Синдром - комплекс симптомов. Психопатологический синдром - комплекс более или менее типичная совокупность внутренне (патогенетически) связанных между собой психопатологичес ких симптомов, в особенностях клинических проявлении которой находит свое выражение объем и глубина поражения психических функций, острота и массивность действия на мозг патогенной вредности.
Психопатологические синдромы - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которые включают психические заболевания психотического (психозы) и непсихотического (неврозы, пограничные) типов, кратковременные реакции и стойкие психопатологические состояния.
6.1. Позитивные психопатологические синдромы
Единый взгляд на понятие позитивные, а соответственно и негативные, синдромы в настоящее время практически отсутствует. Позитивными считают синдромы, которые представляют собой качественно новые, отсутствующие в норме, симптомокомплексы (их еще называют патологические позитивные, “плюс” - расстройства, явления “раздражения”), свидетельствующие о прогрессировании психического заболевания, качественно меняющие психическую деятельность и поведение пациента.
6.1.1. Астенические синдромы. Астенический синдром - состояние нервно-психической слабости - наиболее распространенный в психиатрии, неврологии и общей медицине и в то же время простой синдром преимущественно количественных расстройств психики. Ведущее проявление-собственно психическая астения. Выделяют два основных варианта астенического синдрома - эмоционально-гиперестетическая слабость (гиперстенический и гипостенический).
При эмоционально-гиперестетической слабости легко и быстро возникают кратковременные эмоциональные реакции недовольства, раздражительности, гневливости по незначительным поводам (симптом “спички”), эмоциональная лабильность, слабодушие; больные капризны, мрачны, недовольны. Так же лабильны влечения: аппетит, жажда, пищевые привязанности, снижение либидо и потенции. Характерны гиперестезия к громкому звуку, яркому свету, прикосновению, запахам и т. п., нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Сменяемые истощаемостью произвольного внимания и его концентрации, нарастает отвлекаемость, рассеянность, затрудняется сосредоточение, появляется снижение объема запоминания и активного воспоминания, что сочетается с затруднениями осмышления, скорости и оригинальности решения логических и профессиональных задач. Все это затрудняет и нервно-психическую работоспособность, появляется усталость, вялость, пассивность, стремление к отдыху.
Типично обилие сомато-вегетативных расстройств: головные боли, гипергидроз, акроцианоз, лабильность деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения сна, преимущественно поверхностный сон с обилием бытовых сновидений, частыми пробуждениями вплоть до устойчивой бессонницы. Нередка зависимость сомато-вегетативных проявлений от метеорологических факторов, переутомления.
При гипостеническом варианте на первый план выступают преимущественно физическая астения, вялость, усталость, разбитость, быстрая утомляемость, пессимистическое настроение с падением работоспособности, повышенной сонливостью с отсутствием удовлетворения от сна и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.
Астенический синдром встречается при соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях, интоксикациях, органических и эндогенных психических заболеваниях, неврозах. Он составляет сущность неврастении (астенический невроз), проделывая три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический.
6.1.2. Аффективные синдромы. Синдромы аффективных расстройств весьма многообразны. В основе современной классификации аффективных синдромов лежат три параметра: собственно аффективный полюс (депрессивный, маниакальный, смешанный), структура синдрома (гармоничная - дисгармоничная; типичная - атипичная) и степень выраженности синдрома (непсихотическая, психотическая).
Типичные (гармоничные) синдромы включают равномерно депрессивную или маниакальную триады обязательных стгмптомов: патология эмоций (депрессия, мания), изменение течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение) и двигательно-волевые расстройства /заторможенность (субступор) - расторможенность (возбуждение), гипобулия-гипербулия/. Основными (стержневыми) среди них - эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, нарушения самосознания, навязчивые, сверхценные или бредовые идеи, угнетение или усиление влечений, суицидальные мысли и действия при депрессии. В наиболее классическом виде встречаются эндогенные аффективные психозы и как признак эндогенности включают сомато-вегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (артериальная гипертензия, тахикардия, запоры, миоз, гипергликемия, нарушение менструального цикла, изменение массы тела), суточные колебания аффекта (улучшение самочувствия во вторую половину дня), сезонность, периодичность и аутохтонность.
Для атипичных аффективных синдромов характерно преобладание факультативных симптомов (.тревога, страх, сенестопатий, фобий, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы) над основными аффективными синдромами. К смешанным аффективным синдромам относят такие расстройства, которые как бы внедряются-из противоположной триады (например, двигательное возбуждение при аффекте тоски - депрессивное возбуждение).
Различают также субаффектнвные.(субдепрессия, гипомании; они же непсихотические), классические аффективные и сложные аффективные-, расстройства (аффективно-бредовые: депрессивно- параноидные, депресспвно- галлюцинаторно- параноидцые, депрессивно-парафренные или маниакалыю-параноидлые.маниакально- галлюцинаторно-параноидные, мацнакально-па-рафренные).
6.1.2.1. Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.
Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов - навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.
Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.
К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. относительно простые и сложные депрессии.
Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются:
Астено-субдепрессивный синдром - пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преобладают симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией.
Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия.
Анестетическая субдепрессия - пониженное настроение с изменением "аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего.
Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД (Десятников В. Ф., Носачев Г. Н., Куколева И. И., Павлова И. И., 1976).
Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы.
Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные.
Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость.
Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др.
Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании.
Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии.
Диагностика МД представляет значительные трудности, так как жалобы представлены лишь факультативными симптомами, и только специальный расспрос позволяет выявить ведущие и обязательные симптомы, но и они нередко оцениваются как вторичные личностные реакции на болезнь. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами.
Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга.
К простым депрессиям относятся:
Адинамнческая депрессия - сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний.
Анестетическая депрессия - преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием.
Слезливая депрессия - подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией.
Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения.
Сложные депрессии - сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов.
Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) - совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней.
Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления.
Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида.
Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.
6.1.2.2. Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика - маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы - переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.
Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,
Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.
Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.
Сложные мании_- сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия-(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.
Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.
6.1.2.3. Смешанные аффективные синдромы. Ажитированная депрессия характеризуется тревожным аффектом в сочетании с суетливым беспокойством и бредовыми идеями осуждения, самообвинения. Суетливое беспокойство может смениться двигательным в,озбуждением вплоть до депрессивного раптуса с усилением суицидальной опасности.
Дисфорическая депрессия, когда чувство тоски, неудовольствия сменяется раздражительностью, брюзжанием, распространяющихся на все вокруг и на свое самочувствие, вспышками ярости, агрессии против окружающих и аутоагрессии.
Маниакальный ступор возникает на высоте маниакального возбуждения или смене депрессивной фазы на маниакальную, когда нарастающая мания сопровождается (или сменяется) сохраняющейся двигательной и интеллектуальной заторможенностью.
Встречаются при эндогенных психозах, инфекционных, соматогенных, интоксикационных и органических психических заболеваниях.
6.1.3. Невротические синдромы. Следует различать собственно невротические синдромы и невротический уровень расстройств. Невротический уровень расстройства пограничные нервно-психические расстроиства), по мнению большинства отечественных психиатров, включает, кроме того, астенические синдромы, непсихотические аффективные расстройства (субдепрессии, гипомании).
К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.
6.1.3.1. Синдромы навязчивых состояний. Чаще всего выделяют обсессивный и фобический синдромы.
6.1.3.1.1. Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), “умственная жвачка”, навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В “чистом” виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.
Встречается обсессивный синдром (без фобий) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.1.2. Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает “как снежный ком” все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустофобия, танатофобня, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.
Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, СПИДофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы, в ряде случаев превращаясь в дополнительные навязчивые действия, совершаемые против желания и воли больного, а ритуалом становятся отвлеченные навязчивости.
Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.2. Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями.
На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность.
Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.
Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром.
Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.
6.1.3.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы. Наиболее нечетко выделенные в общей психопатологии. Симптомы и отчасти синдромы нарушения самосознания описаны в главе 4.7.2. Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Две последние не могут быть отнесены к невротическому уровню расстройств.
6.1.3.3.1. Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства “Я”, легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости “Я” (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения “Я” и стабильности “Я” во времени и пространстве. Встречается в структуре неврозов, расстройств личности, неврозоподовной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.
6.1.3.3.2. Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как “призрачное”, неясное, неотчетливое, “как в тумане”, бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное. Могут наблюдаться и отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов -формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения и т. д.).
Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. Чаще всего встречается при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.
К дереализации также относят: “уже пережитое” “уже виденное”, “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”. Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.
6.1.3.4. Истерические синдромы. Группа функциональных полиморфных и крайне вариабельных симптомов и синдромов расстройств психики, моторики, чувствительности, речи и соматовегетатики. К истерическим расстройствам относится также психотический уровень нарушений: аффективные (истерические) сумеречные состояния сознания, амбулаторные автоматизмы (трансы, синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм (см. раздел 5,1.6.3.1.1.).
Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных (“великая симулянтка” других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или “внутреннюю” пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным (“бегство в болезнь”, “желательность или условная приятность” проявлений болезни).
Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.
Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок (“моторная буря”, “истерическая дуга”, клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.
Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу “перчатки”, “чулки”, “трусов”, “курток” ит.п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.
Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия.
Сомато-вегетативные нарушения занимают наибольшее место в истерических расстройствах и наиболее многообразны. Среди них - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.
Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.
6.1.3.5. Аноректический синдром (синдром “нервной анорексии”) Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости “похудеть”, “согнать жир”, “исправить фигуру”. Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. Встречается при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.
Близко к данной группе синдромов стоит психопатические синдромы, которые могут включать как позитивную, так и негативную симптоматику (см. раздел 5.2.4.).
6.1.3.6. Гебоидный синдром. В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к. употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.
Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и “грезам наяву”.
6.1.3.7. Синдромы сверхценных идей. Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного, нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. Могут быть самостоятельным синдромом, входят в структуру других более сложных психопатологических синдромов. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаютсся при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.
6.1.3.7.1. Синдром дисморфофобии и дисморфомании - болезненная озабоченность своими физическими особенностями, которые представляются как крайне неприятные для окружающих и потому создающие неприязненное отношение к пациенту. Чаще всего недостатки видятся у себя на лице, реже фигуре. Преимущественно встречаются в подростковом возрасте при шизофрении, неврозах, реактивных состояниях.
6.1.3.7.2. Синдром “метафизической (философической интоксикации” - однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и “решения” “вечных проблем” - о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем. Может включать идеи изобретательства, самосовершенствования, всякого рода интеллектуальные и эстетические увлечения.
Близко к ним стоит синдром патологических увлечений (“патологическое хобби”). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. Встречаются при неврозах, шизофрении.
6.1.4. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Группа синдромов, включающая в качестве ведущих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий.
6.1.4.1. Паранояльный синдром. Первичный систематизированный бред (преследования, изобретательства, ревности, ипохондрический и др.) с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающийся при неизмененном сознании. Помимо указанных бредовых идей реже встречается монотематический бред реформаторства, эротический, высокого происхождения, сутяжный (кверулянтский).
В зависимости от течения различают острый и хронический паранояльный синдромы.
6.1.4.1.1. Острый паранояльный синдром возникает при заболеваниях в форме приступа. Характеризуется “озарением”, внезапной мыслью, формирующей интерпретативный бред, систематизация которого происходит лишь в общих чертах без отработанной детализации. Сопровождается аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), растерянностью.
