Корригированный интервал qt. Что необходимо знать об интервале QT на ЭКГ, норме его длины и отклонениях от нее. В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ

Рис. 2-12. Измерение интервала Q-T. R-R – интервал между двумя последовательными комплексами QRS.

Значение интервала Q-T

Прежде всего этот интервал отражает возврат желудочков из состояния возбуждения в состояние покоя ( желудочков). Нормальное значение интервала Q-T зависит от частоты ритма сердца . При увеличении частоты ритма [укорочении интервала R-R (интервал между последовательными )] характерно укорочение интервала Q-T , при замедлении ритма (удлинении интервала R-R ) - удлинение интервала Q-T .

Правила измерения интервала Q-T

Когда интервал Q-T удлинён, измерение часто затруднено из-за незаметного слияния конечной части с . В результате можно измерить интервал Q-U , а не Q-T .

В табл. 2-1 указаны приблизительные значения верхней границы нормы интервала Q-T для различной частоты ритма сердца. К сожалению, более простого способа определить нормальную величину Q-T не существует . Предложен другой показатель - корригированный интервал Q-T в зависимости от частоты ритма. Корригированный интервал Q-T (Q-T K ) можно получить, разделив продолжительность фактического интервала Q-T на квадратный корень величины интервала R-R (оба значения указывают в секундах):

QT C = (QT) ÷ (√RR)

В норме интервал Q-T не превышает 0,44 с. Для вычисления интервала Q-T в зависимости от частоты ритма предложены и другие формулы, но все они не универсальные. Ряд авторов называют верхней границей Q-T y мужчин 0,43 с, у женщин - 0,45 с.

Изменения длины интервала Q-T

Патологическому удлинению интервала Q-T могут способствовать многие факторы (рис. 2-13).

Рис. 2-13. Удлинение интервала Q-T у больного, принимающего хинидин. Фактический интервал Q-T (0,6 с) значительно удлинён для данной частоты ритма (65 уд/мин); корригированный интервал Q-T (в норме – менее 0,44 с) также удлинён (0,63 с); замедление реполяризации желудочков предрасполагает к развитию жизнеугрожающей желудочковой тахикардии типа «пируэт»; вычисление интервала Q-T в данном случае выполняют следующим образом: QTC = (QT) ? (?RR) = 0,60 ? ?0,92 = 0,63

Например, его продолжительность могут увеличивать некоторые (амиодарон, дизопирамид, дофетилидр, ибутилид, прокаинамид, хинидин, соталол), трициклические антидепрессанты (фенотиазины, пентамидин и др.). Нарушения электролитного обмена (снижение уровня калия, магния или кальция) также рассматривают как важную причину удлинения интервала Q-T .

Гипотермия также способствует его удлинению за счёт замедления реполяризации клеток миокарда. Другие причины удлинения интервала Q-T - , инфаркт миокарда (особенно острая стадия) и субарахноидальные кровоизлияния. Увеличение продолжительности интервала Q-T предрасполагает к развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий [ (ЖТ) типа «пируэт» (torsades de pointes)]. Дифференциальная диагностика состояний с удлинённым интервалом Q-T описана в гл. 24.

Синдром удлиненного qt – это сердечное заболевание, которое вызывает неконтролируемые аритмии. Это наиболее распространенная причина необъяснимых смертей, затрагивает примерно 1 из каждых 2000 человек.

Люди с синдром удлиненного QT имеют структурный дефект в ионных каналах сердечной мышцы. Дефект в этих ионных каналах вызывает ненормальность электропроводной системы сердца. Этот дефект сердца делает их склонными к неконтролируемым, быстрым и хаотичным сердечным сокращениям (аритмии).

При каждом сердцебиении импульс электрического сигнала передается от верхней части к нижней. Электрический сигнал заставляет сердце сжиматься и накачивать кровь. Эта схема при каждом сердечном ритме может быть замечена на ЭКГ в виде пяти отдельных волн: P, Q, R, S, T.

Интервал QT представляет собой измерение времени между началом волны Q и T, представляет собой время, затрачиваемое сердечными мышцами на расслабление после сжимания для перекачки крови.

У лиц с синдром удлиненного qt этот интервал более длинный, чем обычно, он нарушает ритм сердца вызывая аритмии.

Известно, что по меньшей мере 17 генов вызывают синдром удлиненного QT. Мутации этих генов связаны со структурой и функционированием ионных каналов. Существует 17 типов длинного синдрома QT, каждый из которых связан с одним геном.

Они последовательно нумеруются как LQT1 (тип 1), LQT2 (тип 2) и так далее.

LQT1 до LQT15 известны как синдром Романо-Уорда, наследуется аутосомно-доминантным образом. При аутосомно-доминантном наследовании мутации одной копии гена достаточно, чтобы вызвать это расстройство.

Редкая форма синдрома удлиненного qt, известная как синдром Джервелла и Ланге-Нильсена, связана с врожденной глухотой. Она имеет два типа: JLN1 и JLN2, в зависимости от вовлеченного гена.

Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена наследуется аутосомно-рецессивным способом, что означает, что обе копии гена должны быть мутированы, чтобы вызвать состояние.

Причины и факторы риска

Синдром удлиненного qt часто наследуется, это значит, что вызван мутацией одного из 17 генов. Иногда он вызывается лекарством.

Более 17 препаратов, в том числе некоторых распространенных, могут продлить интервал QT у здоровых людей. К ним относятся некоторые:

• антиаритмические препараты: Sotalol, Амиодарон, Dofetilide, хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
• Антибиотики: эритромицин, кларитромицин, левофлоксацин;
• : Амитриптилин, Doxepin, дезипрамин, кломипрамин, имипрамин;
• Антипсихотические препараты: тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол, Prochlorpherazine, Флуфеназин;
• Антигистаминные: терфенадин, астемизол;
• Диуретики, препараты холестерина и некоторые лекарства от диабета.

Узнать больше Характерные признаки развития и особенности образования ребенка с синдромом Дауна

Факторы риска

Существуют различные факторы, которые определяют риск человека иметь синдром удлиненного QT.

Вы подвергаетесь риску, если:

• У вас или члена семьи есть история необъяснимого обморока или судорог, утоплений или близких к потоплению инцидентов, необъяснимых несчастных случаев или смертей, остановки сердца в молодом возрасте.
• Вашему близкому родственнику диагностирован синдром удлиненного QT.
• Принимаете лекарства, которые его вызывают.
• Если у вас низкий уровень кальция, калия или магния в крови.

Люди, страдающие этим состоянием, часто остаются недиагностированными или имеют неправильный диагноз. Поэтому важно учитывать ключевые факторы риска для обеспечения точной диагностики.

Симптомы

Симптомы синдром удлиненного qt часто встречаются у детей. Тем не менее, они могут начинаться в любое время в жизни человека от рождения до старости или вообще никогда. Эти симптомы включают:

• Обморок: потеря сознания является наиболее распространенным симптомом. Он происходит, когда есть ограниченный запас крови в мозг из-за временного неустойчивого биения сердца.
• Судороги: Когда сердце продолжает биться беспорядочно на протяжении длительного периода времени, мозг становится лишенным кислорода, что приводит к судорогам.
• Внезапная смерть: если сердце не вернется к нормальному ритму сразу после аритмической атаки, это может привести к внезапной смерти.
• Аритмия во время сна: люди, у которых синдром удлиненного QT типа 3, могут испытывать нерегулярное сердцебиение во время сна.

Диагностика

Не у всех людей проявляются симптомы состояния, что затрудняет диагностику. Поэтому важно использовать комбинацию методов для идентификации лиц, страдающих синдромом удлиненного qt.

Некоторые методы, используемые для диагностики:

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Медицинская и семейная история;
• Генетический результат теста.

Электрокардиограмма

ЭКГ анализирует электрическую активность сердца, помогает определить интервал. Это делается, когда человек отдыхает или пока выполняет стационарное упражнение. Этот тест проводится несколько раз, так как электрическая активность может меняться от времени.

Некоторые врачи прикрепляют переносной сердечный монитор к телу, чтобы контролировать деятельность сердца в течение 24-48 часов.

Медицинская и семейная история

История болезни, семейная история симптомов и признаков синдром длительного QT могут помогает определить шансы на состояние. Поэтому врач исследует подробную семейную историю трех поколений, чтобы оценить риск.

Генетические результаты

Генетический тест проводят, чтобы проверить, имеется ли мутация в гене, связанном с синдромом удлиненного qt.

