Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Государственное образовательное учреждение ВПО

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Владикавказ 2007

№ 1

1. Тема занятия:

Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Одонтопародонтограмма. Формулирование диагноза. Заполнение историй болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов; конструкции промежуточной части (тела) мостовидного протеза. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование двух зубов под штампованные металлические (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паяного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка.

2. Цель занятия:

Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов;

Определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.

Показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции на клинических примерах.

Студент должен знать:

1) изменения в зубочелюстной системе в результате частичной потери зубов.

2) компенсаторные возможности зубочелюстной системы.

3) факторы, усугубляющие проявление изменений в ЗЧС, обусловленные частичной потери зубов.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с частичной вторичной адентией.

3) определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

Студент должен ознакомиться:

1) классификацией дефектов зубных рядов по Кеннеди.

2) классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову.

3) клиническими проявлениями вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

знаний:

1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами разрушения твердых тканей зубов.

2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?

3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.

4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.

1. Ведущие симптомы клиники частичной потери зубов.

2. Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов).

3. Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.

4. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:

а) терапевтическая;

б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);

в) ортодонтическая.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной потерей зубов.

Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.

Ассистент демонстрирует на пациенте: осмотр лица, визуальный анализ открывания рта, движений нижней челюсти, осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки.

Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата.

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врождённые (первичные ) и приобретённые (вторичные ).

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов.

Наиболее распространенными причинами частичной вторичной адентии чаще всего являются: кариес и его осложнения - пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего - изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса:

I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами;

II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами;

III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе;

IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.

Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-нижнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате дистрофии пародонта (пародонтоз).

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т.д.

Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзионной поверхности.

Годон (1907 ) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.

А.Я. Катц (1940) , критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д. А. Калвелис (1961) , объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей его ткани.

Клиническая картина зубочелюстных деформаций.

Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациента.

Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. При отсутствии резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический дефект, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность полноценного откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (затруднённое пережёвывание пищи).

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щёк и губ.

Зубочелюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонистов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именуется феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают 2 клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при потере антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнажении корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 группа, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем половины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 группа, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при потере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при кариесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.

В.А.Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происходящих в зубочелюстной системе при потере зубов. В результате исследований обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в периодонте - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования 1-ой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.

На основании морфологических данных сделано заключение, что в основе наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.

Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматолога-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, подлежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть использованы для фиксации протезов.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы - это позволяет уменьшить базис протеза. Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.

В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тканях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).

Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зубов и зубных рядов: восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с помощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).

ЛДС. Клиника частичной потери зубов:

7. Ситуационные задачи:

1. При обследовании полости рта у больного определяется

0000001|0000000

0000300|0000000

причем имеющиеся зубы имеют подвижность I степени.

Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечения.

2. У больного имеются дефекты зубных рядов. Зубная формула

87654321|12345078

00054321|12345000

Отмечается подвижность 5411 зубов I степени и II степени.

3. У больного дефект зубного ряда на нижней челюсти. Зубная формула

7654321|1234567

7654321|1234007

Определяется подвижность зуба II степени и атрофия лунки корня на 1\4 корня.

Поставьте диагноз. План лечения.

4. Больной имеет дефект зубного ряда. Зубная формула

7604321|1234507

7054321|1234567

При осмотре полости рта обнаружен наклон 11 зуба в оральную сторону, 27 - в медиальную, а также зубоальвеолярное удлинение, незначительно нарушающее окклюзионную плоскость.

Поставьте диагноз.

8. Задание на дом:

1. Написать классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.

2. Проработать литературу по темам 1-2.

9. Литература:

1. Курс лекций.

2. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.

3. Гаврилов Е.И.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология.

4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология.

5. Пономарева В.Н. Механизм развития и способы устранения зубочелюстных деформаций.

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 2

1. Тема занятия :

Специальные методы подготовки полости рта к протезированию.

2. Цель занятия:

Изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методики устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен знать:

1) специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2) специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3) специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию.

Студент должен уметь:

1) провести обследование пациента с вторичной частичной адентией.

2) поставить диагноз, составить план лечения.

3) при необходимости назначить проведение специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. В чем заключается санация полости рта?

2. Назовите клинические формы феномена Попова-Годона.