6.1.4.1.2. Хронический паранояльный синдром характеризуется последовательным развитием фабулы бреда, его расширением, систематизацией и нередко ярко выраженной детализацией и “кривой логикой”. Развернутый синдром сочетается с повышенной активностью (открытой борьбой за свои идеи) и легкими аффективными расстройствами.
Встречается при шизофрении, психопатиях, органических психических заболеваниях головного мозга, инволюционных психозах.
6.1.4.2. Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций - вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения - острый и хронический.
6.1.4.2.1. Вербальный галлюциноз - наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга.
6.1.4.2.2. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями.
6.1.4.2.4. Обонятельный галлюциноз - довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями.
Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении.
6.1.4.3. Параноидный синдром. Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного персекуторного бреда (бред преследования, отношения, отравления, слежки, ущерба и т.п.) с патологией восприятия (галлюцинации, иллюзии) и ощущений (сенестопатии).
Различают острое, подострое и хроническое течение синдрома.
Многие психиатры идентифицируют параноидный синдром с синдромом психического автоматизма. Действительно, при ряде психических заболеваний (например, при шизофрении) параноидный синдром и синдром психического автоматизма сливаются, включая в первый псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Однако есть целая группа заболеваний, например, психогенный параноид, дорожный параноид, индуцированный параноид, где полностью отсутствуют симптомы психического автоматизма.
6.I.4.4. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (синдром внешнего воздействия, синдром отчуждения)
Включает явления отчуждения, утраты, навязанности, сделанности психических процессов с ярко выраженными нарушениями самосознания простоты, идентичности, постоянства, непроницаемости “Я”, сопровождающиеся бредом психического и физического воздействия и преследования. Выделяют три вида психического автоматизма: ассоциативный (идеаторный, идеовербальный); сенсорный (сенестопатический, чувственный); двигательный (моторный, кинестетический).
6.1.4.4.1. Ассоциативный автоматизм включает непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), обрыв мысли (шперрунг), “параллельные”, “пересекающие”, “навязчивые” мысли; симптом откры тости мысли, когда мысЛи и чувстйа пациента каким-то образом становятся известными окружающим; симптом “эхо-мысли”, когда окружающие, по мнению больного, произносят, повторяют вслух его мысли. При усложнении варианта присоединяются “умственные разговоры”, “телепатическое мысленное общение”, “передача мысли”, “беззвучные переговоры”, сопровождающиеся тревогой, депрессивным аффектом. Может наблюдаться транзитивизм - убеждение, что не только они слышат внутренние “голоса”, ощущают воздействие.
6.1.4.4.2. Сенсорный автоматизм характеризуется сенестопатиями с компонентом сделанности, навязанностн, вызванности, воздействием на ощущения, внутренние органы, физиологические отправления. Больные сообщают об ощущениях сдавливания, стягивания, перекручивание, жжение, холод, жар, боли и т. п.; воздействие на физиологические отправления: вызывают перистальтику и антиперистальтику, тахикардию, половое возбуждение, мочеиспускание, поднимают давление и т. п.
6.1.4.4.3. Двигательный (кинестетический) автоматизм проявляется отчуждением движений и действий. Пациенты убеждены, что все совершаемые ими движения и действия насильственно вызываются у них воздействием со стороны. Из-за неестественности, чуждости их двигательных актов они называют себя “роботами”, “марионетками”, “управляемыми куклами”. Возникает ощущение движения в губах, языке, горле при звучании и возникновении мыслей, вплоть до настоящих артикуляционных движений, насильственного говорения (рече-двигательные галлюцинации Сегле).
Наличие явлений психического автоматизма во всех сферах психической деятельности (ассоциативный, сенсорный, кинестетический автоматизм) позволяет говорить о развернутом синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.
6.1.4.4.4. Выделяют также бредовый и галлюцинаторный варианты синдрома психического автоматизма . При бредовом варианте ведущее место занимает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования в сочетании с фрагментами всех видов автоматизмов. При галлюцинаторном варианте преобладают слуховые истинные, а позже псевдогаллюцинации с бредом воздействия, преследования и фрагментами других симптомов психического автоматизма.
По динамике выделяют острый и хронический вариант синдрома. При остром развитии синдрома представлен по существу остро возникший аффективно-галлюцинаторно-бредовый синдром, который характеризовался ярко выраженными аффективными нарушениями (страх, тревога, депрессия, мания, растерянность) бесчувственным бредом воздействия, преследования, инсценировки, вербальными галлюцинациями, яркими чувственными автоматизмами. Могут сопровождаться такими факультативными симптомами, как кататоническкие (возбуждение или ступор).
6.1.4.4.5. Синдром Капгра. Ведущий симптом - нарушение узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них как о подставных людях, близнецах, двойниках (симптом отрицательного двойника). В других случаях, наоборот, незнакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника). Характерен симптом Фреголи, когда “преследователи” постоянно меняют свою внешность, чтобы оставаться неузнанными. Синдром Капгра включает также бредовые идеи преследования, воздействия, феномены “уже виденного”, “никогда не видимого”, с явлениями психического автоматизма.
6.1.4.5. Парафренный синдром. Самый сложный бредовый синдром, включающий ведущие симптомы фантастический, конфабуляторный бред величия, а также может иметь бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, галлюцинации. Данный синдром является при ряде заболеваний исходным этапом хронического бредообразования.
Различают по течению острую и хроническую парафрению. При остром или подостром развитии парафренного синдрома ведущее место занимают чувственные, нестойкие, фантастические бредовые идеи величия, реформаторства, высокого происхождения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции и ярко выраженные колебания аффекта от тревожно-тоскливого до экстатически-эйфорического. Дополнительные симптомы, свидетельствующие об остроте развития синдрома, состоят из бреда интерметаморфозы, ложных узнаваний, бреда особого значения. Встречается при приступообразной шизофрении, инфекционных и интоксикационных психозах.
