Синдром костелло симптомы, причины, лечение. Случай редкого заболевания у новорожденного ребенка Что вызывает синдром Костелло

02.05.2020

Клиническая диагностика редкого наследственного заболевания - синдрома Костелло

Т.Н. Васина, Т.И. Зубцова, С.Н. Ставцева, Т.А. Кирсанова

Clinical diagnosis of a rare inherited disease: Costello syndrome

T.N. Vasina, T.I. Zubtsova, S.N. Stavtseva, T.A. Kirsanova

Орловский медицинский институт

Представлены данные литературы и собственное клиническое наблюдение ребенка с синдромом Костелло. Чрезвычайно редкий генетический синдром характеризуется упорной дисфагией, требующей постановки зонда или гастростомы; задержкой постнатального развития; характерными чертами лица; избыточной складчатостью кожи; глубокими кожными складками на ладонях и подошвах; гиперпигментацией кожи; наличием папиллом преддверия носа и вокруг рта; задержкой интеллектуального развития.

Ключевые слова: дети, синдром Костелло, дисфагия, гиперскладчатость кожи, задержка физического развития.

The authors give the data available in the literature and their clinical observation of a child with Costello syndrome. The extremely rare genetic syndrome is characterized by persistent dysphagia that requires tube insertion or gastrostomy, by postnatal growth retardation, characteristic facial features; hyperrugosity of the skin; deep skin folds on the palms and soles, skin hyperpigmentation, papillomas of the nasal vestibule and around the mouth, and intellectual retardation.

Key words: children, Costello syndrome, dysphagia, hyperrugosity of the skin, physical retardation.

Синдром Костелло - чрезвычайно редкое генетическое заболевание, впервые описанное доктором Д. Костелло из Новой Зеландии в 1977 г. В настоящее время в мире зарегистрировано около 300 пациентов с этим синдромом. Встречаемость его составляет 1 на 24 млн человек, т.е. ежегодно в мире рождаются примерно 10 детей с синдромом Костелло. Возникновение заболевания связывают с мутацией гена HRAS (хромосомная локализация 11р13.3), который кодирует синтез сверхактивного белка HRAS, влияющего на рост и деление клеток. При синдроме Костелло в тканях происходит непрерывное активное клеточное деление, способствующее формированию доброкачественных и злокачественных опухолей.

Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным путем. На сегодняшний день большая доля пробан-

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 5:27-30

Адрес для корреспонденции: Васина Тамара Николаевна - к.м.н., доц., зав. каф. детских болезней с курсом детской хирургии Орловского медицинского института

Зубцова Татьяна Ивановна - к.м.н., доц. кафедры 302028 Орел, ул. Октябрьская, д. 4

Ставцева Светлана Николаевна - врач-генетик Орловского перинатального центра

Кирсанова Татьяна Александровна - врач ультразвуковой диагностики Орловского перинатального центра 302019 Орел, ул. генерала Жадова, д. 4

дов имеют спонтанные мутации гена, и возможность выявления синдрома у сибсов невелика. Тем не менее известны случаи повторения заболевания у братьев и сестер пробанда. Пренатальный диагноз возможен, если у членов семьи выявлена мутация гена HRAS . Пациенты с синдромом Костелло в большинстве случаев бесплодны.

Диагностика синдрома основана на характерных клинических симптомах и результатах молекулярно-генетических тестов. Внимательное изучение прена-тального анамнеза может дать следующие сведения. При ультразвуковом исследовании у плода отмечается брахицефалия, может выявляться укорочение плечевой и бедренной костей, в 90% случаев имеет место многоводие. Описаны различные формы предсердной тахикардии плода. Однако большинство признаков фетального фенотипа неспецифичны, и вопрос о пренатальном диагнозе, как правило, не возникает.

Формальные диагностические критерии синдрома Костелло пока не разработаны, но известны главные, уникальные симптомы заболевания, которые делают больных узнаваемыми в любом возрасте. В периоде новорожденности обращают на себя внимание относительная макроцефалия, характерное лицо с большим ртом, толстыми губами, чрезмерной складчатостью кожи, широкой переносицей, большим лбом, эпикантом . Самым впечатляющим клиническим

симптомом без сомнения является дисфагия (95% детей), которая с рождения создает огромные проблемы с кормлениями, а следовательно, приводит к значительному снижению темпов физического развития. При попытках кормления ребенка грудью или через соску у него возникает резкое беспокойство («состояние стресса»), отказ от рожка. При этом аппетит и сосательный рефлекс сохранены. Проблемы с кормлениями становятся настолько серьезными, что в большинстве случаев требуют применения на-зогастрального зонда, постановки гастростомы или выполнения операции фундопликации по Нильсену. При этом носителями гастростомы дети могут оставаться до 4-6 лет.

Среди часто встречающихся признаков следует отметить глубокую складчатость кожи на ладонях и стопах, ладонно-подошвенный гиперкератоз, гиперпигментацию кожи в естественных складках, по средней линии живота, гиперпигментацию ареол сосков. Часто возникают папилломы вокруг рта, в преддверии носа и перианальные. В 50% случаев выявляются различные грыжи. Обращают внимание выраженная гипотония, резкая задержка физического, моторного и нервно-психического развития, беспокойство, раздражительность.

Уже на первом году жизни могут появиться признаки стеноза клапана легочной артерии (может выявляться с рождения), гипертрофической кардиомио-патии, суправентрикулярной тахикардии. Может сформироваться гидроцефалия, описаны приступы эпилепсии.

Дети в возрасте от 4 до 12 лет, сохраняя характерные фенотипические признаки, имеют низкий рост и ортопедические проблемы (кифосколиоз, кривошею, гиперподвижность в суставах). В этом возрасте они начинают самостоятельно есть и густую и жидкую пищу, избавляясь от гастростомы. Отличаются коммуникабельностью, дружелюбием, обладают определенным чувством юмора. Однако становится очевидной интеллектуальная недостаточность.

