Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи при ожогах. Неотложная доврачебная помощь при ожогах. Химические ожоги глаз

Чем выше температура травмирующего агента и дольше с ним контакт, тем обширнее и глубже термическое поражение. Исходя из этого положения, первое и главное мероприятие при оказании помощи пострадавшему - это устранение действия травмирующего фактора

АЛГОРИТМ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ОБОЖЖЕННЫМ:

1. Прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из огня, снять пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной водой, пузырем со льдом, пакетами со снегом.

2. Обезболить: ненаркотические и наркотические анальгетики.

3. Наложить асептические повязки на ожоговые раны. При этом приставшую одежду не удалять, пузыри не вскрывать, не применять масляные повязки, красители, порошки.

4. Произвести транспортную иммобилизацию обожженных конечностей.

5. Провести простейшие противошоковые мероприятия: согреть, дать обильное щелочное питье.

6. Транспортировать в ЛПУ лежа.

При ожоге кипятком, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом нельзя отрывать приставшие к коже участки одежды. Следует осторожно обрезать одежду ножницами. После этого длительно, в течение нескольких минут охлаждать пораженную зону под струей холодной проточной воды. Известно, что повреждающее действие продолжается еще какое-то время после обваривания, так как высокая температура сохраняется в глубоких слоях кожи.

При ожоге пламенем - прежде всего потушить на пострадавшем пламя, завернув его в плотную ткань непропускающую воздух. Если пострадавший пытается бежать, его надо любыми способами остановить, так как при беге пламя на одежде разгорается еще ярче от притока воздуха. Когда пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места.

При химических ожогах в течение 15-20 мин обмывать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью удалить с поверхности кожи травмирующий агент. После этого при ожоге кислотой наложить стерильную повязку, смоченную 5 % раствором соды. При ожоге щелочью - салфетку, смоченную 2 % раствором борной кислоты или столовым уксусом. Ни в коем случае нельзя применять эти средства без предварительного промывания водой, иначе на поверхности кожи произойдет химическая реакция между кислотой и щелочью, что еще больше углубит степень поражения.

Охарактеризовать принципы лечения при ожогах

Местное лечение ожогов. При поступлении пострадавшего в стационар производится туалет обожженной поверхности с соблюдением правил асептики и антисептики чрезвычайно щадяще. Кожа вокруг ожогов обрабатывается раствором антисептика. Загрязненную ожоговую поверхность орошают из баллона раствором фурациллина с новокаином, осушают и удаляют обрывки пузырей. Большие неповрежденные пузыри вскрывают у их основания. Мелкие пузыри вскрывать нет необходимости. Под невскрытыми пузырями ожоговая рана лучше защищена от инфекции. Дальнейшее лечение может быть консервативным: открытым, без повязок, или закрытым - под повязками, или оперативным.

Одновременно с первым туалетом ожоговых ран проводится экстренная профилактика столбняка введением противостолбнячного человеческого иммуноглобулина - ПСЧИ 400 ME или 3000 ME противостолбнячной сыворотки с 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Консервативное лечение

Открытый метод лечения ожогов чаще используют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатыват дубящими средствами - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корочка, под которой и происходит заживление. Корочка является барьером для проникновения микробов в рану. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.

Закрытый метод - это лечение под повязками с антисептическими или другими антибактериальными средствами. При поверхностных ожогах и при глубоких до стадии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациддил, хлоргексединбиглюконат). Показанием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.

В периоде формирования грануляций перевязки производятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани грануляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.

Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи. Единственная возможность для выздоровления обжженного при глубоких ожогах. Если глубокий ожог имеет ограниченные размеры и четкие границы, иссечение мертвых тканей и кожная пластика дефекта могут быть произведены в первые дни после ожога. Это избавит пострадавшего от длительного процесса воспаления ожоговой раны и отторжения мертвых тканей. Такой вид оперативного лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной кожной пластикой.

При обширных глубоких ожогах восстановление кожного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и заполнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполненная в этот период, называется вторичной кожной пластикой.

Тяжесть ожоговой травмы зависит от глубины повреждения, его площади, локализации, длительности воздействия повреждающего фактора. Наиболее опасными повреждающими свойствами обладает пламя и пар под давлением. В этих случаях могут случатся ожоги верхних дыхательных путей, глаз.

Ожоги различают по степеням:

Ожоги 1 степени называют поверхностными. Наблюдается покраснение кожи, припухлость и жгучая боль в области ожога. Эти проявления проходят в течение 3-6 дней, далее начинается шелушение кожи и остается пигментация.
Ожоги 2 степени характеризуются пузырями (волдырями). В области ожоговой травмы сразу или через время появляются пузыри в результате того, что отслаивается поверхностный слой кожи. Пузыри наполнены жидкостью, со временем лопаются. Весь этот процесс сопровождается сильной болью в области ожога, даже после того, как лопнет пузырь. В случае если ожог 2 степени не инфицирован, излечение происходит за 10-15 дней.
Ожоги 3 степени связаны с омертвением (некрозом) глубоких слоев кожи. После таких ожогов остается рубец.
При ожогах 4 степени происходит некроз кожи и глубже лежащих тканей (обугливание). Повреждение может затрагивать подкожную жировую клетчатку, мышцы, сухожилия, кости.

Особенностью ожогов 3 и 4 степени является медленное заживление.