Лечение

Целью лечения является предотвращение аритмии и обмороков. Оно может варьироваться у индивидуумов, зависит от предыдущей истории обморока и внезапной остановки сердца, типа синдрома QT и семейной истории.
Варианты лечения:

Узнать больше Дети с синдромом Ушера

Препараты

Бета-блокаторы – лекарства, которые предотвращают биение сердца с высокой скоростью, назначаются для предотвращения аритмий. В некоторых случаях добавки калия и рыбьего жира назначают для поддержания регулярного сердечного ритма.

Имплантируемые устройства

Кардиостимуляторы или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) – небольшие устройства, которые помогают контролировать сердечный ритм. Они имплантируются под кожу груди или желудка с помощью незначительной процедуры.

Если обнаруживают какие-либо аномалии в сердечном ритме, они посылают электрические импульсы, чтобы научить сердце исправлять свой ритм.

Хирургия

У некоторых людей нервы, которые посылают сообщения в сердце, чтобы биться быстрее, удаляются хирургическим путем. Это предотвращает риск внезапной смерти.

Как предотвратить

Синдром удлиненного qt – пожизненное состояние, риск обморока или внезапной остановки сердца никогда не исчезает. Однако есть несколько превентивных вариантов, которые люди могут включать в свою жизнь, чтобы уменьшить риск осложнений, связанных с синдромом.

Чтобы предотвратить аномальные сердечные ритмы, вы должны:

• Избегать действий, которые могут вызвать нерегулярный сердечный ритм. Например, следует избегать напряженных упражнений, таких как плавание, поскольку оно вызывает аритмии.
• Лекарства, которые вызывающие аритмии, не должны назначаться лицам с синдромом удлиненного QT. Попросите врача составить список лекарств, которых следует избегать.
• Если есть имплантированный кардиостимулятор или устройство ICD, будьте осторожны при занятиях спортом, чтобы не переместить устройство из своего местоположения.
• Сообщите людям, с которыми регулярно встречаетесь о своем состоянии, чтобы они могли помочь вам, если возникнет чрезвычайная ситуация.
• Регулярно посещайте кардиолога.

• Знайте свое тело: продолжайте проверять симптомы, обратитесь к врачу, если заметите что-нибудь необычное.
• Регулярно посещайте врача: внимательно следуйте советам.
• Поддерживайте здоровый образ жизни, избегайте курения, употребления алкоголя, чтобы избежать риска сердечных заболеваний.
• Сократите спортивные мероприятия: избегайте или уменьшайте спортивные нагрузки, которые вызывают постоянное колебание частоты сердечных сокращений.
• Лекарства: Будьте очень осторожны, избегайте препаратов, которые вызывают синдром удлиненного QT. Вы должны сообщить всем врачам, которых посещаете, о своем состоянии, чтобы они не прописывали вам лекарства, которые могут вызывать аритмию.

Если у меня есть сердцебиение, что это значит?

Сердцебиение – это ощущение, что сердце бьется быстро. Оно не обязательно является симптомом аритмии. Если почувствуете это ощущение, проверьтесь у кардиолога.

1

В статье приведен анализ современной литературы по проблеме ранней диагностики и лечения синдрома удлиненного интервала QT. Отражены диагностические критерии CУИQT, особенности при редких формах. Представлены факторы развития и положения по лечению вторичных CУИQT. Статья позволит интегрировать данные по выявлению и ведению лиц с CУИQT.

синдром удлиненного интервала QT (СУИQT)

внезапная сердечная смерть (ВСС)

диагностика

1. Арсентьева Р.Х. Синдром удлиненного интервала QT // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, № 3. – С. 69–74.

2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мусаева М.Э. Врожденный синдром удлиненного интервала QT // Анналы аритмологии. – 2010. – № 3. – С. 7–16.

3. Белялов Ф.И., Иванова О.А., Хрулева И.Г., Чайкисов Ю.С., Хамаева А.А. Проблемы диагностики удлиненного интервала QT у спортсмена // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 133–136.

4. Бокерия Л.А. Клиническая вариабельность и особенности лечения больных с подтвержденным генетически синдромом удлиненного интервала QT, тип 1 // Аналлы аритмологии. – 2005. – № 4. – С 73–76.

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Синдром удлиненного интервала QT. Клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии. – 2005. – № 4. – С. 7–16.

6. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ // Сибирский медициснкий журнал – Пер. с англ. – М., 1993. – 704 с.

7. Ильдарова Р.А. Врожденный синдром удлиненного интервала QT как проявление первичной электрической патологии сердца // Российский вестник перинантологии и педиатрии. – 2010. –Т. 55, № 2. – С. 42–50.

8. Манапбаева А.А. Удлинение интервала QT // Медицина. – 2011. – № 3. – С. 13–15.

9. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Колосов В.О., Федина Н.Н., Солохин Ю.А. Синдром Андерсона – Тавила. Эффективность препаратов IC класса // Кардиология. – 2013. – № 1. – С. 91–96.

10. Струтынский А.В., Баранов А.П. Патофизиологические аспекты аритмологии // Лечебное дело. – 2004. – № 2. – С. 69–74.

11. Чернова А.А, Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические аспекты врожденного синдрома удлиненного интервала QT // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. – 2012. – № 8 (5). – С. 694–698.

12. Школьникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Харлап М.С., Ильдарова Р.А. Эпидемиология, особенности клинического течения и общие принципы медикаментозной терапии тахиаритмий у детей раннего возраста // Анналы аритмологии. – 2011. – № 4. – С. 15-19.

13. Школьникова М.А., Харлап М.С., Ильдарова Р.А., Березницкая В.В, Калинин Л.А. Диагностика, стратификация риска внезапной смерти и лечение основных молекулярно-генетических вариантов синдрома удлиненного интервала QT // Кардиология. – 2011. – № 5. – С. 50–61.

14. Школьникова М.А., Чупрова С.Н. Клинический и генетический полиморфизм наследственного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти // Материалы межд.конференций от 12.04.2002. – С. 35–42.

15. AHA/ACCF/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. – 2008. – Vol. 118, № 14. – Р. 1497–1518.

16. Comprehensive Electrocardiology. Edited by P.W.Macfarlane et al. 2nd Edition. – 2011. – 2291 p.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Congenital long QT syndrome // Orphanet J Rare Dis. – 2008. – № 3. – Р. 18.

18. Fox D., Klein G., Hahn F. et al. Reduction of complex ventricular ectopy and improvement in exercise capasyti with flecainide therapy in Andersen- Tawil sendrome // Europace. – 2008. – № 10. – Р. 1006–1008.

19. Heradien M.J. Does pregnancy increase cardiac risk for LQT1 patiens with the KCNQ1- A341V mutation // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 48. – Р. 1410–1415.

20. Johnson J.N., Ackerman M.J. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. – 2009. – Vol. 43, № 9. – Р. 657–662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Clinical and genetic characteristics of long QT syndrome // Rev. Esp. Cardiol. – 2007. – Vol. 60, № 7. – Р. 739–752.

22. Moss A.J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome // N Engl J Med. – 1971. – № 285. – Р. 903–904.

23. Priori. S.G., Inherited arrhythmogenic diseases/S.G.Priori., C. Antzelevich // Sudden cardiac death; eds S.G. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. – 2006. – P. 132–146.

24. Priori S.G., Mortana D.W., Napolitano C. et al. Evalution of the spatial aspects of T-wafe complexity in the long QT syndrome // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – Р. 3006–3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Linearly scaled, rateinvariant normal limits for QT interval: eight decades of incorrect application of power functions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2002. – Vol. 13. – Р. 1211–1218.

26. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Am Heart J. – 1985. 109. – № 2. – P. 399–411.

27. Schwartz P. J., Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long Q-T syndrome // Circulation. – 2004. – № 109. – Р. 1826–1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester D.J., et al. Diagnostic Miscues in Congenital Long-QT Syndrome // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2613–2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands A.J., et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one // Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2, № 6. – P. 569–574.

Одной из важных и значимых задач кардиологии является раннее выявление и лечение больных с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Одним из наиболее опасных заболеваний с риском развития ВСС аритмогенного генеза является синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), при котором риск развития ВСС достигает 71 % . По данным проспективного исследования «International LQTs Registry» в 57 % случаев ВСС наступает в возрасте до 20 лет .

Удлинение интервала QT - электрическое заболевание сердца, характеризующееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя, с приступами потери сознания, развития полиморфной желудочковой тахикардии, типа «пируэт» или фибрилляции желудочков . В настоящее время синдром удлиненного интервала QT относят к частым нарушениям ритма, сопровождающихся меньшей летальностью. Это обусловлено изучением электрофизиологических аспектов синдрома, выявлением предикторов жизнеугрожающих аритмий, внедрением молекулярно-генетического обследования и накоплением опыта в лечении данного синдрома.

