний.

Мышление идет по пути ассоциации. Ассоциации - способность устанавливать связи между чем-то. Ассоциации могут быть логические, поверхностные.
Мышление, формы: конкретное, образное, абстрактное.
Мышление, функции: сравнение, конкретизация, абстрагирование , анализирование, синтез.
Мышление, методы: индукция, дедукция и т.д.

В процессе мышления мы абсолютно не всегда приходим к правильным выводам (например, раньше считали что солнце двигается вокруг Земли). Критерием истины является практика. Мышление появляется в речи, которая является средством связи между людьми; по речи мы судим о мышлении.

Из сказанного выше понятно что существует как минимум 2 больших процесса мышления: процесс мышления (то есть как человек мыслит) и результат мышления (к каким выводам человек приходит).

Патология мышления.

Патология процесса мышления - это очень важно в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношениях, в выборе терапии и прогнозе.

Делится на 2 большие части:

1. Патология количественная (темпа мышления) :

• Ускоренное мышление - характерно для маниакальных состояний. Человек говорит много, он на подъеме, в движении, оживленно жестикулирует, у него оживлена мимика и льется речь. Говорит он, как правило, монологом и без истощения, при этом часто отвлекается и быстро переключается с одной темы на другую, причем это зависит от характера ассоциаций, которые именно для этих больных всегда в них присутствуют. Это ассоциации поверхностные, легковесные.
  Например: по созвучию (практически 100% маниакальных больных без труда пишу стихи, так как им удается легко подобрать рифму: козы - морозы - дозы - березы и т.д.). Но ассоциации поверхностные, поэтому как больной вглубь темы не уходит. Точно также обстоит дело с легковесными ассоциациями (то есть по сходству).
  Например: соль - сахар - соль - все, похоже, по цвету; или по смежности: заговорил о матери, а переключился на отца, брата - так как смежные люди (родственные отношения). Могут быть ассоциации облегченные по контрасту: говорят о черном и переключился на белое, или же начал о хорошем и перешел на плохое. И так говорят, говорят, говорят.... . все что попадает в поле зрения больного тут е становится темой для разговора.
• Замедленное мышление - бывает у депрессивных больных. Действительно, все противоположно: ассоциаций мало, мысли короткие, еле цепляются одна за другую, при этом окрашены в черный цвет. Ни о чем хорошем не думается.

2. Качественные расстройства мышления (3 группы расстройств) :

• мышление бессвязное
• мышление атактическое (инакомыслие)
• обстоятельное мышление

Откуда берет свой путь бессвязное мышление? Так вот когда нарушается ассоциативный путь.

1. Бессвязное мышление - Астеническое - часто у тяжелых соматических больных. Не довести мысль до конца, так как нет силы. В психиатрической практике встречается реже. Что же оно из себя представляет? Мышление становится рыхлым, мысли не доходят до конца. С одной стороны может наблюдаться ускорение мышления - больные говорят много и быстро, но при этом они отвлекаются и отвлекшись начинают повторять все сначала - так называемые персеверации. Наблюдается утрата ведущего представления. В своей наиболее выраженной форме астеническое мышление проявляется в виде аментивного мышления (аменция - острое бессмыслие). Очень тяжелое состояние помрачненного сознания, которое сопровождает тяжелые соматические и инфекционные заболевания. Человек дезориентирован во времени, месте и себе самом; с ним невозможно войти в контакт. Речь представляет набор слов, зачастую не связанных между собой.
2. Атактическое мышление - в этом случае наблюдается искажение уровня обобщений. Искажаются сами понятия, неправильно формируются суждения. В слова вливаются другой смысл , на ходу больной продуцирует новые слова (неологизмы). А при построении мышления они пользуются второстепенными признаками предметов. Логика есть, но она нарушена - паралогика. Вся группа атактического мышления характерна для шизофрении. Симулировать такое мышление невозможно. Разновидности атактического мышления:
   • Резонерское мышление - это бесцельное, пустое рассуждательство, зачастую высоконаучно, по-умному, по-научному. А если свести все вместе и задуматься, то становится непонятно о чем же человек говорит. Вроде бы и ни о чем. Долго и бесцельно. Еще называют бесплодным мудрствованием. Наблюдается на ранних этапах шизофрении, так как на поздних этапах наблюдается собственно атактическое или разорванное мышление.
   • Разорванное мышление. Сохраняется грамматический строй предложения, а вот смысл непонятен. Пример “Доктор, а заболел налево” или “ Я чувствую себя шоколадно” (на самом деле больного лечили электрошоком, и он чувствует себя хорошо (ладно): шок - о - ладно). Таким образом, в слова вкладывается другой смысл .
   • шизофрения - в исходе шизофрении. Бессвязный набор слов (словесный салат). Несколько похожа на аментивое мышление, но нет нарушения сознания.
3. Обстоятельное мышление - наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии. Характеризуется инертностью (человек застревает на деталях), утрачивается способность отличать главное от второстепенного. Переключить очень сложно (лабиринтное мышление).