Первая помощь при ожогах

Первая помощь при любых ожогах, прежде всего, заключается в устранении причины — повреждающего фактора. Следующими действиями будет наложение асептической повязки для профилактики инфицирования, предупреждение шока , транспортировка в лечебное учреждение. Все действия необходимо выполнять с осторожностью, не допуская повреждений кожных покровов:
. тушение загоревшейся одежды;

Задача человека, оказывающего первую медицинскую помощь, заключается в наложении сухой асептической повязки с той целью, чтобы не допустить инфицирования ожоговой травмы. Для повязки используется стерильный бинт или индивидуальный пакет. Если этих средств нет в наличии, можно использовать простую хлопчатобумажную ткань, проглаженную утюгом или смоченную антисептиком. Антисептическими растворами могут служить этиловый спирт, перманганат калия, этакридина лактат (риванол), водка.

Что нельзя делать:
1. Трогать ожог руками;
2. Прокалывать волдырь;
3. Промывать ожоговую травму;
4. Отрывать прилипшую одежду;
5. Смазывать ожог маслом, жиром, вазелином (приведет к инфицированию, затрудняет первичную хирургическую обработку травмы).
При ожогах 2, 3 и 4 степени быстро наступает шок . Пострадавшего нужно уложить, укрыть, т.к. при нарушении терморегуляции его будет знобить. Необходимо дать больному обильное питье, чтобы восполнить потери объема циркулирующей крови. Чтобы снять боли применяют наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Советуют дать больному кофе или чай с вином, немного водки.
Чтобы определить площадь ожога, чаще всего используют правило ладони:

1 ладонь пострадавшего = 1% тела ,

ожог дыхательных путей принимается равным за 30% ожога 1-ой степени.

При обширных ожогах больного заворачивают в чистую простыню, обеспечивают неподвижность поврежденной области (иммобилизацию), транспортируют в лечебное учреждение.

Зажигательные смеси

Из материалов гражданской обороны нам известно о зажигательных смесях и веществах типа напалма, используемых в армиях России и зарубежных стран (термит, электрон, фосфор, пирогель, зажигательные жидкости).
Ожоги, вызванные зажигательными смесями в отличие от ожогов, вызванных другими факторами, заживают медленнее, после образуются грубые рубцы. Нередко такие ожоги приводят к инвалидности. По сравнению с другими ожогами, эти вызывают ожоговую болезнь при меньших размерах травмы.

Термит — смеси, содержащие оксиды железа и запальные составы. Горит почти без пламени.
Недопустимо использовать при тушении термита очень малое количество воды, т.к. эта смесь разлагает воду до кислорода и водорода, образуя гремучий газ (взрывоопасная смесь).

«Электрон» — сплавы, содержащие в основе магний, а также небольшой процент алюминия, цинка, марганца и железа.
«Электрон» горит ослепительно ярким, голубовато-белым пламенем при очень высоких температурах (2500 — 3000°С).
Термитные и электронные зажигательные бомбы тушат без особых проблем. Их засыпают песком, сбрасывают с крыш зданий на землю лопатами, помещают в бочку с водой.

Напалм — смесь различных сортов бензина или керосина с загустителем (алюминиевым мылом), которая горит при температуре 800—1200°С, образуя множество токсических веществ. Главным образом, при сгорании напалма образуется угарный газ. Горит красным пламенем. Если напалм попал на одежду, ее необходимо быстро сбросить с себя. Пламя сбивают песком, водой, прижимаются к земле. Под струей воды напалм может разбрызгаться и увеличить площадь повреждения, лучше погрузить пораженную часть тела в воду. Напалмовые ожоговые травмы в основном 3 и 4 степени.
Омертвевшие от ожога напалмом ткани коричнево-серого цвета, кожа вокруг краснеет, отекает, образуются волдыри с кровянистой жидкостью. При поражении лица человек ничего не видит, веки очень сильно отекшие. Такие ожоговые травмы сопровождаются нагноением, боль от этого сильнее, повышается температура, учащается пульс, в крови — анемия и лейкоцитоз. Заживление происходит очень медленно.

Пирогель — смесь сгущенного бензина с соединениями магния и асфальта (или смолы). Горит подобно напалму, но при более высоких температурах. В следствие того, что пирогель липнет к одежде, коже и всему, на что он попал, тушить его трудно.

Белый фосфор — образует дым даже при комнатной температуре, на воздухе самовоспламеняется, горит желтым пламенем.
Фосфорные ожоги имеют чесночный запах, светятся в темноте, при нарушении корки ожога дымят. Белый фосфор ядовит, он всасывается в кровь, вызывая серьезные нарушения нервной, сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Фосфор тушат обливанием водой, накладыванием мокрой повязки. Химически «нейтрализуют» фосфор 2% раствором медного купороса, 5 % перманганатом калия, 3 % перекисью водорода в насыщенном растворе пищевой соды.

Ввиду сложности производства зажигательных смесей типа напалма в «домашних» условиях, изготовляют более простые в приготовлении смеси, например коктейль Молотова, какодайл.

Какодайл изготавливают из бутилового спирта, замещая кислород на мышьяк. Емкость с какодайлом взрывается при ударе о твердую поверхность, выделяется белый густой дым смертельного яда — мышьяка. После вдыхания в течение нескольких минут наступает смерть.
Коктейль Молотова готовят из 2/3 бензина, масла и других горючих жидкостей (спирта, керосина, ацетона и т.д.) Жидкость заливают в бутылку, мастерят фитиль, который поджигают. Пламя от коктейля Молотова невозможно потушить водой. При отсутствии огнетушителя нужно использовать песок, кататься по земле, использовать плотную натуральную ткань, чтобы перекрыть доступ кислорода к пламени.