В настоящее время мутации, объясняющие механизм аритмогенеза при врожденном CУИQT выявляются в 75 % клинически подтвержденных случаев . За развитие данного синдрома ответственны мутации в 10 генах, кодирующих калиевые каналы; при этом изменения могут быть в альфа- и бета-субъединицах, обеспечивающих полноценную работу данного канала. Известны 2 наиболее изученных патогенетических механизма аритмий при CУИQT: 1 -дисбаланс симпатической иннервации: снижение правосторонней симпатической иннервации, вследствие слабости или недоразвития правого звездчатого ганглия; 2 - механизм «внутрисердечных нарушений».

Аномалии основных ионных каналов, межклеточных трансмембранных переносчиков приводят к нарушению трансмембранного транспорта, что способствует формированию ранней постдеполяризации, гетерогенности реполяризации миокарда желудочков и пусковой активности.

Нарушение процессов реполяризации и постдеполяризации миокарда желудочков, приводящих к удлинению интервала QT, развивается также под действием определенных факторов. Наиболее распространенной формой CУИQT у молодых лиц является сочетание данного синдрома с пролапсом митрального клапана. Одной из главных причин формирования удлинения интервала QT у данных больных является дефицит магния. По данным исследований выявлена взаимосвязь между глубиной пролабирования и / или наличия структурных изменений створок и увеличением вариабильности интервала QT .

Удлинение интервала QT развивается при острой ишемии миокарда и инфаркте миокарда. Сочетание в течение 4-5 дней острой ишемии с желудочковыми нарушениями ритма в 5-6 раз повышает риск внезапной смерти. Патогенез удлинения интервала QT при этом состоянии связан с электролитными нарушениями, у 90 % больных имеет место дефицит магния, а также повышением активности симпатической системы, что объясняет высокую эффективность применения при остром инфаркте миокарда бета - блокаторов.

Причиной удлинения интервала QT так же являются диффузные поражения миокарда (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардит, перикардит). При этом увеличение дисперсии интервала QT более 47 мс может являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Удлинение интервала QT наблюдается и у лиц с атрио-вентрикулярной блокадой, синусовой брадикардией, хронической цереброваскулярной недостаточностью .

Установлена прямая корреляционная связь между нарушениями ритма сердца и дисперсией QT у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов. Механизм аритмогенеза при данной патологии связан с развитием автономной нейропатии .

Описаны случаи развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» на фоне удлиненного интервала QT со смертельным исходом у женщин, находящихся на малобелковой диете для снижения массы тела. Интервал QT может удлиняться при применении терапевтических доз ряда лекарственных препаратов, в частности, хинидина, новокаинамида, кордарона.

Клиническая диагностика синдрома врожденного удлинения интервала QT основана на признаках, предложенных P. Schwarts (1985) с их делением на «большие» критерии: а) удлинение интервала QT (QT > 0,44 с); б) наличие в анамнезе эпизодов потери сознания; в) наличие синдрома удлиненного интервала QT у членов семьи; «малые» критерии: а) врожденная нейросенсорная глухота; б) эпизоды альтернации зубца Т; в) медленный сердечный ритм (у детей); патологическая желудочковая реполяризация.

На этапе выявления больных с удлиненным интервалом QT важна комплексная оценка факторов риска у всех членов семьи со случаями внезапной смерти, синкопальными состояниями, приступами желудочковых нарушений ритма. При анализе факторов, провоцирующих синкопе, установлено, что у 38 % приступ регистрировался на фоне сильного эмоционального возбуждения, в 48 % случаев провоцирующий фактор - физическая нагрузка, в 22 % - плавание, у 16 % - он происходил во время пробуждения от ночного сна, в 5 % случаев был реакцией на звуковой раздражитель .

Таким образом физическая активность и эмоциональное напряжение являются провоцирующими факторами при СУИQT .

В группу для диагностического поиска необходимо включать лиц с врожденной нейросенсорной тугоухостью, больных эпилепсией, аномалиями развития сердечно-сосудистой, костной систем, пролапсом митрального клапана. Частота выявления удлиненного интервала QT у детей школьного возраста с врожденной нейросенсорной тугоухостью на стандартной ЭКГ достигает 44 %; при этом почти у половины из них (у 43 %) отмечались эпизоды потери сознания и пароксизмы тахикардии .

У молодых лиц с пролапсом митрального и/или трикуспидального клапанов частота выявления удлиненного интервала QT достигает 33 % .

В диагностике СУИQT, важная роль принадлежит ЭКГ, которая в 80 % случаев позволяет установить или предположить наличие данного синдрома. Оценивать интервал QT рекомендуется на синусовом ритме при стабильной частоте сердечных сокращений (ЧСС), в отсутствие выраженной синусовой аритмии во II стандартном или грудных отведениях. Волна U из измерения, исключается . При наличии двухфазной волны Т или комплекса TU с высокой амплитудой волны U (более 1/3 амплитуды Т-волны) измеряется также интервал TU. В норме интервал QT находится в переделах от 350 до 440 мс .

Оптимальной формулой для оценки корригированного интервала QT признана модифицированная формула Базетта: QTcек. = QT/ квадратный корень из RR. При этом подсчет по формуле Базетта не устраняет влияния выраженной вариабильности интервалов RR . Оценка QT по формуле Базетта часто дает неточные оценки при брадикардии, тахикардии и не используется при ЧСС менее 40 в мин. У 2 % практически здоровых людей при ЧСС более 90 в мин интервалы QT превышает 480 мсек . В этой связи применение формулы приемлемо лишь в диапазоне ЧСС от 55 до 75 в мин .

Ранее считалось, что суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру является важным диагностическим методом при обследовании пациентов с СУИQT. Его применение позволяет определить продолжительность интервала QT, его максимальное значение и адаптацию интервала QT к меняющейся ЧСС, дисперсию интервала QT, вариабильность ритма сердца, выявление альтернации зубца Т . При суточном мониторировании ЭКГ почти у 30 % детей дошкольного возраста с врожденной глухонемотой зарегистрированы пароксизмы наджелудочковой тахикардии, примерно у каждого пятого «пробежки» желудочковой тахикардии типа «пируэт» . В настоящее время отсутствуют нормативы для оценки интервала QT при суточном мониторировании ЭКГ, что затрудняет её использование при диагностике интервала QT . При этом автоматизированная оценка интервала QT может быть неточной, в отличие от других интервалов . В этой связи наиболее приемлемой считается ручное измерение интервала QT .

В последнее время уделяется большое внимание изучению дисперсии интервала QT, как маркера негомогенности реполяризации, что приводит к развитию серьезных нарушений ритма. Дисперсия интервала QT-это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Наиболее распространенная методика выявления дисперсии QT - регистрация стандартной ЭКГ в течение 3-5 минут при скорости записи 25 мм/час. При этом исследование дисперсии/вариабельности интервала QT в качестве предиктора ВСС показали недостаточную информативность данного признака, во многом связанную с проблемой точной оценки QT интервала . Так, лишь 80 % экспертов, 50 % кардиологов и 40 % интернистов смогли точно оценить QT интервал у пациентов с СУИQT .

Комбинированный подход в лечении СУИQT, по данным исследований позволяет уменьшить риск ВСС до 2 %, по сравнению с лицами, не получающих адекватного лечения (78 %) . Существующие подходы позволяют устранить или значительно уменьшить частоту пароксизмов тахикардии и синкопальных приступов, снизить летальность более чем в 10 раз .

На основании данных клинико-электрокардиографического анализа, возможно предположить наличие одного из наиболее вероятных генетических вариантов СУИQT, что позволяет до молекулярно-генетического подтверждения исключить факторы, приводящие к развитию жизнеугрожающих аритмий с последующими синкопальными состояниями. Важным в лечении больных СУИQT, является устранение факторов, которые привели к удлинению интервала QT .

На протяжении многих лет препаратами выбора при лечении синдрома удлиненного интервала QT являются бета-блокаторы. Эффективность бета-блокаторов у больных с первым вариантом СУИQT - 81 %, со вторым - 59 %, с третьим - 50 % . Пациентам с врожденными синдромами Romano-Ward и Gervell и Lange - Nielsen необходим постоянный прием бета-блокаторов в сочетании с пероральными препаратами магния .