3. Каковы показания к удалению одиночно стоящих зубов

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).

2. Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

3. Специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию:

а) зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения:

б) морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономаревой.

4. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.

5. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, се методика.

Практическая работа:

Демонстрация ассистентом больных с частичной потерей зубов, нуждающихся в подготовке полости рта к протезированию (терапевтической, хирургической или ортопедической). Самостоятельная работа студентов прием тематических больных.

6. Краткое содержание занятия:

Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к ортопедическому лечению, преследуют следующие цели:

а) облегчение проведения процедур, связанных с протезированием;

б) ликвидация нарушений окклюзионной поверхности;

в) создание условий для рационального протезирования (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).

Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий. К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:

а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей в процессе подготовки чубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);

б) при выраженном наклоне зуба:

в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.

К терапевтическим мероприятиям относится также замена металлической (амальгамовой) пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:

а) удаление экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней), которые мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении, оказываемом протезом:

б) резекция альвеолярного отростка при его гипертрофии (если она препятствует протезированию);

в) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез):

г) удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня);

д) имплантация.

В участке зубочелюстной системы, где часть зубов лишена антагонистов, происходят значительные изменения, вызванные выключением части зубов из функции (феномен Попова-Годона). Наиболее типичными являются: вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, дистальное или метальное перемещение, наклон в сторону дефекта или в язычно-щечном направлении, поворот по оси, комбинированное перемещение.

Вторичные деформации прикуса приводят к нарушению окклюзионной плоскости, уменьшению межальвеолярного пространства в области деформации, иногда к нарушению движений нижней челюсти

В зависимости от клиники намечается соответствующий план лечения.

Деформации зубных рядов, образующиеся после частичной потери зубов, определяют необходимость проведения предварительной подготовки полости рта. Она направлена на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты нижнего отдела лица, для возможности проведения в последующем рационального зубного протезирования.

Вторичные деформации прикуса устраняют путем:

1) укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов;

2) перемещения зубов в вертикальном направлении с помощью специальных лечебных аппаратов (ортодонтический метод)

3) удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод);

4) восстановления высоты нижнего отдела лица.

Выбор метода зависит от вида деформации, состояния пародонта сместившихся зубов (функциональной ценности зуба), возраста больного и его общего состояния.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов производят с сохранением (при отсутствии болезненности) или удалением пульпы (при снятии значительного слоя твердых тканей зуба). Зубы после их укорочения покрывают искусственными коронками.

Однако более приемлем ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений, так как при этом не только сохраняются зубы, но и производится перестройка альвеолярного отростка и окклюзионных взаимоотношений (метод В.А. Пономаревой). При этом исходят из положения о том, что смещение зуба есть результат перестройки костной ткани альвеолярного отростка вследствие отсутствия функции: значит, при восстановлении функции жевания возможна и обратная перестройка, приводящая к правильному положению зуба. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте с лечебными протезами, получает повышенную нагрузку, благодаря чему происходит морфологическая перестройка альвеолярного отростка, одновременно с этим перемешаются и зубы.

Ортодонтическая подготовка полости рта к протежированию показана при 1-ой клинической форме феномена Попова-Годона. Для этой цели применяют лечебный аппарат с накусочной площадкой. Он может быть съемным и несъемным. Первый представляет собой пластиночный протез с кламмерным креплением (опорно-удерживающий кламмер). Искусственные зубы ставят так, чтобы в контакте с ними находились лишь смещенные зубы. Щель между остальными зубами должна составлять около 2 мм. Лечебная пластинка должна быть хорошо припасована, не должна балансировать Форма окклюзионной поверхности, степень смешения зубов и контакт их с накусочной площадкой регулируются врачом. Необходимо два раза в месяц контролировать соотношение зубных рядов и корригировать высоту накусочной площадки, используя быстротвердеющую пластмассу.

Действие лечебной пластинки продолжается до тех пор, пока зубы-антагонисты не вступят в контакт. Если окклюзионная поверхность зубных рядов еще недостаточно выровнена (не полностью устранено смещение чубов), то вновь на накусочную площадку наращивают слой пластмассы толщиной 1-2 мм, производя при этом разобщение зубов-антагонистов. Окклюзионное соотношение зубов регулируется, таким образом, до тех пор, пока смешение зубов полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для выбора рациональной конструкции постоянного зубного протеза. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный или сочетанный дефекты) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протез.