Патологические идеи (патология результата мышления)

1. Навязчивые идеи
2. Сверхценные идеи
3. Бредовые идеи

Навязчивые идеи - возникают в сознании человека с чувством насильственности и ненужности; человек понимает болезненность их. Обязательным компонентом является борьба, человек хочет от них отвязаться. Но на то они и навязчивые, что с ними справиться, и они всегда побеждают. Человек вынужден становится рабом этих идей. Пример: человек вышел на улицу и вдруг мысль: А закрыл ли я дверь? И хотя человек прекрасно помнит что дверь закрыта идеи эти настолько сильны что они вынужден подняться наверх и проверить замок двери.

Условия возникновения навязчивых идей - особый склад личности - тревожно-мнительный. Жизнь для такого человека это сущий ад, поскольку каждое новое дело или работа представляет собой новый сильный стресс.

• индифферентные (навязчивый счет окон в домах, людей на экскалаторе и т.д.)
• фобии (навязчивые страхи) - человек чего-то боится (страх темноты, страх закрытых пространств и т.д.). Страх проявляется в вегетативных расстройствах. Особое место занимают страхи ипохондрического характера, например, AIDS- фобия, канцерофобия и т.д.
• навязчивые действия - часто связаны с фобиями. Пример - страх загрязнения (дверь закрывается не за ручку, а за косяк) - мизофобия, ей страда В.В. Маяковский (имел в кармане прорезиненный мешочек с тряпочкой с антисептиком, где он обрабатывал руку после рукопожатия). И вот таких вот ритуалов может быть крайне много. Это характерно для абсессивного невроза.

Сверхценные идеи - представляют из себя идеи возникающие на какой-то реальной основе, но в силу своей эмоциональной зараженности становятся главенствующими в психике. Критике к ней нет, в отличие от навязчивых идей. Пример: женщина обнаружила у себя уплотнение в молочной желез. Ей предложили операцию, на операции - киста. Сделали секторальную резекцию. Очнувшись после наркоза он видит что грудь на месте и у нее рождается сверхценная идея - неоперабельный рак. Разрезали и зашили. Переубедить ее невозможно больная со своими просьбами прооперировать снова, назначить химио- и лучевую терапию добирается до самых высоких инстанций. Но ведь она же здорова, но ни один врач переубедить ее не в состоянии, а лишь становится при этом его личным и злейшим врагом.

Еще одно отличие от навязчивых идей - это мягкость - стеничная, ригидная, целенаправленная. И в дальнейшем идея эта проводится через всю жизни. Это не патология, а пограничное расстройство. Могут быть идеи реформаторства, изобретательства, переустройства общества и т.д.

Бредовые идеи - ложные суждения и умозаключения, которые не основаны ни на чем реальном, а основаны на болезненных причинах. Бредовые идеи не поддаются коррекции. В силу этого человек становится в особые отношения с обществом, он не может жить, так как раньше; меняются его убеждения, часто входит в противоречие с окружающим. В семье появляется новый и чуждый пришелец вместо родного и милого человека. Содержанием бреда может быть все что угодно. За последние 10 лет бредовые идеи приобрели новое содержание. Раньше все было проще: если вредят то соседи, КГБ, ЦРУ, ЦК КПСС; а сейчас вредит мафия, инопланетяне, экстрасенсы, маги, колдуны. Расцветают религиозный бред, а 10 лет назад считался архаическим не только у нас и за рубежом. То есть за последнее время общество наше регрессировало на много лет назад. Ф.И.Случевский назвал их “Психозы перестройки”.