Стандартной терапией редкого варианта врожденного синдрома удлиненного интервала QT - синдрома Андерсена - Тавилла (САТ) является назначение бета-блокаторов в дозе 2-3 мг/кг с контролем при стресс-тесте. При этом максимальная ЧСС не должна превышать 130 уд/мин . Не существует определенной точки зрения в эффективности других групп антиаритмических препаратов при САТ. Описаны случаи эффективности монотерапии антогонистами кальция или в сочетании с бета-блокаторами.

Описан случай лечения 54 летнего больного с типичными клинико-электрографическими проявлениями САТ, желудочковыми нарушениями ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии, залпами мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ). При неэффективности комбинации бета-блокаторов и препаратов калия, бета - блокатор был заменен на флекаинид (100 мг), что способствовало выраженной редукции желудочковой экстрасистолии, отсутствию залпов ЖТ .

Лечение пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана следует начинать с приема пероральных препаратов магния, дефицит которого лежит в основе развития данной патологии. После лечения у этих лиц нормализуется величина интервала QT, уменьшается глубина пролабирования створок митрального клапана, частота желудочковых экстрасистол, выраженность клинических проявлений. При неэффективности препаратов магния, показано добавление бета - блокаторов .

В случаях необходимости неотложной терапии, препаратом выбора является пропранолол внутривенно (со скоростью 1 мг/мин, максимальная доза 20 мг, средняя доза - 5-10 мг под под контролем АД и ЧСС) или болюсное внутривенное введение 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного введения магния сульфата (из расчета 1-2 г сульфата магния (200-400 мг магния) в зависимости от массы тела (100 мл 5 % раствора глюкозы в течение 30 мин) .

В 2004г. были опубликованы результаты симпатэктомии у 147 пациентов. За 8 лет наблюдения на 91 % уменьшилось количество синкопальных состояний, продолжительность интервала QT стала меньше в среднем на 39 мс; летальность в группе высокого риска снизилась до 3 % . При этом эффективность показана только в ранние послеоперационые сроки .

Сохранение высоко риска ВСС на фоне проводимой комбинированной терапии служит показанием к имплантации электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора . Риск ВСС после имплантации кардиовертера-дефебриллятора при СУИQT снижался до 1-5 % .

Таким образом, врожденные и приобретенные формы удлиненного интервала QT продолжают оставаться предикторами фатальных нарушений ритма с развитием внезапной сердечной смерти. Особое внимание требуют патологии и состояния, приводящие к вторичному удлинению интервала QT. Специалисты разного профиля в алгоритме дифференциально-диагностического поиска одной из причин аритмии должны рассматривать синдром удлиненного интервала QT. Комплексное лечение позволяет уменьшить риск развития внезапной сердечной смерти при синдроме удлиненного интервала QT.

Библиографическая ссылка

Тайжанова Д.Ж., Романюк Ю.Л. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 3-2. – С. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Этиология и встречаемость синдрома удлиненного QT . Синдромы удлиненного QT (LQT) - разнородная панэтническая группа нарушений, получивших название каналопатий, поскольку они вызываются дефектами в ионных каналах сердца. Распространеность синдромов удлиненного QT приблизительно 1 на 5000-7000 человек. Большинство случаев удлиненного QT вызвано мутациями в пяти известных генах ионных каналов сердца (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).

Генетика, лежащая в основе , сложна. Во-первых, существует локусная гетерогенность. Наиболее частый из синдромов удлиненного QT, аутосомно-доминантный синдром Романо-Уорда (MIM №192500), вызван преимущественно мутациями в двух локусах, KCNQ1 и KCNH2, а также содействующим третьим локусом, SCN5A.

Во-вторых, разные мутантные аллели в одном и том же локусе могут вызывать два различающихся синдрома удлиненного QT , синдром Романо-Уорда и аутосомно-рецессивный синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400).

Патогенез синдрома удлиненного QT

Синдром удлиненного QT вызывается дефектами реполяризации в клетках сердца. Реполяризация - управляемый процесс, требующий баланса между направленным внутрь клетки потоком натрия и кальция и из клетки - калия. Дисбаланс удлиняет или укорачивает длительность потенциала действия, вызывающего соответственно удлинение или сокращение интервала QT на электрокардиограмме.

Большинство случаев синдрома удлиненного QT вызваны мутациями с утратой функции в генах, кодирующих субъединицы или полные белки каналов калия (названия этих генов начинаются с KCN). Эти мутации уменьшают реполяризацию, тем самым продлевая потенциал действия клетки и уменьшая порог для последующей деполяризации.

У других пациентов с синдромом удлиненного QT мутации с усилением функции в гене натриевого канала, SCN5A, ведут к повышенному притоку натрия, вызывая аналогичные изменения потенциала действия и эффекты реполяризации.

Фенотип и развитие синдрома удлиненного QT

Синдромы удлиненного QT характеризуются удлинением интервала QT и аномалиями зубца Т на электрокардиограмме, включая тахиаритмию и полиморфную желудочковую тахикардию. Желудочковая тахикардия характеризуется изменением амплитуды и скручиванием комплекса QRS. Полиморфная желудочковая тахикардия связана с удлиненным интервалом QT и обычно заканчивается спонтанно, но может упорствовать и прогрессировать в фибрилляцию желудочков.

При самом частом варианте синдрома удлиненного QT , Романо-Уорда, обмороки из-за аритмии сердца - наиболее частый признак. Если ребенок остается недиагностированным или не получает лечение, синкопальные состояния повторяются и могут быть летальными в 10-15% случаев. Тем не менее от 30 до 50% индивидуумов с синдромом удлиненного QT никогда не имеют синкопальных симптомов. Сердечные эпизоды чаще всего встречаются в возрасте от 9 до 12 лет, уменьшаясь со временем.

Эпизоды могут происходить в любом возрасте , если спровоцированы приемом медикаментов, удлиняющих интервал QT. Нефармакологические триггеры сердечных событий при синдроме Романо-Уорда отличаются в зависимости от ответственного гена. Триггеры LQT1 - обычно адренергические стимулы, включая физическую нагрузку и внезапные эмоции (испуг). Лица с LTQ2 находятся в риске как при нагрузке, так и в покое, а также при слуховых стимулах, например звонок будильника или телефона. Пациенты с LQT3 имеют эпизоды с замедлением сердечных показателей в периоды отдыха и сна.

Кроме того, 40% случаев LQT1 проявляют себя до 10-летнего возраста; симптоматика появляется до 10 лет жизни только в 10% случаев LTQ2 и крайне редко при LQT3. Синдром LQT5 редкий, о течении и триггерах известно меньше.

Синдром удлиненного QT имеет неполную пенетрантность, как с точки зрения электрокардиографических аномалий, так и синкопальных эпизодов. До 30% больных могут иметь интервалы QT, перекрывающиеся с нормальными колебаниями. Варьирующаяся экспрессия заболевания может происходить как внутри семьи, так и между семьями. Из-за неполной пенетрантности для точного диагноза у членов семьи часто необходима нагрузочная электрокардиография.

Синдромы удлиненного QT могут сопровождаться дополнительными данными при медицинском осмотре. Например, синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (MIM №220400) характеризуется глубокой врожденной нейросенсорной глухотой в сочетании с синдромом удлиненного QT. Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое также определенными мутациями в одном из двух генов (KCNQ1 и KCNE1), участвующих в развитии аутосомно-доминантного синдрома Романо-Уорда.

Гетерозиготные родственники пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена не глухие, но имеют 25% риск развития синдрома удлиненного QT.

Особенности фенотипических проявлений синдрома удлиненного QT :
Длинный QTc (>470 мс для мужчин, >480 мс для женщин)
Тахиаритмия
Синкопальные эпизоды
Внезапная смерть

Лечение синдрома удлиненного QT

Лечение синдрома удлиненного QT направлено на предотвращение синкопальных эпизодов и остановки сердца. Оптимальное лечение зависит от идентификации ответственного в данном случае гена. Например, терапия b-адреноблокаторами до начала симптомов - наиболее эффективный метод при LQT1 и, отчасти, при LQT2, но его эффективность при LQT3 незначительна. При лечении b-адреноблокаторами необходимо тщательно проверять соответствие возрастным дозам, не прерывать прием лекарственных средств.

Для больных с брадикардией могут оказаться необходимыми водители ритма; может потребоваться доступ к внешним дефибрилляторам. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы могут быть необходимыми больным с LQT3 или некоторым лицам с синдромом удлиненного QT, для которых проблематична терапия бета-адреноблокаторами, например больным бронхиальной астмой, депрессией или сахарным диабетом, а также пациентам с остановкой сердца в анамнезе.