Для хронической парафрении характерны стабильные, монотонные бредовые идеи величия, бедность и монотонность аффекта и малоактуальные симптомы предыдущих бредовых синдромов, в первую очередь галлюцинаторно-бредового.
6.1.4.5.1. Варианты парафренного синдрома . Еще Э. Крепелин (1913) различал парафрению на систематизированную, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую. В настоящее время принято выделять систематизированную, несистематизированную, галлюцинаторную и конфабуляторную парафрению.
Систематизированная парафрения включает в систематизированном виде бредовые идеи преследования, антагонистический бред и бред величия.
Несистематизированная парафрения наблюдается при остром развитии синдрома.
Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных истинных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций восхваляющего, возвеличивающего и антагонистического содержания, которые определяют содержание бреда величия, реже преследования.
Конфабуляторная парафрения представлена в качестве ведущих симптомов конфабуляциями, сочетающихся с симптомом разматывания воспоминаний, определяющих бред величия, высокого происхождения, реформаторства, богатства.
6.1.4.5.2. Синдром Котара . Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Больные высказывают идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения, нередко крупномасштабного содержания. Все эти симптомы сочетаются с тревожно-депрессивным или депрессивным синдромом (см. раздел 5.1.2.1.).
Встречаются при среднепрогредиентной непрерывной шизофрении, инволюционных психозах.
6.1.5. Люцидные кататонические синдромы. Под люцидными кататоническими синдромами понимаются расстройства двигательной сферы на фоне формально неизмененного сознания, имеющие форму ступора или возбуждения без наличия патологии в других сферах психической деятельности.
Психомоторное возбуждение и ступор могут входить облигатными и вспомогательными симптомами во многие психопатологические синдромы (маниакальный, депрессивный, бредовый, галлюцинаторный ступор,или маниакальное, депрессивное, бредовое, галлюцинаторное возбуждение, при синдромах помрачения сознания).
6.1.5.1. Кататонический ступор. Основные симптомы - гипокинезия, паракинезия. Наиболее частые и первые симптомы - двигательная заторможенность от вялости, пассивности (субступор) вплоть до полной обездвиженности, гипо- и амимии с маскообразностью лица, мутизмом. Паракинезии обычно представлены активным и (или) пассивным негативизмом, вычурностью и манерностью поз, повышением мышечного тонуса (каталепсия, включающая симптомы “воздушной подушки”, “восковой гибкости”, “хоботка”, “эмбриональной "позы” “капюшона” и др.), пассивную подчиняемость. Обязательными также являются нейро-вегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончиков ушей и носа, реже рук, бледность кожных покровов, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, снижение болевой чувствительности вплоть до анестезии, сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных и слизистых рефлексов, тошнота, рвота, анорексия вплоть до полного отказа от пищи с кахексией. Факультативные симптомы могут быть представлены отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, сохранившимися от предыдущих этапов течения болезни, например при непрерывнотекущей, приступообразной шизофрении.
По характеру выраженности паракинезий выделяют несколько вариантов кататонического ступора, порой выступающих этапами развития ступора.
“Вялый” ступор - гипокинезия, представленная вялостью, пассивностью, не достигающими выраженной или полной обездвиженности (субступора). Из паракинезий отмечаются пассивный негативизм и пассивная подчиняемость.
Ступор с восковой гибкостью проявляется общей двигательной заторможенностью вплоть до полной обездвиженности. Из паракинезий - выраженный пассивный негативизм с элементами и эпизодами активного негативизма, отчетливо выражена восковая гибкость с манерностью ” вычурностью, значительным повышением мышечного тонуса.
Ступор с оцепенением - стойкая, полная обездвиженность с отчетливо выраженным активным негативизмом с полным отказом от пищи, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях, что сопровождается обилием паракинезий.
6.1.5.2. Кататоническое возбуждение. Включает-как ведущие симптомы - кататонические гиперкинезии и паракинезии. Гиперкинезии представлены хаотическим,разрушительным, импульсивным психомоторным возбуждением. Паракинезий включают эхопраксии, эхолалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко паракинезий сочетаются с паратимиями, извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптомами являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорванность речи.
Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется внезапными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежающийся с кататоническим ступором.
Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и “эхо”-симптомами,
Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ведущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасничание, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, манерность, гротесковость касается как пантомимики, мимики, так и речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации (пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигарация, плоские шутки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.
Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.
Кафедра психиатрии и наркологииСеверо-Западного медицинского
университета имени И.И. Мечникова
профессор, д.м.н. Пашковский В.Э.
Симптом (К.Ясперс)
Симптомы – это такие явления, которыепри каждом повторении распознаются
как идентичные.
В ходе исторического развития
психопатологии за каждым симптомом
признавался статус нозологической
единицы (галлюцинации, бред, типы
поведения: пиромания, клептомания и
т.д.).
Что такое синдром?
Устойчиваясовокупность ряда
симптомов с единым
патогенезом.
Синдром может
составлять картину
всей болезни или
части ее, будучи при
этом проявлением
патологии одной
системы или органа
Что такое синдром?
Синдром неравнозначен
болезни как
нозологической
единице, т.к. он может
быть связан со многими
заболеваниями
Что такое синдром?
Иногда терминсиндром
употребляется как
синоним болезни,
когда этиология и
патогенез не ясны.
Что такое синдром?
Термин «синдром» несоответствует термину
симптомокомплекс,
который
характеризует
симптоматологию
болезни в сжатой
форме.
Понятие синдромов по А.В. Снежневскому
Синдром («совместный бег» симптомов)-совокупностьсимптомов, имеющих общий механизм развития. Сам по
себе симптом вне синдрома лишен клинического
смысла.
Отдельные расстройства психических функций
встречаются у большинства здоровых индивидуумов.
Патологические явления имеют системный характер и
выражаются в форме синдромов.