Ожоги при радиационном воздействии

В условиях военных действий ожоги часто сопровождаются механическими травмами, лучевыми поражениями. Область ожоговой травмы может быть заражена радиоактивными веществами, это очень усложняет и замедляет заживление.
При ядерном взрыве выделяется световая энергия, вызывающая непосредственные (первичные) ожоги, а также вторичные травмы, возникающие при возгорании одежды. В очаге ядерного взрыва происходят многочисленные пожары. Яркая световая вспышка ядерного взрыва обжигает глаза (веки, роговицу и сетчатку), нередко приводит к временной или безвозвратной потере зрения, помутнению роговицы.

Если площадь ожога от ядерного взрыва составляет 10-15 % поверхности тела , может возникнуть ожоговый шок. Вначале получивший ожог человек очень возбужден, затем возбуждение сменяется торможением центральной нервной системы. Наблюдается тошнота и рвота, больного мучает жажда, т.к. резко снижается объем циркулирующей крови, что приводит также к снижению выделяемой мочи. У пострадавшего озноб, дрожь, симптомы отравления из-за выделения в кровь токсических веществ.
Первая помощь при ожогах от ядерного взрыва отличается тем, что на пострадавшего необходимо надеть противогаз и скорее доставить его в лечебное учреждение после всех обычных действий при ожогах. Здесь ситуация осложняется комбинированными травмами — сочетанием ранений, ожоговых травм, контузий с действием проникающей радиации и радиоактивных веществ.

В современной жизни существует множество опасностей. Количество угроз для жизни человека со временем не уменьшается. Большинство катастроф сопровождается пожарами, взрывами и прочими «дополнениями». В подобных случаях люди, как правило, получают различные виды травм одновременно. Например: пожар на производстве может привести не только к ожогу пламенем, но к отравлению продуктами горения химических веществ.

Подобных ситуаций можно описывать множество вариантов. Самое главное для нас научиться правильно вести себя в данных условиях, уметь грамотно помочь себе самому и окружающим. Совершенно не обязательно для этого быть профессиональным медиком. Достаточно быть человеком способным «взять себя в руки», желающим внести посильный вклад в сохранение жизни и здоровья если не всех, то хотя бы себя самого.

Чтобы грамотно оказать помощь надо в первую очередь понимать, что такое ожог и какие виды ожогов бывают. От этих знаний зависит объём помощи, которую Вы сможете оказать.

Какими параметрами нужно руководствоваться, оценивая тяжесть ожога? Умение правильно сориентироваться в ситуации поможет Вам выдать качественную и действительно важную информацию диспетчеру « Скорой помощи». Для этого надо иметь представление о том, как определяется площадь ожога.

Желательно знать об осложнениях ожоговой травмы и т. д.

Что же такое ожог?

Ожог кожи- это травмы, полученная в результате воздействия высокой температуры: пламени, кипятка, пара; электрического тока, химического вещества: кислоты или щёлочи; ионизирующего излучения, т.е. радиации.

Что такое ожоговая болезнь?

После того, как человек получил ожог, наступает период борьбы организма с повреждениями. Активизируется иммунитет, начинается борьба и внешней инфекцией и попытки не дать «разгуляться» тем микробам, которые живут в нас всегда. Тело бросает все силы на восстановление погибших тканей, пытается освободиться от мёртвых клеток, которые отравляют организм. Такая борьба разворачивается не только в месте ожога, но и во всем организме в целом. Очень большая нагрузка ложиться на почки, сердце, сосуды. Нет ни одного органа, который не участвовал бы в этом процессе. Ожоговая болезнь- это очень тяжёлое состояние. Значительному проценту больных не удаётся пережить это состояние даже при активном применении всех современных лекарств.

Какое осложнение может возникнуть сразу после получения ожога?

При обширном и глубоком ожоге довольно быстро возникаете состояние, которое в медицинской литературе называется шоком. Важно правильно понимать, что такое шок.

Шок- это стремительно развивающееся состояние, связанное с повреждение тела, из-за которого нарушается нормальный кровоток. Это нарушение нормального движения крови в сосудах приводит к сбою в работе все органов и систем. Человек начинает стремительно умирать.

У взрослых людей ожоговый шок может развиться при площади поражения 25% от всей площади тела (исключая ожог первой степени) и при глубоких ожогах (3-4 степень) при площади поражения от 10%…

Как Вы уже поняли, имеет значение и глубина ожога и его площадь. Возникает вопрос, как определить площадь ожога? Существует два метода определения площади ожога. Речь идёт о правиле «девяток» и о правиле «ладони».

Что такое правило «ладони»?

Правило ладони - это метод подсчёта площади ожога исходящий из размера ладони пострадавшего вместе с пальцами. Одна такая ладонь составляет 1% от поверхности всего тела человека. Соответственно, «прикрывая» ладонью человека поверхность ожога можно довольно точно посчитать площадь травмы.

Что такое правило «девяток»?

Поверхность тела человека можно условно разделить на части, площадь которых равна 9% от всей площади тела.

• Голова, шея-9%
• Одна верхняя конечность-9%
• Одна нижняя конечность-9%
• Задняя поверхность туловища-18% (9%х2)
• Передняя поверхность туловища-18% (9%х2)
• Площадь промежности составляет 1% от поверхности тела.

Теперь надо определиться с глубиной ожога.