Бредовые идеи (по структуре):

1. бред преследования (персекуторный бред) - что-то случится, что-то произойдет. Бред воздействия (психического и физического) - биополя, телемосты, биогенераторы. Бред особого значения - все происходит не случайно, все имеет свой особый смысл . Бред ревности.
2. бред величия - наступает некоторая эйфоричность: я человек не такой, как все, а самый умный красивый, богатый, и т.д. характерен для поздних этапов заболевания.
3. депрессивный бред - бред бесперспективности, малоценности, виновности. Человека начинает копаться в своей жизни. Выход здесь один: покончить с собой.

Бредовые идеи (по степени систематизации):

1. систематизированные
2. несистематизированные

Также выделяют первичный бред - просто ошибка суждения, это просто бред в чистом виде, которые возникает “ на ровном месте”, а также бред вторичный - содержание бреда черпается из галлюцинаций, из расстройств настроения и т.д. таким образом, подводя итог лекции следует отличить, что понимание процессов патологии мышления имеет большое значение в общей психопатологии, а также неоценимо для диагностики и дифференциальной диагностики психических заболеваний.

Навязчивые идеи – непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и оценивается пациентом.

В зависимости от механизма возникновения:

1. ситуационные
2. аутоторные (возникают спонтанно)
3. ритуальные

1. идеаторные (навязчивые сомнения, навязчивые абстрактные мысли, контрастные мысли навязчивые воспоминания)
2. фобические (нозофобия, страх пространств, социофобия)
3. другие (навязчивые идеи, связанные с волей – навязчивые влечения, действия).

Критерии навязчивости:

1. возникает непроизвольно
2. критическая оценка своих навязчивостей
3. если навязчивость противоречит морально-этическим принципам, то она не осуществляется
4. присутствует элемент борьбы, для борьбы с навязчивостями используются ритуалы.

Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базируется на реальных ситуациях и обладает большим эмоциональным зарядом.

Возникает на реальной почве, логически обоснована, охватывает все сознание и регулирует поведение, поддается коррекции.

Варианты сверхценных идей:

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств личности. Могут быть в четырех вариантах.

А) Дисморфофобические сверхценные идеи. Убеждение человека в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект настолько выражен, что приводит к уродливости, делает человека неприятным в глазах окружающих. Например, у барышни чуть-чуть оттопырены уши, или нос с небольшой горбинкой, в реальности эти особенности в пределах нормы, и возможно даже придают ей какое-то очарование, но она убеждена, что у нее ужасно, ужасно оттопыренные уши, или уродливый нос. От убеждения в своей внешней неполноценности восприятие действительности искажается, трактуется неверно и однобоко, — взгляды людей она воспринимает как то, что «пялятся на мое уродство», в реакциях на других людей преобладает агрессия и обида, все это приводит конечно к соответствующему общему настрою, личная жизнь у девушки не складывается, что только дополнительно убеждает ее в своей правоте. По статистике, среди пациентов пластических хирургов более половины именно таких, с дефектами не косметическими, а психическими.

Б) Ипохондрические сверхценные идеи — преувеличение тяжести имеющегося соматического заболевания. У человека слабо выраженная стенокардия, масштабы ее объективно незначительны. Но у человека образуется убеждение, что он болен смертельно опасным заболеванием, и всю свою жизнь он направляет на страдания от «тяжелой болезни». Он знает все о статистике смертности от сердечных приступов, бесконечно ходит по врачам, он постоянно прислушивается к своим ощущениям и малейшие признаки внутреннего дискомфорта считает начинающимся инфарктом, и т.д. Но в отличие от ипохондрического бреда такие больные не ставят сами себе диагноз, не разрабатывают новых концепций заболевания, не назначают себе лечения, т.е. их мысли и поведение в основе своей рациональны, но однобоко разрослось до совершенно патологических размеров.