Некоторые лекарства, например антидепрессивный препарат амитриптилин, фенилэфрин и дифенилгидрамин, или противогрибковые лекарства, включая флуконазол и кетоназол, должны быть исключены из-за их действия, удлиняющего интервал QT или повышения симпатико-тонии. Исключают также виды деятельности и спорта, связанные с интенсивной физической нагрузкой и эмоциональным стрессом.

Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда) .
ЧСС 90 ударов в минуту, длительность QT 0,42 с, относительная длительность интервала QT составляет 128%, откорректированный интервал QTC удлинен и равен 0,49 с.

Риски наследования синдрома удлиненного QT

Лица с синдромом Романо-Уорда имеют 50% шанс родить ребенка с унаследованными мутациями в гене. Поскольку частота новых мутаций низкая, большинство больных имеют пораженного родителя (хотя, возможно, бессимптомного). Чрезвычайно важны и могут оказаться жизнесохраняющими подробный семейный анамнез и тщательная кардиологическая оценка членов семьи. Риск повторения для сибсов пациентов с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%, как и ожидается при аутосомно-рецессивном заболевании. Пенетрантность изолированного синдрома удлиненного QT без глухоты для гетерозиготных носителей синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена - 25%.

Пример синдрома удлиненного QT . А.Б., 30-летняя женщина с синдромом удлиненного QT (LQT), обратилась в генетическую клинику вместе с мужем, поскольку они планируют беременность. Пара хочет знать риск повторения этого заболевания у детей и подходящие методы генетического тестирования и пренатальной диагностики. Женщина также обеспокоена потенциальным влиянием беременности на ее собственное здоровье. Диагноз синдрома LQT установлен в начале третьего десятилетия жизни, когда она проходила обследование после внезапной смерти ее 15-летнего брата. В целом она - здоровый человек с нормальным слухом, отсутствием дисморфических признаков.

Одной из частых причин развития тяжелых желудочковых нарушений ритма является синдром удлиненного интервала QT. Как врожденные, так и приобретенные его формы связаны с нарушением молекулярных механизмов электрической активности в мембране клеток миокарда. В статье рассматриваются основные аспекты патогенеза, диагностики, лечения и профилактики синдрома удлиненного интервала QT, актуальные в практической работе терапевта и кардиолога.

Long QT syndrome - the main clinical and pathophysiological aspects

One of the most frequent causes of serious ventricular arrhythmia syndrome is an elongated interval QT. Both congenital and acquired forms related to its violation of the molecular mechanisms of electrical activity in the membrane of myocardial cells. The article discusses the main aspects of the pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention of the syndrome elongated interval QT, current practice in the practitioner and cardiologist.

История открытия и изучения. Первое упоминание о феномене удлинения интервала QT электрокардиограммы и связанных с ним клинических проявлениях относится к 1957 году и принадлежит двум норвежским врачам А. Джервеллу (A. Jervell) и Ф. Ланге-Нильсену (F. Lange-Nielsen), опубликовавшим описание клинического случая сочетания врожденной глухоты с рецидивирующими приступами потери сознания и удлинением интервала QT на ЭКГ. Данная клинико-электрокардиографическая картина была названа авторами сурдо-кардиальным синдромом, но в дальнейшем стала известна как синдром Джервелла - Ланге-Нильсена (ДЛН). Аналогичные случаи были описаны уже в следующем году C. Woodworth и S. Levine. Через несколько лет после первой публикации, в начале 60-х годов, C. Romano и O. Ward независимо друг от друга описали две семьи, члены которых демонстрировали рецидивирующие приступы потери сознания и удлинение интервала QT, но имели нормальный слух. Данная патология встречалась значительно чаще, чем синдром ДЛН, и была названа синдромом Романо - Уорда (РУ). По мере открытия новых генотипических и клинических вариантов сочетание синкопальных состояний аритмического генеза с увеличенной продолжительностью интервала QT было названо синдром удлиненного QT интервала (уQT). В дальнейшем были опубликованы (Yanowitz F., 1966) результаты экспериментальных исследований на собаках, у которых проводилась односторонняя стимуляция звездчатого симпатического узла, приводившая в том числе и к удлинению интервала QT. Полученные данные позволили предположить, что синдром уQT связан с нарушением баланса симпатических влияний на сердце. Эта точка зрения стала основой для клинического применения левосторонней симпатической денервации сердца у пациентов с различными вариантами синдрома уQT. Хотя в дальнейшем и были выявлены более тонкие молекулярные механизмы этой патологии, тем не менее, дисбаланс симпатической иннервации сердца может рассматриваться как один из факторов патогенеза синдрома уQT. Об этом свидетельствует положительный клинический эффект левосторонней симпатической денервации сердца у большинства пациентов с данным заболеванием. Логическим продолжением этой концепции послужило широкое внедрение в практику профилактической терапии бета-блокаторами, которая и в настоящее время остается одним из основных направлений неинвазивного лечения таких больных.

Существенным подспорьем в изучении синдрома уQT явилось создание в 1979 году международного регистра больных, имеющих врожденное удлинение интервала QT. На сегодняшний день в нем числится почти полторы тысячи семей, члены которых имеют те или иные признаки синдрома уQT. Общее число больных, находящихся таким образом под наблюдением превышает три с половиной тысячи. Исследования, основанные на сведениях из этого регистра, послужили основным источником данных по вопросам патогенеза, генетических механизмов, а также факторов риска и прогноза рассматриваемого заболевания.

Клиническое значение состояний, связанных с удлинением интервала QT, существенно расширилось благодаря открытию так называемого приобретенного синдрома уQT, возникающего, как правило, вследствие приема определенных лекарственных препаратов. Приобретенность и транзиторность удлинения интервала QT вследствие медикаментозной терапии не делает этот вариант синдрома менее опасным по последствиям и прогнозу. Пациенты с данной формой синдрома уQT на практике встречаются существенно чаще, чем с его врожденными формами, что и определяет его практическую актуальность.

Эпидемиология и молекулярные механизмы. На сегодняшний день синдром уQT рассматривается как группа сходных по патогенезу, клинической картине, течению и прогнозу состояний, объединенных общностью электрокардиографических проявлений в виде различной степени удлинения интервала QT в сочетании со склонностью к развитию жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. В его основе лежит асинхронность реполяризации различных участков миокарда желудочков и, как следствие, увеличение ее общей продолжительности. Электрокардиографическим признаком асинхронной реполяризации миокарда является удлинение интервала QT, а также степень его дисперсии. Специфическим клиническим проявлением этого состояния считается склонность к синкопальным состояниям аритмического генеза и повышенный риск развития фатальных сердечных аритмий, главным образом желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes). Принято выделять врожденный и приобретенный варианты синдрома уQT.

Врожденный вариант представляет собой генетически детерминированное заболевание, встречающееся в одном случае на 3-5 тысяч населения, причем от 60 до 70% всех больных составляют женщины. По данным Международного регистра, примерно в 85% случаев заболевание является наследственным, в то время как около 15% случаев представляют собой следствие новых спонтанных мутаций. Примерно у 10% пациентов с синдромом уQT при генотипировании было выявлено как минимум две мутации, связанные с генезом данного состояния, что определяет вариабельность его клинических проявлений и характера наследования . Это позволяет предположить, что фактическая распространенность генотипов, предрасполагающих к проявлениям синдрома уQT, в действительности гораздо шире, чем оценивается на основании числа клинических случаев данной патологии. Вероятно, пациенты с приобретенной формой этого синдрома нередко являются латентными носителями таких генотипов, клинически проявляющихся под воздействием внешних провоцирующих факторов. Такое предположение делает обоснованным применение генотипирования даже у лиц с транзиторным удлинением интервала QT.

Наиболее полно клинико-генетические корреляции изучены для синдромов Джервелла - Ланге-Нильсена и Романо - Уорда. Аутосомно-рецессивный синдром ДЛН, включающий врожденное нарушение слуха, возникает при гомозиготности пациента по данному признаку, что определяет высокую степень выраженности клинических проявлений, а продолжительность QT при этом нередко превышает 0.60 с. Синдром РУ является аутосомно-доминантным и связан с гетерозиготным вариантом носительства указанных признаков. При этом аритмический компонент синдрома выражен более умеренно, а средняя продолжительность QT составляет 0.50-0.55 с .

