Симптомы нарушения схемы тела. Расстройства образа тела (представления о собственном теле). Что такое расстройство схемы тела

Нарушение схемы тела - это нарушение ориентировки в собственном теле, что, по-видимому, связано с нарушением высшего синтеза чувствительных восприятий в теменной области. Больному может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в "левом" и "правом". Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с левосторонней гемиплегией при одновременной гемианестезии и гемианопсии. Он не может найти свою руку, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но "не делает этого", так как "не хочет". Если больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Эти явления анозогнозии (отсутствие сознания своей болезни) и аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела, см.) при наличии разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозговой коры сочетаются иногда с их бредовой интерпретацией, больной, например, утверждает, что больная рука не его, а подброшена ему в кровать, что поставил свою ногу в угол и т. д. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный пышный бред. При правосторонних гемиплегиях подобные расстройства схемы тела наблюдаются реже, так как схема тела больше обеспечивается теменной областью правого полушария.

При поражении верхнетеменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается дру­гая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возни­кают симптомы нарушения «схемы тела» или соматоагно- зии (расстройство узнавания частей тела, их расположе­ния по отношению друг к другу).

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела (гемисоматоагнозия) , что сопровождает по­ражение правой теменной области мозга. Больной игнори­рует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом возникают ложные соматические образы (соматопа-рагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конеч­ностей.

Важно отметить, что существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций при пора­жении теменных отделов мозга. И нижне-, и верх­нетеменной синдромы поражения левого и правого полу­шарий мозга проявляются по-разному. Различны также син­дромы поражения передних и задних отделов теменной области.

Способность нарисовать фигуру, предварительно опо­знанную на ощупь, в большей степени страдает при пора­жении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностические расстрой­ства в большей степени проявляются при поражении пе­редних отделов теменной коры. В целом предметная так­тильная агнозия (астереогноз) и пальцевая агнозия и со-матоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще всего связана с левосторонним поражением теменной коры.

Диагностика тактильных агнозий

Исследование осязания требует активного участия ре­бенка, что необходимо учитывать как при выборе методи­ки обследования, так и при оценке достоверности полу­ченных данных. По мере утомления больного увеличива­ется число ошибок в ответах, в связи с чем не следует проводить обследование дольше нескольких минут. Необ­ходимо убедиться, что ребенок правильно понимает со-

держание инструкций, и помнить о возможности внуше­ния тех или иных расстройств при использовании наводя­щих вопросов.

Поверхностная чувствительность (болевая) исследует­ся путем укола иглой. Температурная - с помощью при­косновения пробирок, наполненных горячей и холодной водой. Для определения тактильной чувствительности ис­пользуется прикосновение ваткой, кисточкой или полос­кой бумаги.

Глубокая чувствительность оценивается по ответам боль­ного и его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела (верхний край глазницы, гру­дина, фаланги и мелкие суставы пальцев). Суставно-мы-шечное чувство изучается с помощью пассивных движе­ний в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения.

Исследуется также чувство положения - способность пациента определять положение частей своего тела в про­странстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах. Чув­ство веса изучается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.

Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сход­ной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые применяются одновременно на симметричных участках тела справа и слева. В ряде случаев отмечается феномен сенсорного невнимания.

Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых видов, так как знание о состоянии по­следних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.

Стереогностическое чувство (способность на ощупь уз­навать знакомые предметы) исследуется при закрытых глазах пациента: он должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы). Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур, которые он должен назвать с закрытыми глазами.

Дискриминационная чувствительность исследуется с по­мощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздель­ному восприятию двух одновременно наносимых раздражи­телей на разных участках тела колеблется от 0,2 до 6 см.

Исследуется также способность к локализации раздра­жения и определению направления смещения кожной

складки - кинестетическая чувствительность. Выявлен­ные расстройства целесообразно фиксировать на специ­альных рисунках тела, где отмечаются характер и распро­страненность изменений чувствительности.