Степени термического ожога кожи:

1-ая степень покраснение и отёк кожи.

2-ая степень отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузыря ярко-розовое, очень болезненное.

3-я А степень поражение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло- коричневый или белёсый струп. Болевая чувствительность снижена.3-я Б степень - гибель кожи на всю толщину. Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен.

4- ая стадия - полное обугливание. Боль отсутствует.

Конечно же, не практикуя подсчёт площади ожогов каждый день, Вы быстро забудете все правила и степени. Это нормально. Самое главное, чтобы в голове отложилось:

Поверхностные ожоги болят, глубокие нет. Обязательно надо сообщить диспетчеру «Скорой помощи», какая часть тела пострадала от ожога. Этой информации будет достаточно, чтобы диспетчер сориентировался в ситуации и выслал бригаду нужного профиля.

Зачастую возникает сочетание термического ожога кожи и дыхательных путей. Это очень опасная для жизни ситуация. Заподозрить ожог верхних дыхательных путей можно по нескольким признакам.

Признаки термического поражения дыхательных путей:

• наличие ожога лица, шеи, верхней половины грудной клетки.
• откашливание черной мокроты.
• осиплость голоса, «лающий кашель».

Неотложная доврачебная помощь при термическом ожоге:

1. Прекратите воздействие травмирующего фактора. При любой степени ожога желательно охладить тело холодной водой.
2. Снимите одежду, по возможности удалите фрагменты тлеющей одежды. Делать это надо осторожно, чтобы не нарушить целостность кожи. Если ткань прикипела к телу отрывать её не надо. Лучше всего одежду срезать.
3. Закройте ожоговую поверхность чистой тканью. Не следует промывать поверхность ожога водой сомнительной чистоты, прокалывать пузыри, трогать ожог руками.
4. Обеспечьте охлаждение раны путём прикладывания холода через повязку.
5. Дайте любое имеющееся у Вас обезболивающее средство: «Анальгин», «Пенталгин», «Нурофен» и т.д.
6. Если пострадавший находится в сознании желательно давать ему каждые 5-10 минут небольшими глотками любое, имеющееся питьё. Желательно поить минеральной водой или сладким чаем.

Помните:

1. Нельзя отрывать с поражённых участков тела расплавленные синтетические ткани! Это дополнительно травмирующий фактор, который, к тому же, может вызвать кровотечение из порванного сосуда при поверхностном ожоге.
2. Нельзя оставлять на обожженных кистях украшения и часы! Разогретый металл долго сохраняет тепло, которое длительное время воздействует на тело.
3. Нельзя давать медикаменты и питьё пострадавшему через рот, если он без сознания! Жидкость и кусочки таблеток могут попасть в дыхательные пути.
4. Нельзя приводить больного в чувство ударами по щекам! Вы можете не знать о травме головы, полученной помимо ожога.

Показания к госпитализации при термическом ожоге:

1. Площадь ожога 2 степени более 10%.
2. Площадь ожога 3 А степени более 3%-5% от всей поверхности тела.
3. Не зависимо от площади поражения ожоги 3Б-4 степени.
4. Независимо от площади ожога в экстренной госпитализации нуждаются люди с химическими ожогами, с электротравмами, с ожогами верхних дыхательных путей.
5. Госпитализируются обязательно при любой степени и площади больные с ожогами лица, промежности и стоп.

Признаки химического ожога кожи:

При воздействии на кожу и слизистые концентрированных кислот быстро возникает сухой тёмно-коричневый или чёрный чётко очерченный струп. Струп это такая корка, похожая на запёкшуюся кровь.

Под воздействием на кожу и слизистые щелочей возникает влажный серо-грязного цвета струп без четких очертаний. Такой ожог напоминает варёное мясо.

Неотложная доврачебная помощь при химическом ожоге:

Если речь идёт о химическом ожоге, необходимо промывать обожжённый участок тела несколько минут. Желательно пропускать воду ручейком. Большого напора струя воды иметь не должна, чтобы дополнительно не травмировать ткани тела. Сильно загрязнённую воду лучше не использовать, поскольку она является источником инфекции. Конечно же, каждую ситуацию надо оценивать адекватно. Если нет выбора, то промывать поверхность химического ожога надо любой водой. Речь уже будет идти не о вреде грязной воды, а о спасении поражённого участка.

Исключение составляют ожоги:

• Ожог, вызванный соляной кислотой. При контакте воды и соляной кислоты выделяется большое количество тепла, что может усилить тяжесть ожога. Лучше промыть область ожога слабым мыльным или содовым раствором.
• Ожог, вызванный негашёной известью, обрабатывается только слабым мыльным раствором. Воду использовать в данном случае категорически нельзя.
• Ожог, вызванный воздействием фосфора, отличается от ожога, вызванного кислотой или щёлочью тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становиться комбинированным- термическим, и химическим. Обожжённую часть тела лучше погрузить в воду и под водой удалить кусочки фосфора.

После промывания на область ожога надо наложить чистую повязку. Вы можете встретить мнение на страницах других сайтов, что повязку надо пропитать раствором. Если ожог был кислотой, то предлагается повязку смочить щелочным раствором. Если ожог был щёлочью, то повязку предлагают смочить слабым раствором кислоты. Как практикующие медики рекомендуем это занятие оставить специалистам. Сосредоточьтесь лучше на промывании поверхности ожога и поиске профессиональной помощи. Вы всё равно в стрессовой ситуации не сможете правильно приготовить нужный раствор. Нередко люди путают, какой раствор, на какой ожог надо применять. Чем проще будут Ваши действия, тем эффективнее будет помощь.

