Сахарный диабет 1 типа сестринский уход. Роль медицинской сестры стационара при уходе за детьми страдающими сахарным диабетом. Характерными признаками гипогликемии являются: внезапная слабость, потливость, дрожь, беспокойство, чувство голода

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Энгельсский медицинский колледж»

Учебно-методическое пособие

для студентов

«Сахарный диабет у детей»

Специальность : 060501 «Сестринское дело»

Преподаватель: Коновалова Татьяна Юрьевна

Рассмотрено

на заседании ЦМК

«ПМ. Сестринское дело»

Председатель ЦМК

Темирбулатова Н.Т.

Энгельс 2013 год

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………..3стр.

I .Сахарный диабет у детей……………………………………..……………4стр.

II . Типы сахарного диабета…………………………………………………..6стр.

III . Лечение сахарного диабета у детей……………………………...……..9стр.

1. Физические упражнения для детей при СД…………………………..…9стр.

2. Диетотерапия……………………………………………………………..13стр.

3. Лекарственное лечение СД………………………………………………20стр.

4. Осложнения диабета……………………………………………………29стр.

IV . Этапы сестринского процесса при сахарном диабете у детей……….31стр.

V . Заключение……………………………………………………………….34стр.

VI . СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………..….…..35стр.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.

Цель данного пособия помочь студентам получить теоретические знания и ряд практических умений, необходимых при данной патологии.

I .Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей – это эндокринное заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ особенно углеводный. Он может возникнуть и у грудного ребенка, и у детей дошкольного возраста, но чаще - в школьном возрасте, впервые может появиться после инфекционных болезней, физической или психической травмы.

При попадании глюкозы в организм, ее концентрация в крови вначале резко повышается, что является проявлением нормы, затем начинает продуцироваться инсулин клетками поджелудочной железы, что способствует поглощению глюкозы клетками организма и снижению уровня сахара в крови. Как только количество сахара в крови начинает снижаться и достигает нормы (3,3 – 5,5 ммоль/л) производство инсулина останавливается. Весь этот процесс, в среднем, занимает 2 часа.

Что происходит в организме при диабете?
Главная причина повышения сахара в крови у больных диабетом - это пониженная продукция инсулина. Инсулин - это гормон, который вырабатывается в поджелудочной железе и, поступая в кровь, снижает уровень сахара.

Основным источником сахара в организме являются различные продукты питания. Пища поступает сначала в желудок, затем в кишечник, где она превращается в глюкозу, которая затем поступает в кровь. Сахар, или глюкоза, необходим организму человека для того, чтобы в клетках, из которых состоит весь человеческий организм, выработалась энергия. Из миллионов клеток состоят все органы человека. Эта энергия нужна для всех функций организма - дыхания, пищеварения, движения и многих других.
Как же глюкоза поступает в клетки?
Главный ответ на это вопрос - инсулин. В ответ на повышение уровня сахара в крови после еды поджелудочная железа начинает выделять инсулин или, иначе говоря, именно повышение уровня сахара в крови является сигналом для поджелудочной железы о том, что нужно быстро начать вырабатывать инсулин. Если представить каждую клетку в виде запертого дома, то роль ключа, который «открывает» дверь в клетку будет выполнять именно инсулин. В открытую инсулином клетку начинает поступать из крови глюкоза, которая превращается в энергию, и содержание сахара в крови снижается.
Чтобы было понятнее: выработку энергии в организме человека можно сравнить с выработкой энергии автомобилем. Мотор вырабатывает энергию, которая нужна, чтобы машина двигалась. Для работы мотора необходим бензин. Источником энергии в машине является бензин, а в человеческом организме глюкоза. Бензин по шлангу поступает в бак, глюкоза по кровеносным сосудам в клетки. Для того, чтобы бензин воспламенился и мотор заработал, нужно повернуть ключ зажигания. Роль такого «ключа» в организме играет инсулин.

Однако не вся глюкоза поступает в клетки с тем, чтобы там из нее выработалась энергия. Часть глюкозы накапливается в клетках печени, мышцах и жировой ткани. Этот запас глюкозы называется гликоген . Он чрезвычайно важен для поддержания нормального содержания сахара в крови в тех случаях, когда организм будет нуждаться в сахаре. Кроме инсулина, в организме постоянно выделяются другие гормоны (глюкагон, адреналин и некоторые другие), которые, наоборот, повышают сахар, высвобождая его из запасов гликогена. Это происходит для того, чтобы содержание сахара не снизилось слишком сильно, например, в перерывах между приемами пищи, или при физической нагрузке, когда идет очень большой расход энергии.
Таким образом, в организме человека происходит то повышение уровня сахара (после еды), то его понижение (после того, как поджелудочная железа выделила в кровь инсулин), однако у здоровых людей эти колебания небольшие.
Благодаря такой регуляции, уровень сахара крови удерживается в достаточно узких границах: 3,3-5,5ммоль/л натощак и до 7,8 ммоль/л после еды.
У больных сахарным диабетом из-за недостатка инсулина глюкоза не может попасть в клетки и превратиться в энергию. Содержание ее в крови повышается все больше, а клетки организма «голодают», им не из чего вырабатывать энергию, необходимую тебе для того, чтобы жить, двигаться, учиться, играть. В этом случае в качестве источника энергии начинает использоваться собственный жир организма. Для поступления в клетку и последующего сгорания жира инсулин не требуется. Именно жир становится основным источником энергии при сахарном диабете, когда имеется выраженный дефицит инсулина. При этом организму приходится расходовать свои жировые запасы (это одна из причин снижения веса). В процессе сгорания в клетках жира и выработки энергии в кровь выделяется много так называемых кетоновых тел. Когда кетоновых тел в крови становится много, что они начинают выделяться с мочой в виде ацетона.
Ацетон может образовываться и в организме здорового человека. Основная причина его появления - недостаток в пище углеводов (например, при намеренном голодании с целью снижения веса). Клетки в качестве источника энергии сначала будут использовать запасы сахара из печени, затем запасы гликогена, накопленные в мышцах. После истощения этих источников начинается расщепление собственного жира. Такой ацетон носит название «голодный». У людей с сахарным диабетом голодный ацетон может появляться в случае гипогликемии (низкого сахара).
Если содержание сахара в крови превышает 9-10 ммоль/л, он появляется в моче (у здоровых людей сахар в моче отсутствует). Такое количество сахара в крови, при котором он начинает выделяться с мочой, называется почечным порогом. По содержанию сахара в моче можно судить о его содержании в крови. Если в моче нет сахара, это означает, что его содержание в крови ниже 9 ммоль/л. Если в моче совсем немного сахара, это означает, что его содержание в крови периодически незначительно выше почечного порога. Если с мочой выделяется много глюкозы, значит, содержание ее в крови повышено. При этом с мочой теряется много других важных веществ, и в первую очередь - воды и солей. Отсюда - частое, обильное мочеиспускание и жажда.

II . Типы сахарного диабета

При сахарном диабете 1 типа или инсулинозависимом, происходит поражение клеток, продуцирующих инсулин. Из-за этого уменьшается количество инсулина, которое циркулирует в крови, и сахар, который поступает в наш организм с едой, остается в крови и не расходуется.

При сахарном диабете 2 типа или инсулиннезависимом, в организме производится достаточное количество инсулина, но рецепторы, расположенные на клетках нашего организма, не воспринимают инсулин и не поглощают сахар из периферической крови.

У детей сахарный диабет 1-го типа (98%), то есть инсулинозависимый.

Причины развития сахарного диабета

1. Наследственность. Очень часто у родителей, больных сахарным диабетом, рождаются дети с таким же заболеванием, при этом заболевание может проявиться как и сразу после рождения, так и через много лет (20 – 30, а то и 50 лет). Количество клеток, продуцирующих инсулин, у нас запрограммировано в наших ДНК, поэтому если у обоих родителей имеется сахарный диабет, то в 80% случаев рождается ребенок с такой же патологией. Так же очень опасно увеличение сахара в крови у беременной женщины. При этом глюкоза очень хорошо проходит через плаценту в кровоток ребенка, а так как потребности в глюкозе у ребенка не велики, то ее излишек откладывается в подкожно-жировой клетчатке ребенка в виде жира. Такие дети рождаются обычно с высокой массой тела 5 кг и больше.

2. Переедание. Употребление в пищу большого количества легкоусваиваемых углеводов (сахар, шоколад, мучные изделия), ведет к большой нагрузке на клетки ребенка, продуцирующих инсулин в поджелудочной железе. Эти клетки быстро истощают свои запасы и перестают работать, что ведет к снижению инсулина в крови.

3. Избыточный вес. При поступлении в организм ребенка сахара, большего по количеству, чем того требуют затраты энергии в данный момент, его излишек не выводится из организма, а откладывается про запас в виде жиров. Молекулы жира делают рецепторы, воспринимающие инсулин с глюкозой, невосприимчивыми к этому комплексу. Из-за этого при достаточном количестве инсулина сахар в крови не уменьшается.

4. Малоактивный образ жизни. Во-первых, это приводит к увеличению массы тела. А во-вторых, физическая активность способствует усилению работы клеток, вырабатывающих инсулин, что ведет к снижению сахара крови.

5. Частые простудные заболевания. Наша иммунная системы борется с инфекцией, вырабатывая антитела, которые и уничтожают вирусы и бактерии. Если постоянно стимулировать иммунитет, нарушаются взаимодействия между системами активации иммунитета и его угнетения. При этом наш организм начинает постоянно продуцировать антитела, которые если не находят бактерий или вирусов для уничтожения, начинают атаковать собственные клетки, в частности, клетки, продуцирующие инсулин, что приводит к поражению поджелудочной железы и снижению количества инсулина.

Симптомы сахарного диабета у ребенка

Заподозрить у ребенка сахарный диабет можно при обнаружении некоторых симптомов.

1. Необоснованная жажда (полидипсия). Ребенок пьет очень много жидкости, даже в холодную пору года, при этом ребенок часто встает ночью, для того, чтобы утолить жажду.

2. Частое мочеиспускание (полиурия). Так как ребенок потребляет большое количество жидкости, то при этом глюкоза притягивает на себя воду, а с мочой выделяется избыток сахара, поэтому количество образующейся мочи увеличивается. В норме, ребенок ходит в туалет писать 6 раз в день, а при сахарном диабете количество мочеиспусканий увеличивается до 10-20 и очень часто наблюдается ночное недержание мочи (энурез).

3. Сухость кожи и слизистых. Так как у ребенка образуется большое количество воды, жидкость для этого откуда-то должна браться. Поэтому жидкость из межклеточного пространства кожи и слизистых поступает в кровяное русло, а затем выводится с мочой.

4. Снижение массы тела. Если у ребенка необъяснимо снижается масса тела, это должно настораживать в отношении сахарного диабета. Глюкоза – основной источник энергии для нашего организма. При сахарном диабете количество глюкозы, поступающее в клетки, снижается, а значит, снижается и их питание.

5. Снижение остроты зрения. При повышенном количестве сахара в крови, его избыток начинает откладываться в органах без превращения его в жиры. Такими органами могут быть: почки, кровеносные сосуды и хрусталик глаза. Из-за этого происходит помутнение хрусталика глаза и зрение снижается. Так же развивается микраангиопатия сосудов сетчатки глаза. Повышенное содержание глюкозы в крови обладает токсическим действием, что приводит к разрушению кровеносных сосудов сетчатки глаза и снижению зрения.

6. Слабость и повышенная утомляемость. Так как энергии недостаточно для жизнедеятельности организма, он начинает быстро уставать. Дети с сахарным диабетом хуже своих сверстников учатся в школе, отстают в физическом развитии, для них нагрузки в школе слишком тяжелы, они часто жалуются на усталость и головные боли в конце учебного дня.

Диагностика сахарного диабета

Для того, чтобы уточнить диагноз, необходимо сдать анализ крови на сахар. Нормой содержания сахара в крови является 3,3 – 5,5 ммоль/л. Если у ребенка содержание сахара в крови составляет 7,6 ммоль/л и выше, то это говорит о наличие сахарного диабета. При увеличении содержания сахара до 7,5 ммоль/л можно заподозрить скрыто протекающий сахарный диабет.

Для уточнения диагноза необходимо провести глюкозотолерантный тест. Для этого ребенку берут кровь из пальца натощак, после этого ребенок выпивает 75 г глюкозы, растворенные в воде (у детей до 12 лет допустимо использование половинной дозы – 35 г). Повторный анализ берут через 2 часа. За это время в организме должно образоваться достаточное количество инсулина, для того, чтобы переработать эту глюкозу. Если количество глюкозы в крови будет от 7,5 до 10,9 ммоль/л, то это может говорить о скрыто протекающем процессе сахарного диабета, и такие дети нуждаются в динамическом наблюдении. Если же показатели глюкозы крови равны 11 ммоль/л и более, то это подтверждает диагноз сахарного диабета.

Так же необходимо провести УЗИ внутренних органов с исследованием поджелудочной железы для исключения наличия воспаления в поджелудочной железе (панкреатит).

III . Лечение сахарного диабета у детей

Лечение сахарного диабета у ребенка включает: физические упражнения, диету, лечение лекарствами.

1. Физические упражнения для детей при сахарном диабете

Физические упражнения повышают чувствительность тканей организма к инсулину и снижают уровень сахара в крови. В связи с этим дозированные физические нагрузки составляют важную часть лечения детей сахарным диабетом.

Сахарный диабет - не повод для устранения от занятий спортом. Диабет - это хотя и вынужденный, но дополнительный стимул для того, чтобы физкультура и спорт вошли в жизнь больного. И извлечь из занятий несколько выгод:

- Улучшение самочувствия: повышается гибкость тела, увеличивается сила мышц и их объем, так же, как и объем легких. (Сердце и легкие начинают работать эффективнее.)

- Психологический аспект: упражнения помогают бороться со стрессами, укрепляют здоровье. Ребенок становится более энергичным в работе, более активным, чувствует меньше усталости.

- Контроль веса: упражнения помогут либо сбросить, либо набрать вес (при его недостатке). Снижение веса при использовании программы упражнений происходит в основном за счет потери жира, в то время как при соблюдении только диеты - за счет ухода из организма жидкости и мышечной массы.

- Упражнения способствуют снижению уровня сахара в крови и повышению возможности организма утилизировать (перерабатывать глюкозу).

- Упражнения «помогают» инсулину воздействовать на глюкозу, снижая, таким образом, дозу вводимого инсулина.

Необходимо учитывать физическую нагрузку, так как любая мышечная работа усиливает действие инсулина, снижает содержание сахара в крови. При этом также и снижается потребность в инсулине, что может привести к развитию гипогликемии. Однако этот эффект наблюдается только при сахаре крови ниже 15,0 ммоль/л. При сахаре выше этих значений физическая активность может привести к повышению сахара в крови и появления ацетона в моче.

Для того, чтобы занятия спортом оказывали благотворное действие необходимо соблюдать определенные правила:

- Определить вид, длительность и силу физической нагрузки.

- Соблюдать режим питания и инсулинотерапии.

- Преподаватель физкультуры и сам ребенок должны хорошо знать симптомы гипогликемии и какую помощь нужно оказывать.

- Не заниматься физической нагрузкой при плохом самочувствии, или если в моче появился ацетон, или повысился сахар.

- Иметь при себе легкоусвояемые углеводы.

- Определять гликемию до, во время и после физических упражнений.

Какими видами спорта можно заниматься?

При отсутствии осложнений больной сахарным диабетом может заниматься почти всеми видами спорта. Это волейбол, велосипедный спорт, бег, бадминтон, теннис, баскетбол. Не рекомендуется заниматься теми видами спорта, которые опасны для жизни: подводное плавание, прыжки с парашютом, скалолазание, виндсерфинг. (Во время занятий очень опасно возникновение гипогликемии!) Также могут быть ограничены такие виды занятий, как плавание на большие расстояния и в течение длительного времени, так как возникновение гипогликемии в воде очень опасно. Тяжелая атлетика также связана с большими перегрузками (подъем больших тяжестей), что может привести при имеющихся осложнениях на глазах к появлению новых кровоизлияний, и поэтому такие занятия также не желательны при сахарном диабете.

Необходимо помнить, что иногда физические нагрузки и сильные эмоциональные стрессы могут вызвать резкие колебания сахара от гипогликемии до значительного повышения сахара в крови и появлению ацетона.

Чтобы убедиться в стабильности уровня сахара в крови, нужно определять его до начала упражнений, во время и после их завершения. Необходимо фиксировать крайние значения измерений, время упражнения, время, прошедшее от последнего приема пищи до начала упражнения, качественный состав пищи и, наконец, какой вид упражнения выполнялся и с какой длительностью.

Физическая нагрузка может быть короткой (1-2 часа) и длительной - несколько часов и даже дней. В зависимости от вида физической нагрузки необходимо выполнять различные рекомендации.

Предотвращение гипогликемии при короткой физической нагрузке осуществляется добавление в рацион питания лишних углеводов (ХЕ).

Следует помнить следующее правило.

За 30 минут до физической активной средней интенсивности необходимо съесть дополнительные хлебные единицы.

.

Уровень сахара крови после еды определяется для инсулина короткого действия - три часа после еды, для инсулина ультракороткого действия - два часа.

Величина сахара крови после еды отражает адекватность дозы короткого инсулина, введенного перед едой.

Если больному предстоит легкая физическая нагрузка при показателях сахара в крови около 5,5 ммоль/л или после еды около 8,9 ммоль/л, то ему необходимо съесть дополнительно 1 ХЕ. При предстоящей средней, тяжелой физической активности - съесть от 2 до 4 ХЕ при гликемии около 5,5 ммоль/л (или после еды 8,9 ммоль/л). При сахаре в крови от 8,3 до 10,5 ммоль/л (после еды 11,7-13,3)-1-2 ХЕ. Но если перед легкой физической нагрузке уровень сахара в крови - выше 8,3 ммоль/л (после еды 11,7 ммоль/л), а перед средней или тяжелой физической активностью - выше 11,1 ммоль/л (после еды выше 13,9 ммоль/л) рекомендуется не употреблять дополнительных хлебных единиц.

Кроме того, предотвращение гипогликемии при кратковременной физической нагрузке можно осуществлять с помощью снижения дозы инсулина (короткого или ультракороткого действия), но при этом необходимо учитывать время ее проведения.

При длительной физической нагрузке (продолжительностью более 1-2-х часов: длительная езда на велосипеде, ремонт, поход, переезд, дискотека в течение нескольких часов) также необходимо корректировать дозу инсулина, употреблять дополнительные ХЕ. До начала занятий следует снизить дозу инсулина, активно действующего в период нагрузки на 30-50%.

При гликемии ниже 5 ммоль/л не рекомендуется начинать длительную нагрузку. При таком уровне сахара следует дополнительно съесть 2-4 ХЕ в зависимости от тяжести нагрузки. Если уровень сахара от 5 до 9 ммоль/л, то перед нагрузкой требуется дополнительно 1-2 ХЕ, при гликемии от 10 до 15 ммоль/л дополнительных ХЕ не требуется.

Следует помнить, что во время длительной нагрузки каждый час необходимо съедать 1 -2 ХЕ.

После окончания физической активности нужно проверить уровень сахара в крови. При сахаре менее 10 ммоль/л снизить последующую дозу инсулина на 30-50%. Кроме того, для предотвращения гипогликемии после тяжелых длительных нагрузок, которые могут развиваться у детей в течение 12-24 часов, следует дополнительно съесть богатую углеводами пищу (макароны, картофель, рис).

Эффективность упражнений для пациентов с сахарным диабетом зависит от достаточности в организме инсулина, который заставляет мышечные клетки усваивать глюкозу для выработки энергии. Когда диабет компенсирован или имеется лишь небольшое повышение уровня глюкозы крови при отсутствии ацетона в моче, упражнения приводят к снижению содержания сахара в крови и потребности в вводимом инсулине. Снижение уровня сахара в крови может начаться в завершающей стадии упражнений или сразу после его завершения и длиться до 24 часов. Если диабет компенсирован недостаточно или не компенсирован вовсе, физическая активность еще более повышает уровень сахара в крови. Так как работающие мышцы, которым требуется энергия, посылают сигнал печени, выбрасывающий большее количество глюкозы в кровь, тем самым, усугубляя состояние во время упражнений и еще более декомпенсируя диабет.

Поэтому если у больного после физической нагрузки отмечается повышение сахара крови, необходимо учитывать несколько причин:

- Отсутствие компенсации углеводного обмена

- Чрезмерное снижение дозы инсулина перед нагрузкой

- Чрезмерное употребление дополнительных ХЕ перед нагрузкой.

Что следует делать в такой ситуации?

Не спешить с коррекцией дозы инсулина, проверить сахар в крови еще раз через 1 -2 часа после нагрузки.

Проводить осторожную коррекцию дозы инсулина только тогда, когда закончилось действие раннее введенного инсулина короткого действия.

Соблюдать особую осторожность в вечерние часы, после длительной физической нагрузки. Повышенный сахар в крови перед сном не корректировать (опасность ночной гипогликемии!).

При уровне сахара выше 13,3 ммоль/л после физической нагрузки - проверить ацетон. При положительной реакции на ацетон (++/+++) немедленно проводить коррекцию дозы инсулина.

2. Диетотерапия

Вся съеденная пища переваривается в желудке и кишечнике, затем всасывается в кровь в виде более простых соединений, поступает ко всем органам и тканям и используется в организме с различными целями.

Основными составляющими пищи являются углеводы, белки и жиры.

Все составляющие пищи содержат различное количество энергии, которая выражается в так называемых килокалориях. Так, при сгорании 1 г белка выделяется 4ккал тепла, 1 г углеводов - 4ккал, 1 г жира - 9ккал.

Помимо этого, продукты питания в своем составе содержат минеральные вещества, витамины, воду.

Белки: Основным источником белка является мясо, рыба, птица, яйца, творог, сыр и другие мясомолочные продукты. Этот белок называется животным. Орехи, горох, фасоль содержат растительные белки. Из пищи, богатой белком, образуются аминокислоты, которые принимают участие в обновлении белков мышц, в процессах построения и роста всех органов и тканей организма.