Исследование соматосенсорного гнозиса у детей вклю­чает изучение простых и сложных форм чувствительности с применением специальных проб. Проводятся пробы на локализацию прикосновения: предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответству­ющую точку на противоположной руке. Исследуется воз­можность различения геометрических фигур и цифр, ко­торые исследователь чертит на коже ребенка. Осуществля­ется оценка сохранности стереотактического чувства - при закрытых глазах ребенка врач вкладывает в его руку пред­мет (мяч, кубик, совок - для дошкольного возраста; ка­рандаш, линейка, ключ, часы - для школьного возраста). Испытуемый должен на ощупь узнать его.

При проведении нейропсихологического исследования осуществляется анализ соматосенсорного гнозиса. У боль­ного могут быть жалобы на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушение схемы тела и пр. В ходе исследова­ния проводятся следующие пробы:

на локализацию прикосновений (на одной руке, на двух, на лице);

на дискриминацию (определить число прикоснове­ний: одно или два);

кожно-кинестетическое чувство (на правой и левой руке), чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на коже);

перенос позы (положение руки и кисти) с одной руки на другую с закрытыми глазами;

определение правой и левой стороны у себя и на­против сидящего человека;

называние пальцев рук;

узнавание объектов (ключ, расческа и т.п.) на ощупь правой, а затем левой рукой (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный с отсутствием синтеза и т.д.).

Вопросы и задания

Каковы основные проявления тактильных агнозий?

Приведите примеры методик для диагностики слу­ховых, зрительных и тактильных агнозий.

Тест 7

1. Невозможность узнавать на ощупь вкладываемый в руку предмет - это:

а) анозогнозия;

б) аутотопагнозия;

в) астереогноз.

2. Очаг поражения при тактильной агнозии находится:

а) в левой височной доле;

б) левой лобной доле;

в) левом мостомозжечковом углу;

г) вторичных полях коры теменной области головного мозга;

д) продолговатом мозге.

3. «Пальцевая агнозия» - нарушение возможности уз­ навать пальцы рук с закрытыми глазами по-другому иног­ да обозначается как:

а) синдром Герштмана;

б) синдром Арджила-Робертсона;

в) синдром Бернара-Горнера.

4. Феномен нарушения тактильного опознавания цифр или букв называется:

а) тактильная алексия;

б) лобная атаксия;

в) каузалгия.

5. Симптомы нарушения «схемы тела» называются:

а) гиперестезия;

б) соматоагнозия;

в) аутотопагнозия.

6. Гемисоматоагнозия - это нарушение:

а) ориентировки в одной половине тела;

б) способности нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь;

в) опознания материала, из которого сделан предмет.

7. Амнестическая афазия - это:

а) забывание названия предмета;

б) невозможность переключения со слога на слог;

в) повторение согласной в середине слога.

Агнозия. Предметная агнозия - утрата способности узнавать знакомые предметы; при других видах агнозии могут не различаться отдельные качества: цвет, звук, запах.

Нарушение высших зрительных функций, осуществление которых в первую очередь обеспечивается затылочными отделами мозга, проявляется в зрительной агнозии.

При зрительной агнозии нарушено узнавание предмета или его изображения, потеряно представление о назначении этого предмета. Больной видит, но не узнает знакомый ему по прошлому опыту предмет. При ощупывании этого предмета больной может узнать его. И, наоборот, при астереогнозе больной не различает предметы на ощупь, но узнает, рассматривая их.

Поражение может ограничиться неузнаванием только отдельных деталей предмета, неумением объединить отдельные части в целое. Так, рассматривая последовательную серию картинок, больной разбирается в их деталях, но не в состоянии уловить общий смысл всей серии. Может наблюдаться агнозия лица (прозопагнозия ), при которой больной не узнает хорошо знакомые лица; не узнает и персональных фотографий и даже самого себя в зеркале.

Помимо предметной агнозии, может наблюдаться пространственная зрительная агнозия; когда имеется нарушение восприятия последовательных действий, пространственных соотношений предметов, обычно с одновременным расстройством ориентировки в окружающем. Больной не может себе представить хорошо знакомую ему планировку комнат, расположение дома, в который он сотни раз входил, размещение стран света на географической карте.

Когда у больного без явлений тугоухости утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, льющуюся из крана воду, лай собаки в соседнем помещении, бой часов), можно говорить о слуховой агнозии . Здесь страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения.