При нарушении окклюзионной поверхности в области включенного дефекта исправить положение 1-2 чубов можно с помощью мостовидного протеза. Опорные зубы препарированию в этом случае не подвергаются. Тело мостовидного протеза представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляются пластмассовые зубы. Повышение высоты нижнего отдела лица производится на промежуточной части протеза. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом, конструкция которого выбирается в зависимости от показаний. До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, так как возможен рецидив.

Для ускорения перемещения зубов (ортодонтическое лечение в среднем составляет 3-4 месяца) предложен аппаратурно-хирургический метод лечения. Суть последнего состоит в декортикации или компактостсотомии альвеолярного отростка в области перемещаемых чубов, т.е. механическом ослаблении костной ткани альвеолярного отростка. После операции накладывают протез. Этим сокращается срок лечения. Противопоказаниями для кортикотомии являются II клиническая форма зубочелюстной деформации, заболевания пародонта.

Удаление сместившихся зубов показано при патологической подвижности их, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хроническом периодонтите, разрушенной коронке, значительном вертикальном перемещении зуба, при большом наклоне зуба в сторону дефекта, в преклонном возрасте, при общих хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной системы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка (альвеолотомии).

В 1955 г. Рубинов разработал учение о функциональных звеньях жевательной системы, а в 1962 г. дополнил его сведениями о рефлексах жевательной системы.

И.С. Рубинов делит жевательный аппарат на два звена: фронтальный и боковой отделы. В этих участках при одном и том же тонусе жевательных мышц развивается неодинаковое давление при жевании. В жевательное звено включаются следующие части:

а) опорная (пародонт);

б) моторная (мускулатура):

в) нервно-регулирующая;

г) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации.

В жевательном звене происходит координированное взаимодействие всех частей.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы в процессе жевания:

а) периодонто-мускулярный;

б) гингиво-мускулярный;

в) миотатический;

г) взаимосочетанные.

Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, при пользовании съемными протезами, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые участки альвеолярного отростка

Миотатический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и сухожилиях.

Взаимосочетанныс рефлексы проявляются, например, при пользовании бюгельными протезами

И.С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного аппарата и установивший периодонто-мускулярный и гингиво-мускулярный рефлексы, не учел пародонто-мускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок ВНЧС.

Импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга. Оттуда в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушарии коры головного мозга. Там они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по нервным центробежным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса.

Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно.

Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель.

В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства).

ЛДС. Подготовка полости рта к протезированию:

Терапевтическая	Сошлифовывание твердых тканей зубов Депульпирование Депульпирование + сошлифовывание Лечение кариеса и его осложнений Снятие зубных отложений: замена амальгамовых пломб
Хирургическая	Удаление корней зубов, не используемых при протезировании Удаление зубов при обнажении корней на 1\3 и более Удаление зубов при значительном смещении Удаление зуба + резекция альвеолярного отростка - имплантация Пластика альвеолярного гребня
Ортодонтическая	Несъемный протез с фасонным литьем Съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами - морфологическая перестройка для устранения феномена Попова-Годона Накусочная пластинка Катца для перестройки миотатического рефлекса по Рубинову

7. Ситуационные задачи:

1. У больного 72 лет имеется частичная потеря зубов. Зубная формула

700432110034567

000432112300000

На нижней челюсти 43 и 33 зубы имеют подвижность I степени. Отмечается вертикальное смещение 26 и 27 зубов с обнажением корней на 1\3 без видимого увеличения альвеолярного отростка.

Поставьте диагноз и укажите план лечения.

8. Задание на дом:

1. Написать принципы проведения специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.

2. Проработать литературу по темам 2-3.

Методические указания студентам для семинарского занятия

Методические указания студентамдля семинарского занятия № 3

1. Тема занятия :

Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками. Клинико-лабораторные этапы. Технологические приемы при изготовлении штампованных паянных мостовидных протезов. Припасовка искусственных коронок во рту пациента. Требования к правильно изготовленным и припасованным коронкам. Снятие рабочего слепка, подбор цвета при наличии комбинированных конструкций. Повторное определение центральной окклюзии.

2. Цель занятия:

Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов.