Жиры: Жир мы получаем из растительного и сливочного масел, маргарина, сала, майонеза. Жир выполняет в организме роль основного источника энергии. При хорошем обмене веществ, ограничивать жир в диете не нужно, но предпочтение следует отдавать растительным маслам.

Если нет избыточного веса или каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, холецистит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей и другие), то рекомендуемое количество жиров должно соответствовать суточной потребности сверстника без диабета.

Углеводы: Углеводы поступают в организм с пищей растительного или животного происхождения. Важнейшими источниками растительных углеводов являются такие продукты питания, как хлеб, макароны, мука, фрукты, овощи, крупы и бобовые, животных - молоко и кефир. Углеводы пищевых продуктов делятся на простые углеводы и сложные. Простые (моносахариды и дисахариды) имеют простую химическую структуру, легко расщепляются, быстро усваиваются и быстро повышают уровень сахара крови. Сложные углеводы (полисахариды) имеют сложное строение молекулы. Они постепенно расщепляются в кишечнике и медленно всасываются в кровь, не приводя к быстрому повышению сахара крови.

К простым, или «быстрым» углеводам относятся следующие моно- и дисахариды:

Моносахариды:

глюкоза (виноградный сахар) - очень быстро повышает уровень сахара крови, поэтому употреблять его можно только при гипогликемии.

фруктоза (сахар, содержащийся в ягодах и фруктах) подлежит обязательному учитыванию.

Дисахариды:

сахароза (тростниковый сахар), мед (50% глюкозы + 50% фруктозы)- быстро повышают уровень сахара. Мед и напитки, содержащие сахар, можно использовать только при гипогликемии. Блюда, приготовленные с использованием этих продуктов, можно употреблять в весьма ограниченном количестве и только при условии грамотного подсчета их энергетической ценности.

Мальтоза (солодовый сахар) - при употреблении в небольших количествах не учитывается.

Лактоза (молочный сахар, содержащийся во всех молочных продуктах, кроме творога и сыра) - подлежит обязательному учитыванию.

В группу сложных, или «медленных» углеводов относятся следующие полисахариды:

Крахмал (крупы, хлеб, макароны, мука, картофель) - являются источниками более полезных углеводов, которые, сочетаясь с белками и жирами, медленно переходят в кровь.

Клетчатка (почти все виды овощей) - не повышает уровень сахара крови.

Большое количество в овощах балластных веществ (пищевые волокна или клетчатка) предотвращает резкое повышение сахара в крови, благоприятно действует на работу желудочно-кишечного тракта и способствует выведению вредного для сосудов холестерина.

Помни, что чем медленнее ты ешь, тем менее интенсивно будет происходить повышение содержания сахара в крови.

Нет особой необходимости производить расчеты суточной калорийности и тщательно распределять белки, жиры и углеводы. Кроме того, в том смешанном питании, которое характерно для нашей страны, содержатся почти все необходимые питательные вещества. А процентное распределение белков, жиров и углеводов соответствует распределению, которое рекомендуется придерживаться при здоровом питании:

Углеводы 50-60%, Жиры 30-35%, Белки 10-15%

Как влияет пища на уровень сахара крови?

У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает необходимое количество инсулина в ответ на прием пищи. В результате уровень сахара крови не повышается. При сахарном диабете мы вынуждены вводить инсулин извне, самостоятельно изменяя дозу инсулина в зависимости от того, что и сколько человек ест.

Если ребенок много съел, а инсулина в организме мало, то организм не сможет перерабатывать сахар и уровень его в крови повышается. Если же инсулина много, а съел мало, сахар крови резко снижается.

Продукты, которые не повышают сахар крови

Существует ряд продуктов, которые не влияют на уровень сахара крови. К ним относятся:

Продукты, богатые водой и клетчаткой (овощи, зелень, грибы);

Продукты, богатые жиром (сливочное масло, растительное масло, майонез, сало);

Белковые и белково-жировые продукты (рыба, мясо, птица, яйца, сыр, творог).

Не повышают сахар крови почти все виды овощей и зелени в обычном количестве. Они содержат мало углеводов и большое количество клетчатки. При их употреблении в обычном количестве (средняя порция, которую может съесть сверстник без диабета) за счет большого объема всегда наступает чувство насыщения. Можно есть любой сорт капусты (цветную, брюссельскую, белокочанную), редис, морковь, помидоры, огурцы, красный и зеленый перец, щавель, петрушку, укроп, листовой салат. Исключение составляют лишь картофель и кукуруза - они повышают сахар крови, поскольку содержат много углеводов. Не повышают сахар крови мясо, рыба, курица и продукты из них, колбаса, сосиски, яйца. Орехи в небольшом количестве (до 50г), масло, сыр также не дают подъема сахара крови, потому что содержащийся в их составе жир замедляет всасывание.

Слабый подъем сахара крови дают фасоль, горох, бобы, если их есть в небольшом количестве на гарнир.

Продукты, которые повышают уровень сахара крови (углеводсодержащие).

Зерновые (злаковые) - хлеб, крупы (рис, греча, овес, пшено, перловка и др.), макароны, вермишель.

Фрукты.

Молоко, кефир и другие жидкие молочные продукты (кроме нежирного творога), в сыворотке этих продуктов содержится молочный сахар - лактоза.

Некоторые сорта овощей - картофель, кукуруза. Углеводы, находящиеся в этих продуктах, являются «защищенными». Для перехода содержащегося в них сахара (крахмала) в кровь требуется много времени.

На уровень сахара в крови будет влиять и степень кулинарной обработки. Так, например картофельное пюре повысит уровень сахара крови быстрее, чем вареный или жареный картофель. Яблочный сок дает более быстрый подъем сахара крови по сравнению со съеденным яблоком.

Продукты, которых нужно исключить из питания!

Чистый сахар уже «распакован» и поэтому моментально всасывается из желудка в кровь. Даже инъекция инсулина короткого действия не сможет понизить уровень его в крови - так быстро растет уровень сахара крови.

Поэтому сладкие напитки типа лимонада, конфеты, следует исключить из повседневного рациона.

Однако, сахар должен быть всегда в кармане или портфеле. В случае гипогликемии - этот продукт тебе жизненно необходим!

При составлении ежедневного меню следует учитывать только те продукты, которые повышают уровень сахара крови. Как правильно это сделать?

Взвешивать пищу каждый раз не обязательно! Ученые изучили продукты и составили таблицу содержания в них углеводов или Хлебных Единиц - ХЕ.

За 1ХЕ принимается количество продукта, в котором содержится 10 г углеводов.

Иначе говоря, по системе Хлебных Единиц подсчитываются те продукты, которые мы отнесли к группе повышающих уровень сахара крови (зерновые, фрукты, жидкие молочные продукты, картофель, кукуруза).

Для удобства составления рациона существуют специальные таблицы Хлебных Единиц, в которых приводятся данные о количестве различных углеводсодержащих продуктов, содержащих 1 ХЕ.

Одна хлебная единица содержится в следующих количествах пищевых продуктов:

Ниже в таблице приводится ориентировочная суточная потребность в ХЕ в зависимости от возраста:

Данное количество ХЕ не является абсолютным. Необходимое суточное количество ХЕ поможет определить врач. Дело в том, что на выбор оптимального количества ХЕ будут влиять пол и возраст пациента, степень физической активности, пищевые привычки семьи.

При составлении плана питания следует учитывать следующее:

- Не употреблять более 25 ХЕ в сутки;

- Не съедать более 6-7ХЕ в один прием пищи;

- При использовании простого короткого инсулина распределять суточное количество ХЕ на 3 основных и 3 промежуточных приема пищи (не более 1-2 ХЕ в один перекус);

- При использовании ультракоротких инсулинов возможен отказ от промежуточных приемов пищи. Это допустимо в том случае, если при пропуске перекуса отсутствуют гипогликемии.

Расчет количества ХЕ в готовом продукте

Поскольку существует много продуктов, содержание углеводов в которых зависит от размера и рецепта приготовления (например, йогурты, блины, оладьи, вареники, сырники и другие), расчет содержания в них ХЕ должен проводиться самостоятельно.

Так, на упаковке каждого готового продукта должны быть представлены сведения о количестве содержащихся в нем питательных веществ в граммах на 100 г готового продукта. Зная количество углеводов в 100 г, нужно рассчитать количество углеводов во всем продукте. Например, в 100 г чуда-йогурта содержится 11,36 г углеводов. В одной упаковке йогурта (125 г) соответственно 14,2 г углеводов. Поскольку 10 г углеводов составляют 1 ХЕ, в 14,2 г (1 упаковка) будет примерно 1,5 ХЕ. В 1 упаковке йогурта Fruttis содержится приблизительно 2 ХЕ, т.к. в 100 г этого йогурта углеводов больше - 17,9 г.

Замена продуктов

Все продукты делятся на 3 основные группы:

1) продукты, содержащие в основном углеводы;

2) продукты, содержащие в основном белки;

3) продукты, содержащие в основном жиры.

Основной принцип замены продуктов

Взаимозаменяемые продукты должны быть одинаковы по составу основных пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы) и гликемическому индексу.

Замена продуктов, содержащих белки и жиры, не представляет трудностей.

При замене продуктов, содержащих в основном углеводы, необходимо учитывать гликемический индекс.

Гликемический индекс пищи - уровень повышения сахара крови после приема пищи по сравнению со стандартом. Этот показатель будет тем выше, чем больше в пище содержится простых углеводов и ниже уровень пищевых волокон.

Ниже приводим таблицу гликемических индексов основных продуктов (за 100% принят гликемический индекс белого хлеба).

Гликемические индексы

Пища с низким гликемическим индексом приводит к медленному и более продолжительному повышению сахара крови по сравнению с пищей с высоким гликемическим индексом.

Чем можно заменить обычный сахар для подслащивания пищи?

Для этих целей используются другие вещества, обладающие сладким вкусом - аналоги сахара и заменители сахара.

К аналогам сахара относится ксилит, сорбит, фруктоза. Они содержат столько же углеводов и калорий сколько и обычный сахар и незначительно, но повышают уровень сахара крови. Однако, в компенсированном состоянии углеводного обмена аналоги сахара в количестве до 30 г в сутки не повышают уровень сахара крови. Аналоги сахара содержатся во многих диабетических продуктах (конфеты, печение, вафли) и должны соответствующим образом подсчитываться с учетом ХЕ.

Основой заменителей сахара является химический синтез. Они не содержат углеводов и калорий и не повышают сахар крови. К ним относятся:

аспартам - в 180-200 раз слаще сахара, безопасная доза до 4мг/кг веса;

сахарин - в 300-500 раз слаще сахара, безопасная доза до 2,5мг/кг веса;

цикламат - в 30-50 раз слаще сахара, безопасная доза до 5-15мг/кг веса.

Однако в детском возрасте эти подслащивающие вещества следует употреблять меньше, в связи с их возможными побочными действиями.

Специальные «диабетические» продукты относительно дороги, содержат большое количество калорий и не должны широко использоваться детьми и подростками без учета Хлебных Единиц.

3. Лекарственное лечение диабета у детей Практически все дети, страдающие сахарным диабетом, получают инсулин.

Чем ровнее в течение дня уровень сахара крови, тем выше чувствительность к инсулину.

Дозу инсулина и схему его введения подберет врач.

У здоровых людей поджелудочная железа начинает выделять инсулин в кровь сразу после еды («пищевой» инсулин). Чем больше человек съест углеводов, тем больше их всасывается и тем больше инсулина выделяет поджелудочная железа. В то время, когда человек не ест, поджелудочная железа выделяет в кровь лишь очень небольшое количество инсулина (базальный инсулин), необходимое для поддержания жизнедеятельности.

При лечении инсулином врач старается, чтобы его концентрация в крови была близка к физиологическому ритму его секреции у здоровых людей. При этом максимальное действие инсулина должно совпадать по времени с пиком уровня сахара после еды.

Чтобы добиться этого, существует несколько различных видов инсулина.

По времени действия все препараты инсулина можно разделить на следующие группы: инсулины ультракороткого действия, инсулины короткого действия, инсулины длительного действия (их также называют инсулинами средней продолжительности действия) и последняя разработка в области инсулинотерапии - беспиковый инсулин 24-часового действия.

Инсулин начинает действовать только тогда, когда он попадет из места введения в кровь и транспортируется по всему организму. Процесс всасывания инсулина идет постепенно, поэтому, говоря о действии инсулина, используют понятия «начало действия», «максимум действия» и «продолжительность действия». В таблице представлены наиболее часто применяемые виды инсулинов.

Фирмы-производители инсулинов:

- Novo Nordisk (Дания) - НовоРапид, Актрапид НМ, Протафан НМ

- Lilly (США) - Хумалог, Хумулин Р, Хумулин Н

- Aventis (Франция-Германия) - Лантус, Инсуман Рапид, Инсуман Базаль.

Наиболее близко физиологической секреции соответствует так называемая интенсифицированная схема инсулинотерапия. В качестве базального инсулина вводится пролонгированный инсулин, назначение которого - поддерживать в крови нормальный уровень сахара в промежутках между едой и ночью (инсулин вводится от 1 до 3 раз в сутки в зависимости от вида продленного инсулина). Роль «пищевого» инсулина, который вырабатывается поджелудочной железой у здоровых людей в ответ на прием пищи, выполняют инсулины короткого или ультракороткого действия. Эти инсулины делают тогда, когда необходимо быстрое действие инсулина - перед едой с целью предупреждения повышения уровня сахара крови после еды. Поэтому эти инсулины вводят минимум 3 раза в день - перед завтраком, перед обедом и перед ужином.

Инсулины, использующиеся в качестве «пищевого»

- Инсулин короткого действия (простой инсулин, или инсулин быстрого действия) представляет собой прозрачную и бесцветную жидкость. У него быстрое начало и небольшая длительность действия.

Если использовать один из простых коротких инсулинов, нужно помнить следующее:

Из-за медленного начала действия этого вида инсулина необходимо соблюдать интервал 20-40мин между инъекцией и приемом пищи. Это необходимо, чтобы пик действия инсулина совпал с пиком повышения сахара в крови.

Если была сделана инъекция инсулина, через 20-40мин необходимо съесть строго определенное количество пищи, на которую рассчитана доза инсулина. Меньшее количество еды приведет к падению уровня сахара (гипогликемия), а большее - к повышению (гипергликемия). В промежутках между основными приемами пищи обязательно нужны перекусы (2-й завтрак, полдник, 2-й ужин). Это обусловлено тем, что время действия простого инсулина намного превышает время повышения уровня сахара в крови после еды и через 2-3 часа после еды наступает период, когда инсулина в крови еще достаточно, а запасов сахара уже нет. Чтобы в этот период не было гипогликемии, необходим перекус.

- Инсулины ультракороткого действия (Хумалог и НовоРапид) по своему действию напоминает ответную реакцию организма на повышение уровня сахара крови после еды, всасываясь параллельно с принятой пищей. Поэтому их использование в качестве пищевого имеет следующие преимущества:

Быстрое начало действия позволяет вводить инсулин непосредственно перед едой, когда ребенок уже готов начать есть и знает, сколько именно съест. В ряде случаев, бывает заранее сложно определить количество пищи, которая будет съедена, в том числе у маленьких детей, инъекцию можно сделать после еды, выбрав дозу в зависимости от количества пищи.

За счет того, что время действия ультракоротких инсулинов примерно соответствует времени повышения в крови уровня сахара после еды, между основными приемами пищи можно не перекусывать.

Благодаря этим качествам Хумалог и НовоРапид более удобны, особенно в подростковом возрасте. Ведь тебе все больше хочется иметь побольше свободы для встреч с друзьями, посещения дискотек и занятий спортом. В качестве инсулина продленного действия вместе с Хумалогом обычно используется Ху-мулин Н, с НовоРапидом - Протафан НМ.

Инсулины, использующиеся в качестве фонового

- Инсулин продленного действия (базальный, или фоновый инсулин)

существует в виде мутной суспензии (за счет добавления в инсулин веществ, замедляющих его всасывание и делающих эффект более продолжительным). Этот инсулин начинает действовать несколько позже, его действие продолжается дольше, чем короткого инсулина. Базальный инсулин требуется для поддержания нормального уровня сахара в крови между приемами пищи и в ночное время. Поскольку все инсулины продленного действия, которые используются у детей, действуют максимум 14 часов, чтобы создать равномерное количество инсулина на протяжении суток, их нужно вводить не менее 2-х раз в день - перед завтраком и перед ужином (или перед сном). Для обеспечения однородной концентрации инсулина, перед уколом суспензия должна быть тщательно перемешана.

Необходимо учитывать, что длительность действия введенного инсулина зависит от его дозы, т. е. если ввели большую дозу инсулина, то он будет действовать немного дольше, чем маленькая доза.

- Беспиковый инсулин 24-часового действия

Известно, что использование традиционных пролонгированных инсулинов в лечении сахарного диабета не всегда позволяет добиться стойкой компенсации заболевания. Это связано с двумя факторами: с недостаточной длительностью действия инсулина, что предполагает введение минимум 2 раза в день, и с неравномерным действием из-за наличия «пиков». В последние годы велся активный поиск инсулиновых аналогов, которые были бы лишены недостатков традиционных инсулинов. Несколько лет назад такой инсулин, получивший название Лантус, был создан.

Инсулин Лантус представляет собой прозрачную бесцветную жидкость (в отличие от всех прочих инсулинов продолжительного действия). Продолжительное и плавное (без традиционных «пиков») действие инсулина Лантус максимально имитирует действие инсулина, который вырабатывается в здоровой поджелудочной железе. Лантус вводится только 1 раз в сутки, причем всегда в одно и тоже время. Хотя время введения Лантуса может быть любое, для каждого пациента оно подбирается врачом индивидуально в зависимости от показателей сахара крови в течение дня. Доза Лантуса подбирается в зависимости от величины сахара крови в ночные и ранние утренние часы. Сахар крови на протяжении дня (от завтрака до 2-го ужина) регулируется только инсулином короткого действия. Правильно подобранная доза инсулина позволяет добиться того, что на протяжении дня и ночи колебания гликемии будут менее выражены, что, в свою очередь, улучшает степень компенсации углеводного обмена. У тех пациентов (особенно подростков), которые вынуждены вводить дополнительный подкол короткого инсулина в 05.00-06.00 часов утра из-за синдрома «утренней зари», перевод на инсулин Лантус в большинстве случаев позволяет эту дополнительную инъекцию отменить. В зависимости от вида используемого короткого инсулина (простой или Хумалог) и уровня сахара крови перед едой имеются различия в интервале «инъекция - прием пищи».

Интервал «инъекция - прием пищи» в зависимости от вида инсулина и исходного уровня гликемии.

Обратите внимание, что при использовании простого короткого инсулина вне зависимости от уровня сахара крови перед едой инъекцию инсулина необходимо делать ТОЛЬКО ДО еды, а при использовании Хумалога или НовоРапида - как ДО, так и ПОСЛЕ еды!

Устройства для введения инсулина в нашей стране дети с сахарным диабетом, используют для введения инсулина специальные шприц-ручки. Это несложное, чрезвычайно удобное устройство внешне похожее на шариковую ручку, на одном конце которой находится игла, а на другом - нажимная кнопка. Внутрь шприц-ручки вставляется баллончик с инсулином, который называется также картридж, или пенфилл, объемом 3 мл, а на передний конец ручки накручивается стерильная тонкая игла, покрытая двойным колпачком. Ручки, заправленные пенфиллами, выполняют функцию шприца и содержат достаточно инсулина для использования в течение многих дней. Количество инсулина, необходимое для каждой инъекции, устанавливается поворотом хвостовой части ручки на необходимое число единиц. Кроме того, шприц-ручка в собранном виде устроена так, что игла защищена от случайных соприкосновений двойной оболочкой, что позволяет носить ее в кармане одежды или в портфеле. Открывается игла только перед уколом. В настоящее время имеются шприц-ручки, позволяющие вводить различные дозы инсулина с шагом 1 ЕД, 2 ЕД и даже 0,5 ЕД - для маленьких детей.

Концентрация инсулина (т.е. количество единиц инсулина в 1мл раствора) в картриджах всегда 100 ЕД в 1мл. Таким образом, в картридже находится 300 ЕД инсулина. Каждая из существующих шприц-ручек предназначена только для «своего» инсулина, т. е. инсулина той же фирмы, что и шприц-ручка.

Иглу для шприц-ручек можно использовать несколько раз, однако при достаточном их количестве лучше заменять иглу после каждой инъекции.

Если нет шприц-ручки. В этом случае для введения инсулина также могут использоваться и одноразовые пластиковые шприцы со встроенной иглой, предназначенные для определенной концентрации инсулина - 100 или 40 ЕД в 1 мл. Шприцы используются в основном для введения инсулина из больших флаконов, не предназначенных для шприц-ручек. Концентрация инсулина во флаконах чаще - 40 ЕД в 1мл, реже - 100 ЕД в 1мл. Поэтому нужно обязательно обращать внимание на то, на какую концентрацию инсулина рассчитан данный шприц. Если набрать инсулин из пенфилла (концентрация 100 ЕД/мл) при помощи 40-единичного шприца, то доза, набранная, окажется в 2,5 раза больше, что может привести к гипогликемии. Не используйте инсулиновые 40-единичные шприцы для введения инсулина из картриджей для шприц-ручек: в этих ампулах инсулин 100-единичной концентрации! Можешь ошибиться в дозе введенного инсулина!

На каждом инсулиновом шприце есть информация, для инсулина какой концентрации он предназначен (U-40 или U-100).

Хранение инсулина

Инсулин является относительно устойчивым препаратом и при правильном хранении сохраняет свою активность до указанного срока годности. Поэтому обязательно обращай внимание на срок хранения препарата, который указан на каждом флаконе. После истечения срока годности активность инсулина постепенно начинает снижаться до ее полного прекращения.

Запас инсулина нужно хранить в холодильнике при температуре +2+80С (на дверце холодильника или в ящике для овощей). Не замораживать!