Из синдромов и закономерной последовательности их
смены - патокинеза - складывается клиническая
картина заболевания в его статике и динамике
(Снежневский, 1960; Давыдовский, 1962).
Параметры синдрома
СиндромСтруктура
Синдром
Уровень (позитивные-негативные)
Синдром
Динамика (синдромокинез,
синдромотаксис)
Синдром
Взаимоотношения с другими
синдромами (простые и сложные)
Синдром
Этиопатогенез
Синдром
Мозговая локализация
Синдром
Личность
Синдром
Тяжесть
Синдром
Болезнь
Структура синдрома
Симптомыоблигаторные
дополнительные
факультативные
Облигаторные симптомы
СиндромОблигаторный признак
Астенический
Утомляемость
Аффективные
Снижение и повышение настроения
Деперсонализационные
Отчуждение соматических и
психических функций
Синдром Кандинского-Клерамбо
Переживание сделанности,
воздействия извне
Кататонические
Дезорганизация поведения,
аномальные двигательные нарушения:
от двигательного возбуждения до
ступора.
Синдромы помрачения сознания
Отрешенность от реального мира,
дезориентировка, утрата связности
переживаний, нарушения памяти.
Типы взаимоотношений: синдром-симптом
Типы взаимоотношений: синдромсимптомОсобенность взаимоотношения симптома и синдрома обусловлено
неустойчивостью синдрома.
Дальнейшее изучение структуры синдромов привело к выделению
облигаторных, дополнительных и факультативных симптомов (G.Stertz,
1928, Ю.М. Саарма, Л.С. Мехилане, 1980, А.О. Бухановский, 1998).
Первые являются обязательным его компонентом. Они определяют
психическое содержание синдрома от начала его возникновения до
прекращения.
Вторые характеризуют признаки, закономерно встречающиеся в его рамках,
но мóгущие и отсутствовать
Третьи зависят от патопластических факторов, модифицирующих его
структуру.
Позитивные и негативные синдромы
Продуктивные психопатологические синдромыявляются показателем глубины и генерализации
психической деятельности, отражая собой ту
сторону патогенеза, которая свидетельствует о
существовании, а нередко и о качестве защитных
сил организма.
Негативные синдромы отражают ту сторону
патогенеза психической болезни, которая
свидетельствует о существовании и качестве
полома защитных механизмов организма
Позитивные синдромы
НевротическиеАффективные
Деперсонализационно-дереализационные
Растерянности
Галлюцинаторно-бредовые
Двигательных расстройств
Помрачения сознания
Эпилептиформный
Психоорганический
Негативные синдромы
Реактивная лабильностьАстенический личностный сдвиг
Стенический личностный сдвиг
Психопатоподобный личностный сдвиг
Снижение энергетического потенциала
Снижение уровня и регресс личности
Амнестические расстройства
Слабоумие
Маразм
Понятие психоза.
Коренное, радикальное искажение картины реального мира в сознаниипациента. Это обусловлено глубокой депрессией, бредом,
галлюцинациями и другими глубокими нарушениями психической
деятельности
Тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента
считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями
собственной личности.
Непонимание пациентом факта собственного психического расстройства
или, иными словами, отсутствие критического отношения к
заболеванию - анозогнозия.
Непсихотические расстройства.
Сохранение пациентом способности к реалистическому отображениюдействительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон
жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны
коррекции прошлым и настоящим опытом;
Адекватное в целом социальное поведение, базирующееся на учете
реальных отношений и доминировании неболезненных тенденций
личности.
Полное или, во всяком случае, отчетливое понимание пациентом факта
имеющихся у него психических отклонений, осознанное стремление к
их преодолению и компенсации.
Психотические и непсихотические синдромы
НепсихотическиеПсихотические
Астенические
Обсессивно-фобические
Ипохондрические
Ипохондрические
Истерические
Истерические
Деперсонализационнодереализационные
Аффективные
Аффективные
Галлюцинаторно-бредовые
Кататонические, гебефренические
Синдромы помрачения сознания
Деменции
апатические.
амнестические, психоорганические,
апатические.
Синдромокинез
Синдромокинез- процесс, возникновенияразвития, существования, соотношения и
исчезновения структурных элементов синдрома.
Синдромы, с максимально возможным числом
элементов обозначаются как развернутые, с
ограниченным числом – как абортивные.
Синдромокинез (А.А.Портнов)
Транзиторныные синдромы - при нихотсутствует синдромокинез, им ничего не
предшествует, ему насмену не приходит
другой синдром (пример: зарницы, припадки)
Этапные синдромы- при них наблюдается
перерастание одного клинического феномена в
другой.
Сквозные (осевые) – Синдромы, наблюдаемые в
течение всей болезни
Соотношения между осевым и этапными синдромами при алкоголизме
АбстинентныйЭнцефалопа
тический
Делириозный
Синдром
зависимости
Дисмнести
ческий
Сопорозный
Коматозный
Синдромотаксис - порядок чередования, сочетания и распада симптомокомплексов и синдромов
Синтропия - взаимоотношения синдромов в видевзаимного родства
примером синтропии является связь
амнестического синдрома со
слабоумием и аменцией
Дистропия - взаимоотношения синдромов в
виде антагонизма
примером дистропии является
антагонизм между аментивным и
гебефренным синдромом.
Сложный синдром
При взаимодействии различныхпсихопатологических состояний между
ними может возникать взаимосвязь,
приводящая к образованию новой системы
– сложного синдрома, на что впервые
обратил внимание И.Г. Оршанский (1910).