Помните:

1. Нельзя обрабатывать поверхность ожога жирами, маслами, красителями, мазями до осмотра медиками «скорой помощи» или до поступления в стационар! Во-первых, это препятствует осмотру больного. Во-вторых, эти вещества препятствуют выходу лишнего тепла с поверхности ожога и причиняют дополнительное химическое раздражение.
2. Нельзя обрабатывать кожу щёлочью при ожоге кислотой и кислотой при ожоге щёлочью, если предварительно не было проведено обильное промывание водой! Химическая реакция от взаимодействия этих веществ будет происходить прямо на обожжённой поверхности, причиняя дополнительную травму выделяемым теплом. Лучше всего обойтись простой водой.

Показание к госпитализации:

Показанием к госпитализации является наличие химического ожога любого происхождения и площади!

Первая помощь при ожогах на месте происшествия заключается прежде всего в быстром прекращении действия термического агента. При воспламенении одежды наиболее быстрым и эффективным средством тушения является обливание пострадавшего водой или набрасывание брезента, одеяла и т. п. Нельзя, чтобы больной бегал или метался, так как пламя при этом раздувается еще больше и охватывает новые участки. Так же быстро необходимо сбросить одежду, пропитанную горячей жидкостью.

Сразу вслед за устранением термического агента следует охладить обожженный участок холодной проточной водой или пузырями с холодной водой, или снегом. Рано начатое и длительное охлаждение (20 - 30 мин) пораженных тканей быстро снижает их температуру, предупреждает углубление ожога, уменьшает отек и снимает боль.

Бессознательное состояние обожженного должно обратить на себя внимание врача. Отсутствие или спутанность сознания не типичны для ожоговой травмы и ожогового шока. Это может быть связано с каким-либо сочетанным поражением или заболеванием (черепно-мозговая или электротравма, отравление угарным газом, алкоголем, диабетическая кома и т. п.).

Для обезболивания в зависимости от степени тяжести ожога могут быть применены анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, нейролептики, в легких случаях - анальгин, баралгин, в тяжелых - ингаляционная анестезия с помощью портативных ингаляторов.

Одежду с обожженных участков тела следует снимать осторожно, чтобы не сорвать отслоившийся эпидермис и не причинить излишнюю боль. Прочно прилипшие к обожженной коже части одежды лучше обрезать, а не отрывать. На ожоговые поверхности накладывают асептические сухие или влажно-высыхающие повязки (с растворами 0,1 % риванола, 0,2% фурацилина, 5% мафенида, 3 - 5% борной кислоты и т. п.).

Врачам скорой помощи не следует применять местно препараты, изменяющие внешний вид обожженной кожи (калия перманганат, танин, серебра нитрат и т. п.) и затрудняющие в дальнейшем уточнение диагноза. Можно оставлять без повязок ожоги на лице и ожоги I степени. При отсутствии перевязочного материала обожженную поверхность обернуть чистой тканью (простыня, полотенце и т. п.). При ожогах кистей необходимо снять с пальцев кольца, так как из-за нарастающего отека они могут вызвать нарушение кровообращения в дистальных отделах фаланг.

При химических ожогах, вызванных кислотами и щелочами, самым универсальным и наиболее эффективным средством оказания первой помощи является длительное (около 1 ч) обмывание обожженного участка на теле пострадавшего обильным количеством проточной воды. Чем раньше удален с кожи химический агент, тем поверхностнее будет ожог. Надо быстро снять пропитанную веществом одежду, продолжая при этом обмывать обожженную поверхность кожи. Исключением для такого лечения являются негашеная известь и органические соединения алюминия (диэтилалюминийгидрид, триэтилалюминий и др.), контакт которых с водой противопоказан.

1. На месте получения травмы:

Прекращение действия термического агента;

Охлаждение обожжённых поверхностей;

Обработка раневой поверхности;

Обильное питьё (тёплый чай, щелочная вода и др.) при отсутствии тошноты и рвоты;

2. Перед транспортировкой:

Купирование болевого синдрома;

Нейролептики;

Антигистаминные препараты;

Обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП.

3. В процессе транспортировки:

Ингаляция кислорода;

Анестезия наркотическими аналгетиками;

Приём щёлочно-солевых растворов при отсутствии тошноты и рвоты;

В/в введение коллоидов и/или кристаллоидов;

Кардиотоники.

4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара (главная первоначальная цель – купировать ожоговый шок).

5. Специализированная медицинская помощь.

Неотложная помощь на месте получения травмы .

Основные цели неотложной помощи: спасение жизни поражённым, предупреждение тяжёлых осложнений, снижение выраженности основных проявлений ожоговой травмы (боли, обезвоживания). Неотложная помощь (вообще, а не только при ожогах) включает три группы мероприятий:

а) немедленное прекращение воздействия внешних повреждающих факторов и удаление поражённого из неблагоприятных условий, в которые он попал,

б) оказание неотложной помощи поражённому в зависимости от характера и вида травмы;

в) организация скорейшей доставки (транспортировки) поражённого в учреждение здравоохранения (желательно специализированное).