Заправленную картриджем шприц-ручку, рекомендуется хранить при комнатной температуре (+25С) не более 1 месяца, а используемый флакон - не более 6-ти недель. Нагревание свыше 37С, воздействие прямых солнечных лучей, замораживание могут привести к потере инсулином своей активности, что проявится, прежде всего, необъяснимо высоким уровнем сахара крови. При нарушении правил хранения может меняться также и внешний вид инсулина: короткий инсулин потеряет свою прозрачность, а пролонгированный при перемешивании не будет равномерно мутным - в нем могут появиться хлопья.

Куда делать уколы инсулина?

Знание мест инъекций инсулина и умение правильно делать укол позволят сделать эту процедуру простой, удобной и безопасной.

Инсулин вводится в подкожно-жировую ткань, то есть в слой между мышцами и жировым слоем. Ничего опасного в случае введения инсулина в мышцу нет, однако в этом случае инсулин попадет в кровь быстрее, чем обычно, что может привести к смещению пика действия инсулина. Из-за этого после укола сахар крови может оказаться более низким, а затем более высоким, чем обычно.

Наиболее удобны и безопасны для частых уколов следующие участки тела:

- живот (исключая зону пупка и вокруг него) - отсюда происходит самое быстрое всасывание инсулина.

- наружная поверхность плеча - быстрое всасывание инсулина.

- ягодицы (наружно-верхний квадрат) - более медленное всасывание инсулина;

- передняя поверхность бедра - самое медленное всасывание инсулина. Поскольку инсулин из разных областей туловища всасывается с различной скоростью, то следует соблюдать следующее правило:

для самостоятельного введения инсулина простого короткого действия рекомендуется использовать только область живота, а для введения продленного инсулина - переднюю поверхность бедра (если все или только часть уколов делают родители, то в этом случае можно вводить короткой инсулин в плечо, а длинный - в ягодицы).

Нужно обязательно чередовать места инъекций инсулина, не делая уколы часто в один и тот же участок тела. Расстояние между местом последней и новой инъекции должно быть не менее 2 см. При несоблюдении этих правил подкожно-жировая клетчатка может повреждаться, приводя к возникновению липом, или липодистрофий, похожих на плотные жировые комочки. Ухудшается всасывание инсулина.

Правила инъекций

1. Вымой руки теплой водой с мылом.

2. Выбери место инъекции. Протирать кожу спиртом перед уколом необязательно, (или марлей, смоченной в спирте, нужно протереть кожу и подождать 5-10сек, пока спирт не испарится).

3. Шприц-ручку с пролонгированным инсулином перед тем, как сделать инъекцию, нужно несколько раз перевернуть для того, чтобы инсулин равномерно перемешался. Нельзя сильно встряхивать ручку!

4. Набрать необходимую дозу инсулина путем поворота циферблата дозы шприц-ручки против часовой стрелки, пока в окне индикатора дозы не появится число, соответствующее требуемой дозе.

5. Взять складку кожи большим и указательным пальцем, а другой рукой введи иглу у основания складки в подкожную клетчатку.

Детям инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45градусов. В том случае, если подкожно-жировой слой толстый (больше, чем длина иглы), укол можно сделать под углом 90градусов.

6. Медленно вынуть иглу из кожи, чтобы из места укола не вытекал инсулин. Отпусти складку.

Массировать место укола нельзя.

Существует несколько основных режимов инсулинотерапии:

1. Две инъекции инсулинов короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином (традиционная схема введения инсулинов).

Это негибкий режим лечения, требующий строгой диеты и приема пищи в одно и то же время. Чаще всего данный режим можно использовать у детей в начальном периоде заболевания, благодаря сохраненной остаточной секрецией поджелудочной железы.

2. Три инъекции короткого (или ультракороткого) инсулина перед завтраком, обедом и ужином и две (при использовании обычного продленного инсулина) или одна инъекция (при использовании Лантуса) пролонгированного инсулина (интенсифицированная схема). Эта форма лечения является наиболее гибкой, поскольку максимально воспроизводит естественную секрецию базального и пищевого инсулина поджелудочной железой и позволяет значительно разнообразить жизнь. Однако чтобы с наибольшей пользой ежедневно проводить многократные инъекции, необходимы и более частые измерения сахара крови.

3. Дробное введение инсулина короткого действия 4-5 раз в сутки каждые 3-4 часа обычно используется временно, при различных заболеваниях (грипп, ангина и др.), в период кетоацидоза.

Инсулиновые помпы в лечении сахарного диабета.

В настоящее время в России появились, инсулиновые помпы, которые уже ряд лет используются во многих странах мира. Помпа используется для введения инсулина вместо традиционных шприцов или шприц-ручек. Инсулин из помпы поступает под кожу через специальный тоненький катетер, который меняется один раз в три дня. Таким образом, количество уколов сокращается с нескольких раз в течение одного дня до одного раза в три дня. Однако достоинства помпы не ограничиваются уменьшением количества уколов. Главное, это то, что с помощью помпы удается улучшить компенсацию сахарного диабета даже у самых сложных пациентов.

Что представляет собой данное устройство?

В общих словах можно сказать, что помпа - это микрокомпьютер, объединенный с инсулиновым насосом.

Лет 30 назад первые несовершенные помпы были величиной с рюкзак. По мере совершенствования помпы размеры ее уменьшались, и современная инсулиновая помпа размером примерно с пейджер. Она и внешне похожа на пейджер. Наиболее часто применяемая в России в настоящее время инсулиновая помпа Minimed 508 - это электронное устройство размером 4,8×8,6×2,0см, весом 100г. Внутри помпы имеется пластмассовый резервуар с инсулином объемом 3,0мл. Специальные катетеры (тонкие пластиковые гибкие трубочки) соединяют резервуар с инсулином с подкожно-жировой клетчаткой пациента. В помпе используется только инсулин ультракороткого действия (Хумалог или НовоРапид). С помощью помпы инсулин подается в двух режимах - базовом, имитирующим фоновую секрецию инсулина - вместо инсулина продленного действия, и болюсном (пищевом). Благодаря заданной электронной программе, базисный инсулин подается в организм постоянно со скоростью, которую врач подбирает индивидуально для каждого пациента. Эта скорость может быть различной в разные часы и меняться с очень маленьким шагом (минимум 0,1 ед. в час). Например, у подростков с феноменом «утренней зари» потребность в базовом инсулине максимальная в ранние утренние часы - помпа позволяет увеличить скорость введения инсулина в это время до необходимой. Пищевой инсулин «вводится» непосредственно перед приемом пищи в дозе, которая зависит от времени дня, количества съедаемых углеводов, наличия физической активности после еды, уровня сахара крови и прочее. При занятиях спортом может снижаться скорость подачи базисного инсулина. Использование только инсулина ультракороткого действия приводит к более стабильному течению диабета, поскольку скорость всасывания менее зависит от дозы инсулина и места введения. Более того, трехдневное введение инсулина через катетер в одно место также способствует стабилизации скорости всасывания. Такие возможности помпы позволяют максимально имитировать секрецию инсулина поджелудочной железой здорового человека, добиваясь во многих случаях идеальной компенсации сахарного диабета.

Инсулиновая помпа «не умеет» самостоятельно менять дозу инсулина! Пищевую дозу инсулина должен уметь подбирать сам пациент, так же, как он это делал при использовании шприц-ручек.

Вводится катетер подкожно при помощи иглы, которая удаляется сразу после введения. Катетер должен меняться каждые 3 дня. Места установки катетера не отличаются от традиционных мест введения инсулина, а максимальная скорость всасывания происходит из подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. При плавании, принятии душа помпа может быть отключена, но не более чем на 1-1,5 часа.

Помпа не является способом излечения от сахарного диабета. Это более совершенный способ интенсифицированной инсулинотерапии, о которой мы говорили выше. Использование инсулиновой помпы предполагает даже более тщательный самоконтроль, чем при традиционных способах введения инсулина и, естественно, очень высокий уровень знаний о сахарном диабете. Тем не менее, использование помп позволяет улучшить компенсацию диабета и улучшить качество жизни наших пациентов, сделать более свободным их режим жизни.

К сожалению, повсеместное широкое использование инсулиновых помп в лечении сахарного диабета пока ограничено их высокой стоимостью.

4. Осложнения сахарного диабета

Диабетическая кома – осложнение сахарного диабета, которое возникает в результате недостаточности в организме инсулина (при несвоевременно установленном диагнозе, при недостаточном лечении или его отсутствии, нарушении режима питания, острых инфекционных заболеваниях).

Клинические проявления

При гипергликемической кетоацидотической комы возникают медленно, постепенно, в течение нескольких часов, дней.

Прекому характеризуют снижение аппетита, тошнота, рвота, жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, запах ацетона изо рта.

Начало комы проявляется ухудшением состояния за счет обезвоживания, нарушением периферического кровообращения, интоксикацией, кетоацидозом, гипергликемией.

Кома сопровождается потерей сознания, патологическими типами дыхания (Куссмауля, Чейна – Стокса), олигурией вплоть до анурии, арефлексией, гипергликемией, увеличением в крови кетоновых(ацетоновых тел) тел до 0,5–2,2 г/л, мочевины и остаточного азота (до 22–36 ммоль/л), гипокалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией, гиперстенурией.

Неотложная помощь

Немедленно госпитализировать больного ребенка.

Лечение гипергликемической кетоацидотической комы

1. Оксигенотерапия после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

2. Одновременно начать регидратацию и ввести инсулин по следующей схеме:

- в/в струйно ввести 0,1–0,2 ЕД/кг инсулина короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в 200–250 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

- затем продолжить вводить инсулин 0,1 ЕД/кг/ч в/в капельно под контролем гликемии (сахар крови не должен снижаться больше чем на 2,8 ммоль/ч);

- после снижения гликемии до 13–14 ммоль/л дозу инсулина уменьшить до 0,05 ЕД/кг/ч в/в;

- при снижении уровня глюкозы до 10–11 ммоль/л инсулин вводить п/к или в/м каждые 3–4 часа в дозе 0,1–0,2 Ед/кг (в/в введение инсулина прекратить).

3. С целью дезинтоксикации и регидратации проводить инфузионную терапию. Начать с введения 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера 1: 1. В течение первого часа ввести 20 мл/кг, прибавить 50–200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты. После снижения глюкозы крови до 14 ммоль/кг перейти на 5% раствор глюкозы, чередуя ее с физиологическим раствором. Суточное количество жидкости должно составлять 10% от массы тела. В первые 6 часов ввести 50% рассчитанной жидкости, в следующие 6 часов – 25% жидкости, на протяжении 12 часов – 25%.

4. Через 2–3 часа после начала инфузионной терапии с целью ликвидации дефицита калия в/в капельно ввести 1% раствор калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг/сут (1 мл 7,5% КСl – 1 ммоль К+) со скоростью 1,5 г/ч.

5. В связи с ацидозом показана клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в количестве 200–300 мл; в/в введение 4% натрия бикарбоната показано при рН < 7,0 (2,5–4 мл/кг капельно в течение 1–3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г соды = 11 ммоль)).

6. Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотик широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или макролиды).

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – осложнение сахарного диабета, которое возникает в результате резкого снижения глюкозы в крови (в условиях передозирования инсулина, недостаточного употребления углеводов после введения инсулина, интенсивной физической нагрузки).

Клинические проявления развиваются быстро.

У ребенка появляется ощущение голода, дрожание конечностей, повышенная потливость, общая слабость, головная боль, сердцебиение, немотивированное возбуждение. Без адекватной помощи ребенок быстро теряет сознание, покрывается холодным потом, появляются клонико-тонические судороги, тризм жевательных мышц. Дыхание становится частым, поверхностным. Мышечный тонус повышен, температура снижена. В крови - гипогликемия (ниже 3,3-5,5)

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

При появлении первых признаков гипогликемии напоить сладким чаем, дать съесть конфету, кусочек сахара.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. При потере сознания в/в струйно ввести 20–40% раствор глюкозы - 20–50 мл из рассчета 2 мл/кг, потом 10% раствор глюкозы капельно.

2. При отсутствии эффекта через 10–15 мин повторно ввести 20–40% раствор глюкозы - 20–50 мл, начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы 100–200 мл по 20 кап/мин. Если сознание не восстановилось, ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или раствор глюкагона в дозе 0,025 мг/кг, но не более 1 мг. Если этого недостаточно, в/в ввести глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг, гидрокортизон 3–5 мг/кг).

3. Для предупреждения развития отека мозга ввести мочегонные - лазикс (1–3 мг/кг), маннитол (15% или 20% растворы - 0,5–1 г/кг в/в), маннит (1–3 мг/кг).

4. 20% раствор оксибутирата натрия - 50– 100 мг/кг в/в или в/м.

5. Проводить оксигенотерапию.

IV . Этапы сестринского процесса при сахарном диабете у детей

1 этап. Сбор информации о пациенте

Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: сильная жажда днем и ночью - ребенок выпивает до 2 л и более жидкости в день, много мочится до 2-6 л в сутки, ночное недержание, похудание за короткий промежуток времени при очень хорошем аппетите; недомогание, слабость, головная боль, повышенная утомляемость, плохой сон, зуд, особенно в области промежности.
История (анамнез) заболевания: начало острое, быстрое в течение 2-3 нед.; возможно выявление провоцирующего фактора.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска с отягощенной наследственностью.
- Объективные методы обследования:
Осмотр: ребенок пониженного питания, кожные покровы сухие.
Результаты лабораторных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни): биохимический анализ крови - гипергликемия натощак не менее 7.0 ммоль/л; общий анализ мочи - глюкозурия.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

Существующие проблемы, обусловленные недостаточностью инсулина и гипергликемией: полидипсия (жажда) днем и ночью: полиурия; появление ночного энуреза; полифагия (повышенный аппетит), постоянное чувство голода; резкое похудание; кожный зуд; повышенная утомляемость; слабость; головная боль, головокружения: снижение умственной и физической работоспособности; гнойничковая сыпь на коже.
Потенциальные проблемы связаны в первую очередь с длительностью заболевания (не менее 5 лет) и степенью компенсации: риск снижения иммунитета и присоединения вторичной инфекции; риск микроангиопатий; задержка полового и физического развития; риск жировой дистрофии печени; риск нейропатий периферических нервов нижних конечностей; диабетическая и гипогликемическая комы.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях стационара

Цель ухода: способствовать улучшению состояния, наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений.
Постовая медицинская сестра обеспечивает:
Взаимозависимые вмешательства:
- организацию режима с адекватной физической нагрузкой;
- организацию лечебного питания - диета № 9;
- проведение заместительной инсулинотерапии;
- прием лекарственных препаратов для профилактики развития осложнений (витаминные, липотропные и др.);
- транспортировку или сопровождение ребенка на консультации к специалистам или на обследования.
Независимые вмешательства:
- контроль над соблюдением режима и диеты;
- подготовка к проведению лечебно-диагностических процедур;
- динамические наблюдения за реакцией ребенка на лечение: самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи и слизистых, диурез, температура тела;
- наблюдение за реакцией ребенка и его родителей на болезнь: проведение бесед о заболевании, причинах развития, течении, особенностях лечения, осложнениях и профилактике; оказание постоянной психологической поддержки ребенку и родителям;
- контроль над передачами, обеспечение комфортных условий в палате.
Обучение ребенка и родителей образу жизни при СД:
- организация питания в домашних условиях - ребенок и родители должны знать особенности диеты, продукты, которые нельзя употреблять и которые необходимо ограничить; уметь составлять режим питания; рассчитывать калорийность и объем съедаемой пищи, самостоятельно применять систему «хлебных единиц», проводить при необходимости коррекцию в питании;
проведение инсулинотерапии в домашних условиях, ребенок и родители должны овладеть навыками введения инсулина: должны знать его фармакологическое действие, возможные осложнения от длительного применения и меры профилактики: правила хранения; самостоятельно при необходимости провести коррекцию дозы;
- обучение методам самоконтроля: экспресс-методам определения гликемии, глюкозурии, оценки результатов; ведению дневника самоконтроля;
- рекомендовать соблюдение режима физической активности: утренняя гигиеническая гимнастика (8-10 упражнений, 10-15 мин); дозированная ходьба; не быстрая езда на велосипеде; плавание в медленном темпе 5-10 мин. с отдыхом через каждые 2-3 мин; ходьба на лыжах по ровной местности при температуре -10 С в безветренную погоду, катание на коньках с небольшой скоростью до 20 мин; спортивные игры (бадминтон - 5-30 мин в зависимости от возраста, волейбол - 5-20 мин, теннис - 5-20 мин, городки - 15-40 мин).

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода общее состояние ребенка улучшается, наступает ремиссия. При выписке из стационара ребенок и его родители знают все о заболевании и его лечении, владеют навыками проведения инсулинотерапии и методов самоконтроля в домашних условиях, организации режима и питания.
Ребенок находится под постоянным наблюдением эндокринолога.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

План реализации (практическая часть)

Проблемы пациента

Характер сестринских вмешательств

Психологический дискомфорт, эмоциональная нестабильность

· обеспечить психологический и физический покой;

· контроль за соблюдением предписанного режима пациентом;

· обеспечить помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.

Жажда, повышенный аппетит

· полноценный физиологический состав основных животных жиров и увеличение в рационе содержания растительных жиров и липотропных продуктов;

· следить за содержанием сахара в крови.

Сухость кожи, кожный зуд

· следить за гигиеной кожи ног;

· проводить профилактику инфицирования ран;

· своевременно выявлять травмы и воспаления стоп.

V . Заключение

Сахарный диабет - это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого особенно ребенка. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.

Учебно-методическое пособие содержит дополнительную информацию одного из важных разделов педиатрии и помогает студентам более глубоко изучить анамнез больного с сахарным диабетом, схемы базисного ухода за детьми. Получить практические навыки, развить умение грамотно давать рекомендации родителям по питанию, лечению и профилактике данной патологии.

Данное учебно-методическое пособие позволяет выработать клиническое мышление при выполнении заданий по самоконтролю, умение анализировать, принимать самостоятельное решение в практических ситуациях.

VI . СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Педиатрия» под ред. Н.П. Шабалова: С.-П. «СпецЛит» 2002 г.

2. «Детские болезни» под ред. Л.А. Исаевой: М. «Медицина» 1987г.

3. «Справочник неонатолога» под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова: Л. «Медицина» 1984 г.

4. Шабалов Н.П. «Неонатология» Т.1: С.-П. «СпецЛит» 1997 г.

5. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. «Педиатрия»: Минск «Высшая школа» 2003г.

6. Запруднов А.М., Григорьев К.И. «Детские болезни»: М. «Медицина» 1997г.

7. Тульчинская В., Соколова Н., Шеховцева Н. «Сестринское дело в педиатрии»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г.

8. Соколова Н., Тульчинская В. «Сестринское дело в педиатрии: Практикум»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г.

9. Хертл М. «Дифференциальная диагностика в педиатрии: в 2 т.» Т.2: Новосибирск «Академ-пресс» 2000 г.

10. Хайди Вельтон, Бруно Вальтер «Массаж грудных детей в гармонии с малышом»: М. «Олма-Пресс» 2003 г.

11. «Справочник по гематологии» под ред. А.Ф. Романовой: Київ «Здоров’я» 1997 р.

12. «Справочник по наблюдению и реабилитации диспансерных групп детей» под ред. И.С. Смиян: Киев «Здоровья» 1991г.

13. Л.М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) - М., Медицина, 1985, с.526-534.

14. В.Л.Лисс - Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова).- СПб, СОТИС, 1993, с. 466-476.

15. М.А.Жуковский Детская эндокринология. - М., Медицина, 1982, с. 115-178.

16. В.Г.Баранов, А.С.Стройкова - Сахарная диабет у детей. - М., Медицина, 1980.

В мире более 100 миллионов человек болеет сахарным диабетом, при этом имеется постоянная тенденция к омоложению. Диабет встречается у детей всех возрастов, в том числе и в грудном возрасте и даже у новорожденных, но наиболее часто наблюдается в младшем школьном и подростковом периоде.

Заболевание одинаково часто поражает оба пола.

Диабет имеет прогрессирующее течение и представляет опасность для ребенка в связи с развитием осложнений в виде диабетической и гипогликемической ком, требующих неотложных мероприятий, а также нарушений функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, раннего развития атеросклероза, ретинопатии, приводящей к потере зрения и др.

Своевременное распознавание заболевания и адекватное лечение способствуют предупреждению серьезных осложнений.

Инсулинзависимый тип (I тип, ювенильный, ИЗСД) составляет 12-15% всех случаев.

Инсулиннезависимый тип (II тип, взрослый, ИНСД).

У детей чаще всего развивается диабет I типа – инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).

Причинные факторы развития сахарного диабета:

Генетический фактор (80%) – выявляется генетический дефект VI-ой хромосомы, приводящий к изменению белков мембраны β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что подтверждается наличием ИЗСД у родственников.

Вирусное поражение островкового аппарата поджелудочной железы (энтеровирусами, вирусами краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, цитомегаловирусами и др.).

Аутоиммунное повреждение β-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы, что подтверждается обнаружением антител к островковым клеткам и к инсулину у пациентов в ранние сроки заболевания не получающих инсулин при воспалении поджелудочной железы.

Врожденная гипоплазия поджелудочной железы.

Другие провоцирующие факторы:

гормональные расстройства в различные периоды детского возраста (повышение активности контринсулярных гормонов – глюкокортикоидов, катехоламинов и др.).

Инсулин обеспечивает транспорт через клеточные мембраны глюкозы, калия, аминокислот, перевод глюкозы в жиры, образование гликогена в печени. Инсулин тормозит процесс образования глюкозы из белка и жира.

В основе развития сахарного диабета лежит изменение гомеостаза , вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, что приводит к нарушениям обмена углеводов, белков и жиров.

Гипергликемия (свыше 8,8ммоль\л) ведет к глюкозурии , так как больше сахара фильтруется в первичную мочу и он не может полностью реабсорбироваться в проксимальных канальцах почек. Относительная плотность мочи повышается за счет выделения с мочой сахара, что является характерным признаком болезни.