Подростки с синдрома Костелло имеют классические черты лица, кудрявые волосы, носовой фибро-матоз, грудные папилломы, гиперкератоз, гиперпигментацию, низкий рост, ортопедические нарушения (присоединяется «тугое пяточное сухожилие» и деформация стоп), умственную отсталость. Наблюдается задержка или расстройство полового созревания. Из-за наростающего кифосколиоза, редких волос и стареющей кожи больные выглядят старше своего возраста. Высок риск злокачественных новообразований (рабдосаркомы, нейробластомы).

Дифференциальный диагноз синдрома Костелло в младенческом возрасте проводится с кардиофас-циокожным синдромом (CFC), синдромами Нунан, Беквита - Видемана, Симпсона - Галаби, Вильям-са. Однако, по утверждению специалистов, фенотип

синдрома Костелло невозможно спутать ни с каким-либо другим известным генным заболеванием . Выявление мутации гена HRAS молекулярно-генети-ческими методами подтверждает диагноз .

Лечение проявлений заболевания с периода но-ворожденности связано с обеспечением адекватного питания, что чаще всего требует применения назогастрального зонда и установки гастростомы. Нередко возникает необходимость в операции фун-допликации по Нильсену из-за развития гастроэзо-фагеальнорефлюксной болезни. Даже при достижении необходимой по возрасту калорийности питания задержка роста сохраняется. Дети с кардиологическими проблемами наблюдаются и лечатся у кардиолога по имеющимся стандартам. Скелетные деформации требуют лечебных фиксаций, физиотерапии, а иногда - хирургических вмешательств. Когнитивные функции заметно улучшаются под влиянием рано начатых индивидуальных воспитательных поведенческих программ. В процессе наблюдения за больными в старшем возрасте могут выявляться случаи гипогликемии. Такие дети нуждаются в наблюдении эндокринолога. В Интернете существует сайт для контакта семей, где воспитываются дети с синдромом Костелло.

Приводим собственный случай клинической диагностики и наблюдения за ребенком с синдромом Костелло.

Девочка Р., поступила в соматическое отделение детской областной больницы г. Орла в возрасте 1 мес в связи с потерей массы тела, задержкой стула, беспокойством ребенка, затруднениями при кормлении.

Анамнез жизни и заболевания: матери 30 лет, считает себя и отца ребенка здоровыми. Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки по линии матери. Беременность 1-я, желанная. В сроки 13-14 нед гестации у плода при ультразвуковом исследовании было выявлено на шее анэхогенное образование размером 7,3х5,5 мм, не связанное с позвоночником и костным черепом (киста шеи?, незрелая тератома?). Кроме того, определялось расширение толщины воротникового пространства до 2,7 мм. При исследовании в 14-15 нед гестации анэхогенное образование шеи размером 5,2х5,0 мм было определено и справа. После повторных исследований с участием генетика в г. Орле женщина была направлена в НИИ акушерства и гинекологии (Москва) с диагнозом: подозрение на кистозную гигрому шеи плода. Проведенное в срок 16 нед гестации обследование на сывороточные маркеры пренатальной патологии плода показало снижение уровня а-фетопротеина до 0,43 Мот. Беременность решено пролонгировать.

В срок 19 нед гестации было высказано предположение о наличии жаберных синусов плода, которые затем не визуализировались. При ультразвуковом исследовании в 23-24 нед гестации выявлено многово-дие, свидетельствовавшее о сниженной глотательной

Васина Т.Н. и соавт. Клиническая диагностика редкого наследственного заболевания - синдрома Костелло

активности плода. С 24 нед беременность протекала с признаками маточно-плацентарной недостаточности, гиперплазии плаценты; в сроки 29, 31, 37 нед беременности женщина лечилась в стационаре по поводу пиелонефрита.

Роды первые в срок 38-39 нед беременности. Продолжительность I периода - 9 ч; II периода - 20 мин, безводный промежуток - 4 ч 50 мин. Отмечалось многоводие, околоплодные воды зеленые, задние - буро-зеленые. В связи с аспирацией околоплодными водами проводилась санация верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких в течение 13 мин. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, масса тела при рождении 2980 г, длина 49 см, окружность головы 34 см. В родильном доме были отмечены признаки синдрома угнетения ЦНС и множественные стигмы дизэмбриогенеза, проводилась инфузионная и патогенетическая терапия.

На 5-е сутки жизни девочка была переведена в отделение патологии новорожденных детской областной больницы г. Орла, где в течение 2 нед лечилась с диагнозом: перинатальное гипоксическое поражение головного мозга, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения; задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу; множественные стигмы дизэмбриогенеза. У ребенка отмечались выраженная гиперскладчатость кожи лица, шеи; глубокая складчатость и поперечная исчерченность на стопах; гипертелоризм глазных щелей; большой рот; широкая переносица; дисморфизм ушных раковин; гемангиомы волосистой части головы и задней поверхности шеи; короткая шея (см. рисунок). Была консультирована генетиком, заподозрен синдром Шере-шевского-Тернера. Проведенное кариотипирование выявило нормальный кариотип 46, ХХ. Дополнительное ультразвуковое обследование установило признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга (боковые желудочки 2,6 мм в диаметре); пиелоэктазию слева 6,3 мм.

Получила лечение: вскармливание смесью «Нан», витамин В6, АТФ внутримышечно, кавинтон, эспу-мизан, бифидумбактерин перорально, массаж. Ребенок сосал вяло, но не срыгивал, стул был регулярным. С массой тела 2920 г была выписана под амбулаторное наблюдение участкового педиатра и невропатолога.

Дома мать столкнулась с тяжелыми проблемами при вскармливании ребенка: после нескольких сосательных движений девочка начинала резко беспокоиться, отворачивалась от соски, противилась возобновлению кормления. Через некоторое время засыпала ненадолго, затем просыпалась, вновь начинала жадно сосать и так же резко прекращала кормление. Постепенно исчез самостоятельный стул. В возрасте 1 мес на приеме у педиатра в поликлинике масса тела составила 2700 г. С диагнозом гипотрофии III степени ребенок был направлен в детскую област-

Рисунок. Новорожденный с синдромом Костелло.