1. Удаление поражённого из опасной зоны и прекращение действия термического агента. Эти мероприятия осуществляются всеми возможными способами. Необходимо прекратить действие поражающих факторов (горячей воды, дыма, химических веществ) на организм. Вынести поражённого, при пожаре, из помещения на воздух. При необходимости восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. Для прекращения действия термического агента можно использовать воду, снег, песок и другие подручные средства. Использовать подручные тканевые изделия следует в последнюю очередь, т.к. они создают условия для более длительного воздействия высоких температур на поражённого. После ликвидации воздействия термического агента, следует произвести быстрое охлаждение обожжённых участков. При поражении кистей рук необходимо снять кольца, браслеты и пр. для предотвращения отёка и ишемии пальцев.

2. Охлаждение обожжённых поверхностей. Часто является практически единственным действенным методом местного воздействия при оказании первой помощи. Даже спустя 30 мин. и более имеет смысл охлаждать ткани, т.к. это снижает выраженность отёка и ранних воспалительных явлений. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания водой (если это ожоги I, II ст.), прикладыванием криопакетов, полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др.

Охлаждение должно проводиться не менее 10-15 мин.. не задерживая транспортировки поражённого. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей (тем самым, способствуя ограничению глубины термического повреждения), уменьшает боль и степень развития отёка. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов, обожжённые поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.

3. Купирование болевого синдрома. Болевой синдром в первые часы после ожога является результатом температурного воздействия на ткани и расположенные в них нервные рецепторы. Хотя выраженность болевого синдрома трудно оценить объективно, известно, что при поверхностных ожогах его интенсивность существенно выше, чем при глубоких поражениях, при которых погибают не только нервные рецепторы, но и поверхностные нервы. Поэтому патогенетически оправдано, кроме охлаждения, применение анальгетиков. Препараты НЛА на этом этапе из-за кратковременности эффекта, как правило, не применяются. Также не применяются морфиноподобные анальгетики из-за их побочных эффектов. Допустимо применение препаратов ряда нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – анальгина, баралгина, диклофенака, кеторола в общепринятых дозах.

4. Обработка раневой поверхности на месте происшествия. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЁННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ! Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Поражённую поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурациллина). Допустимо закрывать рану сухой стерильной повязкой, но это не оптимальный вариант, т.к. происходит её быстрое прилипание (присыхание) к ожоговой поверхности, в результате чего возможно травмирование раны при последующем снятии повязки. Не рекомендуется на этапе оказания первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т.к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов (Муразян Р.И., Панченков Н.Р., 1983). В крайнем случае, обожжённый участок можно на несколько часов (этап транспортировки) оставить без повязки (В.М. Бурмистров, А.И. Буглаев, 1986).

5. Обильное питьё. До приезда бригады СП, поражённому, при обширных ожогах, в

отсутствие тошноты и рвоты, следует дать тёплый чай, щелочную воду и др. Если больной даже не испытывает жажды (это бывает редко), следует проявить настойчивость и убедить его принять хотя бы 0,5-1 л жидкости, особенно, если период последующей транспортировки займёт несколько часов. Это необходимо для коррекции развивающейся гиповолемии.

Неотложная помощь на пункте сбора поражённых.

1. Купирование болевого синдрома. Для снятия болевого синдрома, особенно при обширных ожогах, поражённым вводят транквилизаторы (седуксен), нейролептики (дроперидол), обезболивающие (баралгин, анальгин, кеторол и другие производные ряда НПВС), кетамин (в субнаркотических дозах, в/в капельно – 0,5 мг/кг МТ в час) – применение кетамина оправдано тем, что он стимулирует сердечную деятельность. Наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил) и их синтетические заменители (лексир, фортрал, дипдолор) не используют в связи с их отрицательным действием на ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника). В отдельных случаях можно использовать ингаляционные анестетики (закись азота).

2. Нейролептики. Дроперидол, введённый в/в в объёме 2-4 мл, служит определённой защитой против возможного развития шокового состояния или для его частичного купирования (смягчения) при уже развившемся шоке. Необходимо помнить, что при гиповолемии дроперидол может способствовать, особенно у поражённых старших возрастных групп, усилению гипотензии.

3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) усиливают эффект наркотических препаратов и нейролептиков, обладают седативным действием, предупреждают возникновение часто наблюдаемой при ожоговом шоке рвоты.

4. Обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП, производится по вышеизложенной методике. Снимать удовлетворительно наложенную повязку для осмотра ожоговой раны нельзя!

Следует подчеркнуть, что на данном этапе оказания неотложной помощи никакие манипуляции на ожоговой ране: туалет, удаление обрывков одежды или вскрытие пузырей – не проводятся.

При наличии у поражённых клиники ожогового шока, начиная с момента приезда бригады СП, а при возможности и раньше, следует начинать противошоковое лечение, основой которого является в/в инфузионная терапия. Её следует продолжать и в процессе транспортировки больного в стационар.

Этап транспортировки в стационар (более 1 ч).

Во время транспортировки поражённого в стационар обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, продолжают начатую противошоковую инфузионную терапию в/в введением плазмозамещающих и (или) электролитных растворов, ингаляцию кислорода, обеспечивают адекватную анестезию, при необходимости вводят кардиотоники, дают обильное щелочное питьё и осуществляют симптоматическую терапию.

Ожоговая болезнь .

При достаточно обширной травме у поражённого возникает ожоговая болезнь, которая в значительной степени обусловлена массивным разрушением тканей и выделением большого количества биологически активных веществ (БАВ). Она включает в себя комплекс многочисленных синдромов. В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода: I – ожоговый шок, II – острая ожоговая токсемия, III – септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV – реконвалесценция.