Глюкозурия вызывает полиурию в результате

повышения осмотического давления мочи из-за нарушения синтеза белка, гликогена и жира. Высокая концентрация глюкозы в сыворотке крови и полиурия обусловливают гиперосмолярность сыворотки и симптом жажды (полидипсия ). Нарушается превращение углеводов в жиры, происходит усиленная мобилизация жирных кислот из жировых депо, развивается похудание , которое помимо этого, обусловлено обезвоживанием (дегидратацией) организма. Инсулиновая недостаточность вызывает значительные нарушения жирового обмена. В кровь поступает большое количество жирных кислот, а в результате неполного их сгорания происходит накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (кетоновых тел ), что приводит к увеличению образования холестерина, триглицеридов и развитию Почечный порог глюкозы

появлению ацетона в выдыхаемом воздухе.

Механизм появления ацетона при сахарном диабете.

В результате обеднения печени гликогеном в ней откладывается жир, что ведет к жировой инфильтрации печени и ее увеличению. Дефицит инсулина вызывает гиперхолестеринемию , что способствует раннему развитию атеросклероза. Это имеет значение в развитии диабетической ангиопатии, приводящей к тяжелым сосудистым изменениям глаз, почек, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. В результате дефицита инсулина нарушается также водный и минеральный обмен , что в значительной степени связано с гипергликемией, глюкозурией и кетоацидозом. При диабетическом кетоацидозе отмечается усиленное выделение с мочой электролитов: натрия, калия, хлоридов, азота, аммиака, фосфора, кальция, магния. Токсическое влияние кетоацидоза и резкие водно-элетролитные нарушения обусловливают развитие коматозных состояний при сахарном диабете.

Клинические проявления сахарного диабета

В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет), явный (манифестный) сахарный диабет.

Факторами риска в детском возрасте являются наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (свыше 4100г), сахарный диабет у однояйцевого близнеца, ожирение, спонтанные гипогликемические состояния, птоз век, хронические панкреатиты, рецидивирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи, тиреотоксикоз. Тщательное обследование необходимо провести детям с впервые выявленной никтурией.

жажда (полидипсия ), чаще ночная;

чрезмерный аппетит (полифагия );

частое, обильное мочеиспускание (полиурия ) свыше 3-4 литров мочи за сутки;

преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия );

синдром обезвоживания (дегидратация ): сухость кожи и слизистых оболочек, яркий малиновый язык, трещины, заеды, потеря массы тела за короткий период до 5-10кг;

рецидивирующая гнойная инфекций кожи и слизистых оболочек: стоматит, пиодермия, фурункулез, вульвовагинит у девочек (вследствие снижения иммунитета);

функциональные нарушения центральной нервной системы: повышенная возбудимость, расстройство сна, утомляемость, вялость, ухудшение памяти;

изменения со стороны периферической нервной системы: боли в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов.

У детей заболевание протекает более тяжело с выраженными обменными нарушениями и склонностью к кетоацидозу.

Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на короткое время только после питья. Отмечается снижение массы тела. Характерны стойкие опрелости, особенно в области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей. Нередко родители обращают внимание на необычные, как бы «накрахмаленные», пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара, липкую мочу.

усиливаются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, нарушение зрения, слабость, мышечная гипотония;

появляется диабетический румянец на щеках, в области скуловых дуг;

отмечается запах ацетона изо рта;

симптомы глоссита: слизистая полости рта яркая, язык сухой с участками белого налета, трещины в углах рта;

выражены диспептические нарушения: анорексия, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий стул.

Изменение лабораторных показателей:

гипергликемия (уровень сахара натощак более 7,7ммоль/л);

глюкозурия различной степени выраженности (от 2 до 8%);

высокая плотность мочи (более 1030);

гиперкетонурия и ацетонурия (при кетоацилозе);

нарушение pH ниже 7,3 (метаболический ацидоз);

нарастание уровня холестерина (выше 5,2ммоль/л), липопротеидов, пировиноградной и молочной кислот;

Пациенты с манифестным (явным) сахарным диабетом нуждаются в стационарном лечении для подбора дозы инсулина, коррекции ацидоза, водно-электролитных нарушений и назначения адекватной состоянию диеты.

Если пациенту не оказана своевременная помощь, то истощение щелочного резерва крови, нарастание дегидратации, метаболического ацидоза и кетоновых тел приводит к развитию коматозных состояний.

Кетоацидотическая (диабетическая) кома.

I. Диабетическая кетоацидотическая кома.

У детей раннего возраста часто впервые выявленный сахарный диабет диагностируется в состоянии кетоацидотической комы.

поздняя диагностика болезни;

грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая неадекватная доза, использование неактивного инсулина);

погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей);

присоединение интеркуррентных заболеваний;

физические и психические перегрузки.

Основные клинические признаки кетоацидотической комы:

постепенное нарастание расстройства дыхания (по типу Куссмауля);

нарушение сознания (обусловленное расстройством обмена и гиперкетонемией);

мышечная гипотония, гипотония глазных яблок;

неукротимая рвота, постоянные боли в животе, живот запавший;

быстро развивается обезвоживание по гипотоническому типу: резкая сухость кожи и слизистых оболочек, черты лица заостряются;

выражены гемодинамические расстройства, тахикардия, снижение АД, акроцианоз, приглушение тонов сердца;

отмечается олиго-, или анурия;

изменение биохимических показателей: глубокий метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипергликемия (содержание сахара в крови превышает 20,0ммоль/л), нарушение электролитного равновесия.

II. Гиперосмолярная кома.

У детей встречается редко. В основе лежит значительное повышение осмолярности крови в результате значительной потери жидкости.

диспептические расстройства (рвота, понос);

неконтролируемый прием мочегонных препаратов;

недостаточная компенсация сахарного диабета;

присоединение интеркуррентных заболеваний.

Клинические признаки гиперосмолярной комы:

чрезвычайно высокая гипергликемия (50-100ммоль/л);

гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией;

высокие показатели гемоглобина и гематокрита (при не резко выраженном кетоацидозе).

III. Лактацидотическая кома.

Развивается на фоне гипоксии (у детей с врожденными пороками сердца, тяжелой пневмонией, анемией). Кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты.

боли в мышцах различной локализации;

одышка (ацидотическое дыхание);

выраженный ацидоз с высоким уровнем молочной кислоты (лактата) в сыворотке кров и резким снижением уровня стандартных бикарбонатов;

относительно невысокая гипергликемия (14ммоль/л);

IV. Гипогликемическая кома.

При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга. Глюкоза – основной источник энергии мозга. Появление гипогликемии – это результат реакции ЦНС на снижение уровня сахара в крови и угнетение обмена веществ головного мозга.

недостаточное питание после введения инсулина;

длительный перерыв в приеме пищи;

Кома наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.

ощущение голода, головокружение, слабость;

чувство жара, потливость;

дрожь во всем теле, двигательное возбуждение.

Клинические признаки гипогликемической комы:

отмечается затемнение сознания;

двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц, тризм жевательной мускулатуры;

зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;

в моче отсутствуют глюкоза и ацетон;

уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3ммоль/л).

Диабетическое поражение сосудов (ангиопатия) различной локализации (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато-, кардиопатия).

Двусторонняя диабетическая катаракта.

Липодистрофии, липомы (из-за нарушения правил введения инсулина).

Синдром Мориака у детей (физический и половой инфантилизм).

Синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина, приводящая к частым гипогликемическим состояниям).

Снижение иммунитета и присоединение сопутствующих заболеваний (стоматита, пиодермии, вульвовагинита, пиелонефрита, кандидоза и др.).

Развитие коматозных состояний.

Основные принципы лечения сахарного диабета.

Соблюдение режима дня.

Обучение в «Школе диабета».

В начальной стадии диабета обязательно стационарное обследование и разработка индивидуального протокола лечения, обучение образу жизни, помощь в адаптации к жизни с диабетом.

Питание должно быть сбалансированным по всем параметрам (учитывая пожизненный характер терапии).

Диету №9 необходимо максимально адаптировать к стереотипу питания семьи и пищевым пристрастиям ребенка.

Часы приема пищи и ее объем должны быть фиксированы.

Исключаются из пищи рафинированные углеводы, предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим достаточное количество пищевых волокон, при этом специальных «диабетических» продуктов и особой кулинарной обработки при приготовлении блюд не требуется.

После каждого приема пищи ребенок должен испытывать чувство насыщения.

Питание нужно организовать таким образом, чтобы еда приносила удовольствие, создавала хорошее настроение.

Ребенка также необходимо обучить основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов, проведению самоконтроля инсулинотерапии, заблаговременному планированию питания в домашних условиях и вне дома.

Используются препараты инсулина с различной длительностью гипогликемического эффекта в разные периоды суток:

Препараты быстрого, но короткого действия: эффект наступает черезминут, продолжительность действия 5-8 часов ультракороткого действия – начало через 10 минут, продолжительность действия 2-3 часа (простой инсулин, инсуман-рапид, максирапид и др.).

Препараты средней продолжительности действия: эффект наступает через 1,5-3 часа, продолжительность действиячаса (инсуман-базал 100, инсулин-рапитард, хумулин-М, инсулин семиленте и др.).

Препараты пролонгированного действия: эффект наступает через 4-6 часов, продолжительность действиячаса (инсулин-ленте, протафан, инсулонг, хумулин-Л и др.).

Препараты сверхпролонгированного действия: эффект наступает через 3 часа, максимум действия черезчаса, продолжительность действия – 36 часов (инсулин ультраленте, ультралонг, ультратард и др.).

Препараты выбираются индивидуально по показателям гликемического и глюкозурического профиля. Лечение рекомендуется начинать препаратами короткого действия и быстро переходить на комбинации с инсулином длительного действия в индивидуально подобранных адекватных дозах. При распределении дозы инсулина необходимо помнить, что более высокая потребность в инсулине отмечается в дневное время, особенно после еды, относительно низкая – в ночное время.

В последнее время большое распространение получил метод расчета инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. Такое дозирование инсулина позволяет избежать резкого повышения уровня сахара в крови после приема пищи. При этом рассчитывается суточная калорийность пищевого рациона, суточное количество углеводов в хлебных единицах (ХЕ) и их количество, распределенное на завтрак, обед и ужин. Соответственно инсулин короткого действия дозируется: перед завтраком – 2ЕД на 1ХЕ, перед обедом – 1,5ЕД на 1ХЕ, перед ужином – 1,2ЕД на 1ХЕ с коррекцией дозы инсулина по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчета количество инсулина (от общей суточной дозы) вводится в виде инсулина продленного действия (базисная терапия).

Адекватная терапия предусматривает четкий режим введения инсулина (кратность, часы введения, доза препаратов) с учетом режима дня и умением пациента или членов семьи в срочных ситуациях самостоятельно корректировать план лечения (при необходимости ввести дополнительную дозу инсулина или уменьшить ее, или даже отказаться от очередного введения).

отсутствие резкого колебания уровня сахара в крови (нормогликемия);

отсутствие сахара в моче (аглюкозурия);

физическое и половое развитие в соответствии с возрастом;

адекватная умственная и физическая активность;

3. Патогенетическая терапия.

Показано применение антикоагулянтов,антиагрегантов, гиполипидемических препаратов, ангиопротекторов, препаратов, содержащих фосфорные соединения (АТФ), витаминов С, В (при нарушениях микроциркуляции, липидного, электролитного и витаминного обменов). При присоединении сопутствующих заболеваний проводится общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

Необходима срочная госпитализация ребенка в специализированное отделение интенсивной терапии.

Оральная регидратация: щелочной минеральной дегазированной водой, оралитом, регидроном, разбавленными соками, подслащенным чаем.

Парентеральная регидратация: при упорной рвоте – внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида с кокарбоксилазой.

Инсулинотерапия – из расчета 1ЕД/кг/массы подкожно или внутримышечно (детям раннего возраста), начиная с ½ суточной дозы, далее по 0,2-0,3ЕД/кг/массы через 4-6 часов. Предосторожность! Перед каждым введением инсулина обязательным является исследование глюкозы в крови, моче.

При коме II-III степени:

Коррекция ацидоза путем выведения кетоновых тел из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

Парентеральная регидратация: проводится изотоническим раствором натрия хлорида, а при снижении гликемии до 12,0ммоль/л переходят на 5-10% раствор глюкозы. За первые 6 часов вводят ½ суточного количества жидкости, через 1-2 часа от начала инфузионной терапии добавляют препараты калия. Суточная потребность в жидкости – 2000мл/кв.м поверхности тела. В то же время при резком снижении рН крови

8.00-8.30 час – 25% суточной калорийности

10.00-11.30 час – 10-15% суточной калорийности

14.00-15.00 час – 25-30% суточной калорийности

16.30-17.00 час – 6-10% суточной калорийности

19.00-19.30 час – 20-25% суточной калорийности

20.30-21.00 час – 5-10% суточной калорийности

Пациенты, обученные самоконтролю уровня гликемии и владеющие методикой коррекции дозы инсулина, могут отказаться от фиксированного приема пищи, при этом «физиологическая» инсулинотерапия позволит им менять часы приема пищи, количество углеводов в зависимости от аппетита, условий, желаний.

Расчет дозы инсулина проводится на основании показателей гликемии, используя условное понятие «хлебная единица» (ХБ) и таблицу эквивалентной замены продуктов по углеводам.

Оказать помощь родителям по организации режима максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи с включением всех лечебных мероприятий (диетотерапия, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций), научиться жить с ребенком, который хронически болен, жить с «диабетом». Посоветовать регулярно вести дневник жизни.

дата, день недели;

самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, масса тела (завтрак, обед, ужин);

хлебные единицы (завтрак, обед, ужин);

доза инсулина (завтрак, обед, ужин);

примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурии и пр.).

Научить оценивать состояние ребенка, своевременно распознавать симптомы декомпенсации сахарного диабета и самостоятельно (до консультации с врачом) принимать срочные меры для предупреждения серьезных осложнений.

Посоветовать родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен осознавать, что при несоблюдении правил, которые делают его относительно здоровым, он подвергает себя опасностям, которые могут привести к тяжелым осложнениям и ухудшить прогноз заболевания.

Проконсультировать ребенка и родителей по вопросам организации физических нагрузок (при компенсации заболевания):

помочь выбрать оптимальное время для занятий физической культурой (проводить в период максимального повышения глюкозы в крови, т.е. через 1-1,5 часа после еды);

в соответствии с объемом физических нагрузок научится тщательно проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;

уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания: при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется двигательная перегрузка – снизить дозу инсулина на 2ЕД или увеличить поступление углеводов на 10-20г.

Порекомендовать ребенку посещение специальных групп здоровья или спортивных секций (с медицинским контролем), где общение со сверстниками, имеющими подобное заболевание, будет способствовать развитию психологической адекватности, а также созданию атмосферы самообучения, само- и взаимопомощи.

Помочь семье в преодолении ситуационного кризиса, поддерживать родителей на всех стадиях заболевания ребенка, дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги, научить жить без постоянного страха, чувства безысходности и воспринимать болезнь, как неизбежное неудобство, которое нужно преодолеть, чтобы жить полноценной активной жизнью. Убедить, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность зависят как от самого ребенка, так и от взаимопомощи всех членов семьи, от грамотного и своевременного выполнения всех медицинских рекомендаций.

Необходимо как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка в обществе, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, активно помогать развивать его увлечения и хобби.

Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобными заболеваниями, посещать занятия в «Школе диабета». Предоставить родителям адреса общественных организаций, фондов, занимающихся проблемами сахарного диабета.

Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачами – эндокринологом, окулистом, нефрологом, неврологом, стоматологом, психологом.

Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводам

Приведенные количества продуктов содержат 12г углеводов (1ХЕ)

Пшено (сырой вес)

Простокваша, йогурт, кефир

Апельсиновый сок без сахара

а) постепенно снижать дозу назначенных гормонов

б) прекратить лечение после улучшения состояния ребенка

в) принимать назначенные препараты постоянно

г) прекратить лечение по достижению ребенком периода полового созревания

1.Правильный ответ: медицинская сестра должна дать маме рекомендации о постоянном применении назначенных препаратов.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 1.

Лечение врожденных форм гипотиреоза проводится по типу заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в течение всей жизни, так как при отсутствии своевременного лечения нарушается функция головного мозга, задерживаются умственное и физическое развитие ребенка.

А) недостатке йода в пище и воде

Б) избытке йода в пище и воде

В) при употреблении большого количества легко усвояемых углеводов

Г) после перенесенной вирусной инфекции

1.Правильный ответ: при недостатке йода в пище и воде.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 2.

Основная роль в развитии эндемического зоба отводится йодной недостаточности: дефицит йода в атмосфере, поступление в организм йода в недоступной для всасывания форме, наследственное нарушение обмена йода.

а) отварное говяжье и куриное мясо

б) супы на крепких мясных и рыбных бульонах

в) кондитерские изделия

г) каши из гречневой и овсяной крупы

е) бананы, виноград, инжир

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 3.

Вы медсестра школы. В медпункт привели с занятий 12-летнего ребенка. Из анамнеза известно, что состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Инсулин вводит себе сам при помощи шприц-ручки. После очередного введения инсулина, опаздывая в школу, не поел. Через 20 минут появились слабость, тошнота, чувство голода, головная боль. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс 100 ударов в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст. На поставленные вопросы отвечает с трудом. Запаха ацетона изо рта нет.

Окажите доврачебную помощь

Что надо приготовить к приезду врача скорой помощи?

Вы медсестра приемного отделения, к вам доставлен 10-летний ребенок, который состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких дней снижал себе дозу инсулина. Через несколько дней появились боли в животе, жажда, учащенное мочеиспускание до 12 раз в сутки, тошнота, рвота, головная боль. При сестринском обследовании выявлены бледность и сухость кожи, на щеках румянец, тонус мышц и глазных яблок снижен. Изо рта запах ацетона, ребенок заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Пульс 98 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст.

Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Окажите доврачебную помощь

Что надо приготовить к приходу врача?

Вы медицинская сестра эндокринологического отделения, наблюдаете. 11-летнего ребенка, который получает лечение по поводу сахарного диабета. Заболевание выявлено впервые. Предъявляет жалобы на повышенную жажду, частое мочеиспускание, кожный зуд, повышенный аппетит. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, сухая, имеются следы расчесов. В прикроватной тумбочке лежат спрятанные конфеты. Постоянно просит медсестру не делать инъекции инсулина, т.к. очень сильно боится инъекций.

Выявите нарушенные потребности и определите проблемы.

Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства.

Расскажите ребенку о диете при сахарном диабете.

В каком уходе и лечение нуждается ребенок?

Медицинская сестра проводит первичный патронаж к новорожденному. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией во II половине (повышение АД, отеки, повышение нарастание массы тела, прибавила в весе 15кг). В первом триместре отмечалась анемия. Ребенок желанный. Мама по профессии рентген-лаборант, переведена на другую работу при сроке беременности 10 недель (после постановки на учет в женской консультации).

Роды поздние, при срокенедели, ребенок родился с массой 4100г, длиной 50см, закричал после отсасывания слизи. В родильном зале обратили внимание на то, что у ребенка широко расставленные глаза, глазные щели узкие, большой, отечный язык, не помещающийся во рту, полуоткрытый рот. Шея короткая, толстая, кисти рук широкие, пальцы толстые, короткие, кожа сухая, отечная, с желтоватым оттенком, выражена мраморность и акроцианоз. Диагноз гипотиреоза был подтвержден скрининг-тестом.

В настоящее время мама жалуется, что ребенок вялый, сонливый, безучастный, плохо сосет, стул редкий – один раз в два дня.

Мама знает диагноз ребенка и просит дать совет о его правильном лечении и воспитании.

Дайте маме совет по правильному лечению ребенка.

В каком уходе нуждается ребенок.

Что явилось возможной причиной возникновения гипотиреоза в данном случае.

Вы медсестра поликлиники. К Вам обратилась соседка за советом. Ее 12-ти летняя дочь стала раздражительной, плохо спит, снизилась успеваемость в школе, беспокоит повышение температуры до 37,0-37,2°, небольшое дрожание пальцев рук.

Есть ли необходимость в обращении к врачу.

Что посоветуете маме?

Целью медсестры при возникновении у ребенка эндокринного заболевания является, с одной стороны, оказание помощи и организация ухода за ребенком, с другой – проведение мероприятий по предотвращению прогрессирования этого заболевания, развития осложнений и восстановление качества жизни.

Особенности сестринского ухода при сахарном диабете

Многие пациенты, только что узнавшие о своем диагнозе или о том, что их ребенок – диабетик, пугаются и паникуют. Однако хотя современная медицина еще не умеет восстанавливать клетки поджелудочной железы, при правильно подобранном лечении и диете образ жизни больного диабетом почти не отличается от обычного!

Разумеется, болезнь накладывает на него некоторые ограничения. Но разобравшись, что происходит с организмом при диабете, несложно научиться сосуществовать со своей болезнью, а со временем – полностью ее контролировать.

И первый человек, который оказывается рядом с пациентом после установления врачебного диагноза – это медицинская сестра. Она даст заболевшему первые знания о его недуге (большинство из нас представляет себе диабет только как состояние, когда «нельзя сладкого и нужно колоть инсулин») и начнет обучать заболевшего «жить с согласии» со своим организмом.

Сестринское обследование

Сестринский процесс при сахарном диабете начинается, когда врач, назначив лечение, передоверяет пациента медицинской сестре. Она обследует больного, изучит историю болезни, расспросит его, чтобы выяснить:

• есть ли у него сопутствующие эндокринные или иные заболевания;
• применял ли пациент инсулин до нынешнего обследования, и если да, то какой, в каких дозах, по какой схеме; какие еще антидиабетические и прочие препараты он принимает;
• соблюдает ли он диету, умеет ли пользоваться таблицей хлебных единиц;
• есть ли у пациента глюкометр, умеет ли он им пользоваться; вводит ли он инсулин обычным инсулиновым шприцом или шприц-ручкой, насколько правильно он это делает и знает ли о возможных осложнениях;
• как долго он болеет, случались ли у него гипер- или гипогликемические комы или другие осложнения, и если да, то что их стало причиной; умеет ли он оказывать самопомощь.

Медсестра задаст вопросы о режиме дня, о физических нагрузках, привычках пациента. Если пациент – ребенок или пожилой человек, она побеседует и с его родителями или родственниками. Такой метод обследования называется субъективным, потому что полнота полученной информации во многом зависит от опытности медсестры, ее умения задавать вопросы и находить общий язык с людьми.

