С начала 60-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что парентеральное питание позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшихся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.
Парентеральное питание - это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Для парентерального питания используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип парентерального питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.
В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном ПП в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность: пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств парентерального питания; при частичном - ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике парентеральное питание комбинируют с зондовым питанием.
Как полное, так и частичное парентеральное питание является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.
Голодание и стресс. Чем опасно голодание у тяжелобольных? У тяжелобольных, находящихся в состоянии стресса, значительно возрастают энергетические потребности, но эти пациенты по многим причинам не могут самостоятельно питаться. Если здоровый человек способен обеспечивать питательные расходы при голодании более 2 мес, то в условиях стресса эти возможности значительно снижаются. При стрессе в организме человека происходят патологические процессы, характеризующиеся выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом. Острая катаболическая фаза сопровождается значительной активацией адренергической системы. Организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также из функциональных внутриклеточных белков. Белковый обмен характеризуется повышением процессов распада белка, что подтверждается увеличением азота в крови и азотурией, повышением всех фракций глобулинов плазмы, снижением уровня альбуминов. Изменения углеводного обмена сопровождаются понижением толерантности к глюкозе, развитием диабетогенного обмена веществ.
Спустя сутки в печени и мышцах остается лишь небольшая часть свободного гликогена, которая недостаточна для обеспечения потребностей мозга, пополняемых за счет глюконеогенеза в печени, когда используются аминокислоты расщепляющихся белков мышц, а также глицерола, образующегося при липолизе депонированных триглицеридов. Значительно увеличивается мобилизация жира - основного источника энергии. В плазме увеличивается концентрация свободных жирных кислот, образуются кетоновые тела, концентрация которых постепенно увеличивается, и мозг переключается с окисления глюкозы на кетоновые тела. За их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Через 4-5 дней голодания имеющиеся запасы гликогена полностью истощаются.
У больных, перенесших большие хирургические вмешательства, травмы или имеющих септические осложнения, нередко на фоне гипопротеинемии при продолжающемся ограничении питания резервы жизни значительно уменьшаются. У истощенных больных, независимо от основной патологии, отмечаются неадекватность процессов восстановления и угнетение иммунной системы, что делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает процесс выживания.
Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распадом белка при стрессе происходит и его синтез. Повышенная потребность в аминокислотах необходима для построения в этой фазе белков и белых клеток крови, которые участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очищения и заживления ран. В то же время энергозатраты при стрессе не менее чем на 25 % покрываются за счет эндогенных белков. Гипергликемия, возникающая вслед за тяжелой травмой, объясняется дефицитом инсулина и тем, что глюкоза при анаэробном гликолизе служит только источником энергии - она не окисляется, а переходит в лактат, который немедленно ресинтезируется в печени в глюкозу.
Стресс (в том числе операции, травма, ожоги, сепсис) сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.
Показания к парентеральному питанию:
кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом;
предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;
послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);
при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4-5 дней с одновременным назначением полного парентерального питания. У ослабленных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне парентерального питания при воздержании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови;
тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3-4 дней;
сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.
Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потеря массы». Согласно этому правилу, парентеральное питание показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы. Если же дефицит массы составляет более 10 % от физиологической нормы, то при этом предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии квашиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлена избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения.
Дискутабельным представляется вопрос о целесообразности парентерального питания при неоперабельном раке и во время химио- или лучевой терапии. Однако после проведения химио- или лучевой терапии ПП может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с данными методами воздействия. В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества можно вводить через зонд или внутривенно.
Парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются. В каждом конкретном случае вопрос об использовании ПП решается индивидуально.
Противопоказания к парентеральному питанию:
шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;
острая печеночная и почечная недостаточность;
значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.
При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к парентеральному питанию. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных.
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС
Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях парентерального питания калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.
Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых калориях.
1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса - Бенедикта. Уравнение Харриса - Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут). Для мужчин: ЭЗП = 66,5 + + - ; Для женщин: ЭЗП = 65,5 + + - .
После проведенного по формуле расчета выбирают фактор метаболической активности, основанный на клиническом статусе пациента:
избирательная хирургия 1-1,1;
множественные переломы 1,1-1,3;
тяжелая инфекция 1,2-1,6;
ожоговая травма 1,5-2,1.
Для того чтобы определить суточную потребность в энергии, следует умножить величину ЭЗП на фактор метаболической активности. Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса - Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Этот показатель умножается на средний показатель фактора метаболической активности (1,2-1,7), что дает диапазон потребности в калориях - от 25 до 40 ккал/кг/сут.
2. Метод непрямой калориметрии. Посредством этого метода можно у тяжелобольных непосредственно измерить расход энергии и произвести коррекцию энергетических затрат. Этот метод основан на прямом измерении потребления кислорода. При окислении 1 г питательного вещества освобождается определенное количество энергии: 1 г углеводов - 4,1 ккал, 1 г жиров - 9,3 ккал, 1 г этанола - 7,1 ккал, 1 г белка - 4,1 ккал.