I. Ожоговый шок - является первым периодом ожоговой болезни. Согласно данным крупных ожоговых центров, клиническая картина шока развивается у 9,1-23,1% пациентов, доставленных скорой помощью (Дмитренко О.Д., 1993). Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно загрязнённой, однако в период ожогового шока влияние инфекции ещё не выражено.

Ожоговый шок вследствие централизации кровообращения и ишемии кишечной стенки, а в дальнейшем артериальной гипоксемии приводит к формированию тяжёлой токсемии.

II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания и обусловлена воздействием на организм токсичных веществ из перинекротической зоны, бактериальных токсинов, токсинов из ЖКТ и продуктов распада белка. Он начинается со 2-3 суток и, в зависимости от площади и глубины ожога, длиться от 4-х до 14-ти суток.

III Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток, продолжается до конца 3-5-й недель после травмы, и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. Он связан с длительным существованием гранулирующих ран, что ведёт к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного и закрытия.

Наиболее грозным проявлением ожоговой болезни, несущим непосредственную угрозу для жизни больного, является ожоговый шок.

Ожоговый шок .

Ожоговый шок, являясь отражением общей реакции организма на травму, представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубоких тканей. В картине ожогового шока характерными и доминирующими симптомами являются нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции, приводящие к гиповолемии и олигурии.

Для ожогового шока характерны прогрессирующие расстройства микро- и макрогемодинамики на тканевом, органном и системном уровнях; гиповолемия, реологические нарушения, нарастание ОПСС. Интенсивная афферентная импульсация из поражённых тканей, как в момент ожога, так и после него. Перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов, образование в них токсичных веществ ведёт к изменению функции ЦНС, эндокринных желёз и к нарушению деятельности всех систем организма. Весьма важными патогенетическими факторами шока являются: потеря жидкости, электролитов и белка, нарушения микроциркуляции, расстройства тканевой перфузии, снижение функции почек. В этот период происходит каскад биохимических изменений. Последние приводят к развитию ожоговой болезни, характеризующейся нарушениями всех видов обмена и затрагивающей практически все органы (Марина Д.Д., Уиллер А.П., 2002; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н., 1996; Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002).

Основными причинами клеточного повреждения при ожоговом шоке является спазм периферических сосудов, ограничивающий снабжение кислородом тканей и приводящий к снижению гидростатического давления в капиллярах с последующей компенсаторной мобилизацией жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Развивающаяся дегидратация интерстиция приводит к нарушению его дренажной функции (Haljamae H., 1983). В результате этих процессов в клетках и вокруг них происходит накопление биологически активных веществ (гистамина, серотонина, простогландина Е 2 , фактора, активирующего кровяные пластинки).

Одной из отличительных особенностей ожогового шока от шока при других вариантах травмы является нарастающая во времени плазмопотеря, опережающая потери клеточных элементов крови.

Ожоговый шок диагностируется в тех случаях, когда общая площадь ожогов превышает у взрослых 10-15% ППТ (у детей 5-7% ППТ), а ИФ равен 30 и более единицам. Сопутствующее ожоговое поражение дыхательных путей (ОДП) эквивалентно 15-30 ед. ИФ и увеличивает тяжесть шока (Муразян Р.И., Панченков Н.Р., 1983; Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.Н., 1995; Жегалов В.А. и др., 2003).

Комплекс реакций, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, одинаков как при ожогах на площади 20% поверхности тела, так и при субтотальных ожогах. Различие у отдельных индивидуумов заключается в степени адекватности реакции систем реализации стресса на травму, в соотношении: индивидуальные возможности адаптации /тяжесть травмы. Это повышает роль лечебных мероприятий, особенно в раннем посттравматическом периоде. В связи с этим, попытка разделения острофазового ответа на лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый, особенно в зависимости от площади ожога, надуманна и вредна. Вредна чисто психологически, т.к. отвлекает медперсонал от проведения необходимого полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий поражённым с каким-то «лёгким» ожоговым шоком (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000), однако данная классификация является общепринятой, поэтому мы её приводим

(табл. 15, 16).

Таблица 15. Оценка тяжести ожогового шока по площади и глубине поражения.

Таблица 16. Характеристика тяжести ожогового шока.

Противошоковая терапия тем успешнее и эффективнее, чем раньше она начата, судьба больного определяется уже в первые сутки ожоговой болезни. Во многих случаях ранняя комплексная терапия на догоспитальном этапе предупреждает развитие шока или значительно облегчает его течение, уменьшает вероятность развития ранних осложнений.

Считается, что каждый час задержки начала адекватной противошоковой терапии увеличивает на 7-10% вероятность летального исхода (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001).

Клиника . Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков:

Поражённый, в зависимости от стадии шока, возбуждён (эректильная) или заторможен (торпидная стадия шока); следует подчеркнуть, что эректильная фаза ожогового шока, в сравнении с травматическим шоком, более выраженная и продолжительная;

При обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они как правило, возбуждены, мечутся, стонут;

При обширных глубоких ожогах поражённые обычно более беспокойны, жалуются на жажду и озноб;

Кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконстрикции, температура тела снижена, акроцианоз;

Характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

Довольно часто возникает рвота, жажда;

Ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;

Моча становится насыщенной, тёмной, до бурого и даже почти чёрного цвета; иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптомом ожогового шока.

Для ранней диагностики ожогового шока необходимо и достаточно определения площади и глубины поражения.

На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей (ОДП).