Вторая часть – объективное обследования, то есть физическое. Оно включает в себя:

• общий внешний осмотр. К примеру, «мешки под глазами» или другие отеки говорят о проблемах с почками или сердцем;
• осмотр кожи, с особой внимательностью – кожи стоп; осмотр слизистых оболочек – их бледность говорит об обезвоживании;
• измерение температуры тела, частоты пульса и дыхательных движений, измерение роста, веса, артериального давления.

После обследования сестринский процесс при сахарном диабете продолжается созданием особой, сестринской истории болезни. Она отличается от врачебной. Врач на основании обследования и анализов описывает «что происходит в организме», а медсестра на основе наблюдений фиксирует, какие проблемы со здоровьем возникают у больного в связи с этими нарушениями. В ее истории болезни записаны и дополнительные сведения: способен ли подопечный себя обслуживать, страдает ли неврозом, легко ли идет на контакт, склонен ли к нарушению диеты, режима, аккуратно ли выполняет предписания врача и т. д.

Помощь медсестры в стационаре

Составив «свою» историю болезни, медсестра видит основные проблемы конкретного больного: и те, которые уже есть, и те, которые могут возникнуть. Некоторые из них опасны, другие легко предотвратить, третьи маловероятны, но к ним нужно быть готовым. Она выявляет и факторы, которые могут вызвать осложнения: склонность к нарушению диеты, невроз и другие, и учитывает их при уходе за больным.

Грамотный сестринский процесс при сахарном диабете невозможен без четкого плана. Поэтому медсестра вписывает в свой вариант истории болезни специальное руководство по уходу, в котором подробно перечисляются существующие и возможные проблемы и планируются ответные действия. Оно может выглядеть так:

Выполнение предписаний врача медсестра проводит под его контролем или наблюдением. Это инсулинотерапия и выдача лекарств, в том числе для профилактики осложнений (витамины, препараты для нормализации обмена веществ и др.); подготовка к лечебно-диагностическим процедурам и/или их проведение и так далее. При амбулаторном лечении – проведение анализов и регулярных контрольных осмотров.Существует три вида сестринского вмешательства. Это выполнение врачебных предписаний, собственно сестринский уход, и действия, которые проводятся совместно с врачом или после консультации с ним.

1. Сестринский уход (независимое сестринское вмешательство) – это действия, которые медсестра осуществляет на свое усмотрение, исходя из своего опыта и на основании «сестринской» истории болезни. К ним относятся обучение навыкам самоконтроля, основам питания и контроль за тем, как пациент соблюдает режим дня, диету и предписания врача. При уходе за детьми она обязательно поговорит и с малышом, и с его родителями. Ребенку будет не так страшно в больнице, а родители узнают об особенностях детского диабета, о правильном составлении меню и навыках жизни с болезнью.
2. Взаимозависимым называют такое сестринское вмешательство, при котором медицинская сестра делится с врачом наблюдениями за конкретным больным, и он принимает решение об изменении или дополнении лечебной тактики. Медсестра не станет сама назначать диабетику снотворные, но она скажет врачу о его проблемах со сном, и врач подберет нужный препарат.

Одна из особенностей сахарного диабета в том, что качество жизни диабетика одинаково зависит и от медицинского ухода и лечения, и от его самодисциплины. Медсестра не станет ежедневно посещать больного на дому и следить, выполняет ли он врачебные предписания! Поэтому сестринский процесс при сахарном диабете невозможен без обучения самоконтролю.

Обучение приемам самоконтроля

Обучение приемам самоконтроля особенно важно для людей со вновь поставленным диагнозом. Медсестра объяснит им, почему возникает диабет, какие нарушения в организме он вызывает, каким образом медицина, диета и правильный гигиенический уход могут его компенсировать и к чему приводит пренебрежение ими.

Первые специальные знания, которые получают диабетики – это обучение самоконтролю за уровнями сахара крови и сахара в моче (с помощью глюкометров и индикаторных полосок), правила расчета хлебных единиц и методика введения инсулина. Кроме умения пользоваться шприцем или шприц-ручкой, диабетик должен:

• понимать, как действует инсулин;
• знать возможные осложнения при его использовании – и общие, и в местах введения на коже;
• при необходимости уметь самостоятельно откорректировать дозу (к примеру, он приглашен в ресторан или, наоборот, вынужден пропустить прием пищи). Потребность в инсулине может меняться при обычном ОРЗ и даже в зависимости от времени года;
• понимать, как и почему возникают неотложные состояния при диабете (гипер- и гипогликемическая кома), знать, как их не допустить и что делать, если станет плохо.

Однако не только людям, которые недавно узнали о своей болезни, но и диабетикам со стажем стоит время от времени пополнять и обновлять свои знания. Медицина не стоит на месте! С каждым годом она предлагает все более удобные средства контроля над диабетом – например инсулиновые помпы или инсулиновые пластыри.

«Я соблюдаю все правила! Зачем мне медсестра?»

• соблюдать правила гигиены;
• соблюдать режим дня, вовремя ложиться спать. Все знают, что люди, страдающие от «недосыпа», чаще болеют, но при диабете нехватка сна или бессонница ослабляют действенность лечения;
• больше двигаться, а лучше – ежедневно, пусть понемногу, заниматься физкультурой;
• соблюдать диету, точно понимая, какие продукты и почему для него вредны, а какие – полезны. Диабетик должен уметь самостоятельно составлять свое меню, учитывая объем и калорийность пищи и используя таблицу хлебных единиц;
• следить за своим весом (при ожирении диабет протекает тяжелее).

Но если здоровому человеку, склонному к полноте, можно посоветовать не есть позже чем за два часа до сна, то диабетику, который применяют пролонгированный инсулин, этот совет не подходит. Ему нужно за полчаса до сна выпить стакан кефира или поесть фруктов.

Очень важно помнить и о том, что соблюдать правила гигиены для диабетиков не просто «полезно», как здоровым людям, а жизненно необходимо! У них чаще возникают и тяжелее протекают болезни дёсен и зубов, а опасность поражения кожи стоп настолько велика, что существует специальный термин – «синдром диабетической стопы».

Чувствительность и кровоснабжение стоп снижается, поэтому тесная обувь незаметно для больного приводит к их деформации, а со временем могут возникнуть язвы и даже гангрена.

>Опытная медсестра обязательно расскажет больному об этих особенностях и вовремя заметит опасность. Поэтому выписавшись из стационара, не стоит надолго забывать дорогу в поликлинику или игнорировать Школу диабета. Даже если вам подобрали правильную схему, диабет хорошо компенсирован и вы не нуждаетесь в специфическом медицинском уходе.

Сестринская помощь при сахарном диабете

В этой связи больному зачастую необходим квалифицированный уход и помощь профессионала, которым может стать медицинская сестра. Она проходит с больным все стадии: от обследования и диагностики до реализации составленного вместе с диабетиком плана ухода за ним.

Медсестра и больной разграничивают обязанности и медицинские действия, которые должен осуществлять каждый из них. Подробнее о сестринском процессе при диабете предлагаю почитать в собранных мной статьях по данной тематике.

Особенности сестринского процесса при сахарном диабете

Сестринский процесс при сахарном диабете. Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением продукции или действия инсулина и приводящее к нарушению всех видов обмена веществ и, в первую очередь, обмена углеводов. Классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1980 г.:

• Инсулинозависимый тип – 1 тип.
• Инсулинонезависимый тип – 2 тип.

Сахарный диабет 1 типа чаще встречается у лиц молодого возраста, 2 тип сахарного диабета – у лиц среднего и пожилого возраста.

При сахарном диабете причины и факторы риска настолько тесно переплетены, что иногда трудно их разграничить. Одним из главных факторов риска является наследственная предрасположенность (наследственно более неблагоприятен сахарный диабет 2 типа), также важную роль играют ожирение, несбалансированное питание, стрессы, заболевания поджелудочной железы, токсические вещества. в частности алкоголь, заболевания других эндокринных органов.

1-я стадия – преддиабет – состояние предрасположенности к сахарному диабету.

• Лица с отягощенной наследственностью.
• Женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.
• Лица, страдающие ожирением и атеросклерозом.

2-я стадия – латентный диабет – протекает бессимптомно, уровень глюкозы натощак нормальный – 3,3-5,5 ммоль/л (по данным некоторых авторов – до 6,6 ммоль/л). Латентный диабет можно выявить тестом на толерантность к глюкозе, когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч выше 9.99 ммоль/л. а через 2ч – более 7,15 ммоль/л.

3-я стадия – явный диабет – характерны следующие симптомы: жажда, полиурия, повышенный аппетит, похудание, кожный зуд (особенно в области промежности), слабость, утомляемость. В анализе крови повышенное содержание глюкозы, также возможно выделение глюкозы с мочой.

При развитии осложнений, связанных с поражением сосудов ЦНС. глазного дна. почек, сердца, нижних конечностей, присоединяются симптомы поражения соответствующих органов и систем.

Сестринский процесс при сахарном диабете

Проблемы пациента:

• жажда;
• полиурия:
• кожный зуд, сухость кожи:
• повышенный аппетит;
• потеря веса;
• слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;
• боли в сердце;
• боли в нижних конечностях;
• необходимость постоянно соблюдать диету;
• необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);

Дефицит знаний о:

• сущности заболевания и его причинах;
• диетотерапии;
• самопомощи при гипогликемии;
• уходе за ногами;
• расчете хлебных единиц и составлении меню;
• пользовании глюкометром;
• осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах.

• прекоматозных и коматозных состояний:
• гангрены нижних конечностей;
• острого инфаркта миокарда;
• хронической почечной недостаточности;
• катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;
• вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;
• осложнений вследствие инсулинотерапии;
• медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.

Сбор информации при первичном обследовании:

Расспрос пациента о:

• соблюдении диеты (физиологической или диеты № 9), о режиме питания;
• проводимом лечении;
• инсулинотерапии (название инсулина, доза, длительность его действия, схема лечения);
• антидиабетических таблетированных препаратах (название, доза, особенности их приема, переносимость);
• давности исследования анализов крови и мочи на содержание глюкозы и обследования у эндокринолога;
• наличии у пациента глюкометра, умении им пользоваться;
• умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;
• умении пользоваться инсулиновым шприцом и шприц-ручкой;
• знании мест и техники введения инсулина, профилактики осложнений (гипогликемии и липодистрофии в местах инъекций);
• ведении дневника наблюдений больного сахарным диабетом:
• посещении в прошлом и в настоящее время “Школы диабетика”;
• развитии в прошлом гипогликемической и гипергликемической ком, их причинах и симптомах;
• умении оказывать самопомощь;
• наличии у пациента «Паспорта диабетика» или «Визитной карточки диабетика»;
• наследственной предрасположенности к сахарному диабет;
• сопутствующих заболеваниях (заболевания поджелудочной железы, других эндокринных органов, ожирении);
• жалобах пациента в момент осмотра.

• цвет, влажность кожных покровов, наличие расчесов;
• определение массы тела;
• измерение артериального давления;
• определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.

Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента

• Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки.
• Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом.
• Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
• Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
• Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина. начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
• Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов.
• Контролировать состояние кожных покровов, массу тела, пульс и артериальное давление, пульс на артерии тыла стопы, соблюдение диеты и режима питания, передачи пациенту от его близких.
• Рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.
• Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.
• Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога.
• Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
• Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний.
• Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу.
• Обучить пациента и его родственников расчету хлебных единиц, составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки, набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом, правилам ухода за ногами, оказывать самопомощь при гипогликемии, измерению артериального давления.

Неотложные состояния при сахарном диабете

А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома.

• Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных средств.
• Недостаток углеводов в пищевом рационе.
• Недостаточный прием пищи или пропуск приема пищи после введения инсулина.

Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает в кому с потерей сознания и судорогами.

Самопомощь при гипогликемическом состоянии:

Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5 кусочков сахара, или выпить теплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 %-ной глюкозы, или съесть несколько конфет (лучше карамель).

Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии:

• Вызвать врача.
• Вызвать лаборанта.
• Придать пациенту устойчивое боковое положение.
• Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент.

40 и 5 % раствор глюкозы. 0.9 % раствор хлорида натрия, преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.).

Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая) кома.

• Недостаточная доза инсулина.
• Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище).
• Инфекционные заболевания.
• Стрессы.
• Беременность.
• Травмы.
• Оперативное вмешательство.

Предвестники: усиление жажды, полиурия. возможна рвота, снижение аппетита, нечеткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность.

Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта, гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение мышечного тонуса – ” мягкие” глазные яблоки. Пульс-нитевидный, артериальное давление снижено. В анализе крови – гипергликемия, в анализе мочи – глюкозурия, кетоновые тела и ацетон.

При появлении предвестников комы срочно обратиться к эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы срочный вызов неотложной помощи.

• Вызвать врача.
• Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика западения языка, аспирации, асфиксии).
• Взять мочу катетером для экспресс-диагностики сахара и ацетона.
• Обеспечить внутривенный доступ.

• инсулин короткого действия – актропид (фл.);
• 0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы (фл.);
• сердечные гликозиды, сосудистые средства.

Оказание сестринской помощи больным при сахарном диабете: “Школа сахарного диабета”

К сожалению, сахарный диабет – диагноз не только взрослых или пожилых людей, но и у детей все чаще выявляют это заболевание. Роль медицинских сестер в создании комфортных условий для нормальной жизни – большая. В чем же может помочь медицинский работник со средним образованием? Например, можно организовать школы, где каждый желающий сможет получить максимально-полезную информацию об этом заболевании.

Что такое “Школа сахарного диабета”?

В «Школе сахарного диабета» обучение проходят люди разных возрастных категорий. Группы формируются даже среди детей, и учитываются возраст со степенью полового созревания. Целью школы является обучение страдающих сахарным диабетом людей методам самоконтроля. Также в задачу школы включена адаптация больных к новым условиям жизни и профилактика осложнений заболевания. Сестринская помощь больным включает в себя следующий план работы:

• Объяснение самому пациенту и его родственникам того, что сахарный диабет является не болезнью, которую можно вылечить, а образом жизни, к которому необходимо привыкнуть.
• Разработка и организация детского меню, ограничивающего легкоусвояемые углеводы (кондитерские изделия, мед, виноград, бананы, варенье, сахар и т.д.).
• Организация шестиразового приема пищи, где будет три основных приема и три перекуса.
• Обучение технике введения инсулина, нюансам и правилам его применения.
• Контроль за приемом противодиабетических препаратов.
• Разработка дозировки физической и умственной нагрузки для ребенка, страдающего диабетом.
• Строгий контроль гигиены пациента.
• Оберегание ребенка от приобретения простудных заболеваний и сопутствующих инфекций.

Группы в «Школе сахарного диабета»

Группы в «Школе сахарного диабета» делятся на три основных категории.

Новорожденные и дети первых нескольких лет жизни. Эти пациенты не в состоянии обеспечить себе самостоятельный уход и контроль, поэтому они полностью зависят и от родителей, и от медицинского персонала. В данной группе имеет большое значение и налаживание психологического контакта с матерью малыша. Ведь из-за стресса, мамы часто впадают в депрессию, а контакт с ребенком ослабевает. Здесь имеются свои особенные проблемы, требующие решения медицинских работников. А именно:

• колебание настроения пациента;
• болевые ощущения от инъекций и контроля уровня глюкозы;
• подавление страха малыша при виде белых халатов медицинских работников, которые могут ассоциироваться с болезненными ощущениями.

Все вышеназванные факторы требуют налаживания доверительных отношений между врачом и родителями маленького пациента, так как научиться постоянному мониторингу болезни крайне необходимо, хотя и сложно.

Ко второй группе относятся дети дошкольного возраста. Необходимо сказать, что ранее велись дебаты о целесообразности обучения таких юных пациентов самостоятельному контролю. Однако родители в большинстве своем сочли данное обучение необходимым.

Школьники. Для пациентов этой группы имеются и свои обязательные программы обучения:

• детей обучают самоуважению и адаптации к новому образу жизни;
• в обязательном порядке учат делать самостоятельно инъекции и осуществлять мониторинг глюкозы в крови;
• обучают распознавать симптомы гликемии;
• также учат детально разбираться в нюансах данного заболевания;
• детям стараются помочь научиться приспосабливаться к мониторингу болезни, совмещенному с обучением в школе.

К третьей группе относятся и дети-подростки. В этом возрасте человек переживает сильнейшие гормональные изменения, проявляющиеся и в психологических изменениях, и в физических. Здесь может нередко встречаться ухудшение контроля мониторинга сахарного диабета. И в целях обеспечения надлежащей помощи пациентам, находящимся в пубертатном периоде, «Школа сахарного диабета» разработала дополнительные программы. В них входят:

• образование доверительных отношений подростка и группой, в которой он занимается;
• налаживание доверительных отношений между медицинским персоналом и подростком;
• психологическая помощь и поддержка подростка в поставленных им небольших целях;
• уменьшение возможными способами барьера между целями подростка и потребностями нового образа жизни;
• разработка диет, регулировка массы тела, постоянный контроль необходимой нормы инъекций;
• доверительные беседы на тему полового созревания, помощь ему в укреплении уверенности в себе, помощь в нахождении общего языка между подростком и его родителями (с учетом нюансов лечения).

Работа специалистов «Школы сахарного диабета» является необходимой для всех трех групп пациентов и их родителей. Ведь сталкиваясь впервые с таким диагнозом, любой человек запросто может растеряться, впасть в отчаяние, даже решить, что жизнь отныне потеряла смысл! Пациентам и их родственникам важно понимать, что диабет не является приговором. А если соблюдать все условия правильного мониторинга, знать, что рядом всегда имеется помощь со стороны специалистов школы, можно совершенно свободно жить без проблем и неприятных ощущений.

Сестринский процесс при сахарном диабете: для чего он нужен

Существует огромное количество самых разных заболеваний, при лечении которых достаточно большое значение имеет не только работа доктора, но еще и сестринский процесс. При сахарном диабете современные лечебные учреждения возлагают основной труд, а также контроль над выполнением различных назначений со стороны врача именно на плечи младшего медперсонала. Поэтому нельзя недооценивать такую работу, ведь данная категория сотрудников в определенных ситуациях играет далеко не второстепенную роль.

Сахарный диабет: нужен ли контроль?

Сестринский процесс при сахарном диабете осуществляется в соответствии с действующими нормами. По принятой классификации различают два основных типа данного заболевания:

• инсулинозависимый;
• инсулиннезависимый.

Оба достаточно часто можно встретить у современных людей, причем сестринский процесс при сахарном диабете может потребоваться практически в любом возрасте. Причины развития недуга могут быть самыми разнообразными, но все они, так или иначе, имеют непосредственную связь с процессом выработки гормона инсулина.

Далеко не всегда речь идет о нехватке или же отсутствии данного вещества, поскольку его объем может быть в норме или даже ее превышать, но при этом клетки внутренних тканей человека не воспринимают гормон, что приводит к увеличению общего уровня сахара в крови.

Сестринский процесс при сахарном диабете осложняется еще и тем, что у заболевания нет каких-либо ярко выраженных симптомов, поэтому на протяжении длительного времени оно может оставаться абсолютно незамеченным, нанося существенный вред организму. Именно этим оно и опасно, поскольку, когда человек узнаёт о своем диагнозе, некоторые вещи могут быть уже необратимы, и далеко не редкими являются ситуации, что впервые данное словосочетание пациент может услышать после перенесения гипергликемической комы.

Стадии

Всего существует три основных этапа развития данной болезни:

1. Преддиабет. В данном случае указываются основные группы риска, то есть те люди, у которых есть родственники с подобным диагнозом, больные, страдающие от избыточного веса, лица старше 45 лет или же женщины, которые рожали мертвых детей или младенцев с массой более 4.5 кг.
2. Латентная форма. На этой стадии заболевание протекает абсолютно незаметно и чаще всего в утреннее время сахар остается в пределах нормы. Определить его можно, проведя специализированный тест чувствительности организма к глюкозе.
3. Диабет. Заболевание никоим образом не «скрывается» и при должном внимании его без труда можно диагностировать по различным внешним признакам. Сестринский процесс при сахарном диабете назначается часто после того, как у больного возникает постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, резкий набор или же потеря веса, нахождение сахара в моче или же кожный зуд.

После и в процессе определения диагноза, а также дальнейшего уточнения конкретной причины возникновения данного недуга, человеку может потребоваться не только помощь квалифицированного врача, но еще и поддержка медсестер. При этом не все понимают, что включает в себя карта сестринского процесса при сахарном диабете и что она собой представляет.

Основные задачи

В первую очередь стоит отметить, что сестринский процесс представляет собой определенную технологию ухода за пациентом, которая имеет обоснование с медицинской и научной точки зрения. Главной ее целью является максимальное улучшение качества жизни пациента, а также обеспечение помощи в нахождении решения не только имеющихся проблем, но и тех, которые могут появиться в будущем. Основываясь на этом, составляется карта сестринского процесса при сахарном диабете.

Как проводятся работы?

Сам по себе комплекс мер включает в себя следующее:

Первый этап, с которого начинается сестринский процесс при сахарном диабете – обследование, когда обеспечивается помощь в составлении полноценной картины развития данного заболевания. Нужно правильно понимать, что у каждого человека должна быть собственная история болезни, в которую вносятся все анализы и записываются наблюдения и выводы по поводу состояния здоровья пациента.

В данном случае еще один важный момент, для которого проводится сестринский процесс при сахарном диабете – сбор информации о больном, так как это тоже помогает составить точную картину проблемы.

Проблемы пациента определяются медицинской сестрой, и она составляет перечень недугов, которые могут вносить некоторые сложности в жизнь пациента. При этом проверка карточки и простой опрос – это далеко не все, чем ограничивается в данном случае сестринский процесс при сахарном диабете. Стадии такого рода уже требуют проведения профилактических и психологических мероприятий, включая также работу с близкими родственниками.