Патогенез синдрома уQT связан с нарушением электрической активности миокарда. Деполяризация миокарда определяется открытием быстрых натриевых каналов и инверсией заряда мембраны кардиомиоцитов, а его реполяризация и восстановление исходного заряда мембраны происходят за счет открытия калиевых каналов. На ЭКГ этот процесс представлен интервалом QT. Нарушение функции калиевых или натриевых каналов вследствие генетических мутаций приводит к замедлению реполяризации миокарда и, следовательно, к удлинению интервала QT на ЭКГ. Аминокислотные последовательности большинства ионных каналов в клетках миокарда изучены достаточно хорошо, как и участки генома, кодирующие их структуру. Генетическое типирование больных может не только пролить свет на механизм аритмогенеза, но и существенно повлиять на выбор лечебной тактики и ее эффективность. На сегодняшний день выявлено тринадцать генотипов, определяющих наличие разных вариантов синдрома уQT и обозначаемых как LQT, но наиболее частыми и клинически значимыми являются три из них: LQT1, LQT2 и LQT3 .

Основные генотипы LQT. Транспорт калия в процессе реполяризации опосредуется калиевыми каналами нескольких типов. К одному из них относится наиболее частая мутация, встречающаяся при врожденном синдроме уQT, определяемая как генотип LQT1. Вследствие структурных изменений, связанных с этим генотипом, функция каналов подавляется, выход калия из клетки замедляется, что приводит к замедлению реполяризации и удлинению интервала QT на ЭКГ. Похожие изменения вследствие другой мутации могут происходить со вторым типом калиевых каналов, несколько отличающихся от предыдущих по кинетике и структуре. Мутация гена, кодирующего данный тип каналов, определяется как генотип LQT2 и приводит к последствиям, во многом аналогичным таковым при генотипе LQT1. Третий тип молекулярных дефектов, выявляемых при синдроме уQT, касается натриевых каналов и приводит к усилению их активности. Избыточное проникновение натрия в клетки миокарда также замедляет реполяризацию, приводя к удлинению интервала QT. Данный вариант нарушений обозначается как генотип LQT3.

Таким образом, несмотря на определенные различия в молекулярных механизмах, все три варианта патогенеза данного состояния имеют сходную электрокардиографическую картину в виде удлинения интервала QT. Данные генотипы врожденного синдрома уQT наиболее распространены и встречаются в 95% случаев, в которых проводилось генотипирование. Степень удлинения интервала QT, характер изменения других элементов кардиограммы, а также связанные с ними клинические и прогностические аспекты могут существенно различаться при разных генотипах . Это будет определяться гомозиготностью или гетерозиготностью индивида по данным признакам, сочетанием разных мутаций и полиморфизмов, а также внешними условиями, которые могут влиять на клинические проявления имеющихся генотипов.

Примерно в четверти всех случаев врожденного удлинения интервала QT никаких признаков изменения аминокислотной структуры ионных каналов выявлено не было. Это свидетельствует о том, что помимо нарушения функции ионных каналов имеются и другие механизмы, способные влиять на электрическую активность клеток миокарда. В частности, существует предположение о негомогенности электрофизиологических свойств различных участков миокарда и связанной с этим неодинаковой их чувствительности к факторам, удлиняющим реполяризацию, что приводит к асинхронности ее течения и развитию аритмий.

Многообразие потенциальных патофизиологических механизмов осложняет возможность дифференциальной диагностики отдельных вариантов синдрома уQT в повседневной практике, особенно когда клинические симптомы могли быть спровоцированы приемом лекарственных средств. Неопределенность в понимании генеза и предрасполагающих факторов приобретенного синдрома уQT требует столь же внимательного отношения к таким пациентам, как и к лицам с доказанными врожденными формами.

Методы диагностики. В поле зрения врачей пациент с синдромом уQT попадает, как правило, в следующих случаях: либо в результате случайного выявления удлиненного интервала QT на ЭКГ; либо вследствие развития приступа потери сознания; либо по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, выявившего наличие желудочковой тахикардии типа пируэт или удлиненного QT. Независимо от характера признаков в дебюте заболевания, следует проводить максимальное клинико-функциональное обследование пациента. Первым этапом диагностического поиска является расчет корригированного по формуле Базетта (H. Bazett, 1920, в модификации I. Taran,N. Szilaggi, 1947) интервала QT (QTc), равного отношению измеренного интервала QT к квадратному корню из измеренного интервала RR в секундах:

QTc = QT / √ RR

Расчетный QTс интервал нивелирует различия фактической длительности интервала QT на различных частотах сердечного ритма, приводя его к длительности, соответствующей частоте ритма 60 в минуту, и представляет собой универсальный показатель продолжительности электрической систолы желудочков. В качестве пороговых значений патологического удлинения QTс в кардиологической практике чаще всего используются следующие: QTc >0.43-0.45 с для мужчин и QTc >0.45-0.47 с для женщин (European Agency for the Evaluation of Medical Products). Чем больше превышен порог, тем с большим основанием можно говорить о синдроме уQT. Длительность QTc >0.55 с свидетельствует о том, что скорее всего у данного пациента имеется одна из форм врожденного синдрома уQT, и велика вероятность развития клинических симптомов сердечной аритмии .

Следующим шагом является оценка морфологии зубца Т на ЭКГ. В соответствии с тремя упомянутыми генотипами синдрома уQT выделяют три типа изменения конфигурации зубца Т. Для генотипа LQT1 характерно наличие выраженного положительного зубца Т с широким основанием; для генотипа LQT2 считается типичным наличие небольшого, нередко деформированного или зазубренного зубца Т; генотип LQT3 характеризуется удлинением сегмента ST и заостренным зубцом Т (рис. 1). Наличие изменений зубца Т, типичных для того или иного варианта синдрома уQT, позволяет с большей уверенностью предполагать врожденный характер данной патологии. Практическое значение определения типа синдрома уQT заключается в том, что они имеют особенности клинического течения, которые целесообразно принимать во внимание при назначении лечения и определении прогноза.

Рисунок 1. Схема вариантов зубца Т при различных генотипах LQT

Необходимым, хотя и не всегда эффективным, исследованием является холтеровское мониторирование ЭКГ . Помимо выявления эпизодов желудочковой тахикардии типа пируэт, данный метод может выявить характерные изменения морфологии зубца Т, удлинение интервала QT и QTc, склонность к брадикардии или высокую степень желудочковой аритмической активности. Наличие эпизодов тахикардии в сочетании с вышеприведенными клиническими и кардиографическими признаками подтверждает диагноз, но их отсутствие на данной записи не исключает возможности их появления в других ситуациях и, следовательно, не может служить основанием для снятия данного диагноза.

Дополнительным диагностическим методом выявления малосимптомных случаев синдрома уQT, по мнению некоторых специалистов, могут являться нагрузочные ЭКГ тесты, провоцирующие появление диагностических признаков заболевания . Данный тест нечасто дает положительные результаты и способен выявлять преимущественно пациентов с генотипом LQT1. В то же время именно носители этого генотипа подвергаются наибольшему риску во время теста, т.к. основным фактором, провоцирующим желудочковых аритмий в этой группе больных, является физическая нагрузка, и даже первый аритмический эпизод может оказаться фатальным.

Альтернативным методом, позволяющим выявить склонность к удлинению интервала QT в неопределенных случаях, является тест с введением адреналина или изопропилнорадреналина, который также может проводиться только в условиях готовности к оказанию неотложной помощи при возникновении желудочковых аритмий . Инвазивное электрофизиологическое исследование с целью индуцирования желудочковой тахикардии редко ведет к уточнению диагноза и вряд ли может быть рекомендовано к использованию. Прочие диагностические методы обследования кардиологических больных, как правило, предоставляют мало дополнительных возможностей для верификации синдрома уQT. Лабораторные исследования позволяют выявить дефицит калия или магния и определить функцию щитовидной железы, однако решающего значения для диагностики также не имеют .

Генетическое исследование с целью выявления носительства генотипов LQT представляется желательным даже в случаях несомненного и стойкого удлинения QTс, предполагающего врожденный характер диагностируемой патологии, т.к. генотипы существенно различаются между собой по характеру течения, провоцирующим факторам, эффективности медикаментозной терапии и прогнозу. Таким образом, знание конкретного генотипа синдрома уQT позволяет сформировать для пациента наиболее безопасный образ жизни, а также максимально индивидуализировать лечебную тактику. Кроме того, это позволит оптимизировать последующее обследование членов семьи пациента, которое желательно провести до возникновения у кого-либо из них клинической симптоматики.

В диагностике врожденного синдрома уQT ключевую роль играет анамнез пациента в отношении эпизодов потери сознания и пресинкопальных состояний, перебоев в работе сердца, аритмогенного эффекта физических нагрузок и принимавшихся в последнее время лекарственных препаратов . Кроме того, необходимо выяснить наличие всех вышеперечисленных признаков, а также нарушений слуха у родственников пациента. Обязательным является анализ всех имеющихся электрокардиограмм с целью выявления изменений, свойственных данному синдрому, и их динамики.