Студент должен знать:

1) понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2) особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3) требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

Студент должен уметь:

1) определять центральную окклюзию при изготовлении мостовидного протеза.

Студент должен ознакомиться:

1) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

2) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с фасетками.

3) с возможными ошибками, их устранением.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

Этапы занятия	Оборудование, учебные пособия	Время (мин)
1. Организационный момент.	Академический журнал
2. Проверка домашнего задания, опрос.	Вопросник, учебные задачи, плакаты
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте.	Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты.
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни.	Пациент, истории болезни.
5. Обобщение занятия.
6. Задание на дом.

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах, их составные элементы.

2. Показания к изготовлению мостовидных протезов.

3. Клинико-биологическое обоснование выбора конструкции мостовидного протеза.

4. Одонтопародонтограмма.

5. Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.

6. Особенности препарирования опорных чубов под мостовидные протезы.

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

7. Возможные ошибки и их устранение.

8. Фиксация работы на цемент.

6. Краткое содержание занятия:

Мостовидный протез -- это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда

В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами мостовидного протеза, при помощи которых он крепится на естественных кубах, могут служить штампованные коронки, полу коронки, вкладки, штифтовые зубы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть стандартным или изготавливается по предварительно созданной восковой модели, имеющей преимущества, так как при моделировании учитываются индивидуальные особенности дефекта. В зависимости от расположения мостовидного протеза в полости рта промежуточная часть может быть или металлической, или комбинированной с пластмассой (фасетки).

Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или тонкими алмазными пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных чубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т.е. 0.3 мм., сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса. Затем получают оттиски с челюстей.

В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные тубы изготавливают штампованные коронки. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0.2-0.3 мм, не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.

Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побледнению края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).

Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним, снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.

При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов. Для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.

Прикусный валик, извлеченный из полости рта, устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.

При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующие зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.

Промежуточная часть (тела) мостовидного протеза представляет собой блок искусственных зубов (изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.

Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.

Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторе или артикуляторе на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже, чем у естественных. Делается это для того, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующие зубы.

Моделирование промежуточной части мостовидного протеза , облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.

Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике. В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.

Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины той части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовидный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.

Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.

Прежде чем ввести протез в полость рта, его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого перехода от одного зуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.

Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами: При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.

...

Подобные документы

Классификация и клинические разновидности аномалий зубных рядов в трансверзальном направлении. Сужение и расширение зубных рядов в различные возрастные периоды. Особенности диагностики и лечения данных патологий, применяемые принципы и методики.

презентация , добавлен 10.04.2013


Клинические симптомы у пациентов с дефектами зубных рядов. Понятие о функционирующей и нефункционирующей группах зубов, перегрузке пародонта и деформации окклюзионной поверхности зубов. Классификация мостовидных протезов, принципы их конструирования.

презентация , добавлен 18.12.2014


Зубные, челюстные протезы. Жевательно-речевой аппарат: понятие, строение. Препарирование твердых тканей зубов. Одонтопрепарирование (подготовка) зубов под искусственные коронки мостовидных протезов. Гигиенические требования к мостовидным протезам.

презентация , добавлен 17.03.2013


Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания. Вторичные деформации зубных рядов. Современные принципы терапевтических, хирургических и ортопедических методов лечения пародонтитов. Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов.

презентация , добавлен 07.02.2017


Характеристика клинических разновидностей аномалий зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях. Особенности стоматологического лечения укорочения и удлинения зубных рядов. Типичные формы зубных дуг при различных видах аномалии окклюзии.

презентация , добавлен 10.04.2013


Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова. Три основные нозологические формы поражения зубочелюстной системы по Курляндскому. Мостовидный протез из металлокерамики. Компьютерное моделирование коронки на зубах. Фрезерование фарфоровой конструкции.

презентация , добавлен 16.03.2016


Основные и дополнительные методы исследования жевательного аппарата. Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии. Внешний осмотр больного. Обследование полости рта, зубных рядов, пародонта зубов больного.

презентация , добавлен 14.05.2015


Понятие артикуляции и окклюзии, признаки центрального, переднего и бокового смыкания челюстей. Четыре группы дефектов зубных рядов. Изучение центральной окклюзии с формированием индивидуальных окклюзионных кривых (по методике Шиловой-Мирошниченко).