3. Мониторирование показателей потребления кислорода и выделения углекислоты. С помощью мониторирования показателей потребления кислорода и выделения углекислоты в течение 15-20 мин может быть выполнена оценка суточного расхода энергии с погрешностью не более 10 %. Каждому питательному веществу свойственна определенная величина дыхательного коэффициента (ДК) - отношения выделенной углекислоты к потребленному кислороду. Для жиров величина дыхательного коэффициента составляет 0.7; для белков - около 0,8; для углеводов - 1,0. Определив количество выделенной углекислоты и количество потребленного кислорода методом газоанализа, рассчитывают дыхательного коэффициента и определяют количество израсходованных калорий.
У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000-3500 ккал. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потребность в энергии на 10-13 %.
АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС
Подобно энергетическому, азотистый баланс определяется понятиями «полученный азот» и «расход азота». Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота.
Положительный азотистый баланс достигается только в том случае, если энергетические потребности покрываются полностью. Однако у здоровых людей при имеющихся запасах питательных веществ положительный азотистый баланс может наблюдаться в течение некоторого времени при недостаточном или нулевом энергообеспечении. Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет повышения потребления как энергии, так и азота. При тяжелом стрессе, как правило, наблюдается отрицательный азотистый баланс. Часто не удается достигнуть даже нулевого баланса, несмотря на то что степень обеспечения энергией выше ее затрат. В этих условиях единственно правильным вариантом является обеспечение достаточно высокого уровня поглощения азота при одновременном высоком энергетическом обеспечении.
Создание положительного баланса азота является важнейшим правилом парентерального питания («золотое правило» парентерального питания). Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16 % (в 6,25 г белка содержится 1 г азота), следовательно, зная количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.
ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В БЕЛКЕ
Потребность организма в белке может быть определена, исходя из фактической массы тела больного; по соотношению небелковых калорий и азота; по содержанию азота в суточной моче.
Определение потребности в белке по массе тела больного. Потребности в белке вычисляются на основании фактической массы тела и варьируют от 1 до 2 г/кг/сут. Их также можно вычислить путем умножения 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности данного больного.
Определение потребности в белке по отношению небелковых калорий к азоту. При оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота. При этом потребность в белке вычисляют путем деления общего количества необходимых калорий на 150, что определяет число граммов требуемого азота. Полученную величину затем умножают на 6,25, чтобы получить число граммов необходимого белка.
Определение потребности в белке по уровню азота суточной мочи. Определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине прибавляют 6 г азота (4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Затем общее число граммов азота умножают на 6,25 для установления суточной потребности в белке.
Наиболее часто используется метод, основанный на определении количества выделенной мочевины, азот в которой составляет около 80 % от общего азота мочи. Азот мочевины определяется путем умножения суточного количества мочевины (в граммах) на коэффициент 0,466, а общее количество азота в моче - путем умножения полученной величины на коэффициент 1,25.
Пример. Больной за сутки выделил 20 г мочевины, что равно 20 х 0,466 = 9,32 г азота мочевины. Общее количество потерянного с мочой азота составляет 9,32 х 1,25 = 11,65 г/сут. Общее количество белка, выделившегося с мочой за сутки, будет равно 11,65 х 6,25 = 72,81 г.
Для расчета общей потребности в белке следует к величине суточного азота мочи добавить 6 г, а полученную величину умножить на 6,25, т.е. 11,65 + 6 = = 17,65 г. Суточная потребность в белке составит 17,65 х 6,25 = 110,31, или 110 г.
Следующим ответственным моментом в ПП является выбор инфузионных сред, содержащих энергетический и пластический материал. Выбранный состав инфузируемых сред должен способствовать их адекватному потреблению. При этом следует учитывать не только показания, но и противопоказания и ограничения к тому или иному режиму парентерального питания.
ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ
Основными источниками энергии при парентеральном питании являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.
Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов парентерального питания является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % - задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза - единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.
Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150-200 г, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40-50 % затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200-500 г в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для парентерального питания могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20-30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2 %. В условиях парентерального питания необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.
Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при парентеральном питании, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.
Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании
Применение глюкозы в целях парентерального питания показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).
Глюкостерил - 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы - дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза - не более 1,5-3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2).
Осмолярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % - 555 мосм/л, 20 % - 1110 мосм/л и 40 % раствора - 2220 мосм/л.
Фруктоза . Наряду с глюкозой для парентерального питания применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25-0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.
Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения
|
Концентрация |
Скорость введения |
||
|
капель/мин |
|||
Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы:
Непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Жировые эмульсии
Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при парентеральном питании. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30- 40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.
Наиболее известными жировыми эмульсиями являютсялиповеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.
Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм - хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.
Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.
Липовеноз (10 % и 20 % эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для парентерального питания (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.
Таблица 3. Состав 1 л липовеноза
|
Жирные кислоты |
10 % эмульсия |
20 % эмульсия |
|
Глицерол | ||
|
Яичный лецитин с холином | ||
|
Масло сои | ||
|
Калории |
1100 ккал/л |
2000 ккал/л |
|
Осмолярность |
310 мосм/л |
360 мосм/л |
Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.
Таблица 4. Жировые эмульсии
|
Липовеноз |
Интралипид |
Липофундин |
||||||
|
Эмульсия | ||||||||
|
Жирные кислоты, % | ||||||||
|
линолевая | ||||||||
|
олеиновая | ||||||||
|
линоленовая | ||||||||
|
пальмитиновая | ||||||||
|
Жирные кислоты со средней длиной цепи, % | ||||||||
|
Калорийность, ккал/сут | ||||||||
|
Осмолярность, мосм/л | ||||||||
|
Жировая составляющая |
Соевое масло |
|||||||
Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250-500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.
Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта - дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС.
Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытка возмещения энергозатрат организма одними углеводами недопустима. Для возмещения энергозатрат за счет углеводов нужно применять либо очень большие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсулиновый аппарат поджелудочной железы, больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза таких важнейших соединений, как простагландины. Глюкоза способствует увеличению экскреции норадреналина с мочой, излишек ее преобразовывается в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. В комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.
Согласно современным представлениям, суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при парентеральном питании нецелесообразно. При парентеральном питании возможны различные соотношения вводимых углеводов и жиров: 70 % и 30 %, 60 % и 40 %, 50 % и 50 %, 40 % и 60 %, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.
При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса. Чтобы избежать липемии, рекомендуется проводить ежедневный контроль состава сыворотки. Для этого натощак берут кровь, центрифугируют при 1200-1500 об/мин. Если плазма молочного цвета, то в этот день инфузию жировой эмульсии не проводят.
Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для парентерального питания, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).
Этанол - дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. При сгорании 1 г этанола образуется 7,1 ккал. Применение этанола не допускается в педиатрии, при нарушениях функции печени и мозга. Иногда этанол используется в качестве добавки к аминокислотным смесям. Утилизация этанола обеспечивается в тех случаях, когда скорость его введения не превышает 0,1 г/кг/ч. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин. Нельзя вводить более 0,5-1 г этанола на 1 кг массы в сутки. Противопоказания: шок, кома, гепатаргия, гипогликемия.
ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА.
АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ
Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка, использовать кровь как источник аминного азота для парентерального питания не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.
Основными источниками аминного азота при парентеральном питании являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, - обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот - аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты - синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты - аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении парентерального питания у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же парентеральное питание проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для парентерального питания может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению.
Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения.
Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.
Таблица 5. Состав аминокислотных смесей
|
Наименование |
Аминостерил КЕ 10 %, безуглеводный («Фрезениус») |
Аминоплазмаль лс 10 («Браун») |
Вамин безэлектролитный («Р & U») |
|
Изолейцин Лейцин Лизин Фенилаланин Тирозин Метионин Цистеин Треонин Триптофан Валин |
4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92 |
5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80 |
2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70 |
|
Общее количество незаменимых аминокислот, г/л | |||
|
Кислота аспарагиновая | |||
|
Кислота глутаминовая | |||
|
Кислота яблочная | |||
|
Гистидин | |||
|
Общее количество аминокислот, г/л | |||
|
Общий азот, г/л | |||
|
Калорийность, ккал | |||
|
Осмолярность, мосм/л Н | |||
|
Натрий, ммоль/л | |||
|
Емкость флакона, мл |
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот - D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при парентеральном питании.
Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.
Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель - яйцо) полностью отвечает задачам парентерального питания. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25-30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.
Белковые гидролизаты . Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.
При использовании для парентерального питания растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время - 14-17 ч, а в ряде случаев - на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии - 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.
РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к парентеральному питанию. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения. Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового парентерального питания для пациента с массой тела 70 кг (табл. 6).
Таблица 6. Вариант полного парентерального питания
Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использование в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.
ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При составлении программы парентерального питания должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомендации по проведению парентерального питания при некоторых заболеваниях и состояниях.
Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1-1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25-30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.
Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к парентеральному питанию. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты парентерального питания. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.
Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима парентерального питания представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвленными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утилизируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т.д.
Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при парентеральном питании, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.
В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокислот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин - для детоксикации аммиака в печени.
Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в сочетании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При плохой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углеводов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.
При парентеральном питании у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3-5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов парентерального питания.
Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот. Парентеральное питание проводят с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7-0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени парентерального питания у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.
Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к парентеральному питанию, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.
Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима парентерального питания.
Режим парентерального питания при стрессе . Любой вид стресса (хирургическое вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен - преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.
В первые 2 суток после травмы парентеральное питание следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.
По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе парентерального питания количество углеводов и белка.
Недостаточность питания – состояние, возникающее в результате неполноценного питания при дефиците в организме любого из питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов).
Статистика:
У 50% больных, госпитализированных в стационар, имеются выраженные нарушения питательного статуса, возникающие вследствие недостаточности питания или наличия хронических заболеваний, особенно ЖКТ.
У 20% больных диагностируется истощение и недоедание.
У 50% - нарушения липидного обмена.
У 90% - признаки гиповитаминоза.
За 10 дней нахождения в стационаре 60% пациентов, перенесших операцию или травму, теряют 10% массы тела.
Нарушения питания при критических состояниях
Травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое вмешательство ведут к гиперметаболизму, гиперкатаболизму с нарушением обмена белков, углеводов, жиров. Основная черта нарушений – сочетание резкого повышения потребностей организма в белково-энергетических субстратах с толерантностью тканей к их усвоению.
Нарушения углеводного обмена: гипергликемия в ответ на стресс, повышение окисления глюкозы в тканях, активный глюконеогенез, толерантность периферических тканей к глюкозе.
Нарушения белкового обмена: ускоренный распад белков, мобилизация аминокислот из мышц для печеночного глюконеогенеза и синтеза белков. Синтез белков не компенсирует возрастающий катаболизм, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Результат – прогрессирующая потеря массы тела.