В конце прошлого века была разработана система суммарной оценки различных диагностических критериев синдрома уQT в баллах (P. Schwartz, 1993). Данная методика не получила широкого распространения в отечественной кардиологии, но предложенное ранее подразделение диагностических признаков на основные и дополнительные представляется актуальным (табл. 1). Для постановки диагноза достаточно двух признаков из каждой группы . Дифференциальная диагностика проводится в основном со следующими состояниями: транзиторное удлинение интервала QT на фоне лекарственной терапии; желудочковые аритмии, возникающие при других заболеваниях; идиопатические формы нарушений ритма; синкопальные состояния неврогенного происхождения; синдром Бругада; эпилепсия.

Таблица 1.

Диагностические критерии врожденного синдрома уQT (Schwartz, 1985)

* Для постановки диагноза достаточно двух признаков из каждой группы

Прогноз и клиническое течение. По данным обследования пациента, представляется возможным примерно оценить риск развития у него неблагоприятных клинических симптомов. Факторами высокого риска в этом отношении являются следующие (табл. 2): эпизод остановки сердца с успешной реанимацией; приступы тахикардии типа пируэт, зарегистрированные во время проведения холтеровского мониторирования; врожденное нарушение слуха; семейный анамнез синдрома уQT; эпизоды потери сознания и пресинкопальные состояния; рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии или синкопальные состояния на фоне терапии; продолжительность QTс от 0.46 до 0.50 с и более 0.50 с; атриовентрикулярная блокада 2-й степени; гипокалиемия и гипомагниемия.

Таблица 2.

Факторы риска развития желудочковых аритмий при врожденном синдроме уQT

Риск развития синкопальных состояний и остановки сердца зависит от ряда факторов, в частности, от генотипа LQT, пола, продолжительности QTc (табл. 3).

Таблица 3.

Стратификация риска при врожденном синдроме уQT (по Ellinor P., 2003)

QTc
LQT1
LQT2
LQT3

В - высокий риск (>50%); C - средний риск (30-50%); Н - низкий риск (<30%)

При отсутствии профилактического лечения к группе высокого риска (>50%) относятся все носители генотипов LQT1 и LQT2 с QTc >0.50 c, а также мужчины с генотипом LQT3 с QTc >0.50 c; к группе среднего риска (30-50%) относятся женщины с генотипом LQT3 с QTc >0.50 с и генотипом LQT2 с QTc <0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Определенное значение в прогнозе заболевания имеет возраст пациента. Существенно больший риск аритмических осложнений в молодом возрасте имеют мужчины. В возрасте от двадцати до сорока лет риск для обоих полов примерно равен, а в дальнейшем риск аритмических осложнений прогрессивно нарастает для женщин. Предполагается, что повышенный уровень андрогенов оказывает протективное действие, а эстрогены, напротив, могут усиливать патогенный эффект генетических нарушений, причем, изменение гормонального фона может стать провоцирующим фактором развития аритмических эпизодов. Данный фактор необходимо учитывать при назначении лечения и наблюдении за состоянием больных.

Клиническое течение врожденного синдрома уQT весьма вариабельно и зависит как от генотипа, так и от внешних факторов жизни пациента. Различные генотипы LQT могут определять различное течение и прогноз при врожденном синдроме уQT . В частности, основным провоцирующим фактором при генотипе LQT1 является физическая нагрузка, и более двух третей случаев аритмических проявлений происходят именно при таких обстоятельствах. Самым типичным провоцирующим видом нагрузки для данного генотипа считается плаванье. В рамках синдрома ДЛН генотип LQT1 является одним из наиболее серьезных в отношении клинических симптомов и прогноза. Генотип LQT2 характеризуется тем, что клинические признаки, связанные с желудочковыми аритмиями, чаще всего случаются в покое или во сне, могут провоцироваться внезапными звуковыми раздражителями типа звонков будильника, и при этом практически не связаны с физической нагрузкой. Отмечается, что у части носителей данного генотипа аритмический эпизод может быть спровоцирован эмоциональными факторами. Генотип LQT3 также характеризуется малой зависимостью аритмических симптомов от физической нагрузки, и около двух третей таких эпизодов возникают в покое. Таким образом, в повседневной жизни обычного человека генотипы LQT2 и LQT3 могут чаще становиться причинами сердечных аритмий.

Типичным вариантом клинического течения является стойкое удлинение QTс в сочетании с более или менее частыми синкопальными или пресинкопальными состояниями вследствие эпизодов желудочковой тахикардии . Также возможно бессимптомное носительство генотипов LQT с нормальной продолжительностью QT интервала, но риском его удлинения и возникновения сердечных аритмий под воздействием внешних факторов. Наиболее неблагоприятный вариант течения осложняется остановкой сердца, требующей проведения реанимационных мероприятий. Более четверти впервые возникших синкопальных эпизодов у ранее бессимптомных лиц могут протекать с остановкой сердца, что подчеркивает необходимость диагностического поиска и профилактической терапии даже в бессимптомном периоде заболевания. Суммарная летальность по всем типам синдрома уQT составляет к среднему возрасту около 6%, существенно различаясь между отдельными вариантами. Осложнениями синдрома уQT являются устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, резидуальная неврологическая симптоматика после успешной реанимации, травматизация при развитии синкопальных состояний.

Лечение и профилактика. Для предупреждения жизнеугрожающих нарушений ритма у лиц с врожденным синдромом уQT могут использоваться лекарственные препараты, хирургические методы и имплантируемые технические средства. Предлагаемые на сегодняшний день лечебные тактики не являются полностью стандартизованными и верифицированными вследствие трудности проведения сравнительного анализа различных вариантов терапии. В любом случае, получая тот или иной вариант лечения, пациент должен максимально избегать воздействия провоцирующих факторов, специфических для данного типа синдрома уQT, в частности физических нагрузок при генотипе LQT1 и эмоционального стресса при генотипе LQT2. Специфические рекомендации по профилактике при генотипе LQT3 затруднительны, т.к. основное число клинических эпизодов происходит в покое или во сне.

Назначение профилактической терапии оправдано для лиц высокого и среднего риска развития фатальных аритмий, в то время как пациентов с низким риском целесообразно держать под регулярным наблюдением, однако в индивидуальном порядке и им может быть назначено постоянное лечение. Хотя терапия у бессимптомных носителей генотипов LQT представляется спорной, но наиболее безопасным подходом было бы назначение медикаментозной профилактики всем лицам из этой группы, т.к. даже первый аритмический эпизод может создать угрозу жизни. Пациенты низкого риска не требуют госпитализации и могут быть обследованы и наблюдаемы амбулаторно. Напротив, пациенты, перенесшие кардиогенное синкопальное состояние или остановку сердца, должны быть в кратчайшее время госпитализированы для дифференциальной диагностики и предотвращения их рецидива .

Препаратами первого выбора для профилактического лечения являются бета-блокаторы . Они должны быть назначены всем, в том числе и бессимптомным пациентам, с QTc, превышающим нормативные значения. В недавнем прошлом требовалось назначение высоких доз препаратов, близких к максимальным, однако в настоящее время считается, что и средние терапевтические дозы могут быть эффективны. Препараты данной группы наиболее подходят для носителей генотипа LQT1, имеющих в качестве фактора провоцирования аритмий физические нагрузки . Но даже в этой группе больных успешность лечения не является гарантированной, и фатальные аритмические эпизоды могут происходить даже на фоне проводимой терапии. Вместе с тем число жизнеугрожающих аритмий у больных, лечившихся таким образом, снижалось почти вдвое, а в отдельных группах и более, так что общий результат применения бета-блокаторов расценивается как удовлетворительный.

Определенное исключение в этом случае составляют пациенты с генотипом LQT3, у которых аритмические эпизоды чаще возникают в покое . Существенное число таких больных не только не ответят на терапию бета-блокаторами, но могут оказаться в условиях дополнительного риска за счет чрезмерного снижения частоты сердечных сокращений. С учетом механизма, характерного для этого типа синдрома уQT, положительный эффект предполагается от назначения блокаторов натриевых каналов, в частности флекаинида и мексилетина. Однако эти терапевтические решения не являются общепринятыми и требуют дальнейшей проверки эффективности и безопасности. Можно рассчитывать на положительный эффект от имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС), не допускающих падения частоты ритма ниже определенного уровня. В то же время применение ЭКС при генотипе LQT1 не вполне целесообразно.