презентация , добавлен 28.11.2013


Мезиальный прикус как деформация челюстей и зубных дуг в сагиттальном направлении. Аномалии челюстей, зубных рядов и зубов, приводящие к мезиальной окклюзии. Этиология, клиническая картина, диагностика и обзор методов лечения мезиальной окклюзии.

презентация , добавлен 10.02.2016


Функциональные и эстетические нарушения при аномалиях положения отдельных зубов и зубных дуг, их разновидности и формы, основные причины возникновения. Негативное воздействие данных аномалий зубного ряда на различные функции организма и внешний вид.

После моделировки и отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели, и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы (рис. 13.21).

Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе. Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез (рис. 13.22) отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.

Рис. 13.22. Готовый бюгельный протез

Балочная система крепления Впервые балочная система крепления была применена Gilmor (1912) и Goslee (1913). Они предложили покрывать оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра балки. В дальнейшем развитие балочной системы фиксации связывают с именами U.Schroder (1929), C.Rumpel (1930), Dolder (1959). Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений - вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе. У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза. «Наездник» в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края «наездника» расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность «наездника» со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.

ЛЕКЦИЯ ДОЦЕНТА КАФЕДРЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ХНМУ ГЕННАДИЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ГРИШАНИНА
НА ТЕМУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1 .ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
3. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
4. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение в проблему. Полная адентия - это патологическое состояние зубо - челюстной системы, вызваннное операциями удаления всех зубов.
По статистическим данным, полная адентия (ПА) следствие операций удаления зубов, травмы или заболеваний пародонта встречается достаточно часто. Показатели ПА увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% .
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов обращаются с диагнозом ПА одной или обеих челюстей.
ПА отрицательно влияет на качество жизни пациентов. ПА обусловливает нарушения вплоть до окончательной утраты важных функций челюстно-лицевой системы - откусывания, жевания, глотания. Сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера и дисбиозов. Не менее серьезными являются последствия ПА для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения в совокупности с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психо - эмоционального состояния вплоть до нарушений психики.
ПА - является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
ПА - является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение ПА в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и «заедами» в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко ПА сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреждения оформляется документально заполнением Медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г.
МКСБ - документ представляющий собой первичный, экспертный, юридический материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений. При анализе карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.
Важно отметить, что тщательное обследование пациента и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных осложнений в процессе лечения и осложнений течения болезни.
Обследование пациента - последовательность медицинских исследований, проводимых в логической последовательности и необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением(постановкой) диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.
История болезни, МКСБ - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.
Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления процесса и результатов обследования - МКСБ. В регистратуре, в МКСБ вносят паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на момент заполнения документа.

Обследование пациента - комплекс исследований, проводимых в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

Субъективные исследования , проводят методом распросса в следующей последовательности: в начале - выяснение жалоб, затем - анамнеза болезни и далее анамнеза жизни.

Объективные исследования, проводят в следующей последовательности:с начала - осмотр (визуальное исследование), далее - пальпация (мануальная, инструментальная, (зондирование), перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования - рентгенография (прицельная, панорамная, телерентгенография), лабораторные etc.
Совет: прием пациента рекомендуем начинать с проверки соответствия МКСБ и правильности заполнения её паспортной части.
4. Последовательность обследования:

4.1. Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При расспросе жалобы пациента не записывают "механически", составляя так называемый реестр жалоб, а выясняют и уточняют основную (главную) мотивацию обращения в стоматологическую ортопедическую клинику.
Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительной мотивации обращения имеет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом ортопедического лечения. Это психологический аспект: мотивация обращения определяет модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до обращения в клинику - такой как реабилитация функций откусывания, жевания, эстетических норм улыбки и лица, устранение разбрызгивания слюны при разговоре, нормализация дикции.
При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, а также эстетических норм и дикции.
Жалобы пациентов в аспекте мотиваций несут, как правило, функциональную направленность и стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.
Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, полной адентии.
Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушения дикции, эстетических норм улыбки и лица . Далее у пациента, опять же методом расспроса выясняют:

4.2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При этом подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» полученные сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания. Уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняет, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась - устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется протезами пациент.