Нарушения липидного обмена: увеличение окисления жиров, активация липолиза, распад жировой ткани на жирные кислоты.
Нарушения гормонального обмена: увеличение выброса адреналина, норадреналина, гликогена и кортикостероидов. Резкое повышение основного обмена.
Другие причины нарушений питания
Снижение аппетита
Нарушения сознания
Лихорадка
Диспепсические расстройства
Невозможность приема пищи естественным путем
Повреждения или функциональная недостаточность ЖКТ.
Оценка питания
Степень нарушения состояния питательного статуса производят по специфическим показателям:
Антропометрические методы
Индекс массы тела (индекс Кетле) – отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат – самый простой и информативный показатель.
Формула Брока: индекс массы тела(кг) = Рост (см) – 100.
Окружность плеча на уровне средней трети – показатель состояния жировых депо и мышечной массы.
Толщина кожно-жировой складки трехглавой мышцы плеча – отражает состояние резервного жира, измеряется на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком на задней поверхности плеча.
Биохимические методы
Определение общего белка
Определение альбумина (надежный прогностический маркер).
Иммунологические методы
Определяют число лимфоцитов в 1мл. периферической крови. При снижении – питательная недостаточность.
Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПЕДИАТРИИ
Детская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития»
Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.
basic principles of parenteral nutrition in pediatrics (recommendations of the european society of parenteral and enteral nutrition (espen))
В статье отражены современные подходы к назначению парентерального питания у детей при интенсивной терапии. Приведены рекомендации ESPEN, рекомендованные для использования у детей, в том числе в ОРИТ. Представлены рекомендованные для использования дозировки макрону-триентов, витаминов, микроэлементов. Описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при парентеральном питании, а также методы их профилактики и устранения.
Ключевые слова: искусственное питание, парентеральное питание растворы аминокислот, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы.
В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что стало одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии . У детей в критических состояниях отмечается бурное развитие гиперметаболизма с резким увеличением энергопотребностей . Острый дефицит питательных веществ и энергии повышает чувствительность организма ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения . Поэтому необходимо ставить вопрос о как можно раннем назначении парантерального или энтерального питания (ЭП).
Основные энергетические потребности (ОЭП) отражают метаболическую активность организма для поддержания жизнедеятельности (дыхания, сердцебиения, температуры тела и т.д.) . Потребности по-
Contemporary approach to parenteral nutrition in children at the intensive care unit are outlined in this article. ESPEN guidelines in pediatric practice are presented specifically providing information about dosing of macronutrients, vitamins and microelements. Possible complications and measures of their prevention and therapy are also discussed.
Key words: parenteral nutrition, aminoacids, lipids, carbohydrates, vitamins, microelements.
страдавшего ребенка в энергии, жидкости и электролитах зависят от возраста (табл. 1), компенсаторных резервов организма, физических и дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством, сепсисом, повышением температуры тела, учащением дыхания, сердцебиения и т.д.
Европейским обществом по энтеральному и парентеральному питанию ^SPEN) разработаны клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации от 2-3-х дней .
Рекомендации основаны на современных работах с преобладанием проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Помимо этого были использованы другие национальные и международные рекомендации. Все рекомендации по уровню доказательности были оценены в значениях от 1 (ме-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Энергетические и водно-электролитные потребности детей
Потребности Недоношенные дети Младенцы
Энергия, ккал/кг/сут 120-130 130-140
Вода, мл/кг/сут 150-250 120-200
Электролиты, ммоль/кг/сут
кальций 0,6-0,8 0,5-0,6
фосфор 1,0-1,2 1,2-1,3
магний 0,3-0,4 0,4-0,5
натрий 2,0-3,0 2,0-3,0
калий 3,0-3,5 3,0-4,0
таанализ РКИ) до 4 (мнение эксперта) и сортированы от А (как минимум, один метаанализ РКИ) до D (исследования 3-4-го уровня) .
Краткая историческая справка. Идея непосредственного введения жидкостей в кровоток возникла в 1616 г. и принадлежит открывателю системы кровообращения Вильяму Гарвею. Однако только спустя 40 лет (1656 г.) основатель Английского Королевского научного общества Христофор Врен впервые предпринял попытки внутривенного введения собакам пива и вина с помощью гусиного пера, соединенного с мочевым пузырем свиньи. В 1869 г. И.Р. Тарханов в России и Conheim в Германии, используя 0,5- и 1%-ный раствор хлористого натрия, показали высокую его эффективность при шоке от кровопотери, осуществляя полную замену крови лягушек. Позже в 1880 г. И.Р. Тарханов с успехом повторил тот же опыт на собаке. В последующем (1920-1931 гг.) идея переливания жировых частиц внутривенным путем была развита японскими учеными Yamakawa, Nomura и Sato. Ими были созданы жировые эмульсии из растительных масел, которые, однако, не получили последующего клинического применения .