Осложнения со стороны дыхательных путей – частичная причина ранней смерти обожжённых больных. Тяжесть повреждения дыхательных путей помогают оценить анамнез и физикальное обследование.

ОДП – своеобразное поражение дыхательного тракта, которое может возникнуть при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма, частиц копоти, даже языков пламени и т.д.

При сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок может развиться при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает на поражённого такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи, площадью около 10-15% поверхности тела.

ОДП необходимо заподозрить в случаях, если ожог произошёл в закрытом помещении или в полузамкнутом пространстве: пожар в доме, подвале, в горных выработках, в транспортном средстве; если ожог вызван паром, пламенем; если горела одежда; если есть ожог груди, шеи, а тем более лица.

Характер и локализация ожога, наличие каймы из сажи вокруг рта или носа увеличивают подозрения на ожог дыхательных путей. Диагноз ОДП подтверждается следующими признаками: имеется ожог носа, губ и языка; опалены волосы в носу; обожжены твёрдое и мягкое нёбо; обожжена задняя стенка глотки; отмечается першение в носоглотке и осиплость голоса; есть одышка, цианоз, затруднение дыхания; если оториноларинолог после прямой или непрямой ларингоскопии констатирует ОДП.

Пациентов с ОДП следует госпитализировать в отделения реанимации и интенсивной терапии. Эти больные абсолютно нетранспортабельны на протяжении 2-х недель, либо до стабилизации витальных функций и устранения угрозы пневмонии и сепсиса (Жегалов В.А. и др., 2003).

Ранняя интубация трахеи показана больным со стридором, ожогами лица, циркулярными ожогами шеи, ожогами носа или губ (на всю толщину кожи), отёком глотки или гортани, а также пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или неспособным к самостоятельному дыханию. Кроме того, интубация необходима пациентам с отравлением угарным газом или цианидами. Промедление здесь может сделать стандартную интубацию невыполнимой (Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997). Ингаляционная ожоговая травма обычно ограничивается верхними дыхательными путями до голосовых связок, но при ожоге паром она может распространяться на всё трахеобронхиальное дерево. Выявленная во время поступления пациента гипоксемия или диффузные инфильтраты, обнаруженные на рентгенограмме, также представляют собой вероятные прогностические признаки, которые указывают на необходимость ранней интубации и искусственной вентиляции лёгких. Нормальное Р а О 2 или нормальная рентгенограмма, однако, ни в коем случае не исключают респираторного поражения (Марини Д.Д., Уиллер А.П., 2002).

Вследствие поражения нижних дыхательных путей обычно развиваются бронхоспазм и бронхорея. Бронхолитические средства, хотя и эффективные вначале, менее действенны на более поздних стадиях после ожоговой обструкции дыхательных путей.

Кортикостероиды не уменьшают отёк дыхательных путей, но существенно увеличивают летальность, повышая восприимчивость больных к инфекции. Снизить степень отёка дыхательных путей на начальном этапе лечения помогает подъём головного конца кровати на 30 о. Известно, что при ожогах, вовлекающих дыхательные пути, скорость введения жидкости не должна уменьшаться: неадекватное колочество жидкости может привести к недостаточности кровообращения и усилить повреждение дыхательных путей (Марини Д.Д., Уиллер А.П., 2002).

Лечение ожогового шока .

От травматического ожоговый шок существенно отличается не только длительностью течения, измеряемой 2-3 сут., но и более длительной эректильной фазой (несколько десятков минут), гемоконнентрацией, выраженными гемореологическими расстройствами, степенью интоксикации и неизбежностью развития полиорганной и, в частности, почечной недостаточности.

Индивидуализация лечения поражённых с обширными ожогами и многофакторными поражениями в острой фазе травмы является единственным эффективным направлением профилактики полиорганной недостаточности и снижения летальности, поражённых этого профиля. В клинике термических поражений только отход от широко известных жёстких схем лечения шока (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986) и переориентирование, на формулы расчёта инфузионной терапии, исходя из массы тела поражённого и площади поражения, уже привели к существенному снижению летальности в различных группах обожжённых. Этот этап следует считать промежуточным в дальнейшем повышении качества лечения обожжённых. Улучшение качественного состава инфузионной терапии, аппаратного и лабораторного мониторинга в сочетании с моделированием оптимальной метаболической реакции на травму должны стать главными направлениями в решении этой задачи (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).

Учитывая гено- и фенотипические особенности ответной реакции на травму каждого конкретного поражённого, а также индивидуальные особенности метоболического статуса до травмы, лечение поражённых в шоке должно быть строго индивидуальными и должно корригировать нарушения ОЦК (Shoemaker W.C., 1987).

Основные принципы противошоковой терапии:

1.Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции (нормализация ОЦК и центральной гемодинамики).

2.Анальгезия и антиноцицептивная терапия.

3.Предупреждение и лечение почечной недостаточности.

4.Нормализация газообмена (устранение гипоксемии и ацидза).

5.Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена, энергетического баланса.

6.Уменьшение сосудистой проницаемости.

7.Коррекция функционального состояния органов и систем.

У ожоговых больных, доставленных с места происшествия, могут встречатьсяотравления дымом с такими токсическими компонентами, как цианиды, аммиак, хлористоводородная кислота и фосген. Они могут вызвать дополнительные воспалительные изменения со стороны дыхательных путей или специфические отравления. Токсические испарения при сгорании изделий, содержащих полиуретан (изоляция, стеновые покрытия), содержат цианид водорода, вызывающий гипоксию и смерть (Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997).