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Далее - методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, составленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу МКСБ «Перенесенные и сопутствующие заболевания».
Об источниках сведений делают специальную пометку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...» «На основании справки.…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил ли он курс лечения по поводу инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез etc), представляющих эпидемиологическую опасность заражения окружающих.
Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Эти сведения актуальны для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.
Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходным методом объективного исследования является осмотр, /визуальное исследование/. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Перед началом осмотра стоматолог обязан одеть маску и перчатки.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность осмотра: А - лицо, голова и шея; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.
А - анализирует изменения в размерах, их соотношения, цвет и форму.
В - осмотр рекомендуем проводить в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, десневой край; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.
Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти. Дальнейшие исследования проводятся сочетанием методов исследований: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода концевых ветвей тройничного нерва /точек Вале/.
Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне коронковых частей 17 и 27.
Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают край десны, десневые сосочки, вначале верхней челюсти, а затем - нижней. Начинают с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти /1-й квадрант/ по дуге справа налево.
В дистальном отдела вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/. Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию десневого края, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой назад голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.
Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии /прикус/. Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при наличии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.
5.1.1. Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкциив. Cd - коронка, Х - литой зуб (промежуточные части мостовидных конструкций)

Причем опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.
Определяют вид смыкания, то есть тип пространственного положения зубов в центральной окклюзии - прикус и отмечают его в соответствующем разделе.

5.1.2. Особенности исследования полости рта пациентов и постановка диагноза при дефектах зубных рядов

Обращают внимание на локализацию дефектов - в боковых, в передних участках. Устанавливают протяженность каждого дефекта, его расположение по отношению к имеющимся зубам. Обращают внимание на коронковые части зубов, ограничивающих дефекты: состояние коронковых частей зубов: интактные, пломбированные, покрыты коронками. Если зубы пломбированы и будут использоваться для фиксации опорных элементов мостовидных конструкций, необходимо провести рентгенологическое исследование (прицельную рентгенографию) для определения состояния тканей пародонта. В разделе «Данные рентгенологических исследований…», в описательной форме записывают полученные данные.

6. Диагноз, определение, части, компоненты

Следует помнить, о том, что в ортопедической стоматологии диагноз - это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.
Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны:
1.основное заболевание и его осложнения.
2.сопутствующие заболевания и их осложнения.
Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений.
Например. Дефект зубного ряда в/ч 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда н/ч 1 класса по Кеннеди или Беззубая в/ч 1 типа по Шредеру, беззубая н/ч 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

*Эстетический компонент информирует об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.
*Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует об их причинах и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, развившегося в течение 5 лет.
* - отмечают при написании расширенной истории болезни

6.1. Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди с поправками Апплигате.
Следует помнить, что
к первому классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с двух сторон, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
ко второму классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с одной стороны, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
к третьему классу относят дефекты, расположенные в боковых участках, ограниченные как медиально, так и дистально
к четвертому классу относят дефекты, расположенные в передних участках и пересекающие воображаемую линию, проходящую между центральными резцами.
Поправки Апплигате имеют следующие значения:

1. Класс дефекта определяют только после терапевтической и хирургической санации рта.
2. Если дефект расположен в области 2-го или 3-го моляра и не будет замещен, то наличие такого дефекта игнорируют, если же дефект расположен в области 2-го моляра и будет замещен, то его учитывают при определении класса.
3. При наличии нескольких дефектов, один из них, расположенный дистально определяют основным, определяющим класс, а остальные дефекты своим количеством определяют номер подкласса. Протяженность дефектов не учитывают.
4.Четвертый класс не содержит подклассов.

6.2. Схема диагноза при частичной адентии

Дефект зубного ряда в/ч ______класса _____подкласса, дефект зубного ряда н/ч ______класса _____подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности _____% по Агапову.
Эстетический дефект улыбки, нарушение дикции. Вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта), развившихся в течение _____ лет.
7. Определение потери жевательной эффективности
по Агапову
Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности зубов по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к третьим молярам: 2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, располагавшихся в местах локализации дефектов зубных рядов слева направо один раз не складывая коэффициенты зубов-антагонистов. Полученную сумму потери жевательной эффективности удваивают. Например.
АА


АААА
(4 + 4 + 3 + 6) х 2 = 34%

8. Исследования полости рта при полной адентии (ПА)

ПА - это патологическое состояние зубо-челюстной системы, связанное с полной потерей всех зубов.
Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевым словом в описательной части типа беззубых челюстей является «степень атрофии», и «изменение расстояния» от вершин альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки (переходной складки, губ, щек, дна полости рта) в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.
В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) выделил три типа верхних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от вершин альвеолярных отростков.
2 тип - характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с вершинами альвеолярных отростков.