Как уже упоминалось, переработкой поступающего в мозг слухового, зрительного, соматосенсорного и моторного материала занимаются оба полушария мозга. Но участие обоих полушарий мозга в этом процессе неоднозначно. Правое полушарие мозга функционально связано с восприятием и переработкой материала невербального (несловесного) характера. Ему свойственно не столько расчленение и логический анализ действительности, которым преимущественно ведает левое полушарие, сколько восприятие целостных образов, оперирование комплексными ассоциациями. Правому полушарию присуще не словесное восприятие, а чувственно-образное. Отсюда вытекают и те синдромы, которые формируются при его поражении. Очень большая часть симптомов, упоминавшихся выше, является результатом поражения именно правого полушария. Это, например, неузнавание лиц - прозо-пагнозия, нарушение восприятия окружающего пространства, нарушение способности понимать изображения на картинках, нарушение способности понимания схем и планов, ориентации по географической карте.

Агнозию в отношении несловесных звуков также связывают с поражением правого полушария.

Связь правого полушария с визуально-пространственным мышлением обусловливает и появление некоторых сложных психических феноменов при нарушениях в правом полушарии; так, например, при очаге патологического возбуждения в правой височной доле при эпилепсии наблюдаются зрительные иллюзии и состояния «уже виденного» и «никогда не виденного».

Есть основание полагать, что такой вид визуальной психической деятельности, как сновидения, также связан с правым полушарием мозга. Имеются наблюдения, что при поражении правого полушария могут прекращаться сновидения (В подавляющем большинстве сновидения, по образному определению И. М. Сеченова, представляют собой невероятное, фантастическое претворение действительных, вероятных, пережитых событий) или они становятся бессмысленными по содержанию, часто связаны с темой заболевания, носят устрашающий характер. Расстройство схемы тела считается тоже признаком поражения правого полушария мозга.

Нарушение схемы тела. В понятие нарушения схемы тела входит дезориентировка в собственном теле, что связано с нарушением интеграции чувствительных восприятий и с расстройством понимания пространственных отношений. Больному в подобных случаях может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в «левом» и «правом». Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с правополушарным поражением при одновременном наличии левосторонней гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. Это понятно, так как больной не видит и не ощущает своей парализованной половины тела. Он не может найти своей руки, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но «не делает» этого, так как «не хочет». Если такому больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Это явление анозогнозии (от греч. носос - болезнь, гносис - познание, признание, аносогносис - отсутствие сознания своей болезни, обычно паралича конечности или слепоты) и явления аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела). При наличии к тому же разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозга больной высказывает иногда бредовые мысли, утверждая, например, что у покойников обрубают руки и подбрасывают ему в кровать. («Руки эти, холодные, душат, ногтями впиваясь в кожу и тело»). Больной горько плачет, прося прекратить безжалостное с ним обращение. Чтобы избавиться от надоедливой «посторонней» руки, больной может, схватив здоровой рукой свою парализованную руку, бить последнюю со всей силой о кровать или стену. Никакие убеждения при этом не действуют. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный и пышный бред.

Апраксии , или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений.

Все наши действия, представляя собой интегративную функцию различных уровней нервной системы, обеспечиваются разными отделами мозга.

Произвольные движения будут четко выполняться при наличии:

1) сохранной афферентации, кинестезии, что связано с отделами задней центральной извилины (тест: больной, не глядя на свои пальцы, должен скопировать положение пальцев врача);

2) сохранной зрительно-пространственной ориентации, что связано с теменно-затылочными отделами коры (тест: скопировать комбинацию кисть на кисть, кулак под кулаком, сложить фигуру из спичек, правая - левая сторона);

3) сохранности кинетической основы движений, что связано главным образом с прецентральной областью передней центральной извилиной (тест: копировать быструю смену кулака двумя пальцами, стук по столу с различным ритмом и интервалами);

4) сохранности программирования действия, его целенаправленности, что связано с передними отделами лобных долей (тест: выполнение целевых заданий, например поманить или пригрозить пальцем, выполнить то или иное приказание). При повреждении одного из перечисленных корковых отделов будет наблюдаться тот или другой вид апраксии:

2) пространственная и конструктивная апраксия;

3) динамическая апраксия (апраксия выполнения);

4)лобная апраксия, т. е. апраксия замысла, или, как ее еще называют, идеаторная апраксия (рис. 101).