В) Сверхценные идеи сексуальной неполноценности. Убеждение в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере.

Г) Сверхценные идеи самоусовершенствования. Какая-либо концепция физических упражнений, либо духовного роста, неважно, общепризнанная или спорная, подчиняет себе всю жизнь человека, становится самоцелью, единственным его родом занятий. То, что мы называем «маньяк» чего-то, «помешанные на». Маньяки культуризма, маньяки йоги, люди, помешанные на разных психологических тренингах, восточной мудрости, околорелигиозных и околофилософских учениях. Процесс улучшения себя вытесняет у них собственную жизнь.

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества.

А) Сверхценные идеи изобретательтва. Преувеличение больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т.п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Б) Сверхценные идеи реформаторства. Возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской ревизии существующих научных, экономических, культурных концепций и систем, с болезненной убежденностью в необходимости коренных изменений.

В) Сверхценные идеи талантливости , — убеждение человека в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов.

Бывают в трех вариантах.

А) Сверхценные идеи виновности , проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного.

Б) Эротические сверхценные идеи. Обычные знаки внимания, кокетство, флирт со стороны лиц противоположного пола расцениваются больными как признаки страстной влюбленности и вызывают соответствующее поведение. Сюда же относят сверхценные идеи ревности.

В) Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянтства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, и эта борьба становится смыслом и целью жизни пациента. Это тип скандалезных людей, которые постоянно пишут жалобы по инстанциям, вечно со всеми судятся и т.д.

Сверхценные идеи могут присутствовать и у здоровых людей.

Бредовые идеи – ошибка суждения, возникающая на патологической почве, охватывающая все сознание больного и определяющая его поведение, не поддается разубеждению и коррекции.

Критерии :

1. возникает на патологической основе
2. охватывает все сознание
3. противоречит окружающей действительности
4. не поддается коррекции

По структуре, бред:

1. первичный (систематизинрованный, интерпретационный, логический)
2. вторичный (несистематизированный: чувств-ый и образный)

Первичный (систематизинрованный, интерпретационный, логический)	вторичный (несистематизированный: чувств-ый и образный)
1. страдает вторая стадия процесса познания	1. страдает первая стадия процесса познания
2. возникает как первое проявление заболевания	2. возникает на фоне др. психопат. расстройств, например, эмоциональных расстройств
3. возникает незаметно	3. возникает остро
4. в суждениях больного имеется система доказательств, логика кривая	4. системы доказательств нет, логики нет
5. поведение внешне правильное	5. дезорганизационное поведение
6.Последовательность бредообразования: 1.бредовое предчувствие 2.бредовое восприятия 3.бредовое толкование 4.кристализация и рождение бреда, инкапсуляция	6. —
7. коренным образом меняется личность больного	7. личность в целом не меняется
8. лечению поддается с трудом, инкапсулируется	8. хорошо поддается лечению, под действием лечения исчезает
9. прогноз неблагоприятный	9. прогноз благоприятный

1. персекуторный

Возникает уверенность угрозы из вне.

— бред преследования

— бред физического воздействия (больной говорит, что им управляют, как марионеткой)

— бред психического воздействия (больной чувствует, что ему в голову кто-то вкладывает чужие мысли, что его эмоции, воспоминания, переживания — не его, а подстроены)

— бред отравления(убеждение о добавлении ядов в еду, питье.)

— бред ревности (убеждение в неверности сексуального партнера)

— бред эротического презрения

— бред воздействия (больной уверен, что его облучают специальными лучами, гипнотизируют, зомбируют)

2. экспансивный (Бред с повышенной самооценкой)

Переоценка возможностей, общих положений.