Келлер (Kehller, 1929) выделил четыре типа нижних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 тип - характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне вершины альвеолярного отростка. Гребень альвеолярного отростка едва возвышается над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.
4 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем участке, при сохранившимся в боковых.

И.М. Оксманом была предложена единая классификация для верхней и нижней беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной и равномерной атрофией альвеолярных отростки, хорошо выраженными буграми верхней челюсти и высоким сводом неба и, расположенными у оснований альвеолярных скатов переходными складками и местами прикрепления уздечек и щечных тяжей.
2 тип - характеризуется средне выраженной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, менее глубоким небом и более низким прикреплением подвижной слизистой оболочки.
3 тип - характеризуется значительная, но равномерной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхних челюстей, уплощеним свода неба. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершин альвеолярных отростков.
4 тип - характеризуется неравномерной атрофией альвеолярных отростков.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple) на 4 класса, в зависимости от течения процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания этих процессов .
1 класс («идеальный рот») - альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 класс (твердый рот) - атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 класс (мягкий рот) - альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.
4 класс (болтающийся гребень) - избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.
8.3. Схема диагноза при полной адентии

Беззубая в/ч ______ типа по Шредеру, беззубая н/ч ______ типа по Келлеру. Слизистая оболочка ______ класса по Суппле. Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову.
Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившиеся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение _______ лет.

После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.
Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.
Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.
Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.
При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.
Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными - заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

Дефекты зубных рядов - это патологии строения зубной дуги в связи с отсутствием одного или нескольких зубов. Причинами этого могут выступать:

• заболевания полости рта - пародонтоз, глубокий кариес и пульпит, периодонтит, киста зуба;
• соматические заболевания, эндокринные нарушения;
• механические повреждения - травмы челюсти, зубов;
• нарушение сроков прорезывания зубов, порядка;
• врожденная адентия.

Классификация дефектов зубных рядов:

По Кеннеди делятся на четыре группы:

• первая - челюстная линия с двусторонними дефектными окончаниями;
• вторая - наличие одностороннего дистального эффекта (дистальная опора - это крайние зубы в ряду);
• третья - односторонний дефект, возникший при наличии опоры;
• четвертая - дефекты переднего отдела.

По Гаврилову также выделяют 4 группы дефектов:

• первая - зубные дуги с концевыми дефектами (как с одной, так и с обеих сторон);
• вторая - наличие включенных боковых и передних дефектов (также с одной или обеих сторон);
• третья - комбинированный дефект;
• четвертая предполагает одиночно сохранившиеся единицы.

По Бетельману выделяют два класса:

1 класс представляют ряды с концевыми дефектами, они делятся на:

• односторонние;
• двусторонние.

2 класс - включенные дефекты:

• один/несколько дефектов с протяженностью до 3 зубов;
• один/несколько дефектов при хотя бы одном из них протяженностью более 3 зубов.

Клинические проявления дефектов зубных рядов

Основное проявление дефекта зубных рядов - нарушение их непрерывности, что влечет за собой следующие последствия:

• перегрузка некоторых групп зубов;
• нарушение речи;
• нарушение жевательных функций;
• неправильное функционирование височно-нижнечелюстного сустава.

В случае неполучения врачебной помощи формируется вторичная деформация прикуса, а также нарушается тонус жевательных мышц.

С течением времени выделяются две группы зубов: первая - с сохранной функцией, вторая - с утраченной. Нагрузка при жевании распределяется еще более неравномерно, что приводит к деформации окклюзионных поверхностей, смещению зубного ряда, пародонтозу и другим заболеваниям.

Отсутствие передних зубов сказывается на эстетичном виде и доставляет психологический дискомфорт при общении и улыбке.

Лечение дефектов зубных рядов

Лечение дефектов зубных рядов подбирается индивидуально с учетом особенностей: возраста пациента, вида дефекта, особенностей строения зубочелюстной системы, состояния костной ткани и т.д.