Валентность синдромов I- депрессивный, II –ипохондрический, истерический, маниакальный, III- тревожный, IV- КК, параноидный, аментивный, демен
Валентность синдромовI- депрессивный, II –ипохондрический, истерический, маниакальный, III- тревожный, IV- КК,
параноидный, аментивный, деменции, V- парафренный, VI- астенический, ДДС, галлюциноз VII- ОФР,
ступорозный, онейроидный VIII- паранойяльный, делирий, IX -кататонический, X- апатический,
16
14
12
10
8
6
4
2
0
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
Способность к сочетанию с другими синдромами
Валентность синдромов2
5
6
27
12
24
24
Н
А
Г-Б
С
Д
П
Нг
Н- невротические, А- аффективные, Г-Б – галлюцинаторно-бредовые, С –
нарушенного сознания, Д- двигательные, П- психоорганические, Нг негативные
Взаимосвязь синдромов по О.В. Кербикову
Наибольшее количество положительныхкорреляционных связей обнаруживают невротические
(неврастенические, ипохондрические, навязчивые)
состояния, наименьшее – сумеречные, кататонические,
слабоумие. Итак, можно предположить, что
валентность отражает степень жесткости
патофизиологических структур, стоящих за каждым
синдромом и определяется не столько его
принадлежностью к определенному кругу
(невротическому, аффективному), сколько свойством
этого синдрома включать в свою структуру или
препятствовать появлению симптомов, относящихся к
различным регистрам.
Синдром-этиопатогенез модель «формы реакции» A.Hoche (1912)
«Этиологические моменты – внутренние и внешниепредставляют лишь толчки, от которых приходят в
действие преформированные механизмы, заложенные в
дегенеративной, а, быть может, и в каждой нормальной
психике.
Эти симптомокомплексы представляют разнообразные
варианты, появляющиеся в зависимости от внутренних и
внешних моментов. Но нет никакой возможности
установить здесь различные подвиды и разновидности;
Смутные границы между синдромами не сделаются более
отчетливыми, если перемещать их из одной рубрики в
другую; это все равно, что «рассчитывать на просветление
мутной жидкости, непрерывно переливая ее из одного
сосуда в другой»
Концепция K. Bonhoeffer (1911, 1912).
Совершенно различныеэтиологические причины
вызывают одинаковые в
основных своих чертах
симптомокомплексы,
которые появляются или
не появляются в
зависимости от того,
имеются или нет
соответствующие
экзогенные, подчас
сложные
патогенетические
факторы.
ОГЛУШЕНИЕ
ДЕЛИРИЙ
АМЕНЦИЯ
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ
СОЗНАНИЯ
ОСТРЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ
Концепция H.H. Wieck (1956)
Эти синдромымогут возникать
перед развитием
острых
психотических
состояний с
помрачением
сознания или
сменять их, но сами
характеризуются
отсутствием
расстройства
сознания и
обратимостью.
ПЕРЕХОДНЫЕ СИНДРОМЫ
ИЗМЕНЕНИЕ ПОБУЖДЕНИЙ
ДЕПРЕССИВНЫЙ
ШИЗОФОРМНЫЙ
АМНЕСТИЧЕСКИЙ
ДЕПРЕССИИ
ОРГАНИЧЕСКИЕДЕПРЕССИИ
Этиопатогенетическая
Классификация
депрессий по
P. Kielholz
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ
ЦИКЛИЧЕСКИЕ
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ
ПОЗДНИЕ (ИНВОЛЮЦИОННАЯ МЕЛАНХОЛИЯ)
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ
НЕВРОТИЧЕСКИЕ
ДЕПРЕССИИ ИСТОЩЕНИЯ
РЕАКТИВНЫЕ
Синдром-этиопатогенез Вывод
Таким образом, с точки зрения системногоподхода синдром является откликом, (знаком)
скрытых от прямого наблюдения внутренних
патологических процессов.
По мнению K. Conrad (1967), всякий
психотический симптом (синдром)
детерминирован с одной стороны
биохимическим «иходным положением», с
другой же стороны его детерминантой всегда
является болезнетворная причина, даже там, где
она не является «внешней» в буквальном
смысле.
Синдром-морфологическая локализация
Анатомо-физиологическое направление в психиатрии XIXв. наиболее ярко проявилось в трудах Th.Meynert (1890) и
C.Wernike (1894).
Открытый C.Wernike афазический симптомокомплекс
предопределил все дальнейшее построение его
исследований.
Считая анатомической основой психических процессов
ассоциативные волокна, он пришел к выводу, что
сочетание симптомов (синдром) или вся клиническая
картина зависят от того, какая анатомо-физиологическая
система подверглась определенным изменениям.
Поэтому, по его мнению, в основу классификации должны
быть положены анатомические изменения, а не
клинические варианты.
Запросы нейропсихофармакологии (van Praag HM. Nosologomania: a disorder of psychiatry.//World J Biol Psychiatry. 2000 Jul;1(3):151-8.
Дихотомия «нозология - форма реакции»Индивидуальные картины болезней
представляют бесконечные, сложные сети
индивидуальных конфигураций - не такие, как
растения, которые можно классифицировать в
гербарии.
Психопатологические состояния, которые входят в
их состав, сравнимы с облаками: можно
описывать форму облака, но каждый миг его
форма меняется.
Тревожно-агрессивная депрессия
Тревожно-агрессивная депрессия – этодепрессия провоцируемая стрессом,
индуцируемая кортизолом и связанная
с серотонином (СеТА –депрессия)
Концепция СеТА-депрессии
Биохимический факторУгнетение
5гт 1А
рецептора
психопатология
Тревога,
агрессивность,
подавленное
настроение
Снижение
толерантности к
психотравмирующим
событиям
Особенности
личности
Вывод
В последней классификации МКБ –10 синдромы суказанием локализации рассматриваются в кластере
органических расстройств « F07.2 Посткомоционный
синдром» и « F07.8 Другие органические расстройства:
(правополушарные органические аффективные
расстройства)».