— бред величия

— бред высокого происхождения (убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе)

— бред могущества

— бред богатсва (болезненное убеждение о наличие мнимых богатств)

— бред изобретательства

— бред мессианский (убеждение в возложенной на больного высокой политической, религиозной, научной или иной миссии)

— бред эротический (убежденность во влюбленности определенного лица (лиц) в больного)

3. депрессивный (Бред с пониженной самооценкой)

Болезненное преувеличение имеющихся или мнимых недостатков или неприятностей.

— бред заслуженного несчастья.

— бред самоуничижения (болезненное убеждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интеллектуальных, физических качествах, о собственном ничтожестве).

— бред самообвинения (виновности, приписывание мнимых или нелепое преувеличение имевшихся неблаговидных поступков и действий).

Источником настоящего, грядущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам больной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие - родные, знакомые, сограждане, весь мир. Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен - больной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.

4. смешанные формы.

Сочетание персекуторных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки.

Расстройства мышления по формам

Нарушение темпа мышления:

1. Ускорение процесса мышления — увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени, облегчение их возникновения. Непрерывно возникающие мысли, суждения, умозаключения становятся более поверхностными, «обусловленными случайными связями. Мышление приобретает крайнюю отвлекаемость с преобладанием образных представлений над абстрактными идеями. В выраженных случаях ускорение мышления достигает степени скачки идей, вихря мыслей и представлений. Тема мышления непрерывно меняется, часто в зависимости от созвучия произносимых слов, предмета, случайно попавшего в поле зрения. (Маниакальный с-м)

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей». При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.

— Ментизм (наплыв мыслей) — непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, «вихрь идей», наплыв «образов, представлений.

— скачка идей – смена тематики речи, в зависимости от случайно попавших в поле зрения предметов.

2. Замедление процесса мышления — замедление возникновения ассоциаций, уменьшение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени. Мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Замедленный темп речи. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление умственных способностей, интеллектуальное отупение. (Депрессия)

3. Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка мыслей) вызывают ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг — это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.

Нарушение подвижности:

1. детализация- постоянное вовлечение в мыслительный процесс второстипенных несущественных подробностей.

2. Обстоятельность мышления — замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность отделения главного от второстепенного, существенного от несущественного, что приводит к снижению продуктивности мышления. При изложении чего-либо привлекается масса ненужных деталей, старательно описываются не имеющие никакого значения мелочи. (Органич. заболевания, эпилепсия)

3. Тугоподвижность (торпидность, вязкость) мышления — выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью. Торпидными становятся также речь и действия больных. Сужение объема мышления — крайнее ограничение содержания мышления, обеднение темы, сужение круга представлений, уменьшение подвижности мыслительных процессов. Исчезает способность к противопоставлению различных мнений, затрудняется переключение с одной темы на другую.

Нарушение целенаправленности:

1. витиеватость- рассуждение с метафорами, цитатами, терминами, которые затрудняют понимание основной мысли. Сохраняется логичность, но приобретаются черты псевдонаучности.

2. со скальзывание- внешне объективно немотивируемые переходы, логические и грамматические подходы одной мысли к другой, но возможен возврат к основной теме разговора.

3 . Резонерство — нарушение мышления при котором больной вместо ясного по содержанию и достаточно четкого по форме ответа на конкретный вопрос или при описании какого-либо определенного события, случая, предмета, явления, прибегает к пространным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бессмысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримого. При резонерство предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными и деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство бесплодно, так как оно не приводит к познанию. (Шизофрения)

4. разноплановость – постоянная немотивируемая смена основания для построения ассоциаций

5. аморфность – нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь остается расплывчатой и мысли не понятны.

6. Разорванность — нарушение ассоциативного процесса при котором отсутствуют связи между отдельными мыслями, предложениями, между понятиями и представлениями. Грамматическая стройность речи при этом не нарушается, словосочетания соединены в отдельные предложения, однако уловить смысл речи больного не удается. (Шизофрения)

Нарушение грамматического строя:

1. Речевые стереотипии – повтор мыслей, фраз, отдельных слов:

1) Персеверация мышления — на фоне общего резко выраженного затруднения ассоциативного процесса длительное преобладание одной какой-либо мысли, одного представления. Так, правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и повторяет ряд последующих вопросов иного содержания. (Слабоумие)

2) Вербигероации – расстройства мышления, больные стереотипно, иногда в рифму произносят порой бессмысленные сочетания звуков («лежу
-лежу», «гляжу-гляжу»).