В 1930-е гг. началось постепенное внедрение в клиническую практику внутривенного введения гидролизатов белков как необходимого компонента искусственного питания. В 1944 г. A. Wretlind создал диализиро-ванный гидролизат казеина - аминозол, который имел наиболее широкое клиническое применение в качестве внутривенно вводимого источника азота. В нашей стране создание белковых гидролизатов стало возможно благодаря работам А.Н. Филатова (Ленинградский институт переливания крови) и Н.Ф. Кошелева (Военно-медицинская академия), завершенных в 1960-х гг. Однако последующая клиническая практика показала, что внутривенное введение олигопептидов часто сопровождается различными осложнениями . Работы
по получению чистых аминокислотных растворов продолжались, и в 1950-е гг. А. Wretlind получил первую аминокислотную смесь - Вамин. В 1940-е гг. работы по созданию жировых эмульсий активизировались, и в 1945 г. американский исследователь McKibbin на основе хлопкового масла создал жировую эмульсию (ЖЭ), которая, однако, не нашла широкого клинического применения из-за частых постинфузионных осложнений . Вплоть до середины 1970-х гг. американские врачи отвергали идею создания и применения ЖЭ, используя для ПП больных только источники азота и растворы высококонцентрированной глюкозы (S. Dudrick). Однако в 1957 г. в лаборатории А. Wretlind из соевого масла была создана ЖЭ Интралипид, которая выдержала все испытания временем и до сих пор широко применяется для ПП различных категорий больных, несмотря на целый ряд ЖЭ последующих поколений. С этого же года сформировалась европейская концепция о необходимости трехкомпонентного ПП; основываясь на ней, французский профессор К. Solassol в середине 1970-х гг. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, жировых эмульсий и растворов глюкозы в одном пакете («три в одном»), которая в настоящее время нашла широкое применение в клинической практике .
На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют :
Полное ПП - одновременное использование всех макронутриентов;
Дополнительное (смешанное, неполное) ПП -
дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП); может осуществляться через центральные или периферические вены.
Решение о назначении ПП зависит от нутритив-ного статуса пациента в ОРИТ и возможного доступа нутритивной поддержки. У пациентов с нормальным
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
статусом питания раннее ПП в течение 7 дней может не назначаться, так как ЭП предпочтительнее (уровень С); использование ПП рекомендовано в течение 7 дней от госпитализации (уровень Е). Если проведение ЭП невозможно у пациентов со сниженным статусом питания, должно быть рекомендовано назначение ПП (уровень С) .
Основные компоненты
для парентерального питания
Рекомендуется, чтобы за счет глюкозы обеспечивалось 60-75% небелковых калорий (уровень С) . При обобщении результатов исследований были сделаны выводы, что ПП, полностью основанное на глюкозе (все небелковые калории даются в виде глюкозы), вызывает побочные эффекты, связанные с депонированием глюкозы, в частности обширные липидные отложения в печени и жировой ткани. Замещение части калорий за счет глюкозы жировыми эмульсиями, позволяет избежать такого нежелательного эффекта. Кроме того, использование внутривенной жировой эмульсии улучшает задержку азота в организме. Введение жира для значительного обеспечения энергетических затрат требует равного или ниже максимального уровня окисления глюкозы, имеющейся в распоряжении.
Отмечено, что избыток введенной глюкозы может лежать в основе развития гипергликемии (уровень 1) . Помимо этого, избыток глюкозы может провоцировать увеличение липогенеза и откладывание жировой ткани с одновременным развитием стеатоза в печени (уровень исследований 2-3) . Значительное повышение глюкозы увеличивает продукцию и минутную вентиляцию СО2 (уровень 3), а также замедляет метаболизм белков (уровень 2-3) . В последние годы показано, что существенное увеличение уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов в ОРИТ связано с повышением смертности в связи с увеличением инфекционных осложнений (уровень 2-3) .
Поэтому скорость введения глюкозы должна быть ниже 18 г/кг/день: от 2 мг/кг/мин у подростков до 8 мг/кг/мин у новорожденных и детей раннего возраста (или изменяться в диапазоне от 3-11,5 г/кг день) (уровень 2) . У новорожденных начинают инфу-зию глюкозы со скорости 4-8 мг/кг/мин (рекомендации С) . Максимальная оксидация глюкозы
у новорожденных, начиная с рождения, составляет 8,3 мг/кг/мин (12 г/кг/сут) (уровень 2-3) .
У здоровых новорожденных и детей до 2-х лет необходимо следить за уровнем глюкозы, чтобы ее уровень не превышал 18 г/кг/сут (13 мг/кг/мин) - рекомендации С . Необходимо принимать во внимание, что уровень глюкозы может меняться в зависимости от возраста и клинических ситуаций (рекомендации D) . Необходимо помнить, что показатели уровня глюкозы могут меняться при приеме стероидов, аналогов соматостатина, такролимуса (рекомендации С) .
Жировые эмульсии (ЖЭ) в программе парентерального питания - важная часть терапии (рекомендации D) . Специалистами рекомендовано, чтобы ЖЭ обеспечивали 25-40% небелковых калорий (уровень D) . У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3-3,5 г/кг/сут. Кратковременное и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного ПП у младенцев и детей. Скорость введения липидов должна быть ниже 2-3 г кг сут (0,08-0,13 г/кг/ч), составляя до 30% от небелковой калорийности (рекомендации D) .
Медленная скорость введения, например 0,1 г кг/ч, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии (рекомендации D) .