ную больницу.

Состояние при поступлении - тяжелое за счет выраженной гипотрофии. При осмотре негативна, крик громкий, пронзительный. Успокаивается соской-пустышкой, сосет энергично. Из бутылочки смесь и воду начинает сосать активно, но не более 10 мл, затем появляется резкое беспокойство, плач, уклоняется от соски. Срыгиваний и рвоты не отмечалось. По мере наблюдения за ребенком закрепилось впечатление о наличии дисфагии.

Девочка имела своеобразные фенотипические признаки: диспропорциональна за счет относительно крупных размеров головы (окружность 36,5 см), тело и конечности худые. Кожа суховатая, смугловато-бледная, с избыточной складчатостью на лице и шее; глубокие кожные складки на ладонях и подошвах. Ареолы сосков, средняя линия живота, пупочное кольцо, естественные складки гиперпигментированы. Имеются пупочная грыжа и грыжа средней линии живота. Глазные щели с эпикантом и гипертелоризмом, периодически - сходящееся косоглазие. Отмечена широкая переносица, высокое «готическое» небо, капиллярная

гемангиома преддверия носа, носогубного треугольника. Ушные раковины причудливо извиты, расположены низко. Большой родничок 2х2 см, несколько западает. Дыхание пуэрильное, одышки нет. Тоны сердца громкие, шумы отсутствуют, пульс 140 в минуту. Живот мягкий, печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. Стул после клизмы кашицеобразный, скудный. Половые органы сформированы по женскому типу. В неврологическом статусе: поза полуфлексии, спонтанная двигательная активность умеренная, тремор кистей, мышечная дистония в конечностях.

В общем и биохимическом анализах крови патологических изменений не отмечалось. По данным ультразвукового исследования печень, селезенка, желудок, надпочечники не изменены; пиелоэктазия слева 7,8 мм. Нейросонография: боковые желудочки по 3,5 мм, межполушарная щель 2 мм, патологических изменений головного мозга не выявлено. Окулистом патологии не установлено. Лор-врачом отмечена анатомически короткая шея, узкая носоглотка, высокое стояние надгортанника. При эхокардиографии анатомических дефектов не выявлено. После консультации хирурга с целью уточнения причин дисфагии и исключения врожденных пороков желудочно-кишечного тракта проведена эзофагогастродуоденоско-пия, которая органической патологии не выявила. Контрастная рентгеноскопия пищевода, желудка, кишечника: картина кардиоспазма, пилороспазма; эвакуация из желудка замедлена. Проводилось лечение: вскармливание смесью Алфаре через 3 ч с помощью назогастрального зонда, эспумизан, мотилиум, эль-

кар, креон, бифидумбактерин.

Ребенок повторно консультирован генетиком, на основании клинических данных высказано предположение о наличии синдрома Костелло. Рекомендована консультация и возможное обследование в Медико-генетическом научном центре РАМН. Девочка была выписана с улучшением состояния под наблюдение участкового педиатра, невропатолога, генетика с рекомендациями кормления через зонд смесями на основе гидролизатов белка, проведения энерготроп-ной терапии. Дальнейшее динамическое наблюдение за ребенком позволяет утвердиться в предположительном диагнозе, поскольку имеются основные диагностические признаки заболевания:

Дисфагия;

Задержка темпов физического развития;

Глубокая задержка психомоторного развития;

Гиперскладчатость кожи лба;

Глубокие кожные складки на ладонях и стопах;

Гиперпигментация пупочного кольца;

Гемангиома преддверия носа;

Характерные черты лица (гипертелоризм глазных щелей, толстые, рельефные губы, большой рот, язык, широкая переносица);

Формирующийся гидроцефальный синдром.

Сообщений о наблюдениях пациентов с синдромом Костелло в отечественной литературе нам найти не удалось. Приведенный случай клинической диагностики редкого генетического заболевания является уникальным и представляет научно-практический интерес для врачей разных специальностей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gripp K.W., Lin A.E., Stabley D.L. et al. HRAS mutation analysis in Costello syndrome: genotype and phenotype correlation // Am. J. Med. Genet. 2006. Vol. 140A. P. 1-7.

2. Козлова С.И., Демикова Н.С, Семанова Е, Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М.: Практика, 1996. C. 122-123.

3. Gripp K.W., Lin A.E., Nicholson L. et al. Further delineation of the phenotype resulting from BRAForMEKI germline

mutation helps differentiate cardio-facio-cutaneos syndrome from Costello syndrome // Am. Y. Med. Genet. 2007. Vol. 143A. P. 1472-1480.

4. Kerr B, Delrue M.-A., Sigaudy S. et al. Genotype-phenotype correlation in Costello syndrome: HRAS mutation analysis in 43 cases // J. Med. Genet. 2006. Vol. 43. P. 401-405.

Диагностика редко встречающихся у детей наследственных заболеваний, обусловленных мутациями в структурных генах, до настоящего времени представляется достаточно сложной и основана на характерных клинических и фенотипических признаках. В статье представлен клинический случай диагностики редкого наследственного заболевания у новорожденного ребенка - синдрома Костелло.

The case of rare diseases at the newborn child

Diagnosis of rare genetic disorders in children, caused by mutations in the structural genes, up to date is rather complex and based on characteristic clinical and phenotypic characteristics. The article presents a case of diagnosis of a rare hereditary disease of the newborn child - Costello syndrome.