Нужно, конечно, не забывать, что четкость наших движений зависит и от других отделов нервной системы, о чем было сказано выше. Ведь выученные человеком и закрепившиеся в динамический стереотип (в двигательный образ) сложные произвольные движения возникли и развивались при весьма действенном участии как афферентных, так и эфферентных систем. Как образно писал В. И. Ленин, «...практическая деятельность человека миллиарды раз должна была приводить сознание человека к повторений различных логических фигур, дабы эти фигуры могли получить значение аксиом». Поломка в деятельности этих систем ведет за собой праксические расстройства, наиболее резко выраженные в случаях повреждения в премоторных или теменных отделах коры.

Установление характера апраксии имеет большое значение при монолокальном процессе, каким является опухоль. При сосудистых поражениях мы чаще наблюдаем смешанные формы апраксий, например позы и конструктивную или конструктивную и динамическую. У больного наряду с нечеткостью движений могут наблюдаться, на первый взгляд, явления нелепого поведения. Больной по заданию не может поднять руку, высморкаться, надеть халат, на предложение зажечь спичку может вынуть ее из коробки и не покрытым серой концом начать чиркать о свой халат; он может начать писать ложкой, расчесывать волосы сквозь шапку;

расстраивается возможность из частей сконструировать целое, например домик из спичек, пантомимически изобразить то или иное действие, например погрозить пальцем, показать, как шьют на швейной машине, забивают гвоздь в стену и т. д. При идеаторной апраксии больной вообще может оказаться совершенно беспомощным.

Нередко при апраксии наблюдается персеверация, т. е. «прилипание» к раз совершенному действию, соскальзывание на проторенный путь. Так, больной, высунувший по требованию язык, при каждом новом задании - поднять руку, закрыть глаза, прикоснуться к уху, продолжает‘высовывать язык, а новое задание не выполняет.

С нарушением визуально-пространственного восприятия связан синдром конструктивной апраксии, развивающийся у больных с правополушарными поражениями. Ясно сознавая цель задачи, больной не может должным образом организовать во времени и пространстве последовательность и взаимосвязь актов и понять конструкцию выполняемого задания. Характерное сочетание агнозии и апраксии позволило объединить эти нарушения, возникающие при поражении правого полушария, единым термином - апрактогностический синдром.