Липидные эмульсии для внутривенного введения, содержащие до 50% среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50% длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ), что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми жирными кислотами. СЦТ улучшают азотистый баланс у взрослых пациентов после операции, но в других возрастных группах данные о действии СЦТ противоречивы. Эмульсии СЦТ также применяются при домашнем полном ПП у детей .
Новая 20%-ная эмульсия липидов для внутривенного введения представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20% полине-насыщенных жирных кислот. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными жирными кислотами (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась для кратковременного и длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества:
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Витамин Недоношенные дети Младенцы Дети
А, мкг 75-300 300-750 450-1000
D, МЕ 200-500 100-1000 200-2500
Е, мг 3 1 5 3 1 0 10-15
К, мкг 5-80 50-75 50-70
Вр мг 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0
В2, мг 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6
В, мг 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0
В мкг 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100
С, мг 20-40 25-35 20-100
Фолиевая кислота, мкг 50-200 20-80 100-500
Биотин, мкг 5-30 35-50 150-300
Ниацин, мг 0,5-2 6-8 5-40
Таблица 3. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании
Микроэлементы Недоношенные дети, кг/сут Младенцы, кг/сут Дети,сут
Железо, мкг 100-200 50 100-2500
Цинк, мкг 300-500 100-250 1000-5000
Медь, мкг 20-50 20-30 200-300
Селен, мкг 1-2 2-3 30-60
Марганец, мкг 1-10 1-10 50-250
Молибден, мкг 0,25-2 0,25-10 50-70
Хром, мкг 0,25-3 0,25-2 10-20
Иод, мкг 1-1,5 1-5 50-100
Фтор, мкг - 20 20
снижение риска, связанного с большим количеством полиненасыщенных жирных кислот, например, при усилении перекисного окисления липидов, угнетении синтеза гомологичных незаменимых жирных кислот, изменения строения клеточных мембран и улучшения функции иммунной системы. Пока не проводились исследования применения у детей структурированных эмульсий СЦТ/ДЦТ и эмульсий, содержащих рыбий жир .
Аминокислоты
Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня (рекомендации В). Источником азота при парентеральном питании являются различные смеси кристаллических L-аминокислот. Они эффективны и обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 к/кг/сутки предотвращает отрицательный негативный баланс - рекомендации А) .
В педиатрии чаще используются так называемые специализированные растворы аминокислот: для новорожденных, недоношенных и младенцев с нарушениями питания (аминовен). Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту: у новорожденных: от 1,1-3,5 (4) г/кг/сут, у детей до 3-х лет -до 2,5 г/кг, с 3-5 лет - от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет - от 1-2 г/кг массы тела (рекомендации С^) . В этих аминокислотах повышено содержание цистеина и добавлен таурин (рекомендации В, D).
Глутамин - одна из самых важных аминокислот, но в современных коммерческих смесях ее явно недостаточно. Недавно проведенные клинические исследования показали, что полное ПП с добавлением глютамина имеет преимущества у взрослых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга . Свободный глутамин нестабилен, поэтому предлагается использовать глютаминсодержащие дипептиды. У взрослых пациентов, получавших полное ПП с до-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 4. Осложнения, возникающие в процессе парентерального питания
Инфекции Метаболические осложнения
Местные кожные инфекции Перегрузка водой и натрием
Катетерный сепсис Гиперосмолярная кома
Септические осложнения Избыточные потери мочи
Дефицит Гипергликемия с глюкозурией
Незаменимых жирных кислот Гипогликемия
Карнитина Метаболический ацидоз
Микроэлементов: железо, цинк, медь, молибден Гиперазотемия
Витаминов: А, Е, В|2, фолат Гипераммониемия
Осложнения долгосрочного ПП Гипокалиемия
Поражения печени Гипофосфатемия
Остеопатия Гиперкальциемия
Изменения со стороны крови и системы свертывания Гиперкальциурия
Гипертриглицеридемия
Гиперхолестеринемия
Профилактика осложнений
Сепсис - одно из наиболее серьезных осложнений, он может возникнуть в процессе ПП, причем использование центральных венозных катетеров (ЦВК), несомненно, увеличивает риск инфекции. Для предупреждения возникновения катетерно-го сепсиса требуется соблюдение строгой асептики как в процессе введения ЦВК, так и при смене фильтров и инфузионных наборов. Ежедневный уход за кожей в месте введения ЦВК также имеет большое значение. Все растворы для ПП обязательно готовят в вытяжном шкафу и фильтруют. Уход за ребенком должен осуществляться врачами и медицинскими сестрами, специально обученным этим методикам.
Лихорадка или клинические симптомы, предполагающие возникновение катетерного сепсиса, должны вести к основательному поиску источника сепсиса, вместе с подсчетом лейкоцитов, определением С-реактивного белка и исследованием свертываемости крови. Пробы крови нужно брать через катетер и из периферической вены. Если температура тела остается повышенной, должна быть начата антибактериальная терапия с применением антибиотиков. Удаление катетера не производят до тех пор, пока программа ПП не приблизится к завершению или состояние пациента продолжает спонтанно ухудшаться даже на фоне антибактериальной терапии.
бавлением дипептида глутамин-аланин, улучшался азотистый баланс . Вдобавок ПП, обогащенное глютамином, позволяет предотвратить атрофию слизистой кишечника и повышает ее проницаемость у взрослых больных в критическом состоянии (рекомендации А), но таких данных по применению глютамина у детей раннего возраста пока нет .