В последнее десятилетие в практику врача активно внедряются высокотехнологические методы диагностики, однако большинство наследственных синдромов диагностируются преимущественно на основании характерной клинической картины. Одним из таких заболеваний является синдром Костелло. Это редкое генетическое заболевание впервые описано в 1977 г. доктором Джеком Костелло из Новой Зеландии. Встречаемость его 1 на 24 миллионов человек. В настоящее время зарегистрировано около 300 пациентов с данным синдромом. Возникновение заболевания связывают с мутацией гена HRAS на коротком плече 15 хромосомы (11p15.5), локализация которого в 12 или 13 кодонах. Данный ген кодирует синтез сверхактивного белка HRAS, который вызывает непрерывное сверхактивное клеточное деление и рост клеток. Заболевание наследуется аутосомно-доминантным путем. Значительная доля пробандов имеют спонтанные мутации, встречаются спорадические случаи заболевания. Мужчины и женщины страдают в равной степени . Пациенты с синдромом Костелло, как правило, бесплодны.

Поскольку признаки фетального фенотипа неспецифичны, а синдром встречается редко, вопрос о пренатальном диагнозе не возникает. Однако при ультразвуковом исследовании в 90% случаев выявляется многоводие, у плода можно увидеть брахицефалию и укорочение плечевой и бедренной костей .

Синдром Костелло диагностируется клинически. Формальные диагностические критерии синдрома Костелло пока не разработаны, но главные уникальные симптомы заболевания делают больных узнаваемыми в любом возрасте.

Для периода новорожденности характерно относительная макроцефалия, характерное лицо с большим ртом, широкой переносицей, большим лбом, чрезмерная складчатость кожи . Основным клиническим симптомом в данном возрасте, является дисфагия (95% детей) при сохраненном аппетите и сосательном рефлексе. Проблемы с кормлением требуют применения назогастрального зонда, а в некоторых случаях постановки гастростомы. Среди часто встречающихся признаков отмечается глубокая складчатость кожи на ладонях и стопах, гиперпигментация в естественных складках, по средней линии живота, ореол вокруг сосков. Изменения сердечно-сосудистой системы встречаются у 87% детей с синдромом Костелло и характеризуются различными формами предсердных тахикардий, типичны гипертрофическая кардиомиопатия. Врожденные пороки сердца встречаются в 44%. Наиболее частой формой порока является непрогрессирующий стеноз клапана легочной артерии. Нарушения сердечной деятельности чаще присутствуют в младенчестве или раннем детстве, но могут быть диагностированы в любом возрасте . В 50% случаев могут выявляться различные грыжи, образование папиллом вокруг рта и носа. Папилломы, отсутствующие в младенчестве, могут появиться у детей младшего возраста; 15% больных имеют риск злокачественных новообразований. У детей в возрасте 8-10 лет чаще регистрируются нейробластомы и рабдомиосаркомы, у подростков – переходно-клеточный рак мочевого пузыря. . Дети в возрасте 4- 12 лет имеют ортопедические проблемы (кифосколиоз, гиперподвижность в суставах, кривошею, «тугое пяточное сухожилие») .

Обращают на себя внимание выраженная гипотония, постнатальная задержка роста, раздражительность. Умственная отсталость присутствует у всех больных. Дети с синдромом Костелло отличаются коммуникабельностью и дружелюбием . У подростков наблюдается задержка или расстройство полового созревания. Из-за нарастающего кифосколиоза, стареющей кожи и редких волос больные выглядят старше своего возраста.

Лечение заболевания неспецифично. В периоде новорожденности связано с обеспечением адекватного питания, когнитивные функции улучшаются под влиянием энерготропной терапии и рано начатых индивидуальных воспитательных поведенческих программ. Дети с кардиологическими проблемами наблюдаются и лечатся у кардиолога по имеющимся стандартам.

Приводим собственный случай клинической диагностики ребенка с синдромом Костелло.

Девочка С., поступила в отделение патологии новорожденных Детской Республиканской клинической больницы г. Казани из родильного отделения в возрасте 9 дней в связи с затруднением кормления и наличием множественных стигм дисэмбриогенеза для установления диагноза. Родилась от 2-й беременности, протекавшей без осложнений. Родители ребенка считают себя здоровыми. Матери 26 лет, отцу 32 года, профессиональных вредностей не имеют. Роды 2-е на сроке 40 недель, общей продолжительностью 4 часа 20 минут. В родах отмечалось многоводие, околоплодные воды были светлые. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 8-8 баллов, масса –3000 грамм, длина50 см, окружность головы 34 см.

При поступлении состояние ребенка было оценено тяжелым, потеря массы в родильном доме составила 14% и равнялась к моменту госпитализации2585 грамм. С рождения у ребенка отмечена выраженная гиперскладчатость кожи верхних и нижних конечностей, гипертрихоз плеч и бедер, спины, ягодиц, гипертелоризм глазных щелей, большой лоб, большой рот с поперечной расщелиной, пигментация в естественных складках кожи, гипертрофия клитора. Со стороны нервно рефлекторной деятельности выявлялась негрубая диффузная мышечная гипотония, рефлексы вызывались с истощением, спонтанная двигательная активность умеренная. Размеры большого родничка - 3х3 см. Сосание было затруднено из-за макростомии. Дыхание пуэрильное, тоны сердца достаточной звучности, определялся негрубый систолический шум по левому краю грудины, частота сердечных сокращений была 136-140 в минуту. Живот мягкий, печень пальпировалась на1 смот правого края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул был регулярным. Девочка была проконсультирована эндокринологом с определением уровней гликемии, 17-ОН прогестерона, соотношения Na/K, уровня кортизола, ТТГ, тироксина. Все исследуемые биохимические константы были в пределах физиологически допустимых значений, эндокринной патологии не выявлено. Проведенное кариотипирование определило нормальный кариотип девочки 46, ХХ. Дополнительное ультразвуковое обследование установило признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга с расширением левого бокового желудочка до4,5 мм, перивентрикулярного кровоизлияния 1 степени слева, щелевую пиелоэктазию правой почки, печень, селезенка не изменены, определялся перегиб в области шейки желчного пузыря. ЭХО-КС с доплерографией определило открытое овальное окно3,6 мм, трикуспидальную регургитацию 2-3 степени с легочной гипертензией, стеноз легочной артерии легкой степени. На основании проведенного исследования был установлен клинический диагноз: церебральная ишемия 2 степени, ПВК 1 степени слева, синдром вегето-висцеральных дисфункций. Транзиторная кардиопатия, НК0. Стеноз легочной артерии легкой степени, ООО, ОАП в стадии закрытия. Ребенку было проведено лечение: кормление через зонд смесью «Нестожен» каждые 2,5 часа, питание усваивала, срыгиваний не отмечалось, парентерально получала витамин В6, пирацетам, цитофлавин, инфузионную терапию – раствор глюкозы с электролитами, проводилась дотация белка аминокислотами. Ребенок консультирован генетиком, на основании клинических данных характерного фенотипа, был заподозрен синдром мальформации, синдром Костелло? Наличие основных диагностических признаков – дисфагия, гиперскладчатость кожи, характерные черты лица, поражение сердечно-сосудистой системы со стенозом легочной артерии, формирующийся гидроцефальный синдром – позволило утвердиться в предположительном диагнозе. Девочка была выписана через 12 дней с улучшением, в возрасте 21 дня жизни с массой тела 2925 (+340 гр.) на зондовом питании молочной смесью, под наблюдение участкового педиатра, невропатолога, генетика, кардиолога. При динамическом наблюдении в возрасте 6 месяцев у ребенка сохраняется нарушение глотания молочной смеси, беспокойство при кормлении соской. Кормится через зонд по 140 мл адаптированной молочной смеси, масса тела составляет6630 грамм, длина63 см, окружность головы42,5 см. Сохраняется гирсутизм, гиперпигментация на лице, гипоплазия половых органов, избыточная складчатость кожи на конечностях, систолический шум по левому краю грудины. Отмечается задержка психомоторного развития. Ребенок не переворачивается, не сидит (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Лицо ребенка с синдромом Кастелло