На третьем этапе осуществляется систематизирование всей полученной информации, после чего перед медсестрой ставят определенные цели, которые являются не только краткосрочными, но еще и могут быть рассчитаны на более длительный промежуток времени. Все это указывается в плане действий, а затем заносится в индивидуальную историю больного, у которого был обнаружен сахарный диабет. Сестринский процесс при данном заболевании уже будет непосредственно зависеть от того, какие конкретно проблемы удалось определить.

Стоит отметить, что для каждого отдельного пациента может назначаться индивидуальный сестринский процесс при сахарном диабете. Организационный этап здесь полностью зависит от того, насколько сложным является заболевание и какие меры должен предпринять доктор, чтобы избавить больного от этого недуга. В стандартном случае медсестра будет работать под непрерывным наблюдением врача, выполняя все его указания.

Достаточно часто случается и так, что сестринский процесс при сахарном диабете 1 типа или даже второго предусматривает взаимодействие между врачом и медсестрой, то есть когда они работают, и при этом между собой предварительно согласуют любые мероприятия. Помимо всего прочего, может назначаться и абсолютно независимое сестринское вмешательство.

В данном случае особенности сестринского процесса при сахарном диабете предусматривают самостоятельные действия со стороны медицинского сотрудника для оказания той помощи, которая требуется пациенту на данный момент, без необходимости предварительного согласования с лечащим врачом.

Основные особенности

Вне зависимости от того, к какому конкретно виду относятся действия медсестры, она должна максимально контролировать и предугадывать возможные варианты развития событий, что предусматривает организация сестринского процесса (сахарном диабете любого типа).

В частности, даже сестринский процесс при сахарном диабете 2 типа предусматривает необходимость введения и составления нового меню, предоставление первичных сведений о ведении подсчета ХЕ, калорий и углеводов, а также проведение консультаций родственникам, которые должны научиться помогать больному.

Если же речь идет об инсулинозависимом диабетике, то в таком случае проводится дополнительная лекция касательно инъекций, используемых препаратов, а также правильного введения каждого из них. Суточная норма в данном случае подбирается исключительно врачом и не входит в сестринский процесс при сахарном диабете.

Каждый такой специалист немножко психолог, который помогает принять возникший недуг и поможет научить пациента, как полноценно с ним жить и какие физические упражнения нужно будет делать.

Обследование

Как говорилось выше, данный процесс начинается после назначения лечение и осуществления передоверия пациента медсестре. Она занимается тщательным обследованием больного, изучением истории его болезни и детальным опросом для того, чтобы выяснить следующие факты:

• присутствуют ли у человека какие-то эндокринные и прочие заболевания;
• осуществлялся ли прием инсулина пациентом до проведения данного обследования, и если да, то что конкретно принималось и в какой дозировке, какие еще применялись антидиабетические и другие препараты;
• соблюдается ли им на данный момент какая-то конкретная диета, правильно ли он использует таблицу хлебных единиц;
• если присутствует глюкометр, то в таком случае медсестра проверяет, умеет ли пациент его использовать;
• проверяется, вводит человек инсулин стандартным шприцом или специальным шприцом-ручкой, насколько правильно выполняется данная процедура и знает ли человек о возможном появлении осложнений;
• насколько долго присутствует данное заболевание, возникали ли гипо- или гипергликемические комы и прочие осложнения, и если такое происходило, то что конкретно стало причиной, а также умеет ли человек действовать в подобных ситуациях.

Медсестра задает огромное количество вопросов касательно распорядка дня, основных привычек и физических нагрузок своего пациента. Если речь идет о ребенке или пожилом человеке, то в таком случае обязательно проводится предварительная беседа с родственниками или родителями.

Такую технологию обследования принято называть субъективной, поскольку полнота информации в данном случае непосредственно зависит от опытности медсестры, а также ее умения задавать правильные вопросы и находить с людьми общий язык.

Вторая часть

Вторая часть – это физическое обследование, которое включает в себя следующие мероприятия:

• Общий внешний осмотр. В данном случае, к примеру, «мешки под глазами» или подобные отеки могут говорить о том, что у человека присутствуют определенные проблемы с почками или сердцем.
• Крайне внимательный осмотр кожи. Также стоит отметить, что отдельное внимание обращается на состояние слизистых оболочек, и, если они будут бледными, то это свидетельствует о наличии у человека обезвоживания.
• Измерение температуры, дыхательных движений и частоты пульса, а также проведение стандартного доврачебного осмотра.

После проведения данной процедуры продолжается сестринский процесс, в частности, проводится составление сестринской истории болезни, которая, соответственно, отличается от врачебной. Нужно понимать, что врач, основываясь на полученных результатах анализов и обследования, записывает, что конкретно на данный момент происходит в организме пациента, в то время как медсестра, проводя собственные наблюдения, фиксирует, какие проблемы возникают у больного в связи с возникшими нарушениями. В истории болезни ее пишется также ряд дополнительных сведений, таких как возникновение неврозов, возможность самообслуживания и прочее.

Помощь в стационаре

Составляя собственную историю болезни, медсестра может заметить какие-то конкретные проблемы у больного, то есть указывает на те, которые присутствуют на данный момент, и учитывает те, которые могут появиться в будущем. Некоторые из них достаточно опасны, в то время как другие можно достаточно легко предотвратить, но к любым изменениям нужно быть готовым.

Именно по этой причине в собственный вариант истории болезни медсестра вписывает специализированные руководства по уходу, в которых крайне подробно перечисляет все возможные проблемы, а также планирует ответные действия.

Пример

Все это может выглядеть примерно следующим образом. Выполняются определенные предписания врача, которые осуществляются под его непосредственным наблюдением или контролем.

В частности, речь идет об инсулинотерапии и выдачи лекарств, подготовке к лечебно-диагностическим процедурам или же их проведение и многое другое. В процессе амбулаторного лечения берутся анализы и регулярные контрольные осмотры.

Варианты вмешательства

Стоит отметить, что есть три основных вида сестринского вмешательства – это выполнение конкретных врачебных предписаний, непосредственный уход за больным, а также различные действия, которые проводятся вместе с врачом или после предварительной консультации. Сестринский уход включает в себя манипуляции, которые медсестра осуществляет исключительно на свое усмотрение, основываясь на полученном опыте и «сестринской» истории болезни.

В частности, речь идет об обучении навыкам самоконтроля, основным принципам питания и контролю за тем, насколько пациентом соблюдается установленный режим дня, диета и особые предписания врача. Если обеспечивается сестринский процесс при сахарном диабете у детей, она в обязательном порядке проведет беседу не только с ребенком, но и его родителями.

Ребенок не будет ничего бояться в больнице, в то время как родители смогут узнать об особенностях данного заболевания, правильном составлении меню и основных навыках, которые пригодятся в жизни с таким недугом. Взаимозависимый сестринский процесс при сахарном диабете у детей и взрослых представляет собой комплекс мер, при котором сестра постоянно делится с лечащим врачом различными наблюдениями, и потом уже доктор самостоятельно принимает решения по поводу изменения или же дополнения используемой лечебной тактики.

Медицинская сестра не будет каждый день приходить домой к больному для того, чтобы проследить, насколько правильно им выполняются врачебные предписания. Именно по этой причине сестринский процесс при возникновении сахарного диабета просто невозможен, если пациент заранее не привыкнет к самоконтролю.

Уход за диабетиками в частном пансионате

Процесс старения проходит не без последствий для состояния здоровья пожилого человека. Физиологические изменения приводят к появлению такого недуга, как сахарный диабет. Данное заболевание развивается индивидуально у каждого: у кого-то быстрее, у кого-то медленнее, в зависимости от употребляемой пищи и физической активности.

Именно поэтому каждый отдельный случай требует исключительного подхода в лечении, уходе и реабилитации. Наши пансионаты для диабетиков предлагают комплексное восстановление состояния здоровья пожилых пациентов, страдающих заболеванием СД и качественный сестринский уход при диабете.

Особенности ухода за диабетиками

Уход за больными с сахарным диабетом является важной составляющей в процессе восстановления состояния здоровья пожилых пациентов, и включает в себя следующую программу реабилитации при сахарном диабете:

• массаж, способствующий улучшению микроциркуляции в тканях и обменным процессам;
• прогулки на свежем воздухе в дозированных количествах;
• диетотерапия, направленная на соблюдение правильного питания. Разработанный рацион врачами диетологами исключает рафинированные углеводы и животные жиры;
• лечение с помощью нетрадиционной медицины, например озонотерапии;
• лечебная физкультура направлена на повышение работоспособности, укреплению мышц и улучшению обмена веществ;
• постепенное уменьшение дозы инсулина при осуществлении реабилитационной программы;
• круглосуточный сестринский уход за больными с сахарным диабетом, который включает в себя контроль за общим состоянием здоровья пациента, оказание необходимой помощи в ежедневных процедурах и бытовых вопросах, а также постоянную заботу и внимание к каждому больному.

Медицинские работники не только ухаживают за постояльцами, но и приучают престарелых больных самостоятельно придерживаться правильного рациона, нового образа жизни и своевременного принятия лекарств.

Лечение диабета на разных этапах

Сахарный диабет разделяется на два основных типа:

• Инсулинозависимый – приводит к быстрому ухудшению здоровья и имеет ярко выраженные симптомы. Пациенты нуждаются в постоянных инсулиновых уколах и проведению специальной терапии, чтобы болезнь не привела к диабетической коме.
• Инсулинонезависимый – характерен для пациентов старше 40 лет. К данному недугу приводит избыточная масса тела и физическая пассивность. Лечение второго типа сахарного диабета заключается в сбалансированном питании и повышении физической активности. Данный подход позволит избавиться от ряда симптомов заболевания.

Мы предлагаем грамотное медикаментозное лечение профессиональными специалистами, сестринский уход при сахарном диабете, круглосуточное внимание и заботу со стороны медицинских работников, а также современные методики восстановления состояния здоровья при сахарном диабете.

Специфика сестринского процесса при сахарном диабете II степени

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами.

В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности

План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого).

Например, «цель – пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие – вставать с кровати, критерий 5 января, условие – помощь медсестры. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

Реализация планируемых действий

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов:

• выполнение предписаний врача и под его наблюдением.
• независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.
• взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

Оценка эффективности сестринского ухода

Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

• оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства;
• оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;
• оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента;
• активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

• Рациональное питание;
• Физическая активность;
• Предупреждение ожирения или его лечение;
• Исключить из питания продуктов, содержащие легкоусвояемые углеводы, и пищу, богатую животными жирами
• Соблюдение рационального режима труда и быта;
• Своевременно и адекватно применять лекарственные средства.

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависит от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных.

Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-сосудистой системы. Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.

Заключение

Сахарный диабет - это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.

Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить.

Похожие записи

Добавить комментарий Отменить ответ

Спасибо за понимание и сотрудничество.

© 2018 Как бороться с диабетом · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено

Многие пациенты, только что узнавшие о своем диагнозе или о том, что их ребенок – диабетик, пугаются и паникуют. Однако хотя современная медицина еще не умеет восстанавливать клетки поджелудочной железы, при правильно подобранном лечении и диете образ жизни больного диабетом почти не отличается от обычного!

Разумеется, болезнь накладывает на него некоторые ограничения. Но разобравшись, что происходит с организмом при диабете, несложно научиться сосуществовать со своей болезнью, а со временем – полностью ее контролировать.

И первый человек, который оказывается рядом с пациентом после установления врачебного диагноза – это медицинская сестра. Она даст заболевшему первые знания о его недуге (большинство из нас представляет себе диабет только как состояние, когда «нельзя сладкого и нужно колоть инсулин») и начнет обучать заболевшего «жить с согласии» со своим организмом.

Сестринское обследование

Сестринский процесс при сахарном диабете начинается, когда врач, назначив лечение, передоверяет пациента медицинской сестре. Она обследует больного, изучит историю болезни, расспросит его, чтобы выяснить:

• есть ли у него сопутствующие эндокринные или иные заболевания;
• применял ли пациент инсулин до нынешнего обследования, и если да, то какой, в каких дозах, по какой схеме; какие еще антидиабетические и прочие препараты он принимает;
• соблюдает ли он диету, умеет ли пользоваться таблицей хлебных единиц;
• есть ли у пациента глюкометр, умеет ли он им пользоваться; вводит ли он инсулин обычным инсулиновым шприцом или шприц-ручкой, насколько правильно он это делает и знает ли о возможных осложнениях;
• как долго он болеет, случались ли у него гипер- или гипогликемические комы или другие осложнения, и если да, то что их стало причиной; умеет ли он оказывать самопомощь.

Медсестра задаст вопросы о режиме дня, о физических нагрузках, привычках пациента. Если пациент – ребенок или пожилой человек, она побеседует и с его родителями или родственниками. Такой метод обследования называется субъективным, потому что полнота полученной информации во многом зависит от опытности медсестры, ее умения задавать вопросы и находить общий язык с людьми.

Проблемы больного	Что должна сделать медсестра
Психологический дискомфорт, невроз, бессонница, необщительность	Обеспечить пациенту физический и психологический покой (например, по возможности перевести его в палату, где нет «шумных» соседей); следить, чтобы он не нарушал режим дня; обеспечить уход тем, кому трудно себя обслуживать
Повышенный аппетит, сильная жажда	Если пациент раньше не соблюдал диету, помочь ему составить меню или, по крайней мере, скорректировать питание; строго следить за уровнем сахара крови
Постоянная сухость кожи, сильный кожный зуд	Тщательно следить за гигиеной ног, вовремя выявлять воспаления и травмы стоп; проводить профилактику инфицирования микротравм и ран на коже

Вторая часть – объективное обследования, то есть физическое. Оно включает в себя:

• общий внешний осмотр. К примеру, «мешки под глазами» или другие отеки говорят о проблемах с почками или сердцем;
• осмотр кожи, с особой внимательностью – кожи стоп; осмотр слизистых оболочек – их бледность говорит об обезвоживании;
• измерение температуры тела, частоты пульса и дыхательных движений, измерение роста, веса, артериального давления.

После обследования сестринский процесс при сахарном диабете продолжается созданием особой, сестринской истории болезни. Она отличается от врачебной. Врач на основании обследования и анализов описывает «что происходит в организме», а медсестра на основе наблюдений фиксирует, какие проблемы со здоровьем возникают у больного в связи с этими нарушениями. В ее истории болезни записаны и дополнительные сведения: способен ли подопечный себя обслуживать, страдает ли неврозом, легко ли идет на контакт, склонен ли к нарушению диеты, режима, аккуратно ли выполняет предписания врача и т. д.

Помощь медсестры в стационаре

Составив «свою» историю болезни, медсестра видит основные проблемы конкретного больного: и те, которые уже есть, и те, которые могут возникнуть. Некоторые из них опасны, другие легко предотвратить, третьи маловероятны, но к ним нужно быть готовым. Она выявляет и факторы, которые могут вызвать осложнения: склонность к нарушению диеты, невроз и другие, и учитывает их при уходе за больным.

Грамотный сестринский процесс при сахарном диабете невозможен без четкого плана. Поэтому медсестра вписывает в свой вариант истории болезни специальное руководство по уходу, в котором подробно перечисляются существующие и возможные проблемы и планируются ответные действия. Оно может выглядеть так:

Выполнение предписаний врача медсестра проводит под его контролем или наблюдением. Это инсулинотерапия и выдача лекарств, в том числе для профилактики осложнений (витамины, препараты для нормализации обмена веществ и др.); подготовка к лечебно-диагностическим процедурам и/или их проведение и так далее. При амбулаторном лечении – проведение анализов и регулярных контрольных осмотров.Существует три вида сестринского вмешательства. Это выполнение врачебных предписаний, собственно сестринский уход, и действия, которые проводятся совместно с врачом или после консультации с ним.

1. Сестринский уход (независимое сестринское вмешательство) – это действия, которые медсестра осуществляет на свое усмотрение, исходя из своего опыта и на основании «сестринской» истории болезни. К ним относятся обучение навыкам самоконтроля, основам питания и контроль за тем, как пациент соблюдает режим дня, диету и предписания врача. При уходе за детьми она обязательно поговорит и с малышом, и с его родителями. Ребенку будет не так страшно в больнице, а родители узнают об особенностях детского диабета, о правильном составлении меню и навыках жизни с болезнью.
2. Взаимозависимым называют такое сестринское вмешательство, при котором медицинская сестра делится с врачом наблюдениями за конкретным больным, и он принимает решение об изменении или дополнении лечебной тактики. Медсестра не станет сама назначать диабетику снотворные, но она скажет врачу о его проблемах со сном, и врач подберет нужный препарат.

Одна из особенностей сахарного диабета в том, что качество жизни диабетика одинаково зависит и от медицинского ухода и лечения, и от его самодисциплины. Медсестра не станет ежедневно посещать больного на дому и следить, выполняет ли он врачебные предписания! Поэтому сестринский процесс при сахарном диабете невозможен без обучения самоконтролю.

Обучение приемам самоконтроля

Обучение приемам самоконтроля особенно важно для людей со вновь поставленным диагнозом. Медсестра объяснит им, почему возникает диабет, какие нарушения в организме он вызывает, каким образом медицина, диета и правильный гигиенический уход могут его компенсировать и к чему приводит пренебрежение ими.

Первые специальные знания, которые получают диабетики – это обучение самоконтролю за уровнями сахара крови и сахара в моче (с помощью глюкометров и индикаторных полосок), правила расчета хлебных единиц и методика введения инсулина. Кроме умения пользоваться шприцем или шприц-ручкой, диабетик должен:

• понимать, как действует инсулин;
• знать возможные осложнения при его использовании – и общие, и в местах введения на коже;
• при необходимости уметь самостоятельно откорректировать дозу (к примеру, он приглашен в ресторан или, наоборот, вынужден пропустить прием пищи). Потребность в инсулине может меняться при обычном ОРЗ и даже в зависимости от времени года;
• понимать, как и почему возникают неотложные состояния при диабете (гипер- и гипогликемическая кома), знать, как их не допустить и что делать, если станет плохо.

Однако не только людям, которые недавно узнали о своей болезни, но и диабетикам со стажем стоит время от времени пополнять и обновлять свои знания. Медицина не стоит на месте! С каждым годом она предлагает все более удобные средства контроля над диабетом – например инсулиновые помпы или инсулиновые пластыри.

«Я соблюдаю все правила! Зачем мне медсестра?»

• соблюдать правила гигиены;
• соблюдать режим дня, вовремя ложиться спать. Все знают, что люди, страдающие от «недосыпа», чаще болеют, но при диабете нехватка сна или бессонница ослабляют действенность лечения;
• больше двигаться, а лучше – ежедневно, пусть понемногу, заниматься физкультурой;
• соблюдать диету, точно понимая, какие продукты и почему для него вредны, а какие – полезны. Диабетик должен уметь самостоятельно составлять свое меню, учитывая объем и калорийность пищи и используя таблицу хлебных единиц;
• следить за своим весом (при ожирении диабет протекает тяжелее).

Но если здоровому человеку, склонному к полноте, можно посоветовать не есть позже чем за два часа до сна, то диабетику, который применяют пролонгированный инсулин, этот совет не подходит. Ему нужно за полчаса до сна выпить стакан кефира или поесть фруктов.

Очень важно помнить и о том, что соблюдать правила гигиены для диабетиков не просто «полезно», как здоровым людям, а жизненно необходимо! У них чаще возникают и тяжелее протекают болезни дёсен и зубов, а опасность поражения кожи стоп настолько велика, что существует специальный термин – «синдром диабетической стопы».

Чувствительность и кровоснабжение стоп снижается, поэтому тесная обувь незаметно для больного приводит к их деформации, а со временем могут возникнуть язвы и даже гангрена.

>Опытная медсестра обязательно расскажет больному об этих особенностях и вовремя заметит опасность. Поэтому выписавшись из стационара, не стоит надолго забывать дорогу в поликлинику или игнорировать Школу диабета. Даже если вам подобрали правильную схему, диабет хорошо компенсирован и вы не нуждаетесь в специфическом медицинском уходе.

Введение

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

1.2 Классификация сахарного диабета

1.3 Этиология сахарного диабета

1.4 Патогенез сахарного диабета

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1.6 Симптомы сахарного диабета

1.7 Лечение сахарного диабета

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

2.2 Объект исследования

2.3Методы исследования

2.4 Результаты исследования

2.5 Опыт работы «Школы диабета» в ГБУ РМЭ ДРКБ

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Сахарный диабет (СД) - одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение больных сахарным диабетом и его осложнений достигают астрономических цифр.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Среди больных дети составляют 4-5%.

Почти каждая страна имеет национальную программу борьбы с диабетом. В 1996 году в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая, в частности, организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение больных, профилактику диабета. В 2002 году Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» была принята вновь.

Актуальность : проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.

Цель : изучить особенности сестринского ухода за пациентами с сахарным диабетом.

Задачи:

1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.

2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.

3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом в школе сахарного диабета.

4. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле, психологической адаптации и физической нагрузке.

5. Опробировать данные беседы среди пациентов.

6. Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами, пользы физической нагрузки.

7. Познакомиться с опытом работы школы сахарного диабета ГБУ РМЭ ДРКБ.

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом инсулина вследствие повреждения ?-клеток поджелудочной железы. В развитии этого процесса имеют значение генетическая предрасположенность, а также факторы внешней среды.

Ведущими факторами, способствующими развитию ИЗСД у детей, являются:

• вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, паротита, вирус коксаки В, вирус гриппа);
• внутриутробные инфекции (цитомегаловирус);
• отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания;
• различные виды стресса;
• наличие в пище токсичных агентов.

При диабете I типа (инсулинозависимом) единственным способом лечения является регулярное введение инсулина извне в сочетании со строгой диетой и режимом питания.

Диабет I типа возникает в возрасте до 25-30 лет, но может проявиться в любом возрасте: и в младенчестве, и в сорок, и в 70 лет.

Диагноз «сахарный диабет» ставят по двум основным показателям: уровню содержания сахара в крови и в моче.

В норме глюкоза задерживается при фильтрации в почках, и сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 8,8-9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечным порогом.

Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9-10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (глюкозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического голодания, в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров - кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтому при обучении необходимо отказаться от таких слов, как «болезнь», «больной». Вместо этого нужно акцентировать, что сахарный диабет - это не заболевание, а образ жизни.