Прогрессу этого направления мешает «огромный разрыв
между тем, что нам известно о клинических формах и
проявлениях психических заболеваний и неполными,
можно сказать зачаточными знаниями их патофизиологии
и этиопатогенеза» (J.A. Costa e Silva, 1998).
Синдром-личность
«Особенности каждого отдельного случая –писал V. Magnan (1995), - определяются
религиозными и другими убеждениями
больного, его образованием, социальной
средой, повседневными занятиями.
Строя бред, больной черпает из всех этих
источников и кладет всякий раз на единую,
общую для всех случаев канву
неповторимый личностный отпечаток».
шизотимик
шизоид
шизофреник
циклотимик
циклоид
циклофреник
Синдром-личность. Концепция E. Kretschmer (1930).
эпилептотимикэпилептоид
эпилептик
истериотимик
истероид
истерик
Реакция личности на болезнь
Во многих случаях размер личностнойреакции превосходит размеры патологии,
которые представлены другими
компонентами синдрома.
Так бывает при некоторых психопатических
синдромах, когда степень выраженности
личностной реакции на болезнь не
соответствует степени поражения
мозгового субстрата (А.А. Портнов, 1971).
Синдром-болезнь
Синдром соотносится сболезнью как малая система с
большой, т.е. подчиняется ее
закономерностям.
Астенические невротические, неврозоподобные
Депрессивные, маниакальные
Паранойяльные, параноидные, парафренные
Помрачение сознания, грубоорганические явления.
Взаимосвязи между синдромом и болезнью
Своеобразие нозологической единицыопределяется сосуществованием и
взаимным влиянием негативных и
позитивных, сквозных и этапных признаков
болезни.
Взаимосвязи между синдромом и болезнью (продолжение)
Острота болезненного процесса определяетсяполиморфизмом этапного синдрома.
Калейдоскопическая изменчивость
симптоматики, быстрая смена состояний,
чередование синдромов и вклинение одного в
другой говорят о неустойчивости клинической
картины.
Полиморфные синдромы – проявления острого
развития психоза, прогностически
благоприятного.
Мономорфность указывает на переход течения
болезни в подострое и хроническое.СИНДРОМ-ТЯЖЕСТЬ РАССТРОЙСТВА
Такие синдромы как делирий,
онейроид, аментивный, сумеречное
состояние, безусловно, отражают
стадию дестабилизации, имеют
тенденцию к сочетанию с синдромами
оглушения – сомноленцией, сопором,
прекомой и комой и являются
критическими состояниями.
Синдромы, соответствующие хронической стадии болезни
Другие синдромы, например, те жепсихоорганические соответствуют
хронической стадии и указывают на
нарушения жизнедеятельности, как в
данный период времени, так и в дальней
перспективе
Синдромы, соответствующие как острой, так и хронической стадии болезни
Третьи – например, аффективные, наблюдаютсякак в стадии дестабилизации (шизоаффективный
приступ), так и в хронической (реккурентное
депрессивное расстройство).
Следует отметить также, что каждый синдром
сам по себе имеет различную степень тяжести –
легкую, умеренную и тяжелую.
Например, считающийся легким астенический
синдром в некоторых случаях по степени
нарушения жизнедеятельности может
приближаться к самым тяжелым.
Классификация синдромов
I АстеническийII Аффективные
III Невротические и неврозоподобные
IV Психопатоподобные синдромы
V Деперсонализационно-дереализационные
VI Галлюцинаторно-бредовые синдромы
VII Кататоно-гебефренические синдромы
VIII Синдромы нарушенного сознания
IX Парамнестические
X Судорожные
XI Психоорганический
XII Негативные
XIII Синдромы зависимости
Вывод
Психопатологические синдромы, клиническивыражая различные виды нарушений психики,
будучи промежуточным звеном между
симптомами (признаками) и нозологическими
единицами (болезнями), являются важнейшим
звеном в установлении психиатрического
диагноза.
Они тесно связаны с общей концепцией диагноза
и его различных составляющих – клинической и
этиопатогенетической, анамнезом, статусом,
течением, тяжестью состояния, прогнозом и
исходом.
Психопатология - отрасль психологии, изучающая причины психических расстройств и аномалий, осуществляющая их диагностику, психотерапию и психокоррекцию.
Основные этапы развития психопатологии.
Первый этап . Психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Зародилась в конце 18 века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи. Впервые было дано определение слабоумию, разделение галлюцинаций и , учение о . Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер.
Второй этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Важным положение его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга.
Третий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью - экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром. В XIX веке немецкий психиатр Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Психическую деятельность они начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Вторая половина и конец XIX века характеризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа. К концу XIX века относятся классические исследования в области псевдогаллюцинаций и явлений и исследования памяти . В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться.
Четвертый этап в развитии общей психопатологии связан с учением . В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Отличия психопатологии от других дисциплин.
Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология изучает общие закономерности психического расстройства. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.
Болезнь никогда не проявляется отдельным симптомом. При анализе ее клинической картины замечают взаимосвязаны симптомы, образуют синдром. Любой болезненный процесс имеет определенную динамику, и в рамках синдрома всегда существуют симптомы, которые уже сформировались, а также те, что находятся в стадии становления.
Синдром - это совокупность взаимосвязанных симптомов, имеющих общий патогенез.
В синдроме сосуществуют как положительные психические расстройства (астенические, аффективные, невротические, бредовые, галлюцинаторные, кататонические, судорожные), так и отрицательные (деструкция, выпадение, дефект). Положительные симптомы всегда вариабельны, отрицательные - инвариантные.
В синдроме выделяют симптомы первого (ведущие), второго (основные) и третьего (второстепенные) рангов. Такое распределение позволяет рассматривать их в динамике заболевания. В процессе диагностики врач обнаруживает у конкретного больного специфическую для определенной болезни симптоматику, например, не просто астении, а астении, отображающий особенности болезни (атеросклеротического, травматическое, писляиифскпииину т.п.), не деменции вообще, а атеросклеротического, эпилептические, паралитическое и др.