Рисунок 2. Гирсутизм и складчатость кожи у ребенка с синдромом Кастелло

Контрольное ультразвуковое обследование отмечало расширение 3-го желудочка до6,5 мм, дилатацию левого бокового желудочка до11,8 мм, снижение дифференциации коркового и мозгового слоя обеих почек, сохраняющуюся щелевую пиелоэктазию правой почки. На ЭХО – КС сохраняется стеноз легочной артерии, трикуспидальная регургитация 2-3 степени с легочной гипертензией. Адекватное кормление ребенка в первом полугодии позволило сохранить нормативные прибавки в массе тела, однако в последующем возможно отставание в физическом развитии из-за сохраняющейся дисфагии.

В отечественной литературе имеется лишь одно сообщение о пациенте с синдромом Костелло . Данный случай клинической диагностики может представлять научно-практический интерес для неонатологов, педиатров.

Н.Х. Габитова, Ф.М. Казакова, Р.Н. Хакимова

Казанский государственный медицинский университет

Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Габитова Наиля Хусаиновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Литература:
1. Abe Y., Aoki Y., Kuriyama S., Kawame H., Okamoto N., Kurasawa K., Ohashi H., Mizuno S., Ogata T., Kure S., Niihori T., Matsubara Y. Epidemiological features of Costello syndrome and Cardio-facio-cutaneous syndrome: findings from the first nationwide survey. Chicago, IL // International Meeting on Genetic Syndromes of the Ras/MAPK Pathway. - 2011.
2. Axelrad M.E., Glidden R., Nicholson L., Gripp K.W. Adaptive skills, cognitive, and behavioral characteristics of Costello syndrome // Am. J. Med. Genet. A. - 2004. - Vol. 128A. - P. 396-400.
3. Axelrad M.E., Nicholson L., Stabley D.L., Sol-Church K., Gripp K.W. Longitudinal assessment of cognitive characteristics in Costello syndrome // Am. J. Med. Genet. A. - 2007. - Vol. 143A. - P. 3185-93.
4. Axelrad M.E., Schwartz D.D., Katzenstein J.M., Hopkins E., Gripp K.W. Neurocognitive, adaptive, and behavioral functioning of individuals with Costello syndrome: a review // Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. - 2011. - Vol. 157. - P. 115-22.
5. Gripp K.W. Tumor predisposition in Costello syndrome // Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. - 2005. - Vol. 137C. - P. 72-7.
6. Gripp K.W., Lin A.E., Stabley D.L. et al. HRAS mutation analysis in Costello syndrome: genotype and phenotype correlation // Am. J. Med. Genet. - 2006. - Vol. 140A. - P. 1-7.
7. Gripp K.W., Lin A.E., Nicholson L. et al. Further delineation of the phenotype resulting from BRAF or MEKI germlinemutation helps differentiate cardio-facio-cutaneos syndrome from Costello syndrome // Am. Y. Med. Genet. - 2007. - Vol. 143A. - P. 1472-1480.
8. Gripp K.W., Hopkins E., Sol-Church K., Stabley D.L., Axelrad M.E., Doyle D., Dobyns W.B., Hudson C., Johnson J., Tenconi R., Graham G.E., Sousa A.B., Heller R., Piccione M., Corsello G., Herman G.E., Tartaglia M., Lin A.E. Phenotypic analysis of individuals with Costello syndrome due to HRAS p.G13C. // Am. J. Med. Genet. Part. A. - 2011. - Vol. 155A. - P. 706-716.
9. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. - М.: Практика, 1996. - C. 122-123.
10. Kerr B., Delrue M.-A., Sigaudy S. et al. Genotype-phenotype correlation in Costello syndrome: HRAS mutation analysis in 43 cases // J. Med. Genet. - 2006. - Vol. 43. - P. 401-405.
11. Lin A.E., O’Brien B., Demmer L.A., Almeda K.K., Blanco C.L., Glasow P.F., Berul C.I., Hamilton R., Micheil Innes A., Lauzon J.L., Sol-Church K., Gripp K.W. Prenatal features of Costello syndrome: ultrasonographic findings and atrial tachycardia // Prenat. Diagn. - 2009. - Vol. 29. - P. 682-90.
12. Lin A.E., Alexander M.E., Colan S.D., Kerr B., Rauen K.A., Noonan J., Baffa J., Hopkins E., Sol-Church K., Limongelli G., Digilio M.C., Marino B., Ines A.M., Aoki Y., Silberbach M., Del-Rue M.A., While S.M., Hamilton R.M., O’Connor W., Grossfeld P.D., Smoot L.B., Padera R.F., Gripp K.W. Clinical, pathological and molecular analyses of cardiovascular abnormalities in Costello syndrome: A Ras/MAPK Pathway syndrome // Am. J. Med. Genet. Part A. - 2011. - Vol. 155A. - P. 486-507.
13. Васина Т.Н., Зубцова Т.И. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 5.