Особенность ведения больных сахарным диабетом заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения отводится самому пациенту. Поэтому он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, чтобы корректировать схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Больным во многом приходится брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, а это возможно лишь в том случае, если они соответствующим образом обучены.

На плечи родителей ложится огромная ответственность за состояние здоровья больного ребенка, поскольку от их грамотности в вопросах СД, от правильности ведения ребенка зависит не только состояние здоровья и самочувствие в настоящее время, но и весь жизненный прогноз.

В настоящее время сахарный диабет уже не является заболеванием, которое бы лишало пациентов возможности нормально жить, работать и заниматься спортом. При соблюдении диеты и правильном режиме, при современных возможностях лечения жизнь больного мало, чем отличается от жизни здоровых людей. Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных сахарным диабетом наряду с медикаментозной терапией.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни. Согласно задачам, поставленным в настоящее время, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как:

• полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета;
• повышение качества жизни больного.

Решение этих задач требует больших усилий от работников первичного звена здравоохранения. Внимание к обучению как действенному средству улучшения качества сестринской помощи больным растет во всех регионах России.

1.2 Классификация сахарного диабета

I. Клинические формы:

1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением <#"justify">II. По степени тяжести:

1. лёгкая;

2. средняя;

3. тяжёлое течение.. Типы сахарного диабета (характер течения):

1 тип - инсулинозависимый (лабильный со склонностью к ацидозу и гипогликемии
1. компенсация;

2. субкомпенсация;

1.3 Этиология сахарного диабета

СД-1 является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3)- Конкордантность у однояйцевых близнецов по СД-1 составляет всего 36 %. Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения ?-клеток, к которым относятся антитела к островкам ПЖЖ, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2?), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции ?-клеток придается факторам клеточного иммунитета. СД-1 ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие - протективными. С повышенной частотой СД-1 сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

1.4 Патогенез сахарного диабета

СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % ?-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.

2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение ?-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.

3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество ?-клеток, снижается секреция инсулина.

4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).

5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% ?-клеток.

6. Полная деструкция ?-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

1.6 Симптомы сахарного диабета

• высокий уровень сахара в крови;
• частое мочеиспускание;
• головокружения;
• чувство неутолимой жажды;
• потеря массы тела, не обусловленная изменением питания;
• слабость, быстрая утомляемость;
• нарушения зрения, чаще в виде «белой пелены» перед глазами;
• онемение и покалывание в конечностях;
• ощущение тяжести в ногах и судороги икроножных мышц;
• медленное заживление ран и долгое выздоровление при инфекционных заболеваниях.

1.7 Лечение сахарного диабета

Самоконтроль и виды самоконтроля

Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

Существуют две возможности - самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день.

Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы - глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:

• ежедневно перед сном;
• перед едой, физической нагрузкой.

Кроме того, каждые 10 дней необходимо контролировать сахар крови в течение целых суток (4-7 раз в день).

Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о дальнейшем обеспечении подходящими тест-полосками.

Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками :

• Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на ре-зультат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
• Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке.
• Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер крови при визуальной работе с тестовыми полосками и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным.
• Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета, вследствие чего результат измерения может быть ошибочным.
• При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
• Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшаяся на тест- поле кровь или вата при использовании прибора снижает точность измерении и загрязняет светочувствительное окошко глюкометра.
• Пациента необходимо обучить самостоятельно, производить забор крови, пользоваться визуальными тест-полосками, глюкометром.

При плохой компенсации диабета у человека может образовываться слишком много кетоновых тел, что может привести к тяжелому осложнению диабета - кетоацидозу. Несмотря на медленное развитие кетоацидоза, нужно стремиться снизить уровень сахара в крови, если по результатам тестов крови или мочи он окажется повышенным. В сомнительных ситуациях нужно определить, есть или нет в моче ацетон с помощью специальных таблеток или полосок.

Цели самоконтроля

Смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

Каждому больному диабетом необходимо овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и как результат прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?

Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации верное решение и начать правильно действовать - это уже результат не только высокою уровня знаний о диабете, но и способности управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив, главную цель самоконтроля, мы можем теперь сформулировать его отдельные задачи:

• оценка влияния питания и физической активности на показатели сахара крови;
• оценка состояния компенсации диабета;
• управление новыми ситуациями в течении заболевания;
• выявление проблем, требующих обращения к врачу и изменения лечения.

Программа самоконтроля

Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

1. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии, что показатели соответствуют целевым уровням; удовлетворительным результатом считается отсутствие сахара в моче;
• определять содержание сахара в крови 1-4 раза в день, если компенсация диабета неудовлетворительная (параллельно - анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если проводится инсулинотерапия;
• определять содержание сахара в крови 4-8 раз в день в периоды сопутствующих заболеваний, существенных перемен в образе жизни;
• периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.

Дневник самоконтроля

Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, создавая, таким образом, основу для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, имеющий необходимые навыки пациент и его родители сами могут менять дозы инсулина или корректировать питание, добиваясь приемлемых значений сахара, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений.

Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

Далее необходимо обсудить, такие часто встречающиеся у больных диабе-том проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Пациентам необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

В настоящее время одним из критериев компенсации сахарного диабета является нормальный уровень артериального давления (АД). Повышение АД особенно опасно для таких пациентов, т.к. у них АГ развивается в 2-3 раза чаще среднего. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к взаимному отягощениюобоих заболеваний.

Поэтому фельдшер (медсестра) должен объяснить пациенту необходимость регулярного и самостоятельного контроля АД, обучить правильной методике измерения давления и убедить больного вовремя обратиться к врачу-специалисту.

В больницах и поликлиниках сейчас исследуют содержание так называемого гликированною гемоглобина (НЬА1с); этот тест позволяет уточнить, каким был сахар крови в течение последних 6 недель.

Показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) свидетельствует о том, насколько хорошо пациент управляет своим заболеванием.

О чем говорит показатель гликированного гемологлобина (НЬА1 с)

Менее 6 % - диабета у пациента нет или он великолепно адаптировался к жизни с болезнью.

7,5 % - пациент хорошо (удовлетворительно) приспособился к жизни с диабетом.

7,5 -9 % - пациент неудовлетворительно (плохо) приспособился к жизни с диабетом.

Более 9 % - пациент очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.

Учитывая, что сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое требует длительного амбулаторного наблюдения за больными, его эффективная терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение самоконтроля. Однако необходимо помнить, что сам по себе самоконтроль не влияет на уровень компенсации, если прошедший обучение больной не использует его результаты в качестве отправной точки для адекватной адаптации дозы инсулина.

Основные принципы диетотерапии

Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов (хлебные единицы).

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержатся также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных - это углеводы, поскольку только они непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови. Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара после еды.

Существует такое понятие, как калорийность. Калория - это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Необходимо усвоить, что никакой прямой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе мы будем только эти продукты.

Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина. Зная систему ХЕ, можно отказаться от утомительного взвешивания продуктов питания. ХЕ позволяет подсчитать количество углеводов на глаз, непосредственно перед приемом пищи. Это снимает множество практических и психологических проблем.

• За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
• Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
• Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.

Система ХЕ имеет свои недостатки: подбирать диету только по ХЕ нефизиологично, поскольку в рационе питания должны присутствовать все жизненно важные компоненты пищи: и углеводы, и белки, и жиры, и витамины, и микроэлементы. Рекомендуется распределять суточную калорийность пищи следующим образом: 60% углеводов, 30% белков и 10% жиров. Но не надо специально подсчитывать количество белков, жиров и калорий. Просто употреблять как можно меньше масла и жирного мяса и как можно больше овощей и фруктов.

Вот несколько простых правил, которым необходимо следовать:

• Пищу нужно принимать небольшими порциями и часто (4-6 раз в день) (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).
• Придерживаться установленного режима питания - стараться не пропускать приема пищи.
• Не переедать - съедать столько, сколько рекомендуется врачом или медсестрой.
• Использовать хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
• Овощи употреблять в пищу ежедневно.
• Избегать употребления жиров, сахара.

При инсулинозависимом сахарном диабете (СД I типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина.

Медикаментозная терапия

Лечение сахарного диабета проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога.

Пациенты должны знать , что инсулин - это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Существуют виды препаратов инсулина, которые различаются по происхождению, длительности действия. Пациенты должны знать действия инсулинов короткого, пролонгированного, комбинированного действия; торговые названия наиболее часто встречающихся на российском рынке препаратов инсулина с акцентом на взаимозаменяемость препаратов с одинаковой продолжительностью действия. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного; правила хранения инсулина; наиболее распространенные системы введения инсулина: шприц - ручки, инсулиновые помпы.

Инсулинотерапия

В настоящее время проводится интенсифицированная инсулинотерапия, при которой 2 раза в сутки вводится инсулин длительного действия, а инсулин короткого действия вводится перед каждым приемом пищи с точным расчетом на поступающие с ней углеводы.

Показания к инсулинотерапии:

Абсолютные: сахарный диабет I типа, прекоматозные и коматозные состояния.

Относительные: сахарный диабет II типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Пациент должен овладеть навыками правильного введения инсулина, чтобы в полной мере воспользоваться всеми преимуществами современных инсулиновых препаратов и устройств для их введения.

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом I типа должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).

Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет. Например, в шприц-ручке НовоПен 3 сменный картридж, называемый Пенфилл, содержит количество инсулина, которого хватает на несколько дней.

Сверхтонкие, покрытые силиконом иглы делают инъекцию инсулина практически безболезненной.

Шприц-ручки можно хранить при комнатной температуре в течение всего времени их использования.

Особенности введения инсулина

• Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 мин).
• Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды.
• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - подкожно в области бедер или ягодиц.
• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Правила введения препарата

Прежде чем начать. Первое, о чем следует позаботиться, - это чистота рук и места инъекции. Достаточно просто вымыть руки с мылом и ежедневно принимать душ. Пациенты дополнительно обрабатывают место инъекции кожными антисептическими растворами. После обработки место предполагаемой инъекции должно просохнуть.

Инсулин, который используется в настоящее время, следует хранить при комнатной температуре.

Выбирая место инъекции, необходимо помнить в первую очередь о двух задачах:

1. Как обеспечить необходимую скорость всасывания инсулина в кровь (из разных областей тела инсулин всасывается с разной скоростью).

2. Как избежать слишком частых инъекций в одно и то же место.

Скорость всасывания . Всасываемость инсулина зависит:

• от места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10-15 минут, в плечо - через 15-20 минут, в бедро - через 30 минут. Рекомендуется делать инъекции инсулина короткого действия в область живота, а инсулина длительного действия - в бедра или ягодицы;
• от физической нагрузки: если пациент ввел инсулин и осуществляет физическую нагрузку, препарат попадет в кровь гораздо быстрее;
• от температуры тела: если пациент замерз, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что принял горячую ванну, то быстрее;
• от лечебных и оздоровительных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: массаж, баня, сауна, физиопроцедуры способствуют ускорению всасывания инсулина;

Распределение мест инъекций. Следует позаботиться о том, чтобы сделать инъекцию на достаточном удалении от предыдущей. Чередование мест инъекций позволит избежать образования уплотнений под кожей (инфильтратов).

Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих местах кожа хорошо захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы.

Подготовка к инъекции

Прежде чем сделать инъекцию инсулина продленного действия, нужно хорошо перемешать. Для этого шприц-ручку с заправленным картриджем переворачивают вверх-вниз не менее 10 раз. После перемешивания инсулин должен стать равномерно белым и мутным. Инсулин короткого действия (прозрачный раствор) перемешивать перед инъекцией не нужно.

Места и техника инъекции инсулина

Инсулин обычно вводят подкожно за исключением особых ситуаций, когда его вводят внутримышечно или внутривенно (обычно в больнице). Если в месте инъекции подкожный жировой слой слишком тонкий или игла слишком длинная, при введении возможно попадание инсулина в мышцу. Введение инсулина в мышцу не представляет опасности, однако инсулин при этом всасывается в кровь быстрее, чем при подкожной инъекции.

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

В процессе занятия приводятся значения нормального уровня сахара в крови натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 ч после еды (<7,8 ммоль/л); вводятся понятия «гипогликемия» и «гипергликемия»; объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Тогда становится понятна цель лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови; обучающий поправляет и дополняет пациента, подчеркивая, что в основе симптомов лежит именно гипергликемия.

Гипергликемическое состояние (диабетический кетоацидоз) развивается при: лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избыточном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях.

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, кетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастают слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.

Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Больного сахарным диабетом необходимо информировать о симптомах кетоацидоза: при усилении жажды, появлении сухости во рту и положительной реакции мочи на ацетон он должен исключить из рациона жирную пищу, пить большое количество ощелачивающих жидкостей (минеральную воду). При появлении симптомов кетоацидоза следует как можно быстрее обратиться к врачу для коррекции дальнейшего лечения.

Неотложная помощь при гипергликемическом состоянии (диабетическом кетоацидозе):

• пациента уложить;
• успокоить;
• провести глюкометрию;
• вызвать врача.

Гипогликемическое состояние - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Многие пациенты с диабетом, которые используют инсулин, периодически испытывают некоторые формы гипогликемических реакций, когда сахар крови становится слишком низким. Это может случиться в любое время. Достаточно часто это происходит перед приемом пищи или после физической нагрузки и может даже возникнуть через 10 часов после такой нагрузки.

Причины гипогликемии :

• передозировка инсулина;
• введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании;
• жировой гепатоз у больных сахарным диабетом;
• физические перегрузки;
• прием алкоголя;
• психические травмы;
• нарушение функции печени и почек

Симптомы. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик, плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии, запаха ацетона нет, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные рефлексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия.

Неотложная помощь . Пациент должен всегда иметь при себе таблетки глюкозы или кусочки сахара. При первом возникновении ранних симптомов начать прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в чае); мед или варенье (1-1,5 стол, ложки); 100 мл сладкого фруктового сока или лимонада (пепси-колы, фанты); 4-5 больших таблеток глюкозы; 2 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т.д.).

При ухудшении состояния вызвать врача. До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся:

• диабетическая нефропатия;
• диабетическая ретинопатия.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания;
• периферические ангиопатии.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Клинические симптомы ДН:

стойкое повышение АД;

белок в моче;

нарушение выделительной функции почек.

Поэтому так важно:

информировать пациента о потенциальных почечных осложнениях диабета;

информировать о связи между гипертензией и заболеванием почек;

убедить в необходимости регулярного измерения АД ежедневно, подчеркнуть важность лечения гипертензии, ограничения соли и белка в питании, стимулировать меры по снижению веса, отказу от курения у подростков;

объяснить взаимосвязь между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете;

обучить пациента обращению за медпомощью при появлении симптомов инфекции со стороны мочевыделительной системы;

обучить пациента оценивать потенциальную нефротоксичность принимаемых лекарственных препаратов;

обсуждать необходимость регулярного проведения исследования мочи.

При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

у больных сахарным диабетом I типа не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лег;

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа более 10 лет, ДР выявляется у 50%, свыше 15 лет - у 75-90% обследованных. И хотя сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков.

Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:

первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;

при отсутствии диабетической ретинопатии - не реже одного раза в 1-2 года;

при наличии признаков диабетический ретинопатии - не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.

Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;

в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.

Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного процесса - флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена.

Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете включает несколько основных этапов:

1. Выявление лиц, имеющих повышенный риск развития СДС.

2. Обучение больных правильному уходу за ногами.

Основная задача медсестры (фельдшера) в помощи больным с СДС - это мобилизация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью. Специальные мероприятия по профилактике СДС включают:

• осмотр стоп;
• уход за стопами, подбор обуви.

• осмотр стоп должен проводиться ежедневно.
• подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала.
• тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи.

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Пациента следует обучить гимнастике для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

• совместно с пациентом необходимо осмотреть его обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой.

Правильное обучение больного и грамотный, внимательный уход среднего медицинского персонала позволяют снизить число ампутаций при СДС в 2 раза.

3. Третьим важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение состояния больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного сахарным диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена. В подавляющем большинстве случаев необходима коррекция инсулинотерапии.

Все пациенты с сахарным диабетом при диабетической периферической полинейропатии, нарушении периферического кровотока, снижении чувствительности в области нижних конечностей, снижении зрения, наличии язвенных дефектов в анамнезе находятся в группе риска по развитию синдрома диабетической стопы. Им необходимо регулярно, не менее 2-3 раз в год, посещать кабинет «Диабетическая стопа», частоту посещения определяет лечащий врач. К любым изменениям и поражениям стоп у больных сахарным диабетом следует относиться очень серьезно.

Необходимо соблюдать особую осторожность, назначая физические упражнения больным с уже имеющимися осложнениями, такими как пролиферативная ретинопатия, нефропатия и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Лучше предложить больному индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Больных инсулинозависимым СД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки.

Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле.

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

Исследование проводилось на базе Государственного Бюджетного Учреждения Республики Марий ЭЛ « Детская республиканская клиническая больница».

ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» - специализированное лечебное учреждение в Республике Марий Эл, которое обеспечивает оказание амбулаторной, консультативной, лечебно - диагностической помощи детям при различных заболеваниях. Также ДРКБ является отличной базой прохождения производственной практики для студентов медицинских университетов и медицинского колледжа. Больница оснащена современным медицинским оборудованием и аппаратурой, благодаря этому обеспечивается высокий уровень комплексной диагностики.

Структура детской республиканской клинической больницы

1. Консультативная поликлиника

Аллергологический кабинет

Гинекологический кабинет

Урологический кабинет

Офтальмологический кабинет

Оториноларингологический кабинет

Хирургические кабинеты

Педиатрические кабинеты

Кабинет логопеда-дефектолога и сурдолога.

2. Стационар - 10 лечебных отделений на 397 коек

Отделение анестезиологии-реанимации на 9 коек

4 хирургических отделений (хирургическое отделение на 35 коек, отделение гнойной хирургии на 30 коек, травматолого-ортопедическое отделение на 45 коек, отоларингологическое отделение на 40 коек)

6 педиатрического профиля (пульмонологическое отделение на 40 коек, кардиоревматологическое отделение на 40 коек, гастроэнтерологическое отделение на 40 коек, неврологическое отделение на 60 коек)

3. отделение реабилитации на 30 коек

4. детское психиатрическое отделение на 35 коек

5. приемно-диагностическое отделение

6. операционный блок

7. лечебно-диагностические и другие подразделения

Отделение функциональной диагностики

Отделение восстановительного лечения

Клинико-диагностическая лаборатория

Рентгенологическое отделение

Отделение профилактики внутрибольничных инфекций с ЦСО

Аптека готовых лекарственных форм

Кабинет трансфузионной терапии

Оперативно-информационный отдел

Пищеблок

Организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики и группой АСУ

Центр восстановительного лечения школьников при центре образования №18

Мы проводили исследование в кардиоревматологическом отделении, которое расположено на третьем этаже главного корпуса детской республиканской клинической больницы. Данное отделение рассчитано на 50 койко-мест.

В отделение пациенты получают лечение по следующим направлениям:

кардиология

ревматология

эндокринология

В структуру отделения входят:

Кабинет заведующего отделением

Ординаторская

Кабинет старшей медицинской сестры

Сестринский пост

Кабинет сестры-хозяйки

Ванная комната

Душевая

Горшечная

Комната уборочного инвентаря

Санитарные узлы для мальчиков и для девочек

Сестринская

Игровая комната

Столовая

Буфет

Учебная комната

2.2 Объект исследования

В данном исследовании принимали участие 10 пациентов с сахарным диабетом, лежавшие в кардиоревматологическом отделении. Среди опрошенных пациентов возрастные границы были определены в рамках от 9 до 17 лет. Но каждый хотел получить больше знаний о своем заболевании.

2.3 Методы исследования

Для данной исследовательской работы использовались следующие методы:

• Теоретический анализ специальной литературы по уходу за пациентами с сахарным диабетом
• Анкетирование
• Тестирование
• Метод математической обработки результатов
• эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
• организационный (сравнительный, комплексный) метод;
• субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
• объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
• биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
• психодиагностический (беседа).

Чтобы понять значимость сахарного диабета рассмотрим таблицу, в которой приведены данные о количестве больных сахарным диабетом 1, 2 типа и детей с впервые выявленным сахарным диабетом.

Таблица 2.1 Статистика заболевания сахарным диабетом за 2012-2013 года

Тип заболевания2012 год2013 годСД 1 типа109120СД 2 типа11Впервые выявленный СД1620

Согласно диаграмме 2.1, мы видим, что количество детей с сахарным диабетом 1 типа увеличилось на 11 человек, что составляет 10%.

Диаграмма 2.1. Прирост детей с сахарным диабетом 1 типа

Диаграмма 2.2. Впервые выявленный сахарный диабет

Таким образом на диаграмме 2.2 наглядно показано, что прирост детей с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 4 человека, что соответствует 25%.

Рассмотрев диаграммы можно сказать, что сахарный диабет является прогрессирующим заболеванием, поэтому на базе ГБУ РМЭ ДРКБ в кардиоревматологическом отделении отведено несколько палат для лечения пациентов с сахарным диабетом.

В качестве основы для оценки знаний о сахарном диабете было использовано составленное нами тестовое задание (приложение 1).

2.4 Результаты исследования

Изучив источники, мы создали беседы-лекции: профилактика синдрома диабетической стопы (уход за ногами, подбор обуви); физическая нагрузка при сахарном диабете (приложение 2,3 и 4); буклеты. Но для начала мы провели исследование в виде анкетирования. Хотим отметить, что пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении проходят обучение в школе сахарного диабета.

2.5 Опыт работы «школы диабета» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница»

Для обучения детей, больных ИЗСД, и членов их семей с начала 2002 года в кардиоревматологическом отделении ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г. Йошкар-Олы начала работу «Школа диабета».

Медицинские сестры отделения регулярно повышают свой профессиональный уровень на семинарских занятиях по «сахарному диабету», проводимых эндокринологом отделения Н.В. Макеевой. Каждая медицинская сестра обучена диетотерапии (подсчету углеводов по хлебным единицам (ХЕ)), способам самоконтроля, профилактике ранних и поздних осложнений.