3) Стоячие обороты – стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. (эпилепсия, слабоумие)

2. Бессвязность мышления (инкогеренция) — утрата способности к образованию ассоциативных связей, к соединению восприятии, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях; потеря способности к элементарным обобщениям, к анализу и синтезу. Мышление исчерпывается хаотически образующимися бессмысленными связями. Речь состоит из беспорядочного набора слов, произносимых без смыслового и грамматического отношения, нередко в рифму. (Аменция)

Шизофазия — распад речи, когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Интересно, что при этом нередко сохраняется правильная грамматическая структура, выражающаяся в речи точным согласованием слов в роде и падеже. Больной говорит размеренно, выделяя ударением наиболее значимые слова. Сознание пациента не расстроено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучавших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.

Аутистическое мышление — выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая таких больных, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.

Символическое мышление — характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности.

Нарушения ассоциативного процесса. Патология суждения. Навязчивые, сверхценные идеи. Определение бреда, этапы формирования бредовой идей, классификация бредовых идей по содержанию. Этапы формирования параноидного бреда. Основные бредовые синдромы: Кандинского-Клерамбо, Котара, Капгра, Фреголи.

Мышление - процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними. Мышление способствует познанию действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости.

Симптомы нарушения ассоциативного процесса: нарушение темпа мышления, нарушение стройности мышления, нарушение целенаправленности мышления.

Нарушения темпа ассоциативного процесса .

Ускорение мышления. Речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи. Проявлением резкого ускорения темпа мышления является скачка идей (Fuga idearum). Такие расстройства характерны для маниакальных состояний. Другим вариантом ускоренного темпа мышления является мантизм (или ментизм), который представляет собой, возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (характерный симптом шизофрении).

Замедление темпа мышления характерно для депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степеней помрачнения сознания.

Нарушение ассоциативного процесса по стройности проявляется в следующих формах.

Разорванность - выражается в нарушении смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы. На более ранних этапах заболевания она может проявляться в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание. Симптом остановки, блокирования мыслей или Sperrung (от немецкого - закупоривать) заключается во внезапном обрыве мыслей (эти симптомы характерны для шизофренического процесса).

Инкогерентное мышление - расстройство речи и мышления, при котором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи.

Бессвязность - проявляется не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (наблюдается при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).

Вербигерации - своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

Паралогическое мышление. При паралогическом мышлении не просто нарушается нормальная логическая сущность умозаключений, а возникает иная, свойственная только данному больному система логических построений. Сочетается с неологизмами - словами, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.

Нарушение целенаправленности мышления.

Патологическая обстоятельность - излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным.

Персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.

Резонерство - склонность к бесплодному рассуждательству. Больной в своем повествовании пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства.

Символизм - имеется общепринятая система символов, которая находит широкое использование в повседневной жизни (знаки дорожного движения). Символизм психически больного принципиально отличается тем, что он вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему.

Аутистическое мышление - характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний.

К патологии суждения относятся навязчивые, сверхценные, доминирующие, бредоподобные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи . К категории навязчивых состояний относятся навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия. Они возникают в сознании человека непроизвольно и препятствуют нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. Навязчивые явления разделяются на три группы:

1 - отвлеченные, т.е. не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи,

2 - образные, с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями и

3 - фобические, навязчивые страхи.

Сверхценные идеи - представляют собой аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления. Они захватывают сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления.

Сверхценные идеи по своему содержанию не являются нелепыми, они не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается.

Доминирующие идеи - это мысли связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.

Бредоподобные идеи - являются ложными умозаключениями, связанными с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Они характеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможностью частичной коррекции путем разубеждения.

Бред – ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Больной стойко убежден в этом, вопреки очевидности, этому противоречащей. Эта патологическая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства, либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида.