Синдром - этап течения болезни. Нозологическая специфика синдромов непостоянна. Один и тот же синдром может развиваться при различных заболеваниях. Да. совсем не имеют специфики такие синдромы, как астенический, кататоничнип. коматозное. Специфичность дисмнестический синдромов и органического психосинлрому достаточно выражена. Синдромы при болезнях одной и той же этиологии могут отличаться друг от друга, и наоборот, существует много одинаковых синдромов, которые возникают по разным причинам.
Ниже приведены краткое описание основных синдромов, которые чаще всего наблюдают в клинике психических заболеваний.
Классификация основных психопатологических синдромов
I. невротического:
Астенический:
Обсессивно:
Сенестопатический-ипохондрический:
Истерические:
Деперсонализации:
Дереализации.
II. аффективные:
Маниакальный:
Депрессивный;
Дисфорический
III. ГАЛЮЦМНАТОРНО-бред:
Галлюцинаторно;
Паранояльный;
Парафренный;
Параноидный;
Психического автоматизма Кандинского-Клерамбо;
IV. ПАТОЛОГИИ эффекторные-волевой сферы:
Кататоническое;
Гебефренический.
V. ПРОДУКТИВНОГО расстройства сознания (помрачение):
Делириозное;
Онейроидный;
Аментивный;
Delirium acutum (хореатичний)
Сумеречный состояние сознания: амбулаторный автоматизм, транс, сомнамбулизм, фуга.
VI. Непродуктивных расстройств С информация (НЕГИСИХОТИЧНИ):
Обнубиляция;
Оглушение;
Сомнолситнисть;
VII. ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА:
Органический психосиндром;
Корсакова (амнестический)
Паралитический (Псевдопаралитическая)
VIII. судорожные:
Большой судорожный припадок;
Адверзивний судорожный припадок;
Малые судорожные припадки:
Абсансной;
Пропульсивные нападения;
Салаама (приступы)
Молниеносные нападения;
Клонические пропульсивные нападения;
Ретропульсивные нападения;
Клонические ретропульсивные нападения;
Рудиментарные ретропульсивные нападения;
Пикнолепсия;
Импульсивные приступы;
Акинетического нападения;
Судорожные синдромы
Приступы Джексона (джексоновские)
Истерический припадок.
Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.
Продуктивные обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства).
Негативные включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).
Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс.
Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами.
Синдромы, также как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные .
По тяжести выделяют следующую последовательность продуктивных синдромов:
Эмоционально-гиперэстетические расстройства , Аффективные (депрессивные и маниакальные), Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические), Паранояльные, вербальный галлюциноз, Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки), Парамнезии, Судорожные.
Психоорганические . Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести): Истощаемость психической деятельности., Субъективно осознаваемая измененость «Я»,Объективно определяемая измененность личности, Дисгармония личности, Снижение энергетического потенциала, Снижение уровня личности, Регресс личности, Амнестические расстройства, Тотальное слабоумие, Психический маразм.
Ранги психических расстройств . В России широко известна подробная схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов. Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. Это определяет малую нозологическую специфичность синдромов низших уровней (малых синдромов).
Психозы – это выраженные формы психических расстройств при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе несвойственных ей в норме патологических
симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, аффективности и другое). Психоз не порождает новых явлений, а представляет собой результат выпадения деятельности высших уровней.
Продуктивная и негативная симптоматика .
Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное
возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии.
Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примерами негативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие
эмоциональные чувства (апатия). Негативная симптоматика является, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о длительности заболевания и о глубине поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и играет существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.
Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее
специфична и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях.
5. Методы обследования, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование параклинических методов (лабораторных,инструментальных, психологических), их диагностические возможности.
Современные методы обследования больных должны обеспечивать получение клинических данных, доступных количественному учету и математическому анализу с применением вычислительной техники для их обработки. Применяются стандартные вопросники со строгой фиксацией ответов больных и учетом выраженности психических нарушений по ответам. Однако ответы больных часто не отражают их истинного состояния, а оценка психиатром выраженности психических нарушений страдает субъективностью. Кроме того, в стандартном вопроснике невозможно предусмотреть все необходимое для выявления и регистрации особенностей психического заболевания.
Более эффективна регистрация психических нарушений в виде симптомов и синдромов. Симптоматологический метод, т. е. учет всех наблюдаемых у больного симптомов в период обследования, - все же трудновыполнимая задача. Кроме того, состояние больного часто оценивается врачами различно. Целесообразнее использовать в эпидемиологических исследованиях синдромологический метод, так как синдромы более полно отражают психическое состояние больных и несут в себе большую прогностическую информацию. Исследованиям синдромологическим методом должны предшествовать тщательная отработка стандартов обследования больных, уточнение психопатологического содержания синдромов, составление для определенных нозологических форм глоссариев стандартизованных синдромов.
Эпидемиологическое изучение шизофрении с использованием синдромологической характеристики открыло большие возможности для выявления закономерностей течения, вероятностного прогноза, патогенеза и др. Синдромологический метод можно считать перспективным для эпидемиологического изучения и ряда других психических заболеваний, в том числе и с большими диагностическими расхождениями. Во многих странах для изучения заболеваемости применяют анализ статистических данных о госпитализированных больных. Возможности такого анализа ограничены: госпитальная статистика не отражает реальной заболеваемости или болезненности, так как значительное число больных не пользуется стационарным лечением.
Диагностика - процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз. В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы.
1. Выявление и квалификация симптомов.
2. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов.
3. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.
4. Постановка предварительного диагноза.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Постановка индивидуального диагноза.
7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии).
Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности:
1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;
2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;
3) сформулировать диагноз и план лечения;
4) сообщить больному и его близким о своих выводах.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть
следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью.