Синдром Костелло (Южная Каролина ) является редкой генетической патологией, которая определяется наличием различных нарушений развития и множественных физических пороков развития (Martínez-Glez and Lapunzina, 2016).

Клинически он характеризуется: генерализованной задержкой внутриутробного и постнатального физического роста, нетипичной конфигурацией лица, значительной задержкой психомоторного развития, сердечными изменениями, эндокринными нарушениями, эктодермальными и скелетными изменениями и высокой предрасположенностью к развитию опухолей (Martínez- Глез и Лапунзина, 2016).

У пострадавших могут быть различные когнитивные нарушения и / или различные нарушения умственного развития. Однако характерной чертой синдрома Костелло является высокая степень общительности людей, которые страдают от этого (Мальдонадо Мартинес, Торрес Молина и Дуран Лобаина, 2016).

На этиологическом уровне он представляет аутосомно-рецессивный паттерн, связанный со специфическими мутациями в гене, расположенном на хромосоме 11 (Hernández-Martín and Torrelo, 2011).

Учитывая широкий спектр признаков и симптомов, которые определяют клиническое течение синдрома Костелло, его диагностика требует междисциплинарного подхода. Физические, неврологические, кардиологические и т. Д. Являются фундаментальными.

Кроме того, лечение будет разработано индивидуально для контроля конкретных медицинских осложнений. Наиболее распространенным является то, что оно включает фармакологическое, хирургическое и реабилитационное лечение..

Характеристика синдрома Костелло

Синдром Костелло - это болезнь врожденного генетического происхождения, которая вызывает широкий паттерн органического вовлечения (Genetics Home Reference, 2016).

Обычно это определяется нарушениями физического роста и когнитивного развития, черепно-лицевыми изменениями и другими типами пороков развития (Genetics Home Reference, 2016).

Наиболее распространенные имеют тенденцию поражать сердце или скелетно-мышечную структуру (Genetics Home Reference, 2016).

Кроме того, это медицинское состояние, характеризующееся систематическим развитием опухолевых образований (Национальная организация по редким заболеваниям, 2016 г.).

Различные авторы, такие как Martínez-Glez и Lapunzina (2016), указывают, что синдром Костелло является частью расстройств, которые представляют генетическую и / или наследственную предрасположенность к раковым и опухолевым процессам..

У него много общих характеристик с другими типами заболеваний, такими как синдром Нунана или синдром кардио-лицевого синдрома (Genetics Home Reference, 2016).

Все они имеют общие признаки, поэтому постановка дифференциального диагноза является дорогостоящей на ранних этапах жизни (Genetics Home Reference, 2016).

Первые описания этого синдрома находятся между 1971 и 1977 годами (Proud, 2016)..

В своих первых медицинских отчетах Костелло ссылался на некоторые наиболее характерные признаки этого синдрома (Proud, 2016)..

Он описал двух пациентов, клиническое течение которых определяется наличием аномально высокого веса во время родов, представляет значительные проблемы для кормления, грубую конфигурацию лица, упругую и гиперпигментированную кожу, когнитивный дефицит и «юмористическую» индивидуальность (Мальдонадо Мартинес, Торрес Молина и Дуран Лобаина, 2016).

В первых экспериментальных исследованиях синдром Костелло считался редким заболеванием. Его характеристики были в основном связаны с задержкой физического и умственного развития (Мальдонадо Мартинес, Торрес Молина и Дуран Лобаина, 2016).

Тем не менее, конкретные этиологические характеристики были определены в 2005 году (Эрнандес-Мартин и Торрело, 2011).

статистика

Синдром Костелло относится к категории редких или редких заболеваний. Редкие заболевания определяются их низкой распространенностью среди населения в целом (День редких заболеваний, 2016 г.).

Хотя точные цифры различаются в разных странах, по оценкам, они имеют меньшую распространенность (1 случай на 200 000 человек, День редких заболеваний, 2016 г.).

Эпидемиологический анализ и клинические отчеты показывают, что в мире не более 200 или 300 случаев синдрома Костелло (Genectics Home Reference, 2016).

По оценкам, его распространенность колеблется от 1 случая на 300 000 человек / 1,25 миллиона человек (Genectics Home Reference, 2016).

Признаки и симптомы

Как мы уже отмечали, синдром Костелло характеризуется широкой патологией мультисистемного вовлечения..

Рабочая группа по раку при полиморфных генетических синдромах (2016) указывает на некоторые из наиболее распространенных среди пораженных лиц:

Генерализованная задержка роста

Макросомия новорожденных : во время рождения пострадавшие, как правило, имеют больший вес, чем ожидалось. Это медицинское состояние обычно имеет важные последствия в последующем развитии детского ожирения или диабета..
Низкий размер : рост людей, затронутых этим синдромом, обычно не достигает ожидаемого среднего значения для их возрастной группы и пола на последних стадиях развития. В большинстве случаев это продукт плохого питания.
Проблемы с кормлением : процесс кормления часто значительно нарушен из-за заметных затруднений при сосании и глотании.
Задержка костного возраста: костная структура развивается параллельно остальной части тела. Есть несколько вех, которые могут быть связаны с биологическим возрастом человека. При синдроме Костелло выявляются незрелые кости, мало развитые для возраста больного.