Проводя занятия, медицинские сестры оценивают потребность пациента в информации и в соответствии с этим строят его обучение, оценивая прогресс в состоянии больного, помогая придерживаться выбранного лечения.

Одна из основных целей обучения - помочь пациенту управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений.

Значимая роль в лечении пациентов с СД и профилактике поздних осложнений заболевания отводится медицинской сестре, осуществляющей уход и обучение пациентов.

Медицинские сестры определяют уровень глюкозы в крови, как по визуальным тест-полоскам, так и с помощью глюкометра в течение 5 секунд, что в экстренных случаях позволяет не прибегать к услугам лаборанта и быстро оказать необходимую помощь пациенту с признаками гипогликемии. Также самостоятельно производят контроль глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок, ведут учет вводимых доз инсулина, следят за изменением в течение суток. В зависимости от показателей глюкозы крови, в отсутствии врача (ночное время и выходные дни), медицинские сестры корректируют дозу вводимого инсулина, что предотвращает развитие гипо- и гипергликемических состояний. Питание пациентов проводится четко, согласно назначенным врачом ХЕ, под строгим контролем медицинской сестры.

Все выше перечисленные данные о пациентах заносятся в сестринский лист динамического наблюдения, который был разработан в 2002 году совместно с зав. отделением Л.Г. Нуриевой и врачом-эндокринологом Н.В. Макеевой. Это улучшает качество лечебного процесса, создает терапевтическое сотрудничество между врачом, медицинской сестрой и пациентом.

Для проведения занятий оборудована учебная комната. Стол и стулья стоят так, чтобы слушатели сидели лицом к обучающему, чтобы была видна доска, на которой врач или медицинская сестра записывает тему занятия, важные термины и показатели. Класс оснащен учебными пособиями, плакатами, стендами, имеются проектор и экран для проведения занятий на слайдах, есть возможность показа видеоматериалов. Главное - нужно сделать все возможное, чтобы пациент чувствовал себя свободно и был уверен, что может справиться с болезнью.

Занятия проводятся врачом и медицинской сестрой по заранее спланированному курсу обучения. Ведутся групповые и индивидуальные занятия.

Врач-эндокринолог Н.В. Макеева рассказывает:

• о заболевании и причинах развития ИЗСД;
• об особенностях питания при СД и индивидуальный расчет ежедневного рациона с использованием понятия «хлебная единица»;
• о неотложных состояниях - гипо- и гипергликемия (причины, симптомы, лечение, профилактика (коррекция доз));
• о коррекции доз вводимого инсулина во время интеркуррентных заболеваний;
• о физической нагрузке.

Медсестры проводят занятия по темам:

• средства самоконтроля
• введение инсулина с использованием шприц-ручек
• правила хранения инсулина
• техника и кратность инъекций, места введения
• профилактика осложнений
• первая помощь при неотложных состояниях (гипо- и гипергликемии) в домашних условиях.

Дети учатся самостоятельно измерять глюкозу в крови с помощью глюкометра, уровень глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью визуальных тест-полосок.

Индивидуальному обучению предпочтение отдается при впервые выявленном ИЗСД, т.к. здесь наиболее важна психологическая адаптация, более подробный курс обучения.

Групповое обучение проходят дети и подростки, долго болеющие ИЗСД, а также члены их семей. Одним из преимуществ обучения в группе является создание благоприятной атмосферы, улучшающей восприятие материала. Пациенты и родители имеют возможность общаться друг с другом, обмениваться опытом, болезнь начинает восприниматься в другом ракурсе, уменьшается чувство одиночества. На данном этапе медсестрами и врачом-эндокринологом доносится информация о «новинках» в лечении, повторение и закрепление практических навыков самоконтроля. По этой же программе обучаются те пациенты, которые 2-4 месяца назад прошли индивидуальное обучение и психологически готовы к восприятию информации о сахарном диабете в полном объеме.

Очень важное значение имеет обучение пациентов предупреждению осложнений. Одно из занятий, проводимых медсестрами, посвящено профилактике, раннему выявлению и своевременному лечению осложнений (Например, «Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами»).

В отделении разработаны памятки для пациентов и родителей. При соблюдении правил, указанных в памятках, можно избежать грозных осложнений, возникающих при СД и жить с хроническим заболеванием без восприятия самого себя как хронически больного.

По окончании курса обучения медсестры проводят беседу с родителями и детьми, оценивая усвоение знаний и навыков с помощью решения ситуационных задач, тестового контроля. Также проводится анкетирование пациента и членов его семьи для оценки качества обучения в «Школе диабета». Все это служит для оценки эффективности проведенных занятий и степени усвоения материала.

Опыт показывает, что в результате функционирования «Школы диабета» снизилось количество осложнений, а также среднее пребывание больного на койке, что доказывает экономическую эффективность данного внедрения.

Девиз данной школы: «Диабет - не болезнь, а образ жизни»

Однако однократного обучения больных недостаточно для поддержания длительной компенсации. Необходимо повторное обучение в школах диабета, настойчивая работа с семьями больных детей. Т.е. расширение сети «Школ диабета» в системе амбулаторной службы приведет к улучшению поддержания стабильного уровня хорошей компенсации ИЗСД.

Таким образом, система преемственности - взаимосвязи стационарного и амбулаторного обучения самоконтролю заболевания при максимально полном обеспечении больных средствами самоконтроля заболевания (СКЗ) являются основными факторами повышения эффективности медикаментозной терапии.

Изучая опыт работы школы мы провели анкетирование среди пациентов прошедших обучение в школе. При анализе выяснили, что 25% имеют стаж заболевания 1 год, еще 25% стаж заболевания 2 года, остальные 50% имеют стаж более 3 лет (диаграмма 3).

Диаграмма 2.3. Стаж заболевания сахарным диабетом.

Таким образом мы выяснили, что половина опрошенных пациентов имеют стаж заболевания более 3х лет, четверть пациентов болеют 1 и 2 года соответственно.

Среди опрошенных пациентов мы выяснили, что у 100% дома имеются глюкометры для измерения уровня сахара в крови (диаграмма 2.4).

Диаграмма 2.4. Наличие глюкометра.

На вопрос как часто вы получаете стационарное специализированное лечение в Детской республиканской клинической больнице в Кардиоревматологическом отделении 75% опрошенных ответил, что лечение в стационаре получают 2 раза в год, оставшиеся 25% ответили что получают лечение 1 раз в год (диаграмма 2.5).

Диаграмма 2.5. Стационарное специализированное лечение.

Таким образом мы видим на данной диаграмме, что лишь ¼ часть пациентов получает стационарное специализированное лечение 1 раз в год, а остальная часть пациентов проходят стационарное лечение 2 раза в год. Это говорит о том, что большая часть пациентов уделяют должное внимание своему заболеванию.

В кардиоревматологическом отделение имеется школа сахарного диабета и наш следующий вопрос звучал так: прошли ли вы обучение в школе сахарного диабета? Все 100% проходивших анкетирование ответили, что проходили обучение в школе сахарного диабет (диаграмма 2.6).

Диаграмма 2.6. Обучение в школе сахарного диабета.

Также мы узнали, что после обучения в школе сахарного диабета все опрашиваемые пациенты (100%) имели представление о своем заболевание (диаграмма 2.7).

Диаграмма 2.7. Помощь от обучения в школе сахарного диабета.

Из двух выше предоставленных графиков, мы наглядно видим, что все пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении прошли обучение в школе сахарного диабета, благодаря чему, имеют представление о своем заболевании.

Мы предложили пациентам список тем, заданием было выбрать наиболее интересующую их тему. 25% пациентов заинтересовались профилактикой неотложных состояний (гипо- и гипергликемическая кома); еще 25% - расчет ХЕ; 20% были заинтересованы профилактикой диабетической стопы; оставшиеся 30% оказалось интересным новые технологии в обнаружение и лечение сахарного диабета (диаграмма 2.8).

Диаграмма 2.8. Наиболее интересующие темы.

Таким образом, мы узнали, что для пациентов в первую очередь важно было узнать о новых технологиях обнаружения и лечения СД. Второе место разделили такие темы, как профилактика неотложных состояний и расчет ХЕ. На третье место пациенты отнесли профилактику диабетической стопы, предположительно из-за того, что в силу своего возраста они еще не осознают всю важность этой темы.

Проводя исследования в кардиоревматологическом отделении организацию сестринского ухода за пациентом больным сахарным диабетом мы рассмотрели на конкретном пациенте.

Анамнез жизни: пациент А, 2003 года рождения, от третьей беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 1 триместре, анемии в 3 триместре, роды первые на сроке 39 недель, родился массой 3944 гр, длиной тела 59 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний анамнез без особенностей, рос и развивался по возрасту. На диспансерном учете у других специалистов, кроме эндокринолога не состоит.

Анамнез заболевания: болен сахарным диабетом1-го типа с мая 2008 года, течение заболевания лабильное, с частыми гипо- и гипергликемиями, но без острых осложнений. В дебюте заболевания поступил в состоянии диабетического кетоацидоза 2 степени. Ежегодно госпитализируется в КРО, ранее сосудистых осложнений сахарного диабета не выявлялось, в мае 2013 года отмечались отклонения на ЭМГ, но при контроле от декабря от 2013 года - без паталогий. В настоящее время получает инсулинотерапию: Лантус 13 Ед перед ужином, Новорапид перед едой 3-3-3 Ед. Госпитализируется в плановом порядке.

Перенесенные заболевания: ОРВИ- 1 раз в год, эпидемический паротит- февраль 2007 г., анемия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Объективно: общее состояние при осмотре средней тяжести, пропорционального телосложения, удовлетворительного питания, рост 147 см, вес 36, ИМТ 29,7 кг/м2. Деформация костно-мышечной системы не определяется, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка с уплотнением в местах инъекций (менее выражено на плечах, более выражено на животе, обоих бедрах). Отеков нет. Лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60, ЧСС 78 в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пульс на артериях стоп удовлетворительных качеств. Вибрационная чувствительность ног 7-8 баллов. Щитовидная железа не увеличена, эутиреоз. НПО по мужскому типу, Tanner II. Видимой онкопатологии не обнаружено.

Врачом было назначено лечение:

режим: общий

Стол № 9 + дополнительное питание: молоко 200,0; мясо 50,0;

Питание: завтрак - 4 ХЕ

обед - 5 ХЕ

ужин - 5 ХЕ

второй ужин - 2 ХЕ

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КЭК, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок, холестерин, В-липиды, амилаза. Гликемическая кривая, ЭКГ, проба Зимницкого с определением глюкозы в каждой порции, суточная моча на белок, МАУ, УЗИ почек и мочевыводящей системы, ЖКТ; гликозилированный гемобглобин, стимулированная ЭМГ.

Консультация специалистов: окулист, невропатолог.

Лечение: Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

В результате обследования, наблюдения, расспроса мы выявили следующие проблемы:

Проблемы пациента:

Настоящие: недостаток знаний о диетотерапии, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

Потенциальные: гипо- и гипергликемическая комы

Приоритетные проблемы: недостаток знаний о диетотерапии, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

1. Проблема: недостаток знаний о диетотерапии

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты №9.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать данную диету после выписки из стационара.

1. провести с пациентом беседу об особенностях диеты №9 (Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная.)

2. провести беседу с родственниками пациента о содержании продуктовых передач с целью соблюдения назначенной диеты и контролировать продуктовые передачи

3. производить регистрацию контроля сахара в крови до приема пищи

Протокол сестринской деятельности:

1. выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Массаж мест инъекций №7

3. пациент принимает жидкость в достаточном количестве

4. произведен контроль продуктовой передачи

5. произведено проветривание палаты

6. Проблема: сухость кожных покровов

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об уходе за кожей.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать правила ухода за кожей после выписки из стационара.

1. провести беседу с пациентом об особенностях ухода за кожей, полостью рта, промежностью с целю профилактики кожных заболеваний.

2. своевременно и правильно выполнять назначения врача-педиатра

3. обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания по 30 минут 3 раза в день

Протокол сестринского наблюдения:

1.выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

2.пациент соблюдает назначенную ему диету

3.произведен контроль передач

4.пациент принимает жидкость в достаточном количественной

5.пациент ухаживает за своей кожей согласно правилам

6.произведено проветривание помещения

7.уровень сахара в крови зарегистрирован в «Журнале учета уровня глюкозы и вводимого инсулина больным СД»

Заключение

Правильно организованный сестринский уход играет особую роль и имеет положительный эффект при организации лечебного процесса. При изучении особенностей сестринского ухода, мы изучили различные источники информации, познакомились со структурой ДРКБ, кардиоревматологическим отделением, с опытом работы школы сахарного диабета. Провели анализ статистических данных по заболеванию сахарного диабета за последние два года. Для выявления осведомленности о своем заболевании, основных потребностей и проблем пациентов с сахарным диабетом мы провели анкетирование среди пациентов находившихся в отделении данный момент и прошедших школу диабета. Практически всех интересовали новые технологии диагностики и лечения сахарного диабета, основные принципы питания, профилактика осложнений. Поэтому мы разработали профилактические беседы:

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами;

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви;

Физическая нагрузка при сахарном диабете и буклеты:

Что такое сахарный диабет;

Питание при инсулинозависимом диабете).

Основные проблемы пациента с сахарным диабетом мы разобрали на конкретном клиническом примере с постановкой целей, планом и протоколом сестринской деятельности.

Таким образом, поставленные цели и задачи были достигнуты.

Литература

1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика, лечение. - М., Медицина, 2003.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» - методические рекомендации. - М., 2003.

3. Чуваков Г.И. Повышение эффективности обучения больных сахарным диабетом I типа самоконтролю заболевания/ вопросы качества жизни больных сахарным диабетом. - С-Пб., 2001. -121 с.

4. Педиатрия: Учебник/ Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева -5-е изд. - Мн.: Выш. Шк., 2003.- 560 с., л.

Приложение №1

Тест. Об изучении осведомленности пациентов о своем заболевании

1. Для предупреждения гипогликемии при короткой физической нагрузке нужно съесть продукты с повышенным содержанием:

a) красителей

b) соли
c) углеводов
d) кислоты

2. Где нужно хранить запас инсулина:

a) под подушкой

b) в морозильнике
c) в кармане
d) в холодильнике

3. Дозу какого инсулина следует увеличить, если гипергликемия развилас после завтрака:

a) короткого- перед завтраком

b) пролонгированного (перед сном)
c) всех инсулинов на 1 ЕД
d) все варианты верны

4. Если после инъекции инсулина пропустить прием пищи, наступит:

a) гипогликемия

b) эйфория
c) гипергликемия
d) диарея

5. При какой температуре нужно хранить открытый (используемый) инсулин:

a) +30

b) -15
c) при комнатной
d) все выше перечисленное

5. Заниматься спортом при сахарном диабете можно при условии измерения сахара крови:
a) во время тренировки
b) до тренировки
c) после тренировки
d) все варианты верны

6. Что нужно регулярно контролировать при сахарном диабете:

a)ноги

b) глаза
c) почки
d) все варианты верны

7. Какой уровень сахара крови (ммоль/л) должен быть после еды:

a) 5,0- 10,0

b) 7,3- 9,5
c) 5,3- 7,5
d) 1,3- 3,5

8. в каком количестве можно есть продукты, которые не повышают уровень сахара крови;

a) нельзя есть

b) по расчету
c) меньше обычного
d) в обычном

9. Количество ХЕ в готовом продукте рассчитывается по количеству углеводов на 100 г. Где можно найти необходимую информацию:

a) в интернете

b) на упаковке
c) в каталоге
d) в справочнике

Приложение №2

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами.

Ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом;

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем.

кожу стоп после промокания смазать нежирным кремом.

ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется.

-«грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.

При возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению;

соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемы и доступны 0,05%-й р-р хлоргексидина и 25%-й р-р диоксидина), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем.

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Гимнастика ног очень важна. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

Приложение 3

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви.

-необходимо осмотреть обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

-обувь желательно подбирать вечером, т.к. стопа к вечеру отекает и уплощается;

-обувь должна быть из мягкой натуральной кожи;

Перед каждым одеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой. Грамотный и внимательный уход позволяет снизить вероятность ампутаций при синдроме диабетической стопы в 2 раза.

Важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение за состоянием нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена.

К любым изменениям и поражениям стоп сахарным диабетом следует относиться очень серьезно, не пропускать визиты к врачу, не пропускать введение инсулина, соблюдение диеты, соблюдать правила ухода за кожей ног, выполнения гимнастики!

Приложение 4

Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.

Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.

Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после длительных и тяжелых физических нагрузок.

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в течение 6-12 часов после физической нагрузки, на 20-50%.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

При декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.

Начинать с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Выбор физических упражнений должен соответствовать возрасту, способностям и интересам. Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Нужно определять частоту пульса во время занятий, она должна составлять приблизительно 180 минус возраст и не должна превышать 75% от максимальной для этого возраста.

Должен быть индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) физической нагрузки прекратить. При уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Если программа физических упражнений приводит к развитию гипогликемии у ребенка принемающего препараты сульфонилмочевины, необходимо уменьшить дозу.

Если инсулинозависимый СД необходим дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также следует развить способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что иногда гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Ребенок всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контролем.

Сестринский процесс при сахарном диабете включает в себя профессиональную медицинскую помощь, особенности которой заключается в индивидуальном подходе к каждому пациенту.

Расскажем, из каких этапов и манипуляций строится сестринский процесс при диабете 1 и 2 типах, какие проблемы выделяются у несовершеннолетних пациентов, что такое школа здоровья.

↯ Больше статей в журнале

Из статьи вы узнаете

Для чего нужен сестринский процесс при диабете

3. Проблемы дефицита знаний:

• о сущности заболевания, его причинах и последствиях;
• что такое сахарный диабет сестринский процесс при заболевании;
• о диете, которую необходимо соблюдать при данном заболевании;
• об уходе за ногами;
• о пользовании глюкометром;
• о возможных осложнениях и методах самопомощи;
• о самопомощи при гипогликемии;
• о составлении лечебного меню и т.д.

Сестринский процесс при сахарном диабете начинается со сбора информации о пациенте.

При встрече с пациентом медсестра выясняет у него следующую информацию:

• какое лечение назначалось пациенту ранее;
• соблюдает ли он рекомендуемый режим питания и диету;
• принимает ли пациент инсулин, его название, дозировку и срок приема;
• принимает ли пациент иные противодиабетические препараты;
• результаты последних лабораторных исследований крови, мочи;
• есть ли у пациента глюкометр и умеет ли он им пользоваться;
• умеет ли пациент вводить инсулин самостоятельно, пользоваться специальным шприцем;
• какие методы профилактики осложнений знает пациент;
• посещал ли пациент «Школу диабетика», владеет ли навыками оказания самопомощи;
• умеет ли пациент пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;
• выясняет у пациента информацию о наследственной предрасположенности к сахарному диабету;
• узнает о сопутствующих заболеваниях;
• есть ли у пациента жалобы на состояние здоровья на момент осмотра.

• массу тела пациента;
• уровень его артериального давления;
• цвет и влажность кожных покровов, наличие расчесов;
• определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.

Еще одна важная часть сестринского процесса при диабете – проведение манипуляций и вмешательств. Эта работа включает в себя также работу с родными пациента.

Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.

1. Беседа и пациентом и его родными. Медсестра рассказывает пациенту и его родным о том, как сахарный диабет влияет на особенности питания пациента, какие продукты ограничены и запрещены при определенной стадии диабета.

2. Объяснить пациенту, почему необходимо строго соблюдать назначенную врачом диету.

3. Рассказать пациенту о том, какие физические нагрузки ему рекомендованы.

4. Рассказать об основных опасностях заболевания, его причинах, а также о возможных осложнениях.

5. Рассказать пациенту о том, что представляет собой инсулинотерапия, какие виды инсулина бывают, как он действует и как он действует совместно с приемом пищи. Как хранить инсулин, применять, какие бывают инсулиновые шприцы и микро-ручки.

6. Медсестра должна обеспечить своевременное введение инсулина, а также прием других препаратов против диабета.

7. Сестринский процесс при сахарном диабете также включает в себя контроль, который осуществляется медсестрой:

• состояние кожных покровов пациента;
• вес пациента;
• показатели пульса на артерии тыла стопы;
• показатели пульса и артериального давления;
• соблюдение пациентом режима питания и диеты, проверка продуктов, которые родственники передают больному.

8. Медсестра должна объяснить пациенту важность постоянного наблюдения у эндокринолога, ведения дневника питания, а также самоконтроля своего состояния и изменения самочувствия.

11. Рассказать пациенту о симптомах гипогликемии, о коматозных состояниях и их причинах.

12. Обучение родственников и пациента:

• как измерять артериальное давление;
• как составлять меню по количеству хлебных единиц;
• как правильно ухаживать за ногами;
• как оказать больному помощь при гипогликемии;
• как правильно вводить инсулин подкожно специальным шприцем.



Сахарный диабет 1 типа

Сестринская помощь при сахарном диабете 1 типа включает в себя комплекс мероприятий, которые основаны на знаниях особенности развития болезни на этом этапе.

Как правило, этот тип заболевания наиболее характерен для подростков, детей и взрослых в возрасте до 30 лет.

Болезнь проявляется ярко и внезапно чаще всего в осенне-зимний период времени, поскольку поджелудочная железа оказывается неспособной к тому, чтобы вырабатывать достаточное количество инсулина.

В этом случае речь идет о полной инсулиновой недостаточности, то есть жизнь пациента полностью зависит от своевременно вводимого инсулина. Попытки пациента обойтись без инсулина приводят к непоправимым отклонениям и таким опасностям, как кетоацидотическая кома и угроза жизни.

• организовать обучение больных, их родственником по утвержденным программам;
• оценивать полученные знания пациентов;
• оценить эффективность работы самой школы;
• проводить как первичные, так и поддерживающие курсы обучения;
• мотивация пациентов к самостоятельному контролю собственного состояния;
• обучить медперсонал методам работы с пациентами, а также профилактической работе;
• обучить пациентов методам уменьшения негативного влияния на состояние здоровья.