СХЕМА ТЕЛА . Ощущения, идущие от собственного организма, являются основой для образования синтетического пространственного восприятия своего тела в виде его схемы. В-норме это восприятие представляется неярким* можно даже сказать смутным, но всякое расстройство схемы тягостно воспринимается сознанием как нарушение жизненной основы организма. Схема тела является вместо с тем очень стойким образованием, что доказывается между прочим феноменом фантома у ампутированных, когда несмотря на отсутствие конечности субъект продолжает воспринимать схему всего тела, включая и удаленную конечность. Наблюдаются следующие проявления нарушения С. т.: изменения формы, величины и тяжести отдельных частей тела, их исчезновение, их отделение (голова, руки ощущаются, но отдельно от остального тела), смещение частей (голова, плечи провалились, спина находится спереди и т. п.), увеличение, уменьшение, изменение формы и тяжести всего тела, раздвоение тела (ощущение двойника), исчезновение всего тела. Т. о. мы имеем переходы от частичных сод:атэтопически отграниченных до более общих-тотальных нарушений, приближающихся к деперсонализации. Расстройство узнавания частей своего тела как следствие нарушения его схемы называется аутотопагио-зией (Pick), частичным проявлением к-рой следует считать пальцевую агнозию (Gerstmann). При аутотопагнозии б-ной теряет ориентиров-icy в собственном теле (различение правого и левого, рук и ног и т. п.). С понятием С. т., помимо уже упомянутых фантомов у ампутированных, тесно связаны анозогнозия Бабинско-го, когда напр. больной не воспринимает своей гемиплегии, болевая асимболия Шильдера (боль ощущается, но не связывается со С. т.). Нарушения С. т. как правило бывают связаны с различными другими сенсорными расстройствами. Чаще всего дедо идет о своеобразных зрительных обманах чувств в виде метамор-фогхеий, т. с. геометрически оптических расстройств, когда субъект видит предметы извращенными, опрокинутыми вверх ногами, уменьшенными или увеличенными в объеме и пр., полиопий (умножение предметов в числе), пор-ропсий (нарушение зрения в глубину-предметы кажутся слишком удаленными или наоборот). В других случаях нарушения Ст. сопровождаются расстройствами общего чувства и вестибулярными симптомами. Важно отмстить то, что н в расстройствах С. т. и в указанных оптических и вестибулярных симптомах основным является нарушение пространственных схизоид восприятий, касающихся и собственного тела и внешнего мира. Связь тех и других расстройств достаточно постоянна. Это последнее обстоятельство и послужило причиной попытки выделить отдельный синдром, т. н. интерпариетальный. Такое название основано на наблюдениях, показавших, что нарушение С. т. и соответствующие оптические симптомы бывают при поражении коры, расположенной в глубине задней части интерпариетальной борозды. Следует однако отметить, что интерпариетальная кора является повиди-мому лишь возглавляющим звеном "обширной системы, имеющей другие звенья и в иных местах коры, а также в зрительном бугре, вестибулярном аппарате и пр., вследствие чего появление элементов «интернариетального» синдрома возможно при поражениях в различных участках мозга (особенно в зрительном бугре); можно лишь предполагать на основании имеющихся в литературе данных (Potzl и его школа), что наличие полного интерпариетального синдрома с нарушением Ст., мотаморфопсией и пр. доступно более определенной локализации в указанном участке коры. Это подтверждается и тем обстоятельством, что нарушению С. т. часто сопутствуют другие нижнетемянные симптомы (апраксия, оптическая агнозия, алексия, акалькулия, астсреогнозия и пр.). Нарушения схемы тела обычно сопровождаются еще аффективными расстройствами (тревога, страх, ужас). Наблюдаются нарушения С. т. при разнообразных очаговых поражениях: травмах черепа (в темянной области), опухолях, артериосклерозе, сифилисе мозга и пр. Чаще это -левосторонние поражения, но иногда и правосторонние, вообще же вопрос о значении для данного синдрома левого и правого полушарий не вполне ясен. Возможны нарушения С. т. при эпилепсии, при нарушениях кровообращения (па-пример при апгионеврозе) и наконец при псих. заболеваниях диффузного характера (напр. при схизофрении). В таких случаях указанный синдром нередко является отправным пунктом для развертывания сложнейших психотических картин, особенно в виде явлений деперсонализации и др.-Течение нарушения С. т. находится в зависимости от формы основного заболевания: при опухоли симптом отличается постоянством, при эпилепсии, апгионеврозе характерно его эпизодическое появление (при эпилепсии иногда в виде своеобразной ауры). При сифилисе мозга симптом исчезает после специфического лечения. Интересна возможность появления нарушения С. т. у здоровых людей при особых условиях: Паркер (Parker) и Шильдер описали данный симптом при езде в лифте (напр. ощущение удлинения ног при внезапной остановке опускающегося лифта). Нарушение С. т. получено также экспериментально при замораживании или нагревании дефекта черепа в темянной области (Ной, Potzl): б-ные во время опыта ощущали, что у них исчезала нога или рука и т. п. Аналогичные явления получались также при опытах с отравлением мескалином. Симптом нарушения С. т., связанный с новыми «человеческими» областями коры, несомненно имеет значение в структуре многих невропсихических заболеваний, не лишен он и практического интереса для невро-хирурга в смысле установления" локализации поражения, конечно при сопоставлении с другими явлениями. Лит.: Г у р е в п ч М., Об интерпариетадыюм синдроме при психических заболеваниях, Сов. невропатол., психиатр, и психогигиена, т. I, вып. 5-6, 19 32; о н ж е. Нарушение схемы тепа в связи с психосепаорными расстройствами при психозах, ibid., т. II. вып. ?, 1933; Членов Л., Схема тела, Сб. трудов Ин-та высш. нервн. деятельности, М., 1934; Gurew it sen ¥., ttber das in-terpariel.ale Syndrnm bei Geisteskrankhciti l, Ztschr. i. d.. ges. Neurol. u. Psychiatr., B. CXL, 1932; HerrmannG. u.PotzlO., Die optisclie Allaesthesie, Studien znr l-sy-= chopathologie der Raumbildun*, В., 1928; HolIH. п.. Potzl O., Expevimentellfi Nachbildung yon Anosognosie,. Ztschr. f. d. ges. Neurol. u.Psychiatr., B. CXXXVІI, 1931; Schilder, Das Korperschema, в., 1923. M. 1"уревич.

Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной - латеральной бороздой, от затылочной - воображаемой линией, проведенной от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария головного мозга. На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки - верхнетеменную и нижнетеменную, разделенные вертикальной бороздой. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом латеральной борозды, называют надкраевой (супрамаргиналыюй) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, - угловой (ангулярной) извилиной.

В теменных долях и постцентральных извилинах заканчиваются афферентные пути кожной и глубокой чувствительности. Здесь проводятся анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения. При поражениях этих анатомических структур нарушаются чувствительность, пространственная ориентация и регуляция целенаправленных движений.

Анестезии (или гипестезии) болевой, термической, тактильной чувствительности, нарушения суставно-мышечного чувства появляются при поражениях постцентральных извилин. Большую часть постцентральной извилины занимает проекция лица, головы, кисти и ее пальцев.

Астереогноз - неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные свойства предметов (например, шероховатый, с закругленными углами, холодный и т. п.), но не могут синтезировать образ предмета. Этот симптом возникает при очагах в верхней теменной дольке, рядом с постцентральной извилиной. При поражении последней, особенно ее средней части, выпадают все виды чувствительности для верхней конечности, поэтому больной лишен возможности не только узнавать предмет, но и описать его различные свойства (ложный астереогноз).

Апраксия (расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений) возникает в результате поражения теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и обнаруживается при функционировании конечностей (обычно верхних). Очаги в области надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) вызывают апраксию в связи с утратой кинестетических образов действий (кинестетическая или идеаторная апраксия), а поражения угловой извилины (gyrus angularis) связаны с распадом пространственной ориентации действий (пространственная или конструктивная апраксия).

Патогномоничным симптомом при поражении теменной доли является нарушение схемы тела. Это выражается неузнаванием или искаженным восприятием частей своего тела (аутотопагнозия): больные путают правую половину тела с левой, не могут правильно показать пальцы кисти при назывании их врачом. Реже встречается так называемая псевдополимелия - ощущение лишней конечности или другой части тела. Другим видом расстройства схемы тела является анозогнозия - неузнавание проявлений своего заболевания (больной, например, уверяет, что двигает своей парализованной левой верхней конечностью). Заметим, что расстройства схемы тела обычно отмечаются при поражениях недоминантного полушария (правого - у правшей).

При поражении теменной доли в области, которая граничит с затылочной и височной долями (поля 37 и 39 - молодые в филогенетическом отношении образования), симптомы нарушения высшей нервной деятельности сочетаются. Так, выключение задней части левой угловой извилины сопровождается триадой симптомов: пальцевой агнозией (больной не может назвать пальцы кистей), акалькулией (расстройством счета) и нарушением право-левой ориентации (синдром Герстмана). К этим расстройствам могут присоединиться алексия и симптомы амнестической афазии.

Разрушение глубоких отделов теменной доли приводит к нижнеквадрантной гемианопсии.

Симптомы раздражения постцентральной извилины и теменной доли проявляются пароксизмами парестезии - различными кожными ощущениями в виде ползания мурашек, зуда, жжения, прохождения электрического тока (сенсорные джексоновские приступы). Эти ощущения возникают спонтанно. При очагах в постцентральной извилине парестезии обычно возникают в ограниченных участках покровов тела (чаще на лице, верхней конечности). Кожные парестезии перед эпилептическими припадками называют соматосенсорными аурами. Раздражение теменной доли кзади от постцентральной извилины вызывает парестезии сразу на всей противоположной половине тела.