Другой источник - это орнитин-альфа-кетоглюта-рат (ОКГ) - соль, образованная двумя молекулами ор-нитина и одной молекулой альфа-кетоглютарата. ОКГ успешно используется для ЭП и ПП при ожогах, травмах и хирургических вмешательствах, а также у больных с хроническими нарушениями питания . Если ОКГ назначить детям (до периода полового созревания), это приведет к ликвидации задержки роста и повышению уровня инсулиноподобного фактора роста в крови . При использовании ПП следует помнить о витаминах и микроэлементах - рекомендации D. По возможности в ЖЭ следует добавлять водо- и жирорастворимые витамины, чтобы увеличить их стабильность (рекомендации D). Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в таблицах 2, 3 - рекомендации D .
Осложнения парентерального питания
в педиатрии
Некоторые осложнения чаще встречаются у недоношенных детей, младенцев и детей. Наиболее часто встречающиеся осложнения представлены в таблице 4.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Профилактика остеопатий, связанных с парентеральным питанием
Симптомы остеопатии, связанной с ПП, сходны с проявлениями рахита, иногда остопатии протекают бессимптомно и обнаруживаются только после обычного рентгенологического обследования. Наиболее частые лабораторные признаки - повышенная активность щелочной фосфатазы и гиперкальциурия с нормальными или субнормальными уровнями витамина D и паратиреоидного гормона. Гистологическое исследование костей показывает изменения в виде пониженной минерализации с избытком остеоидной ткани, подобные остеомаляции. Этиология этих остеопатий, вероятно, многофакторна:
Избыток витамина D или нарушение его метаболизма означает, что при длительном парентеральном питании он должен назначаться очень осторожно;
Степень гиперкальциурии можно понизить путем обеспечения больных сбалансированным по калорийности, азоту и фосфору ПП с пониженным количеством аминокислот, особенно серосодержащих;
И наконец, необходимо удостовериться, что растворы, используемые для детей при длительном ПП, не содержат примесей алюминия. Профилактика остеопатии зависит главным образом в мониторинге содержания кальция в моче, который не должен превышать 5 мг/кг/сут, и активности щелочной фосфатазы .
Профилактика поражения печени, связанного с парентеральным питанием
Гепатобилиарные осложнения часто развиваются при длительном ПП. Они хорошо распознаются и документированы. В некоторых случаях такие печеночные осложнения могут привести к конечной стадии заболевания печени в пределах нескольких месяцев или лет. Возникновение гепатобилиарных осложнений определяет множество факторов:
Основное заболевание играет существенную роль, особенно при синдроме короткой кишки с резекцией подвздошной кишки, подавляющей энтерогепатический цикл желчных кислот или нарушение моторики с последующим кишечным стеатозом и чрезмерным бактериальным ростом;
Дисфункция кишечника при некоторых желудочнокишечных болезнях подавляет или снижает желчнопанкреатическую и пищеварительную секрецию;
Септические эпизоды, либо связанные с ЦВК (грамположительные бактерии), либо с пищеваре-
нием (грамотрицательные бактерии, вызывающие сепсис из-за избыточного роста бактерий внутри просвета кишечника). Они ведут к повреждению печени.
Некоторые другие факторы напрямую связаны с парентеральным питанием, например, аминокислотный состав растворов для ПП, избыток алюминия, избыточное введение глюкозы и дефицит незаменимых жирных кислот. Стеатоз с клиническим увеличением печени может появиться через несколько дней после начала парентерального питания. Первые и наиболее чувствительные лабораторные тесты - увеличение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы . Увеличение активности трансаминаз также является ранним и специфическим симптомом, но оно менее чувствительно. Стеатоз представляет первое гистологическое проявление, затем следуют холестаз (застой желчи) и портальная и перипортальная клеточная инфильтрация . Фиброз печени указывает на тяжелое поражение печени, но он, к счастью, редок, если ПП проводится правильно.
Чрезвычайно важно контролировать функцию печени для того, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за поражение печени, таких как дефицит незаменимых жирных кислот или избыток глюкозы. Используемые растворы аминокислот должны быть безопасными и подходящими для детей.
Методы профилактики печеночных осложнений
Подавление избыточного бактериального роста внутри просвета кишечника, назначение метрони-дазола или смеси антибиотиков.
Использование уродезоксихолевой кислоты.
Понижение содержания алюминия в растворе для ПП.
Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени.
Использование подходящей жировой эмульсии для внутривенного введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.
Использование растворов аминокислот в педиатрии обеспечивает ребенка адекватным количеством аминокислот и таурина.
Циклическое ПП может способствовать снижению гиперинсулинемии и снизить печеночный стеатоз.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Заключение
ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях или невозможности проведения естественного питания, обеспечивая адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или
предупреждения недостаточности питания. При сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для улучшения качества жизни.
Список литературы
1. Интенсивная терапия в педиатрии /Под ред. Дж. П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 72-79. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. - М.: Гэотар-Мед, 2003. Т. 2. - 550 с.
2. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М., 1985. - 288 с.
3. Казначеев К.С. Нутритивная поддержка детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. //Вестник интенсивной терапии. 2010. № 3. С. 72-78.
4. Лейдерман И.Н. и соавт. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. - СПб.: Сервис-Принт, 2008. -112 с.