Неврологические изменения

Порок развития Киари : пороки развития в областях мозжечка и ствола мозга могут вызвать смещение других структур, механическое давление, закупорку кровотока и т. д..
Disrtria : аномалии верхней челюсти и неврологические повреждения могут вызвать изменения в производстве и артикуляции речевых звуков.
Polihidromnios Когда эмбрион во время фазы беременности проглатывает амниотическую жидкость, которая защищает его от внешней среды, он может страдать от желудочно-кишечных расстройств, анэнцефалии, миотической дистрофии, ахондроплазии или синдрома Беквита..
Гидроцефалия: аномальное и патологическое накопление спинномозговой жидкости может быть выявлено в нескольких областях мозга. Это медицинское состояние может вызвать расширение или разрушение различных нервных структур. Симптомы, как правило, различаются, хотя наиболее распространенными являются спутанность сознания, сонливость, головная боль, нарушение зрения, судороги и т. Д..
Судороги: могут возникнуть эпизоды двигательного возбуждения, мышечных спазмов, потери сознания или ненормальных ощущений из-за неорганизованной активности нейронов.
Интеллектуальная инвалидность : наличие когнитивных изменений и различного интеллектуального уровня распространено среди.

Черепно-лицевые расстройства

Макроцефалия: общая структура головы обычно представлена аномально большим размером. Периметр черепа обычно превышает средние значения, ожидаемые для возраста и пола больного.
Тоска Фации : черты лица обычно очень подчеркнуты. Структуры, которые составляют лицо, обычно больше, чем обычно. Кроме того, они сопровождаются различными пороками развития.
Депрессивный носовой мост: средняя линия носа обычно имеет плоскую и утопленную конфигурацию.
Anteverted Narinas: Ноздри представляют измененную позицию. Они расположены в направлении фронтальной плоскости.
Короткий нос : общая структура носа, как правило, небольшая, с небольшим развитием спереди.
Густые брови : брови приобретают грубую конфигурацию, представлены широкой и густонаселенной структурой.
Pstosis : глаза и глазницы могут быть расположены на большем расстоянии, чем ожидалось. На визуальном уровне мы наблюдаем очень разделенные глаза.
нистагм : глаза могут представлять непроизвольные, повторяющиеся, спазматические и асинхронные движения.
Эпикантные складки : Складки или избыток кожи могут появиться на терминалах верхних век.
косоглазие : один глаз глаза могут быть отклонены от плоскости или линии обзора. Наиболее распространенным является наблюдение за глазом, повернутым внутрь или наружу от средней линии лица..
Длинный рот : и рот, и губы обычно имеют большой размер. Они показывают более широкую структуру, чем обычно.
Гиперплазия десны : десны распухли или больше, чем обычно. Это может повлиять на всю структуру полости рта или определенные области десны.
Плохая окклюзия зубов Из-за черепно-лицевых пороков развития зубы, как правило, смещены и неструктурированы. Они обычно затрудняют кормление.
Оживальное небо нёбо или крыша рта звучат очень узко. Эта патология препятствует развитию и размещению языка и росту зубов.
Уши низкой имплантации : уши обычно находятся в более низком положении, чем обычно.
Большие наушники-павильоны : глобальные структуры ушей должны быть чрезмерно развиты, показывая увеличенный размер.
дисфония Вероятно, что у многих пострадавших есть хриплый или очень серьезный голос. Во многих случаях они связаны с аномалиями голосовых связок..

Скелетно-мышечные проявления

Короткая шея : структура шеи не развивается нормально. Представление уменьшенного расстояния между туловищем и головой.
Мышечная гипотония : наличие пониженного мышечного тонуса вызывает значительную вялость в конечностях и других мышечных группах.
Дистальные фаланги широкие костная структура пальцев рук и ног обычно широкая. Кроме того, может наблюдаться гиперэкстензия в пальцах..
сколиоз : костная структура позвоночника может иметь аномальную кривизну или отклонение.
Укорочение ахиллова сухожилия : сухожилие, расположенное в задней части лодыжки, имеет недостаточную длину, что вызывает боль и проблемы с подвижностью.

Эпителиальные изменения

Гипопластические ногти : ногти рук и ног почти не сформированы. Обычно появляются очень тонкая структура и ненормальная текстура.
Гиперпигментированная кожа : наличие пятен на коже является еще одной из центральных особенностей этого синдрома. Они обычно имеют темную, легко узнаваемую окраску.
Покраснение кожи на руках и ногах : избыток кожи может наблюдаться в разных областях тела, особенно в руках и ногах.
папилломы : Возможно идентифицировать доброкачественные опухолевые образования в областях около рта. Они обычно маленькие и бессимптомные.
Вьющиеся волосы: волосы обычно показывают ненормальное или редкое распределение в некоторых областях. Наиболее распространенным является то, что пострадавшие имеют вьющиеся волосы.

Сердечные аномалии

дисритмия : возможно выявить значительное изменение сердечного ритма.
Врожденные пороки сердца : переменное наличие аортального стеноза, межурикулярного или межжелудочкового общения, среди прочего.
Гипертрофическая кардиомиопатия наблюдается утолщение сердечного миокарда, которое вызывает нарушение кровообращения и перекачивание крови.

Опухолевые образования

Еще одной кардинальной особенностью синдрома Костелло является появление опухолевых, доброкачественных и злокачественных процессов..

Некоторыми из наиболее распространенных опухолей при этом заболевании являются нейробластомы, радбомиосаркома и рак мочевого пузыря..

причины

Причина синдрома Костелло является генетической и связана со специфической мутацией на хромосоме 11 в месте 12p15.5 (Hernández-Martín and Torrelo, 2011).

Наличие наследственных факторов или мутации de novo в гене HRAS является причиной клинического течения, характерного для этого заболевания (Genetics Home Reference, 2016).

Ген HARAS отвечает за создание различных биохимических инструкций для производства белка, называемого H-RAS, с фундаментальной ролью в росте и делении клеток (Genetics Home Reference, 2016).