Исправление дефектов осуществляется с помощью протезирования. Перед этим пациент проходит несколько этапов.

1. Обследование пациента: выявление показаний и противопоказаний, определение состояния здоровья, выяснение наличия аллергических реакций, оценка состояния костной ткани (при необходимости имплантации).
2. Санация полости рта. Устранение заболеваний зубов и полости рта при их наличии - лечение кариеса, пульпита, удаление зубов и их корней, не подлежащих терапии.
3. Выбор оптимального метода зубопротезирования.
4. Подготовка: врач делает слепок челюсти и направляет материал в зуботехническую лабораторию для создания модели. При необходимости подготовки опорных зубов они обтачиваются и препарируются, как этого требует конструкция.

В тех случаях, когда дефект небольшой, он может быть исправлен путем установления вкладок, коронок и виниров. Значительные нарушения подлежат коррекции другими способами.

Мостовидные протезы применяются при включенных дефектах зубных рядов, основным условием метода является относительное здоровье пародонта. В этом случае два соседних зуба подлежат обтачиванию. Современная стоматология прибегает чаще к мостовидному протезированию на имплантатах с использованием металлокерамики и безметалловых конструкций, поскольку костная ткань на месте удаленного или утраченного зуба имеет свойство рассасываться со временем, поэтому необходимо полное замещение корня. Метод имеет большое преимущество в виде возможности подбора искусственных зубов в цвет собственных - это делает конструкцию незаметной и она выглядит естественно.

Съемные протезы на имплантатах устанавливают при полной адентии - во избежание выпадения протеза.

Широко применяется также и собственно имплантация зубов, но процедура крайне редко осуществляется при большом количестве отсутствующих зубов. Гораздо чаще в этом случае применяется съемное протезирование.

Протезы из акриловой пластмассы применяются при частичном и полном отсутствии зубов. Во втором случае конструкция полностью опирается на десну, фиксация производится за счет «эффекта присасываемости». При частичной адентии конструкция имеет кламмеры из жесткой проволоки, которые охватывают опорные зубы, - фиксация протеза осуществляется за счет этого.

Если отсутствует 1-2 зуба, альтернативным вариантом протезирования может быть протез «бабочка», особенно востребован он при необходимости восстановления жевательных зубов.

Нейлоновые протезы также подходят как при полном, так и при частичном отсутствии зубов. Перед другими видами они имеют преимущество - эстетичный внешний вид, а также высокую степень эластичности.

Бюгельные протезы отличаются от вышеописанных наличием металлического каркаса. Конструкция состоит из:

• металлического каркаса из кобальтохромового сплава;
• базиса из пластмассы (и фиксирующихся на нем искусственных зубов);
• системы фиксации.

Благодаря каркасу уменьшается объем пластмассового базиса во рту, что делает ношение более комфортным. Фиксируется протез тремя способами:

• при помощи кламмеров - ответвлений литого каркаса;
• при помощи аттачментов - микрозамков, при этом на сохранных зубах устанавливаются коронки, а на них и теле конструкции устанавливаются микрозамки;
• на телескопических коронках.

Во втором случае внешний вид фактически не страдает - замки незаметны при улыбке и разговоре. В третьем случае телескопические коронки представляют собой конструкцию из верхней и нижней части: верхняя является съемной, фиксируемой к самому металлическому каркасу протеза; нижняя - несъемная и фиксируется на опорных зубах (по форме она представляет собой обточенный под коронку зуб).

Существует еще одна разновидность бюгельного протезирования, которая представлена шинирующим протезом. Это требуется в случае не только восстановления дефектов зубных рядов, но и для выполнения других функций. При наличии подвижных зубов (например, при пародонтозе, что часто является причиной утраты зубов) передние и боковые зубы могут быть шинированы с помощью тонкой металлической дополнительной дуги с внутренней стороны. Она изогнута по форме зубов и способствует снижению подвижности и предупреждению расшатывания.

Современные технологии зубопротезирования позволяют устранить дефекты зубных рядов любой сложности, однако выбор метода обусловлен не только личными предпочтениями пациента, но и показаниями и противопоказаниями, количеством отсутствующих зубов, возможностью применения каждого из методов. Каждый протез подбирается индивидуально с учетом всех необходимых параметров.