5. Лейдерман И.Н. Современная концепция иммунного питания в онкологической практике. Актуальные вопросы инфузионной терапии и клинического питания: Сб. статей. - М., 2010. С. 40-43.
6. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях // Вест. интенсив. терапии. 2010. № 3. С. 68-71.
7. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: Изд. дом «М-Вести», 2002. - 320 с.
8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6.
9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей //Вопросы совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 2. С. 80-84.
10. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии //Интенсивная терапия в педиатрии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.
11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. P. 877.
12. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition // G. Zaloga, ed. Nutrition in critical care. - Mosby. St. Louis, MO, 1994
13. Goulet O. Intestinal failure in children // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. P. 2523.
14. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatric: Indications and perspectives //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. P. 210.
15. Goulet O., Lacaille F, Jan D. et al. Intestinal transplantation: indications, results and strategy // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000. Vol. 3 .
16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Long-term efficasy and safety of a new olive-oil based intravenous fat emulsion in pediatric patients: A double blind randomized study //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P. 338.
17. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. - London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. Р. 257.
18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2. S1-S87.
19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. 2006. Vol. 25. P. 210-223.
20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.
21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions //Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, № 5. Р. 1171-1184.
89. Показания к парентеральному питанию. Компоненты парентерального питания. Методика и техника проведения парентерального питания.
Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).
Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.
Классификация парентерального питания
Полное (тотальное) парентеральное питание.
Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.
Неполное (частичное) парентеральное питание.
Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.
Смешанное искусственное питание.
Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.
Основные задачи парентерального питания
Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
Концепции парентерального питания
Разработаны две основные концепции ПП.
1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.
Правила проведения парентерального питания
Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
Показания к проведению парентерального питания
При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.
Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.
Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:
Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
Инфузионная техника
Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.
При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.
В настоящее время используются следующие варианты доступов:
Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение питательных сред.
Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
Компоненты парентерального питания
Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:
Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.
В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.
Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.
Виды
Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.ПП может быть:
- полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
- дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
- смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.
Показания
ПП может назначаться в следующих случаях:
- невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
- необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
- значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.
Противопоказания
ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:
- существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
- на применяемые препараты для ПП;
- невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
- период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
- категорический отказ пациента или его опекунов.
В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.
Как вводятся препараты
Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):
- путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
- через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
- альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.
При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.
Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:
- циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
- продленное введение на протяжении 18-20 часов;
- круглосуточное введение.
Основные виды препаратов
Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:
- донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
- донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.
Осмолярность препаратов
Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.
Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.
Границы максимальных инфузий
Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава. При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.
Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:
- углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
- аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
- жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.
Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.
Принципы парентерального питания
Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:
- Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
- Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
- При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
- Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
- Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
- Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.
Растворы аминокислот
В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.
Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.
Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.
Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.
Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:
- электролиты;
- витамины;
- янтарная кислота;
- энергоносители – ксилит, сорбит.
Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:
- приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
- , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
- прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).
Стандартные аминокислотные растворы
В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.
Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:
- Аминоплазмаль Е;
- Аминостерил КЕ;
- Вамин.
В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.
Специализированные аминокислотные растворы
В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.
Существуют такие специализированные растворы аминокислот:
- с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
- включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.
Донаторы энергии
К группе этих средств для ПП относят:
- жировые эмульсии;
- углеводы – спирты и моносахариды.
Жировые эмульсии
Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.
В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:
- меньшая вероятность развития ацидоза;
- высокая калорийность даже при малых объемах;
- отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
- уменьшение процессов окисления жиров;
- присутствие жирных кислот.
Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:
- шоковое состояние;
- ДВС-синдром;
- гипоксемия;
- ацидоз;
- нарушения микроциркуляции.
Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:
- I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
- II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
- III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).
Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.
Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).
Углеводы
Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:
- глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
- Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
- Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.
При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.
Витамины и микроэлементы
Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:
- Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
- Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
- Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
- Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.
Двух- и трехкомпонентные растворы
В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:
- простота и безопасность применения;
- одновременное введение;
- уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
- экономическая выгода;
- возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.
Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.
К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:
- Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
- ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
- ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
- ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.
Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании
Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови. Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:
- натрий, калий, хлор;
- коагулограмма;
- креатинин;
- триглицериды;
- альбумин;
- мочевина;
- билирубин, АЛТ и АСТ;
- магний, кальций, цинк, фосфор;
- В12 (фолиевая кислота).
В моче пациента контролируются следующие показатели:
- осмолярность;
- натрий, калий, хлор;
- мочевина;
- глюкоза.
Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.
Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.
Возможные осложнения
При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:
- технические;
- инфекционные (или септические);
- метаболические;
- органопатологические.
Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.
Технические осложнения
Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:
- и гидроторакс;
- надрывы вены, в которую вводится катетер;
- эмболия и другие.
Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.
Инфекционные осложнения
Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:
- тромбозы катетера;
- катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.
Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.
Метаболические осложнения
Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.
При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:
- дыхательные нарушения;
- азотемия;
- нарушения психики.
При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:
- гипер- или ;
- гиперосмолярная дегидратация;
- глюкозурия;
- флебит;
- нарушения функций печени;
- дисфункции дыхания.
При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:
- гипертриглицеридемия;
- непереносимость препарата;
- синдром перегрузки липидами.
Органопатологические осложнения
Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.