Синдромы локальных повреждений теменных долей

I. Постцентральная извилина

1. Элементарные соматосенсорные нарушения
   • Контралатеральное снижение чувствительности (стереогноз, мышечно-суставное чувство, тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность)
   • Контралатеральные боли, парестезии

II. Медиальные отделы (cuneus)

1. Транскортикальная сенсорная афазия (доминантное полушарие)

III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки)

1. Доминантное полушарие
   • Теменная апраксия
   • Пальцевая агнозия
   • Акалькулия
   • Право-левая дезориентация
   • Литеральная алексия
   • Алексия с аграфией
   • Проводниковая афазия
2. Недоминантное полушарие
   • Анозогнозия
   • Аутотопагнозия
   • Гемипространственное игнорирование (neglect)
   • Конструктивная апраксия
   • Апраксия одевания

IV. Эпилептические феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.

Поражения теменной доли сопровождаются различными вариантами агнозии, апраксии и пространственной дезориентации.

В дополнение к сказанному в литературе многократно описано и множество других неврологических синдромов, связанных с теменной локализацией мозгового поражения. Редкий синдром - теменная атаксия. Она развивается при поражении тех отделов теменной доли, в которые конвергируют проприоцептивные, вестибулярные и визуальные сенсорные потоки, и проявляется декомпозицией движений, гипер- и гипометрией, а также тремором.

Нередко описывают также атрофию мышц (особенно руки и плечевого пояса) на противоположной половине тела, которая иногда предшествует парезу при медленно текущих патологических процессах.

Теменные повреждения в первые три года жизни иногда сопровождаются отставанием роста костей и мышц на противоположной половине тела.

Описана мануальная и оральная апраксия, гипокинезия, эхопраксия, паратония (gegenhalten).

Варианты таламического синдрома иногда развивается при париетальном повреждении. При процессах в задних отделах теменной доли возможно появление зрительных расстройств в виде дефектов поля зрения. Одностороннее визуальное игнорирование (neglect или inattention) может наблюдаться и без дефекта поля зрения. Нарушения зрительной перцепции (метаморфопсии) могут иметь место как при двусторонних, так и односторонних поражениях (чаще справа). Есть отдельные указания на возможность появления нарушений следящих движений глаз и оптокинетического нистагма, негрубого снижения интеллекта, психической слепоты, пальцевой агнозии (в картине синдрома Герстмана), нарушения пространственной ориентации (задние отделы теменной доли играют особую роль в зрительно-пространственном направленном внимании, способности направлять зрительное внимание на то или иное место окружающего пространства). Описаны также феномен «прекрасного равнодушия» при синдроме гемипространственного игнорирования, ухудшение распознавания эмоциональной вокализации, депрессия.

I. Постцентральная извилина.

Поражения этой области проявляются хорошо известными соматотопически организованными контралатеральными нарушениями чувствительности (нарушения стереогноза и мышечно-суставного чувства; тактильная, болевая, температурная, вибрационная гипестезия) а также контралатеральными парестезиями и болями.

II. Медиальные отделы теменной доли (precuneus)

Медиальные отделы теменной доли (precuneus) обращены в сторону межполушарной щели. Поражения этой области в левом (доминантном по речи) полушарии могут проявляться транскортикальной сенсорной афазией.

III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки).

Поражение доминантной (левой) теменной доли, особенно gyrus supramarginalis, проявляется типичной теменной апраксией, которая наблюдается в обеих руках. Больной теряет навыки привычных действий и выраженных случаях становится совершенно беспомощным в обращении с тем или иным предметом.

Пальцевая агнозия неспособность распознать или назвать отдельные пальцы как у себя самого, так и у другого человека - чаще всего вызывается повреждением gyrus angularis или близлежащей зоны левого (доминантного) полушария. Акалькулия (неспособность выполнять простые счётные операции) описана при повреждениях различных отделов больших полушарий, в том числе при поражении левой теменной доли. Иногда больной путает правую сторону с левой (право-левая дезориентация). При поражении угловой извилины (gyrus angularis) наблюдается алексия - утрата способности распознавать письменные знаки; больной утрачивает способность понимать написанное. Одновременно нарушается и способность письма, то есть развивается алексия с аграфией. Здесь аграфия не столь груба, как при поражении второй лобной извилины. Наконец, поражение теменной доли левого полушария может приводить к появлению симптомов проводниковой афазии.