диагностика

Диагноз синдрома Костелло включает в себя широкую междисциплинарную медицинскую оценку:

История болезни.
Физическое обследование.
Неврологическое обследование.
Кардиологическое обследование.

В целом необходима скоординированная работа многочисленных специалистов и лабораторные исследования: компьютерная томография, магнитный резонанс, обычные рентгенограммы, биопсия кожи, УЗИ сердца и т. Д..

Кроме того, генетические исследования важны для выявления специфических мутаций и наследственности.

лечение

Лечение синдрома Костелло направлено на контроль симптомов и конкретных медицинских осложнений, связанных с каждой областью.

Как и при диагностике, медицинское вмешательство требует участия различных специалистов: кардиологов, ортопедов, дерматологов, офтальмологов, логопедов, диетологов, нейропсихологов и т. Д..

Не существует терапевтического протокола, разработанного специально для этого синдрома. Все вмешательства значительно различаются среди пострадавших.

В дополнение к чисто физическому, фармакологическому и хирургическому лечению люди, страдающие синдромом Костелло, могут извлечь большую пользу из специальных образовательных программ, психологической терапии, ранней стимуляции, трудотерапии и нейропсихологической реабилитации..

ссылки

Эрнандес-Мартин А. и Торрело А. (2011). Расопатии: нарушения развития с предрасположенностью к раку и кожным проявлениям. Actas Dermosifiliogr . Получено от Actas Dermosifiliogr.
Maldonado Martínez, Y., TorresMolina, A. & Duran Lobaina, D. (2016). Синдром Костелло. Представление дела. Medisur .
Мартинес-Глез, В. & Лапунзина, П. (2016). Синдром Костелло. Рабочая группа по раку и полиморфным генетическим синдромам .
NIH. (2016). Синдром Костелло . Получено от Genetics Home Reference.
NORD. (2016). Синдром Костелло . Получено от Национальной организации по редким заболеваниям.
Гордый, В. (2016). Руководство по диастолическому синдрому Костелло. Международная группа поддержки синдрома Костелло.

Синдром Костелло , называемый также faciocutaneoskeletal синдромом или синдромом FCS , является редким генетическим заболеванием , которое затрагивает многие части тела. Он характеризуется замедленным развитием и умственными возможностями , отличительные черты лица, необычно гибкие суставы, и свободные складки дополнительной кожи, особенно на руках и ногах. Сердечные аномалии являются общими, в том числе очень быстрое сердцебиение (тахикардия), структурные дефекты сердца и разрастание сердечной мышцы (гипертрофическая кардиомиопатия). Дети с синдромом Костелло могут быть большими при рождении, но растут медленнее, чем другие дети, и есть питание трудности. Позже в жизни, люди с этим условием имеют относительно невысокий рост и многие сниженные уровни гормонов роста . Это RASopathy .

Начиная с раннего детства, люди с синдромом Костелло, имеют повышенный риск развития некоторых раковых и нераковых опухолей. Небольшие наросты называемых папилломами являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями видели с этим условием. Они обычно развиваются вокруг носа и рта или вблизи заднего прохода. Наиболее частая раковая опухоль, связанная с синдромом Костелло является мягкой тканью опухоль называется рабдомиосаркомой . Другие виды рака также были зарегистрированы у детей и подростков с этим заболеванием, включая опухоль, которая возникает в развитии нервных клеток (нейробластомы) и форма рака мочевого пузыря (переходно - клеточный рак).

Костелло синдром был обнаружен доктором Джек Костелло, новозеландский Педиатр в 1977 год приписывают первые сообщения о синдроме в австралийском педиатрическом журнале, том 13, № 2 в 1977 году.

Признаки и симптомы

генетика

Синдром Костелло вызвано любой из по меньшей мере пяти различных мутаций в HRAS гена на хромосоме 11 . Этот ген содержит инструкции для изготовления белка , H-Ras, что помогает контролировать рост клеток и деление . Мутации, которые вызывают синдром Костелло приводят к производству белка Н-Ras , который постоянно активен. Вместо запуска роста клеток в ответ на определенные сигналы из вне клетки, гиперактивный белок направляет клетку расти и делиться постоянно. Это не остановить деление клеток может предрасполагать страдающие к развитию доброкачественных и злокачественных опухолей. Остается неясным, как мутации в HRAS вызывают другие признаки синдрома Костелло, но многие признаки и симптомы могут возникнуть в результате клеточного разрастания и ненормального деления клеток.

Синоним синдрома Костелло-Дента . Псевдо-псевдогипопаратиреоз.

Определение . Заболевание, характеризующееся одновременным наличием проявления как гипо-, так и .

Симптоматология синдрома Костелло-Дента :
1. Клиническая картина гиперпаратиреоза с генерализованным фиброзным оститом (S. Engel- v. Recklinghausen).
2. Биохимия крови: гипокальциемия, гиперфосфатемия, значительно увеличенная активность щелочной фосфатазы.
3. Гипокальциурия (дифференциально-диагностический признак).
4. Тетаноподобные судороги и другие проявления по типу синдрома тетании.
5. Отсутствие карликового роста (дифференциально-диагностический признак), нормальная почечная функция (дифференциально-диагностический признак).

Этиология и патогенез синдрома Костелло-Дента . Неизвестны. На основании своих наблюдений Costello и Dent высказывают предположение, что паращитовидная железа продуцирует два различные гормона. Первый из них регулирует содержание кальция и фосфора в крови; второй вызывает развитие фиброзного остита, а также способствует повышению активности щелочной фосфазы.

При этом синдроме первый гормон отсутствует или его содержание уменьшено, а второй функционирует избыточно. Существуют и другие интерпретации возможного патогенеза страдания.

Дифференциальный диагноз синдрома Костелло-Дента . Синдром брахиметакарпального карликового роста. S. Engel-v. Recklinghausen (см.). S. Martin-Albright (см.). Тетания. S. Jaffe-Lichtenstein (см.). S. Rathbun.