Бредовые идеи. Они характеризуются следующими критериями (по которым можно их дифференцировать со сверхценными, доминирующими и навязчивыми идеями):

· это ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью,

· возникают на патологически измененной почве (то есть наблюдаются только в болезненном состоянии),

· в своем развитии подчинены законам «кривой логики»,

· не поддаются психологической коррекции,

· при полном отсутствии критики к ним у больного.

Бредовое восприятие - правильное сенсорное восприятие, внезапно приобретающее совершенно новый смысл или особое значение, обычно апокалептическое, мистического или угрожающего характера.

Начальной стадией формирования бредового синдрома является бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляется настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения. Бредовое восприятие – такое восприятие окружающего, когда, наряду с обычным восприятием реально существующего объекта, появляется необычная, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному. Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает толковать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей. Этот этап называется «кристаллизацией бреда».

Система бредовых идей формируется в закономерной последовательности и проходит через три этапа: паранояльный, параноидный, парафренный.

Паранояльный этап - монотематический, систематизированный бред толкования, при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций, положительно эмоционально окрашенный. Паранояльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими и пр.

Параноидный этап - характеризуется наличием бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены, политематичны, по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность.

Парафренный этап отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, сочетающегося с нарушением ассоциативного процесса.

По механизму возникновения выделяют первичный бред, обусловленный нарушением умозаключений и суждений и вторичный, чувственный бред, возникающий на основе галлюцинаторных, аффективных и др. переживаний.

Синдром Кандинского-Клерамбо характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов:

· псевдогаллюцинации,

· бред преследования и воздействия,

· психические и физические автоматизмы.

Выделяют идеаторные автоматизмы: насильственно возникающий наплыв мыслей; возникновение чужих, сделанных мыслей; симптомы открытости и отнятия мыслей; звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей. Сюда включаются следующие феномены.

Эхо мыслей - ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух) с интервалом в несколько секунд между мыслью и ее эхом. Повторяемая мысль, несмотря на идентичность содержания, может быть изменена качественно. Это явление должно быть отдифференцировано от вербальных слуховых галлюцинаций, повторяющих мысль больного. При «эхо – мыслей» сами повторы воспринимаются как мысль.

Вкладывание мыслей - переживаемые собственные мысли осознаются как чужие или внедренные в мозг извне. Вопреки убеждению, что мысли не его/ее собственные, индивид не может понять, откуда пришли чужие мысли. Убеждение в том, что мысль чужого происхождения, часто возникает одновременно с ощущением вкладывания мыслей.

Отнятие мыслей - ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой, так что индивид не имеет мыслей. Как и при вкладывании мыслей, индивид убежден в чужеродном происхождении вмешательства, и это убеждение часто возникает одновременно с ощущением отнятия мыслей.

Сенестопатический автоматизм выражается в разнообразных, крайне неприятных тягостных ощущениях, которые возникают с чувством, что они специально кем-то вызваны с целью воздействия. Кинестетический (речедвигательный) автоматизм представляет собой отчуждение движений и действий, которые осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны.

Физический автоматизм – расстройство, при котором больной совершает действия, расцениваемые им самим, как насильственные, навязанные извне.

Синдром Котара – сложный, депрессивно-параноидный синдром, сочетающий в себе нигилистический бред громадного масштаба, ипохондрические бредовые идеи и идеи собственной греховности.

Синдром Капгра - больные с этим синдромом утверждают, что они постоянно или периодически встречаются с двойником кого-то из близких людей.

Близким к синдрому Капгра является синдром Фреголи - бред положительного и отрицательного двойника и бред метаморфозы. Для этого психического феномена характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах.

Бред положительного двойника заключается в том, что больной ранее незнакомых ему людей считает своими родственниками или близкими знакомыми. При бреде отрицательного двойника больной начинает считать чужими ранее хорошо ему знакомых людей.

Бред интерметаморфозы проявляется в высказываниях больного о том, что окружающие его люди подверглись каким-то значительным внешним или внутренним изменениям.