Патологические процессы в теменной доле недоминантного полушария (например, инсульт) могут проявляться анозогнозией, при которой больной не осознаёт своего дефекта, чаще всего - паралича. Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия - искажённое восприятие или неузнавание частей собственного тела. При этом наблюдаются симптомы искажённой схемы тела («гемидеперсонализация»), затруднённая ориентация в частях тела, ощущение наличия ложных конечностей (псевдомелия). Возможно нарушение пространственной ориентации. Больной, например, начинает испытывать затруднения в любых действиях, требующих ориентации в пространстве: пациент не способен описать дорогу от дома к работе, не может ориентироваться в простом плане местности или в плане собственной комнаты. Наиболее заметным симптомом повреждения нижней теменной дольки недоминантного (правого) полушария является гемипространственное контралатеральное игнорирование (neglect): отчётливая тенденция игнорировать события и объекты в одной половине пространства, контралатерального повреждённому полушарию. Пациент может не замечать врача, если последний стоит у кровати на стороне, противоположной полушарному повреждению. Больной игнорирует слова на левой стороне страницы; пытаясь найти центр горизонтальной линии, он указывает на него, значительно смещаясь вправо и т.д. Возможно появление конструктивной апраксии, когда пациент теряет способность выполнять даже элементарные действия, требующие чётких пространственных координат. Описана апраксия одевания при поражении правой теменной доли.

Патологический очаг в нижней теменной дольке иногда проявляется тенденцией не использовать руку, контралатеральную повреждению, даже если она не парализована; она обнаруживает неловкость при выполнении мануальных задач.

Неврологические синдромы поражения теменной доли могут быть суммированы и другим образом:

Любая (правая или левая) теменная доля.

1. Контралатеральная гемигипестезия, нарушение чувства дискриминации (при поражении задней центральной извилины).
2. Гемипространственное игнорирование (neglect).
3. Изменение размера и подвижности контралатеральной конечности, включая объём мышц и отставание её роста у детей.
4. Псевдоталамический синдром
5. Нарушение следящих движений глаз и оптокинетического нистагма (при поражении теменной ассоциативной коры и глубокого белого вещества).
6. Метаморфопсии.
7. Конструктивная апраксия
8. Париетальная атаксия (ретророландическая область).

Недоминантная (правая) теменная доля.

1. Конструктивная апраксия
2. Пространственная дезориентация
3. Ухудшение распознавания речевой информации
4. Аффективные нарушения.
5. Унилатеральное пространственное игнорирование.
6. Апраксия одевания.
7. Расстройства внимания, состояние спутанности.
8. Анозогнозия и аутотопагнозия

Доминантная (левая) теменная доля.

1. Афазия
2. Дислексия
3. Аграфия.
4. Мануальная апраксия
5. Конструктивная апраксия.

Обе теменные доли (одновременное поражение обеих теменных долей).

1. Визуальная агнозия.
2. Балинта (strongalint) синдром (развивается при поражении теменно-затылочной области обеих полушарий) - больной при нормальной остроте зрения одновременно может воспринимать только один предмет; апраксия).
3. Грубая зрительно-пространственная дезориентация.
4. Грубая конструктивная апраксия.
5. Аутотопагнозия.
6. Билатеральная тяжёлая идеомоторная апраксия.

IV. Эпилептические пароксизмальные феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.

Сенсорные области. Первичная сенсорная область.

1. Парестезии, онемение, редко - боли в противоположной половине тела (особенно в кисти, предплечье или лице).
2. Джексоновский сенсорный марш
3. Билатеральные парестезии в ногах (парацентральная долька).
4. Вкусовая аура (нижняя роландическая область, островок).
5. Парестезии в языке (онемение, напряжение, похолодание, покалывание)
6. Абдоминальная аура.
7. Билатеральные лицевые парестезии
8. Генитальные парестезии (парацентральная долька)