В случае сохранения симптоматики у пациентов промежуточного или высокого риска на фоне медикаментозного лечения возможно проведение левосторонней симпатической денервации сердца . Данное вмешательство вдвое снижало число пациентов с клинической симптоматикой и втрое снижало риск развития потенциально опасных аритмий. Дополнением к основным методам лечения может являться регулярный прием препаратов магния и калия для профилактики гипокалиемии и гипомагниемии как нередких причин, провоцирующих аритмические эпизоды у лиц с врожденным синдромом уQT.

Наиболее эффективным средством профилактики жизнеугрожающих аритмий у пациентов с синдромом уQT является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в сочетании с терапией бета-блокаторами . Такой подход кардинально снижает риск возникновения фатальных аритмий и целесообразен у пациентов высокого риска, не отвечающих на монотерапию бета-блокаторами. У отдельных пациентов, демонстрирующих частые срабатывания ИКД вопреки параллельному приему бета-блокаторов, может оказаться эффективным проведение упомянутой выше левосторонней симпатической денервации сердца, что позволяет снизить число срабатываний ИКД более чем на 90%. Выраженное бессимптомное удлинение QTc >0.50 с, генотипы LQT2 и LQT3 и синдром Джервелла - Ланге-Нильсена могут сразу потребовать имплантации ИКД как единственно надежного профилактического средства .

Профилактика клинических проявлений синдрома уQT предполагает: выявление лиц высокого риска и назначение им соответствующего профилактического лечения; отказ от применения пациентом лекарственных препаратов, удлиняющих QT интервал; предотвращение ситуаций, сопряженных с формированием дефицита калия или магния, и скорейшая коррекция этих состояний, если они возникли; контроль функции щитовидной железы; предупреждение пациента о необходимости постоянно принимать бета-блокаторы и избегать специфических провоцирующих факторов, если таковые установлены; обучение членов семьи пациента приемам сердечно-легочной реанимации; обследование родственников пациента, и ограничение применения ими препаратов, удлиняющих QT интервал.

Приобретенный синдром удлиненного интервала QT. В клинической практике чаще встречается приобретенный вариант синдрома уQT, связанный, как правило, с приемом определенных лекарственных средств, в частности до 10% лиц, принимающих антиаритмические препараты, могут демонстрировать удлинение интервала QT . Механизм его развития во многом аналогичен врожденному синдрому уQT, но функция калиевых каналов нарушается не вследствие изменения их структуры, а в результате воздействия химических веществ. Степень удлинения интервала QT, как правило, пропорциональна плазменной концентрации препарата, вызвавшего эти изменения. Клиника приобретенного синдрома уQT характеризуется обратимостью и более доброкачественным течением. Считается, что в ряде случаев эта патология возникает у лиц, являющихся бессимптомными носителями генотипов LQT, а лекарственный препарат лишь усиливает существующее электрофизиологическое нарушение . Таким образом, пациенты с транзиторным удлинением интервала QT должны проходить полное обследование, а их семейный анамнез должен быть тщательно изучен. Активное раннее выявление лиц, являющихся латентными носителями наследственных форм синдрома уQT, может оказать существенное положительное влияние на его течение и прогноз.

К наиболее известным препаратам, обладающим таким эффектом, относятся: антиаритмические препараты, в основном IА и III класса; антибактериальные препараты из групп макролидов и фторхинолонов; ряд антидепрессантов и седативных средств; некоторые антигистаминные, диуретические и гиполипидемические препараты; химиотерапевтические средства, а также ряд других. Все лекарственные препараты, допускаемые в настоящее время к клиническому применению, тестируются на способность удлинять интервал QT, так что список потенциально опасных медикаментов постоянно пополняется. В то же время удлинение интервала QT при лечении такими препаратами, как амиодарон и соталол, может расцениваться как проявление их фармакологического действия. Допустимым можно считать удлинение QT на 10% от исходного уровня, что может оцениваться как рассчитанный риск. Однако превышение длительности QTс более чем на 25% от нормы или более 0.52 с может представлять потенциальную опасность развития жизнеугрожающей аритмии .

Факторами риска возникновения приобретенного синдрома уQT во время применения указанных препаратов также являются: гипокалиемия, гипомагниемия, гипофункция щитовидной железы, тяжелые органические заболевания сердца, брадикардия, комбинированная антиаритмическая терапия, алкоголизм, нервная анорексия, острые нарушения мозгового кровообращения, субарахноидальные геморрагии, фосфорорганические соединения и некоторые другие факторы.

Лечебные мероприятия при данной форме синдрома уQT направлены на отмену препарата, ставшего причиной электрофизиологических нарушений. Этого, как правило, бывает достаточно, и далее осуществляется контроль клинического состояния и электрокардиографической картины. При выраженном удлинении QT пациент должен находился под мониторным наблюдением в палате интенсивной терапии, а при выявлении полиморфной желудочковой тахикардии необходимо начать внутривенное введение препаратов магния и калия. Бета-блокаторы, направленные на купирование тахикардии типа пируэт, по-видимому, могут использоваться при данной форме синдрома уQT, но к препаратам первого выбора они не относятся. Противопоказано использование антиаритмических препаратов IA, IC и III классов, способствующих удлинению QT интервала. При отсутствии клинического эффекта от медикаментозной терапии может применяться временная электрокардиостимуляция. В угрожающих ситуациях необходима готовность к проведению реанимационных мероприятий в полном объеме. После купирования аритмии профилактическая терапия и наблюдение должны продолжаться как минимум в течение суток .

В дальнейшем пациенту должно быть рекомендовано воздержаться от приема лекарств, влияющих на продолжительность QT интервала. Своевременная оценка продолжительности корригированного интервала QT с первых дней назначаемой медикаментозной терапии, а также активное выявление индивидуального и семейного анамнеза синкопальных состояний и изначально удлиненного интервала QT позволяют с высокой вероятностью избежать тяжелых и прогностически неблагоприятных клинических состояний.

Н.А. Цибулькин

Казанская государственная медицинская академия

Цибулькин Николай Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии и ангиологии

Литература:

1. Moss A.J. et al. 25th anniversary of the International Long-QT Syndrome Registry. Circulation, 2005;111:1199-201.

2. Ackerman M.J. Genotype-phenotype relationships in congenital long QT syndrome. J Electrocardiol. Oct 2005;38(4 Suppl):64-8.

3. Hedley P.L., Jorgensen P., Schlamowitz S. et al. The genetic basis of long QT and short QT syndromes: a mutation update. Human Mutation. 2009;30(11):1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester D.J., et al. Sodium channel B4 subunit mutation causes congenital long QT-syndrome. Heart Rhythm. 2006;3:S34.

5. Moss A.J. et al. Long QT syndrome. Heart Dis Stroke. 1992;1:309-14.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - М.: Медицинская литература, 2007. - 368 с.

7. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome. Am. J. Cardiol. 1991;68:498-503.

8. Ackerman M.J., Khositseth A., Tester D.J. et al. Epinephrine-induced QT interval prolongation: a gene-specific paradoxical response in congenital long QT syndrome. Mayo Clin. Proc. 2002;77:413-21.

9. Moric-Janiszewska E., Markiewicz-Loskot G. et al. Challenges of diagnosis of long-QT syndrome in children. Pacing Clin. Electrophysiol., 2007;30(9):1168-1170.

10. Недоступ А., Благова О.М. Как лечить аритмии. - Медпресс-информ, 2008. - 304 с.

11. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. et al. Influence of genotype on the clinical course of the long-QT syndrome. International Long-QT Syndrome Registry Research Group. N. Engl. J. Med. Oct 1 1998;339(14):960-5.

12. Zareba W., Moss A.J., le Cessie S., et al. Risk of cardiac events in family members of patients with long QT syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. Dec 1995;26(7):1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. et al. Trigger-specific risk factors and response to therapy in long QT syndrome type 2. Heart Rhythm. Dec 2010;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. et al. Clinical course and risk stratification of patients affected with the Jervell and Lange-Nielsen syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2006;17(11):1161-8.

15. Chiang C.E., Roden D.M. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol. Jul 2000;36(1):1-12.

16. Schwartz P.J., Locati E.H. et al. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report. Circulation. Aug 1991;84(2):503-11.

17. Zareba W., Moss A.J., Daubert J.P. et al. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Acquired long QT syndromes and the risk of proarrhythmia. J. Cardiovasc. Electrophysiol., Aug. 2000;11(8):938-40.

19. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - М.: Медпрактика, 1996. - 784 с.

Теги: ,